Клинико-биохимическая оценка и прогнозирование состояния здоровья детей, развивающихся под воздействием психоактивных веществ

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

14.01.08 - Педиатрия

Каширская Елена Игоревна

Астрахань 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «АГМА Росздрава»)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Эйберман Александр Семенович

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В условиях распространенности наркологических заболеваний, снижения нижней возрастной границы начала наркотизации до 12-15 лет и употребления дешевых одурманивающих средств, вопросы токсических висцеропатий приобретают все более актуальное значение (Великанова Л.П. и соавт., 2005; Иванец Н.Н., 2007; Brick J., 2005). Вместе с тем, данная проблема не ограничивается только детьми, употребляющими ПАВ. Значительное влияние на состояние здоровья и развитие ребенка оказывают алкоголь и наркотики, употребляемые женщиной во время беременности (Раут Ч.П. и соавт, 1998; Davies J.K. et al., 2005). С данной точки зрения на первый план выходит необходимость изучения последствий внутриутробной химической интоксикации у детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами. здоровье дети психоактивный внутриутробный интоксикация

В последние годы диагностике и лечению заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, уделяется большое значение (Чернобровкина Т.В., 2003; Почивалов А.В. и соавт., 2007; Goodman et al., 2005; Jones H.E. et al., 2005). Хорошо изучены инфекционные осложнения и токсические эффекты употребления ПАВ у взрослых наркологических больных. В достаточной степени исследованы интеллектуально-мнестические расстройства, вызванные наркоманией и алкоголизмом (Иванец Н.Н. и соавт., 2006; Капитульская Т.Б., 2009; K.K. Bucholz et al., 2000). Ряд работ прицельно посвящен изучению внутриутробного влияния ПАВ на развитие плода, исход беременности и психическое развитие детей (Сутулина И.М. и соавт, 2006; Хацкель С.Б., 2008; Butz A.M. et al., 2005; Hurt H. Et al., 2005).

Однако, без должного внимания остаются вопросы диагностики токсических висцеропатий у детей вследствие внутриутробного воздействия или злоупотребления ПАВ, особенно на ранних стадиях формирования болезненного пристрастия, тогда как, именно дети, в силу своих возрастных особенностей, незрелости защитно-адаптационных механизмов особенно чувствительны к воздействию токсических веществ. Выявление причинно-следственной связи между действием ПАВ и развитием соматических последствий у детей, их ранняя диагностика и своевременная реабилитация является актуальной и достаточно сложной проблемой.

Решением этой проблемы может быть определение у детей данных групп специфических маркеров повреждения печени, миокарда и детальное рассмотрение особенностей состояния эндокринной системы и внутриклеточной активности митохондриальных ферментов (Рахимова Л.Р., 2000; Сапрыгин Д.Б., 2006; Chinnery P., 2001; Korff S. et al., 2006). Исследования в этом направлении имеют большое клинико-социальное значение, поскольку способствуют разработке дополнительных схем реабилитации детей.

Говоря о влиянии ПАВ на здоровье детей, необходимо отметить, что до настоящего времени не существует единого мнения о последствиях внутриутробного воздействия алкогольной и наркотической интоксикации на организм плода и далее ребенка. Предметом дискуссии остаются вопросы о степени влияния ПАВ на организм плода, выделения специфических маркеров внутриутробной наркотической и алкогольной интоксикации, определения наиболее патогенных для детского организма ПАВ. Сложность данной проблемы обусловлена тем, что нарушения, развивающиеся в организме ребенка, отличаются большим разнообразием и во многом сходны с клиникой заболеваний неспецифической (чаще гипоксической) природы (Вельтищев Ю. Е., 1998), а исследования в этом направлении всегда сопряжены с неминуемо большим «отсевом», достигающим 50%. Это обусловливает немногочисленность фактических данных и недостаточную изученность вопроса (Сутулина И.М. и соавт., 2003 Tronick E.Z. et al., 2005). Вместе с тем, исследование специфических дизморфий у детей, испытавших внутриутробное воздействие ПАВ, и особенностей их нервно-психического и физического развития, открывает новые возможности использования данных показателей в качестве прогностических и диагностических критериев.

Выявить последствия воздействия ПАВ на организм ребенка, решить вопрос о значимости того или иного ПАВ в ухудшении здоровья и развития детей, определить количественную сторону изучаемых влияний возможно только в рамках проведения пролонгированных комплексных клинико-биохимических исследований.

Таким образом, клинико-биохимическая оценка воздействия ПАВ на состояния здоровья детей представляет особый интерес, позволяя оценить клинические эффекты влияния различных ПАВ, выявить закономерности и динамику изменения биохимических параметров у детей. Чрезвычайно актуальным для развития данного направления в педиатрии является оценка уровней риска развития патологии вследствие воздействия ПАВ. Полученные данные позволяют составить прогноз изменения состояния здоровья под воздействием ПАВ в детской популяции и на этой основе разработать мероприятия по профилактике и коррекции возникающих нарушений.

Цель исследования: оптимизация диагностики и прогнозирования последствий воздействия психоактивных веществ на состояние здоровья детей на основе комплексного клинико-биохимического анализа.

Задачи:

1. Исследовать клинико-биохимические показатели состояния здоровья детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества (на примере нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).

2. Определить структуру заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей по данным мониторингового наблюдения.

3. Выявить пороки развития, малые пороки развития (стигмы дисэмбриогенеза) и их частоту встречаемости у детей раннего возраста, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.

4. Оценить клинико-биохимические показатели состояния здоровья детей раннего возраста, испытавших внутриутробное воздействие алкоголя и наркотиков (на примере нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).

5. Установить прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов в диагностике врожденных аномалий и прогнозе развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.

6. Изучить эффективность комплексной реабилитации детей раннего возраста, рожденных от химически зависимых женщин, и детей, употребляющих психоактивные вещества.

Научная новизна

Проведено комплексное динамическое наблюдение за состоянием здоровья и развития детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.

Данные, полученные в ходе мониторинговых наблюдений, позволили оценить состояние здоровья, уровень и структуру заболеваемости детей, развивающихся под воздействием ПАВ. По результатам динамического наблюдения выявлены единые основные закономерности, характеризующие изменение состояния здоровья и заболеваемости этих детей. В рамках работы проведено комплексное исследование показателей, отражающих токсическое воздействие ПАВ на наиболее сенситивные к нему органы и системы ребенка: сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, эндокринную и нервную системы. Выявлены наиболее патогенные для детского организма ПАВ. Установлены изменения активности митохондриальных ферментов у детей, развивающихся под воздействием ПАВ.

Впервые определены характерные фенотипические особенности детей, перенесших внутриутробную экспозицию опиатов.

Дана сравнительная оценка внутриутробного влияния различных ПАВ (алкоголь, опиаты) и условий проживания на состояние здоровья и развитие детского организма. Изучен отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами.

Впервые определена прогностическая значимость перинатальных факторов в диагностике врожденных аномалий и прогнозе нервно-психического и физического развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.

Результаты исследования позволили разработать комплексные реабилитационные мероприятия с использованием современных метаболических препаратов для детей, употребляющих ПАВ, и детей, рожденных наркозависимыми женщинами.

Практическая значимость работы

Получены данные о динамике и структуре наркологических расстройств среди детского населения Астраханской области за 2000-2008 г. Изучение состояния здоровья и развития детей, развивающихся под воздействием ПАВ, дает возможность выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, нервно-психического и соматического функционирования и соответственно оптимизировать реабилитацию детей данной категории. Определена структура заболеваемости новорожденных, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофетопатии у детей. Созданные прогностические таблицы могут использоваться в амбулаторно-поликлинических и закрытых лечебных учреждениях (дома ребенка) для ранней диагностики врожденных аномалий и определения прогноза нервно-психического и физического развития детей в раннем возрасте, рожденных наркозависимыми женщинами. Их применение в клинической практике позволяет улучшить качество диагностики, предсказать риск возникновения задержки физического и нервно-психического развития и провести своевременную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Использование в качестве дополнительного обследования детей, развивающихся под действием ПАВ, метода определения митохондриальных ферментов позволяет обосновать целесообразность назначения препаратов метаболического ряда. В работе показана эффективность своевременной комплексной реабилитации детей, развивающихся под действием ПАВ.

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в практической работе педиатров детской городской поликлиники №1 и ГУЗ «Специализированный дом ребенка №2». Полученные результаты исследования внедрены в практику детского отделения ГУЗ «Наркологический диспансер» и используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины и педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». По материалам исследования получен патент на изобретение. Результаты исследования отмечены золотой медалью на XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий (Москва, 2010). Материалы диссертационной работы включены в учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, практических врачей и социальных работников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся снижением интеллектуально-мнестических функций, отставанием в физическом развитии и изменениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее патогенными для детского организма психоактивными веществами являются летучие растворители и алкоголь. Вредные последствия употребления данных веществ чаще проявляются в виде кардиотоксического и энцефалотоксического синдрома, а также дезорганизацией работы печени и органов эндокринной системы.

2. Наркотическая интоксикация оказывает отрицательное влияние на здоровье беременной женщины, приводя к преждевременным родам, патологии антенатального и неонатального периодов жизни плода и ребенка. В структуре заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей превалируют поражения ЦНС, внутриутробные инфекции, задержка внутриутробного развития, недоношенность, синдром дыхательных расстройств и синдром отмены.

3. Дети, рожденные алкоголь- и наркозависимыми женщинами, имеют врожденные аномалии развития: малые аномалии развития сердца, пороки сердца, пороки развития почек. Дети, перенесшие внутриутробную опиоидную экспозицию, имеют характерные стигмы дисэмбриогенеза: широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи, выступающий лоб, брахицефалию, страбизм, гипоплазию нижней челюсти.

4. У детей с внутриутробной алкогольной и наркотической интоксикацией в раннем возрасте отмечаются отклонения физического развития и задержка нервно-психического развития. Наибольшее пагубное влияние на темпы развития ребенка оказывает внутриутробная алкогольная интоксикация. Внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикации приводят к повышению биохимических маркеров поражения миокарда (креатинфосфокиназа, мозговой натрийуретический пептид, аспартатаминотрансфераза), печени (лактатдегидрогеназа-5) и эндокринной системы (тестостерон, Т₃).

5. Отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами, характеризуется длительно сохраняющимися нарушениями физического и нервно-психического развития, что в ряде случаев сопровождается интеллектуальной недостаточностью и приводит к инвалидизации каждого десятого ребенка.

6. Математическая интерпретация клинико-анамнестических факторов детей, рожденных наркозависимыми женщинами, дает возможность построения индивидуального прогноза реализации врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития. Прогнозирование состояния здоровья и развития детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, является важным этапом индивидуализации комплексной реабилитации.

7. Комплексная реабилитация с включением препаратов метаболической коррекции способствует улучшению клинического состояния, параметров нервно-психического и физического развития, нормализации соотношения между б - глицерофосфатдегидрогеназой и сукцинатдегидрогеназой у детей, развивающихся под воздействием психоактивных веществ.

Апробация результатов исследования

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО и неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях АГМА (2003-2010); заседаниях Астраханского отделения «Союз педиатров России» (2008-2009); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004; международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004; II международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных», Пенза, 2004.; Х съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005; научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года», Москва, 2009; I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва, 2009; V конференции врачей общей практики южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения», Ростов-на-Дону, 2009; научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2009; XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 2009; IV Евроконгрессе педиатров, Москва, 2009; XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009; XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования (9 работ). По итогам работы получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 363 источника (189 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», на базе ГУЗ «Наркологический диспансер», МУЗ «Клинический родильный дом», ГУЗ «Специализированный дом ребенка» №1, №2, №3, школы-интерната им. С. Здоровцева, муниципального образования общеобразовательной школы-интерната среднего (полного) общего образования №3, областного государственного специализированного учреждения «Областной специализированный реабилитационный центр для несовершеннолетних», Федерального государственного специального учебно-воспитательного учреждения для детей и подростков с девиантным поведением (специальное профессиональное учреждение закрытого типа), детских городских поликлиник г. Астрахани. Выражаем благодарность за помощь в проделанной работе главным врачам, директорам и сотрудникам вышеназванных учреждений.

Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».

Материалы и методы исследования

Подростков необходимо рассматривать как фундамент будущего общества, дающего впоследствии «свои плоды», в том числе и в виде потомства. Поэтому в структурном плане работа была построена по следующему принципу. На первом этапе изучалось состояние здоровья детей, употребляющих ПАВ. Далее исследовались особенности течения беременности, родов у женщин, страдающих наркоманией и алкоголизмом, а затем - состояние здоровья и развитие детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.

Предварительно по данным годовых отчетов ГУЗ «Наркологический диспансер» за период с 2000 по 2008 г. была изучена структура и динамика распространенности наркологических расстройств среди детского и женского населения Астраханской области. Методом анонимного анкетирования 519 детей в возрасте 10-17 лет (160 воспитанников детских домов и школ-интернатов и 359 социально благополучных учащихся школ) был исследован уровень наркотизации несовершеннолетних г.Астрахани.

Особенности и последствия экзогенного воздействия ПАВ на состояние здоровья детей были изучены у 118 человек в возрасте от 10 до 17 лет, употребляющих ПАВ, и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГУЗ «Наркологический диспансер» в 2004-2009 гг. Из них 93,1% детей были на стадии злоупотребления ПАВ. Средний возраст несовершеннолетних составил 15,1±0,2 лет.

Затем были определены последствия эндогенной (внутриутробной) наркотической и алкогольной интоксикации в разных возрастных группах детей (всего 357 человек). Для уточнения вопроса о степени влиянии ПАВ на здоровье и развитие детей в течение всего исследования, согласно требованиям доказательной медицины, данные изучаемых групп сравнивались с данными контрольных групп и подобранных по принципу «пара-копия» групп сравнения (табл. 1).

Так, 74 условно здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет составили контрольную группу для детей, употребляющих ПАВ. Данные женщин, употребляющих ПАВ во время беременности (186 человек), сравнивались с данными женщин из группы сравнения (46 человек), подобранной по принципу «пара-копия». Кроме того, была создана контрольная группа из 21 условно-здоровой женщины. Соответственно, особенности новорожденных от ПАВ-зависимых женщин (178 детей), в процессе исследования сопоставлялись с данными детей, рожденных женщинами из группы сравнения (46 человек). Поскольку большинство детей раннего возраста, испытавших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию (116 человек), проживали в условиях социальной депривации, то их состояние здоровья и эффективность реабилитации оценивались в сравнительном аспекте с состоянием здоровья 130 детей - воспитанников домов ребенка, не имевших в анамнезе сведений о наркомании или алкоголизме матери (группа сравнения). 30 условно здоровых детей раннего возраста составили группу контроля. Отдаленный катамнез был изучен у 53 детей в возрасте от 4 до 13 лет (в среднем 6,9±0,3 лет), рожденных от наркозависимых женщин, и сравнивался с данными 20 условно здоровых детей того же возраста (в среднем 7,1±0,4 лет). На основании математической интерпретации полученных результатов был составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития детей, который был проверен на 10 детях дошкольного и школьного возраста, рожденных от наркозависимых женщин.

Табл. 1

Численный состав обследованных детей и женщин

Исследуемая группа	Количество
Группа социально благополучных детей в возрасте 10-17 лет	359
Группа социально неблагополучных детей в возрасте 10-17 лет	160
Группа детей в возрасте 10-17 лет, употребляющих ПАВ	118
Контрольная группа детей в возрасте 10-17 лет	74
Группа женщин, употребляющих ПАВ во время беременности	186
Группа условно-здоровых женщин	67
Группа новорожденных, от ПАВ-зависимых матерей	178
Группа условно-здоровых новорожденных	46
Группа детей раннего возраста от ПАВ-зависимых женщин	116
Группа детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка	130
Контрольная группа детей раннего возраста	30
Группа детей дошкольного и школьного возраста, от ПАВ-зависимых женщин	63
Группа условно-здоровых детей дошкольного и школьного возраста	20
Итого	1547

Клинический раздел исследования включал оценку анамнестических данных, физического и психомоторного развития детей, соматического статуса, функционального состояния органов и определение характерных для алкогольной и наркотической эмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза. Анализ данных анамнеза жизни, течения заболевания и состояния здоровья детей был проведен с использованием историй болезни (ф. №003/у и 025-5/у-88), родов (уч. ф. № 096/у), развития новорожденного (уч. ф. № 097/у), развития ребенка (форма № 112у) и медицинской карты ребенка (ф. 112-1/у-00).

Оценка физического развития детей проводилась по региональным центильным таблицам (Лисицын Ю.П., 1996). Нервно-психическое развитие детей оценивалось с помощью методов диагностики нервно - психического развития детей раннего возраста, разработанных Г.В. Пантюхиной и соавторами (1996). В работе также использовались возрастные центильные графики подуровней нервно - психического развития на основе Денверского скрининг-теста (Юрьев В.В., 2003). У детей школьного возраста c помощью прогрессивной матрицы Равена оценивался уровень интеллекта, проводилось исследование личности по методике А.Е. Личко, применялись опросник Басса-Дарки, цветовой тест Люшера, тесты на мотивацию к приему алкогольных напитков и проективные методики.

Инструментальные исследования включали ЭКГ, ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и электроэнцефалограмму (по показаниям).

Из лабораторных методов диагностики использовались биохимический и цитохимический методы. Биохимические исследования 13 показателей сыворотки крови (миоглобин, тропонин Т, КФК-МВ, NT-proBNP , АсАТ, АлАТ, ЛДГ-П, ТТГ, Т₄, Т_3, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин) выполнялись иммуноферментным методом с использованием диагностических тест-систем фирмы «Roshediagnostic»и «Алкор Био» (табл. 2). Определение ферментов лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ) осуществлялось по методу Р.П. Нарциссова (1997).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных специализированных программ статистической обработки данных STATISTICA 6.0 (Copyright^©StatSoftInc., 1984-2001). В работе использовались методы вариационной статистики с расчетом средних и относительных величин, ошибок, показателей вариации (варианса и среднее квадратическое отклонение), критериев достоверности различий (по Стьюденту и Фишеру (Беллман Р., 1987)) и доверительных интервалов, а также методы корреляционного анализа. При составлении индивидуального прогноза развития детей была использована методика, основанная на принципах расчета ПК и оценки степени их выраженности по угрозометрической шкале (Гублер Е.В., 1990).

Табл.2

Объем биохимических и цитохимических исследований

Показатель	Количество исследований в группах детей и женщин
	Дети школьного возраста	Новорожденные	Дети раннего возраста	Женщины
	1	2	1	2	1	2	1	2
Миоглобин	50	30			50	30
Тропонин Т	50	30			50	30
КФК-МВ	50	30			50	30
NT-proBNP	50	30			50	30
АсАТ	50	30			50	30
АлАТ	50	30			50	30
ЛДГ-П	50	30			50	30
ТТГ	50	30			50	30
Т4	50	30			50	30
Т3	50	30			50	30
Тестостерон	50	21			50	30
ДГЭА-С	50	21			50	30
Пролактин	41	17			50	30
СДГ	17	23	27	30	49	20	18	50
б-ГФДГ	17	23	27	30	49	20	18	50
Итого	2646

Примечание:

1-исследуемая группа; 2- контроль

Параллельно с клинико-биохимическими исследованиями проводилась разработка комплексной реабилитации детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию. Комплексная реабилитация составлялась с учетом выявленных особенностей состояния здоровья и развития детей на основе индивидуального подхода. В комплекс реабилитации включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, спортотерапия, закаливание, массаж, лечебная гимнастика), так и специальные лечебные воздействия. Дети школьного возраста, употребляющие ПАВ, получали дезинтоксикационную терапию, ноотропы с седативным эффектом, корректоры поведения, транквилизаторы (по показаниям), физиотерапию, витамины, метаболиты и постоянно находились под пристальным наблюдением нарколога, педиатра, психолога и педагога.

В комплексную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, были внесены коррективы, согласно выстроенным индивидуальным прогностическим сценариям и выявленным особенностям развития. Детям назначались курсы ноотропных и сосудистых препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм, а также витаминотерапия, иммуномодуляторы, препараты железа и физиотерапия. Большое внимание уделялось занятиям ребенка с психологом, логопедом и педагогом.

В качестве дополнительных средств реабилитации были выбраны препараты метаболического ряда: биотредин и глицин. Они применялись под контролем показателей активности СДГ и -ГФДГ лимфоцитов периферической крови.

Оценка эффективности предложенных комплексных реабилитационных мероприятий осуществлялась по результатам динамического наблюдения за состоянием здоровья, физического и нервно-психического развития детей и цитохимического исследования активности ферментов лимфоцитов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди несовершеннолетних Астраханской области за 2000-2008 год показал, что 95% зарегистрированных наркологических расстройств представлено УВП для здоровья ПАВ, без формирования синдрома зависимости. Самым распространенным ПАВ в детской среде является алкоголь, который употребляют 70% учтённых несовершеннолетних потребителей ПАВ. Вместе с тем, показатели болезненности и заболеваемости УВП наркотических веществ сохраняются на стабильно высоком уровне и в 2 -3 раза превышают данные по РФ. Что касается показателей болезненности и первичной заболеваемости вследствие УВП ненаркотических веществ, то они имеют неравномерный характер, периодически повышаясь и снижаясь в несколько раз.

В процессе анонимного анкетирования 359 социально благополучных учащихся Астраханских школ (1 группа) и 160 социально неблагополучных детей, проживающих в детских домах и школах-интернатах (2 группа), выявлено, что среди воспитанников домов-интернатов курение распространено в 3 раза больше (в 31,9% случаев), чем среди социально благополучных школьников (р<0,001). Примерно одинаковое количество детей 1 и 2 исследуемых групп (соответственно 7,0% и 11,3%, р>0,05) признались в употреблении ПАВ и заявили об употребление ПАВ их друзьями (соответственно 5,3% и 9,4%, р>0,05). Большинство детей, употребляющих ПАВ (73,7%- 1 группа; 92,3% - 2 группа, р>0,05), отдают предпочтение производным каннабиса.

Обследование детей, употребляющих ПАВ, выявило, что средний возраст детей при постановке на учет в наркологическом диспансере составляет 14,8±0,2 лет. Самыми популярными в детской среде ПАВ являются никотин и алкоголь, их применяют, соответственно, 93,1% и 92,1% потребителей ПАВ. На третьем месте стоят производные каннабиса (73,3%), на четвертом - ЛР (45,5%). Большинство детей начинают знакомство с ПАВ именно с никотина и алкоголя, причем в достаточно раннем возрасте (соответственно 9,5±0,4 лет и 11,1±0,3 лет). Несколько позже дети начинают использовать ЛР (в 11,6±0,4 лет) и производные каннабиса (в 13,2±0,3 лет). Таким образом, первые пробы ПАВ происходят значительно раньше взятия ребенка на учет.

Среди наркологических расстройств у 93,0% детей отмечается УВП ПАВ (чаще сочетанное - у 60,4%), у 2,0% - наркомания и у 5,0% - токсикомания. Сформированная табачная зависимость встречается у 44,6%. Чаще всего дети злоупотребляют алкоголем (76,2%), производными каннабиса (62,4%), никотином (42,6%) и ЛР (39,6%). Главным мотивом потребления ПАВ является чувство подражания компании (33,7%). Вместе с тем, большинство детей имеют отягощенный социальный анамнез. 85,2% детей воспитываются в неполных семьях и 61,4% несовершеннолетних имеют наследственную отягощенность по наркомании и алкоголизму. Бродяжничество стало «болезнью» 40,6% детей. Более половины детей когда-либо участвовали в преступлениях (58,4%) и имеют судимость (51,5%).

Клинический осмотр выявил у 49,5% несовершеннолетних отставание в физическом развитии, у 12,9% - отставание или задержку в нервно-психическом развитии и у 76,2% детей - снижение интеллектуально-мнестических функций. При этом установлено, что снижение интеллектуально-мнестических функций связано с употреблением ЛР (r=0,25, р<0,05). Редко у детей отмечаются признаки соматической патологии в виде нарушений ритма сердца (18,8%), приглушенности сердечных тонов (9,0%), мягкого систолического шума (8,0%), жесткого (4,0%) или ослабленного дыхания (1,0%) и увеличения печени (3,0%). Из нозологий у детей встречается хронический бронхит (4,0%), хронический гастрит (3,0%), энурез (3,0%), хронический пиелонефрит (2,0%) и токсический фарингит (2,0%). Определяются единичные случаи химического ожога полости рта, острого трахеита, кардиопатии, миокардиодистрофии, бронхиальной астмы, синдрома вегето-сосудистой дистонии, эндометриоза, туберкулеза (по 1,0%).

ЭКГ-исследование установило изменения в работе сердца у 43,7% детей. У каждого четвертого обследованного ребенка отмечаются нарушения ритма (23,4%) и проводимости (23,4%). В 6,2% случаев выявляется нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 17,2% - признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Реже на ЭКГ фиксируются изменения метаболического и дистрофического характера (15,6%). У 4,7% детей определяется перегрузка желудочков сердца с признаками гипертрофии.

Изучение биохимических маркеров поражения миокарда выявило повышение миоглобина (р<0,05), КФК-МВ (р<0,001) и АсАТ (р<0,05) у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы (табл.3). Вместе с тем, у всех детей исследуемой группы уровень миоглобина и АсАТ укладывался в рамки референтных значений. В то же время, показатель КФК-МВ у 14,0% детей исследуемой группы превышал пределы референтных значений и в среднем составлял 7,5±0,8 нг/мл. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем КФК-МВ и употреблением никотина (r=0,30, р<0,05), а также между показателем КФК-МВ и отказами детей от лечения (r=0,36, р<0,01). Прямая корреляция отмечена также между показателем NT-proBNP и использованием алкоголя (r=0,36, р<0,01).

При исследовании печеночных ферментов было выявлено статистически достоверное повышение активности ЛДГ-П у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы. У двух детей (4,0%) показатель ЛДГ-П превышал референтные пределы, максимально достигая значения 517 Ед/л. Увеличение ЛДГ-П происходило при злоупотреблении ребенка табаком (r=0,42, р<0,01) и систематическом злоупотреблении ЛР (r=0,65, р<0,05). Вычисленный коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ=1,63) свидетельствовал о преобладании процессов деструкции и изменениях циркуляции в сердечной мышце у детей, злоупотребляющих ПАВ.

У всех детей значение ТТГ было в пределах референтных значений и не отличалось от показателей в контрольной группе (р>0,05). Уровень Т₄ в среднем также не отличался от данных контроля (р>0,05), но у 14,0% детей исследуемой группы был ниже референтных норм, что свидетельствует о субклиническом течении гипотиреоза в условиях йоддефицитного и возможно, белководефицитного состояния. Средний показатель Т₃ у детей, употребляющих ПАВ, превышал среднее значение контроля и у 12% детей был выше референтных норм. Увеличению показателя Т₃ способствовало ежедневное употребление алкоголя (r=0,55, р<0,001) и ЛР с развитием галлюцинаций (r=0,58, р<0,01).

Табл.3

Биохимические показатели детей, употребляющих ПАВ

Показатель	Референтные значения	Значение показателя, Мm	Р
	муж	жен	Исследуемая группа	Контроль
Тропонин Т (нг/мл)	< 0,01	0,009±0,0001	0,009±0,0003	>0,05
Миоглобин (нг/мл)	25-72	29,2±0,4	22,0±0,2	<0,05
КФК-МВ (нг/мл)	0,1-4,94	3,8±0,3	2,5±0,1	<0,001
NT-proBNP (пг/мл)	<125	39,1±6,4	28,3±2,2	>0,05
АсАТ(Ед/л)	<37	<31	18,4±0,6	13,6±1,1	<0,05
АлАТ(Ед/л)	<41	<31	11,3±0,6	9,9±0,9	>0,05
ЛДГ-П (Ед/л)	230 - 460	311,4±10,4	273,8±8,9	<0,05
ТТГ (мкМЕ/мл.)	0,27 - 4,2	1,4±0,1	1,6±0,1	>0,05
Т3(пмоль/л)	3,5-7,7	6,2±0,3	5,3±0,1	<0,05
Т4(пмоль/л)	12,0-22,0	16,0±0,5	15,7±0,4	>0,05

Концентрация тестостерона у большинства мальчиков (78,7%) исследуемой группы (16,9±1,4 нмоль/л) и всех мальчиков контрольной группы (14,8±2,1 нмоль/л) превышала возрастные референтные значения. Вместе с тем, у 20,0% детей исследуемой группы (10 мальчиков или 21,3% мальчиков), двое из которых страдали токсикоманией, отмечался резко сниженный уровень тестостерона (1,8±0,7 нмоль/л, р<0,001) по сравнению с контролем и возрастными нормами. Это явилось следствием патогенного воздействия ПАВ непосредственно на гонадную систему ребенка, в особенности при злоупотреблении или регулярном употреблении ЛР (r=-0,31, р<0,05; r=-0,48, р<0,05 соответственно). Изучение уровня ДГЭА-С не выявило статистически значимых различий между показателями исследуемой (1,9±0,1мкг/мл) и контрольной группы (1,5±0,2 мкг/мл, р>0,05), но обозначило корреляционные связи между уровнем ДГЭА- С и, соответственно токсикоманией, влечением к ЛР и употреблением алкоголя (r=-0,31, р<0,05; r=-0,35, р<0,05; r=0,30, р<0,05), которые могут выступать прогностически неблагоприятными факторами риска нарушения гормонопродуцируемой функции надпочечников при продолжении использования ПАВ.

У большинства детей исследуемой группы (90,2%) значение пролактина (223,9±12,7 мМЕД/л) укладывалось в возрастные нормы, но было ниже уровня контрольной группы (288,4±21,0 мМЕД/л, р<0,05). У 9,8% детей показатель пролактина был повышен (в среднем 541,3±45,1 мМЕД/л). Наличие гиперпролактинемии у детей сопровождалось развитием жалоб на слабость, усталость (r=0,44, р<0,01), неустойчивость настроения (r=0,31, р<0,05), бродяжничество (r=0,39, р<0,05).

По мнению Чернобровкиной Т.В. (2000) такие изменения биохимических показателей правомерно назвать «метаболическим хаосом» - дисметаболическим состоянием вследствие функциональных изменений органов адаптационного или реактивного типа на ранних этапах злоупотребления ПАВ. Они носят нестабильный, преходящий характер и объясняются функциональными нагрузками на органы и системы ребенка при злоупотреблении ПАВ, а также специфическими последствиями фармако-химического взаимодействия различных ПАВ с функциональными системами организма. В связи с вышеизложенным, столь развитое в детской среде сочетанное потребление ПАВ, выдвигает определенные требования к диагностике и лечению этой категории больных.

Анализ заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди женского населения Астраханской области показал, что самой распространенной и прогрессирующей нозологией является хронический алкоголизм. На втором месте стоит наркомания, показатели учтенной распространенности которой превышают данные РФ.

За период с 1995-2008 гг. в МУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани поступило 186 женщин, страдающих наркоманией. Из них 59,1% женщин находились на диспансерном учете в ГУЗ «Наркологический диспансер». Все наркозависимые использовали внутривенный способ введения наркотиков, предпочтение отдавалось производным опийного ряда. 36,4% женщин употребляли ПАВ в течение 1-5 лет, а 63,6 % - более 5 лет. 58,9% человек также занимались табакокурением и 9,1% женщин поступили на роды в состоянии алкогольного опьянения.

Женщины, страдающие наркозависимостью, в анамнезе имели высокий процент абортов (57,0%, р<0,001). У 34,4% женщин роды стали преждевременными, тогда как в группе сравнения таковыми были только 4,3% родов (р<0,001). Необходимо отметить, что у 1,6% женщин исследуемой группы произошел поздний выкидыш, у 4,2% - антенатальная гибель плода и у 3,9% - смерть ребенка в раннем неонатальном периоде.

Отличительной особенностью новорожденных исследуемой группы явилась незрелость и ЗВУР, которые встречались в 56,2% (р<0,001) и 46,1% случаев (р<0,01) соответственно. В связи с высокой частотой признаков незрелости и недоношенности у 24,7% детей отмечались СДР ( р<0,001) и у 9,0% - пневмопатия (р<0,05). Характерным было перинатальное поражение ЦНС (ПЭП) новорожденных (93,0%, р<0,001). Чаще всего встречался синдром угнетения (33,2%, р<0,05) и внутричерепной гипертензии (23,6%, р<0,001). Синдром отмены имел место у 16,9% детей (р<0,01). У половины детей (48,9%, р<0,001) в первые дни жизни отмечались признаки ВУИ (рис.1).

Изучение психомоторного развития 92 детей, перенесших внутриутробную наркотическую (44 ребенка), алкогольную (38 детей) и сочетанную (10 человек) интоксикацию, выявило отклонения в их развитии в раннем возрасте.

Рис.1 Особенности состояния здоровья новорожденных от наркозависимых женщин

Так, на момент обследования, двое детей (2,2%) имели детский церебральный паралич и по одному ребенку (1,1%) - эпилепсию и микроцефалию. В возрасте 6 месяцев жизни отставание в нервно-психическом развитии отмечалось у 56,7% исследуемых, а задержка развития была характерна для 28,4% детей. В 1 год жизни отставание в развитии отмечалось у 20,0% детей, а задержка нервно-психического развития - 68,0% у детей. К 2 годам задержку в нервно-психическом развитии имели уже 80,7%, а в 3 года - 88,9% детей. У всех детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ, после 2-х летнего возраста отмечалась задержка в моторном развитии, тогда как у детей из группы сравнения, проживающих в доме ребенка и не имеющих в анамнезе сведений о наркомании и алкоголизме матери, моторное развитие соответствовало возрасту (15,0%) или опережало его (85,0%, р<0,001). У большинства исследуемых детей отмечалась более выраженная, по сравнению с другими детьми домов ребенка, задержка развития навыков социальной адаптации (у 72,4% до года и у 48,3% после года, р<0,001), ручной умелости на протяжении всего раннего детства (62,1%, р<0,001) и речевой активности до года (55,2%, р<0,05). Задержка речевого развития после года отмечалась примерно одинаково часто у детей исследуемой группы и группы сравнения (соответственно 93,1% и 90,0%, р>0,05), что является характерной особенностью детей, проживающих в условиях социальной депривации.

В ходе детального исследования стало ясно, что наибольший вред психическому здоровью ребенка наносит алкоголь, регулярно принимаемый матерью во время беременности, особенно в сочетании с наркотическими веществами. К 3 годам жизни все дети, рожденные алкогользависимыми женщинами или женщинами, употребляющими как наркотики, так и алкоголь, имели задержку нервно-психического развития. Вместе с тем, в подгруппе детей, рожденных от наркозависимых матерей, задержка развития встречалась только в половине случае.

Важной частью комплексной оценки состояния здоровья 116 детей, рожденных от матерей, употребляющих ПАВ, было изучение их физического развития. В период новорожденности большинство детей исследуемой группы (73,5%, р<0,001) имели отклонения в физическом развитии и развивались хуже своих сверстников - воспитанников домов ребенка (группа сравнения). В дальнейшем процент детей исследуемой группы, имеющих отклонения в физическом развитии колебался от 76,5% до 84,4% и статистически достоверно не отличался от показателей группы сравнения. К 3 годам жизни физическое развитие детей группы сравнения в большинстве случаев пришло в норму (66,7%), задержки в физическом развитии не отмечалось. Однако данная тенденция не распространялась на детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми матерями. Отклонения в физическом развитии имели 82,4% детей исследуемой группы (рис.2). Задержка физического развития отмечалась у 11,8%, отставание - у 70,6% детей (р<0,01).

Отклонения в физическом развитии чаще отмечались у детей, перенесших внутриутробную алкогольную интоксикацию. К 2 годам жизни у всех детей данной подгруппы отмечались отклонения в физическом развитии (100%, р<0,05), тогда как у детей, испытавших наркотическую внутриутробную интоксикацию, отклонения в физическом развитии встречались в 71,4% случаев.

Рис.2 Динамика отклонений в физическом развитии у детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ

Характерным для детей, чьи матери принимали алкоголь во время беременности, было наличие задержки физического развития с 1 года жизни (3,2%, рис.3). К двум годам случаи задержки физического развития отмечались только у детей данной подгруппы (27,3%, р<0,05). С трех лет жизни задержка физического развития стала появляться и в подгруппе детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, но отмечалась реже (10,0%).



Рис. 3 Динамика задержки физического развития детей, перенесших внутриутробную алкоголь- и наркоинтоксикацию

В 4 года жизни половина детей, испытавших внутриутробную алкогольную интоксикацию, и 20% детей, рожденных наркозависимыми матерями, имели задержку физического развития.

Особенностью детей, рожденных алкогользависимыми женщинами, было низкое (85,7%, р<0,01) и резко дисгармоничное физическое развитие (45,5%, р<0,05) в раннем возрасте (2 года), которое в других подгруппах встречалось реже или не отмечалось вовсе.

Изучив преморбидный фон 96 детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами, было отмечено, что отставание в физическом и нервно-психическом развитии является скорее закономерностью, нежели случайностью. 89,6% детей на первом месяце и 97,9% на первом году жизни страдали перинатальными поражениями ЦНС. Все дети на первом году жизни переносили те или иные инфекционные заболевания. Более половины детей неоднократно болели ОРВИ (61,5%, р<0,05).

Анализ фенотипических особенностей детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, позволил определить повышенный уровень стигматизации детей, перенесших опийную интоксикацию, (в среднем 5,9 стигм) и специфические для опийной внутриутробной интоксикации стигмы дисэмбриогенеза (широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи (р<0,001), выступающий лоб (р<0,05), брахицефалию (р<0,01), страбизм (р<0,01) и гипоплазию нижней челюсти (р<0,001)).

ЭХО-КГ и УЗИ внутренних органов детей, перенесших внутриутробную химическую интоксикацию, выявило высокий уровень врожденных аномалий развития. У 76,0% детей были диагностированы врожденные аномалии развития сердца. В 22,0% случаев были определены пороки развития сердца в виде ДМПП (12,0%), ДМЖП (6,0%), ОАП (4,0%), двухстворчатого клапана аорты (2,0%). У одного ребенка регистрировался сочетанный порок в виде ООО, ДМПП и ОАП. МАРС отмечались у 54,0% детей. Изменения миокарда в виде гипертрофии и дилатации правых отделов сердца определялись у 5,3% детей с аномалиями развития сердца. Кроме того, у 8,0% детей были диагностированы аномалии и пороки развития почек (дистопия гипоплазированной почки, удвоение почки, расширение или удвоение чашечно-лоханочной системы почки и ротация почки).

ЭКГ-исследование детей, рожденных ПАВ-зависимыми женщинами, зафиксировало изменения у 60,0% детей. У 44,0% детей они заключались в нарушениях ритма, которые выражались в синусовой тахикардии (16,0%) и аритмии (28,0%). Непосредственное токсическое воздействие ПАВ на сердце проявлялось на ЭКГ изменениями метаболического, дистрофического характера (18,0%) и нарушениями проводимости. В 16,0% случаев регистрировались признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, в 2,0% - нарушение внутрижелудочковой проводимости. У 12,0% детей отмечалось нарушение процессов реполяризации и у 2,0% - перегрузка желудочков или правых отделов сердца с явлениями гипертрофии последних.

Как показали результаты биохимических исследований (табл.4), у всех детей исследуемой группы уровень тропонина Т, был достоверно выше показателей контрольной группы и коррелировал с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (r=0,36, р<0,001). Исследование АсАТ не выявило статистически значимых различий данного показателя у детей исследуемой и контрольной группы. Вместе с тем, у 16,0% детей исследуемой группы отмечалось выраженное повышение АсАТ (до 326 Ед/л), что сопровождалось признаками аритмии на ЭКГ (r=0,59, р<0,001). Средний уровень NT-proBNP у детей исследуемой и контрольной групп был примерно одинаковым. Уровень КФК-МВ был повышен у 70,0% детей исследуемой группы. В контрольной группе детей повышенный уровень КФК-МВ отмечался в 2 раза реже (31,0% случаев) и в среднем был ниже в 1,5 раза (р<0,001).

Изучение АлАТ и АсАТ выявило статистически значимое увеличение АлАТ у детей исследуемой группы. При этом у детей, чьи матери употребляли во время беременности алкоголь, уровень АлАТ был статистически достоверно выше (18,9 ±3,1 Ед/л., р<0,05), по сравнению с детьми, испытавшими внутриутробную наркотическую интоксикацию (12,7±0,5 Ед/л). Данное обстоятельство можно объяснить гепатотропным действием алкоголя. Вместе с тем, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) составил 2,17 и свидетельствовал о преобладании дистрофических процессов в сердечной мышце у детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.

Табл.4

Биохимические показатели детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию

Показатель	Референтные значения	Значение показателя, Мm	Р
	муж	жен	Исследуемая группа	Контроль
Тропонин Т (нг/мл)	< 0,01	0,0096±0,0002	0,008±0,0003	<0,001
Миоглобин (нг/мл)	25-72	27,8±0,4	28,4±0,5	>0,05
КФК-МВ (нг/мл)	0,1-4,94	6,9±0,5	4,5±0,1	<0,001
NT-proBNP (пг/мл)	<125	105,2±22,1	100,3±11,1	>0,05
АсАТ(Ед/л)	<37	<31	36,9±6,2	30,5±1,2	>0,05
АлАТ(Ед/л)	<41	<31	17,0±2,1	12,4±0,6	<0,05
ЛДГ-П (Ед/л)	230 - 460	467,6±14,5	431,5±19,2	>0,05
ТТГ (мкМЕ/мл.)	0,27 - 4,2	2,1±0,2	2,0±0,2	>0,05
Т3(пмоль/л)	2,4-9,8	7,4±0,5	6,0±0,3	<0,05
Т4(пмоль/л)	12,0-22,0	15,1±0,6	15,8±0,6	>0,05

Исследование гормонального статуса щитовидной железы не выявило статистически значимых различий ТТГ и Т₄ у детей исследуемой и контрольной групп. У примерно одинакового процента детей исследуемой (18,0%) и контрольной (13,3%, р>0,05) группы отмечался низкий уровень Т₄ при нормальном показателе ТТГ, что было интерпретировано как проявления субклинического гипотиреоза, связанные с йоддефицитным состоянием детей в г. Астрахани. Вместе с тем, средний показатель Т₃ у детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, был достоверно выше среднего уровня Т₃ в контроле и у 14,0% детей превышал референтные значения. Ранее данный факт был отмечен у детей, употребляющих ПАВ, и может объясняться как токсическими изменениями в органах-мишенях синтеза гормона, так и изменениями в сторону активации ферментативной системы (монодейодиназы), участвующей в образовании Т₃.

Уровень тестостерона в исследуемой группе (0,77±0,24 нмоль/л) был выше, чем в контроле (0,16±0,05 нмоль/л, р<0,05). У 20,0% детей исследуемой группы отмечался резко повышенный уровень тестостерона (в пределах 0,7-7,5 нмоль/л) по сравнению с референтными значениями. Исследование уровня ДГЭА-С и пролактина не определило достоверных статистически значимых изменений их продукции под воздействием ПАВ. Выявленная особенность свидетельствует о стимулирующем внутриутробном влиянии ПАВ на гонадную систему плода и далее - ребенка и сохранности гормонально-секреторной функции надпочечников и гипофиза. Вполне возможно, что итоговая доза ПАВ, прошедшая через кровоток матери, плаценты и плода, недостаточна для угнетения функции гонад, но обладает стимулирующими свойствами.

Патогенное воздействие ПАВ предполагает не только клинические, биохимические, но и цитохимические изменения в организме ребенка. Исследование активности СДГ и -ГФДГ лимфоцитов показало, что соответственно у 76,5% и 5,9% детей, употребляющих ПАВ, отмечается угнетение ферментативной активности данных показателей по сравнению с принятыми нормами (Нарциссов Р.П., 1997). Средняя активность СДГ и - ГФДГ в исследуемой группе детей составила соответственно 16,6±0,9 гр/лимф и 16,0±0,6 гр/лимф и была значительно ниже показателей контрольной группы (соответственно 22,1±1,0 гр/лимф. и 21,4±0,7 гр/лимф., р<0,001). Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности - ГФДГ к СДГ, выявило его существенное увеличение (до 0,96) у детей исследуемой группы.

...