Конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

Таблица 2

Показатели иммунного статуса больных с эпидуральным фиброзом и здоровых лиц популяции края (группа сравнения 1)

Показатели	Группа сравнения 1 (n=57) M±m	Больные с ЭФ (n=74) M±m	Достоверность различий
Лейкоциты (10 /л)	6,36±0,37	6,34±0,21	--
Лимфоциты, %	30,00±0,48	32,75±1,30	р<0,1
Лимфоциты, абс.	1888,07±27,70	1795,53±23,36	--
Т-лимфоциты (CD3+), %	51,51±0,97	63,50±1,83	р<0,001
Т-лимфоциты (CD3+), абс.	976,25±15,55	1163,01±14,12	р<0,001
Т-хелперы (CD4+), %	34,12±0,51	37,32±1,29	р<0,05
Т-хелперы (CD4+), абс.	330,45±1,04	424,21±2,02	р<0,05
Т-цитотоксические / супрессоры (CD8+), %	28,40±0,44	30,0±2,35	--
Т-цитотоксические / супрессоры (CD8+), абс.	280,02±2,68	315,59±2,05	--
ИРИ (CD4+/CD8+)	1,07±0,05	1,19±0,14	р<0,05
IgA, г/л	2,80±0,12	2,10±0,13	р<0,001
IgM, г/л	1,10±0,05	1,14±0,03	--
IgG, г/л	12,93±0,34	15,09±0,43	р<0,001
ЦИК, у.е.	57,42±2,77	52,28±3,65	--
Фагоцитарный индекс, %	41,7±1,35	57,68±3,28	р<0,001
Показатель АБОК, %	2,10±0,5	6,76±0,97	р<0,001
СОЭ, мм/час	8,1±0,15	10,13±0,76	р<0,05

Исследования последних лет убедительно доказывают, что вариабельность конституциональной типологии оказывает существенное влияние на изменчивость морфофункциональных параметров иммунокомпетентных клеток (Маркова Е.В. с соавт., 1991; Казакова Т.В., 2009). Изучение показателей иммунного статуса пациентов с ЭФ показало, что степень выраженности установленных иммунологических нарушений зависела от пола больных, их конституциональной принадлежности и соотносилась с особенностями клинического течения эпидурального фиброза.

В группе женщин с ЭФ после поясничных микродискэктомий получены более низкие средние значения лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов в лейкограмме по сравнению с мужчинами (p<0,05). Относительное содержание Т-лимфоцитов, абсолютное число и процентный уровень Т-хелперов (CD₄⁺), напротив, были выше, чем у мужчин (p<0,05). По уровню IgA и IgG достоверных отличий в зависимости от пола не установлено. Вместе с тем, концентрация IgM в группе женщин составила 1,60±0,03 г/л и превысила аналогичный показатель в группе мужчин (p<0,001). Отмеченные половые различия в содержании антител можно объяснить выявленным у женщин более высоким уровнем CD₄⁺, что способствует большей активации В-системы иммунитета. Это подтверждается и достоверным увеличением количества ЦИК в группе женщин (56,74±2,02 у.е.) по сравнению с мужчинами (48,50±2,05 у.е.). Значение СОЭ у женщин (11,55±0,92 мм/час) также было выше, чем у мужчин (8,80±0,63 мм/час, p<0,05). Полученные данные свидетельствует о более выраженной степени иммунологических нарушений у женщин с ЭФ, чем у мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунограммы больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=74) в зависимости от пола

Показатели	Женщины с ЭФ (n=40) M±m	Мужчины с ЭФ (n=34) M±m	Достоверность различий
Лейкоциты (10 /л)	5,96±0,23	6,69±0,18	р<0,05
Лимфоциты, %	29,74±0,79	28,87±0,81	--
Лимфоциты, абс.	1697±22,37	1855±25,23	р<0,05
Т-лимфоциты (CD3+), %	64,33±0,83	61,65±1,03	р<0,05
Т-лимфоциты (CD3+), абс.	1104,57±15,09	1231,76±17,40	--
Т-хелперы (CD4+), %	38,75±0,78	35,65±1,09	р<0,05
Т-хелперы (CD4+), абс.	437,96±2,08	375,19±2,73	р<0,05
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), %	31,80±1,41	29,31±1,48	--
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), абс.	325,60±2,03	297,06±2,70	--
ИРИ (CD4+/CD8+)	1,17±0,03	1,16±0,04	--
IgA, г/л	1,98±0,16	2,23±0,16	--
IgM, г/л	1,60±0,03	1,15±0,04	р<0,001
IgG, г/л	14,13±0,63	13,92±0,68	--
ЦИК, у.е.	56,74±2,02	48,50±2,05	р<0,01
Фагоцитарный индекс, %	52,65±3,62	63,59±3,51	р<0,05
Показатель АБОК, %	5,83±0,70	7,85±1,68	--
СОЭ, мм/час	11,55±0,92	8,80±0,63	р<0,05

Установленные различия иммунологических показателей в зависимости от пола больных соотносились с особенностями клинической картины эпидурального фиброза. В группе женщин течение процесса характеризовалось более ранней, чем у мужчин, манифестацией ЭФ (p<0,05), ярким полиморфизмом клинических проявлений в виде более частого присоединения новых симптомов в процессе болезни (p<0,05), достоверного преобладания числа радикулоишемических синдромов и выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ (p<0,05). Следовательно, существует половой диморфизм клинических проявлений эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий, что целесообразно учитывать при решении практических задач прогнозирования, профилактики и организации лечебно-реабилитационной помощи данной категории больных.

Выявлены конституциональные различия в состоянии иммунитета у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. В группе обследованных мужчин (рис. 6) наиболее глубокие изменения в клеточном и гуморальном иммунитете, сопровождающиеся перестройками в Т-звене, угнетением Т-супрессорной функции, повышенной продукцией IgG и образованием ЦИК, высоким уровнем АБОК зарегистрированы у гинекоморфных мужчин по индексу J. Tanner (1968). В этой же конституциональной группе мужчин, по сравнению с лицами других типов телосложения, отмечен быстрый прогредиентный характер течения заболевания, наиболее высокая частота развития полирадикулярного характера корешковых расстройств и двустороннего болевого синдрома на фоне достоверного преобладания частоты выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, что свидетельствовало о неблагоприятном клиническом течении процесса (p<0,05).

Конституциональные особенности иммунологических показателей женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий установлены для распределения больных по индексу L.Rees-H.J.Eisenck (1945). У пациенток нормостенического телосложения, уступающих по частоте встречаемости женщинам пикнического типа, установлены наиболее выраженные сдвиги в клеточном и гуморальном звене иммунитета (рис. 7). Это подтверждалось у пациенток нормостенического типа усилением антителогенеза в виде наиболее высокого, чем у женщин астенического и пикнического типа, уровня IgG, показателя АБОК, повышения ЦИК на фоне преобладания числа CD₄⁺, способствующих большей активации В-системы. Эпидуральный фиброз у женщин нормостенического типа характеризовался более выраженным, по сравнению с другими конституциональными типами, клиническим течением в виде достоверного усиления степени симптома Лассега (43,75±0,62⁰), значительного преобладания частоты развития радикулоишемических синдромов (50,0%), обуславливающих более глубокий и стойкий неврологический дефицит. В соответствии с индексом полового диморфизма J. Tanner (1968), достоверных различий иммунологических и клинических показателей у обследованных женщин нами не получено.

Полученные данные согласуются с одним из основных вопросов конституциологии, согласно которому комплексный подход в медицине более полно реализуется при целостном изучении морфологических и функциональных аспектов биологического статуса человека (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1999). Установленные результаты позволяют заключить, что для выявления наиболее значимых различий конституционально обусловленных морфофункциональных особенностей физического статуса больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, имеющих прогностическое и клиническое значение, при соматотипировании мужчин достаточно использовать только схему J. Tanner (1968), женщин - схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

Рис. 6. Показатели иммунного статуса мужчин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа соматического пола по J. Tanner (1968)



Рис. 7. Показатели иммунного статуса женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа конституции по L.Rees-H.J. Eisenck (1945)

Степень установленных иммунологических нарушений у больных с ЭФ нарастала в динамике на фоне прогрессирования рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. У больных с выраженной степенью ЭФ по данным МРТ (рис. 8) в клеточном звене иммунитета абсолютное и процентное содержание CD₄⁺ превышало аналогичные показатели пациентов с умеренной степенью ЭФ (p<0,01), что свидетельствует о более значимом дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций. В гуморальном звене у больных с выраженным эпидуральным рубцово-спаечным процессом зарегистрировано повышение уровня IgG (p<0,01), циркулирующих иммунных комплексов (p<0,01) и показателя антителобляшкообразующих комплексов (p<0,01) по сравнению с пациентами, у которых диагностирована умеренная степень ЭФ по данным МРТ. Следовательно, наиболее глубокие нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета наблюдаются больных с выраженной степенью эпидурального фиброза, что может иметь прогностическое и диагностическое значение.

Рис. 8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника больного Ч., 59 лет. Поясничный лордоз выпрямлен. Распространенный остеохондроз поясничного отдела. Состояние после поясничных микродискэктомий, удаления грыж дисков L3-4, L4-5 с обеих сторон. Выраженный полисегментарный послеоперационный эпидуральный фиброз двухсторонней компрессией корешков L4, L5, S1. Данных за рецидив грыжи диска нет.

Участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в реализации эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у лиц с поясничным остеохондрозом позвоночника подтверждают выявленные нами особенности метаболических реакций лимфоцитов обследованных больных. Активность ферментов ЛДГ и НАДФИЦДГ у пациентов с ЭФ оказалась достоверно ниже, чем у лиц группы сравнения 1. Показатели энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, превышали аналогичные значения сравниваемой группы (табл. 4).

Таблица 4

Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов (мкЕ/10000 клеток) в лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий и в группе сравнения 1 (M±m)

Ферменты	Группа сравнения 1 (n=37)	Больные с ЭФ (n=60)	Достоверность различий
Г6ФДГ	2,74±0,31	3,38±0,19	--
Г3ФДГ	0,84±0,16	0,46± 0,05	p<0,01
ЛДГ	0,84±0,08	0,30±0,05	p<0,001
НАДИЦДГ	1,95±0,25	1,91±0,27	--
НАДФИЦДГ	31,02±0,18	13,16±2,71	p<0,001
НАДГДГ	0,34±0,06	0,22±0,03	--
НАДФГДГ	0,11±0,02	0,37±0,04	p<0,001
НАДМДГ	21,62±1,67	28,56±2,27	p<0,05
НАДФМДГ	0,33±0,07	1,20±0,15	p<0,001
ГР	1,28±0,30	5,30±0,70	p<0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее характерным проявлением метаболизма лимфоцитов пациентов с ЭФ является ингибирование начальных и активация заключительных реакций цикла трикарбоновых кислот, что обусловлено изменениями объема субстратного обеспечения в цикле. Снижение интенсивности начальных этапов ЦКТ в лимфоцитах больных с ЭФ подтверждается уменьшением показателя НАДФИЦДГ более, чем в 2 раза по сравнению с данными группы сравнения 1 (p<0,001) при отсутствии изменения активности НАДИЦДГ. Это обстоятельство, вероятнее всего, является причиной более интенсивного использования в ЦТК субстратов аминокислотного обмена: активность ферментов НАДФГДГ (p<0,001) и ГР (p<0,001) значительно превышает аналогичные значения сравниваемой группы. Повышение в ЦТК количества субстратов с аминокислотного обмена способствует активизации его заключительных этапов - активность НАДМДГ и НАДФМДГ значительно выше, чем в группе сравнения 1 (p<0,05 и p<0,001). Эти реакции обеспечивают, по-видимому, достаточно высокую наработку макроэргов в ЦТК. Вместе с тем, восполнение энергетических потребностей путем повышенного использования интермедиатов белкового обмена, скорее всего, нельзя считать рациональным.

Такой механизм компенсирует снижение продукции АТФ в гликолизе, на которое указывает значительное достоверное уменьшение активности ЛДГ (на 64,29% по сравнению с показателем практически здоровых лиц) и снижение активности Г3ФДГ - фермента, связанного с субстратным обеспечением этого метаболического пути (p<0,01). За счет активации реакции, катализируемой ферментом НАДФМДГ (p<0,001), увеличивается поток субстрата по пути малат-пируват и усиливается выработка в клетках НАДФН⁺, что указывает на повышение способности внутриклеточного обмена к синтетическим процессам, что создает предпосылки для возрастания функциональной активности лимфоцитов в реализации иммунного ответа. Полученные особенности метаболических реакций лимфоцитов в группе больных с эпидуральным фиброзом отражают состояние их функционального напряжения, которое подобно изменениям, наблюдаемым при процессах типичной аутоиммунной природы, в частности, ревматоидном артрите (Кишиневский М.В., 2003).

У больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обнаружена высокая достоверная частота идентификации антигена HLA B27. Антиген HLA B27 определен в 61,90% случаев, что на 51,0% (p<0,001) превысило аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (табл. 5). Критерий относительного риска (RR) для HLA B27 составил 12,49, что свидетельствует о наличии значимой силы ассоциации данного антигена с развитием эпидурального фиброза. Полученная информация позволяет говорить о наличии детерминирующих факторов к развитию послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника. Наличие HLA B27, по-видимому, определяет генетически запрограммированный вариант функционирования иммунной системы и предполагает его роль в развитии сложных патогенетических механизмов запуска процессов с аутоиммунной направленностью.

Таблица 5

Частота встречаемости некоторых HLA-антигенов локуса В у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=42) с поправкой на непрерывность для малых выборок

HLA антигены	Частота в популяции, %	Частота в группе больных, %	х2	Достоверность отличий (Р)	Относительный риск (RR)	Этиологическая (EF) или превентивная (PE) фракция
В7	20,60	23,81	2,570	--	1,19	EF 0,039
В13	10,00	14,29	8,098	--	1,53	EF 0,049
В22	5,10	9,52	5,731	--	2,02	EF 0,048
В27	10,90	61,90	5,612	0,001	12,49	EF 0,569
В40	14,00	9,52	1,033	--	0,69	PE 0,417

Сравнительный анализ антропометрических параметров двух групп больных с ЭФ, разделенных по признаку наличия или отсутствия антигена HLA B27, не выявил достоверных различий по большинству исследуемых признаков и компонентному составу тела (табл.6). Исключение составили значения длины тела, которые в группе пациентов HLA B27(+) равнялись в среднем 168 см, что на 8 см превысило аналогичный показатель пациентов без HLA B27 (p<0,05). Другим отличительным признаком группы больных с HLA B27(+) было достоверно более низкое, по сравнению с больными HLAB27(-), среднее значение индекса Кетле-2 и тенденция к уменьшению плотности тела по индексу Рорера.

Таблица 6

Сравнение некоторых антропометрических параметров больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=42) в зависимости от наличия или отсутствия в их HLA-фенотипе антигена B27

Параметры	Больные с ЭФ HLA B27(+), n=26 Ме (С25-С75)	Больные с ЭФ HLA B27(-), n=16 Ме (С25-С75)	Достоверность различий
1. Длина тела, см	168 (160,31-170,60)	160 (154,80-163,75)	p<0,05
2. Масса тела, кг	84 (71,0-93,0)	80 (73,75-85,50)	---
3. Индекс Кетле-2 (кг/см2)	26,39 (22,77-30,29)	33,46 (27,98-33,73)	p<0,05
4. Индекс Рорера (кг/см3)	17,68 (13,05-19,95)	19,46 (17,48-21,95)	p<0,1

Для уточнения взаимосвязи иммуногенетических факторов и характера иммунных реакций у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий, мы исследовали особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в зависимости от наличия или отсутствия у больных антигена HLA B27. У больных с наличием антигена HLA B27 установлены более глубокие, по сравнению с лицами HLA B27(-), изменения уровня активности ряда ферментов - основных «участников» формирования метаболических механизмов регуляции функционального состояния лимфоцитов (рис. 9).

Активность НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ была достоверно ниже, чем у лиц с HLA B27(-). Показатели Г6ФДГ, НАДФГДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, были выше, чем у больных без антигена HLA B27 (p<0,05). Следовательно, присутствие антигена HLA B27 у больных с ЭФ предопределяет более высокие, чем у лиц с данным процессом, но не имеющих этого антигена, функциональные возможности лимфоцитов и, как следствие, их готовность более активному участию в иммунном ответе. Установленные нами особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом, имеющих HLA B27, можно считать характерными для аутоиммунного процесса, учитывая не вызывающую сомнения связь этого антигена с подобными заболеваниями (Беневольская Л.И., Яковлева Д.Б., 1988).

Рис. 9. Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов в лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от наличия или отсутствия в HLA-фенотипе антигена В27

Клиническое течение ЭФ у больных HLA B27(+) по сравнению с лицами HLA B27(-) характеризовалось более активным прогредиентным характером с ранней манифестацией процесса, чаще регистрировался двусторонний характер неврологических проявлений со значительным преобладанием частоты полирадикулярного поражения, большей степенью выраженности симптома Лассега, увеличением частоты встречаемости радикулоишемического синдрома в клинике заболевания (табл. 7). Вероятнее всего, более тяжелое клиническое течение ЭФ у больных с HLA B27(+) можно объяснить частым развитием выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, которая наблюдалась у 69,23% больных и на 31,73% (p<0,05) превысила аналогичный показатель группы HLA B27(-) .

Перспективным направлением конституциологии является решение задач прогностического отбора (Николаев В.Г., 2006). Полученные данные позволили разработать способ дооперационного прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010).

В качестве прогностических признаков с помощью метода главных компонент у мужчин были отобраны такие антропометрические показатели, как масса (32,31%) и длина тела (11,25%), дистальный диаметр плеча (10,08%), обхват плеча (8,60%), жировая складка бедра (6,13%), жировая складка грудной клетки (5,61%), поперечный диаметр грудной клетки (4,87%). У женщин главными антропометрическими компонентами были масса тела (расчетный вес 38,84%), жировая складка плеча сзади (13,54%), длина тела (8,30%), дистальный диаметр лодыжки (6,38%), жировая складка плеча спереди (4,32%), обхват бедра (3,90%), жировая складка бедра (3,53%). Среди показателей иммунного статуса наиболее важными главными компонентами у мужчин и женщин были процентное содержание CD₃⁺ (расчетный вес 25,66%), ИРИ (13,73%), процентное содержание CD₈⁺ (10,28%), уровень IgA (9,34%), IgМ (8,82%), ЦИК (8,28%) и IgG (7,39%). Методом экспертной оценки в качестве прогностических признаков включены антропометрические индексы (индекс Кетле, индексы относительной ширины плеч и таза, тазоплечевой указатель, индекс Таннера для мужчин и Rees-Eisenck для женщин), а также антиген HLA В27. Всего отобрано 20 прогностических признаков, содержащих 12 антропометрических параметров отдельно для мужчин и женщин, 7 иммунологических и 1 иммуногенетический показатель.

Таблица 7

Некоторые особенности клинического течения эпидурального фиброза в зависимости от наличия или отсутствия в HLA-фенотипе больных антигена HLA B27

Клинические признаки	Больные с ЭФ HLA B27(+) (n=26)	Больные с ЭФ HLA B27(-) (n=16)	Достоверность различий
Количественные признаки: Ме (С25-С75)
1. Общая продолжительность заболевания, г.	10 (8,0-15,0)	20 (8,0-24,0)	р<0,01
2. Степень выраженности симптома Лассега, 0	44 (40,0-45,0)	46 (42,0-48,0)	р<0,05
Качественные признаки: n (%)
3. Появление 2-х сторонних неврологических проявлений	12 (46,15%)	2 (12,50%)	р<0,05
4. Клиника полирадикулярного поражения	13 (50,0%)	1 (6,25%)	р<0,01
5. Клиника монорадикулярного поражения	13 (50,0%)	15 (87,50%)	р<0,01
6. Люмбоишиалгический синдром	4 (15,38%)	8 (50,0%)	р<0,05
7. Радикулоишемический синдром	8 (30,77%)	0	р<0,05
8. Каудомедуллярный синдром	2 (7,69%)	0	--
9. Выраженная степень эпидурального фиброза по данным МРТ	18 (69,23%)	6 (37,50%)	р<0,05

Способ прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий осуществляют путем перевода значений всех 20 прогностических признаков, которые выявлены у конкретного больного с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий в соответствующие им прогностические коэффициенты, которые последовательно суммируют с учетом их знака. Чем больше полученное суммарное значение прогностических коэффициентов, тем выше риск развития эпидурального фиброза. Согласно рассчитанным прогностическим порогам, к группе высокого риска по развитию фиброза в эпидуральном пространстве после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков следует относить лиц с суммарным прогностическим коэффициентом, равным +13 и более (95% и более вероятности). Таким пациентам показано проведение комплекса мер хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования. Если сумма прогностических коэффициентов составила ?13 и менее, то риск развития эпидурального фиброза у пациента низкий (5% и менее вероятности). В случае, когда суммарный прогностический коэффициент не достиг ни один из указанных порогов и составляет менее +13 и более ?13, то прогноз расценивают как неопределенный, т.е. анализируемой информации недостаточно для решения вопроса с уровнем надежности p<0,05. Предложенная методика позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) прогнозировать степень риска развития ЭФ и может быть основой для индивидуального подбора хирургических и терапевтических методов профилактики и лечения эпидурального спайкообразования.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить конституциональные, антропометрические, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий. Полученные результаты вносят существенный вклад в изучение механизмов развития эпидурального рубцово-спаечного процесса и могут служить основой для дальнейшей разработки технологий его прогнозирования, диагностики и лечения.

Выводы

1. Комплексный подход к изучению проблемы эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий позволил установить конституциональные, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности, влияющие на формирование и клиническое течение данного процесса.

2. Антропометрические показатели пациентов обоего пола с эпидуральным фиброзом характеризуются более высокими показателями массы тела (p<0,01), большими размерами передне-заднего диаметра грудной клетки (p<0,05), изменением соотношения тканевых соматических компонентов в виде уменьшения количества жировой массы и увеличения значений мышечного и костного компонентов (p<0,05) по сравнению с представителями популяции края и лицами с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. У мужчин зарегистрирован достоверно более высокий процент лиц (82,90%) с шириной плеч долихоморфного типа (узкие плечи), у женщин чаще диагностированы значения ширины таза (37,0%, p<0,01), соответствующие стенопиэлии (узкий таз).

3. Конституционально обусловленные морфофункциональные особенности физического статуса больных с эпидуральным фиброзом, имеющие наиболее значимое прогностическое и клиническое значение, у мужчин отражает схема J. Tanner (1968), женщин - схема L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).

4. Мужчины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по J. Tanner (1968): гинекоморфный тип составляет 54,88%, что на 42,58% больше, чем в популяции края (p<0,001) и на 15% превышает аналогичный показатель у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05); андроморфный тип у обследованных мужчин, напротив, встречается наиболее редко (12,19%), что на 48% меньше, чем в популяции края; пациенты мезоморфного типа конституции составляют 32,93%, что сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% меньше, чем у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05).

5. Женщины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945): пикнический тип конституции встречается в 52,63% случаев, что на 17,13% превышает аналогичный показатель в популяции края (p<0,05) и на 33,93% больше, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,001); нормостенический тип диагностируется у 26,32% обследованных женщин, что достоверно не отличается от популяции края и встречается на 23,28% реже, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05); количество женщин астенического типа среди обследованных больных составляет 21,05% и не отличается от обеих групп сравнения.

6. В иммунном статусе больных с эпидуральным фиброзом наблюдается увеличение абсолютного и относительного количества CD₃⁺, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций со сдвигом в сторону CD₄⁺ и повышение ИРИ, активация антителогенеза и фагоцитарного звена. Наиболее глубокие изменения со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета зарегистрированы у женщин по сравнению с мужчинами. Конституциональные различия установленных иммунологических нарушений более выражены у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенического типа по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).

7. Состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом характеризуется достоверно более низким уровнем активности ферментов ЛДГ, НАДФИЦДГ и более высокими показателями энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР по сравнению со здоровыми лицами популяции края (p<0,05). Перераспределение объема субстратного обеспечения в ЦТК способствует возрастанию функциональной активности лимфоцитов и подтверждает участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в развитии эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

8. У больных с эпидуральным фиброзом частота идентификации антигена B27 в HLA-фенотипе составляет 61,90%, что на 51,0% превышает аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (RR=12,49, EF=0,569, х²=5,612, p<0,001). Для пациентов, являющихся носителями HLA B27, по сравнению с больными, не имеющими данного антигена, характерны более высокие функциональные возможности лимфоцитов, что определяет их способность к наиболее активному участию в реализации иммунного ответа.

9. Неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает среди мужчин гинекоморфного типа по J.Tanner (1968), женщин нормостенического типа по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945) и носителей антигена B27 в HLA-фенотипе, имеющих наиболее глубокие перестройки в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

10. Разработанный способ прогнозирования позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) определять степень риска развития эпидурального фиброза в дооперационном периоде поясничных микродискэктомий. В группу высокого риска входят больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, имеющие суммарный прогностический коэффициент +13 и более баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс мер для диагностики эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с остеохондрозом позвоночника мы считаем целесообразным включение антропометрического, иммунологического и иммуногенетического обследования.

2. В оценке прогноза развития и характера клинического течения эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у мужчин рекомендуется использовать конституциональную схему J.Tanner (1968), женщин - схему L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).

3. Разработанный способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий следует применять в качестве составляющей части комплексного предоперационного обследования больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника. Сведения о степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий целесообразно отражать в истории болезни.

4. Больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, имеющие в дооперационном периоде микродискэктомий +13 и более баллов по разработанной прогностической таблице, относятся к группе высокого риска по развитию эпидурального фиброза и нуждаются в проведении хирургических и терапевтических методов профилактики эпидурального спайкообразования.

5. Пациентам с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, входящим в группу высокого риска развития эпидурального фиброза, а также лицам с активным прогредиентным характером течения этого процесса показано исследование показателей иммунного статуса и наблюдение иммунолога.

6. Полученные теоретические данные о закономерностях возникновения и течения эпидурального фиброза на основе конституциональных, иммуно-метаболических и иммуногенетических параметров больных после поясничных микродискэктомий могут быть включены в учебные программы по анатомии, антропологии, неврологии, нейрохирургии и иммунологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Современные проблемы лучевой диагностики: матер. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2003. - С. 105-109.

2. Исаева, Н.В. Влияние габаритных размеров и компонентного состава тела на течение остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева //Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: матер. II Сиб. конгр. «Человек и лекарство». - Красноярск, 2004. - С. 129-130.

3. Исаева, Н.В. Медикаментозные блокады как метод реабилитации больных с вертеброгенными болевыми синдромами / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Актуальные вопросы нейрореабилитации: матер. I межрег. конф. - Красноярск, 2004. - С. 195-198.

4. Draluk, M.G. Infared lazer in treatment of vertebral osteochondrosis painful syndrome / M.G. Draluk, A.A. Dryannich, N.V. Isaeva // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P.122-123.

5. Immunogenetic and constitutional peculiarities of the patient having scarry and adhesive epiduritis after lumbar disсectomy / N.V. Isaeva, Draluk M.G., Buligyn G.V. et al. // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P.130-131.

6. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных в отдаленном периоде поясничных герниоэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Ю.Р. Солончук, Г.В. Булыгин // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.107-111.

7. Исаева, Н.В. Конституциональные особенности синдрома плече-лопаточного периартроза у мужчин / Н.В. Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.93-95.

8. Дралюк, М.Г. Перкутанная лазерная декомпрессия дисков в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / М.Г. Дралюк, А.А. Дрянных, Н.В. Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.51-53.

9. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Современные проблемы лучевой диагностики: матер. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2003. - С.105-109.

10. Исаева, Н.В. Конституциональные особенности патоморфологических субстратов пояснично-крестцового остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию проф. В.Г. Николаева. - Красноярск, 2005. - С. 104-106.

11. Исаева, Н.В. Роль аутоиммунных маркеров в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Здоровье человека как основа национальной безопасности: матер. Сиб. конгр. - Красноярск, 2006. - С.313-314.

12. Исаева, Н.В. Отдаленные результаты поясничных дискэктомий: причины неудовлетворительных исходов / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Сиб. мед. обозрение. - 2006. - №3. - С.9-12.

13. Исаева, Н.В. Иммуногенетические маркеры в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.575.

14. Исаева, Н.В. Связь между антигеном гистосовместимости HLA-B27 и развитием послеоперационного эпидурального рубцово-спаечного процесса / Н.В. Исаева // Материалы IV Съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С.45.

15. Исаева, Н.В. Кортексин в комплексном лечении послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Н.С. Дралюк // Первая краевая. - Красноярск, 2006. - №27. - С.8.

16. Исаева, Н.В. Опыт применения Кортексина в лечении неврологических проявлений послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2007. - С.112.

17. Исаева, Н.В. Иммуногенетические аспекты послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - №4. - 2007. - С.28-30.

18. Исаева, Н.В. Морфометрические маркеры неблагоприятного послеоперационного течения поясничного остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Biomed. Biosoc. Anthropol. - 2007. - №9. - С.3-6.

19. Исаева, Н.В. Клинические аспекты послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2008. - С.139.

20. Исаева, Н.В. Особенности морфометрических параметров женщин с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Материалы IV съезда нейрохирургов Украины. - Днепропетровск, 2008. - С.42.

21. Исаева, Н.В. Индексный метод в оценке течения поясничного остеохондроза у мужчин в отдаленном периоде дискэктомий / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - С.36-39.

22. Исаева, Н.В. Особенности метаболических параметров лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин // Мед. иммунология. - 2008. - № 6. - С. 589-592.

23. Исаева, Н.В. Возможности комплексной оценки морфометрических параметров в диагностике и прогнозе развития эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий у мужчин / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфол. ведомости. - 2009. - №1-2. - С.90-93.

24. Исаева, Н.В. Половой диморфизм клинического течения послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С.139-140.

25. Исаева, Н.В. Состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С.140-141.

26. Исаева, Н.В. Диагностическое значение морфометрических параметров больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С. 115-116.

27. Исаева, Н.В. Антропометрические и иммуногенетические особенности больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфология. - 2009. - № 4. - С. 65.

28. Исаева, Н.В. Клинические особенности послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №4. - С. 55-60.

29. Исаева, Н.В. Современный взгляд на клиническое значение эпидурального фиброза у больных после поясничных дискэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Хирургия позвоночника. - 2010. - №1. - С. 38-45.

30. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев и др. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2010. - №2. - С. 68-73.

31. Исаева, Н.В. Гинекоморфия у мужчин как конституциональный фактор риска развития и прогрессирования послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №3. - С.49-53.

32. Исаева, Н.В. Роль иммунных механизмов в развитии послеоперационного эпидурального фиброза /Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Дальневост. мед. журн. - 2010. - №1. - С. 78-81.

33. Способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №5. - С. 45-49.

34. Исаева, Н.В. Основные подходы к диагностике, лечению и профилактике послеоперационного эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий / Н.В. Исаева // Нейрохирургия. - 2010. - №3. - С. 32-36.

35. Исаева, Н.В. Особенности иммунологических показателей больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом и механизмы генетической регуляции их функций / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 127-128.

36. Исаева, Н.В. Роль антигена HLA B27 в развитии послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2010. - №2. - С. 171.

37. Конституциональные аспекты послеоперационного эпидурального фиброза у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев, П.Г. Руденко, А.Н. Терехов // Журн. теор. и практ. медицины. - 2010. - №2. - С. 75-79.

38. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / сост. Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. - Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. - 20 с.

39. Эпидуральный фиброз у больных после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. - Красноярск: Буква С, 2010. - 150 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБОК - антителобляшкообразующие комплексы

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ГК - грудная клетка

ГР - глютатионредуктаза

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

Г3ФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназы

ДД - дистальный диаметр

ЖС - жировая складка

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МПД - межпозвоночный диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАДИЦДГ-НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФИЦДГ-НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДГДГ-НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФГДГ-НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДМДГ-НАД-зависимая малатдегидрогеназа

НАДФМДГ-НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПФП - пентозо-фосфатный путь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т-ИД - Т-иммунодефицит

ТПУ - тазо-плечевой указатель

ФИ - фагоцитарный индекс

ЭП - эпидуральное пространство

ЭФ - эпидуральный фиброз

ХЭН - хроническая энергетическая недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот

CD₃⁺ - Т-лимфоциты

CD₄⁺ -Т-хелперы

CD₈⁺ - Т-цитотоксические /супрессоры

CD₁₉⁺ - B-лимфоциты

EF - этиологическая фракция

HLA (Human Leucocyte Antigen) - человеческий лейкоцитарный антиген

IgA - иммуноглобулин А

IgМ - иммуноглобулин М

IgG - иммуноглобулин G

RR (relative risk) - показатель относительного риска

Размещено на Allbest.ru

...