Оптимизация хирургической помощи детям с болезнью Пертеса

клиническая картина, стадия и степень тяжести заболевания;

наличие и выраженность сопутствующей патологии;

пол, возраст и конституциональные особенности пациента;

условия и образ жизни, привычный рацион питания;

данные традиционного и дополнительного инструментального обследования;

реабилитационный потенциал семьи.

Медико-социальная реабилитация детей с БП разрабатывалась на основе дифференциации семей по реабилитационному потенциалу. Ребенку назначалась АПР, один экземпляр которой находится у родителей, второй у детского хирурга (ортопеда) поликлиники (в случае его отсутствия - у участкового педиатра), который основываясь на рекомендациях АПР обеспечивал физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру в соответствующих кабинетах поликлиники. Все реабилитационные мероприятия были направлены на восстановление формы головки бедренной кости, продолжительность курса составляло от 1,5 до 3 месяцев.

Межсекторальное взаимодействие представлено в модели включением в «реабилитационный маршрут» ребенка не только медицинских работников, но и педагогов по физической культуре и спорту образовательных учреждений (детских садов и школ), что позволило отработать преемственность в оказании помощи и снизить инвалидность у больных, прооперированных по стандартной методике с помощью демпферного вытяжения на 9%, а в группе больных, прооперированных по методу напряженной реваскуляризации головки бедренной кости - на 17%.

В отдаленном послеоперационном периоде (год и более) у детей, пролеченных демпферной динамической разгрузкой, и у детей, пролеченных методом напряженной реваскуляризации с последующей экстракорпоральной коррекцией гемостаза, сохранялись нормальные показатели органного кровообращения и функционального состояния костной ткани, что, косвенно, указывало на эффективность применяемых методов хирургической коррекции.

Однако, у пациентов, оперированных с применением демпферной динамической разгрузкой, в отдаленном послеоперационном (два года и более) периоде сохранялись в ряде случаев (18,4%) жалобы и клинические проявления, возникшие вследствие остаточных деформаций головки бедренной кости, приводящих к нарушению конгруэнтности в ТБС. Это послужило причиной для повторной оперативной коррекции, проведения в дальнейшем санаторно-курортного лечения и установления группы инвалидности (4 ребенка в течение 2008-2009 гг.).

Судя по результатам анкетирования, почти половина родителей (47,1%) из группы, включавшей 54 ребенка, пролеченных по технологии демпферного вытяжения, отметили снижение качества жизни ребенка в течение первого года после лечения, тогда как в группе детей пролеченных по методу напряженной реваскуляризации головки бедренной кости с применением АПР их количество составило 23,6% (р<0,05).

По данным клинико-рентгенологической оценки состояния ТБС у детей, пролеченных способом напряженной реваскуляризации и экстракорпоральной коррекцией гемостаза, в отдаленном послеоперационном (два и более года после оперативного вмешательства) периоде отрицательной динамики не отмечалось (таблица 12).

Таблица 12.

Продолжительность восстановительных периодов после оперативного лечения и адресной реабилитации у детей болезнью Пертеса.

Таким образом, применение у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса комбинированного хирургического лечения методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией коррекции гемостаза в сочетании с адресной реабилитацией позволило избежать в отдаленном послеоперационном периоде остаточных деформаций и дегенеративно-дистрофических изменений, приводящих к инвалидизации детей.

Разработанная интегрированная модель медико-социальной реабилитации больных с БП позволяет сконцентрировать межведомственные усилия на предупреждении неспецифических факторов риска заболевания и представляет собой научно-обоснованную систему мер по профилактике потерь здоровья и повышению качества жизни пациентов. Об эффективности модели свидетельствует ее медицинская, социальная и экономическая эффективность - полное восстановление функции и структуры пораженного тазобедренного сустава наступало в 1,9 раза быстрее, по сравнению с традиционными методами лечения.

Выводы

1. Изменения в системе гемостаза у детей с болезнью Пертеса наиболее выражены в I и II стадии и характеризуются хронометрической гиперкоагуляцией, умеренной АДФ-зависимой гиперагрегацией тромбоцитов, угнетением XIIа-зависимого фибринолиза и выраженным эндотелиозом, что в свою очередь свидетельствует о тромбообразовании.

2. Изменения сосудистой сети тазобедренных суставов у детей с болезнью Пертеса определяются стадией заболевания и проявляются обеднением артериального кровотока (уменьшением диаметра артерий и снижением скорости кровотока в них), венозным стазом (снижением тонуса сосудистой стенки и развитием застойных явлений), сопровождаются нарушениями микроциркуляции и ишемией головки бедра, коррелирующие с показателями системы гемостаза.

3. Разработан и запатентован (патенты RU №2223706 от 20.02.2004г., №2286735 от 10.11.2006 г.) новый способ комбинированного хирургического лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией коррекции гемостаза, позволяющий эффективно восстановить микроциркуляцию в головке и шейке бедренной кости и стимулировать регенерацию костной ткани.

4. При новом комбинированном способе хирургического лечения у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде на 15-е сутки отмечается нормализация показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, с активацией фибринолиза, снижением растворимых фибринмономерных комплексов и возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что является проявлением улучшения микроциркуляции в поражённом тазобедренном суставе.

5. Разработанный способ хирургического лечения способствует более раннему наступлению IV стадии восстановления головки бедренной кости (45 день после операции) и обеспечивает условия для выздоровления больных, наступающее через 8 месяцев от начала хирургического лечения.

6. Выявлены 4 проблемные группы неспецифических факторов риска, ведущие к осложнениям течения болезни: медико-организационная; медицинская активность семьи, микросоциальная, самосохранительное поведение ребенка, что позволило разработать шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи и учитывалось при разработке адресной программы реабилитации ребенка, страдающего болезнью Пертеса.

7. Эффект лечения болезни Пертеса зависит не только от хирургического метода лечения, но и от неспецифических факторов риска которым ребенок подвергается в семье и её реабилитационного потенциала. Адресная система реабилитации ребенка с болезнью Пертеса, ориентированная на реабилитационный потенциал семьи, позволяет сконцентрировать усилия системы здравоохранения на семьях с низким реабилитационным потенциалом, шире использовать для детей этой категории такие формы реабилитации как дневные стационары и стационары на дому, за организацию которых высказались три четверти из опрошенных родителей (76,1%).

8. Система мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса на региональном уровне включает:

- аудит существующей системы оказания помощи;

- организацию специализированного центра на базе детского специализированного хирургического отделения, в котором разрабатываются или внедряются инновационные методы лечения данной патологи;

-создание регистра пациентов с болезнью Пертеса;

- внедрение интегрированной модели медико-социальной реабилитации.

9. Результативность предложенной системы определяется медицинской (полное восстановление утраченных функций), социальной (удовлетворенность пациентов) и экономической эффективностью разработанного хирургического метода лечения в сочетании с адресной реабилитацией (восстановление тазобедренного сустава наступает в 1,9 раза быстрее, чем при обычных методах лечения).

Практические рекомендации

В план обследования детей с болезнью Пертеса, как до оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде для контроля над его эффективностью, необходимо включать клиническое, рентгенологическое исследование, допплерографию и статическую сцинтиграфию тазобедренных суставов, исследование системы гемостаза, а также регистрацию изменения внутрикостного давления в процессе лечения.

Для простого и объективного определения рентгенологической степени тяжести заболевания в дооперационном периоде, а также для оценки результатов лечения после операции, следует применять разработанный экспресс-метод рентгенодиагностики болезни Пертеса у детей всех возрастных групп (Рационализаторское предложение № 644 от 25.09.2005г.).

При болезни Пертеса у детей различного возраста с I, II и III стадией заболевания целесообразно применять оперативное лечение с применением напряженной реваскуляризации путем понижения внутрикостного давления на 30% от исходного «Способ стимуляции регенерации костной ткани» (патент RU №2223706 от 20.02.2004г.) и «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса» (патент RU №2286735 от 10.11.2006 г.). Это даёт возможность, улучшить результаты хирургической коррекции, сократить койко-день в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. При этом, эффективность данного метода лечения одинаково высока у детей с болезнью Пертеса разного возраста и с различной стадией заболевания.

Для реализация метода напряжённой реваскуляризации головки бедренной кости необходимо применение реваскуляризационной иглы штуцера нашей конструкции «Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса» (Патент RU №88939 от 27.11.2009г.), которая позволяет наименее травматично провести её установку и последующее снижение внутрикостного давления с активной аспирацией содержимого в течении 15 суток послеоперационного периода.

У детей с болезнью Пертеса необходимо проводить предложенную экстракорпоральную медикаментозную коррекцию изменений реологических показателей во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса» (патент RU №2357736 от 10.06.2009г.). Это позволит улучшить микроциркуляцию в области тазобедренного сустава и ускорить процессы восстановления головки бедра.

Показанием к оперативному лечению больных с болезнью Пертеса методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией являются I-III стадии заболевания у детей любого возраста. Данный способ позволяет в ранние сроки (на 16-е сутки после операции) начать функциональное лечение и восстановить двигательную активность в полном объёме ребенка уже через 7,1±0,2 мес. после оперативного вмешательства.

Органам управления здравоохранением на региональном уровне:

-провести аудит организации и качества оказания специализированной медицинской помощи детям с болезнью Пертеса и организовать региональный методический центр по лечению детей с болезнью Пертеса, для чего использовать в работе интегрированную модель медико-социальной реабилитации;

-создать региональный регистр для осуществления контроля за эффективностью и качеством медицинской помощи, предотвращению инвалидности у детей с данной патологией;

-организовать обучение детских хирургов современным инновационным технологиям лечения болезни Пертеса;

8. Руководителям учреждений здравоохранения на муниципальном уровне:

-обратить внимание участковых врачей-педиатров и детских хирургов на качество диспансеризации детей с болезнью Пертеса;

-использовать для проведения адресной реабилитации детей с болезнью Пертеса шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи;

-внедрить в практику «Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Куликов Н.Н. Способ стимуляции регенерации костной ткани/И.В.Киргизов, Н.С.Горбунов, Н.Н.Куликов и др.// Бюллетень «Изобретения, полезные модели».-Москва, 2004.- №5(IIIч.).-с.667.

2.Куликов Н.Н. Эксперементальное лечение асептического некроза головки бедра/ В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, И.В.Киргизов и др.// Сборник научных трудов, посвящённый 30-летию организации ГУ НИИ медицинских проблем Севера, СО РАМН «Актуальные проблемы морфологии».-Красноярск, 2006.- №5.-с.54-55.

3.Куликов Н.Н. Особенности внутрикостного давления и морфологической структуры головки и шейки бедра в норме/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов и др.// Сборник научных трудов, посвящённый 30-летию организации ГУ НИИ медицинских проблем Севера, СО РАМН. «Актуальные проблемы морфологии».-Красноярск, 2006.- №5.-с.100.

4.Куликов Н.Н. Изменение микроциркуляции у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Материалы V Конгресса педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 24-26 октября, 2006.-с.477.

5.Куликов Н.Н. Изменение микроциркуляции при болезни Пертеса/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.//Материалы V конгресса педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва, 24-26 октября, 2006.-с.477.

6.Куликов Н.Н. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости при болезни Пертеса/В.А.Дударев, И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Бюллетень «Изобретения, полезные модели».- 2006.-№ 31(Iч).-с.-179.

7. Kulikov N.N. The way of the creation of the Perthe`s disease experimental model/I.V.Kirgizov, N.S.Gorbunov, N.N.Kulikov et al.// 20th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons and Live Operative Workshops.-New Delhi, India ,11-17 nowember, 2006.-p.44.

8.Куликов Н.Н.. Роль реологических свойств крови в патогенезе болезни Пертеса/И.В.Киргизов, В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Детская хирургия.-2007.-№1.-с.26-28.

9.Куликов Н.Н. Оценка регионального кровотока в тазобедренном суставе при болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов// Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,5-8 февраля, 2007.-с.366.

10.Куликов Н.Н Сцинтиграфия в диагностике и контроле лечения болезни Пертеса/Н.Н.Куликов// Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва, 5-8 февраля, 2007.-с.367.

11.Куликов Н.Н. Изменение свёртывающей системы крови в патологии болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва, 5-8 февраля, 2007.-с.366-367.

12.Kulikov N.N. Surgical stimulation of regeneration and intensification of revascularisation of bone tissue in case of Perthe`s disease(PD) /N.N.Kulikov, V.A.Dudarev ,V.P.Sinyuk et al.// Bulletin of the International Scientific Surgical Association.- Saint-Peterburg,15-30 march, 2007.-Vol.2.-№1.-p.70-71.

13.Куликов Н.Н. Способ стимуляции остеогенеза/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов//Материалы всероссийской научно-практической конференции: «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития».-Курган,24-25 мая, 2007.-с.108-109.

14.Куликов Н.Н. К вопросу о реабилитации детей с болезнью Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы VI Конгресса педиатров России “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва, 23-25 октября, 2007.-с.20.

15.Куликов Н.Н. Роль гемореологических изменений в патогенезе болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,19-22 февраля, 2008.-с.117-118.

16.Куликов Н.Н. Особенности иммунного статуса у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией при болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.117.

17.Куликов Н.Н. Роль окислительно-восстановительных процессов в патогенезе болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.181-182.

18.Куликов Н.Н. Современные проблемы медико-социальной и психологической реабилитации семей детей с болезнью Пертеса/ Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.182.

19.Куликов Н.Н. Гемореологические изменения крови в патогенезе болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, К.И.Киргизов и др.// Сборник статей краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвящённой памяти академика Б.С.Гракова.-Красноярск, 2008.- с.113-118.

20.Куликов Н.Н. Социально- гигиеническая и клиническая характеристика детей с болезнью Пертеса и предлагаемая модель их семейной реабилитации в условиях города Красноярска/К.И.Киргизов, В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Сборник научных трудов, посвященный 50-летию педиатрического факультета.-Красноярск, 2008.- с.61-62.

21.Куликов Н.Н. Состояние медико- социальной помощи детям с болезнью Пертеса в г.Красноярске/Н.Н.Куликов, В.А.Фокин, К.И.Киргизов// Сборник научно-практических статей, посвященный юбилею ГКБ №20.-Красноярск, 2008.-с.130-131.

22.Куликов Н.Н. Предлагаемая модель семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Фокин, С.В.Филиппов// Сборник научно-практических статей, посвященный юбилею ГКБ №20.-Красноярск, 2008.- с.129-130.

23. Куликов Н.Н. Изменения гемостаза и особенности кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Российский педиатрический журнал.-2008.-№5.-с.30-33.

24.Kulikov N.N. Acid-alkaline balance and electrolytes infringements in the pathogenesis of Perthe`s disease/I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov , V.P.Sinyuk et al.// 21st Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.189.

25.Kulikov N.N. The immune status of children with Perthe`s disease in a combination with undifferentiated dysplasia of соnnecting tissue/I.A.Shishkin, I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.271.

26.Kulikov N.N. Condition of hemostasis system in children with Perthe`s disease/ V.P.Sinyuk, I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.269.

27.Kulikov N.N. The blood coagulation system breaches during the post-operative period in Perthe`s disease/ I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.278.

28.Kulikov N.N. Opportunities of the computer tomography with intravenous соlouring at children with Perthe`s disease/N.N.Kulikov , V.P.Sinyuk et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.296

29.Куликов Н.Н. Использование ультразвукового скальпеля при корригирующей остеотомии у детей/ И.В.Киргизов, О.А.Малахов, Н.Н.Куликов и др.// Российский педиатрический журнал.-2008.-№6.-с.53-54.

30.Куликов Н.Н. Лечение и реабилитация детей с переломом дистального отдела плечевой кости/В.А.Дударев, В.П.Синюк, Н.Н.Куликов и др.// Материалы XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,16-19 февраля, 2009.-с.125.

31.Куликов Н.Н. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса/ В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, В.П.Синюк и др.// Бюллетень «Изобретения, полезные модели».-Москва, 2009.- №16(IIIч.).- с.692-693.

32.Куликов Н.Н. Изменения гемостаза у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде/И.В.Киргизов, И.А.Шишкин, Н.Н.Куликов и др.//Материалы XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,16-19 февраля, 2009.-с.182.

33.Куликов Н.Н. Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Легге-Кальве-Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, К.И.Киргизов и др.// Бюллетень «Изобретения, полезные модели».-Москва, 2009.- №33(IVч.).- с.921.

34.Куликов Н.Н. Альтернативный подход к реабилитации детей с болезнью Пертеса на основании социально-гигиенической характеристики их семей/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, К.И.Киргизов// Материалы XIII международной научной конференции «Здоровье семьи XXI века».- Хургада, Египет 26 апреля-3 мая, 2009.- с.231-234.

35.Куликов Н.Н. Системная и региональная экстракорпоральная коррекция кровотока и микроциркуляции при болезни Пертеса у детей/Н.Н.куликов, И.В.Киргизов, В.А.Дударев и др.//Педиатрическая фармакология.- 2009.-т.6.-№6.- с.56-59.

36.Куликов Н.Н. Лечение болезни Пертеса у детей /В.А. Дударев, В.П.Синюк, Н.Н.Куликов// Труды юбилейной учредительной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Красноярского края,-Красноярск, 2009.-с.73-77.

37.Куликов Н.Н. «Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса»/ А.А. Модестов, И.В. Киргизов// Методические рекомендации для врачей детских хирургов и педиатров-Красноярск, 2009.-12 с.

38.Куликов Н.Н. Реабилитация детей с болезнью Пертеса в условиях Красноярска// И.В. Киргизов, А.А. Модестов//Здравоохранение Российской Федерации.- 2010.-№2.- с.25-28.

39.Куликов Н.Н. Роль гемореологических показателей в патогенезе болезни Пертеса у детей / Н.Н.Куликов,В.П.Синюк,В.А.Дударев // Труды юбилейной учредительной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Красноярского края. -Красноярск, 2009.-с.77-83.

40.Куликов Н.Н. Антикоагулянтная терапия в коррекции гемореологических показателей при болезни Пертеса у детей/И.В.Киргизов, И.А.Шишкин, Н.Н.Куликов и др.// Педиатрическая фармакология.-2010.-т.7.-№1.-с.72-75.

41.Куликов Н.Н. Реабилитация детей с болезнью Пертеса/ И.В. Киргизов, А.А. Модестов // Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2010.-№5.-с. 90-92.

42.Куликов Н.Н. Социально - гигиенические особенности семей с детьми, страдающими болезнью Пертеса/ А.А.Модестов, И.В.Киргизов// Медицинский вестник Северного Кавказа.-2010.-№ 5.-с.-93-96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

Ш АВР, сек - активированное время рекальцификации плазмы в секундах;

Ш АТ III, % - антитромбин III;

Ш АНЦ, сек - анцистродоновый тест в секундах;

Ш АЧТВ, сек - активированное частичное тромбопластиновое время в секундах;

Ш АПР - адресная программа реабилитации

Ш БП - болезнь Пертеса;

Ш ВСК, мин. - время свертывания крови в минутах;

Ш ИТА, ед - индекс тромбоцитарной активности в единица

Ш ОФТ, мкг/100мл- ортофенантролиновый тест;

Ш ПТВ, сек - протромбиновое время в секундах;

Ш РФП - радиофармпрепарат;

Ш ТБС - тазобедренный сустав;

Ш ТВ, сек - тромбиновое время в секундах;

Ш УЗИ - ультразвуковое исследование;

Ш ФБ, г/л - фибриноген;

Ш ФВ,% - фактор Виллебранда;

Ш ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

Ш d - диаметр сосуда;

Ш IPGK - индекс пульсации Гёслинга-Кинга;

Ш RI - индекс резистентности;

Ш Vmax - максимальная линейная скорость кровотока;

Ш Vmin - минимальная линейная скорость кровотока;

Ш Vсред -средняя скорость кровотока;

Размещено на Allbest.ru