Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РОДОМАНОВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛЬЕВНА

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кочиш Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Анатолий Егорович

доктор медицинских наук, профессор

Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Вавилов Валерий Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится «28» сентября 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «________»_____________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов И.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационной работы обусловлена, прежде всего, высоким уровнем травматизма, который в нашей стране за последние 30 лет в среднем достигал уровня 872±6,3 случая на 10 тысяч человек (Тихилов Р.М. с соавт., 2010). В структуре травматизма населения России переломы костей верхней конечности составляют 11,7%, нижней конечности - 7,2% (Тихилов Р.М. с соавт., 2009). Ведущее место по частоте встречаемости занимают повреждения кисти, доля которых достигает 28 - 30% от всех травм (Дейкало В.П., 2003). При этом до 75% таких травм являются открытыми, а в 4,8% случаев они сопровождаются обширными дефектами тканей, требующими пластического замещения (Гришин И.Г. с соавт., 1986; Волкова А.М., 1991, Белоусов А.Е., 1998). Тяжелые повреждения верхних конечностей чаще всего являются результатом производственных травм (Дейкало В.П., 2003), а нижние конечности наиболее часто повреждаются в дорожно-транспортных происшествиях (Талако Т.Е., 2003; Корышков Н.А., 2006).

Постоянно возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий стало причиной увеличения доли пострадавших с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. По данным Т.Е.Талако (2003), она достигает 12 - 15% . При этом в 23,5% случаев открытые переломы костей конечностей и повреждения мягких тканей соответствуют группам II Б - III С по классификации А.В.Каплана с соавторами (1975) или IO 2 - 5 по классификации Ассоциации остеосинтеза (Анкин Н.Л. с соавт., 2001). Стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего (Корышков Н.А., 2006).

Последствия тяжелых повреждений конечностей часто становятся причиной инвалидизации пострадавших. Так, в Санкт-Петербурге в 2007 году доля инвалидов трудоспособного возраста в результате травм составила 8,3% (Тихилов Р.М. с соавт., 2009), а в целом по Российской Федерации она достигла 9,5% (Лунев В.П., 2007). Основными травмами, приводящими к инвалидности у взрослых, являются переломы костей голени - 25%, множественные и сочетанные повреждения - 25%, травмы кисти - 5,5% и переломы костей в области голеностопного сустава - 4,7%, (Тихилов Р.М. с соавт., 2010). При этом инвалидизация пострадавших чаще всего определяется возникновением различных осложнений или последствий травм: несросшихся переломов костей - 21,3% или ложных суставов - 8,8%, остеомиелитом - 10,8%, ампутационными культями конечностей - 10,5% или контрактурами суставов - 8,5%.

На уровень инвалидности вследствие травм влияет ряд факторов, самыми важными из которых являются возрастающая в последние годы тяжесть повреждений и оказание в ряде случаев неадекватной специализированной помощи пациентам в остром периоде после травмы. По данным экспертных оценок, проведенных в ЛПУ СПб сотрудниками РНИИТО им. Р.Р.Вредена (анализ историй болезни инвалидов вследствие травм), дефекты диагностики отмечены в 15,4% случаев, ошибки тактики - в 21,6%, а также зафиксированы технические ошибки консервативного (18,5%), оперативного (12%) и физиофункционального (12%) лечения.

Хирургическое лечение пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей остается трудной и нерешенной проблемой. При этом необходимость первичного замещения раневых дефектов тканей давно доказана. Еще в 1938 году В.Г.Вайнштейн писал: «… первичная кожная пластика раны - достижение современной хирургии. Основное достоинство метода заключается в том, что оперативно создаваемый кожный покров устраняет все неблагоприятные последствия, связанные с постепенным естественным заживлением кожного дефекта. Рана заживает первичным натяжением там, где никогда это не было бы возможно без применения метода пластики».

В последней четверти ХХ века быстрое развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях замещения обширных тканевых дефектов и реконструкции травмированных конечностей. За последние 40 лет были разработаны и успешно внедрены в клиническую практику принципиально новые пластические операции, позволяющие одномоментно устранять глубокие дефекты тканей практически любых размеров и локализации (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Вихриев Б.С. с соавт., 1984; Миланов Н.О. с соавт., 1989, Кичемасов С.Х., 1990, 1993; Пшениснов К.П., 1992; Юркевич В.В. с соавт., 1992, Кочиш А.Ю., 1998; Галич С.П.,1999; Шведовченко И.В. с соавт., 2006; Yoshimura M. et al., 1985; Guignard K.M., Krupp S., 1986; Zook E.G. et al., 1986, Serafin D. et al., 1987).

Однако эти сложные микрохирургические вмешательства, к сожалению, применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной микрохирургии. При этом в них проходят лечение преимущественно пострадавшие с уже сформировавшимися последствиями тяжелых травм конечностей. Большинство же травматологов придерживаются тактики и используют методики, разработанные еще в первой половине ХХ столетия, что нередко существенно снижает анатомические и функциональные результаты лечения пациентов рассматриваемого профиля (Дейкало В.П., 2003; Талако Т.Е., 2003; Валеев М.М. с соавт., 2008).

Первичное замещение дефектов тканей конечностей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения пока не нашло широкого применения, а встречающиеся публикации на эту тему обычно обобщают опыт специализированных отделений или крупных центров с описанием сравнительно небольшого количества клинических случаев (Миланов Н.О. с соавт., 1992; Богов А.А. с соавт., 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Dutteille F., 2003; Pu L.L.Q. et al., 2003, 2004, 2007; Koschinick M. et al., 2003; Benito-Ruiz J. et al., 2004; Dumont C. et al., 2004; Gopal S. et al., 2004; Ulusal B.G. et al., 2007). При этом целенаправленный сравнительный анализ результатов ранних и более поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств не проводился. Поэтому до сих пор не определены оптимальные сроки выполнения тех или иных микрохирургических операций у пациентов с посттравматическими дефектами тканей конечностей. Остаются недостаточно изученными также основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств у этой категории больных.

Следует также отметить, что для свободной пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения необходимо специальное дорогостоящее оборудование и подготовленные специалисты, а несвободная пластика осевыми лоскутами, не требующая наложения микрососудистых анастомозов, может быть осуществлена практически в любом специализированном отделении. Однако возможности каждого из этих двух основных микрохирургических способов раннего замещения обширных тканевых дефектов изучены недостаточно. В целом, отсутствие обоснованных и проверенных в клинике алгоритмов и схем лечения пациентов рассматриваемого профиля сдерживает широкое и эффективное клиническое применение технологий реконструктивной микрохирургии.

Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет разработки и внедрения в клиническую практику лечебных алгоритмов и схем, предполагающих раннее применение реконструктивных микрохирургических операций с учетом локализации и размеров ран.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность выделения ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у больных с обширными дефектами тканей конечностей, уточнить сроки их выполнения.

2. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей, у которых реконструктивные микрохирургические операции были выполнены в раннем и позднем периодах после травмы.

3. Сравнить результаты ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей нижних конечностей.

4. Установить основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств при замещении обширных посттравматических дефектов тканей верхних и нижних конечности в различные периоды после травмы.

5. Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные микрохирургические операции у пациентов рассматриваемого профиля.

6. Обосновать рациональные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей конечностей, предполагающие использование современных микрохирургических технологий в раннем периоде после травмы с учетом локализации и размеров ран, оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые на большом клиническом материале доказана более высокая эффективность ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполняемых в сроки до 6 - 8 недель после травмы, по сравнению с аналогичными реконструктивными вмешательствами в позднем периоде.

2. Определены основные факторы, обусловливающие возможность выполнения и определяющие результаты ранних реконструктивных операций по замещению обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей.

3. Предложены новые реконструктивные микрохирургические операции, защищенные патентами РФ на изобретения, в частности:

- способ восстановления венозного оттока при использовании тыльного лоскута предплечья, ротированного на дистальной сосудистой ножке (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004);

- способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (патент РФ № 2275171 от 27.04.2006);

- два оригинальных способа замещения посттравматических дефектов опорной поверхности стопы с использованием предварительно подготовленных осевых тканевых комплексов (патенты РФ № 2290144 от 27.12.2006 и 2343863 от 20.01.2009);

- способ реконструкции первого пальца кисти предварительно подготовленным комплексом тканей со стопы, включающим второй палец с плюсневой костью (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009);

- способ двухэтапной микрохирургической реконструкции суставов пальцев кисти с использованием комплекса тканей, включающего два сустава второго пальца стопы (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009).

4. Обоснованы и апробированы в клинике оригинальные алгоритмы и схемы раннего лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие применение современных микрохирургических технологий в первые 6 - 8 недель после травмы.

Практическая значимость результатов исследования

Разработанная периодизация реконструктивных микрохирургических операций и уточнение оптимальных сроков их проведения позволяют повысить эффективность лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет сохранения или своевременного восстановления важных анатомических структур и снижения риска осложнений.

Новые реконструктивные микрохирургические операции, прошедшие успешную клиническую апробацию, расширили возможности замещения обширных тканевых дефектов верхних и нижних конечностей, как в раннем, так и в позднем периоде после травм, что обеспечивает в ряде случаев более быстрое и полное восстановление формы и функции поврежденных сегментов. В частности, предложенная методика двухэтапной пластики, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов, позволяет в кратчайшие сроки и в рамках одной госпитализации успешно осуществлять лечение пострадавших со сложными, в том числе, многокомпонентными дефектами.

Научно обоснованные и внедренные в клиническую практику алгоритмы и схемы лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами верхних и нижних конечностей, основанные на раннем применении современных технологий реконструктивной микрохирургии, обеспечивают снижение частоты общих и местных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации больных, снижение стоимости лечения и уменьшение частоты возникновения неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. Благодаря этому, достигаются значительный экономический эффект и благоприятные социальные последствия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние (выполняющиеся в сроки до 6 - 8 недель после травматических повреждений) и поздние, так как они существенно различаются по решаемым задачам, технике и результатам лечения.

2. В рамках ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами конечностей следует выделять первичные (выполняющиеся в ходе первичной хирургической обработки ран) и первично-отсроченные операции. Основаниями для такого деления являются характер и степень морфологических изменений в области раневых дефектов, определяющиеся, прежде всего, временем с момента травмы. При этом, несмотря на различие в сроках проведения таких вмешательств, их эффективность вполне сопоставима.

3. Основными факторами, определяющими возможность выполнения и выбор оптимального способа микрохирургического замещения обширных раневых дефектов в раннем периоде после травмы, являются степень повреждения сегментов конечностей и тяжесть общего состояния пострадавшего, размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей, а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.

4. Раннее использование современных микрохирургических технологий в системе лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать раневые дефекты практически любых размеров и локализации. Такая тактика обеспечивает максимальные возможности сохранения и восстановления поврежденных анатомических структур, что способствует наиболее полному восстановлению анатомии и функции травмированных сегментов.

5. Местные условия для выполнения поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде, что определяется, прежде всего, наличием выраженных вторичных патоморфологических изменений тканей поврежденного сегмента. При этом основной целью микрохирургических вмешательств, выполняемых в позднем периоде после травмы, является лишь купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова для последующей хирургической реконструкции сегмента.

6. Предложенные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей верхних и нижних конечностей, предполагающие раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

7. Максимально раннее использование современных методик реконструктивной микрохирургии обеспечивает наибольшие преимущества по сравнению с поздними реконструктивными операциями у больных с обширными посттравматическими дефектами кисти, так как создает предпосылки для наиболее полного восстановления функции этого важнейшего сегмента верхней конечности.

8. В раннем периоде после травмы у пострадавших с обширными или многокомпонентными дефектами тканей конечностей, характеризующимися разрушением глубоких анатомических структур, целесообразно использование двухэтапной тактики их замещения, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов с целью создания аутотрансплантатов с определенными заданными свойствами для реконструкции областей с особыми функциональными требованиями.

Апробация результатов исследования

Материалы исследования доложены на Научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (М., 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области (Воронеж, 2004); Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (СПб., 2006); I-ом и II-ом съездах общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006; СПб, 2008); VIII Съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); Второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (СПб, 2008); Научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПб., 2009); Научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), а также на 1167-ом (2004), 1185-ом (2006), 1192-ом (2007) и 1201-ом (2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования отражены в 54 печатных работах, в том числе: в двух главах в руководствах, 6 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ, 6 публикациях в бюллетене «Изобретения. Полезные модели», посвященных патентам РФ на изобретения, 4 статьях в других научных журналах и сборниках научных трудов и в 36 тезисах докладов на научных съездах и конференциях.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиник ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этих институтов по программам дополнительного образования. В частности, проведено три цикла усовершенствования врачей «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и специализированный семинар «Микрохирургические технологии пересадки комплексов тканей» на базе ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».

Объем и структура диссертации

Материалы проведенного диссертационного исследования изложены на 375 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 76 рисунков и 50 таблиц. Список литературы включает 472 источников, из них 172 отечественных публикаций и 300 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) отражено современное состояние проблемы лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей. Изучение и анализ научных публикаций позволил сделать вывод о том, что проблема лечения таких больных с использованием технологий реконструктивно-пластической микрохирургии еще весьма далека от своего окончательного решения.

Так, при поиске и анализе научной информации не удалось обнаружить достаточного количества литературных источников, в которых бы освещались результаты комплексных исследований, посвященных проблеме замещения посттравматических дефектов тканей конечностей в раннем периоде после травмы. При этом в литературе преимущественно встречаются лишь разрозненные данные, основанные на небольшом количестве клинических наблюдений. Помимо этого, в своих сообщениях авторы нередко объединяют различающиеся по срокам и по виду пластики реконструктивные микрохирургические вмешательства, что не позволяет оценить их эффективность.

Кроме того, до настоящего времени не определены роль и место реконструктивной микрохирургии в системе лечения пострадавших с тяжелыми открытыми травмами конечностей, не разработаны детально показания к выполнению таких вмешательств, отсутствуют научно обоснованные дифференцированные алгоритмы их проведения у различных категорий пациентов. Недостаточно проработаны также вопросы взаимоотношений с другими ортопедо-травматологическими лечебными методиками, и, прежде всего, с различными способами фиксации отломков при сопутствующих переломах костей.

Сроки осуществления микрохирургических операций по закрытию обширных дефектов тканей у пациентов с травмами конечностей, по данным научной литературы, являются, пожалуй, наиболее спорным аспектом рассматриваемой проблемы. Так, до конца ХХ века считалось, что результаты экстренной и ранней пластики, выполняемой в сроки до 7 дней после травмы, значительно лучше, чем отсроченной. В публикациях последнего десятилетия отмечается прямо противоположная тенденция, характеризующаяся увеличением доли отсроченных и поздних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств и, соответственно, большим количеством сообщений об их высокой эффективности.

Существующие лечебно-тактические подходы к оказанию неотложной и ранней специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с тяжелыми открытыми травмами конечностей разработаны, главным образом, применительно к общетравматологическим мероприятиям, таким как фиксация отломков костей и хирургическая обработка ран. При этом проведенный анализ показал, что в научной литературе отсутствуют работы, в которых бы освещались критерии, определяющие возможность и допустимость выполнения реконструктивно-пластических микрохирургических операций в раннем периоде после травмы. Недостаточно освещены в специальной литературе также результаты оценки травматичности выделения и критерии определения оптимального состава тех или иных тканевых комплексов.

Кроме того, по нашему мнению, специалисты недостаточно акцентируют внимание на особенностях выполнения микрохирургических пересадок комплексов тканей при дефектах верхних и нижних конечностей. При этом мы считаем, что локализация тканевых дефектов и характер повреждения глубоких анатомических структур, наряду с общей тяжестью травмы, являются ключевыми моментами при разработке современных подходов к лечению пострадавших рассматриваемой категории, поскольку цели и задачи микрохирургических реконструкций на верхних и нижних конечностях существенно различаются. Это обстоятельство требует проведения дополнительных исследований по созданию и клинической апробации новых методик реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств по замещению обширных посттравматических дефектов, и, особенно, в наиболее функционально значимых областях верхней и нижней конечностей.

Помимо этого, исследователями не проводилось комплексной сравнительной оценки эффективности ранних и отсроченных микрохирургических реконструкций обширных дефектов тканей. При этом можно отметить лишь работу M.Godina (1986) основанную на результатах лечения 532 таких пострадавших. Однако более чем 20-летний срок давности этих результатов требует, на наш взгляд, выполнения новых сравнительных исследований с критической оценкой и осмыслением полученных данных в свете достижений современной медицинской науки.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы выполненного диссертационного исследования, включавшего изучение результатов лечения двух групп больных, которым для восстановления функции травмированного сегмента потребовалась реконструктивная операция с использованием микрохирургических технологий. Группирующим признаком являлись сроки выполнения такой операции. В основную группу вошли больные, которым с целью замещения обширного дефекта верхней или нижней конечности было выполнено раннее реконструктивно-пластическое вмешательство. Контрольную группу составили пациенты, перенесшие позднюю пластику с использованием микрохирургической техники.

Понятия «ранняя» и «поздняя» реконструктивно-пластическая микрохирургическая операция, на наш взгляд, отличаются не столько временным интервалом, прошедшим с момента образования дефекта, сколько характером изменений, происшедших в области раны. Исходя из этого, к ранним реконструктивно-пластическим вмешательствам, мы относим первичную пластику, являющуюся завершающим этапом первичной хирургической обработки раны, и первично-отсроченную, выполняемую непосредственно после выполнения вторичной хирургической обработки раны. Поздними реконструктивными вмешательствами считаем операции, выполняемые после заполнения дефекта рубцовой тканью и полной или частичной эпителизации раны.

С учетом перечисленных критериев в основную группу был включен 261 больной, которым в период с 1990 по 2009 год в ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена была выполнена ранняя реконструктивно-пластическая операция с применением микрохирургических технологий. Из них у 190 (72,8%) пациентов была травмирована верхняя конечность, а в 71 (27,2%) наблюдении - нижняя. Поздняя реконструктивно-пластическая операции за этот же период времени была выполнена в клинике 333 больным, из которых 206 (61,9%) пациентов было с последствиями повреждений верхней и 127 (38,1%) - с последствиями травм нижней конечности.

Для проверки однородности этих групп пациентов нами были использованы непараметрические методы статистического анализа. В частности, оценивали следующие признаки: пол; возраст; механизм и характер травмы; тяжесть повреждения; локализацию и размеры тканевого дефекта (табл. 1).

Таблица 1.

Сведения об однородности групп пациентов, перенесших раннюю и позднюю реконструктивную микрохирургическую операцию с использованием кровоснабжаемых комплексов тканей.

Признаки	Ранние операции	Поздние операции
	Верхняя конечность	Нижняя конечность	Верхняя конечность	Нижняя конечность
Количество	190	71	206	127
Средний возраст (лет)	38,1±13,3	41±13,5	34,5±11,4	38,5±11,6
Пол (%)	Ж	22,1	29,6	15,5	20,5
	М	77,9	70,4	84,5	79,5
Вид травмы (%)	ДТП	2,1	28,2	9,2	50,4
	Производственная	71,1	23,9	53,4	20,5
	Бытовая	26,8	15,5	36,4	18,1
Меха-низм (%)	Размозжение	62,6	63,3	49,5	72
	Огнестрельная	7,43	-	12,1	5,51
	Отрывы	23,58	1,4	17,4	-
Тяжесть повреждения (%)	Покровные ткани	13,4	8,5	-	23,6
	Глубокие структуры	86,6	91,5	100	76,4
Локализация дефектов (%)	Кисть	Пред-плечье	Голень	Сто-па	Кисть	Пред-плечье	Плечо	Голень	Стопа	Бедро
	92,1	7,9	56,3	43,7	84,5	13,6	1,9	56,7	41,7	1,57
Средние размеры дефектов (см2)	106,7±92,0	98,8±93,8	94,5±71,7	127,6±101,2

При статистической обработке данных использовали критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами больных получено не было (р>0,05), что позволило считать корректным сравнение результатов их лечения.

В работе использованы клинические, лабораторные, микробиологические, патоморфологический, рентгенологический, ультразвуковой методы исследования и статистические методики обработки количественных данных.

Оценку результатов лечения пациентов с повреждениями верхней конечности осуществляли по опроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), основанному на самооценке пациентом функциональных возможностей конечности, который включает 30 вопросов, касающихся способности выполнения основных функций. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 5. Сумму баллов по всем пунктам затем преобразовывают на 100-балльную шкалу по специальной формуле. При этом 0 баллов означает полное восстановление функции и 100 баллов отсутствие возможности выполнения любой функции конечности. Результаты расценивали как отличные в диапазоне от 0 до 25 баллов, хорошие - от 26 до 50 баллов, удовлетворительные - от 51 до 75 баллов и неудовлетворительные - 76 и более баллов.

Для объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными посттравматическими дефектами нижних конечностей использовали модифицированную шкалу Neer-Grantham-Shelton. Шкала основана на вычислении интегрального балльного показателя, получаемого путем суммирования значений пяти параметров, характеризующих восстановление анатомии и функции поврежденной конечности. При этом хорошими результатами лечения считали значения интегрального показателя не менее 60 баллов, удовлетворительными - от 25 до 59 баллов, неудовлетворительными - менее 25 баллов.

В третьей главе диссертации представлен анализ хирургического лечения и его результатов у больных, перенесших позднюю микрохирургическую реконструкцию верхней конечности. В эту группу вошли 206 пациентов. Во всех случаях у них первично имелось тяжелое сочетанное повреждение верхней конечности с разрушением нескольких функционально значимых анатомических образований и дефектом покровных тканей различной локализации. Больные этой группы были оперированы в среднем через 12,2±11,3 мес. после травмы. Кисть была повреждена у 84,46% больных, предплечье пострадало у 13,59% пациентов, и плечо - в 1,94% случаев.

Все пациенты были оперированы ранее в различных лечебных учреждениях и перенесли от 1 до 3 оперативных вмешательств. Первичное замещение дефекта было выполнено у 29,1% больных, причем в 90% случаев это была пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом. У трети больных (28%) с целью первичного ушивания ран была выполнена чрезмерно радикальная резекция части кисти, лишенной кожного покрова, а еще у 34,5% больных раны были первично ушиты с натяжением. Повторное вмешательство потребовалось 35% пациентов, причем в 94% случаев это опять была пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом. У остальных больных раны заживали вторичным натяжением. Результатом применения такой тактики стало усугубление тяжести повреждений за счет вторичных изменений изначально интактных анатомических структур, что привело к развитию стойкой комбинированной контрактуры суставов верхней конечности.

При оценке состояния сегмента до реконструкции было выявлено полное отсутствие функции у 36,8% больных, утрата 80% функциональных возможностей сегмента у половины пациентов, а в остальных 13,2% случаев - снижении функции на 50%. Характер поздней микрохирургической реконструкции зависел от состояния травмированной части верхней конечности. При этом было выделено три типа оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполненных больным с повреждениями верхних конечностей.

Характер оперативного вмешательства	Сегмент	Кол-во больных
		n	%
Реконструкция утраченной части сегмента	Первый палец	65	31,6
	Трехфаланговые пальцы	31	15,0
	Оба компонента схвата	15	7,3
Коррекция рубцовой деформации, устранение контрактуры	Кисть	57	27,7
	Предплечье	28	13,6
	Плечо	4	1,9
Восстановление пястно-фаланговых суставов	Кисть	6	2,9
ВСЕГО	206	100

микрохирургический операция дефект конечность

Реконструкция пальцев кисти была выполнена у 53,9% больных, у 43,2% пациентов показанием к операции стала комбинированная контрактура суставов конечности в сочетании с рубцовой деформацией, а в 2,9% случаев потребовалось восстановление пястно-фаланговых суставов. Выбор трансплантата и способа его пересадки производили в зависимости от требований реципиентной зоны и состояния травмированного сегмента (табл. 3).

Следует отметить, что сложные комплексы тканей, выполняющие не только покровную функцию, были использованы нами у 54,5% больных, а свободную пересадку лоскутов с осевым типом кровоснабжения выполняли в 1,7 раза чаще, чем несвободную.

В семи наблюдениях для реконструкции первого луча кисти потребовалась пересадка одновременно двух осевых тканевых комплексов. В частности, свободную пересадку на кисть второго пальца стопы с частью плюсневой кости дополняли свободной или несвободной пластикой дополнительным кожно-фасциальным лоскутом, что усложняло вмешательство.

Таблица 3.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для поздней реконструкции верхней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов	Сегмент	Итого
	Кисть	Предплечье	Плечо
Средняя площадь дефектов (см2)	89±35	118 ±169	149 ±107
Способ пересадки	Свободный	120	13	2	135
	Островковый	61	15	2	78
Тканевой состав трансплантатов	Кожно-фасциальный	74	22	1	97
	Кожно-мышечный		5	2	7
	Кожно-костный	16	1	1	18
	Комплекс пальца стопы или кисти	91	-	-	91

Для решения этой проблемы нами был предложен способ двухэтапной реконструкции первого пальца кисти, заключающийся в предварительной подготовке трансплантата на стопе путем пересадки лучевого кожно-фасциального комплекса тканей с целью создания на донорском сегменте осевого сосудистого пучка и запаса мягких тканей необходимых размеров (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009 г.).

Для восстановления адекватного кожного покрова после устранения деформации использовали преимущественно кожно-фасциальные лоскуты, которые в 56,2 % случаев выделяли на предплечье (осевые лучевой, задний предплечья или локтевой лоскуты). Это было обусловлено стремлением к выбору достаточно тонкого лоскута. Необходимо отметить, что для замещения дефектов ладонной поверхности кисти требуются трансплантаты с особыми свойствами: тонкие, лишенные толстой подкожной клетчатки и с малой смещаемостью кожи. После пересадки обычных кожно-фасциальных лоскутов в эту зону часто требуется их коррекция для устранения избытка тканей. Поэтому нами был предложен способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти, позволяющий создавать трансплантат с необходимыми свойствами (патент РФ № 2275171 от 27.04.06 г.), который заключается в предварительной подготовке комплекса тканей на основе лучевого сосудистого пучка.

Для реконструкции пястно-фаланговых суставов пальцев нами были использованы два типа оперативных вмешательств: транспозиция сохранившихся межфаланговых суставов пальцев в позицию утраченных пястно-фаланго-вых суставов на сосудистом пучке и свободная пересадка на кисть суставов пальцев со стопы. Первый из перечисленных способов использовали при множественных повреждениях пальцев в тех случаях, когда были сохранены ладонные пальцевые сосуды. Пересадку второго плюснефалангового сустава выполняли при дефекте пястно-фалангового сустава второго луча. Для замещения дефектов двух пястно-фаланговых суставов нами был предложен способ реконструкции с использованием префабрикованного комплекса тканей второго пальца стопы, позволяющий выполнить пересадку плюсне-фаланго-вого и проксимального межфалангового суставов второго пальца стопы на одном сосудистом пучке (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009 г.).

Несмотря на то, что технически выполнение свободной пересадки комплексов тканей сложнее и в два раза продолжительнее несвободной пластики (p?0,05), а также потребовало в 83% случаев эндотрахеального наркоза, статистически достоверной разницы в количестве ранних послеоперационых осложнений и приживаемости лоскутов в этой группе больных выявлено не было. Полного приживления трансплантатов удалось добиться в 96,1% наблюдений. Отдаленные результаты были прослежены у 51,9% (n=107) больных в сроки от 1 года до 6 лет после окончания лечения и были следующими: отличный - 17,8%; хороший - 42,9%; удовлетворительный - 39,3%.

В четвертой главе диссертации представлен анализ лечебных мероприятий и результатов лечения 190 больных, которым была выполнена ранняя реконструктивная микрохирургическая операция на верхней конечности. Первичную пластику перенесли 52,1% пациентов в среднем через 3,4±2,8 час после травмы, а 47,9% больных была выполнена первично-отсро-ченная реконструкция в среднем через 21,6±13,4 день после повреждения. В большинстве случаев (86,8%) причиной была механическая травма, приведшая к размозжению части сегмента у 62,6% пострадавших. Кисть была травмирована у 92,1% больных, у 7,9 % пациентов было повреждено предплечье.

Выполнение первичной и первично-отсроченной реконструкции различаются как по местным условиям выполнения пластики, так и по общему состоянию пациентов. Первичная реконструктивная операция производится в остром периоде после травмы на фоне первичной острой кровопотери. Проведенные расчеты показали, что в среднем она составляла 254±165 мл. Таким образом, при поступлении состояние гемодинамики у всех пациентов было компенсированным. Операционная кровопотеря составила в среднем 871±645 мл. При этом ни в одном из наблюдений осложнений, связанных с потерей крови, не наблюдалось. С целью выяснения вероятной зависимости послеоперационных осложнений и исхода пересадки осевого комплекса тканей от величины кровопотери, размеров дефекта и способа пересадки лоскута был проведен корреляционный анализ, который не выявил зависимости по перечисленным параметрам (r < 0,4).

Первично-отсроченные пластические операции выполняли в более поздние сроки, когда состояние больных было стабильным и компенсированным. Однако раны к этому времени становились инфицированными. Проведенный анализ показал, что в 57% случаев микробиологическое обследование раневого отделяемого не производили или посев не дал роста микрофлоры. В остальных случаях высевалась различная микрофлора. Несмотря на инфицированность ран, ни в одном из наблюдений в послеоперационном периоде нагноения раны не наблюдалось. Другим отрицательным моментом первично-отсроченной пластической операции было то, что в 35% случаев при вторичной хирургической обработке ран возникала необходимость дополнительной резекции сухожилий (6,9%), костей или суставов (28,1%), утративших жизнеспособность вследствие высыхания или инфицирования. Это усугубляло тяжесть первичного повреждения и являлось показанием к дополнительным оперативным вмешательствам.

Объем выполненных операций зависел от характера повреждений верхней конечности. При этом было выделено и использовано три типа ранних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика ранних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств, выполненных больным с дефектами верхних конечностей.

Характер оперативного вмешательства	Сегмент	Количество больных
		n	%
Хирургическая обработка, замещение дефекта покровных тканей	Кисть	95	50
	Предплечье	9	4,7
Хирургическая обработка, восстановление поврежденных структур (кости, сухожилия, нервы, сосуды), замещение дефекта покровных тканей	Кисть	62	32,6
	Предплечье	6	3,2
Хирургическая обработка, реконструкция утраченного фрагмента кисти	Первый палец	16	8,4
	Трехфаланговые пальцы	2	1,1
ВСЕГО	190	100

Самой многочисленной (54,7%) была группа больных, которым после выполнения хирургической обработки требовалось только восстановление адекватного кожного покрова. Из них у 26,3% пациентов показанием к пересадке комплекса тканей был перчаточный дефект пальцев или части кисти, а в 31,6% случаев - торцевой дефект культи при размозжении дистальных отделов сегмента. Основной целью пластики у этой категории больных было максимально возможное сохранение длины реконструируемого сегмента и создание условий для дальнейшей реконструкции.

Восстановление всех поврежденных образований с последующим замещением дефекта покровных тканей было выполнено 35,8% больных. Переломы костей кисти были у 58% пациентов, дефекты пястных костей или фаланг пальцев встречались реже - в 19,4% случаев. Во всех этих наблюдениях, кроме одного, была произведена костная пластика.

Сухожилия были повреждены у 72,6% пациентов, причем чаще страдали разгибатели. Следует также отметить, что в большинстве случаев имелся дефект сухожильной ткани, который первично не замещался. Шов поврежденных сухожилий был выполнен только у 19% больных, а в остальных случаях осуществлена их отсроченная пластика. Восстановление поврежденных сосудов и нервов потребовалось 5 больным, у которых было полное или неполное отчленение фрагментов кисти. В двух из этих 5 наблюдений имелся дефект сосудов. Поэтому для восстановления кровоснабжения дистальных отделов кисти нами была использована лучевая артерия осевого комплекса тканей, пересаженного с целью замещения раневого дефекта. При этом микрососудистые анастомозы были наложены на проксимальном и дистальном концах сосудистой ножки лоскута.

Хирургическая обработка с последующей реконструкцией утраченного фрагмента кисти была выполнена 18 больным. В большинстве случаев (88,9%) потребовалось восстановление первого пальца кисти, а двоим больным была произведена реконструктивная операция для воссоздания утраченных трехфаланговых пальцев кисти.

С обширными дефектами тканей предплечья нами было прооперировано 15 больных. Во всех этих случаях повреждения носили сочетанный характер. Следует также отметить, что половины пациентов (53,3%) имелся перелом или дефект костей предплечья, который в одном из этих наблюдений сочетался с повреждением магистральных сосудов и нервов. В 33,3% случаев у пострадавших были повреждены мышцы-разгибатели или сгибатели и периферические нервы. Еще у двоих больных (13,3%) была выполнена ампутация на уровне предплечья по поводу размозжений этого сегмента. При этом в обоих случаях культю пришлось закрывать посредством реконструктивной микрохирургической операции.

Выбор конкретного аутотрансплантата и способа его пересадки при ранних микрохирургических реконструкциях по поводу обширных дефектов тканей верхней конечности зависел от локализации, площади дефекта и характера повреждений (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для ранней реконструкции верхней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов	Сегмент	Итого
	Кисть	Предплечье
Средняя площадь дефектов (см2)	84,9±52,3	194±192,2
Способ пересадки	Свободный	34	8	42
	Островковый	143	7	150
Тканевой состав трансплантатов	Кожно-фасциальный	150	12	162
	Кожно-мышечный	-	3	3
	Кожно-костный	9	-	9
	Комплекс пальца стопы или кисти	18	-	18

Свободная пересадка лоскутов была выполнена в 21,9% случаев, а несвободная - у 78,1% больных. Двум пациентам для реконструкции первого луча использовали одновременно два кровоснабжаемых комплекса тканей. Поэтому количество трансплантатов было больше, чем прооперированных больных. Пластику островковыми лоскутами применяли в 3,6 раза чаще, чем свободные пересадки комплексов тканей (р?0,05). Преобладание несвободной пересадки объясняется тем, что у 92,1% пациентов была повреждена кисть, а средняя площадь дефектов составила 84,9±52,3 см2. При этом донорских возможностей предплечья хватало для замещения таких дефектов посредством сравнительно более простых операций несвободной пластики островковыми лоскутами с этого сегмента.

На основании анализа результатов лечения были предложены схемы выбора возможных вариантов ранних реконструктивных микрохирургических операций, учитывающие состояние поврежденного сегмента, локализацию и размеры дефектов тканей кисти и предплечья (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Схема возможных вариантов ранних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с утраченными фрагментами кисти.



Рис. 2. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей кисти.



Рис. 3. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей предплечья.

Осложнения наблюдались у 12% больных, перенесших пластику островковыми лоскутами, и у 29,4% пациентов после свободной пересадки осевых тканевых комплексов. Во всех случаях они были связаны с нарушением кровоснабжения лоскута, причем в большинстве наблюдений (82% при пластике островковыми лоскутами и 78% при свободной пересадке комплексов тканей) это была венозная недостаточность, развившаяся в первые сутки после операции. Всем больным были выполнены ревизионные операции, позволившие восстановить кровоснабжение трансплантатов в 80% случаев. В тех наблюдениях, где был использован островковый задний лоскут предплечья, при появлении признаков венозной недостаточности выполняли восстановление оттока крови путем шунтирования сосудистой ножки лоскута по оригинальной методике (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004 г.). Этот способ заключается в том, что за счет внедрения центрального конца сосудистой ножки лоскута в просвет подкожной вены реципиентной области адекватный венозный отток обеспечивается обычным путем по венам сосудистой ножки лоскута, и избыток притекающей артериальной крови дренируется в венозное русло.

Полного приживления трансплантатов удалось добиться в 91,6% наблюдений. Отдаленные результаты были прослежены у 83,2% больных в сроки от 1 года до 5 лет после окончания лечения. При этом результат был расценен как отличный у 34,8% больных, хороший - в 48,1% случаев, удовлетворительный - у 11,4% и неудовлетворительный - у 5,7 % пациентов. Отрицательный результат был отмечен у больных, утративших часть сегмента в результате размозжения и отказавшихся от дальнейшей реконструкции.

В пятой главе диссертации представлен анализ хирургических вмешательств и результатов лечения 127 больных, перенесших позднее замещение дефектов тканей нижней конечности. Преобладали механические повреждения (75,6%), ставшие результатом ДТП (50,4%) или производственной травмы (20,5%). Голень была повреждена у 56,7% больных, стопа - в 41,7% случаев, бедро - у 1,6% пациентов. Сочетанный характер первичных повреждений имел место у 76,4% больных, а в остальных 23,6% случаев первично были травмированы только покровные ткани. Все пациенты были неоднократно оперированы, в среднем 2,9±1,2 раз. Ни в одном случае дефект первично замещен не был. Отсроченная пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом была выполнена 52% больных, пластика местными тканями - в 2,4% наблюдений (она во всех случаях закончилась неудачей), а у 41% больных раны заживали вторичным натяжением.

Реконструктивные вмешательства с использованием микрохирургических технологий выполняли в среднем через 16,4±12,6 мес. после травмы. Помимо проблем с покровными тканями (рубец, язва или инфицированный дефект), у больных при поступлении имелись серьезные осложнения, явившиеся результатом лечения на ранних этапах после травмы: хронический остеомиелит - у 40,9% пациентов; дефекты костей - у 7,1%; несросшиеся переломы - у 4,7%; ложные суставы - у 1,6%; неопороспособная культя - у 7,1%; гнойные артриты - у 1,6%, артрозы - у 11,8%; анкилозы - у 3,1%; или контрактуры крупных суставов - у 20,5%, а также контурные дефекты - у 1,6%.

Характер оперативного вмешательства зависел от состояния травмированного сегмента. При этом были выделены и выполнялись пять типов поздних реконструктивно-пластических микрохирургических операций (табл. 6).

Таблица 6.

Характеристика поздних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств, выполненных больным с дефектами нижних конечностей.

Тип оперативного вмешательства	Сегмент	Кол-во
Радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита и пластическое замещение объемного дефекта с целью купирования воспалительного процесса	Голень	50
	Стопа	13
	Бедро	1
Восстановление адекватного кожного покрова у пациентов с ограничением функции суставов или инфицированным дефектом с целью обеспечения возможности последующих восстановительных операций	Голень	17
	Бедро	1
Восстановление сухожилий и адекватного кожного покрова	Голень	5
Восстановление кожного покрова в нагружаемых зонах опорной поверхности стопы	Стопа	37
Замещения дефектов плюсневых костей и восстановление адекватного кожного покрова	Стопа	3
ВСЕГО	127

Чаще всего у пациентов рассматриваемой группы наблюдался хронический остеомиелит (50,4%). Основными задачами реконструктивного вмешательства у этих больных было купирование воспалительного процесса, создание адекватного кожного покрова для восстановления длины и опороспособности конечности и достижение консолидации переломов костей. Кроме того, почти у трети больных (29,1%) требовалось восстановление адекватного кожного покрова на опорной поверхности подошвы стопы.

С целью замещения дефектов тканей нижней конечности при лечении больных с последствиями тяжелых травм были использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, заимствованные из 21 донорской зоны (табл. 7).

Свободная пересадка осевых сложных кожных лоскутов была выполнена в 71,7% случаев, а островковые комплексы тканей использовали для несвободной пластики в 2,5 раза реже (р?0,05). Основными причинами преобладания свободной пересадки были: большая площадь дефектов, выраженный рубцовый процесс в окружающей его зоне, нарушение трофики тканей сегмента, недостаточные донорские ресурсы дистальных отделов нижней конечности.

Кроме того, стопа как реципиентная зона для рассматриваемых операций имеет особенности, создающие трудности при выборе трансплантата.

Таблица 7.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для поздней реконструкции нижней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов	Сегмент ...

Подобные документы

• Операции на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей

  Проекции основных сосудисто-нервных пучков конечностей. Временная и постоянная остановка кровотечения. Коллатеральное и редуцированное кровообращение. Реконструктивные операции аневризмы. Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 22.02.2016
  

• Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

  Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Макрогемодинамика пораженной конечности. Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Общие принципы лечения. Общие советы пациенту.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 04.07.2007
  

• Краткие сведения по анатомии и физиологии вен нижних конечностей

  Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
  
  реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009
  

• Осложнения повреждений конечностей

  Характеристика клинических проявлений и методов лечения осложнений повреждения конечностей. Замедление консолидации. Ложный сустав. Контрактуры и анкилозы. Деформация и укорочение конечностей. Жировая эмболия. Инфекционные осложнения. Компартмент-синдром.
  
  презентация [6,8 M], добавлен 17.12.2016
  

• Анатомия и физиология артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез

  Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей как врожденные или приобретенные нарушения проходимости артерий в виде стеноза или окклюзии. Хроническая ишемия тканей нижних конечностей различной выраженности и изменения в клетках.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 15.03.2009
  

• Ампутации конечностей в детском возрасте

  Критерии ампутации, виды, особенности. Морфофункциональные особенности формирования культи в детском возрасте. Общее понятие об остеофитах. Развитие протезирования, особенности применения. Ампутация и реконструктивные операции на культях конечностей.
  
  контрольная работа [510,2 K], добавлен 06.12.2012
  

• Хирургическая анатомия сосудистонервных образований, фасций и клеточных пространств конечностей. Разрезы при флегмонах и панарициях

  Проекции основных сосудисто-нервных пучков конечностей. Методы временной остановки артериального и венозного кровотечения. Операции при варикозном расширении вен конечностей. Соматические сплетения, формирующиеся из передних ветвей спинномозговых нервов.
  
  презентация [725,4 K], добавлен 30.01.2017
  

• Сочетание реконструктивных операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза при хронической критической ишемии конечностей

  Клинические исследования использования генно-инженерных стимуляторов ангиогенеза в комплексном лечении с реконструктивными сосудистыми операциями пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Примеры отдаленных результатов применения препаратов.
  
  презентация [310,7 K], добавлен 06.01.2015
  

• Реплантация пальцев кисти

  Показания и противопоказания к операции по реплантации пальцев кисти. Инструменты для микрохирургических операций. Послойная топография области кисти. Особенности послеоперационного ведения больных. Осложнения при приживлении сегментов конечностей.
  
  реферат [4,1 M], добавлен 28.05.2012
  

• Артериосклероз артерий конечностей, осложненный ИБС, безболевой ишемии миокарда

  Симптомы, анамнез заболевания пациента. История жизни, данные объективного исследования. Предварительный диагноз и его обоснование. Общие клинические исследования, план лечения. Лечение и показания к операции по поводу артериосклероза артерий конечностей.
  
  история болезни [32,9 K], добавлен 06.04.2014
  

• Особенности развития скелета верхних конечностей

  Специфические признаки строения и функциональные особенности скелета конечностей у человека, его видоизменение в процессе эволюции и обоснование формы. Развитие и возрастные изменения скелета конечностей, отличия данных процессов у женщин и мужчин.
  
  реферат [220,0 K], добавлен 08.05.2011
  

• ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика и лечение ВРВ нижних конечностей

  Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009
  

• Медицинская реабилитация при травмах верхних конечностей

  Характеристика повреждений верхних конечностей. Особенности применения лечебной физкультуры. Основные периоды медицинской реабилитации как комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика при вывихах и переломах верхних конечностей.
  
  презентация [8,9 M], добавлен 27.03.2016
  

• Клиника и диагностика артерий нижних конечностей

  Характер заболевания, степень нарушений кровоснабжения тканей и клиника артерий нижних конечностей. Ишемия мышечной ткани. Три степени перемежающейся хромоты. Ишемический некроз тканей с образованием трофической язвы, сухой или влажной гангрены.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

  Анатомия венозного бассейна нижних конечностей. Варикозное расширение вен. Основные моменты патогенеза. Регистрация рефлюкса в перфорантной вене. Проба Вальсальвы. Лечение больных с тромбофлебитами. Ультразвуковые признаки реканализации тромбозов.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 24.10.2014
  

• Ампутация конечностей у мелких животных

  Топографическая анатомия, содержание хирургической операции. Показания к ампутации конечностей у мелких животных. Предоперационная подготовка, способ фиксации, инструментарий. Подготовка рук хирурга к работе. Обезболивание, техника операции, лечение.
  
  курсовая работа [1,9 M], добавлен 08.04.2014
  

• Артерии и вены нижних конечностей

  Характеристика и отличительные признаки вен верхних и нижних конечностей. Назначение и особенности строения глубоких вен и системы поверхностных вен. Причины, физиологическое обоснование варикозного расширения вен. Кровоток в системе коммуникативных вен.
  
  контрольная работа [23,0 K], добавлен 11.09.2009
  

• Массаж на травмах конечностей

  Методика массажа на травмах и переломах конечностей, растяжениях связок и вывихах. Противопоказания к массажу. Локализация повреждений на нижних конечностях. Приемы сильного разминания в быстром темпе, потряхивание и стегание. Курс лечения массажем.
  
  реферат [25,0 K], добавлен 14.07.2013
  

• Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС

  Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.
  
  реферат [27,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Физиология мышц верхних и нижних конечностей

  Функциональная анатомия мышц верхних конечностей: группы мышц плечевого пояса, предплечья, кисти человека. Функциональная анатомия мышц нижних конечностей: внутренняя и нижняя, передняя и медиальная группа мышц таза мужчины и женщины, голени, стопы.
  
  контрольная работа [4,7 M], добавлен 25.02.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам