Организация и технологическое обеспечение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

Ложнонегативные результаты были в 9 случаях гистологически доказанных тиреоидных раков, которые были цитологически диагностированы как коллоидные узлы: у 4 больных с одиночными узлами, у 3 больных с двумя узлами и у 2 пациентов с полинодозным зобом. У одной больной с узлом диаметром 2см и цитологическим заключением «АИТ» выявлен папиллярный рак ЩЖ. Таким образом, ложноотрицательными оказались 10 заключений цитолога, что составило - 1.4%

Исследование цитологического мазка показало, что расхождение диагнозов в одном наблюдении было обусловлено ошибкой, связанной с недостаточным забором материала, в четырех наблюдениях - с диагностическими ошибками цитологов в интерпретации мазка. У 5 пациентов злокачественная опухоль оказалась в не доминантном узле, пункцию которого не производили, и, таким образом, не может расцениваться как ошибка ТАБ. Все эти больные были оперированы по хирургическим показаниям - размер тиреоидного узла оказался больше 3см.

Общая чувствительность и специфичность ТАБ щитовидной железы в нашем исследовании составили 93,4% и 83,6% соответственно.

Выявленные случаи предоперационной гиподиагностики злокачественных процессов в ЩЖ можно объяснить, во-первых, проведением ТАБ только доминантных узлов при полинодозных зобах; во-вторых, сложностями интерпретации цитологического материала при оценке папиллярных структур при аутоиммунном тиреоидите и при оценке клеточного материала, полученного из узлов фолликулярного рака ЩЖ. Выявленные случаи ложноотрицательных и ложноположительных цитологических заключений диктуют необходимость улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Особенную опасность представляет ошибочная интерпретация характера биоптата в первом случае.

С целью проведения уточняющей диагностики при неопределенном заключении цитолога по ТАб было проведено изучение диагностической ценности гистологического исследования по результатам толстоигольной биопсии, иммуногистохимического исследования ткани узла на наличие Галектина-3 и сочетанного применения этих методов.

После анализа 76 случаев гистологического исследования материала, полученного при толстоигольной биопсии у пациентов с цитологическими заключениями «фолликулярная опухоль» щитовидной железы. получены следующие результаты в 4 случаях макро-микрофолликулярного коллоидного зоба, также как и в 4 случаях гюртлеклеточных аденом диагноз до операции был поставлен правильно. Из 56 фолликулярных аденом дооперационный морфологический диагноз правильно был установлен в 52 (92,86 %) случаях, а в двух случаях материал, полученный при толстоигольной биопсии, оказался неинформативным. В 10 случаях папиллярного рака правильный диагноз до операции был получен у 8 (80 %) больных. Один случай фолликулярного варианта папиллярной карциномы и один случай малоинвазивной фолликулярной карциномы по результатам толстоигольной биопсии расценены как фолликулярные аденомы.

Таким образом, с помощью гистологического исследования материала, полученного при толстоигольной биопсии выявлено, что количество истинноотрицательных результатов (то есть правильно снято подозрение на злокачественную опухоль) составило 78,9 %; количество истинноположительных результатов (то есть правильное подтверждение злокачественной опухоли) было 10,5 %; количество ложноотрицательных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли) составило 5,26 %; количество неинформативного материала составило 5,26 %.

Чувствительность метода составила 66,67 %; специфичность ? 100 %; прогностическое значение в отношении отсутствия рака ? 93,75 %; прогностическое значение в отношении наличия рака ? 100 %; точность ? 94,44 %.

С помощью иммуногистохимического исследования материала на наличие Галектина-3, полученного при толстоигольной биопсии «подозрительных узлов» было выявлено, что количество истинноотрицательных результатов (то есть правильно снято подозрение на злокачественную опухоль) составило 36 случаев из 42, то есть 85,7 %; количество истинноположительных результатов (то есть правильное подтверждение злокачественной опухоли) было 14,3 % (6 случаев). Ложноотрицательных и ложноположительных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли), а также неинформативного материала не было.

Совместное применение гистологического и иммуногистохимического методов у пациентов с «фолликулярными опухолями» позволило до операции с 100 % точностью разделить «подозрительные» узлы на доброкачественные и злокачественные. Однако небольшое число исследований ? 25 диктует необходимость продолжения исследования с помощью этих методик различных морфологических вариантов опухолей щитовидной железы.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, которого удалось достигнуть за счет применения ТАБ, фолликулярные неоплазии по-прежнему являются камнем преткновения для морфолога и причиной значительного числа необязательных операций. Проведенное в рамках данной работы исследование показало перспективность комплексного использования гистологического и иммуногистохимического методов, что диктует необходимость дальнейшего проведения работы в этом направлении. Повышение эффективности хирургической клиники после внедрения ТАБ представлена в таблице 10.

Таблица 10

Эффективность ТАБ в отборе пациентов с узловой патологией для оперативного лечения

Год	Кол-во обратившихся пациентов с узлами	Выполнено ТАБ	Оперировано пациентов с нетоксич. узлами	Отношение числа обратившихся к числу оперированных	Карциномы (%)
1993	279	0	137	1:2	6 (4.3%)
2004	869	869	254	1:6	31 (12,2%)
2005	1350	1350	207	1:6	27 (13,0%)
2006	1409	1409	245	1:6	44 (18,4%)
2007	2093	2093	316	1:7	90 (28,5%)
2008	2866	2866	494	1:6	144 (29.1%)
2009	3764	3764	581	1:7	267 (46,0%)

Как видно из представленных данных после внедрения в рутинную диагностику ТАБ при возрастании числа обратившихся в клинику пациентов с узлами щитовидной железы более чем в 13 раз, число оперативных вмешательств увеличилось всего в четыре раза. При этом доля пациентов со злокачественными образованиями щитовидной железы возросла с 4,3% до 46,1%.

Принципы и результаты работы комплексной эндокринологической клиники

Общеизвестно, что одной из основных проблем эндокринной хирургии является то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплиннарный характер и не всегда возможно оказание полноценной помощи больным в условиях отсутствия профессиональной ассоциации.

В 2002 году впервые в нашей стране на базе отделения эндокринной хирургии СЗОМЦ с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-западного региона России была организована комплексная эндокринологическая клиника. В состав клиники вошли стационар на 30 коек и поликлиническое отделение. Штаты были укомплектованы терапевтами-эндокринологами и хирургами СЗОМЦ, имеющими опыт в эндокринной хирургии. Кроме того, поскольку созданная клиника стала базой для подготовки врачей-эндокринологов и хирургов С-Петербургской медицинской академии последипломного обучения, Военно-медицинской академии и студентов С-Петербургского государственного университета, в работу клиники включились преподаватели указанных учебных заведений, работающие на этой базе.

Кроме профильной консультативной и лечебной работы были определены зоны деятельности терапевтов и хирургов-эндокринологов в пределах обеих специальностей при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы.

К ним были отнесены: планирование лечения (выбор консервативной терапии, радиойодтерапии или оперативного лечения); предоперационная подготовка (проведение которой у тяжелых и сложных больных осуществлялось в условиях клиники); диспансерное наблюдение за оперированными пациентами (систематический контроль с использованием УЗИ, определением и коррекцией тиреоидного статуса).

Деятельность клиники включала консультативный прием ведущих специалистов терапевтов и хирургов, обследование и лечение пациентов в стационарном отделении.

Анализ пятилетнего опыта работы клиники показал, что созданная структура успешно функционировала и развивалась в течение этого периода.

Количество больных направляемых для консультации в течение этих лет неуклонно возрастало как у терапевтов-эндокринологов с 430 до 1700, так и у хирургов с 452 до 1200 ежегодно, что свидетельствует о растущем авторитете клиники среди специалистов региона и пациентов.

Динамика показателей работы хирургического отделения комплексной клиники представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели работы хирургического отделения с 2004 по 2009 гг.

Год	Количество госпитализаций	Средний койко-день	Количество операций	оперативная активность, %
2004	579	10,3	303	52,3%
2005	570	7,6	356	62,5%
2006	618	6,8	380	61,5%
2007	879	6,3	604	68,7%
2008	897	6,2	644	71,8%
2009	1132	5,6	870	76,9%

Из переставленных данных следует, что число пациентов, госпитализируемых в клинику выросло с 579 человек в 2004 году до 1132 в 2009 году. При этом в 2004 году было выполнено 303 оперативных вмешательств, а в 2009 году число их достигло 870. Также возросла оперативная активность с 52.3% до 76,9% и по нашему мнению, достигло оптимального соотношения между пациентами терапевтического и хирургического профиля для успешного функционирования комплексной эндокринологической клиники.

В настоящее время на базе клиники проходит подготовка по эндокринологии и эндокринной хирургии интернов и клинических ординаторов МАПО, ВМедА и медицинского факультета СПбГУ; систематически проводятся занятия по тиреоидологии с врачами-эндокринологами и хирургами, проходящими переподготовку в МАПО и проводят научные исследования аспиранты и врачи МАПО, СЗОМЦ и СПбГУ. Все это позволяет говорить о созданной клинике не только как о лечебном, но и научном центре, а также учреждении, позволяющем улучшать профессиональную подготовку специалистов.

Анализ хирургической деятельности комплексной эндокринологической клиники

В период 2003-2008 гг. в клинике производилось хирургическое лечение больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Всего было выполнено 2149 операций, которые производились как традиционными методами, так и с помощью малоинвазивных технологий.

Малоинвазивные вмешательства при лечении узловых образований щитовидной железы

В нашей клинике, впервые в России были опубликованы результаты применения этаноловой деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы под сонографическим наведением и контролем (Бубнов А.Н., 1996). С 2003 г. проводилось изучение и клиническое применение лазериндуцированной термотерапии (Слепцов И.В., 2007). В 2007г. также впервые в нашей стране было сообщено о выполнении радиочастотной абляции узлов щитовидной железы (Слепцов И.В., 2007). С 2007г. в клинике начато использование видеоассистированных вмешательств.

Малоинвазивные вмешательства получают все более широкое распространение при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы в эндокринологической клинике РЭЦ. В 2008 году из 211 оперативных вмешательств у пациентов с узловыми формами зоба 67(31.7%) составили малоинвазивные: внутритканевые деструкции - 38 и видеоассистированные вмешательства - 29.

Для проведения внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы в клинике используются: склеротерапия этанолом, лазериндуцированная термотерапия и радиочастотная абляция.

Результаты экспериментального исследования, посвященного особенностям воздействия этих методик разрушения узлов щитовидной железы показали, что в результате химического или термического воздействия на ткань щитовидной железы создается очаг деструкции, форма размеры и строение которого зависят от вида воздействия. Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения обусловлено, как и всякое распространение жидкости, сопротивлением тех или иных участков ткани. Поэтому оно носит мозаичный характер.

Особенности термического очага деструкции, который возникает после применения ЛИТТ обусловлены, тем, что тепловая энергия распространяется из одного источника, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна, кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него. Поэтому, очаг лазерного поражения в ткани коллоидного узла ЩЖ имеет каплевидную форму и состоит из макроскопических четко дифференцируемых зон: 1 - зона полного отсутствия ткани ЩЖ; 2 - зона обугливания ткани; 3 - зона коагуляционного некроза; 4 - зона частичного некроза; 5 - зона морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1.5см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов. При использовании РЧА тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии очага поражения, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании РЧА очаг деструкции состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований.

Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтверждают существенные различия в его строении, которые, безусловно, могут оказать влияние на клинические результаты, полученные при использовании этих методов.

Если после использования РЧА гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию ТВЧ, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования ЛИТТ отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани.

Динамика развития очага поражения в ткани ЩЖ при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза в зоне введения этанола, развитие перифокального воспаления в ткани ЩЖ на границе с зоной распространения этанола, развитие рубцовой ткани.

Результаты применения этаноловой склеротерапии были изучены у 231 пациента. В группе из 38 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотиксикоза. Полученные результаты показывают, что из 38 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 31 (82%). Из них у 6 пациентов потребовался один курс склеротерапии, а у 25 -несколько. Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь 23 (60.5%) из них, у остальных возник рецидив тиреотоксикоза

Ни в одном случае не наблюдалось возникновения гипотиреоза после проведения склеротерапии. Это свидетельствует о том, что воздействие этанола не приводит к значимому повреждению окружающей ткани железы и не влияет на ее функциональную активность.

У 193 больных склеротерапия этанолом была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Результаты показывают, что хотя использование этанола и вызывало в той или иной степени уменьшение размеров узлов у всех пациентов, однако, имеется резкое различие в эффективности применения этаноловой склеротерапии у пациентов с солидными узлами и узлами с кистозной трансформацией. Этаноловая склеротерапия показала свою высокую эффективность для уменьшения размера узлов в 80.8% случаев при лечении кистозно трансформированных узлов ЩЖ, в то время как, лечение солидных узлов оказалось высокоэффективным лишь в 53,3% случаев.

Результаты применения лазериндуцированной термотерапии были изучены у 48 пациентов. В группе из 32 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотиксикоза. Как свидетельствуют результаты из 32 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 25 (78%). Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь 21 (66.5%) из них, у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.

У 14 больных ЛИТТ была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Полученные результаты свидетельствуют, что методика оказалась малоэффективной как для лечения пациентов с солидными узлами, где применение ее дало хороший эффект лишь у 20% больных, так и, особенно в группе пациентов с кистознотрансформированными узлами, у которых хорошего результата не удалось добиться ни в одном случае.

Результаты клинического применения РЧА представлены на основании анализа применения процедуры в отделении эндокринной хирургии Северо-Западного окружного медицинского центра у 46 пациентов с АФУ в период с 2006г по декабрь 2008г. Результаты проведенного исследования показывают, что у 43 больного из 46 , что составляет 93% в результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов удалось, добиться эутиреоза, подтвержденного данными клинического обследования, который сохранялся при наблюдении за больными в сроки от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты, как показывает сравнение их с данными литературы, значительно превышают таковые у авторов, использующие другие методы внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Традиционные хирургические вмешательства при заболеваниях ЩЖ

Узловой коллоидный зоб

Мы придерживаемся следующих показаний к выполнению оперативного вмешательства при узлах доброкачественного характера:

1. Деформация шеи

2. Компрессия окружающих структур шеи (воздухоносные пути, пищевод, сосуды)

3. Автономно функционирующий узел с симптомами тиреотоксикоза.

Объем оперативного вмешательства - резекция щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Мы не являемся сторонниками выполнения тиреоидэктомии при многоузловом зобе только для того, чтобы избежать формирования новых узлов. Также оперативные вмешательства не следует выполнять, только потому, что узел растет, поскольку исследования, проведенные в нашей клинике показали, что рост узла может прекратиться в любой момент, и не исключено уменьшение его размеров (Тимофеева Н.И., 2006).

Диффузный токсический зоб

В 2003-2008 гг. по поводу ДТЗ были выполнены хирургические вмешательства 343 больным. Первичный диагноз заболевания обычно устанавливали специалисты выездной бригады на основании клинических признаков тиреотоксикоза, увеличения щитовидной железы и симптома «пылающей» щитовидной железы определяемого при сонографии. При недостаточном опыте врача УЗ диагностики на этом этапе возможна ошибочная интерпретация им дольчатости паренхимы органа, возникающей при этом заболевании, как узла, что может привести к последующей ненужной биопсии.

Как правило, после установления диагноза ДТЗ больные передавались для дальнейшего лечения терапевту-эндокринологу, который и проводили им терапию антитиреодными препаратами, с шансами на то, что 30-40% из них выйдут в стойкую ремиссию, продолжающуюся 10 и более лет.

Показаниями к оперативному лечению у наших больных явились: безуспешность консервативной терапии и повторный рецидив тиреотоксикоза - 278 (80.6%) чел.; возникновение осложнений при лечении антитиреодными препаратами - 21 (6%) чел.; железа больших размеров, вызывающая компрессию воздухоносных путей - 10 (3%) чел.; беременность, планируемая на ближайший срок - 17 (7.5%) чел.; невозможность проведения консервативной терапии, из-за отсутствия наблюдения эндокринолога, вследствие проживания в отдаленной местности - 10 (3%) чел.

При подозрении на наличие узла, выполняли ТАБ подозрительного образования, однако, в двух случаях, получив ответ цитолога о наличии фолликулярной опухоли, что заставило нас выполнить оперативное вмешательство, при осмотре препарата железы не смогли обнаружить узла.

Оперативное вмешательство у больных с ДТЗ выполняли только после достижения больным эутиреоидного состояния, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными данными. Для чего жителей отдаленных районов приходилось иногда госпитализировать в стационар. В нашей клинике производится двусторонняя резекция щитовидной железы, но вместо расположения тиреоидных остатков по задней поверхности в С/3 железы мы оставляем их у верхних полюсов. Это обеспечивает лучший контроль за массой оставляемой ткани щитовидной железы, который крайне труден при классическом выполнении операции по О.В.Николаеву, если боковые доли железы заходят далеко кзади. В случае рецидива тиреотоксикоза, повторное оперативное вмешательство и удаление одного из остатков не представляет технических трудностей, поскольку остатки расположены в стороне от возвратных нервов. В то же время, в отличие от операции по методике Е.С.Драчинской, размеры каждого из остатков вдвое меньше, что делает их незаметными даже у пациентов с тонкой шеей, что существенно улучшает косметический результат оперативного вмешательства.

Злокачественные опухоли щитовидной железы

За период с 2003-2008гг в клинике было выполнено 553 оперативных вмешательств у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, что составляет 25% от общего количества оперативных вмешательств. Из них 524 (94.7%) по поводу дифференцированных (папиллярного и фолликулярного) форм рака, 17 (3.2%) по поводу медуллярного рака 7 (1.1%) по поводу анапластического и 6 (1%) при других видах злокачественных опухолей.

Наша хирургическая тактика при дифференцированных формах рака, совпадает с тактикой рекомендованной Европейским и Российским консенсусами по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы, мы применяем оперативное вмешательство с последующей радиойодтерапией и проведением супрессивной терапии. Что же касается спорного положения о тактике хирургического лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы TIN0M0 в отношении, которого консенсус не был достигнут, то мы являемся сторонниками органосохраняющих операций. Результаты проведенного анатомического исследования показали, что распространение инъекционной массы, введенной в одну долю практически всегда ограничивалось перешейком, поэтому представляется достаточным при опухолях верхних полюсов, средних отделов и области перешейка ограничиваться гемитиреоидэктомией с резекцией перешейка.

При опухоли нижнего полюса с учетом полученных анатомическим экспериментом данных представляется достаточной резекция щитовидной железы в объеме субтотальной. Всесторонний сравнительный анализ результатов органосохраняющих и аблятивных операций, выполненный через 5 лет после оперативного вмешательства показал, что как в группе с гемитиреоидэктомией, так и у больных с субтотальной резекцией щитовидной железы летальность отсутствовала, местного рецидива не было ни у одного из пациентов, метастазы в регионарные лимфоузлы шеи были у одного больного из каждой группы. Таким образом, в соответствии с полученными результатами объем операции не влияет на возникновение местного рецидива и регионарных метастазов. При размерах опухоли до 2 см, не выходящей за пределы щитовидной железы гемитиреоидэктомия является радикальной операцией, позволяющей добиться стойкой ремиссии у больных.

Качество жизни пациентов после гемитиреоидэктомии практически по всем показателям не отличалось от качества жизни в контрольной группе. Показатели, составляющие физический компонент здоровья, (физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья) у пациентов с тиреоидэктомией был достоверно ниже, чем у пациентов с гемитиреоидэктомией. Психологический компонент здоровья (жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье) у пациентов с тиреоидэктомией также был ниже, чем после гемитиреоидэктомии. Таким образом, у пациентов после тиреоидэктомии качество жизни было существенно ниже, чем у пациентов после гемитиреоидэктомии.

Все вышеизложенное позволяет нам считать органосохраняющие операции методом выбора у пациентов с папиллярным раком T1N0M0, относящихся к группе низкого риска.

Таким образом, в результате выполнения диссертационного исследования разработана система специализированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы в Северо-западном регионе, включающая региональный эндокринологический центр, диагностические филиалы и мобильную диагностическую установку, что позволяет значительно улучшить качество диагностики и хирургического лечения, пациентов, особенно проживающих в отдаленных районов.

В ходе проведения исследования разработаны и внедрены в практику новые современные методы диагностики заболеваний щитовидной железы, такие как доплерография для диагностики токсического зоба и комплексное использование биопсии и иммуногистохимического исследования для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы.

Проведено экспериментальное и клиническое изучение таких малоинвазивных вмешательств как внутритканевые деструкции под контролем сонографии (этаноловая склеротерапия, ЛИТТ и РЧА), оперативные вмешательства с использованием видеотехники, которые затем были внедрены в клиническую практику.

Созданы центр подготовки врачей-эндокринологов по специальности тиреоидология и база для проведения научных исследований по этому направлению.

ВЫВОДЫ

1. Узловая трансформация щитовидной железы выявляются у каждого пятого взрослого жителя С-Петербурга и Ленинградской области. Злокачественные опухоли выявляются в 4.5-5.2% из них. Выявляемость злокачественных опухолей не увеличивается в течение последних 10 лет. Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, наблюдается у 2% обследованных взрослых, а снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза - 1.7%.

2. Специализированная служба эндокринной хирургии, включающая РЭЦ, диагностические филиалы и мобильную диагностическую установку, позволяет осуществлять раннюю диагностику и хирургическое лечение с использованием высокотехнологичных методов на современном уровне.

3. Выездной диагностической бригадой, работавшей на базе МДК «Тиробус», было сделано 78 выездов, были обследованы 5949 жителей населенных пунктов Ленинградской области, в том числе выполнено 749 ТАБ и 523 человек направлены на лечение, что позволило значительно повысить возможность ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и сделать её доступно для жителей отдаленных районов.

4. Комплексная эндокринологическая клиника позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы за счет рационального выбора тактики, более тщательной предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции нарушений тиреоидного статуса.

5. В схему первичного обследования больного обязательно должна быть включена сонография, поскольку пальпация шеи не позволяет обнаружить узлы щитовидной железы малых размеров, следовательно, делает невозможным раннюю диагностику злокачественных опухолей.

6. Результаты 18749 УЗИ выполненных в РЭЦ свидетельствуют, что сонография дает возможность выявить узлы щитовидной железы размерами от 0.3см. и определить их локализацию, структуру, однако не позволяет дифференцировать узлы доброкачественной природы от злокачественных. Для выявления диффузного токсического зоба и автономно функционирующего узла щитовидной железы следует использовать доплеровские методы УЗИ.

7. Данные 8578 ТАБ свидетельствуют, что цитологическое исследование биоптата ткани ЩЖ, полученного путем тонкоигольной аспирационной биопсии дает возможность с высокой степенью выявить все виды злокачественных опухолей за исключением фолликулярного рака.

8. Уточняющим методом диагностики при выявлении у больного фолликулярной неоплазии по ТАБ является толстоигольная биопсия с гистологическим и иммуногистологическим исследованием биоптата.

9. При операции по поводу рака ЩЖ тиреоидэктомия должна выполняться во всех случаях, за исключением папиллярного рака pT1N0M0 у пациентов из группы «низкой степени риска», где допустима гемитиреоидэктомия с истмэктомией, не увеличивающая риска возникновения рецидива и значительно улучшающая функциональные результаты вмешательства.

10. Опыт проведенных в клинике порядка 300 внутритканевых деструкций доброкачественных узлов щитовидной железы, выполненные под контролем УЗИ свидетельствует, что методики позволяют устранить симптомы заболевания у подавляющего большинства больных, в том числе у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Наиболее эффективной при деструкции больших узлов с кистозной трансформацией является этаноловая склеротерапия, а для АФУ -- радиочастотная абляция.

11. Пятилетний опыт работы созданной тиреоидологической службы доказал эффективность разработанных и внедренных алгоритмов и методов диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, так при возросшем в десять раз количества обратившихся больных с узлами щитовидной железы, количество операций увеличилась лишь в три раза, причем доля злокачественных образований среди оперированных больных увеличилась с 4,3% до 46,0%. Средний койко-день сократился с 10,3 до 5,6.

Практические рекомендации

1. При первичном обследовании пациента с подозрением на патологию щитовидной железы необходимо обязательно выполнить УЗИ органа. Это позволит обнаружить мелкие узлы, не выявляемые при пальпации, заподозрить наличие АИТ.

2. При выявлении узла, размеры которого меньше 1см и отсутствии сонографических признаков, заставляющих заподозрить злокачественный характер образования, больной остается под наблюдением, с назначением повторного исследования через полгода для оценки изменения размеров узла.

3. Если размеры узла более 1см или имеются сонографические признаки его злокачественности необходимо выполнение ТАБ, при полинодозном зобе следует выполнять ТАБ всех узлов размером более 1см.

4. В схеме УЗИ следует использовать доплерографию. Определение скорости кровотока по щитовидным артериям и характера васкуляризации тиреоидной паренхимы позволяет диагностировать токсические формы зоба

5. При цитологическом заключении о наличии узла доброкачественного характера оперативное лечение следует выполнять только при наличии осложнений: компрессия окружающих структур шеи и груди, тиреотоксикоз, обусловленный наличием автономно функционирующего узла/ов, косметический дефект, вызванный деформацией шеи.

6. При дифференцированном раке, после выполнения тиреоидэтомии больному должна быть проведена радиойодтерапии.

7. При цитологическом заключении о наличии у больного фолликулярной неоплазии больному следует предложить оперативное лечение. Если имеются серьезные противопоказания к проведению оперативного вмешательства или отказа больного, следует провести уточняющую диагностику опухоли, выполнив, трепанбиопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

8. При доброкачественном узле, наличие которого сопровождается симптоматикой, у пациентов преклонного возраста, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в случае отказа их от традиционного оперативного вмешательства методом выбора должна стать внутритканевая деструкция узла.

9. При больших узлах, значительная часть которых подверглась кистозной дегенерации следует, использовать этанолдеструкцию, позволяющую в наибольшей степени уменьшить объем узла.

10. При солидных автономно функционирующих узлах, вызывающих тиреотоксикоз, следует предпочесть радиочастотную абляцию, дающую возможность в течение короткого срока разрушить гиперфункционирующий узел и устранить симптоматику тиреотоксикоза.

11. Для повышения эффективности хирургического лечения на этапах планирования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных хирургу следует действовать совместно с терапевтом-эндокринологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симбирцев С.А. Взаимодействие амбулаторной службы и стационаров города в лечении заболеваний щитовидной железы / С.А. Симбирцев, А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов, А.И. Солдатов и др. // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия - 2001. -№4. - С. 34-37.

2. Пащевский С.А. 10-летний опыт лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в БКЦББ / С.А. Пащевский, И.Б. Мочалова, А.П. Климченков, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов, С.А. Симбирцев // Сборник «Морская медицина на пороге нового тысячелетия». СПб, «Золотой век», 2002. - С. 167-170.

3. Пащевский С.А. Ультразвуковые симптомы в диагностике заболеваний щитовидной железы / С.А. Пащевский, Т.Н. Трофимова, Ю.Н. Федотов // Всероссийская научно-практическая конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 216.

4. Симбирцев С.А. Опыт работы центров по лечению заболеваний щитовидной железы / С.А. Симбирцев, А.Н, Бубнов, Ю.Н. Федотов, Е.М. Трунин // Всероссийская научно-практическая конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. - Санкт-Петербург, 2003. - С.240.

5. Федотов Ю.Н. Работа выездных бригад по выявлению заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области / Ю.Н. Федотов, С.А. Симбирцев, А.П. Климченков, С.А. Пащевский, Т.Н. Лебедева // Всероссийская научно-практическая конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. - Санкт-Петербург, 2003. - С.255.

6. Бубнов А.Н. Тактика лечения больных с узловым зобом / А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов, А.С. Кузьмичев // Материалы одиннадцатого Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С.44-47.

7. Бубнов А.Н. Действия семейного врача при выявлении узла в щитовидной железе / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичев, Ю.Н. Федотов, Т.П. Лебедева, А.С. Шестериков // Российский семейный врач. - 2003. - Т.7, №4. - С. 31-35.

8. Черников Р.А. Дифференцированный рак щитовидной железы (диагностика, послеоперационный мониторинг) / Р.А. Черников, А.С. Шестериков, Ю.Н. Федотов, Т.П. Лебедева, А.Н. Бубнов // Российский семейный врач. - 2004. - Т.8, №2. - С. 33-35.

9. Лебедева Т.П. Двухлетний опыт работы комплексного эндокринологического отделения / Т.П. Лебедева, Ю.Н. Федотов, В.Ф. Русаков // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 115-118.

10. Федотов Ю.Н. Мобильный диагностический комплекс. // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. - СПб, 2004. - С. 144-147.

11. Бакаева Е.В. Организация работы выездной диагностической бригады / Е.В. Бакаева, Ю.Н. Федотов // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 147-151.

12. Bubnov A.N. Immunologic and immunogenetic features of thyroid autoimmune disease / A.N. Bubnov, T. I. Glazanova, Y.N. Fedotov, L.N. Bubnova, A. Abdulhakov // Thyroid. - 2005. - V.15, Suppl. 1. - S-51.

13. Bubnov A. N. Thyroid problems in North-Western Russia: results of three-year experience with mobile diagnostic plant / A. N. Bubnov, Y. N. Fedotov, E.N. Bakayeva, I.V. Sleptsov, R. A. Chernikov // Thyroid. - 2005. - V.15, Suppl. 1. - S-120.

14. Черников Р.А. Хирургическая тактика при папиллярном раке щитовидной железы / Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, Ю.Н. Федотов, А. Абдулхаликов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2006. - №2. - С. 41-44.

15. Тимофеева Н.И. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы / Н.И. Тимофеева, Ю.Н. Федотов, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, А.С. Шестериков, А. Абдулхаликов // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2006. - №2. - С. 67-70.

16. Бубнов А.Н. Применение методов внутритканевой деструкции в лечении пациентов с узлами щитовидной железы / А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов. И.В. Слепцов, Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.Ф. Русаков, И.М. Фельдшеров, Е.В. Быченкова, В.В. Дмитриченко // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Саранск. 2007. - С. 41-42.

17. Слепцов И.В. Комбинированное применение этаноловой склеротерапии и лазероиндуцированной интерстициальной термотерапии - результаты клинического применения / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, Ю.Н. Федотов, В.А. Макарьин, А.Н. Бубнов. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - N 3-4. - С.101-103.

18. Слепцов И.В. Оптимизация методики проведения этаноловой склеротерапии кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, Н.И. Тимофеева, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - N 3-4. - С.103-105.

19. Слепцов И.В. Применение методов внутритканевой деструкции при узловом токсическом зобе у пациентов старшей возрастной группы / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, А.А. Успенская, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, Ю.Н. Федотов, В.В. Дмитриченко, А.Н. Бубнов. // Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб, 2007. - С.212.

20. Слепцов И.В. Результаты малоинвазивных методов лечения пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы / И.В. Слепцов, И. Тимофеева, Р.А. Черников, В.В. Дмитриченко, Федотов Ю.Н,. А.Н. Бубнов // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - М. 2007. - С.156.

21. Слепцов И.В.Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы - первые результаты клинического применения / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, Н.И. Тимофеева, В.В. Дмитриченко, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов // Вестник Санкт - Петербургского университета - Серия 11. - Медицина. - Вып. 1. - 2007. - С. 72-80.

22. Слепцов И.В. Тактика лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы - современные проблемы / И.В. Слепцов, Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.В. Дмитриченко, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». - СПб, 2008. - С. 171-173.

23. Федотов Ю.Н. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы (организационные вопросы) / Ю.Н. Федотов, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, Н.И. Тимофеева, А.Н.Бубнов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». - СПб, 2008. - С. 200-202.

24. Федотов Ю.Н. Место миниинвазивных вмешательств в хирургии щитовидной железы / Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, В.В. Дмитриченко, С.Л. Воробьев, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.А. Макарьин. // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2008. - С. 30-31.

25. Бубнов А.Н. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (этаноловая склеротерапия, лазероиндуцированная термотерапия, радиочастотная аблация). Сравнительные клинико-морфологические данные и показания к применению / А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов, Ю.Н. Федотов, В.В. Дмитриченко, Р.А. Черников, С.Л. Воробьев, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.А. Макарьин. // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2008. - С. 32-37.

26. Симбирцев С.А. Проблемы клинической тиреоидологии и пути их решения / С. А. Симбирцев, А. Н. Бубнов, Ю. Н. Федотов // Медицинский академический журнал. - 2008. - Т. 8, №1 . - С. 80-87.

27. Чинчук И.К. Ультразвуковые эффекты при радиочастотной абляции узлов щитовидной железы / И.К. Чинчук, И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, А.А. Семенов, В.А. Макарьин, Ю.В. Карелина, А.А. Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 785.

28. Слепцов И.В. Видеоассистированные операции на щитовидной железе - опыт клинического использования / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, В.А. Макарьин, Ю.В. Карелина, А.А. Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 787.

29. Слепцов И.В. Видеоассистированные операции на околощитовидных железах с использованием фотодинамической визуализации - предварительные результаты клинического применения / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, В.А. Макарьин, Ю.В. Карелина, А.А. Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 787.

30. Слепцов И.В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез - возможности клинического применения / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, В.А. Макарьин, Ю.В. Карелина, А.А. Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 788.

31. Черников Р.А. Тактика у пациентов с неинформативными цитологическими заключениями после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы / Р.А. Черников, А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов И.В. Слепцов, С.Л. Воробьев, Н.И. Тимофеева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Приложение 1 (25). - С. 788.

32. Семенов А.А. Отдаленные последствия аварии на ЧАЭС, структура патологии щитовидной железы на зараженных территориях Ленинградской области через 20 лет / А.А. Семенов, Р.А. Черников, Е.В. Быченкова, И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов, И.К. Чинчук, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, В.А. Макарьин. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 124-125.

33. Слепцов И.В. Видеоассистированные вмешательства в лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы - данные рандомизированного исследования / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.А. Макарьин, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, Е.В. Быченкова, И.М. Фельдшеров. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 127-129.

34. Слепцов И.В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез при видеоассистированных операциях - данные рандомизированного исследования / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.А. Макарьин, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, Е.В. Быченкова. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 127-129.

35. Слепцов И.В. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез - первый опыт использования при центральной шейной лимфодиссекции / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов , И.К. Чинчук, А.А. Семенов, В.А. Макарьин, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, Е.В. Быченкова. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 131-132.

36. Черников Р.А. К вопросу о дооперационной оценке распространенности папиллярного рака щитовидной железы / Р.А. Черников, Е.В. Быченкова, С.Л. Воробьев, А.А.Семенов, И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Ю.Н. Федотов, И.К.Чинчук, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, В.А. Макарьин, И.М. Фельдшеров. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 146-147.

37. Черников Р.А. Неинформативные цитологические заключения после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы / Р.А. Черников, И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, С.Л. Воробьев, И.К. Чинчук, А.А. Семенов, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина, Ю.Н. Федотов, Е.В. Быченкова, В.А. Макарьин. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 147-149.

38. Федотов Ю.Н. Организация диагностики и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе / Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, В.Ф. Русаков, И.В. Слепцов, И.К. Чинчук, Е.В. Быченкова, А.А. Семенов, Н.И. Тимофеева А.А. Успенская // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - Т.5, №1. - С. 8-12.

39. Слепцов И.В. Фотодинамическая визуализация околощитовидных железы - результаты клинического применения / И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников, Ю.Н. Федотов, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, В.А. Макарьин, А.А. Успенская, Ю.В. Карелина. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - Т.5, №1. - С. 35-40.

40. Федотов Ю.Н. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы / Ю.Н. Федотов, Н.И. Тимофеева, Р.А. Черников, И.В. Слепцов, А.А. Семенов, А.А. Успенская, А.А. Абдулхаликов, А.Н. Бубнов// Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11. - Медицина. - Вып. 3. - 2009. - С. 211-215.

41. Федотов Ю.Н. Технологическое обеспечение лечения пациентов с тиреоидной патологией в регионе. I мобильный диагностический комплекс, выездные бригады / Ю.Н. Федотов, С.А. Симбирцев, А.Н. Бубнов // Материалы Российской научной конференции, посвященной 80-летию проф. Симбирцева С.А. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 108-113.

42. Федотов Ю.Н. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты / Ю.Н. Федотов, С.Л. Воробьев, Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, А.А. Семенов, И.В. Слепцов, А.А. Успенская, А.А. Абдулхаликов, А.Н. Бубнов, И.К. Чинчук. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - Т.5, №4. - С. 28-33.

43. Федотов Ю.Н. Организация тиреоидологической службы в Северо-Западном Федеральном округе / Ю.Н. Федотов, И.В. Слепцов, А.А. Семенов, А.А. Успенская, А.А. Абдулхаликов, А.Н. Бубнов, И.К. Чинчук, Р.А. Черников, Е.В. Быченкова, Ю.В. Карелина, А.А. Семенов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11. - Медицина. - Вып. 4. - 2009. - С. 293-296.

44. Слепцов И.В. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (сравнительная храктеристика) / И.В. Слепцов, Ю.Н. Федотов, В. В. Дмитриченко, А.А. Успенская, А.А. Абдулхаликов, А.Н. Бубнов, А.А. Семенов, И.К. Чинчук, Р.А. Черников // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11. - Медицина. - Вып. 4. - 2009. - С. 201-206.

Размещено на Allbest.ru

...