Этиотропная профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами: теоретические и методологические основы оценки эффективности

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

этиотропная профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами: теоретические и методологические основы оценки эффективности

14.02.02 - эпидемиология

Пеньевская Наталья Александровна

Омск 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Рудаков Николай Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Брико Николай Иванович

доктор медицинских наук Андаев Евгений Иванович

доктор медицинских наук Утенкова Елена Олеговна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Готвальд Р.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами (ИПК), характеризуются широким распространением, значительным этиологическим разнообразием, массовостью заболеваний, тяжестью течения и исходов. В последние годы показана возможность развития вирусно-бактериальных и бактериальных микст-инфекций при присасывании одного клеща; получены данные о закономерном существовании и реальном эпидемиологическом значении сочетанных природных очагов клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека (Коренберг Э.И., 1999, 2001; Дубинина Е.И., Алексеев А.Н., 1999; Медянников О.Ю., 2001; Рудакова С.А. и др., 2002, 2005; Григорян Е.В. и др., 2001; Шпынов С.Н. и др., 2002, 2004; Рудаков Н.В., 2007) и клещевого риккетсиоза, вызываемого R.sibirica (Аитов К.А., 2005; Оберт А.С и др., 2007). Кроме того, результаты исследований ряда авторов дают основания предполагать этиологическую роль и других риккетсий из группы клещевой пятнистой лихорадки (Рудаков Н.В. и др., 2002; Нефедова В.В. и др., 2008; Медянников О.Ю., Макарова В.А., 2008), а также простейших (Алексеев А.Н., 2003; Семенов В.А., 2003) в возникновении серологически неверифицируемых лихорадочных заболеваний, связанных с присасыванием переносчика в пределах ареала обитания иксодовых клещей в различных регионах России. Все это свидетельствует о необходимости разработки методов одновременной профилактики всего комплекса инфекций, передающихся иксодовыми клещами (Коренберг Э.И., 2001, 2010).

Наряду с мерами неспецифической популяционной и индивидуальной защиты, снижающей возможность контакта населения с клещами (акарицидные обработки, использование репеллентов и инсектицидов и др.), не теряет актуальности профилактика ИПК с использованием лекарственных препаратов (ЛП), препятствующих развитию манифестной формы заболевания при состоявшемся заражении. Создание эффективной системы этиотропной профилактики всего комплекса инфекций, передающихся иксодовыми клещами, требует решения целого ряда проблем, характеризующих современное состояние этого вида противоэпидемических мероприятий (схема 1). Одной из причин существующих проблем является недостаточная проработка методологических вопросов оценки эффективности специфической профилактики трансмиссивных зоонозов. До сих пор эти вопросы рассматривались в основном применительно к антропонозам (О.В.Бароян, 1959, 1960; Б.С.Бессмертный и Л.Б.Хейфец, 1963; Л.Б.Хейфец, 1968; В.Д.Беляков, А.А.Дегтярев, Ю.Г.Иванников, 1981; В.И.Покровский, 1993; Н.В.Медуницин, 1999; Н.И.Брико, 2001; и др.).

Схема 1. Современные проблемы этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами - ИПК («дерево причин»)

Существующая практика организации и проведения исследований, посвященных изучению эффективности специфической профилактики ИПК, не обеспечивает необходимого уровня доказательности полученных результатов. Об этом свидетельствует отсутствие четких представлений о защитной способности ЛП, применяемых в настоящее время для предупреждения клещевого энцефалита. Эксперты The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products в своем докладе о защите от возможного оружия биотерроризма (2007) относят вирус КЭ к списку агентов, против которых в настоящее время нет достаточно надежных средств профилактики или лечения. При этом отмечают, что в некоторых странах для этих целей используют вакцину и иммуноглобулин (ИГ). Однако единства мнений между учеными разных стран относительно эффективности этих препаратов пока не достигнуто. Действенность вакцин у людей принято оценивать по степени иммуногенности. Вместе с тем, адекватность данного критерия пока остается недоказанной. Составители Кокрановского обзора отмечают, что, по степени иммуногенности вакцин против КЭ трудно судить об их профилактической активности, поскольку нет убедительных доказательств связи между титром антител и клинической защитой (V.Demicheli, M.G.Debalini, A.Rivetti, 2009).

Литературный материал, накопленный за полувековой период применения иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики КЭ, состоит из сообщений, разнородных по объему наблюдений и условиям, в которых они проведены, а главное, по критериям, которые авторы применяли с целью определения профилактической эффективности изучаемого препарата. Следствием этого являются дискуссии по поводу целесообразности введения ИГ с профилактической целью, степени его протективной способности, значения специфической активности, оптимальных доз и сроков введения. Вместе с тем, ИГ против КЭ используют в качестве препарата сравнения при изучении профилактической эффективности новых лекарственных средств.

Цель исследования

Теоретическое обоснование и разработка методологических принципов оценки эффективности этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

Задачи исследования

1. На основе системного анализа и обобщения данных литературы уточнить понятийный аппарат, раскрывающий содержание и условия эффективности этиотропной профилактики инфекций.

2. Проанализировать с позиций доказательной медицины накопленные за полувековой период противоречивые данные об эффективности экстренной профилактики клещевого энцефалита у людей, выявить методологические причины гетерогенности результатов.

3. Изучить с помощью мета-анализа защитную способность препаратов иммуноглобулина против КЭ при постэкспозиционном применении.

4. Усовершенствовать методологию оценки эффективности этиотропных препаратов для профилактики КЭ на основе выявления группы лиц высокого индивидуального риска заболевания.

5. Выявить проблемные аспекты, разработать и апробировать методологические подходы к оценке противоэпидемической эффективности мероприятий с применением средств этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами (на модели природных очагов клещевого энцефалита в Омской области).

6. Изучить экономические аспекты оценки эффективности этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

Научная новизна исследования

Уточнен понятийный аппарат, раскрывающий содержание эффективности этиотропной профилактики инфекций, что позволило сформулировать концепцию о существовании нескольких взаимосвязанных элементов и условий эффективности, отличающихся по критериям и количественным характеристикам и, соответственно, по целям, задачам, организационным и методическим приемам изучения.

Разработана концепция совершенствования этиотропной профилактики всего комплекса инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

На основании систематического обзора и мета-анализа результатов исследований (в том числе собственных) за период 1959-2008 гг. определены количественные значения показателей защитной способности препаратов антител против клещевого энцефалита. Выявлены причины гетерогенности результатов и систематических ошибок при изучении эффективности лекарственных препаратов для экстренной профилактики КЭ.

Разработаны и апробированы принципы применения ИФА для конкретизации индивидуального риска развития манифестной формы заболевания КЭ по результатам количественного обнаружения возбудителя в присосавшемся переносчике, что позволило усовершенствовать методологию оценки защитной способности этиотропных препаратов.

Разработаны и апробированы методологические подходы к оценке влияния этиотропной профилактики КЭ на проявления эпидемического процесса, в том числе в период макроциклического снижения его интенсивности. инфекция этиотропный профилактика иксодовый клещ

Обоснована экономическая целесообразность дифференцированного подхода к выбору стратегии этиотропной профилактики КЭ в зависимости от степени эпидемической опасности территории.

Получены новые данные об особенностях проявлений эпидемического процесса КЭ за 55-летний период в природных очагах различной ландшафтной приуроченности Омской области; о высокой частоте микст-инфекций вирусно-бактериальной и бактериальной природы и об участии микроорганизмов порядка Rickettsiales (анаплазм, эрлихий и риккетсий) в возникновении серологически не верифицируемых лихорадочных заболеваний людей после присасывания клещей в природных очагах КЭ и ИКБ высокой степени эпидемической опасности на юге Западной Сибири.

Практическая значимость результатов исследования

Разработанная тактика экстренной профилактики КЭ, основанная на дифференцированном подходе к назначению специфического иммуноглобулина с учетом оценки индивидуального риска заражения людей по результатам исследования в ИФА присосавшихся переносчиков, позволяет повысить эпидемиологическую и экономическую эффективность серопрофилактики за счет экономии и целенаправленного распределения ограниченных ресурсов высокоактивного препарата.

Применение разработанных принципов использования методов микроанализа для конкретизации индивидуального риска заболевания КЭ по результатам количественного обнаружения возбудителя в присосавшемся переносчике повышает уровень доказательности результатов эпидемиологических испытаний защитных свойств лекарственных препаратов за счет минимизации опасности возникновения систематических и случайных ошибок.

Определенные с помощью мета-анализа количественные показатели протективной активности иммуноглобулина против клещевого энцефалита позволяют реально оценивать медицинскую и экономическую эффективность применения этого препарата для предупреждения заболеваний у людей, подвергшихся присасыванию переносчиков.

Разработанная методология оценки эпидемиологической эффективности и экономической результативности мероприятий с использованием ЛП позволяет оптимизировать расходование ресурсов здравоохранения в соответствии с принципом экономической целесообразности и усовершенствовать эпидемиологический контроль инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на основе дифференцированного подхода к выбору стратегии этиотропной профилактики в зависимости от степени эпидемической опасности территорий.

Полученные данные о высокой частоте микст-инфекций вирусно-бактериальной и бактериальной природы и об участии микроорганизмов порядка Rickettsiales (анаплазмы, эрлихии, риккетсии) в возникновении острых лихорадочных заболеваний у людей, контактировавших с переносчиками в природных очагах КЭ и ИКБ высокой степени эпидемической опасности, дают основание рекомендовать применение антибиотиков, активных против всего спектра клещевых бактериальных патогенов, для эмпирической терапии лихорадящих больных с присасыванием клеща в анамнезе, а также для экстренной профилактики (особенно у лиц старших возрастных групп).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совершенствование методологии оценки эффективности этиотропной профилактики трансмиссивных инфекций, передающихся иксодовыми клещами, является неотъемлемым условием оптимизации эпидемиологического контроля этой группы заболеваний.

2. Методологической основой оценки эффективности этиотропной профилактики инфекций должен быть системный подход, предполагающий наличие нескольких взаимосвязанных элементов и условий эффективности, отличающихся по критериям и количественным характеристикам, а также целям, задачам, организационным и методическим приемам изучения. Элементами эффективности являются: защитная способность лекарственного препарата, эпидемиологическая эффективность и экономическая результативность мероприятия с применением этого препарата.

3. Объективную оценку способности этиотропных препаратов защищать от инфекций, передающихся иксодовыми клещами, позволяют получить контролируемые эпидемиологические испытания, в ходе которых сравниваемые группы людей, подвергшихся нападению переносчиков, стратифицируют по степени риска развития манифестной формы заболевания.

4. Основные условия достоверности оценки риска заболевания КЭ по результатам индикации возбудителя в присосавшемся клеще методами микроанализа в ходе эпидемиологического испытания эффективности ЛП: количественное обнаружение специфических антигенов или РНК возбудителя; оценка чувствительности и специфичности соответствующих тест-систем относительно метода биопроб; исключение из сравниваемых групп людей, снявших переносчиков позднее первых суток от момента присасывания, а также доставивших на исследование некачественные образцы клещей; стратификация покусанных по возрасту.

5. Влияние этиотропной профилактики на проявления эпидемического процесса КЭ, в том числе в период макроциклического снижения его интенсивности, можно оценить в ходе сравнительного ретроспективного анализа многолетних данных о заболеваемости и объемах профилактических мероприятий в разных возрастных и социальных группах населения территорий, сопоставимых по уровню популяционного риска заражения, используя следующие методические приемы: парное сравнение районов; анализ динамики интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости детей относительно аналогичных показателей взрослых; анализ динамики структуры клинических форм; кластерный анализ.

6. Показатели заболеваемости КЭ и ИКБ не отражают реальных масштабов экономического ущерба, наносимого группой инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Существенное превышение числа лихорадочных заболеваний над лабораторно подтвержденными случаями КЭ и ИКБ среди пациентов, подвергшихся нападению переносчиков, диктует необходимость углубленного изучения этиологического пейзажа «клещевых» инфекций, увеличения объемов мероприятий, направленных на предотвращение контактов населения с клещами, а также совершенствования системы этиотропной профилактики.

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены на научных и научно-практических конференциях, съездах и конгрессах, в том числе: VIII Международный конгресс МАКМАХ/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006 г.); I Сибирский съезд клинических фармакологов (Барнаул, 2006); Межрегиональная конференция, посвященная 75-летию педиатрического факультета ОмГМА (Омск, 2006); Научная конференция с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии», посвященная 95-летию Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2007); Юбилейная конференция, посвященная 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита (Владивосток, 2007); Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008); Всероссийская научная конференция «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2008); XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2009); IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 г.); Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики и лечения клещевых инфекций» (Кемерово, 2009 г.); Научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты эпиднадзора и профилактики особо-опасных и природно-очаговых инфекций» (Иркутск, 2009г.); Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 70-летию учения Е.Н.Павловского о природной очаговости болезней (Омск, 2009 г.); II Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2010 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами» (Кемерово, 2010 г.); XII Международный конгресс МАКМАХ / ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2010); Коллегия ФС Роспотребнадзора (Москва, 02.06.2010); Научная конференция с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (Иркутск, 2010). Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии №1 ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение».

Публикации

По теме диссертации опубликовано более 50 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК, монография «Оценка эффективности этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами: проблемы теории и практики» (Омск: ИЦ «Омский научный вестник», 2010).

Внедрение результатов исследований в практику

Разработанная тактика экстренной профилактики КЭ, основанная на дифференцированном подходе к назначению специфического иммуноглобулина с учетом оценки индивидуального риска заражения людей по результатам исследования в ИФА присосавшихся переносчиков, рекомендована к применению Санитарно-эпидемиологическими правилами 3.1.3.23-52-08 «Профилактики клещевого вирусного энцефалита» (п.7.4.) и используется на территориях 54-х субъектов РФ. Полученные новые данные включены в учебно-методические материалы кафедр ОмГМА: эпидемиологии; микробиологии, вирусологии и иммунологии; фармакологии с курсом клинической фармакологии. Результаты исследований ежегодно используются при проведении научно-практических конференций и семинаров для эпидемиологов, инфекционистов и неврологов; в руководящих, отчетных и информационных документах Управления Роспотребнадзора по Омской области.

Автор благодарна за помощь и поддержку в работе администрации и коллегам по Омской государственной медицинской академии; администрации и сотрудникам Омского НИИ природно-очаговых инфекций; руководству Управления Роспотребнадзора по Омской области; руководителям и специалистам практического здравоохранения г.Перми. Данная работа не могла состояться без содействия и помощи в сборе материала, которую оказали зав. эпидотделом Управления Роспотребнадзора по Омской области, к.м.н. Вайтович М.А.; зав. лабораторией боррелиозов ОНИИПОИ, д.м.н. Рудакова С.А.; руководители практического здравоохранения Тарского и Крутинского районов Омской области Малкова В.Г., Коломенский А.П., Науменко С.П.; д.м.н., профессор Оберт А.С. (г. Барнаул, Алтайский край), д.м.н. профессор Попонникова Т.В. (г. Кемерово), Лузин П.М. (г. Пермь). Автор выражает особую признательность научному консультанту, д.м.н., профессору Рудакову Н.В.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя цитированных литературных источников (306 отечественных и 168 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 30 рисунками и 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Определение основных понятий» в ходе системного анализа и обобщения данных литературы уточнен понятийный аппарат, раскрывающий содержание эффективности этиотропной профилактики инфекций (схема 2), что позволило сформулировать концепцию о существовании нескольких взаимосвязанных элементов и условий эффективности, отличающихся по критериям и количественным характеристикам и, соответственно, по целям, задачам, организационным и методическим приемам изучения.

Материалы и методы исследования

Материалом для анализа методологических причин противоречивых выводов различных авторов об эффективности препаратов вирусспецифических антител для экстренной профилактики КЭ у людей, а также для составления систематического обзора и мета-анализа по этому вопросу, послужили научные публикации, посвященные вопросам оценки эффективности профилактики КЭ (за период с 1959 по 2008 гг.), и собственные исследования. Основой для анализа проблемных аспектов оценки противоэпидемической эффективности мероприятий с использованием этиотропных препаратов для профилактики КЭ были научные публикации по общим и частным вопросам эпидемиологии, вирусологии, иммунологии, фармакоэкономике и доказательной медицине, а также результаты собственных исследований. Поиск публикаций проводили электронным и ручным методом.

В 1986 г. автором вместе Л.С.Субботиной, О.В.Наволокиным и Л.В.Матюхиной была предложена новая тактика экстренной профилактики КЭ, получившая статус изобретения (А.с. №1494721 СССР, МКИ G01N 33/53.-41566221/28-14), основанная на дифференцированном подходе к назначению специфического ИГ по результатам иммуноферментной экспресс-индикации антигена вируса КЭ в клеще, снятом после присасывания. В 1986-1988 гг. новая тактика серопрофилактики КЭ была апробирована совместными усилиями сотрудников Омского НИИПИ, руководителей и специалистов практического здравоохранения г. Перми и Пермской области (В.Г.Голдобин, Е.Н.Беляев, П.М.Лузин, Л.Ф.Корзухина, Л.А.Хлебутина, А.Г.Гусманова и др.). В процессе этой работы автором был проведен сбор и исследование материала для изучения возможности дифференцирования индивидуального риска заражения от индивидуального риска заболевания манифестной формой КЭ, а также анализа протективной активности препаратов антител и факторов, на нее влияющих.

Схема 2. Система понятий и условий эффективности этиотропной профилактики инфекций

Исследовано 24934 экземпляра клещей, снятых с людей после присасывания, а также 1100 сывороток крови от 533 человек, покусанных клещами; проанализированы регистрационные списки лиц, обратившихся для исследования присосавшихся клещей; журналы характеристик образцов клещей; протоколы ИФА; регистрационные журналы городских пунктов серопрофилактики КЭ; экстренные извещения и карты эпидемиологического обследования больных КЭ; журналы учета материала, поступавшего из городских стационаров в вирусологическую лабораторию для серологического исследования на КЭ. Выявление заболевших КЭ проводили по двум направлениям: путем опроса заболевших о факте исследования присосавшегося клеща и путем целенаправленного поиска фамилий людей, госпитализированных с подозрением на КЭ, в картотеке и списках лиц, доставлявших присосавшихся клещей на исследование. Достоверным случаем КЭ считали заболевание, подтвержденное клинически и лабораторно.

Исследование клещей, снятых с людей после присасывания проводили согласно Методическим рекомендациям ГСЭУ МЗ СССР «Вирусологическое исследование отдельных экземпляров иксодовых клещей с использованием методов микроанализа», разработанных при непосредственном участии автора. Чувствительность и специфичность иммуноферментных тест-систем были оценены в сравнении с классическим методом биопроб на новорожденных белых мышах (1730 животных) и культуре клеток СПЭВ в ходе обнаружения вируса КЭ в клещах (2112 экз.), собранных с растительности природного очага (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика иммуноферментных тест-наборов, использованных для обнаружения антигена ВКЭ в клещах, снятых с людей после присасывания

Примечание: *исследованы клещи, собранные с растительности; **отношение оптической плотности (ОП) субстратно-индикаторного раствора в пробе к ОП отрицательного контроля.

Ретроспективный анализа динамики заболеваемости КЭ за период 1953-2009 гг. проводили по официальным данным Федеральной службы Роспотребнадзора, Федеральной службы государственной статистики, Управлений Роспотребнадзора по Омской, Кемеровской, Новосибирской, Пермской, Томской, Тюменской, Свердловской областям и Алтайскому краю. Особенности проявлений эпидемического процесса КЭ в сопоставлении с объемами профилактических мероприятий в природных очагах различной ландшафтной приуроченности изучали по данным Управления Роспотребнадзора по Омской области за период 1995-2009 гг. и ЦГСЭН Пермской области за 1982-1988 гг. Проанализированы данные форм государственной статистической отчетности: Ф.№2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», Ф.№5 «Сведения о профилактических прививках», Ф.58/У - «Экстренные извещения», Ф. №60 «Журнал учета инфекционных больных», Ф.№357/У «Карта эпидемиологического обледования очага инфекционного заболевания» (1147 шт.), Ф.№003/У «Медицинская карта стационарного больного» (784 шт.), а также результаты серологического обследования в Омском НИИПОИ 1788 человек, госпитализированных в 2005-2009 гг. с подозрением на КЭ и иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ). Иммунологическую структуру населения природных очагов КЭ различной ландшафтной приуроченности оценивали по результатам обследования 2713 человек.

Первичные материалы исследования были преобразованы в базы данных в системе электронных таблиц Microsoft Excel 2003 для изучения интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости КЭ в 15 административных районах Омской области. Сопоставление результатов с объемами профилактических мероприятий и рядом биологических, социальных и природных факторов эпидемического процесса позволило сформулировать гипотезы, оценка которых была проведена в ходе аналитического этапа эпидемиологического анализа.

С целью изучения возможной этиологической роли возбудителей порядка Rickettsiales в возникновении серологически не верифицированных лихорадочных заболеваний у людей исследованы на наличие антител к эрлихиям, анаплазмам и некоторым видам риккетсий 138 проб сывороток крови от 60 больных, обращавшихся в ЛПУ Тарского района Омской области в мае-августе 2008 г. Изучен спектр и титры антител к вирусным и бактериальным патогенам, передающимся иксодовыми клещами, в 26 сериях препаратов «Иммуноглобулин человека нормальный» и «Иммуноглобулин против клещевого энцефалита» производства Омского филиала ФГУП «НПО «Микроген».

Серологическую верификацию диагнозов и изучение иммунологической структуры населения в 1999-2009 гг., проводили с помощью диагностических наборов для РТГА НПО «Вирион» (г. Томск) и тест-систем для ИФА ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Для обнаружения антител к боррелиям использовали ИФА тест-системы производства ООО «Омникс», а также РНИФ с антигеном Ip-21 B.afzelii (НИИЭМ им.Гамалеи, г.Москва). Для обнаружения IgM и IgG к анаплазмам и эрлихиям использовали ИФА тест-системы производства ООО «Омникс», Санкт-Петербург. Результаты оценивали в показателях ОП в соответствии с инструкцией по применению тест-системы. Антитела (IgM и IgG) к риккетсиям определяли непрямым твердофазным вариантом иммуноферментного анализа с помощью экспериментальных тест-систем, сконструированных Н.В.Рудаковым и Н.В.Абрамовой на основе растворимых антигенов, приготовленных из хранящихся в коллекции Омского НИИПОИ штаммов следующих видов риккетсий: R.sibirica subsp. sibirica (R.sibirica); R.sibirica subsp.BJ-90 (R.BJ-90); R.tarasevichiae; R.heilongjiangensis; R.raoultii; R.akari. Антигены были любезно предоставлены Самойленко И.Е., Кумпан Л.В. и Решетниковой Т.А.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием параметрических и непараметрических методов (Е.Д.Савилов и др., 2004; В.З.Кучеренко и др., 2005). Для оценки статистической значимости различий показателей использовали t-критерий Стъюдента и ч² (хи-квадрат). Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Влияние различных факторов на вероятность заболевания КЭ анализировали методом одно- двух- и трехфакторного дисперсионного анализа. Для оценки влияния объемов вакцинации на темп снижения среднемноголетних показателей заболеваемости КЭ в 1999-2009 гг. по сравнению с аналогичным показателем 1988-1998 гг. использовали кластерный анализ (метод k-средних). Для статистической обработки и графического оформления материалов использовали пакет прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., USA), системы электронных таблиц Excel 2003 (Реброва О.Ю., 2006; Вадзинский Р.Н., 2008). Для выполнения мета-анализа использовали пакет прикладных программ Review Manager 5.0.24 (Cochrane Collaboration, 2008).

Анализ и обобщение результатов исследований по оценке эффективности этиотропных препаратов для экстренной профилактики клещевого энцефалита

В ходе анализа публикаций, посвященных оценке эффективности препаратов ИГ для профилактики КЭ (60 работ) установлено, что все работы с отрицательной оценкой ИГП, содержат результаты исследований, дизайн которых, с позиций доказательной медицины, не пригоден для решения вопроса об эффективности медицинских вмешательств. Большинство зарубежных и некоторые отечественные публикации цитируют мнение Aebi C. (1994), Arras C. (1996), Kaiser R. T. (1999, 2002), Waldvogel K. et al. (1996), которые описывают случаи заболеваний, развившихся несмотря на введение ИГ. Такой тип исследования (case report или case series) - самый малодоказательный (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В, 2001). При изучении профилактической или лечебной эффективности лекарственных средств, наиболее доказательными являются рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания. Однако при тяжелых инфекциях, их проведение невозможно по этическим причинам, поэтому оптимальны когортные исследования, которым посвящена меньшая часть отечественных публикаций.

Одной из распространенных ошибок является использование экстенсивных показателей заболеваемости вместо интенсивных, то есть оценка эффективности ИГ или вакцин по доле лиц, получивших этот вид профилактики в общей структуре заболевших КЭ. Вместе с тем, этот показатель характеризует только широту охвата населения профилактикой, но не эффективность препаратов. Еще одна серьезная ошибка: сравнение заболеваемости среди получивших ИГ-профилактику (ИГП) людей, покусанных вирусофорными по данным ИФА клещами, с заболеваемостью людей, не получивших ИГ, у которых клещей не исследовали.

Неправомерное использование критерия Стьюдента стало основанием для вывода о том, что увеличение дозы противоэнцефалитого ИГ с 0,05 мл/кг до 0,1 мл/кг массы тела повышает эффективность экстренной ИГ-профилактики (Масалев В.В., 2000). Вместе с тем результаты статистического анализа с применением критерия ч² или критерия Фишера свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Имеющиеся эпидемиологические данные не подтверждают повышения защитного эффекта за счет удвоения дозы этого препарата. Вместе с тем, увеличилась проблема его дефицита. Согласно материалам Госдокладов Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области, в 1998-2000 гг. противоклещевой ИГ в дозе 0,05 мл/кг был введен 42273 «покусанным», из них заболело КЭ 84 чел. (0,20±0,02%, доверительный интервал - ДИ 0,16ч0,24%). В 2001-2008 гг. противоклещевой ИГ в дозе 0,1 мл/кг был введен 127893 «покусанным», из них заболело КЭ 294 чел. (0,23±0,01%, ДИ 0,20ч0,26). По-видимому, вопрос о минимальной достаточной дозе ИГ нуждается в дополнительном изучении.

Проведено статистическое обобщение результатов 18 когортных исследований эффективности препаратов ИГ для постэкспозиционной профилактики КЭ, выполненных с параллельным или историческим контролем. Из них в 6 работах изучали гипериммунный гетерологичный ИГ (суммарное число участников около 90000 человек), в 12 - гомологичный ИГ отечественного производства (суммарное число участников около 400000 человек). Критерии включения публикаций в мета-анализ: наличие абсолютных данных о численности сравниваемых групп и количестве случаев КЭ, подтвержденных клинически и лабораторно; указания на источники информации о людях, включенных в опытную и контрольную группы; доза ИГ (0,05 мл/кг); сопоставимость опытной и контрольной групп по доле лиц, инфицированных при присасывании клеща.

С помощью стандартного и кумулятивного мета-анализов установлено, что гетерологичный гипериммунный (1:640 и выше) препарат ИГ обеспечивает защиту от заболевания КЭ в среднем в 81% случаев (доверительный интервал - ДИ: 73%ч87%), а гомологичный (1:80) ИГ (в дозе 0,05 мл/кг) - в 79% случаев (ДИ 78%ч80%). Частота заболеваний КЭ среди получивших ИГП составляла в среднем 0,44% ч 0,59%, варьируя в разных регионах от 0,2% до 1 %. Частота заболеваний КЭ среди не получивших ИГП - 2,74%ч3,70% (от 2,4% до 6,8 % в разных регионах).

Причины гетерогенности результатов, полученных в разных регионах: проведение ИГП преимущественно детям; различия по удельному весу переносчиков, содержащих вирус КЭ в количестве, достаточном для индукции манифестного инфекционного процесса; применение ИГ с титром антигемагглютининов 1:20; различия в уровне иммунной прослойки в разных природных очагах, в разных возрастных группах, у горожан и жителей сельской местности. Кроме того, нельзя исключить, что вероятность развития манифестной формы КЭ на фоне ИГ-профилактики зависит от молекулярно-биологических особенностей штаммов вируса, циркулирующих в различных географических зонах. Возможно, гетерогенность результатов связана с различиями серий препаратов ИГ по спектру противовирусных (к структурным и неструктурным белкам) и противобактериальных антител. Нами установлено наличие антител к боррелиям, эрлихиям, анаплазмам и риккетсиям в титрах от 1:100 до 1:400 (IgG-ИФА) в ряде серий препаратов «Иммуноглобулин человека против КЭ» и «Иммуноглобулин человека нормальный», изготовленных в Омском филиале ФГУП «НПО «Микроген» из крови жителей Омской, Новосибирской, Тюменской, Кемеровской, Челябинской областей и Красноярского края.

Проведено изучение влияния некоторых факторов на риск развития манифестной формы КЭ на фоне ИГ-профилактики (табл. 2 и 3). Профилактическую эффективность ИГ оценивали среди не вакцинированных против КЭ жителей г.Перми по числу случаев заболеваний КЭ, подтвержденных клинически и лабораторно, среди лиц, снявших инфицированных по данным ИФА клещей в 1-2-й день от момента присасывания (1892 человека, в том числе 345 детей до 14 лет). Наиболее вероятным является заболевание КЭ людей после укусов клещей, содержащих 3 и более lgКИД₅₀ («группа риска заболевания»). В этой группе, несмотря на ИГП, заболели 61 из 382 человек (16%), при этом доля заболевших среди детей была выше, чем среди взрослых (32,8% и 14,1% соответственно). Важно отметить, что подавляющее большинство детей получали иммуноглобулин с титром антигемагглютининов 1:160 или 1:320, только 13 (из 345) детям был введен препарат с титром 1:20.

С помощью дисперсионного анализа установлено, что из числа организованных в исследовании факторов наибольшее влияние на вероятность возникновения манифестной формы КЭ оказывают (по убывающей): количество вируса в присосавшемся клеще; сочетанное воздействие заражающей дозы вируса и специфической активности препарата антител; сочетанное воздействие заражающей дозы вируса и возраста «покусанных»; возраст «покусанных»; сочетанное влияние всех четырех изучаемых факторов (р<0,001).

Таблица 2

Частота заболеваний КЭ на фоне ИГ-профилактики среди детей и взрослых в зависимости от содержания вируса в присосавшихся переносчиках

Примечание: КИД₅₀ - пятидесятипроцентная культуральная инфицирующая доза

Таблица 3

Частота заболеваний КЭ среди взрослых в зависимости от количества вируса в присосавшемся клеще и специфической активности препарата ИГ

При оценке влияния количества антител в препарате, введенном с профилактической целью, на заболеваемость КЭ в группе риска, без учета влияния других факторов, создается ошибочное впечатление, что специфическая активность препарата ИГ не имеет значения в плане эффективности постэкспозиционной профилактики КЭ. Из числа получивших ИГ с титром 1:20 заболело 2,8% человек, а из числа получивших ИГ с титром 1:80-1:160 - 3,0% (табл.3). Однако дисперсионный анализ показывает, что это может быть справедливо только для взрослых и только при малых заражающих дозах вируса. При укусах клещами с высоким содержанием вируса КЭ выявлена статистически значимая (р<0,001) зависимость частоты развития манифестных форм КЭ от специфической активности введенного препарата ИГ. В данной группе из числа лиц, получивших ИГ с титром 1:20, заболело 38,5%, что практически не отличается от частоты заболеваний среди не получивших серопрофилактику (44,4%). Удельный вес заболевших на фоне введения ИГ с титром 1:80-1:160 был ниже в 3,5 раза.

Протективная активность препарата ИГ у детей, инфицированных высокими дозами вируса, в ещё бульшей степени, чем у взрослых, зависит от количества специфических антител. Препарат с титром 1:160-1:320 у детей оказывал более выраженный защитный эффект, чем ИГ с титром 1:80 (коэффициент защиты 65% против 50%). Тогда как у взрослых эффективность ИГ с титрами 1:80 и 1:160 была равнозначной.

При высокой заражающей дозе вируса эффективность ИГП КЭ у детей, даже получивших высокоактивный препарат, снижается при ее проведении позднее 3-го дня от момента присасывания клеща. У взрослых заметное снижение эффективности препарата с титром 1:160, имело место только при его введении позднее 6-го дня после инфицирования.

Наши результаты позволяют объяснить причину расхождения во мнениях разных исследователей относительно значения концентрации антител в препарате ИГ и сроков его введения для достижения максимального защитного эффекта. При условии правильного выбора дизайна исследования, такой причиной является отсутствие учета вмешивающихся факторов. Из тех, что нами были изучены, важнейшими являются инфицирующая доза вируса, уровень специфической активности препарата ИГ и возраст пациентов.

В лабораторных исследованиях при экспериментальных флавивирусных инфекциях получены обнадеживающие результаты в плане профилактического использования ЛП из группы индукторов интерферона (ИИФН), таких как амиксин (тилорон), циклоферон, ридостин, йодантипирин, панавир, полипренилфосфат, ларифан, а также препаратов альфа-интерферонов (Баринский И.Ф. и др., 1984; Яворовская В.Е. и др.,1994; Сергеев А.Н. и др., 1997; Ожерелков С.В. и др., 2000; Крылова Н.В., Леонова Г.Н., 2001; Логинова С.Я. и др., 2002 и 2004; Раевский К.К. и др., 2008; Васильев А.Н. и др., 2008; Литвин А.А. и др., 2009 и др.). Наибольшую

защитную способность в экспериментальных условиях препараты этой группы проявляют при доэкспозиционном применении. В случае введения ИИФН после вирусного заражения, их эффективность значительно ниже (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005), что объясняют способностью вирусов подавлять ИФН-обусловленные защитные механизмы (Parisien J.P. et al., 2002; Sullivan N. et al, 2003).

В ходе поиска публикаций, посвященных изучению эффективности препаратов ИФН и ИИФН для экстренной профилактики КЭ у людей в условиях реальной эпидемической обстановки, не удалось найти ни одной работы, опубликованной в изданиях, цитируемых в международной базе данных MEDLINE. Из группы ИИФН наиболее широко для экстренной профилактики КЭ применяют йодантипирин (ЙА) (Зинченко Н.С. с соавт., 1992-1995 гг.; Кауров П.К., 2001-2003 гг.; Антыкова Л.П., Шапарь А.О., 2002-2008 гг.; Данчинова Г.А. с соавт., 2008 г.; Худолей В.Н. с соавт., 2008 и др.). В качестве препарата сравнения во всех работах использовали препарат ИГ. Большинство наблюдений, касающиеся ЙА, являются ретроспективными, что изначально снижает доказательность результатов, поскольку в этом случае высока опасность неполного выявления членов когорты или, наоборот, зачисления в опытную группу «лишних» людей, которым ЙА был назначен, но они его не принимали и не заболели КЭ, не благодаря профилактике, а в силу других обстоятельств. Не известно, сколько человек реально выдержали девятидневную схему применения ЙА по три раза в сутки, поскольку, в отличие от однократного внутримышечного введения ИГ, документальных подтверждений высокой комплаентности пациентов нет.

Другие источники систематических ошибок при оценке эффективности препаратов из группы ИИФН и ИФН для экстренной профилактики КЭ: неслучайный отбор и несопоставимость групп сравнения по возрасту, численности, преморбидному состоянию здоровья, удельному весу инфицированных вирусом КЭ, уровню иммунной прослойки. Например, ЙА противопоказан детям до 14 лет, поэтому опытная группа сформирована из взрослых, а группа сравнения - в основном из детей до 14 лет, поскольку взрослым часто отказывают в медицинской помощи в связи с дефицитом ИГ. Вместе с тем, заболеваемость КЭ детей, несмотря ИГ-профилактику, выше, чем взрослых. ЙА противопоказан не только детям до 14 лет, но и лицам с гиперфункцией щитовидной железы, нарушением функции печени или почек, беременным и кормящим. Препарат ИГ таких противопоказаний не имеет, следовательно в группе лиц, получавших ИГ, заведомо больше людей со сниженной резистентностью организма. В большинстве работ, за редким исключением, не указано, сколько человек из группы сравнения получили ИГП по результатам обнаружения в присосавшемся клеще вируса КЭ. Поэтому не исключено, что сравниваемые группы несопоставимы по удельному весу людей, инфицированных вирусом КЭ. Отсутствуют также данные о том, каким был удельных вес вакцинированных против КЭ или латентно иммунизированных в сравниваемых группах, сколько было жителей городов, а сколько - жителей районов области. Таким образом, нельзя исключить, что сравниваемые группы были не сопоставимы по уровню специфической невосприимчивости к вирусу КЭ.

В ряде наблюдений эффективность ЙА сравнивали с эффективностью ИГ, с титром антигемагглютининов 1:20-1:40 в дозе 3 мл (менее 0,05 мл/кг массы), называя его при этом «специфическим». Очевидно, что использовали препарат «Иммуноглобулин человека нормальный», титрованный к вирусу КЭ в РТГА. Этот препарат в такой дозе никогда не был разрешен для экстренной профилактики КЭ и никогда не имел статуса «Иммуноглобулина против КЭ», в котором титр антигемагглютининов должен быть не менее 1:80.

Недостаточный объем наблюдений - погрешность, характерная для всех анализируемых работ. Как правило, исследователи ограничиваются группами по 25-100 человек. Вместе с тем, заболевание КЭ - относительно редкое событие, поэтому для получения статистически значимых результатов в ходе эпидемиологического опыта по оценке эффективности ЛП, численность контингента, рассчитанная по рекомендуемым формулам (Бессмертный Б.С., Хейфец Л.Б., 1963), должна измеряться тысячами человек. Если формировать группы на основании конкретизации индивидуального риска заражения по результатам исследования клеща, снятого после присасывания, то необходимая численность контингентов составит около 1-1,5 тысяч человек.

Совершенствование методологии оценки эффективности этитропных препаратов для профилактики клещевого энцефалита

В современных условиях организация эпидемиологических испытаний способности ЛП защищать людей от заболевания КЭ должна осуществляться в соответствии с Федеральным законом РФ от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» и ГОСТ Р 52379-2005 от 27.09.2005 г. «Надлежащая клиническая практика». Для получения статистически значимых результатов в ходе контролируемого эпидемиологического опыта по оценке эффективности препарата необходимая численность контингента должна быть не менее расчетной величины, которая определяется по специальным формулам и зависит от минимальной заболеваемости в контрольной группе, предполагаемого индекса эффективности и количества изучаемых препаратов. Поэтому для проспективных исследований нужно выбирать территории с высокой степенью эпидемической опасности. С целью уменьшения численности сравниваемых групп целесообразно проводить их формирование на основе конкретизации индивидуального риска заболевания, например, с помощью индикации вируса КЭ и его количества в присосавшемся переносчике.

Качественное («да - нет») обнаружение в присосавшемся клеще или в крови пострадавших специфических антигенов или РНК возбудителя без количественной характеристики, отражая риск заражения, не позволяет реально оценить риск развития клинически явного заболевания. Прогностичность качественного обнаружения АГ вируса КЭ методом ИФА в присосавшемся клеще в плане предсказания развития манифестной формы заболевания, в наших наблюдениях, не превышала 8%. В большинстве случаев присасывание клеща, содержащего антиген вируса КЭ, оказывало иммунизирующий эффект без клинических проявлений болезни. Только у 1 из 13 человек с сероконверсией к вирусу КЭ развивалась манифестная форма заболевания.

Прогностичность методов микроанализа для определения риска заболевания можно повысить, используя количественные способы учета результатов обнаружения антигенов или РНК возбудителя в исследуемом материале. В частности, в наших исследованиях, обнаружение методом ИФА в присосавшемся клеще высокого уровня вирусного АГ (что соответствовало наличию инфекционного вируса КЭ в количестве 3 и более lg КИД₅₀), позволяло в 45% случаев у взрослых и в 70% случаев у детей прогнозировать развитие манифестного заболевания.

Применение количественных методов обнаружения возбудителя (его антигенов, или РНК) позволяет проводить стратификацию инфицированных по степени реального риска развития манифестной формы КЭ. Обязательным условием применения для указанных целей экспресс-методов микроанализа должно быть предварительное изучение чувствительности и специфичности соответствующих тест-систем в данном природном очаге инфекции, а также их «калибровка» относительно метода биопроб. Это обусловлено вариабельностью количественного содержания возбудителя в переносчиках в разных природных очагах, молекулярно-генетической неоднородностью штаммов вируса, а также тем, что внутренние контроли (ОП К+ и ОП К-) коммерческих тест-наборов для ИФА не всегда в достаточной мере отражают их чувствительность и специфичность (Масяго А.В., 2006). Диагностические характеристики ИФА зависят множества факторов, касающихся условий забора материала, проведения и учета результатов анализа, качества основных ингредиентов тест-систем и свойств твердофазного носителя (Yolken, I982; McCullough e.a., 1984; Ansari е.а., 1985; Масяго А.В., 2006; Шаркова В.Е. и др. 2007.). Некоторые авторы (Титенко А.М. и др., 2004; Ковалев С.Ю. и др., 2007; Андаев Е.И., 2009) отмечали низкую чувствительность и специфичность коммерческих тест-систем для ИФА. Официальные данные о заболеваемости КЭ среди лиц с отрицательным результатом исследования присосавшегося клеща (0,2% - 0,3%) в Томском природном очаге, подтверждают этот вывод.

В наших наблюдениях, чувствительность метода снижалась в 1,5-2 раза (р<0,05) при исследовании в ИФА сильно высушенных клещей или их фрагментов. Специфичность определения риска заражения может снижаться в несколько раз при исследовании в ИФА напитавшихся клещей. В процессе питания в клеще активируется синтез вирусспецифических белков (Benda, 1958; Libikova е.а., 1964; З.Н.Кондрашева, 1975; Э.И.Коренберг, А.А.Пчелкина, 1984), но при этом увеличение количества антигена (АГ) вируса КЭ в теле клеща, может не коррелировать с увеличением количества инфекционного вируса в слюнных железах переносчика (Алексеев А.Н., Чунихин С.П., 1988). Кроме того, необходимо определенное время для «дозревания» вируса в напитавшихся клещах (Бурлаков С.А., 1975; Мишаева Н.П., Вотяков В.И., 1982; Алексеев А.Н., Кондрашова З.Н., 1985). Нам удавалось выделить инфекционный вирус из АГ-содержащих «голодных» клещей в 19,7% случаев, а из напитавшихся - только в 7,7% случаев.

Поэтому для изучения эффективности средств специфической профилактики КЭ в анализируемую группу следует включать только людей, снявших клещей не позднее первых суток после присасывания. Кроме того, инфицирование человека вирусом КЭ происходит уже в первые секунды после начала кровососания (Стефуткина Л.Ф., 1989; Алексеев А.Н., Чунихин С.П., 1990, Алексеев А.Н., 1993), поэтому «напитанность» клеща свидетельствует о том, что, заражение человека могло произойти уже несколько дней назад, и это необходимо учитывать при анализе влияния сроков проведения экстренной профилактики на ее эффективность.

Перед организацией эпидемиологического испытания необходимо изучение иммунной прослойки к изучаемой инфекции среди населения данного природного очага, а также уровня заболеваемости в предполагаемой контрольной группе. Организация экстренной профилактики КЭ на основе оценки индивидуального риска заражения людей, контактировавших с клещами, требует реализации комплекса мероприятий, направленных на обеспечение своевременного и наиболее полного охвата лиц, подвергшихся присасыванию зараженных вирусом КЭ клещей, а также сбор подробных сведений, позволяющих впоследствии проанализировать факторы, способствующие развитию заболевания, несмотря на введение препарата.