Клинико-эпидемиологическая характеристика пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФедороВА

Ольга Сергеевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ Характеристика пищевой аллергии у детей в МИРОВОМ очаге описторхоза

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН Огородова Людмила Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьева Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Манчук Валерий Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Ровда Юрий Иванович

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «____» ________ 2010 г. в ____⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «____»___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ВВЕДЕНИЕ

пищевая аллергия описторхоз дети

Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики аллергической патологией страдает до 50% населения различных регионов мира. При этом пищевая аллергия (ПА) занимает лидирующую позицию в структуре причин тяжелых форм аллергии, а также смерти в результате анафилаксии, являясь триггером 30-50% всех острых аллергических состояний, требующих госпитализации в отделения неотложной терапии [Балаболкин И.И., 2002; Лусс Л.В., 2005; Roberts G., 2007; Sampson H.A. 2004]. В большинстве случаев к пубертатному периоду пищевая сенсибилизация подвергается регрессии, однако, аллергия на некоторые антигены пищи отличается особым упорством течения. Существенному росту распространенности нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением пищевых продуктов и сложностью контроля данной патологии, во многом способствуют современные тенденции развития пищевой индустрии. Так, наиболее важные аллергены включены в рецептуру большинства продуктов питания, выпускаемых пищевой промышленностью (кондитерские и кулинарные изделия, шоколад, продукты системы быстрого питания, чипсы и т.д.) [Borchers A., 2009; Sicherer S.H., 2007]. Однако изучению вопросов эпидемиологии ПА, а также роли многочисленных факторов риска в ее развитии до настоящего времени не уделялось достаточного внимания.

В практической медицине состояния и синдромы, связанные с употреблением продуктов питания и различные по механизмам развития, ошибочно фигурируют под диагнозом ПА [Keil T., 2007]. Отсутствие четких критериев диагностики приводит к нерациональному использованию диагностических мероприятий и несовершенству стандартов терапии. При этом анализ данных официальной статистики также сопряжен с трудностями в связи с отсутствием диагноза «Пищевая аллергия» в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и использованием в реальной педиатрической практике диагнозов, характеризующих клинические проявления болезни («Атопический дерматит», «Острая крапивница» и т.д.).

Термин «пищевая аллергия» рекомендован Всемирной Аллергологической Организацией к использованию в тех ситуациях гиперчувствительности к пищевым продуктам, когда подтверждены иммунологические механизмы развития болезни [A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from EAACI nomenclature task force. Allergy, 2001]. В настоящее время стандартом диагностики клинически значимой ПА являются двойные слепые плацебо-контролируемые провокационные тесты с причиннозначимыми пищевыми аллергенами. Однако в реальной клинической практике они могут быть сопряжены как с риском системных нежелательных реакций, так и ложноотрицательными результатами - при нарушении техники их выполнения и лабильности аллергенов [Bock S.A., 1998; Sampson H.A., 2004]. В этой связи с целью подтверждения иммуноглобулин Е (IgE) -зависимого механизма развития ПА наиболее часто используется кожное аллерготестирование и оценка содержания специфического IgE сыворотки крови. Результаты стандартизации реагентов для определения специфического IgE позволили производителям рекомендовать к использованию для верификации сенсибилизации показатели специфического IgE?0,35 кЕдА/л, поскольку этот критерий обладает высокой чувствительностью, специфичностью и положительной предиктивной значимостью [Paganelli, 1998]. Напротив, диагностическая ценность результатов кожного аллерготестирования является предметом дискуссий. Существуют рекомендации по использованию в качестве положительного результата кожных прик-тестов (КПТ) среднего диаметра папулы ?3 мм, однако, различные исследователи указывают на возможность использования в качестве диагностически значимых результатов КПТ при размере папулы, соответствующем ?1 мм, ?2 мм, ?5 мм, ?8 мм [Allergen standardization and skin tests. EAACI position paper, 1993; Eigenmann P.A., 1998; Maitra A., 2005; Ronchetti R., 1998]. При этом опубликованы данные, указывающие на снижение интенсивности кожной реактивности при воздействии ряда факторов, среди которых важное значение имеют гельминтные инвазии [Araujo M.I., 2000; Rodrigues L.C., 2008; Strachan D.P., 1999].

Распространенность аллергических болезней, в том числе пищевой сенсибилизации, варьирует в разных странах в зависимости от социально-экономических условий и многочисленных внешнесредовых факторов [Savelkoul H.F., 2006; Romagnani S., 2004; Yazdanbakhsh M., 2004]. С позиции «гигиенической гипотезы» различные социальные и экологические факторы, включая стиль жизни населения, наличие инфекций и гельминтных инвазий, влияют на риск развития аллергической патологии у лиц, имеющих специфическую сенсибилизацию [Strachan D.P., Sheikh A., 1989]. В связи с тем, что на территории РФ зарегистрировано несколько природных очагов антропонозов - тениаринхоза (Дагестан, Тыва, Саха), описторхоза (бассейны Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра), дефиллоботриоза (Саха, Красноярский край, Пермская область) и эхинококкоза (Восточная Сибирь), актуальным является изучение роли гельминтных инвазий в развитии аллергической патологии у населения гиперэндемичных по гельминтозам регионах. В последние десятилетия проведено несколько эпидемиологических исследований, посвященных анализу патогенетических и клинических проявлений сочетанной патологии, а именно, - гельминтных инвазий и аллергических заболеваний. Противоречивость полученных данных способствовала раскрытию ключевого значения морфологических особенностей возбудителя (трематоды, нематоды), фазы (острая, хроническая) и массивности инвазии. Так, результаты исследований, проведенных в регионах с высоким уровнем гельминтозов, в большей степени вызываемых трематодами, свидетельствуют о снижении риска аллергических заболеваний у жителей данных территорий [Medeiros M.Jr., 2003; Cooper P.J., 2003; Britton J.M.D., 2003]. Напротив, при нематодозах (аскаридоз, токсокароз) продемонстрирована тенденция к повышению риска развития астмы [Leonardi-Bee J., 2006]. Имеются данные об ассоциации некоторых гельминтных инвазий с изменением характера и выраженности сенсибилизации к аэроаллергенам [Lorenzo D.G., 2006].

Накопленные данные позволяют сделать вывод о том, что гельминтные инвазии не всегда выступают в роли полярных антагонистов аллергических заболеваний, а молекулярные основы взаимоотношений данных патологических состояний требуют детального изучения.

Завершенные экспериментальные исследования предоставили важные данные о механизмах модификации аллергического воспаления при гельминтной инвазии [Arruda L. K., 2005; Carvalho E. M., 2006; Wohlleben G., 2004]. При ряде гельминтозов наблюдается экспансия эозинофилов и повышенный уровень IgE, свойственные аллергическим заболеваниям, при этом результаты исследований указывают на снижение вероятности развития аллергии у инвазированных лиц [Trujillo-Vargas C.M., 2006; McConchie B.W., 2006]. Одним из предполагаемых механизмов этого феномена может быть повышенный уровень поликлональных IgE к антигенам гельминтов, насыщающих рецепторы для специфических иммуноглобулинов этого класса на базофилах и тучных клетках и вызывающих их невосприимчивость. Кроме того, при паразитозах наблюдается гиперпродукция иммуноглобулинов G4 (IgG4), блокирующих доступ аллергена к специфическому IgE. Другим возможным механизмом является индукция гельминтами интерлейкина-10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста-в (TGF-в), оказывающих общее супрессорное действие на иммунитет [MacDonald A.S., 2002]. Эти механизмы, с одной стороны, защищают паразитов от иммунного ответа хозяина, с другой стороны, модулируют активность других процессов, в том числе аллергических [Yazdanbakhsh M. 2007].

Многочисленные факты свидетельствуют о способности гельминтных инфекций модифицировать иммунный ответ хозяина, что оказывает существенное влияние на риск развития и клиническое течение аллергии. Однако, существующие на сегодняшний день сведения о механизмах моделирования аллергических заболеваний у лиц с паразитарными заболеваниями недостаточны и требуют глубокого анализа, что особенно актуально для регионов с высокой распространенностью паразитарных инвазий. По официальным данным ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии, в Томской области до 10-25% населения поражено описторхозом, что обусловлено диетическими традициями употребления в пищу сырой или термически недостаточно обработанной речной рыбы, однако, по результатам проведенных на базе ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава пилотных исследований фактическая распространенность инвазии значительно выше [Балашева И.И., Миронова З.Г., 1992; Огородова Л.М., 2006]. При этом распространенность аллергической патологии значительно выше у жителей города, чем у населения сельских районов [Огородова Л.М., 2006].

Для раскрытия механизмов модификации иммунного ответа при ПА, протекающей на фоне хронического описторхоза у детей в гиперэндемичных по гельминтной инвазии очагах, требуется проведение эпидемиологического исследования. Результаты настоящей работы послужат необходимой теоретической платформой для создания лекарственных препаратов нового поколения, а также будут иметь мировой приоритет в области разработки инновационных технологий профилактики и терапии аллергической патологии.

Цель: установить распространенность, факторы риска, структуру сенсибилизации, особенности клинического течения пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза и предложить критерии диагностики болезни.

Задачи:

1. На основании эпидемиологического исследования установить распространенность нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением продуктов питания, и сопоставить эти данные с распространенностью пищевой аллергии у детей, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с высокой и низкой частотой описторхозной инвазии.

2. Исследовать структуру сенсибилизации и определить ведущие причиннозначимые аллергены при пищевой аллергии у детей школьного возраста, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с различной распространенностью инвазии Opisthorchis felineus.

3. Представить клиническую характеристику пищевой аллергии у школьников и привести сравнительные данные в группах детей, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с различной распространенностью инвазии Opisthorchis felineus.

4. Выявить факторы риска развития пищевой аллергии у детей.

5. Изучить распространенность инвазии Opisthorchis felineus у детей по результатам копроовоскопии и молекулярно-генетического анализа в г. Томске и Томской области.

6. Оценить влияние Opisthorchis felineus на иммунный ответ при пищевой аллергии in vitro с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов и анализа продукции цитокинов IL-4, IL-5, IL-10, TGF-в мононуклеарами в ответ на различные варианты антигенной стимуляции.

7. На основании полученных данных предложить критерии диагностики пищевой аллергии у детей.

Научная новизна. Впервые в российской клинической практике выполнено фундаментальное эпидемиологическое исследование распространенности пищевой аллергии у детей в возрасте 7-10 лет. Впервые показано, что распространенность симптомов, ассоциированных с употреблением продуктов питания у детей, составляет 38,9%. При этом пищевая аллергия подтверждается только у 1,2% детей.

Приоритетными являются данные о клинической характеристике пищевой аллергии. Так, установлено, что основные клинические проявления возникают в первые два часа после употребления причиннозначимого аллергена. Основными симптомами у детей с верифицированным диагнозом пищевой аллергии являются кожные проявления и оральный аллергический синдром, реже - респираторные и гастроинтестинальные проявления. Ведущими пищевыми аллергенами у детей школьного возраста являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис. Структура сенсибилизации различается в регионах и зависит от диетических традиций населения.

Новыми являются данные о факторах риска развития пищевой аллергии и пищевой сенсибилизации в детском возрасте, полученные в рамках контролируемого фундаментального эпидемиологического исследования, в связи с чем повышается уровень их доказательности. Установлено, что наличие атопии у отца, включая пищевую аллергию, использование смесей для искусственного вскармливания, проживание в течение первых двух лет развития ребенка в городских условиях ассоциированы с повышением риска развития пищевой аллергии у детей, в то время как присутствие домашних животных в доме в раннем возрасте ребенка, в том числе - кошки, наличие старших детей в семье являются протективными в отношении развития пищевой аллергии факторами. Высокая распространенность сенсибилизации к аллергену пыльцы березы в детской популяции имеет важное значение для формирования структуры пищевой сенсибилизации.

Эпидемиологическое исследование предоставило новые данные о распространенности инвазии Opisthorchis felineus у детей по результатам копроовоскопии и/или ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция) - нового метода диагностики, разработанного совместно с Медицинским центром Лейденского Университета, Нидерланды. Так, данный показатель колеблется от 17,0% в г. Томске до 37,3% в сельских районах Томской области.

Впервые проведен анализ особенностей пищевой аллергии у детей в эндемичных по описторхозу очагах. Получены приоритетные мировые результаты, свидетельствующие о том, что распространенность пищевой аллергии у детей выше в регионах с низким уровнем хронического описторхоза, и, напротив, ниже в районах с высоким уровнем инвазии. Для пациентов, имеющих симптомы пищевой аллергии, наличие сопутствующего хронического описторхоза является протективным фактором в отношении повторных рецидивов болезни. Выявлено, что при проведении кожных прик-тестов средний диаметр папулы при использовании гистамина значительно меньше у пациентов с пищевой аллергией, страдающих хроническим описторхозом, чем у больных без паразитоза, что свидетельствует о снижении кожной реактивности.

Получены новые данные о снижении вероятности развития пищевой аллергии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию, на фоне хронической описторхозной инвазии.

Впервые установлено, что использование среднего диаметра папулы ?1 мм в качестве позитивного результата при выполнении кожных прик-тестов с пищевыми аллергенами характеризуется наиболее высокой согласованностью с результатами измерения специфического IgE.

Впервые сформулированы критерии диагноза пищевой аллергии у детей, проживающих в регионах с высокой распространенностью описторхоза: наличие клинических симптомов, возникающих в течение двух часов после употребления продукта питания, положительные результаты кожного аллерготестирования - средний диаметр папулы ?1 мм и/или повышение уровня специфического IgE сыворотки крови ?0,35 кЕдА/л.

Важное теоретическое значение имеют экспериментальные данные об участии антигенов Opisthorchis felineus в механизмах формирования пищевой аллергии у детей эндемичных по описторхозу очагов. Установлено, что модификация иммунного ответа при пищевой аллергии, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством цитокин-опосредованной супрессии Th2-зависимых механизмов аллергического воспаления гельминтом.

В связи с тем, что проект выполняется в рамках международного эпидемиологического исследования и не имеет аналогов на территории Российской Федерации, полученные данные о распространенности, структуре сенсибилизации, клинических проявлениях и факторах риска пищевой аллергии могут быть сопоставлены с результатами аналогичных зарубежных исследований и высоко оценены мировым научным сообществом.

Практическая значимость. Данные о согласованности положительных результатов кожных прик-тестов с пищевыми аллергенами и содержания специфического IgE сыворотки валидны и могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике, т.к. они получены в рамках многоцентрового международного эпидемиологического исследования по гранту VI рамочной программы Евросоюза («The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe»; контракт № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879).

Полученные данные, касающиеся структуры пищевой сенсибилизации, свидетельствуют о необходимости использования при кожном аллерготестировании диагностических экстрактов аллергенов фундука, арахиса и яблока на территории Российской Федерации.

Предложены критерии диагностики пищевой аллергии у детей.

Установленные механизмы участия антигенов Opisthorchis felineus в регуляции иммунного ответа при пищевой аллергии послужат необходимой теоретической платформой при разработке новых фармакологических подходов к профилактике аллергии. Внедрение технологий первичной профилактики аллергических болезней, отличающихся высокой эффективностью, безопасностью и универсальностью, будет способствовать значительному снижению прямых и непрямых затрат ресурсов здравоохранения, повысит качество оказания профилактической помощи населению как в России так и в мировом масштабе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность симптомов, ассоциированных с непереносимостью продуктов питания у детей в возрасте 7-10 лет, составляет 38,9%. Распространенность пищевой аллергии значительно ниже и составляет 1,2%. Критериями диагноза пищевой аллергии являются клинические симптомы, возникающие в течение двух часов после употребления продукта питания, среди которых наиболее часто регистрируются уртикарные и эритематозные высыпания, а также оральный аллергический синдром. К дополнительным критериям диагностики пищевой аллергии относятся положительные результаты кожного аллерготестирования - средний диаметр папулы ?1 мм и/или повышение уровня специфического IgE сыворотки крови ?0,35 кЕдА/л.

2. Распространенность пищевой аллергии у детей в эндемичном по описторхозной инвазии очаге ассоциирована с распространенностью хронического описторхоза. Наиболее низкие показатели регистрируются в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее высокие - в г. Томске и сельских районах с низким уровнем описторхоза. Структура пищевой сенсибилизации различается в зависимости от региона проживания, что связано с диетическими традициями населения. Ведущими пищевыми аллергенами у детей Томской области являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис. Сенсибилизация к аэроаллергенам у детей, в первую очередь к пыльце березы, способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения и играет ключевое значение в формировании структуры пищевой сенсибилизации.

3. Среди факторов риска пищевой аллергии у детей важное значение имеют наличие пищевой аллергии и другой аллергической патологии у отца, искусственное вскармливание, проживание в городских условиях в течение первых двух лет жизни ребенка. Снижение риска развития болезни ассоциировано с экспозицией к аллергенам кошки в первые два года жизни ребенка и наличием старших детей в семье.

4. Наличие хронического описторхоза сопряжено со снижением вероятности развития пищевой аллергии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию. Антигены Opisthorchis felineus обладают высокой иммуногенностью, являясь индукторами синтеза супрессорных цитокинов. Модификация иммунного ответа при пищевой аллергии, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством супрессии Th2-зависимых механизмов аллергического воспаления.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на международных Конгрессах «The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe» (Великобритания, г. Лондон, 2008 г.; Германия, г. Берлин, 2008 г.; Австрия, Вена, 2009 г.; Италия, г. Флоренция, 2009 г.), XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (г. Томск, 2009 г.), VII международной конференции «International Conference on Bioinformatics of Genome Regulation and Structure / Systems Biology» (г. Новосибирск, 2010 г.), Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2009 г.), на проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (г. Томск, 2008 - 2010 г.г.).

Внедрение полученных результатов. Полученные результаты используются в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГУЗ «Областная детская больница», г. Томск), отделении клинической иммунологии и аллергологии МЛПУ №4 г. Новокузнецка. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов педиатрического, лечебного, медико-биологического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре фармакологии, клинической фармакологии с курсом аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, включая 12 статей в журналах, реферируемых ВАК РФ, 2 из которых опубликованы в зарубежных журналах, цитируемых в базе данных Web of Science. Издано 1 учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040200 - педиатрия.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 51 таблицей. Список источников цитируемой литературы включает 300 работ, из которых 51 отечественная и 249 зарубежных публикаций.

Материалы и методы исследования

1. Одномоментное эпидемиологическое исследование распространенности пищевой аллергии у детей

Исследование спланировано и выполнено в рамках проекта «Исследование распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» («The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe») по гранту VI рамочной программы Евросоюза (контракт № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879 «EuroPrevall»; главный исследователь в г. Томске член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Огородова Л.М.). Исследование осуществлялось на базах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГУЗ «Областная детская больница», г. Томск), общеобразовательных средних школ г. Томска и Томской области, а также муниципальных учреждений здравоохранения районов Томской области. Все этапы мониторировались координационным центром - отделом эпидемиологических исследований Имперского медицинского колледжа науки, технологии и медицины, (г. Лондон, Великобритания), а также Институтом исследований питания (г. Лондон, Великобритания).

Схема исследования включала скрининговый и клинический этапы. Скрининговый этап спланирован в дизайне одномоментного исследования в трех выборках: городской (г. Томск) - сформированной рандомизированным образом, и двух сельских выборках, сформированных сплошным методом - сельская 1 (в районах с высокой распространенностью описторхоза) и сельская 2 (в районах с низкой распространенностью описторхоза; рис. 1). Распределение сельских районов Томской области на регионы в зависимости от распространенности описторхозной инвазии осуществлено в соответствии с данными официальной медицинской статистики и результатами предшествующих пилотных исследований [Балашева И.И., Миронова З.Г., 1992; Огородова Л.М., 2006]. В исследовании приняли участие дети в возрасте 7-10 лет (n=12 813); данные возрастные критерии приняты координатором исследования при формировании единого протокола для всех стран-участников проекта в целях достижения сопоставимости результатов. Одномоментное скрининговое исследование распространенности ПА у детей проведено с использованием специально разработанных совместно с координационным центром вопросников, прошедших языковую адаптацию и валидизацию.

Рис. 1. Схема исследования

Используемая терминология

В целях стандартизации результатов различных этапов эпидемиологического исследования использовали следующие термины:

· нежелательные реакции к пищевым продуктам - наличие в скрининговом вопроснике включенного респондента ответа «ДА» на вопрос 1 («Были ли у Вашего ребенка когда-либо заболевания или проблемы, вызванные употреблением продукта или продуктов питания?») в сочетании с указанием любого продукта питания;

· предполагаемая пищевая аллергия - наличие в скрининговом вопроснике включенного респондента ответа «ДА» на вопрос 1 («Были ли у Вашего ребенка когда-либо заболевания или проблемы, вызванные употреблением продукта или продуктов питания?») в сочетании с указанием какого-либо из 24 «приоритетных» продуктов питания, наиболее часто вызывающих аллергию у детей (коровье молоко, куриное яйцо, рыба, креветки, арахис, фундук, яблоко, персик, сельдерей, киви, горчица, кунжут, соя, грецкий орех, пшеница, гречиха, морковь, томат, банан, чечевица, подсолнечник, дыня, кукуруза, мак);

· истинная пищевая аллергия - наличие симптомов, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания в сочетании с подтвержденной сенсибилизацией к данному продукту. При разработке точных диагностических критериев истинной пищевой аллергии использовали следующие альтернативные сочетания признаков:

- наличие симптомов ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания и наличие сенсибилизации к данному продукту питания, подтвержденной позитивными результатами КПТ (средний диаметр папулы ?1 мм) и / или содержанием специфического IgE?0,35 кЕдА/л в сыворотке крови;

- наличие симптомов ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания и наличие сенсибилизации к данному продукту питания, подтвержденной позитивными результатами КПТ (средний диаметр папулы ?3 мм) и / или содержанием специфического IgE?0,35 кЕдА/л в сыворотке крови.

Скрининговый этап исследования позволил оценить распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам, а также распространенность предполагаемой ПА в изучаемых выборках. По результатам скринингового этапа с использованием рандомизации в каждом из регионов (г. Томск, сельские районы с высокой распространенностью описторхоза, сельские районы с низкой распространенностью инвазии) сформированы выборки детей с предполагаемой ПА, а также группы детей, не имеющих предполагаемой ПА, для участия в клиническом одномоментном исследовании «случай-контроль» (n=1 289).

В ходе клинического этапа исследования проведено интервьюирование родителей / опекунов, клиническое обследование пациентов и оценка уровня сенсибилизации, включая исследование уровня специфического IgE и кожное аллерготестирование с аллергенами пищевой, растительной и бытовой групп. В результате интервьюирования часть детей, не имевших симптомов предполагаемой ПА, перераспределена в группы детей с симптомами ПА, поскольку родители/опекуны имели возможность отвечать более внимательно на соответствующие вопросы врача-исследователя во время визита в исследовательский центр и дать более точную информацию, чем при заполнении скринингового вопросника. Данное распределение использовано нами при последующем анализе результатов исследования (рис.1).

Приоритетной задачей клинического этапа являлась оценка распространенности в исследуемой популяции истинной ПА. Данный показатель рассчитывали с соблюдением следующего алгоритма:

1. Определяли значение N как численность выборки скринингового этапа;

2. Устанавливали общее число детей, имевших нежелательные реакции, ассоциированные с употреблением «приоритетных» продуктов питания (A), а также остальных участников исследования - как не имевших предполагаемой ПА (B), в исследуемой в ходе скринингового этапа выборке;

3. Устанавливали число пациентов с истинной ПА (в процентах) в сформированной рандомизированным образом группе детей, страдающих предполагаемой ПА (C), и в группе детей, не имеющих предполагаемой ПА (D) (клинический этап);

4. Рассчитывали распространенность истинной ПА по формуле:

A x C + B x D

N

Методы, использованные при выполнении исследования

1. Эпидемиологические:

· планирование исследования: выбор дизайна и калькуляция численности выборок;

· выбор регионов для проведения исследования;

· разработка и утверждение протокола исследования;

· информирование населения;

· адаптация и пилотная апробация вопросников;

· использование скрининговых вопросников (анкетирование) и клинических вопросников (интервьюирование).

2. Клинические:

· сбор медицинского анамнеза, жалоб; физикальное обследование, оценка жизненно важных функций и заполнение индивидуальной регистрационной карты врачом-исследователем;

· антропометрия;

· взятие венозной крови для последующего иммунологического исследования.

3. Аллергологические:

· выполнение КПТ с аллергенами пищевой, бытовой, пыльцевой и эпидермальной групп (ALK-Abellу, Испания).

4. Паразитологические:

· копроовоскопия.

5. Иммунологические:

· оценка уровня специфического IgE сыворотки крови к пищевым, пыльцевым и бытовым аллергенам методом ImmunoCAP (иммунофлюоресцентный анализ содержания IgE; Phadia, Швеция); исследование проводили в лаборатории факультета экспериментальной иммунологии Академическом Медицинском Центре Университета Амстердама (Нидерланды);

· оценка уровня общего IgE сыворотки крови методом ImmunoCAP (Phadia, Швеция).

6. Молекулярно-генетические:

· молекулярно-генетическое исследование на наличие яиц гельминта Opisthorchis felineus в стуле.

2. Одномоментное экспериментальное исследование «случай-контроль»

С целью установления роли антигенов Opisthorchis felineus в механизмах реализации иммунного ответа при ПА проведено одномоментное исследование «случай-контроль» с использованием приготовленных культур мононуклеаров периферической крови, полученных от больных хроническим описторхозом, ПА, сочетанием обоих заболеваний, а также здоровых лиц, проживающих в эндемичном по описторхозу регионе. В целях создания модели иммунного ответа при типичной аллергической патологии к участию в исследовании приглашены больные ПА, страдающие бронхиальной астмой (БА). Таким образом, в исследовании приняли участие дети в возрасте от 7 до 15 лет (n=60, средний возраст 9,12±1,93), проживающие в районах Томской области с высокой распространенностью описторхоза:

· больные ПА (n=15, средний возраст 8,94±1,45);

· больные сочетанной патологией: ПА и хронический описторхоз (n=15, средний возраст 9,28±1,67);

· больные хроническим описторхозом (n=15, средний возраст 8,55±1,14);

· контрольная группа (n=15, средний возраст 9,36±1,77).

Основные процедуры экспериментального исследования проводили на базе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (Областное государственное учреждение здравоохранения «Областная детская больница», г. Томск) и Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Изучение влияния Opisthorchis felineus на иммунный ответ при ПА проводили in vitro с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). Функциональную активность мононуклеаров периферической крови оценивали при спонтанной реакции, а также на фоне стимуляции фитогемагглютинином (ФГА) и антигеном Opisthorchis felineus. Клеточные культуры инкубировали при 37 ъС в течение 72 ч при 5% CO₂. После инкубации собирали супернатант клеточных культур для определения цитокинов IL-4, IL-5, IL-10 и TGF-в с помощью твердофазного иммуноферментного анализа ELISA (Enzyme Linked-Immuno-Sorbent Assay).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проведена по алгоритму, разработанному координационным центром и обсужденному на рабочем совещании INCO-партнеров в рамках Х Конгресса EuroPrevall в декабре 2009 г. (г. Флоренция, Италия). Для составления базы данных использовали программу «Microsoft Excel 2002» (Microsoft Corporation). Статистические процедуры выполняли с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows 6.0» и «SPSS Base 14.0». Данные анализировали с помощью расчета описательных статистик, использовали непараметрические критерии и корреляционный анализ. Влияние факторов риска анализировали посредством множественной логистической регрессии, для расчета вероятностей применяли метод отношения шансов. Для сравнения частот признаков в анализируемых группах использовали двусторонний точный критерий Фишера, для сравнения средних уровней количественных показателей - тест Крускаля-Уоллиса, в том числе его специальная модификация для парных сравнений. Для оценки различия средних величин в попарно несвязанных выборках использовали U-критерий Манна-Уитни. Данные представлены в виде XSE, где Х - среднее арифметическое, SE - ошибка среднего. Статистически значимыми различиями считали таковые при p<0,05.

В ходе исследования проводили расчет статистического коэффициента каппа (КК) - меры согласованности результатов двух независимых методов исследования. Использовали формулу, в которой числитель - различие между наблюдаемой долей согласованных результатов и ожидаемой долей согласованных случайно, а знаменатель - максимально возможная величина такого различия:

КК = (p_о - p_е) / (1 - p_е)

p_о - сумма наблюдаемых долей

p_е - сумма ожидаемых долей

Считали, что значение КК в диапазоне 0,75 - 1,0 свидетельствовало о высокой согласованности результатов, значения в диапазоне 0,75 - 0,40 - об умеренной согласованности, менее 0,40 - о низкой согласованности результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты эпидемиологического исследования

Предполагаемая пищевая аллергия (скрининговый этап)

Согласно данным скринингового этапа распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам по результатам анализа «Скрининговых вопросников ПА у детей» у школьников была достаточно высокой в сравнении с данными европейских исследований и составила в среднем 38,9%. Очевидно, полученные результаты отражают лишь совокупность различных состояний, включая неиммунные псевдоаллергические реакции, ассоциированные с нарушением толерантности к пище, а не распространенность истинной ПА. Об этом свидетельствуют указания в скрининговых вопросниках 25,14% респондентов в качестве триггеров нежелательных реакций таких продуктов питания, как шоколад, газированная вода, чипсы, кетчуп, майонез, жевательная резинка, колбасные изделия, пищевые красители и др. Немаловажное значение имеет дефицит современной корректной информации о причиннозначимых аллергенах и распространенности ПА в России, что вызывает неверное представление населения о болезни и гипердиагностику данных состояний специалистами.

Распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам статистически значимо выше у школьников г. Томска, чем в сельских выборках с высоким и низким уровнем описторхозной инвазии (42,73%, 36,18% и 36,86% соответственно, p<0,05).

Распространенность предполагаемой ПА (симптомы нежелательных реакций, вызванных употреблением «приоритетных» продуктов питания,) в сельских районах с высоким уровнем описторхоза значительно ниже аналогичных показателей в г. Томске и сельских районах с низким уровнем инвазии (9,18%, 11,46%, и 10,54% соответственно, p<0,05). Данный факт свидетельствует о вкладе описторхозной инвазии в формирование распространенности симптомов ПА в регионе.

Ведущими причиннозначимыми аллергенами по мнению респондентов скринингового этапа являются такие продукты питания, как фрукты, шоколад, молоко, апельсин, яйцо (рис. 2). Следует отметить, что по данным эпидемиологических исследований, распространенность ПА к коровьему молоку у детей школьного возраста регистрируется редко, а большинство нежелательных реакций, возникающих при употреблении шоколада и апельсина - неиммунные. Такие высокоаллергенные продукты, как яблоки, персики, орехи, были указаны в вопросниках менее, чем у 1% опрошенных. В то же время 7,48% респондентов ассоциировали возникновение нежелательных реакций с употреблением фруктов. Отсутствие спецификации продуктов в данных вопросниках позволяет предполагать больший удельный вес пациентов с аллергическими реакциями к яблокам, персикам, бананам, вишне в анамнезе. В качестве ведущих локальных высокоаллергенных продуктов региона Западной Сибири регистрировались ягоды (клубника, малина), овощи (морковь, томат), а также рожь и подсолнечник.

Согласно результатам скринингового анкетирования, ведущими симптомами предполагаемой ПА являются кожные (66%) и гастроинтестинальные проявления (37,5%). Распространенность симптомов аллергического ринита (АР), ассоциированного с пищевой непереносимостью, составляет 18,9%, орального аллергического синдрома - 12,6%, одышки - 10,5%, аллергического конъюнктивита - 9,6%.

Примечание:

* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера) * - p<0,05 - в сравнении с сельской выборкой 1 (двусторонний точный критерий Фишера)

Рис. 2. Ведущие пищевые триггеры нежелательных реакций (по данным анкетирования с использованием скринингового вопросника)

Распространенность врачебно-верифицированного диагноза ПА, установленного до включения в настоящее исследование, составляет в г. Томске 18,33%, что статистически значимо выше, чем в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза и в сельских районах с низкой распространенностью описторхоза (13,22% и 15,75% соответственно, p<0,05).

Предполагаемая пищевая аллергия (клинический этап)

В ходе клинического этапа исследования проведено интервьюирование родителей / опекунов детей исследуемых выборок. Приоритетное значение имело исследование распространенности симптомов предполагаемой ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления причиннозначимого пищевого аллергена, т.к. согласно данным различных исследований, клинические проявления истинной ПА чаще возникают в рамках данного временного периода [Rona R.J., 2007; Sampson H.A., 2004].

Как показывают результаты, у трети больных предполагаемой ПА симптомы ПА возникали не позднее 2-х часов после употребления продукта питания (у 32,11% - в городской выборке, у 31,70% - в сельской выборке 1, у 34,84% - в сельской выборке 2, соответственно). Среди ведущих пищевых триггеров при интервьюировании родителей / опекунов городских школьников зарегистрированы аллергены молока, рыбы и яблока; в сельской выборке 1 - молоко, яйцо, томат; в сельской выборке 2 - рыба, молоко и яйцо (рис. 3).

Примечание:

* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера)

Рис. 3. Продукты питания - триггеры симптомов предполагаемой пищевой аллергии, развивающихся в течение 2-х часов после употребления (по данным интервьюирования с использованием клинического вопросника)

Важной частью клинического этапа исследования являлось изучение распространенности и структуры сенсибилизации к пищевым аллергенам у школьников г. Томска и Томской области. С этой целью представителям исследуемых выборок проводили кожные прик-тесты с использованием панели стандартизованных экстрактов аллергенов (ALK-Abellу, Испания). Для оценки распространенности сенсибилизации использовали различные критерии диагностики: положительной реакцией на аллерген считали таковую при среднем диаметре папулы ?3 мм, а также ?1 мм и ?5 мм.

В выборке школьников г. Томска с предполагаемой ПА, распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам (средний диаметр папулы ?3 мм, ?1 мм) была статистически значимо выше, чем в выборке детей, проживающих в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза (табл. 1). Количество больных предполагаемой ПА, имеющих средний диаметр папулы ?5 мм, также преобладало в городской и сельской 2 выборках в сравнении с сельской выборкой 1, однако, статистической значимости достигнуто не было. Достоверных различий в распространенности сенсибилизации в выборках детей, не имеющих предполагаемой ПА, обнаружено не было.

Проанализирована распространенность сенсибилизации к различным пищевым аллергенам у обследованных пациентов. В выборке городских больных предполагаемой ПА, превалировала сенсибилизация к аллергенам моркови, арахиса, фундука, северного яблока (рис. 4).

Таблица 1

Распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам по результатам кожных прик-тестов

Группы	Результаты кожных прик-тестов	Городская выборка	Сельская выборка 1	Сельская выборка 2
Дети с предполагаемой пищевой аллергией	Средний диаметр папулы ?1 мм	54 (21,95%)	31 (11,70%)*	36 (16,29%)
	Средний диаметр папулы ?3 мм	31 (12,60%)	15 (5,66%)*	20 (9,05%)
	Средний диаметр папулы ?5 мм	11 (4,47%)	5 (1,89%)	9 (4,07%)
Дети без предполагаемой пищевой аллергии	Средний диаметр папулы ?1 мм	6 (3,47%)	7 (3,61%)	8 (4,21%)
	Средний диаметр папулы ?3 мм	5 (2,89%)	4 (2,06%)	7 (3,68%)
	Средний диаметр папулы ?5 мм	2 (1,16%)	1 (0,52%)	2 (1,05%)

Примечание:

* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера)

При аллергологическом обследовании больных, проживающих в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее часто выявлялась сенсибилизация к подсолнечнику, рыбе, яблоку, моркови, реже - к орехам. Для школьников сельских районов с низкой распространенностью описторхоза установлен высокий уровень сенсибилизации к аллергену куриного яйца, арахиса, яблока, рыбы.

Также проведен анализ результатов оценки уровня специфического IgE к «приоритетным» пищевым аллергенам. При расчете показателей распространенности специфической сенсибилизации в исследуемых популяциях учитывали число обследованных детей с содержанием специфического IgE0,35 кЕдА/л как минимум к одному аллергену пищевой группы. Установлено, что в районах с высоким уровнем описторхоза распространенность пищевой сенсибилизации статистически значимо ниже, чем в г. Томске и селах с низкой частотой инвазии (10,61%, 15,78% и 15,65% соответственно, p<0,05 при парных сравнениях), что полностью соответствует рассмотренным выше результатам аллергологического обследования.

Примечание:

* - p<0,05 - в сравнении с сельской выборкой 1 (двусторонний точный критерий Фишера)

Рис. 4. Сенсибилизация к пищевым аллергенам в выборках больных предполагаемой пищевой аллергией по результатам кожных прик-тестов (средний диаметр папулы ?1 мм)

В выборке городских больных предполагаемой ПА преобладала сенсибилизация к продуктам, отражающим наличие перекрестной реактивности к аллергену пыльцы березы - лесному ореху, яблоку, персику, сельдерею, моркови (рис. 5).

Примечание:

* - p<0,05 - в сравнении с сенсибилизацией к данному аллергену в сельской выборке 1 (двусторонний точный критерий Фишера)

Рис. 5. Сенсибилизация к пищевым аллергенам в группах больных предполагаемой пищевой аллергией по результатам оценки уровня специфического IgE0,35 кЕдА/л

Достаточно часто в данной выборке выявлялась сенсибилизация к группе аллергенов семян и злаков (кунжут, пшеница, кукуруза, гречиха, реже - подсолнечник), а также киви и банану, сенсибилизация к которым нередко носит перекрестный характер. Структура пищевой сенсибилизации в выборке пациентов сельских районов с высоким уровнем описторхоза была схожей, а ее распространенность значительно ниже, чем в г. Томске.

В сельской выборке 2 наряду с высоким уровнем сенсибилизации к растительным аллергенам (лесной орех, яблоко, персик, сельдерей, морковь, банан), нередко регистрировалось повышение уровня специфического IgE к термостабильным белкам животного происхождения (коровьего молока, куриного яйца, рыбы).

Истинная пищевая аллергия

В ходе анализа распространенности истинной ПА на основании критериев, включающих симптомы ПА в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания, наличие любых позитивных результатов КПТ (средний диаметр папулы ?1 мм) и/или уровня специфического IgE?0,35 кЕдА/л установлено, что данный показатель в исследуемой популяции детей (Томская область) составил 1,19%. При этом распространенность истинной ПА сопряжена с распространенностью описторхоза в исследуемой популяции. Так, число больных истинной ПА в сельских районах с высоким уровнем описторхоза статистически значимо ниже аналогичного показателя в детской городской популяции в 1,6 раза и в 1,8 раза ниже, чем в сельских районах с низкой частотой инвазии (табл. 2).

При использовании альтернативных критериев наличия сенсибилизации (средний диаметр папулы ?3 мм, и/или специфический IgE?0,35 кЕдА/л) показатели распространенности истинной ПА в сельских районах с высоким уровнем описторхоза также были наименьшими, однако, статистической значимости при сравнении с показателями в других регионах достигнуто не было. Данное обстоятельство вызывает определенный интерес и требует анализа роли факторов, влияющих на интенсивность пищевой сенсибилизации у детей, проживающих в г. Томске и Томской области.

Проведен анализ распространенности истинной ПА к отдельным «приоритетным» продуктам питания в исследуемой популяции детей Томской области (табл. 3). Ведущими пищевыми аллергенами у детей, проживающих в Томской области, являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, арахис, фундук, что подтверждено при использовании различных критериев диагноза ПА. При этом ведущими пищевыми аллергенами в г. Томске являются аллергены яблока, рыбы и арахиса (табл. 4). В сельских районах с низким уровнем описторхоза наиболее часто регистрировали аллергию на белок рыбы и куриного яйца, реже моркови и коровьего молока. Фундук являлся важным продуктом питания, вызывающим ПА у жителей сельских районов с высоким уровнем описторхоза.

При анализе распределения больных истинной ПА по половому признаку оказалось, что 54,24% составили мальчики, 45,76% - девочки. Результаты анализа распространенности клинических симптомов у больных истинной ПА представлены на рис. 6. Клинические проявления болезни не различались у пациентов в зависимости от региона проживания: в г. Томске, сельских районах с высокой и низкой распространенностью описторхоза. Основными симптомами у детей, страдающих ПА, являлись кожные проявления и оральный аллергический синдром, что соответствует данным литературы, значительно реже регистрировались респираторные и гастроинтестинальные проявления. Так, среди кожных проявлений превалировали уртикарные и эритематозные элементы, сопровождающиеся зудом. Наличие АД подтверждено у 22,03% детей, страдающих ПА.

Таблица 2

Распространенность истинной пищевой аллергии в исследуемых популяциях

Критерии истинной пищевой аллергии Регионы	Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании ?1 мм, и/или специфический IgE?0,35 кЕдА/л, %	Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании ?3 мм, и/или специфический IgE?0,35 кЕдА/л, %
г. Томск	1,354	1,184
Сельские районы с высокой распространенностью описторхоза	0,835	0,796
Сельские районы с низкой распространенностью описторхоза	1,514	0,926
p*	0,022	0,059
p**	0,005	0,332

Примечание: * - достигнутый уровень значимости при сравнении показателей в популяциях г. Томска и сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (двусторонний точный критерий Фишера) ** - достигнутый уровень значимости при сравнении показателей в популяциях сельских районов с высокой распространенностью описторхоза и сельских районов с низкой распространенностью описторхоза (двусторонний точный критерий Фишера)

Таблица 3

Распространенность истинной пищевой аллергии к различным пищевым аллергенам

Критерии истинной пищевой аллергии Пищевые аллергены	Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании ?1 мм, и/или специфический IgE?0,35 кЕдА/л, %	Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании ?3 мм, и/или специфический IgE?0,35 кЕдА/л, % ...

Подобные документы

• Роль медицинской сестры в профилактике пищевой аллергии детей раннего возраста

  Особенности диетотерапии у детей раннего возраста. Основные определения и классификация пищевой аллергии, распространенность, первые признаки и симптомы. Особенности работы медицинской сестры при профилактике пищевой аллергии детей раннего возраста.
  
  дипломная работа [626,4 K], добавлен 16.04.2015
  

• Пищевая аллергия

  Иммунологические механизмы развития у детей пищевой аллергии - аллергической реакции на пищевые продукты. Дерматит, крапивница, ангионевротический отек. Дифференциальная диагностика пищевой аллергии, связанной с употреблением различных продуктов.
  
  презентация [803,4 K], добавлен 23.12.2014
  

• Аллергия

  Общая характеристика и причины возникновения аллергии. Этиология и патогенез аллергии у детей. Особенности диагностики, лечения и вакцинации детей с данным заболеванием. Профилактика аллергических болезней, методы народной медицины и их эффективность.
  
  реферат [28,4 K], добавлен 24.12.2013
  

• Возбудители и лечение описторхоза

  История обнаружения и места обитания описторхоза, источники заражения. Этиология и развитие возбудителя. Патогенез, симптомы, течение болезни. Клиническая классификация заболевания. Его диагностика, лечение и профилактика. Оздоровление очагов описторхоза.
  
  реферат [924,8 K], добавлен 15.11.2010
  

• Роль медицинской сестры в профилактике аллергии у детей первого года жизни

  Механизм развития аллергических заболеваний у детей первого года жизни. Значимость работы медсестры кабинета здорового ребенка в подготовке будущих мам к рождению здоровых детей, умению правильно действовать при генетической расположенности к аллергии.
  
  курсовая работа [48,0 K], добавлен 16.02.2016
  

• Причины, типы и симптомы аллергии

  Возникновение аллергии в результате воздействия раздражителей окружающей среды. Основные симптомы заболевания: внешние, острые, хронические, системные. Вредные добавки, вызывающие пищевую аллергию. Методика иерархической оценки патогенных факторов.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 30.04.2012
  

• Вирусные гепатиты у детей разных возрастных групп

  Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей. Особенности течения вирусных гепатитов у детей. Этиология и патогенез, диагностика и клиника. Профилактика и мероприятия в очаге. Сестринский уход за ребенком с вирусным гепатитом.
  
  дипломная работа [140,1 K], добавлен 03.08.2015
  

• Факторы риска инфицирования и заболевания детей туберкулезом

  Характеристика медико-биологического, эпидемиологического, клинико-генеалогического и социального факторов риска инфицирования детей туберкулезом. Оценка основного метода профилактики - вакцинации БЦЖ. Роль туберкулезных контактов в заболевании детей.
  
  реферат [29,0 K], добавлен 09.10.2011
  

• Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение

  Факторы риска развития и критерии диагностики атопического дерматита. Оценка аллергологического статуса. Механизмы аллергии и медиаторы воспаления. Общие направления в терапии больных АД. Влияние местных кортикостероидов на барьерную функцию кожи.
  
  презентация [955,3 K], добавлен 12.11.2014
  

• Профилактика эпидемии бешенства

  Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в РФ. Клинико-патогенетическая характеристика болезни. Схемы развития и факторы эпидемиологического процесса. Программа ликвидации и профилактики бешенства. Мероприятия в эпидемическом очаге.
  
  курсовая работа [353,7 K], добавлен 11.06.2015
  

• Функциональные расстройства системы пищеварения у детей раннего возраста

  Функциональные нарушения органов пищеварительного тракта. Рецидивирующее течение и патогенез пищевой аллергии, причины клинических обострений. Патогенез функциональной диспепсии, ее медикаментозное лечение. Характеристика клинических проявлений запора.
  
  презентация [348,9 K], добавлен 03.12.2012
  

• Болезнь описторхоз

  Возбудители описторхоза - паразитарного заболевания, связанного с употреблением неправильно обработанной рыбы. Окончательные хозяева и источники болезни: человек, кошки, лисы, собаки, выделяющие яйца гельминтов. Симптомы и профилактика описторхоза.
  
  презентация [640,0 K], добавлен 12.12.2012
  

• Роль медицинской сестры в профилактике аллергических заболеваний у детей

  Причины и формы аллергических заболеваний у детей. Возникновение анафилактического шока у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Организация медицинской сестрой обучения детей и их родителей методам профилактики аллергических заболеваний.
  
  дипломная работа [472,7 K], добавлен 08.01.2022
  

• Туберкулинодиагностика

  Анализ современных методов раннего выявления и диагностики туберкулеза, оценка эффективности данных мероприятий. Механизм туберкулезных реакций. Критерии дифференциации туберкулиновой аллергии. Преимущества использования туберкулиновых проб у детей.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 21.09.2010
  

• Проявления аллергии в полости рта у детей разного возраста

  Нормальная иммунная реакция на вещества антигенной природы. Механизм развития анафилактического шока, его клинические проявления. Причины возникновения отека Квинке. Типы и формы лекарственной аллергии. Диагностика многоформной экссудативной эритемы.
  
  презентация [33,4 K], добавлен 09.02.2013
  

• Аллергия

  Понятие аллергии, ее клинические проявления. Классификация и происхождение аллергенов. Механизм развития болезни. Виды сенсибилизации и десенсибилизации. Общий патогенез аллергических реакций. Основные диагностические критерии аллергических заболеваний.
  
  курсовая работа [53,7 K], добавлен 10.05.2012
  

• Изучение эколого-эпидемиологических особенностей очагов описторхоза города Гомеля и Гомельской области

  История открытия описторхоза. Эволюция зарождения и формирования очагов паразитарного заболевания. Систематическое положение описторха в зоологической системе. Этиология, локализация, биология развития возбудителей. Экономический ущерб от гельминтозов.
  
  курсовая работа [800,8 K], добавлен 12.03.2014
  

• Характеристика растений, применяемых при аллергии

  Общая характеристика аллергии - патологической формы иммуногенной реактивности. Причины аллергических реакций. Стадия клинических проявлений. Перечень лекарственных растений, применяемых при аллергии: череды, шлемника, солодки, багульника, зверобоя.
  
  дипломная работа [1,7 M], добавлен 02.10.2014
  

• Ассортимент лекарственных средств для лечения аллергии

  Аллергия, ее виды, клинические проявления. Основные направления в лечении различных видов аллергии. Антигистаминные препараты, их свойства и характеристика. Общие принципы и особенности фитотерапии, ее применение для лечения и профилактики аллергии.
  
  курсовая работа [187,1 K], добавлен 17.06.2011
  

• Сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции: профилактика и меры борьбы, мероприятия в очаге

  Общая характеристика и возбудители сальмонеллеза - острой бактериальной кишечной инфекции с фекально-оральным механизмом передачи. Патогенез, формы и варианты течения заболевания. Лабораторная диагностика, профилактика и лечение пищевых токсикоинфекций.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 21.04.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам