Учитывая, что риск - вероятность причинения вреда жизни или здоровью... с учетом тяжести этого вреда (ст. 2 Федерального закона "О техническом регулировании" от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ), можно сформулировать основные положения проблемы, связанной с факторами риска заражения инфекционными заболеваниями при исследовании трупа:

- наличие достаточно высокой вероятности заражения судебного медика гемоконтактными гепатитами, ВИЧ и туберкулезом;

- сохранение способности к инфицированию после смерти носителя инфекции;

- бессимптомное течение начальных фаз заболеваний у инфицированных лиц и отсутствие морфологических проявлений при вскрытии их трупов;

- отсутствие медицинской документации по большинству судебно-медицинских трупов, содержащей сведения о заболеваниях умершего;

- полное отсутствие нормативно-правовой базы, регламентирующей безопасность судебно-медицинских исследований.

Для решения указанной проблемы предложен ряд обязательных неотложных мероприятий (п. 5 выводов и практические рекомендации), направленных на снижение влияния факторов риска, способствующих инфицированию сотрудников ГСМЭУ при осуществлении ими профессиональной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Общее бактериальное обсеменение воздуха секционных и рабочих помещениях судебно-медицинских экспертов во время работы достоверно увеличивается и превышает допустимые пределы.

Бактериальное обсеменение воздуха секционной в основном обусловлено исследуемыми судебно-медицинскими биологическими объектами (трупами).

Оснащение секционной только приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением не приводит к поддержанию микробного обсеменения воздуха ниже предельно допустимых концентраций, что обусловливает необходимость установки бактерицидных облучателей воздуха (типа Дезар), для поддержания асептических условий.

2. Заболеваемость сотрудников ГСМЭУ туберкулезом и вирусными гепатитами В и С в 20-50 раз превышает заболеваемость среди граждан РФ, в 5-10 раз превышает заболеваемость клинических врачей и имеет тенденцию к дальнейшему росту.

Ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов сталкиваются с риском инфицирования ВИЧ, гемоконтактными гепатитами в результате повреждения кожи и попадания крови на слизистые в ходе секции. При этом, на момент возникновения нештатной ситуации менее 1 % исследуемых трупов сопровождаются прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени.

3. В настоящее время организация работы большинства судебно-медицинских учреждений не позволяет в полной мере обеспечивать экспертизу трупов с позиций безопасности вскрывающего судебно-медицинского эксперта: так, нагрузка одного эксперта-танатолога более чем в 6 раз (215 против 50) превышает оптимальное количество исследуемых в год трупов; труд эксперта по общей гигиенической оценке условий труда относится к классу 3.4.

4. Судебно-медицинские эксперты являются наиболее поражаемой ВГ В, С, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией категорией врачей. Существенными факторами риска возникновения инфекций являются высокая микробная нагрузка в секционной, повышенный травматизм при исследовании трупа, многократное превышение оптимального количества исследуемых в год трупов и отсутствие прижизненной медицинской документации о ВИЧ-статусе, вирусной патологии печени и заболеванием туберкулезом у поступающих на исследование трупов.

Сложившаяся ситуация в судебно-медицинской службе Российской Федерации оказывает негативное влияние на ее деятельность по медицинскому и юридическому обеспечению органов правосудия. В настоящее время потенциал большинства судебно-медицинских учреждений не позволяет обеспечивать экспертизу трупов в полном объеме (при проведении дополнительных и специальных лабораторных исследований, при выполнении гигиенических, санитарно-противоэпидемических мероприятий и проч.), в том числе согласно требованиям УК и УПК РФ, а также служит препятствием по лицензированию их деятельности.

5. Для решения указанных проблем предлагается ряд обязательных неотложных мероприятий, направленных на снижение влияния факторов риска, способствующих инфицированию сотрудников ГСМЭУ при осуществлении ими профессиональной деятельности.

Во-первых, необходимо введение экспресс-тестирования трупной крови до проведения секционного исследования. Преимуществами внедрения такого метода исследования являются: простота постановки анализа, быстрое получение результата (5-20 минут), высокая чувствительность и специфичность метода. Получение положительного результата экспресс-тестирования позволит судебно-медицинскому эксперту при исследовании инфицированного трупа проявить эпиднастороженность.

Во-вторых, для подтверждения факта наличия инфекции в исследованном трупе, с положительной реакцией экспресс-теста, необходимо обязательное приборное исследование трупной крови стандартным ИФА-исследованием. Данное исследование проводится в течении 2-3 дней и позволяет использовать полученные результаты при формировании судебно-медицинского диагноза. Здесь уместно подчеркнуть, что введение на территории РФ ИФА-исследования трупной крови закономерно приведет к изменению как объективного и достоверного количества носителей инфекции, так и структуры смертности в целом по России. Учитывая, что судебно-медицинскими экспертами РФ ежегодно исследуются порядка 800 тыс. трупов, полученные результаты также повлияют и на общую структуру заболеваемости населения РФ в сторону увеличения инфекционной составляющей, прежде всего по гемоконтактным гепатитам и ВИЧ.

В третьих, для реализации первых двух положений на территории РФ, необходимо приказом Минздравсоцразвития ввести в штатную структуру бюро судебно-медицинской экспертизы специалиста клинической лабораторной диагностики, осуществить лицензирование по этому виду деятельности и оснастить бюро соответствующими приборами и материалами.

В четвертых, снижение микробной нагрузки на вскрывающего эксперта должно осуществляться путем уменьшения количества исследуемых трупов на 1 ставку и приведение оптимальное количество исследование трупов в год (не более 50-ти исследований).

6. Полученные в последнее время научные данные о полиморфизме генетических систем в отношении устойчивости и предрасположенности организма человека к ряду заболеваний, в том числе и инфекционной этиологии, открывает новые направления в профотборе судебных медиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При формировании перспективных планов совершенствования материально-технической базы судебно-медицинских учреждений предлагается исходить из следующих положений и рекомендаций:

- для улучшения санитарно-гигиенического и противоэпидемического контроля в деятельности судебно-медицинских учреждений предлагается законодательно внедрить разработанный проект приложения к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» -- «Требования к устройству и функционированию судебно-медицинского морга»;

- оснастить функциональные помещения судебно-медицинских моргов в соответствии с «Требованиями к устройству и функционированию судебно-медицинского морга», обратив особое внимание на системы вентиляции, кондиционирования и обеззараживания воздуха;

- в целях снижения риска инфицирования судебно-медицинского эксперта ВИЧ, палочкой Коха и ВГ В, С необходимо законодательно закрепить обязательное экспресс-тестирование трупов без прижизненной медицинской документации о ВИЧ-статусе, вирусной патологии печени и заболеванием туберкулезом.

Предложенные проект приказа Министерства здравоохранения и социального развития «Об обязательном использовании иммуноферментных тест-систем для выявления социально значимых инфекций (ВИЧ, ВГ В, ВГ С, туберкулез) в трупной крови», представленный на рассмотрение и утверждение в Минздравсоцразвития, и проект приложения к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» -- «Требования к устройству и функционированию судебно-медицинского морга» рекомендуется использовать работникам государственных лицензирующих организаций Российской Федерации для осуществления объективного и обоснованного лицензирования деятельности судебно-медицинских учреждений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колкутин В.В. Молекулярно-генетические методы в практике военной судебно-медицинской экспертизы /В.В.Колкутин, С.Г.Харламов, Д.С.Кадочников [и др.]//Воен.-мед. журн. -- 2000 г. -- Т. СССXXI, № 3. - С. 12-16.

2. Колкутин В.В. Микробиологическая характеристика воздушной среды основных функциональных помещений судебно-медицинского морга /В.В.Колкутин, И.А.Толмачёв, Д.С. [и др.]// Проблемы экспертизы в медицине. -- 2005 г. -- № 3. - С. 11-15.

3. Колкутин В.В. Исторические аспекты безопасности судебно-медицинских исследований /В.В.Колкутин, Д.С.Кадочников // Проблемы экспертизы в медицине. -- 2007 г. -- № 1. - С. 58-59.

4. Клевно В.А. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости сотрудников государственных судебно-медицинских экспертных учреждений за период с 1990 по 2005 г. /В.А.Клевно, В.В.Колкутин, Д.С.Кадочников [и др.]// Суд.-мед. эксперт. -- 2007 г. -- № 4. - С. 27-29.

5. Колкутин В.В. О временных характеристиках экспертного труда /В.В.Колкутин, В.А.Ракитин, Д.С.Кадочников [и др.]// Суд.-мед. эксперт. -- 2008 г. -- № 4. - С. 30-31.

6. Колкутин В.В. Динамические показатели общей микробной обсемененности судебно-медицинской секционной /В.В.Колкутин, И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников [и др.]// Воен.-мед. журн. -- 2009 г. -- Т. СССXXX, № 4. - С. 80.

7. Колкутин В.В. Оценка условий трудового процесса судебно-медицинских экспертов (танатологов) /В.В.Колкутин, Д.Г.Зигаленко, Д.С.Кадочников [и др.]// Воен.-мед. журн. -- 2009 г. -- Т. СССXXX, № 5. - С. 61-62.

8. Кадочников Д.С. Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД) у судебных медиков /Д.С.Кадочников, В.В.Кадочникова// Медицинская экспертиза и право. -- 2009 г. -- № 3. - С. 19-24.

9. Джуваляков П.Г. Частота высеваемости микроорганизмов в трупной крови /П.Г. Джуваляков, Д.С.Кадочников // Астраханский медицинский журнал. -- 2010 г. -- № 2. - С. 107-110.

10. Джуваляков П.Г. Микрофлора трупной крови /П.Г. Джуваляков, Д.С.Кадочников // Астраханский медицинский журнал. -- 2010 г. -- № 3. - С. 104-107.

11. Кадочников Д.С. Об уровнях специализации судебно-медицинских исследований трупов /Д.С.Кадочников/ Тез. раб. по судебной медицине мол. ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. - СПб, 1998. - С. 23-24.

12. Кадочников Д.С. К санитарно-гигиеническим аспектам работы в судебно-медицинском морге /Д.С.Кадочников, Ю.А.Леднёв/ Там же. - С. 24-25.

13. Кадочников Д.С. Работа военных судебно-медицинских экспертов в зоне вооруженного конфликта в период 1999-2000 годов /Д.С.Кадочников, В.А.Ляненко, А.С.Суворов/ Теория и практика судебной медицины /Труды Петербургского научного общества судебных медиков. Выпуск 5. -- СПб, 2001. - С. 4-5.

14. Кадочников Д.С. Профессиональная деятельность и охрана труда судебно-медицинских экспертов /Д.С.Кадочников/ Теория и практика судебной медицины/ Труды Петербургского научного общества судебных медиков. Выпуск 5. -- СПб, 2001. - С. 19-21.

15. Шелепов А.М. Принципы организации работы судебно-медицинских экспертов в полевых условиях /А.М.Шелепов, Д.С.Кадочников/ Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы. -- СПб, 2001. - С. 187-188.

16. Исаков В.Д. Гигиена труда судебно-медицинского эксперта (проблемы и перспективы) /В.Д.Исаков, И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников / Теория и практика судебной медицины /Труды Петербургского научного общества судебных медиков. Выпуск 6. -- СПб, 2002. - С. 24-25.

17. Кадочников Д.С. Интерпретация значимости распространения микроорганизмов в трупе /Д.С.Кадочников, Е.Б.Толмачёва, Д.А.Бабенко/ Материалы научно-практической конференции молодых специалистов / под ред. проф. Исакова В.Д., проф. Бабаханяна Р.В. -- СПб, 2002. - С. 21-22.

18. Толмачёв И.А. К истории понятия «судебно-медицинский морг» /И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников/ Материалы научно-практической конференции молодых специалистов /под ред. проф. Исакова В.Д., проф. Бабаханяна Р.В. -- СПб, 2002. - С. 31.

19. Дыскин Е.А. Микробиологические аспекты экспертного труда /В.Д.Исаков, И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников [и др.]/ Анатомия и военная медицина /Сборник научных работ конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Е.А.Дыскина. - СПб, 2003. - С. 189-190.

20. Толмачёв И.А. Перспективы социальной психологии в судебно-медицинской службе /И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников [и др.]/ Теория и практика судебной медицины/ Труды Петербургского научного общества судебных медиков. Выпуск 7. -- СПб, 2003, с. 13-14.

21. Кадочников Д.С. Особенности проведения исследований трупов в условиях вооруженного конфликта /Д.С.Кадочников, Д.П.Палеев, А.С.Суворов/ Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. -- СПб, 2003. - С. 7-8.

22. Кадочников Д.С. О состоянии нарушений зрения у судебно-медицинских экспертов /Д.С.Кадочников, А.А.Абрамов/ Там же. -- СПб, 2003. - С. 36.

23. Кадочников Д.С. О безопасности судебно-медицинских исследований /Д.С.Кадочников/ Альманах судебной медицины, № 5. -- СПб, 2003. - С. 62-63.

24. Колкутин В.В. Проблема профессионального отбора специалистов в области судебной медицины /В.В.Колкутин, И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников [и др.]/ Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Россия, г. Самара, 23-24 июня 2004 г. - Самара, 2004. - С. 126-132.

25. Кадочников Д.С. Тактика экспертного исследования дефектной медицинской документации /Д.С.Кадочников, В.В.Альшевский/ Мат. научн.-практ. конф. судеб.-мед. экспертов, посвящ. 60-летию образования ГСЭУ Минобороны России на территории ПУрВО/ ГВМУ, 111 Центр СМ и КЭ МО РФ, 125 СМЛ ПУрВО. - Самара: Самар. гуманит. акад., 2005. - С. 6-9.

26. Толмачёв И.А. Новые способы обеспечения судебно-медицинских экспертов специальной информацией /И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников, А.В.Нестеров/ Там же. - С. 260-263.

27. Толмачёв И.А. Процессуальные аспекты гигиенических требований к устройству и оборудованию судебно-медицинских учреждений /И.А.Толмачёв, Д.С.Кадочников, А.В.Нестеров/ Там же. - С. 263-269.

28. Кадочников Д.С. Некоторые вопросы условий подготовки и сохранения объектов судебно-биологической экспертизы /Д.С.Кадочников, А.А.Гусаров, А.В.Нестеров/ Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы / Сб. науч. трудов, вып. 3. - Красноярск, 2005. - С. 120-122.

29. Кадочников Д.С. Способ обеззараживания воздуха секционной /Д.С.Кадочников, И.А.Толмачёв, А.В.Нестеров/ Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -- СПб, 2006. - С. 65-66.

30. Кадочников Д.С. О состоянии заболеваемости судебных медиков в Российской Федерации /Д.С.Кадочников/ Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе/ Сб. пленарных и стендовых докл. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. уч. - Москва, 2007. - С. 118-121.

31. Кадочников Д.С. К профессиональной подготовке судебных медиков /Д.С.Кадочников, С.А.Смиренин/ Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы/ Сб. мат.: Вып. 8, ч. II. - Хабаровск, 2007. - С. 3.

32. Кадочников Д.С. Поиск объективных критериев оценки трудозатрат в профессиональной деятельности судебно-медицинского эксперта /Д.С.Кадочников, В.А.Ракитин/ Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы/ Сб. мат.: Вып. 8, ч. II. - Хабаровск, 2007. - С. 4-5.

33. Кадочников Д.С. Перспективы профилактических мероприятий в отношении ВИЧ (СПИД) у судебных медиков /Д.С.Кадочников/ Там же. - С. 8.

34. Кадочников Д.С. Перспективы профилактических мероприятий в отношении заболеваемости гемоконтактными гепатитами и туберкулезом у судебных медиков /Д.С.Кадочников/ Там же. - С. 9.

35. Кадочников Д.С. Вопросы условий подготовки и сохранения объектов медико-криминалистической экспертизы /Д.С.Кадочников/ Там же. - С. 40-43.

36. Колкутин В.В. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости сотрудников ГСМЭУ за период 1990-2005 гг. /В.В.Колкутин, В.А.Клевно, Д.С.Кадочников [и др.]/ Юбил. науч. конф. с межд. уч., посвящ. 175-летию рождения С.П.Боткина. - СПб: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 253.

37. Колкутин В.В. Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом и вирусными гепатитами В, С сотрудников ГСМЭУ Российской Федерации /В.В.Колкутин, В.А.Клевно, Д.С.Кадочников [и др.]/ Там же. - С. 253.

38. Кадочников Д.С. Безопасное преподавание судебной медицины /Д.С.Кадочников, В.В.Колкутин/ Акт. вопр. суд. медицины и эксп. практики/ Сб. мат.: Вып. 12, ч. I. - Новосибирск - Красноярск, 2007. - С. 24-27.

39. Кадочников Д.С. О нормировании труда судебно-медицинских экспертов /Д.С.Кадочников, В.А.Попов, В.А.Ракитин/ Там же. - С. 27-30.

40. Кадочников Д.С. Правовые и организационные вопросы управления профессиональным риском биологических заболеваний у судебно-медицинских экспертов /Д.С.Кадочников/ Мат. научн.-практ. конф., посвящ. 65-летию образования органов суд.-мед. экспертизы ВС РФ / Под общ. ред. Засл. врача РФ проф. В.В.Колкутина и д.м.н. М.В.Федуловой. - М.: ГВКГ им. Бурденко, 2008. - С. 27-30.

41. Колкутин В.В. Алгоритм расчета трудозатрат при производстве судебно-медицинских экспертиз живых лиц /В.В.Колкутин, В.А.Попов, Д.С.Кадочников [и др.]/ Там же. - С. 36-39.

42. Пинчук П.В. Расчет времени, необходимого для выполнения судебно-медицинской экспертизы трупа /П.В.Пинчук, В.А.Попов, Д.С.Кадочников [и др.]/ Там же. - С. 51-53.

43. Колкутин В.В. Факторы риска заражения инфекционными заболеваниями при судебно-медицинском исследовании трупа /В.В.Колкутин, Д.С.Кадочников/ О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: сб. мат. Всеросс. научн.-практ. конф. / Под общ. ред. Засл. врача РФ проф. В.В.Колкутина. - М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития, 2009. - С. 43-46.

44. Колкутин В.В. Факторы риска профессиональной инфекционной заболеваемости гемоконтактными гепатитами и ВИЧ у судебных медиков Российской Федерации /В.В.Колкутин, Д.С.Кадочников, П.Г. Джуваляков // Мат. межрегион. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Киров, 2010. - С. 48-52.

Размещено на Allbest.ru