Размещено на http://www.allbest.ru

28

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

14.03.01 - анатомия человека

14.01.11 - нервные болезни

Исаева Наталья Викторовна

Красноярск 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Дралюк Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родионов Анатолий Антонович

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Медведева Надежда Николаевна

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», г. Санкт-Петербург

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Позвоночный столб в сложном ансамбле анатомии человеческого организма занимает одно из центральных мест, являясь основным формообразующим звеном осевого скелета человека, органом опоры, движения и защиты. Влияние конституционального фактора на анатомо-функциональную организацию его структур установлено многими исследователями (Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002; Шакало Ю.А., 2006; Шатохин Н.В., 2006; Taylor G.R., Twomey L.T., 1984 и др.). Индивидуально-типологические характеристики физического развития индивидуума сопряжены с особенностями течения различной вертеброгенной патологии и существенно влияют на характер клинических проявлений (Беляев А.Ф., Беляева Н.Е., 1992; Аксенова О.А., 1999; Николаев В.Г. с соавт., 2001-2007; Дралюк М.Г. с соавт., 2002; Nightingale S., 1989; Videman T. et al., 2007). В этой связи антропологический подход имеет большое значение в решении научных и практических задач клинической вертеброневрологии.

Остеохондроз позвоночника до настоящего времени занимает ведущее место в структуре патологии пояснично-крестцового отдела (Антонов И.П., 1986; Веселовский В.П. с соавт., 1990; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. с соавт., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003). Грыжи межпозвоночных дисков входят в число наиболее частых патоморфологических субстратов этого заболевания и во многом обуславливают развитие группы компрессионных синдромов, требующих оперативного лечения. Наблюдаемый в последние годы рост хирургической активности в лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза способствует активному развитию и совершенствованию оперативных методик (Луцик А.А., 1995; Коновалов Н.А., 1999; Хелимский А.М., 2000; Шевелев И.Н. с соавт., 2008; Davis R.A., 1994). В то же время отмечено увеличение числа неудовлетворительных исходов дискэктомий, которые выявляются у 20-40% оперированных больных в разные сроки после операции. Это привело к появлению новой сложной междисциплинарной проблемы - синдрома оперированного позвоночника, среди причин которого формирование эпидурального фиброза (ЭФ) представляет одну из частых и, вместе с тем, нерешенных проблем (Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н., 1992; Сак Л.Д., 2000; Бакланов А. Н., 2004; Fritch E.W. et al., 1996; Robertson J.T., 1996).

По данным большинства авторов, частота развития ЭФ достигает 20-25% среди других причин неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий (Матвеев В.И. с соавт., 2005; Braverman D.L. et al., 2001; Fium D. et al., 1995). Эпидуральный фиброз вызывает компрессию невральных и сосудистых структур, способствует хронизации боли, углублению неврологической симптоматики, трудно поддается различным видам лечения, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и в целом значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков (Герман Д.Г., Сокол Т.В., 1988; Симонович А.Е., Байкалов А.А., 2005; Coskun E. et al., 2000).

Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции развивается выраженный эпидуральный спаечный процесс, а у других он минимален или вообще отсутствует. Существуют указания о значимой роли иммунологических факторов в реализации и прогрессировании этого процесса (Асс Я.К., 1977; Чаплыгин В.И., 1973; Делевский Ю.П., 1980; Благодатский М.Д., Солодун Ю.В., 1988; Черемисин В.М. с соавт., 1993). Вместе с тем, сведений о состоянии иммунного статуса у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий в доступной литературе нами не найдено. эпидуральный фиброз поясничный микродискэктомия

С позиции метаболических основ регуляции иммунного ответа изучение функционального состояния иммунокомпетентных клеток имеет большое значение (Савченко А.А, Кондаков А.Е., 1990; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1993; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999). Высокой информативностью обладают показатели ферментативной активности лимфоцитов, которые определяют реализацию организмом иммунных реакций при различных состояниях и используются в настоящее время в диагностических, лечебных и прогностических целях (Савченко А.А., Сунцова Е.Н., 1989; Кишиневский М.В., 2003; Keast D., Newsholme E.A., 1991).

Поддержание иммунного гомеостаза организма находится под генетическим контролем. Наиболее важную роль играет главный комплекс гистосовместимости человека. Одно из биологических значений HLA-системы предполагает, что присутствие тех или иных антигенов определяет специфику иммунных и метаболических реакций от которых, в свою очередь, зависит возникновение, течение и исход патологического процесса (Зарецкая Ю.М., 1983; Наумов Ю.Н. с соавт., 1993; Butcher J.A., 1985; Zinkernagel R.M., 1986). В этой связи исследование иммуногенетических аспектов эпидурального фиброза представляется перспективным и, вместе с тем, малоизученным направлением.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью интегративного подхода к изучению проблемы эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий. Основой этого может являться комплексный анализ морфофункциональных характеристик физического статуса и клинических особенностей больных, что позволит уточнить механизмы развития данного процесса и усовершенствовать подходы к его профилактике, диагностике и лечению.

Цель исследования:

Выявить индивидуально-типологические закономерности формирования и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий и разработать способ дооперационного прогнозирования его развития на основе комплекса антропометрических, иммунологических, иммуногенетических и клинических показателей.

Задачи исследования:

1. Определить антропометрические показатели физического статуса пациентов второго зрелого возраста с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

2. Выявить особенности распределения типов телосложения пациентов с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обоего пола по сравнению с аналогичными данными лиц популяции края и общей группы больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

3. Исследовать иммунный статус и установить особенности иммунологических показателей у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от пола и типа конституции.

4. Определить метаболический статус лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

5. Провести HLA-типирование, изучить частоту встречаемости в HLA-фенотипе пациентов с эпидуральным фиброзом антигена HLA B27 и оценить его взаимосвязь с показателями метаболического статуса лимфоцитов больных.

6. Выявить особенности клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа телосложения, показателей иммунного статуса, наличия в фенотипе антигена HLA-В27 с учетом полового диморфизма.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника на основе результатов антропометрического, иммунологического, иммуногенетического и клинического обследования.

Научная новизна исследования:

Изучены особенности антропометрических показателей, компонентного состава тела и пропорциональности телосложения больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с учетом полового диморфизма. Установлено, что пациенты обоего пола с ЭФ по ряду морфометрических показателей физического статуса отличаются не только от здоровых лиц популяции края, но и от общей группы пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, что имеет прогностическое значение.

Определена конституциональная принадлежность пациентов с ЭФ. Обоснована целесообразность использования для соматотипирования мужчин с ЭФ схему J. Tanner (1968), женщин - схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

Установлены особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ, которые подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом. Показатели метаболического статуса лимфоцитов больных с ЭФ указывают на состояние функционального напряжения и возрастание их активности в реализации иммунного ответа.

Впервые исследована частота встречаемости в HLA-фенотипе больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий антигена HLA B27. Доказано, что антиген HLA B27 имеет значимую достоверную ассоциацию с развитием эпидурального фиброза (RR=12,49, ч²=5,612, p<0,001) и взаимосвязан с функциональными возможностями лимфоцитов.

Изучены особенности клинического течения эпидурального фиброза с учетом пола, конституциональных характеристик больных, состояния иммунного статуса и влияния иммуногенетических факторов. Установлено, что неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает в группе женщин по сравнению с мужчинами, чаще наблюдается у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенической конституции по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945), а также у носителей HLA B27 антигена, что сочетается с наиболее глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

На основании полученных данных разработан способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010), который позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) прогнозировать степень риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Результаты комплексного исследования физического статуса, показателей иммунитета, состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и особенностей HLA-фенотипа больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о механизмах индивидуальной биологической предрасположенности к развитию данного процесса.

Обоснована целесообразность использования антропометрического, иммуно-метаболического и иммуногенетического обследования для прогнозирования возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

Установленные конституциональные особенности формирования и клинического течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий могут являться теоретическим обоснованием их учета в создании лечебно-реабилитационных схем данной категории больных.

Применение в клинической практике разработанного способа дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий позволяет выявлять лиц, нуждающихся в проведении хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования, что в целом способствует улучшению отдаленных исходов хирургического лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Результаты исследования пополнили региональный банк данных физического статуса жителей Восточной Сибири. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, нейрохирургии, неврологии имени профессора Н.С. Дралюк института последипломного образования, нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, клинической иммунологии, межкафедральной научной лаборатории интегративной антропологии Красноярского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, а также внедрены в практику нейрохирургических отделений г. Красноярска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий имеет конституциональную предрасположенность.

2. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий зависит от иммунологических особенностей организма, степень выраженности которых взаимосвязана с полом и типом конституции.

3. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий ассоциировано с наличием антигена B27 в HLA-фенотипе.

4. Комплексный учет антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей больных является основой дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Апробация работы

Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией «Морфология человека» КрасГМА (2005), Ученым Советом КрасГМА (2005). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены на краевой научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Красноярск, 2003), V Международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2004), XII Международном Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), Красноярском социальном форуме «Красноярск - город инноваций, партнерства и согласия» (Красноярск, 2005), II Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 12 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, издана монография, методические рекомендации, имеется приоритетная справка на изобретение. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 31 рисунком, 5 клиническими примерами. Список литературы состоит из 283 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объект исследования. За период с 2004 по 2009 гг. на клинической базе Красноярского государственного медицинского университета в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Красноярска (гл. врач - Маштаков Б.П., зав. отделением - Пестряков Ю.Я.) обследовано 158 больных (82 мужчин и 76 женщин) 36-60 лет с манифестированным эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, что составило 10,97% из общего числа 1440 больных, прооперированных за этот период по поводу дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника. Все обследованные являлись европеоидами, постоянно проживали в условиях Красноярского края и относились ко II периоду зрелого возраста согласно схеме возрастной периодизации онтогенеза человека (1965). Средний возраст мужчин составил 45,68±0,92 года, женщин - 44,26±0,99 года.

Все обследованные соответствовали следующим критериям включения:

1. Пациенты с поясничным остеохондрозом, которым в анамнезе (6 месяцев назад и свыше) в условиях специализированного нейрохирургического стационара проведена стандартная микродискэктомия по W.A. Caspar (1977) по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков с корешковыми синдромами.

2. Оперативное лечение ретроспективно (по выпискам из историй болезней, изучению доступных архивных материалов, путем тщательного выяснения анамнеза болезни) расценено как удачно проведенное: технически достигнуто полное удаление грыжи с максимальной декомпрессией и минимальной травматизацией сосудисто-нервного пучка, клинически - пациенты выписаны с регрессом болевого корешкового синдрома.

3. Рецидив неврологических проявлений возник без объективных причин: пациенты соблюдали все рекомендации в послеоперационном периоде, не отмечено явных провоцирующих факторов в виде травматизации, подъема тяжести, выраженного переохлаждения и т.д.

4. Отсутствие по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника иных, кроме эпидурального фиброза, значимых факторов компрессии нервно-сосудистых структур, которые имеют основное значение в возникновении болевого синдрома после операции, таких как рецидив или появление новой грыжи межпозвоночного диска, протрузии МПД 4 и более мм, центральный и фораминальный поясничный стеноз, нестабильность ПДС и спондилолистез, блокаду ликворных пространств (Овчаренко С.И., 2007).

5. Отсутствие сопутствующих острых и хронических воспалительных процессов, аутоиммунных заболеваний, длительной антибактериальной и системной гормональной терапии в течение 1 месяца до забора крови на иммунологическое исследование.

Критериями исключения были следующие позиции:

1. Больные после малоинвазивных вмешательств на дисках, а также после удаления поясничных межпозвоночных грыж микроэндоскопическим способом.

2. Пациенты с осложненным течением раннего послеоперационного периода стандартной микродискэктомии по W.A. Caspar.

3. Пациенты с развитием в дооперационном или раннем послеоперационном периоде клиники радикуломиелоишемических синдромов.

В таблице 1 приведена характеристика материала исследования в соответствии с проведенными разделами работы. Принимая во внимание тот факт, что эпидуральный фиброз есть следствие неблагоприятного послеоперационного течения основного заболевания - поясничного остеохондроза, мы сочли целесообразным провести анализ данных в сравнении с 2 группами.

Группу сравнения 1 составили показатели практически здоровых лиц обоего пола популяции края. При сравнении показателей физического статуса использованы результаты антропометрического обследования здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста популяции края, полученные сотрудниками кафедры анатомии человека Красноярского государственного медицинского университета Л.В. Синдеевой (2001) и О.В. Ходкевич (1996). Сопоставление иммуно-метаболических параметров производилось с показателями иммунограмм и активности НАД/Н/-зависимых ферментов лимфоцитов практически здоровых доноров популяции края, полученные профессором кафедры клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета Г.В. Булыгиным с соавт. (1999).

Таблица 1

Характеристика материала исследования в соответствии с проведенными разделами работы

Группы Методы	Больные с ЭФ	Группа сравнения 1	Группа сравнения 2
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Всего
Измерение антропометрических показателей по В.В. Бунаку (1941)	82	76	3291	1972	1013	1014	886
Соматотипирование по схемам L. Rees- H.J. Eisenk (1945), J. Tanner (1968)	82	76	329	197	101	101	886
Расчет индексов относительной ширины плеч, относительной ширины таза, тазоплечевого указателя, массо-ростовых индексов	82	76	329	197	101	101	886
Вертеброневрологический осмотр по Я.Ю. Попелянскому (1989) с анализом результатов общеклинических лабораторных и лучевых методов диагностики	82	76	--	--	--	--	158
Исследование показателей иммунного статуса (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990)	34	40	575	9	14	154
Определение активности 10 НАД/Ф/-зависимых ферментов лимфоцитов по А.А. Савченко и Л.Н. Сунцовой (1989)	45	15	575	--	--	117
HLA-типирование путем стандартного микролимфоцитотоксического теста на гистотипирующей панели HLA B27 (Terasaki P.I., 1964)	16	26	--	--	--	--	42

Примечание: 1 - по данным Л.В. Синдеевой (2001), 2- по данным О.В. Ходкевич (1996), 3 - по данным А.Н. Терехова (2003), 4 - по данным П.Г. Руденко (2004), 5 - по данным Г.В. Булыгина (1999).

В группу сравнения 2 вошли показатели больных обоего пола 35-60 лет с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий. При сравнении параметров физического статуса использованы данные антропометрических измерений мужчин и женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника аналогичного возраста, полученные в исследованиях нейрохирургов А.Н. Терехова (2003) и П.Г. Руденко (2004).

Для результатов HLA-типирования в качестве группы сравнения использованы среднепопуляционные значения частоты встречаемости HLA-антигенов у европеоидов по данным профессора Ю.М. Зарецкой (1983).

Проведенное исследование выполнено с соблюдением этических принципов (протокол №24/2010 заседания локального этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» от 14.05.2010г).

Методы исследования

Клинический метод исследования включал тщательный сбор жалоб больного, анамнестических данных, уточнялась общая продолжительность заболевания и характер его течения, эффективность проведенной микродискэктомии, срок возникновения рецидива неврологической симптоматики после операции, выяснялась динамика симптомов и факторы, с которыми больные связывали их появление. Объективный осмотр осуществляли по стандартной методике обследования вертеброневрологических больных (Попелянский Я.Ю., 1989). Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома использована Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): 0 баллов расценивалось как отсутствие боли, 1-2 б. - незначительная боль, 3-4 б. - умеренная интенсивность боли, 5-6 - выраженная боль, 7-9 - значительно выраженная степень боли, 10 - нестерпимая боль (Белова А.Н., 2002).

Антропометрический метод исследования проводили по методике В.В. Бунака (1931) с использованием набора стандартизированных инструментов (Николаев В.Г. с соавт., 2001). Методика антропометрического исследования была построена на измерении 28 параметров и включала в себя определение длины и массы тела, ряда продольных, поперечных и обхватных размеров. На основании полученных данных рассчитывали количественные характеристики жирового, мышечного и костного компонентов сомы по формулам J. Matiegka (1921).

Соотношение отдельных антропометрических признаков оценено в виде ряда индексов. Массо-ростовые отношения оценивались с помощью индексов Кетле-2 и Рорера.

Индекс относительной ширины плеч рассчитывался по формуле: ширина плеч х 100/длина тела (Никитюк Б.А., Козлов А.И., 1990). На основе популяционного исследования антропометрических показателей мужчин и женщин аналогичного возраста, полученных Л.В. Синдеевой (2009), методом сигмальных отклонений установлен диапазон варьирования этого индекса, согласно которому телосложение индивида характеризовали как долихоморфное при его значении менее 20,6, мезоморфное при значениях - 20,6-23,5 и брахиморфное - более 23,5. Для женщин расчет индекса относительной ширины плеч производился аналогичным способом и для долихоморфного типа составил менее 19,1, мезоморфного - 19,1-21,7 и брахиморфного - более 21,7.

Индекс относительной ширины таза рассчитывали как отношение ширины таза к длине тела, умноженное на 100. Стенопиэлии (узкий таз) соответствуют значения индекса до 15,9, метриопиэлии (средний таз) - 16,0-17,9, эурипиэлии (широкий таз) - 18,0 и более (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1991).

Тазо-плечевой указатель (ТПУ) определяли по формуле: ТПУ= ширина таза (см) х 100/ ширина плеч (см). Значение ТПУ до 69,9 характеризуют трапециевидный корпус, 70,0-74,9 - средний корпус, 75,0 и более - прямоугольный корпус (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1991).

Индекс полового диморфизма (ИПД) использован для определения типа соматического пола по формуле: 3х ширина плеч (см) - ширина таза (см). Значения ИПД менее 83,7 соответствуют гинекоморфному типу телосложения, значения 83,7-93,1 - мезоморфному и более 93,1 - андроморфному типу (Tanner J., 1968).

Конституциональные варианты пропорций телосложения определяли в соответствии с индексом L.Rees - H.J. Eisenck (1945), который основан на использовании показателей продольного и поперечного размеров скелета, компонента тела человека, который менее всего изменяется в течение онтогенетического цикла (Николаев В.Г. с соавт., 2006). Индекс L.Rees - H.J. Eisenck (1945) рассчитывался на основе величины двух параметров по формуле: длина тела х 100/(поперечный диаметр грудной клетки х 6). Величина индекса менее 96 определяет тип телосложения как пикнический, 96-106 - нормостенический, при значении более 106 - астенический.

Лабораторные методы исследования. Общеклинические анализы крови и мочи, показатели иммунного статуса определялись на базе клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы г. Красноярска. Изучение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов и HLA-типирование пациентов с эпидуральным фиброзом проведены на кафедре клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета под руководством профессора Г.В. Булыгина (зав. кафедрой проф. Камзалакова Н.И).

Общеклинические анализы крови и мочи включали определение по стандартизированным методикам показателей гемо- и лейкограммы, основных биохимических параметров крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, глюкоза, аминотрансферазы, креатинин, электролитный баланс), общего анализа мочи.

Исследование и оценка показателей иммунного статуса производилась в соответствие с общепринятыми рекомендациями (Лебедев К.А. Понякина И.Д, 1990; Михайленко А.А. с соавт., 1986; Петров Р.В. с соавт., 1994). Фенотип лимфоцитов идентифицировали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител («МедБиоСпектр», г. Москва) к CD₃⁺ (Т-лимфоциты), CD₄⁺ (Т-хелперы), CD₈⁺ (Т-цитотоксические/супрессоры), CD₁₉⁺ (B-лимфоциты). О состоянии иммунорегуляторных субпопуляций судили по иммунорегуляторному индексу (ИРИ), который равен соотношению CD₄⁺/ CD₈⁺.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М и G определялась методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом преципитации в полиэтиленгликоле («ДИА-М», г. Москва). Функциональные возможности фагоцитов оценивались методом хемилюминесценции.

Определение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов Выделение лимфоцитов из периферической крови проводили по методу А. Bouym (1974). Активность внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоцитов периферической крови (500 тысяч клеток) проводилось биолюминесцентным методом А.А. Савченко и Л.Н. Сунцовой (1989) на биолюминометре "БЛМ8801" (СКТБ "Наука", г. Красноярск) с бактериальной люциферазой (Институт биофизики СО РАН, г. Красноярск). Активность ферментов вычисляли по наработке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной субстратом среде. Изучена активность НАД/Ф/-зависимых ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), НАД- и НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ), НАД- и НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназ (НАДГДГ, НАДФГДГ), НАД- и НАДФ-зависимой малатдегидрогеназ (НАДМДГ, НАДФМДГ), а также глютатионредуктазы (ГР).

HLA-типирование больных осуществляли путем стандартного микролимфоцитотоксического теста (Terasaki P.I. et al., 1964) в микропланшетах с использованием гистотипирующей панели HLA В27 («Гисанс», СПб.; серия панели 009). Для определения значимости различия частот HLA-антигенов в группах сравнения использовался ч². Помимо статистической достоверности рассчитывали силу ассоциации по величине относительного риска (RR - relative risk) с использованием поправки на малочисленность выборки. Значимой ассоциацией считается величина относительного риска (RR), равная 2 и более (Певницкий Л.А., 1988).

Измерение силы ассоциации HLA-антигенов с заболеванием осуществлялось также посредством вычисления этиологической фракции (EF). Величина EF, выраженная в долях единицы, дополняет показатель RR и показывает ту часть больных, у которых заболевание связано с наличием данного HLA-гена или сегрегирующего с ним гена чувствительности к заболеванию. Значение RR<1 указывало, что частота HLA-антигена среди заболевших ниже, чем в популяции, в связи с чем сходным образом определяли величину превентивной фракции (PF). Показатель PF может свидетельствовать о «защитной» роли исследуемого антигена.

При оценке взаимосвязи антигена HLA B27 с особенностями функционального состояния лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с целью дополнительного подтверждения установленных различий был применен метод однофакторного дисперсионного анализа. В качестве параметров, указывающих на зависимость уровня активности того или иного фермента от наличия у больного HLA В27, использованы F-критерий и показатель силы влияния фактора h_x² (Плохинский Н.А., 1980).

Методы лучевой диагностики. Для оценки морфологического и морфофункционального состояния костных структур, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями позвоночника проводили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исследование выполняли на диагностическом рентгеновском аппарате РУМ 20М в стандартных проекциях (прямой и боковой), которое при необходимости дополнялось функциональным рентгенографическими снимками пораженного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания.

Визуализация эпидурального пространства, межпозвоночных дисков и мягкотканных структур позвоночного столба производилась путем магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника в режимах Т1 - и Т2-взвешенных изображений в саггитальной (вертикальной) и аксиальной (горизонтальной) проекциях. Исследования выполняли на базе Краевой клинической больницы («General electric Vectra», напряженность поля 0,5 Тс) и лечебно-диагностического центра МИБС г. Красноярска («Magnetom Vision», напряженность поля 1,5 Тс). При трудностях дифференциального диагноза эпидурального фиброза и рецидивной грыжи межпозвоночного диска проводили МРТ-исследование с контрастным усилением Gd+ВМА «Омнискан» 10 мл в/в.

Методы математико-статистической обработки результатов исследования

Статистические методы. Репрезентативность выборки больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий оценена по формуле: n=(t²·p·q)/Д², где n - необходимое число наблюдений, t - доверительный коэффициент, обеспечивающий 95% вероятность безошибочного прогноза (t=2), p - показатель частоты развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий (p=10,97%), q - (100-p), Д - предельная ошибка показателя, равная 5% (Артюхов И.П. с соавт., 2008). Расчетное значение n составило 156 человек.

Статистический анализ показателей включал в себя методы описательной статистики, парных групповых сравнений, корреляционного анализа. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения по тесту Колмогорова - Смирнова. В случае асимметричного распределения в доверительном интервале более 95% методы описательной статистики включали определение медианы (Ме), верхнего (С₂₅) и нижнего (С₇₅) квартилей. Статистическую значимость различий двух независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Mann-Whitney. Описание количественных признаков при нормальном распределении осуществляли с помощью среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки средней (m), среднего квадратического отклонения (у). Оценка достоверности различия параметрических показателей проводилась с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. Уровень значимости, равный 0,1, расценивался как тенденция к достоверно различимой величине (Автандилов Г.Г., 1990; Гланц С., 1999).

Для изучения наличия и силы взаимосвязи между исследуемыми признаками использован метод корреляционного анализа (Реброва О.Ю., 2002; Плохинский Н.А., 1980). Количественные параметрические данные анализировали путем расчета коэффициента парной корреляции (r) по методу Пирсона, непараметрические количественные и качественно-количественные данные - по методу Спирмена. При значении коэффициента корреляции до 0,25 определяли слабую степень корреляции, при r 0,26-0,75 - как среднюю, от 0,76 и свыше - как сильную степень корреляции. Достоверность коэффициентов корреляции принимали при p<0,05.

Вычислительные методы математического прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий

Отбор прогностических признаков с выделением наиболее значимых антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий проводили 2 методами. Первым является метод главных компонент, основные цели которого направлены на снижение размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций нескольких признаков (Реброва О.Ю., 2002). В качестве прогностических использовали несколько первых компонент с наиболее большим расчетным весом, описывающих до 80% изменчивости (Дерябин В.Е., 1988). Вторым является метод экспертной оценки, который заключается в возможности использования информации, содержащейся в конкретной обучающей выборке с учетом экспертного опыта исследователей (Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А., 1982). С помощью метода экспертной оценки в качестве прогностических критериев использованы измерительные и расчетные признаки, имеющие значимые достоверные различия между сравниваемыми группами.

Решающие правила построения прогностической таблицы для определения степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде основаны на непараметрической процедуре распознавания патологических процессов А.А. Генкина и Е.В. Гублера, представляющей собой модификацию алгоритма Байеса (Гублер Е.В., 1978). Для всех градаций отобранных признаков вычислили соответствующие им прогностические коэффициенты (ПК). Прогностические пороги рассчитали при уровне ошибок б=в=5%.

Полученные материалы обработаны на IBM Intel Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel Windows - 2000», «Statistica 6.0» и программы анализа антропометрических измерений «Soma».

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный сравнительный анализ показал, что существуют морфометрические и конституциональные особенности, присущие больным обоего пола с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. Габаритные размеры тела у больных с эпидуральным фиброзом характеризовались достоверно более высокими значениями по сравнению с данными популяции края. Длина и масса тела у мужчин с ЭФ превысила аналогичный показатель в группе сравнения 1 на 2,21 см и 4,95 кг (p<0,01), у женщин с ЭФ - на 2,09 см и 4,41 кг (p<0,05) соответственно. От группы сравнения 2 больные с ЭФ отличались более высоким значением массы тела (мужчины на 4,74 кг, женщины - на 6,39 кг при p<0,01) при отсутствии достоверных различий в показателях длины тела.

Анализ массо-ростового индекса Кетле-2 у пациентов обоего пола не выявил достоверных отличий его значений с данными популяции края. У мужчин с ЭФ сопоставление с пациентами группы сравнения 2 позволило достоверно чаще диагностировать число лиц с крайними градациями этого признака: лица с хронической энергетической недостаточностью и ожирением встречались чаще (на 4,40% и 18,2% соответственно), чем в группе сравнения 2 (р<0,05). У женщин с ЭФ сопоставление с группой сравнения 2 позволило зарегистрировать более высокий средний показатель ИМТ (на 2,19 кг/см²) и чаще на 17,2% диагностировать число лиц с ожирением по сравнению с пациентками с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза.

В компонентном составе тела больных с ЭФ выявлены достоверные отличия от сравниваемых групп (табл. 2). Мужчины с ЭФ от обеих групп сравнения отличались более высокими значениями мышечной и костной массы (p<0,05) и уменьшением показателей жирового компонента по отношению к группе сравнения 2 (p<0,001). Соотношение тканевых соматических компонентов у женщин с ЭФ отличалось от обеих групп сравнения значительным уменьшением жировой массы (p<0,001) и увеличением значений мышечного (p<0,001) и костного (p<0,001) компонента.

Следует отметить, что многими исследователями выявлено высокое содержание жировой массы на фоне снижения показателей мышечной ткани у большинства больных с различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника (Веренич С.В., 1993; Терехов А.Н., 2003; Руденко П.Г., 2004; Малицкий А.В., 2006). Мы получили несколько иные данные, которые свидетельствуют о наличии особенностей компонентного состава тела больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, позволяющих выделять этих пациентов из общей группы больных с поясничным остеохондрозом.

Таблица 2

Компонентный состав тела больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, лиц популяции края (группа сравнения 1) и больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника (группа сравнения 2)

№ Группы	Жировой, кг и % массы тела	Мышечный, кг и % массы тела	Костный, кг и % массы тела
Мужчины (M±m)
1. Мужчины с ЭФ (n=82)	16,35±1,07 кг	33,71±0,84 кг	12,69±0,19 кг
	19,44±1,04 %	41,85±0,84 %	15,94±0,38 %
2. Группа сравнения 1 (n=329)	14,87±0,47 кг	31,88±0,30 кг	11,35±0,10 кг
	18,39±0,42 %	41,92±0,29 %	14,97±0,11 %
3. Группа сравнения 2 (n=101)	20,70±0,70 кг	28,76±0,58 кг	11,69±0,24 кг
	26,58±0,76 %	37,46±0,65 %	15,23±0,27 %
Достоверность различий	р1-2 (кг) -- р 1-2(%) -- р 1-3 (кг) <0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) < 0,05 р 1-2 (%) -- р 1-3 (кг) <0,001 р 1-3 (%) <0,01	р 1-2 (кг) <0,05 р 1-2 (%)<0,001 р 1-3 (кг)<0,01 р 1-3 (%) --
Женщины (M±m)
1. Женщины с ЭФ (n=76)	19,08±1,17	31,73±1,11	10,87±0,50
	24,71±1,24	41,82±1,89	14,30±0,54
2. Группа сравнения 1 (n=197)	27,13±0,68	25,89±0,34	10,04±0,12
	36,60±0,54	36,13±0,38	14,02±0,13
3.Группа сравнения 2 (n=101)	26,54±0,69	24,31±0,34	8,59±0,13
	37,16±0,67	34,95±0,57	12,33±0,20
Достоверность различий	р 1-2 (кг) <0,001 р 1-2 (%) < 0,001 р 1-3 (кг) <0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) <0,001 р 1-2 (%)<0,001 р 1-3 (кг) < 0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) <0,05 р 1-2 (%) -- р 1-3 (кг) <0,001 р 1-3 (%)<0,001

Значительная изменчивость формообразующих компонентов сомы обусловила различия антропометрических параметров физического статуса больных с эпидуральным фиброзом по сравнению со здоровыми лицами популяции края и больными с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза. Мы отметили, что для пациентов с ЭФ обоего пола было характерно увеличение значений большинства обхватных размеров и дистальных диаметров конечностей при уменьшении величин ряда жировых складок. Наибольшая изменчивость указанных параметров у мужчин и женщин с ЭФ установлена по отношению к группе сравнения 2 (p<0,05).

Среди больных с ЭФ зарегистрирован большой удельный вес пациентов с изменением продольно-поперечных пропорций тела. По отношению к обеим группам сравнения у мужчин с ЭФ зарегистрировано увеличение значений передне-заднего (на 0,97 см и 2,52 см), у женщин - передне-заднего (на 1,53 см и 2,34 см) и поперечного (на 2,36 см и 2,67 см) диаметров грудной клетки (p<0,05).

В соответствие с индексом относительной ширины плеч среди мужчин с ЭФ преобладали лица долихоморфного типа (узкие плечи), которые составили 82,90%, что на 54,80% превысило данный показатель в популяции края (p<0,001) и на 15,0% (p<0,05) было больше, чем в группе сравнения 2 (рис.1).

Рис. 1. Распределение значений индекса относительной ширины плеч у мужчин с эпидуральным фиброзом, мужчин популяции края (группа сравнения 1) и больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Женщины с ЭФ по индексу относительной ширины таза в 37,0% случаев имели стенопиэлию (рис. 2), соответствующей значениям узкого таза, что на 17,7% было больше, чем в популяции края и на 19,1% превысило аналогичный показатель в группе сравнения 2 (p<0,05).

Корреляционный анализ антропометрических параметров больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий позволил установить значимые различия с аналогичными показателями популяции края. У обследованных пациентов обоего пола зарегистрировано значительное уменьшение количества и силы внутри- и межтканевых связей (p<0,05), что может свидетельствовать о нарастающей в процессе заболевания дезинтеграции соматических структур организма (Мисюк Н.С. с соавт., 1976). Вместе с тем, такая взаимосвязь изучаемых параметров обеспечивает их определенную вариабельность, что позволяет предполагать приспособительную роль данных изменений в условиях изучаемого патологического процесса.

Рис. 2. Распределение значений индекса относительной ширины таза у женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Результаты конституциональной диагностики по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) показали, что обследованные мужчины соответствовали в 47,57% пикнической конституции, в 32,92% случаев зарегистрирован нормостенический и в 19,51% - астенический тип телосложения. Вместе с тем, достоверных различий с аналогичными показателями мужчин популяции края и группы сравнения 2 не получено.

Конституциональная диагностика по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) среди женщин с ЭФ показала преобладание лиц пикнической конституции, которая зарегистрирована в 52,63% случаев, что на 17,13% превысило аналогичный показатель в популяции края (p<0,05) и на 33,93% было больше, чем в группе сравнения 2 (p<0,001). Нормостенический тип диагностирован у 26,32% обследованных женщин, достоверно не отличался от группы сравнения 1 и встречался на 23,28% реже, чем в группе сравнения 2 (p<0,05). Количество женщин астенического типа среди обследованных больных составило 21,05% и не отличалось от обеих групп сравнения (рис. 3).

Определение типа соматического пола по индексу полового диморфизма Таннера установило, что мужчины с эпидуральным фиброзом более, чем в половине процентов случаев (54,88%) относились к гинекоморфному типу, что было на 42,58% больше, чем в популяции края (p<0,001) и на 15% превысило аналогичный показатель в группе сравнения 2 (p<0,05). Андроморфный тип у обследованных мужчин, напротив, встречался наиболее редко - у 12,19% больных, что было на 48% меньше, чем в популяции края, но не отличалось от группы сравнения 2. Пациенты мезоморфной конституции составили 32,93%, что было сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% было достоверно меньше, чем у мужчин с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (рис. 4).



Рис. 3. Распределение конституциональных типов по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) среди женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Женщины с ЭФ при соматотипировании по индексу полового диморфизма Таннера в 87,0% случаев относились к гинекоморфному типу, лица мезоморфной и андроморфной конституции встречались в равном количестве и составили по 6,50%. Такое распределение соматических типов телосложения у обследованных женщин соответствовало аналогичным данным в популяции края. Сопоставление с группой сравнения 2 показало, что из общей массы пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза группа женщин с ЭФ отличалась значительно большим количеством лиц гинекоморфной конституции (на 64,2% при p<0,001) и меньшим (на 53,7% при p<0,001) числом женщин мезоморфной конституции (рис. 5).



Рис. 4. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе мужчин с эпидуральным фиброзом, в популяции края (группа сравнения 1) и у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Рис. 5. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе женщин с эпидуральным фиброзом (ЭФ), в популяции края (группа сравнения 1) и у пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Антропологический подход в медицине предполагает одновременный и сопряженный анализ всех характеристик, репрезентирующих конституциональный тип больного и анатомо-физиологические особенности семиотической структуры болезни (Корнетов Н.А., 2008). С позиций клинической антропологии для уточнения механизмов развития и прогрессирования эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий нами были изучены иммунологические, иммуногенетические и клинические показатели больных обоего пола во взаимосвязи с их конституциональными параметрами физического статуса.

Проведенное исследование позволило установить у больных с ЭФ особенности иммунного статуса (таб. 2). В показателях клеточного звена зарегистрированы более высокие значения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD₃⁺) и сдвиг баланса иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов (CD₄⁺). Последнее обусловило достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. В гуморальном звене иммунитета у пациентов с эпидуральным фиброзом зарегистрирован более высокий, чем в группе сравнения, уровень IgG, что может говорить о повышении антителогенеза у данной категории больных. Содержание IgA, напротив, было ниже, чем у здоровых доноров (p<0,001). По уровню IgM и циркулирующих иммунных комплексов достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Фагоцитарный индекс, характеризующий функциональное состояние нейтрофилов крови, в наблюдаемой группе больных составил 57,68±3,28 и отличался более высоким средним значением, чем у здоровых лиц (p<0,001). Показатель антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) на 4,66% превысил аналогичный параметр в группе сравнения. Величина СОЭ у больных с эпидуральным фиброзом равнялась 10,13±0,76 мм в час и на 2,03 мм в час была больше, чем значение СОЭ у здоровых лиц (p<0,001). Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что способствует развитию и поддержанию хронического асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке.

...