Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОРГАНИЗАЦИЯ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - Хирургия

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Федотов Юрий Николаевич

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Бубнов Александр Николаевич

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Николай Сергеевич

доктор медицинских наук Валдина Елена Аркадьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. 1/82).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургический метод остается ведущим при лечении различных заболеваний щитовидной железы, таких как злокачественные и доброкачественные новообразования, узловой зоб с синдромом механической компрессии и тиреотоксикоз.

Распространенность узлового зоба составляет в нашей стране более 10% от общей популяции, и около 5% всех узлов представляют собой злокачественную опухоль, а количество больных, у которых выявляется тиреотоксикоз различного генеза, достигает 2% жителей РФ (Дедов И.И. 2008). Как следствие, ежегодно в России производятся десятки тысяч оперативных вмешательств на щитовидной железе

Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы в настоящее время являются одним из достаточно хорошо разработанных разделов медицины. Современные методы исследования гормонов позволяют диагностировать нарушения функции щитовидной железы на ранней стадии. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии дает возможность безошибочно определять характер заболевания при узловом зобе более чем у 90% больных (Gharib H., 1993), однако, до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары России с 3-й и 4-й стадиями рака и далеко зашедшими нарушениями тиреоидного статуса (Володченко Н.П., 2002). Такое положение обусловлено несколькими причинами. щитовидный железа хирургический лечение

Во-первых: диагностические методики достаточно сложны и требуют для выполнения наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов, и поэтому применяются в настоящее время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях, расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, ими могут пользоваться, в основном, жители крупных городов.

Во-вторых: разобщенность современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы приводит к необходимости посещения больным различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в разных учреждениях, в течение длительного времени, что обуславливает значительную пролонгацию диагностического и лечебного этапов.

Третьей причиной является отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных, в то время как для полноценной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации необходимо участие, как хирурга, так и терапевта-эндокринолога.

Для того чтобы достигнуть существенных успехов в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная от населенного пункта, где проживает больной, до специализированной клиники, где проводится его лечение, все звенья которой работали бы как единый механизм.

В последние десятилетия, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы широкое распространение получили цитологический и иммуногистохимический методы исследования, а также, благодаря развитию методов визуализации анатомических структур, в клиническую практику вошли высокотехнологичные малоинвазивные (МИВ) методы оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. Использование МИВ, не ухудшая качества оперативного вмешательства, позволяет добиться значительного снижения его травматичности и улучшения косметического результата. Поэтому дальнейшая разработка этих методов представляется весьма перспективной.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы путем разработки принципов организации тиреоидологической службы в регионе, создания соответствующей структуры и внедрения современных методов диагностики и оперативного лечения в ее работу.

Задачи исследования

1. Осуществить анализ структуры заболеваний щитовидной железы в Северо-западном регионе, требующих хирургического лечения.

2. На основе проведенного анализа разработать основы научной организации и создать службу эндокринной хирургии, в рамках которой организовать региональный эндокринологический центр (РЭЦ) в г. С-Петербурге, диагностические филиалы (ДФ) в районных центрах Ленинградской области и С-Петербурге, а также создать мобильную диагностическую установку (МДУ) и сформировать выездную диагностическую бригаду РЭЦ.

3. С целью улучшения качества предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов разработать научно-организационную документацию и организовать комплексную эндокринологическую клинику.

4. Разработать и внедрить в практику диагностической службы современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

5. Провести экспериментальные и клинические исследования, обосновывающие возможность использования в работе клиники высокотехнологичных малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оценить эффективность их применения и внедрить в работу клиники.

6. Провести анализ работы созданных структур от момента их организации до настоящего времени (6 лет).

Научная новизна работы

Разработана концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической помощи жителям региона, страдающими заболеваниями щитовидной железы.

Сформулированы принципы создания службы эндокринной хирургии региона и разработана ее структура. На основании научного анализа пятилетней деятельности службы показана эффективность ее работы. Проведено изучение распространенности хирургических заболеваний щитовидной железы в регионе в различных возрастных группах и представлен анализ структуры заболеваемости. При этом установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20%-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18%-35% взрослых, а рак среди них выявлен у 3.8- 5% пациентов, имеющих узел размером более 1см.

Впервые в мире разработан действующий промышленный образец передвижного диагностического комплекса, способного работать автономно и существенно расширяющего доступность эндокринологической помощи населению и доказана возможность проведения всесторонней диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента. При этом показано, что точность и информативность проведенных выездной бригадой на мобильном диагностическом комплексе исследований не уступает результатам, полученным в условиях специализированного диагностического центра.

Разработана и внедрена в практику работы диагностической службы лабораторная диагностика фолликулярных неоплазий щитовидной железы с использованием тонко - и толстоигольной биопсии и иммуногистохимии с галектином-3.

Обоснованы организационные принципы, на основе которых созданы диагностические филиалы РЭЦ в районах Ленинградской области и Санкт-Петербурге и доказана их целесообразность для улучшения качества диагностики тиреоидной патологии.

Впервые в нашей стране разработаны организационные основы комплексной эндокринологической клиники и показаны ее преимущества перед узкоспециализированными отделениями.

Впервые в нашей стране разработана методика радиочастотной абляции (РЧА) доброкачественных новообразований щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка различных видов малоинвазивных вмешательств - этаноловой склеротерапии, ЛИТТ и РЧА на щитовидной железе и определены показания для каждого из них.

Практическая значимость полученных результатов

Сконструирован и апробирован в работе уникальный мобильный диагностический комплекс (Тиробус), позволяющий осуществлять выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под сонографическим контролем по месту жительства пациента, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для дальнейшего проведения исследований.

Организована выездная диагностическая бригада и разработаны принципы и документы, регламентирующие ее работу. По результатам проведения выездов отработана ее методика работы в отдаленных населенных пунктах.

Апробированы и внедрены в клиническую практику диагностические алгоритмы обследования пациентов с доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы.

Разработана модификация субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ, позволяющая улучшить косметический результат операции.

Показаны преимущества органосохраняющих операций у больных с папиллярным раком T1N0M0 перед тиреоидэктомией.

Разработаны показания к различным видам малоинвазивных вмешательств (МИВ) и внедрены в клиническую практику Этаноловая склеротерапия, Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) и радиочастотная абляция (РЧА).

Создана комплексная эндокринологическая клиника, где обследование и лечение пациентов проводится совместно эндокринными хирургами и терапевтами - эндокринологами

Положения, выносимые на защиту

1. Северо-Запад России характеризуется значительной распространенностью таких заболеваний щитовидной железы, как узловой зоб и диффузный токсический зоб, подлежащих хирургическому лечению у значительного числа пациентов. Созданная система эндокринологической службы, включающая региональный эндокринологический центр, районные диагностические центры и мобильную диагностическую установку, позволяет осуществлять полноценную раннюю диагностику тиреоидной патологии и проводить специализированное лечение больных с использованием высокотехнологичных методов.

2. Концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической тиреоидологической помощи населению региона, должна основываться на трех основных организационных положениях:

· первичное выявление признаков патологии щитовидной железы по месту жительства пациента.

· использование уточняющей диагностики на основе высокотехнологичного обследования с максимальным использованием возможностей мобильную диагностическую установку и диагностических филиалов регионального эндокринологического центра.

· проведение специализированного хирургического и терапевтического лечения на базе регионального эндокринологического центра.

3. Выездная диагностическая бригада, работающая на мобильной диагностической установке, и диагностические филиалы регионального эндокринологического центра, имеют возможность проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что позволяет осуществлять их профилактику, а также отбор больных, жителей отдаленных районов, для дальнейшего оперативного лечения.

4. Комплексная эндокринологическая клиника дает возможность значительно повысить качество предоперационного обследования больных и осуществить хирургическое или миниинвазивное вмешательство на щитовидной железе и, при необходимости, произвести полноценную коррекцию нарушений функции щитовидной железы, возникающих после оперативного вмешательства.

5. Основным методом первичной диагностики заболеваний щитовидной железы является сонография с использованием доплеровских методов, значительно расширяющих ее возможности. Цитологическая диагностика по результатам ТАБ является дефинитивным методом отбора больных узловым зобом для оперативного лечения.

6. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что внутритканевая деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы (этанол, ЛИТТ и РЧА) обеспечивают устранение основных симптомов заболевания, и является методом выбора у пациентов, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

7. Разработанная в результате проведенных исследований система оказания хирургической помощи пациентам с тиреоидной патологией позволила добиться уменьшения доли пациентов с запущенными формами злокачественными образованиями и при возросшем числе обратившихся уменьшить количество необязательных оперативных вмешательств.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в исследовании

Автором диссертационного исследования разработана научно-нормативная документация, касающаяся структуры и принципов работы службы хирургической эндокринологии в регионе. Им организованы региональный эндокринологический центр, диагностические филиалы РЭЦ в городах Ленинградской области и районах С-Петербурга и сконструирована мобильная диагностическая установка. В работе комплексной клиники РЭЦ автор принимал непосредственное участие в качестве оперирующего хирурга. Весь материал представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация диссертации и публикации

Результаты работы доложены на XI(XIII) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003, декабрь 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2003; 13-м Международном тиреоидолгическом конгрессе (Буэнос-Айрес, май 2005); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе. (Москва, декабрь 2007); II съезд амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, май 2007); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». ( Саранск, сентябрь 2007); Сессии Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, ноябрь 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, март 2008); Международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, май 2008), Хирургическом обществе Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, сентябрь 2008), Международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, июнь 2009).

По теме диссертации опубликовано 44 научных работы, в том числе 13 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций.

Реализация результатов работы

Результаты проведенной работы внедрены в практическую работу комплексного отделения эндокринной хирургии и эндокринологии, выездной диагностической бригады, диагностических филиалов ФГУ «СЗОМЦ Росздрава», и используются в учебной работе кафедры топографической анатомии и клинической хирургии МАПО, кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 11 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 107 отечественных и 280 зарубежных источников, изложена на 297 стр., иллюстрирована 44 таблицами, 57 рисунками, 3 диаграммами и нормативными документами по организации и работе структур РЭЦ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, материалы и методы исследования

Диссертационное исследование включает два раздела: экспериментальный и клинический. Экспериментальный раздел исследования основан на изучении результатов использования различных методов внутритканевой деструкции щитовидной железы у лабораторных животных, и анатомического эксперимента по изучению воздействия введения этанола, ЛИТТ и РЧА на ткань узлов щитовидной железы человека при сохраненном их кровоснабжении.

В эксперименте на животных были использованы 120 кроликов

Интраоперационное изучение различных способов внутритканевой деструкции ткани коллоидных узлов ЩЖ, проведенное с целью коррекции методики деструкции в условиях кровоснабжения узлов ЩЖ и определения необходимых режимов химического и термического воздействия было применено у 15 пациентов- добровольцев во время выполнения им традиционного оперативного вмешательства. Каждый из методов внутритканевой деструкции (Этаноловая склеротерапия, ЛИТТ и РЧА) был апробирован у 5 пациентов. При проведении исследования соблюдались правила, предусмотренные этическим комитетом.

Клинический раздел исследования основан на результатах обследования и хирургического лечения, больных с заболеваниями щитовидной железы в различных подразделениях Северо-западного регионального эндокринологического центра.

При выполнении работы были использованы результаты обследования следующих групп населения и пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Распространенность диффузного зоба у детей. Исследование было выполнено у 18 групп школьников младших классов 6 районов Ленинградской области. Каждая из обследованных групп включала 45 детей, т.о. всего было обследовано 810 школьников.

Распространенность тиреоидной патологии среди взрослых жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга была изучена на основании обследования 7368 жителей различных районов Ленинградской области и Санкт-Петербурга.

Анализ диагностической ценности УЗИ у пациентов с заболеваниями щитовидной железы был проведен на основании оценки сонограмм выполненных 6534 больным в режиме «серой шкалы» и с использованием доплеровских методов. Для определения ценности сонографии в диагностике узлов щитовидной железы было проведен ретроспективный анализ данных дооперационного сонографического исследования, выполненный у 1458 больных с узловым зобом, оперированных затем в клинике центра.

Характер и результаты традиционного хирургического лечения заболеваний щитовидной железы изучали в группе из 2149 больных, оперированных в комплексной клинике РЭЦ в 2004-2008 гг., на основании медицинской документации и результатов обследования, больных в послеоперационном периоде.

Результаты применения малоинвазивных методов были изучены у 356 пациента. Из них: использование этаноловой склеротерапии у 231 больных, лазериндуцированной термотерапии у 48 и радиочастотной деструкции у 77 пациентов.

Сравнение дооперационного цитологического и послеоперационного морфологического диагнозов. Оценку проводили на основании сравнения результатов ТАБ под контролем УЗИ, выполненных при обследовании больных перед оперативным вмешательством и данных морфологического исследования препаратов щитовидных желез, удаленных во время оперативного вмешательства в группе 1280 больных, оперированных в отделении эндокринной хирургии СЗОМЦ.

При проведении диссертационного исследования были использованы следующие методы.

1. Физикальное обследование больного, выполнявшееся в соответствии с методикой осмотра больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими анализами исследование тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза, и сцинтиграфию щитовидной железы.

3. Определение гормонов щитовидной железы и ТТГ проводили в клинической лаборатории СЗОМЦ с помощью автоматизированной системы (Abbot - Architect System),

4. Сонографию щитовидной железы проводили на ультразвуковых аппаратах «Vivid 3» фирмы «General Electriс» и «MiniFocus 1402» фирмы «BK Medical» с использованием линейных датчиков с рабочей частотой 6-12 МГц в режиме серой шкалы, в режимах цветового и энергетического доплеровских картирований и режиме спектральной волновой доплерометрии.

5. Тонкоигольную аспирационную биопсию всегда выполняли под контролем сонографии. Ультразвуковой контроль за положением иглы осуществлялся как в момент проведения пункции, так и во время аспирации материала. Использовали пункционные насадки на 30 и 45 градусов, запрограммированные на два направления, что позволяло осуществлять введение иглы на заданную глубину под постоянным контролем дисплея. Забор материала осуществляли из трех точек по периферии узла. Приготовляли мазки, которые фиксировали по Папаниколау и окрашивали.

6. Заключения цитологов о результатах ТАБ классифицировали на 4 основные группы: доброкачественные изменения, злокачественная опухоль, подозрительный Биоптат, нерепрезентативный материал. Группа доброкачественных изменений включала: коллоидный узел, тиреоидиты, прочие заболевания щитовидной железы. Злокачественные опухоли охватывали: папиллярный рак, медуллярный рак, анапластический рак, лимфомы, метастазы опухолей других локализаций. Подозрительные на злокачественность изменения включали: фолликулярную опухоль и гюртлеклеточную опухоль. Неинформативным считали материал, где в 2-х мазках содержалось менее 6 групп доброкачественных клеток в каждом.

7. Толстоигольную биопсию выполняли под контролем аппаратов АЛОКА-1200 и АЛОКА-500. Ультразвуковой контроль за толстоигольной биопсией проводили по той же методике, что и при тонкоигольной. Для введения иглы использовали специальную насадку с адаптером, которая фиксировалась к датчику. Для пункции использовали одноразовые иглы компании Bard 16G и 17G, длиной 11см.

8. Иммуногистохимические реакции проводили на препаратах, приготовленных из столбиков ткани узлов ЩЖ, полученных при помощи толстоигольной биопсии, фиксированных формалином и помещенных в парафин. Реакцию выявления антигенов проводили при помощи непрямого авидин-биотинового комплексного иммунопероксидазного метода с использованием первичных мышиных антител к тиреоидной пероксидазе и галектину-3.

При статистической обработке результатов исследования использовали следующие показатели: среднее значение показателя (М) и среднеквадратическое отклонение (сигма), ошибка средней (m). Наличие статистически значимых различий между сравниваемыми величинами оценивали с помощью критерия «ч2», критерия Стьюдента и регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р.<0,05. Обработку данных выполняли на ПК с помощью программ STATISTIKA 6.0 и Microsoft Excel 2002. Оценивали общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, прогностическое значение в отношении отсутствия рака, прогностическое значение в отношении наличия рака и точность

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система организации диагностической и лечебной помощи лицам с патологией щитовидной железы

Структура созданной на основе разработанной концептуальной модели специализированной тиреоидологической службы Северо-западного окружного медицинского центра представлена на рисунке 1.

Рис.1. Тиреоидологическая служба СЗОМЦ (схема):

- РЭЦ (региональный эндокринологический центр);

- ДФ (диагностические филиалы);

- МДК (мобильный диагностический комплекс)

В нее вошли: региональный эндокринологический центр, и периферические подразделения: выездная бригада, работающая на передвижном диагностическом комплексе, и пять филиалов Северо-Западного окружного медицинского центра, которые расположены в населенных пунктах. Ленинградской области: Выборге, Кингисеппе, Гатчине и в различных районах Санкт-Петербурга.

Выездная диагностическая бригада мобильного диагностического комплекса

Организация и результаты работы

Мобильный диагностический комплекс, получивший название «Тиробус», был спроектирован и создан специалистами МАПО и ГУ Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Изготовление тиробуса производилось специалистами Павловского автомобильного завода на основе серийного автобуса ПАЗ-5230, при активном участии автора. Оборудование тиробуса позволяет осуществлять: забор образцов биологических жидкостей, крови, с последующем ее центрифугированием и сбором плазмы, мочи, хранение и транспортировку их в специализированную лабораторию для определения уровня гормонов в плазме и концентрации йода в моче. Кроме того, имеется возможность сонографического определения размеров щитовидной железы и выявления в них патологических образований, а также проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под сонографическим наведением лицам у которых выявлен узел в щитовидной железе размером более 1см. В состав выездной диагностической бригады тиробуса были введены следующие специалисты: терапевт - эндокринолог, хирург - эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра. В течение рабочего дня выездная бригада выполняет обследование около 80 больных, при условии расположения населенного пункта в пределах 100км от С-Петербурга.

Результаты работы выездной бригады РЭЦ в 2004-2008 гг.

За время работы выездной диагностической бригады членами ее было произведено 78 выездов в населенные пункты 8 различных районов Ленинградской области, в ходе которых было обследовано 5949 человека, направленных врачами местных лечебно-профилактических учреждений и обратившихся самостоятельно. Пациенты, которым по результатам проведенного обследования было показано лечение в эндокринологическом стационаре, при их желании, получили направления для лечения в отделении эндокриннологии СЗОМЦ. Результаты работы выездной бригады РЭЦ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты работы выездной диагностической бригады в 2004-2008 гг.

Показатели проведенной работы
Число выездов	Количество обследованных	Определение гормонов	Определение йодурии	Проведение ТАБ	Направлено на госпитал.
78	5949	3176	1100	749	523

Представленные результаты пятилетней работы свидетельствуют об активной работе этого звена диагностической службы: выполнено 78 выездов в отдаленные населенные пункты Ленинградской области, в ходе которых специалистами центра обследовано 5949 пациентов. Произведен забор и транспортировку в лаборатории РЭЦ 1100 образцов мочи для исследования уровня йодурии, 3176 образцов крови для определения продукции тиреоидных гормонов и ТТГ. Выполнено 749 тонкоигольных аспирационных биопсий. По результатам выполненных исследований для лечения в клинике РЭЦ направлено 523 больных. Таким образом, создание мобильной диагностической установки позволило значительно повысить возможность ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и сделать ее более доступной для жителей отдаленных районов.

Помимо выполнения рутинной диагностической работы, деятельность выездной бригады позволила решить некоторые научно-практические задачи.

Йодобеспеченность населения и размеры щитовидной железы у детей

Исследования были выполнены в 2003-2008гг. в соответствии с методикой ВОЗ и включали определение йодурии и размеров щитовидной железы методом ультрасонографии у школьников младших классов в 6 районах Ленинградской области (рис. 2).

Рис.2. Районы Ленинградской области (закрашено), где проводилось исследование йодобеспеченности населения

Как видно из приведенного рисунка, районы, где проводилось определение уровня йодурии, расположены в различных частях региона, на западе, востоке, юге и севере, что позволяет с достаточной степенью достоверности судить о йодобеспеченности населения в целом по области.

Проведенное исследование дало следующие результаты: медиана уровня йодурии у школьников 16 населенного пункта 5 районов Ленинградской области составляла 44.8-91 мкг/1г креатинина, а в 5 населенных пунктах Ломоносовского района 154-397 мкг/1г креатинина.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии дефицита йода у школьников всех обследованных районов, за исключением Ломоносовского. Степень йоддефицита всюду соответствует легкой по классификации ВОЗ. Учитывая, что обследование школьников Ломоносовского района было выполнено в 2008г., можно предположить, что достижение нормального уровня йодобеспеченности в районе связано с работой, которую проводят в последние годы в этом направлении ЛПУ области

Изучение размеров щитовидной железы было выполнено в тех же группах школьников, у которых было проведено исследование показателей йодурии.

Результаты проведенного исследования показали, что во всех населенных пунктах в т.ч. и Ломоносовского района, отмечается увеличение щитовидной железы выше нормальных значений у значительного числа детей в обследованных группах. Наибольшее число детей с диффузным зобом отмечено в пос. Рощино Выборгского района, где он был выявлен у 4-х из каждых пяти обследованных школьников. Меньше всего детей с увеличением щитовидной железы было выявлено в пос. Красный Бор Тосненского района - зоб был выявлен у 16% обследованных. В среднем среди младших школьников обследованных районов лишь 56.6% детей имеют щитовидную железу нормальных размеров. Одновременно, проведя сравнение между представленными данными об уровне йоддефицита и размерами щитовидной железы у школьников в тех же населенных пунктах, следует отметить тот факт, что в Ленинградской области не наблюдается параллелизма между уровнем йоддефицита и частотой возникновения зоба у детей. По-видимому, значительный вклад в возникновение увеличения щитовидной железы вносят и другие факторы, такие как продукты питания, содержащие зобогенные вещества. Для Ленинградской области таковым могут явиться растения семейства Brassica, к которым относятся крестоцветные (капуста, редька и др.), в значительных количествах содержащие тиоцианаты, обладающие гойтрогенным действием.

Изменение структуры тиреоидной патологии у взрослых

Исследование было выполнено в группе из 1188 взрослых жителей Ленинградской области при выездах диагностической бригады в районы. Исследование производили в тех же населенных пунктах, где выполнялось определение размеров щитовидной железы у детей.

Результаты обследования свидетельствуют, что имеется значительная разница в характере патологии детей и взрослых в одних и тех же населенных пунктах. Полученные данные полностью соответствуют и результатам, которые прогнозировались в предыдущем разделе. Если у школьников младших классов единственным выявленным заболеванием щитовидной железы было наличие диффузного зоба, то у взрослых можно отметить следующие изменения. Во-первых, продолжающееся уменьшение числа лиц, имеющих щитовидную железу нормальных размеров. Если среди детей щитовидная железа нормальных размеров определялась у 56.6% обследованных школьников, то у взрослых тех же районов она была нормальных размеров менее чем у трети обследованных. Кроме диффузного увеличения щитовидной железы, у значительного числа жителей выявлялись узловые формы зоба. Узлы в различных населенных пунктах были выявлены при УЗИ у 24 - 32% обследованных взрослых.

Аутоиммунный тиреоидит у взрослых вышел в последние годы на второе место после узлового зоба. Среди обследованного контингента диффузная форма АИТ был выявлена у каждого двадцатого из обследованных лиц.

Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, выявлена у 1.5-2% обследованных, и снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза у 1.7%.

Распространенность заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга

Были обследованы 7368 жителей различных районов Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проведено во время плановых выездов сотрудников Северо-Западного окружного медицинского центра в районы области или при профилактических осмотрах работников предприятий С-Петербурга в диагностическом отделении СЗОМЦ. Распределение обследованных жителей представлено в таблице 2.

Таблица 2

Обследование жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга (N=7368)

Норма	Дифф. эутир.зоб	Узловой эутир. зоб	АИТ	ДТЗ	Узл.токс зоб	П/опер гипотиреоз
3610 49%	1473 20%	1473 20%	442 6%	147 2%	73 1%	147 2%

Как видно из представленных данных, лишь около половины обследованных жителей имеют не увеличенную, нормально функционирующую щитовидную железу, у каждого пятого взрослого имеется диффузное увеличение щитовидной железы, и также у каждого пятого в щитовидной железе при УЗИ выявляются узлы. Диффузный токсический зоб выявлен у 2% обследованных, что соответствует частоте выявления его в среднем по России. Аутоиммунный тиреоидит выявлен у 6% взрослого населения. Определенное беспокойство вызывает выявление послеоперационного гипотиреоза у 2% обследованных. Это свидетельствует о неблагополучном положении с проведением корригирующей терапии по месту жительства пациентов. Таким образом, в Северо-западный регионе, характеризующимся умеренным йоддефицитом, наблюдается весь спектр заболеваний щитовидной железы: узловые и диффузные формы зоба, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит.

Особенности работы диагностических центров РЭЦ и ее результаты

Диагностические филиалы РЭЦ работают в тесном контакте с местными ЛПУ, частично используя их аппаратуру и помещения. В ДФ работают ведущие специалисты РЭЦ, выезжающие в филиалы один раз в неделю. Во время приема проводится физикальное и сонографическое обследование пациента, при необходимости осуществляется забор биологических жидкостей для выполнения необходимых исследований в лаборатории РЭЦ. Пациенты, хирургического и терапевтического профиля, нуждающиеся в госпитализации направляются в комплексную эндокринологическую клинику РЭЦ. Ниже приводятся результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (табл.3).

Таблица 3

Результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (2006-2008 гг.)

Разделы работы	Количество
Консультации	1838
Сонография	1227
Гормональные исследования, в т.ч.:	22406
Тиреотропный гормон (ТТГ)	9729
'Трийодтиронин (Т3)	287
Трийодтиронин свободный (Т3 св.)	4753
'Тироксин (Т4)	326
'Тироксин свободный (Т4 св.)	7311
Антитела к тиреоглобулину (АТ- ТГ)	2855
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)	3519
Антитела к рецепторам ТТГ'	89
Госпитализация	113

Представленные данные свидетельствуют о том, что в ДФ осуществляется всестороннее обследование пациентов с заболеваниями щитовидной железы, позволяющее выявить как нарушение структуры органа, так и его функциональной активности и аутоиммунные процессы, возникающие при наличии у пациента АИЗ. При выявлении узла в щитовидной железе больной направляется в диагностическое отделение РЭЦ для выполнения ТАБ. Необходимость госпитализации на основании данных проведенного обследования и результатов ТАБ возникла у 113/1838 (6.1%) пациентов. Таким образом, деятельность ДФ в значительной степени позволяет улучшить специализированное медицинское обслуживание больных с заболеваниями щитовидной железы в этом отдаленном пограничном районе Ленинградской области, к тому же, зачастую, избавляя их от необходимости поездки в Санкт-Петербург.

Региональный эндокринологический центр

РЭЦ организован в 2003 году при Окружном Северо-западном медицинском центре МЗ РФ в городе С-Петербурге в соответствии с положением, разработанным диссертантом, как лечебно-диагностическое подразделение, предназначенное для улучшения качества и доступности медицинской помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-западного региона России.

В состав эндокринологического центра вошли: диагностическое отделение, клинико-диагностические лаборатории, консультационное поликлиническое отделение и комплексная эндокринологическая клиника. После выявления заболевания щитовидной железы специалистами диагностического отделения центра или выездной диагностической бригады, пациент, при необходимости, направляется для морфологического и/или лабораторного подтверждения диагноза в клинико-диагностическую лабораторию или кабинет для выполнения ТАБ. После проведения исследований пациент направляется на консультацию к хирургу-эндокринологу или терапевту, который дает заключения о лечебной тактике и, при необходимости, госпитализирует больного в комплексную эндокринологическую клинику. Заключение с результатами лабораторных исследований высылается и в ЛПУ по месту жительства больного в области. Такая схема обследования занимает около трех суток и предусматривает посещение больным лишь одного лечебного учреждения.

Организация диагностического отделения РЭЦ и результаты его работы

Диагностическое отделение РЭЦ включает кабинет инструментальной диагностики, где производится УЗИ щитовидной железы пациента, лабораторный комплекс, в котором выполняются исследования тиреоидных гормонов и антител к различным компонентам ткани щитовидной железы. Кроме того, в состав диагностического отделения входят чистая перевязочная, где производится тонкоигольная аспирационная биопсия и морфологическая лаборатория, в которой выполняются цитологические и морфологические исследования.

Лабораторные исследования

Спектр и количество исследований, выполненных за истекшие пять лет в лаборатории РЭЦ представлено в таблице 4.

Таблица 4

Исследования, выполненные в лаборатории РЭЦ, с 2004 по 2008 г.

Исследования	Количество
Гормональные исследования в т.ч.:	22406
Тиреотропный гормон (ТТГ)	9729
'Трийодтиронин (Т3)	287
Трийодтиронин свободный (Т3 св.)	4753
'Тироксин (Т4)	326
'Тироксин свободный (Т4 св.)	7311
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)	2855
Антитела к тиреопероксидазе (АТ -ТПО)	3519
Антитела к рецепторам ТТГ'	89

Сонография щитовидной железы

Основным методом первичной диагностики морфологических изменений щитовидной железы в нашем центре является УЗИ. За истекшие пять лет было выполнено 18798 УЗ исследований. Распределение по годам представлено в таблице 5.

Таблица 5

УЗИ щитовидной железы в диагностическом отделении РЭЦ

Годы	Количество УЗИ
2004	2791
2005	3650
2006	4150
2007	3744
2008	4363
Всего	18798

Как видно из приведенных данных, за истекшие пять лет наблюдается значительный рост количества УЗИ, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ. Число исследований в течение года возросло за пять лет с 2791 до 4363 (56.3%). Исследования выполняются как в режиме «серой шкалы», так и с использованием доплеровских методов.

Сравнительная оценка возможностей физикального и ультрасонографического методов первичной диагностики

Ультразвуковое исследование щитовидной железы стало в последние десятилетия основным методом при первичном обследовании как населения определенного региона, так и «групп риска» и пациентов. Применительно к узловым образованиям, оно позволяет оценить не только наличие или отсутствие узлов, но также их размеры, количество, локализацию и строение.

Однако, поскольку, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена методом первичного отбора больных с узловым эутиреоидным зобом продолжает оставаться пальпация щитовидной железы, и консенсусом Российской ассоциации эндокринологов оно рекомендуется как приоритетный метод первичного обследования пациента, было проведено исследование по сравнению результатов пальпации и сонографии для диагностики доброкачественных узлов щитовидной железы.

Сравнение данных пальпации и сонографии ЩЖ, полученных при проведении диспансерного обследования в группе больных с наличием узловой трансформации щитовидной железы дало следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Частота выявления узлов щитовидной железы различными методами при диспансерном обследовании жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области (N = 7653)

Метод	Размер узла	Частота
	До 10мм	10 ? 15 мм
Пальпация	65 (0.85 %)	100 (1.31 %)	165 (2.17 %)
УЗИ	670 (8.75 %)	402 (5.25 %)	1072 (14.01 %)
Выявляемость узлов (пальпация: УЗИ)	1: 10	1: 4	1: 7

Полученные результаты свидетельствуют об относительно низкой диагностической ценности пальпации для определения наличия узла небольшого размера. Так узлы размером 1см выявлялись лишь у каждого десятого пациента, а узлы от 11 до15мм у каждого четвертого. При этом узлы размером 1см определялись у 8.8% всех больных с узловой трансформацией щитовидной железы, а до 15мм у 5.3%. Таким образом, использование в качестве единственного метода диагностики пальпации щитовидной железы ведет к тому, что узлы малого размера не будут выявлены у значительного числа больных, что, безусловно, негативно скажется на дальнейшей судьбе пациентов.

Сравнительная оценка сонографии и морфологического исследования

Поскольку, безусловно, наиболее объективным методом выявления узловой трансформации и оценки ее характера является гистологическое исследование препарата щитовидной железы был, проведен ретроспективный анализ данных дооперационного сонографического исследования, выполненный у 727 больных с узловым зобом, оперированных в клинике центра. Результаты этого раздела исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сопоставление результатов УЗИ и операционного материала в диагностике количества узлов и их локализации

Оценка ответа	Количество узлов	Локализация узлов
Совпадение	681(93.7%)	682 (93.8%)
Ложноположительный ответ	42(5.7%)	41 (5,6%)
Ложноотрицательный ответ	4(0.6%)	4 (0,6%)
Всего	727(100%)	727

Как показывают представленные результаты, имеет место корреляция между результатами, полученными при использовании обоих методов. Совпадение результатов, как по количеству узлов, так и их локализации был нами получен в 94,0% случаев, что говорит о высокой надежности метода сонографии как для выявления узлов щитовидной железы, так и установления их локализации. Ошибки были отмечены при низко расположенных узлах, что связано с экранированием УЗ костной тканью грудной клетки (ложноотрицательный ответ -0.5%) и ошибочной оценкой при УЗИ псевдоузла у пациента с АИТ, как истинного (5.5% -ложноположительных результатов)

Сонография в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы

Наиболее важным и спорным вопросом в настоящее время является вопрос о разрешающей способности сонографии при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ. Мнение исследователей по этому вопросу разделились. Одни считают, что на основании данных сонографии можно с высокой степенью вероятности установить диагноз злокачественной опухоли и направить больного для выполнения ему оперативного вмешательства. Другие, и их большинство считают, что ультрасонография не является достаточно информативным методом дифференцирования злокачественных и доброкачественных узлов ЩЖ.

В рамках данной работы было проведено сравнительное ретроспективное изучение ультрасонографических признаков морфологически верифицированных 258 злокачественных и 624 доброкачественных узлов щитовидной железы. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что для злокачественной опухоли в большей степени характерны: быстрый рост узла (RR=28), такие сонографические признаки, как: неровные границы узла (RR=18,41), неправильная форма узла (RR=16,74), нечеткие контуры узла (RR=14,36), неоднородная структура (RR=8,82), разрывы и отсутствие капсулы (RR=6,83), наличие кальцинатов (RR=3,43). Статистическая обработка частоты встречаемости их в обеих группах свидетельствует, что степень относительного риска наличие у больного злокачественной опухоли при их присутствии не столь велика, чтобы они могли быть единственным показанием для направления больного на оперативное лечение.

Таким образом, ретроспективное исследование, выполненное в рамках данной работы, показало, что надежных признаков, позволяющих по ультрасонографической картине отличить ранние формы рака от доброкачественных образований, нет. Признаки, которые действительно значительно чаще выявляются при злокачественном процессе, (неровность и нечеткость контуров) обычно появляются относительно поздно, и также встречаются и при доброкачественных узлах. Поэтому мы присоединяемся к тем специалистам, которые считают, что ультрасонография не может являться основным методом, позволяющим определить показание к оперативному лечению. За ультрасонографией обязательно должна следовать ТАБ. Однако, наличие ультрасонографических признаков, с повышенной частотой встречающихся при злокачественной опухоли, должно насторожить врача и цитологические исследование у таких больных должно выполнятся в обязательном порядке и особенно тщательно.

Применение доплеровских методов ультрасонографии

При сонографическом исследовании в режиме «серой шкалы» невозможно отличить нормофункционирующий узел щитовидной железы, не требующий лечения от гиперфункционирующего, избыточную продукцию гормонов которым необходимо устранить. Значительные диагностические трудности возникают также при необходимости проведения дифференциальной диагностики между узловым токсическим зобом и болезнью Грейвса с узлами. Исследование пациентов в режимах СИД, ЦДК и ЭДК позволило оценить скорости кровотока и васкуляризацию тиреоидной паренхимы у пациентов с УНЗ, УТЗ и ДТЗ.

Раздельное изучение скорости кровотока в ВЩА доли с гипер- и нормофункционирующими узлами показало, что скорость кровотока в доле при УНЗ не отличается от нормы. В то время как у больных с УТЗ доплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли не имеющей узел, скорость кровотока в ВЩА практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в ВЩА доли, где находился узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей. У больных с УТЗ видны также существенные отличия в характере васкуляризации ткани узла. Во-первых, отсутствует аваскулярный тип ангиоархитектоники. У подавляющего большинства пациентов с гиперфункционирующими узлом она относилась к 3-му, смешанному типу. Таким образом, если в качестве диагностического признака рассматривать тип васкуляризации, то смешанную васкуляризацию можно считать признаком более характерным для АФУ.

Таким образом, определение скорости кровотока в ВЩА и характера васкуляризации паренхимы представляется ценным тестом для диагностики между нормо - и гиперфункционирующими узлами.

При определении паренхиматозной васкуляризации щитовидной железы в режимах ЦДК и ЭДК у больных с ДТЗ, у 57 из 68 больных c ДТЗ (84%) Васкуляризация соответствовала «пылающей» щитовидной железе “thyroid inferno”, то есть наблюдались располагавшиеся диффузно по всей железе маленькие множественные зоны внутридолькового кровотока, которые визуализировались как в систоле, так и в диастоле, а так же кровоток по периферии железы.

Таким образом, наши результаты соответствуют данным Ralls P.W. с соавторами (1987), открывшими феномен “thyroid inferno”, которые подтверждается и другими исследователями, о том, что данная сонографическая картина является патогномоничной для больных с наличием ДТЗ и может быть использована при постановке диагноза.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

В соответствии с общепринятым положением и рекомендациями консенсуса РАЭ и других международных организаций цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии, выполненной под УЗ-и наведением, является основой для дифференциальной диагностике в группе больных с узлами щитовидной железы и определения тактики их дальнейшего лечения.

Тонкоигольная биопсия ЩЖ бесспорно в настоящее время является наиболее информативным и экономически выгодным методом для дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов. Метод позволяет выявить пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и сократить количество операций при доброкачественных узлах ЩЖ. Однако у метода есть некоторые ограничения, обусловленные, как получением неинформативных мазков, так и наличием ложнонегативных и ложнопозитивных результатов

Показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии являлось наличие у пациента солитарного или доминантного узла в щитовидной железе размером от 1см и более.

За пять лет в диагностическом отделении регионального эндокринологического центра было произведено 8746 ТАБ. Распределение их по годам представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение ТАБ , выполненных в РЭЦ, по годам

Год	Количество ТАБ
2004	869
2005	1350
2006	1409
2007	2093
2008	2866
Всего	8587

Так же, как и в отношении УЗИ, за истекшие пять лет, имело место значительное увеличение количества исследований, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ ежегодно. В 2008 году ТАБ с цитологическим исследованием биоптата были выполнены 2866 пациентам по сравнению с 869 в 2004, т.о. имеет место более чем трехкратное увеличение их количества. В настоящее время в отделении работают две бригады, каждая из которых выполняет около 30 биопсий в неделю, что является вполне достаточным для приобретения и поддержания достаточной квалификации специалистами, производящими ТАБ (Harzoulis P 1986),. При этом, неинформативные, после проведения первой ТАБ, биоптаты были у 8.8% больных. После повторной биопсии количество их снизилось до 3.6%. Эти цифры также являются показателем высокой квалификации бригады. ( Yeh M.W. 2004; Giuffrida D.,1995, GharibH, 1997)

Цитологическая диагностика

Анализ цитологических заключений по результатам 8587 ТАБ, узлов щитовидной железы, произведенных в диагностическом отделении РЭЦ в 2004-2008 годах дал следующие результаты в отношении характера выявленной патологии (табл. 9).

Таблица 9

Заключения цитолога по результатам ТАБ

Заболевание	Количество	%
Коллоидный зоб	5293	60.5
Аутоиммунный тиреоидит	946	10.8
Фолликулярная опухоль	1190	13.6
Рак	394	4.5
Неинформативные	762	8.8
Всего	8587	100

Как видно из представленных результатов доброкачественный характер узлов, к которым относятся коллоидный зоб и аутоиммунный тиреоидит выявлены у подавляющего большинства пациентов 6239/ 8587 - 71.3%. Злокачественные опухоли были выявлены у 394 (4.5%) больных. Узлы подозрительные на злокачественность (фолликулярная опухоль) составили 13.6% биоптатов.

После выполнения оперативного вмешательства у 541 оперированного пациента с определенным диагнозом была произведена сравнительная оценка данных предоперационного цитологического и послеоперационного гистологического диагнозов. В случае их расхождения была произведена ретроспективная оценка данных, с целью определения, обусловлено ли несоответствие диагнозов с неправильной цитологической интерпретацией или неправильным забором материала. Ложнонегативный диагноз определялся, когда по данным биопсии был установлен доброкачественный характер заболевания, а при гистологическом изучении удаленного во время операции материала диагностирован рак ЩЖ. Ложнопозитивный цитологический результат определялся в случаях, когда диагностированный по данным биопсии рака не был подтвержден результатами гистологического исследования интраоперационного материала.

...