Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Радикализм и безопасность хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица

14.01.17 - хирургия

Юршевич Э.Н.

Москва - 2010

Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра xирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН и в Клинике «Medserviss Medical Group» г. Рига (Латвия).

Научный консультант:

академик РАМН, профессор

Николай Олегович Миланов

Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор

Адамян Арнольд Арамович

доктор медицинских наук, профессор

Данилин Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Малаховская Вера Ивановна

Ведущее учреждение: ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

За последние 10-15 лет в нашей стране отмечен большой скачок развития эстетического раздела пластической хирургии. Прямым свидетельством этому служит высокий спрос на данный вид хирургических вмешательств, а косвенным - внимание, уделяемое ей в средствах массовой информации (Coleman III W.P. 2006).

Вместе с изменением и совершенствованием хирургической техники менялся и взгляд как на пластическую эстетическую хирургию в целом, так и на омолаживающие хирургические операции на лице (Alford E.L. 2001).

Достаточно широкая доступность и поступательное развитие эстетических операций в России за последнее время позволили не только накопить большой клинический опыт, но и выявить проблемы данного направления пластической хирургии, которые нуждаются в анализе и решении.

Эстетическая хирургия решает специфические медицинские проблемы, связанные с устранением эстетических проблем, которые, в свою очередь, не связанны с прямой угрозой физическому здоровью и жизни пациента. В связи с этим, эстетическая хирургия, как раздел пластической хирургии, имеет свои особенности. В частности, пластические хирурги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента и высокую степень ответственности при определении показаний к вмешательству, обеспечение безопасности операции и гарантии послеоперационного результата. При хирургическом устранении возрастных изменений мягких тканей лица существует трудно преодолимое противоречие между эффективностью применения сложных хирургических методов и безопасностью их использования для пациентов. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременно эффективны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным и сложным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день существует огромное количество печатных работ, посвященных различным эстетическим омолаживающим операциям на лице, которые имеют уже более чем вековую историю. В них можно найти и чрезмерный радикализм хирургов, и крайне осторожное их отношение к той или иной проблеме. (Буриан Ф. 1959, 1967; Фришберг И.А. 1984; Адамян А.А. 1998; Панова О.С. и соавт. 1998; Суламанидзе М.А. и Суламанидзе Г.М. 2007; Bames H.O. 1958; Backer T.J. 1977; Giampapa V.C. and Di Bernardo B.E. 1995; ).

Как известно, каждая методика, будь она очень хорошей и безопасной, хороша в руках автора. Вопрос воспроизводимости другими хирургами и универсальности той или иной операции остается открытым. Зачастую мы можем наблюдать изменение мнений одного и того же автора к подходам омоложения и оценки результатов.

Очевидно, что молодые пациенты требуют менее радикального хирургического вмешательства и на меньшем количестве областей лица. С возрастом количество областей и степень необходимой их коррекции увеличиваются. При этом соматическое состояние пациента, естественно, ухудшается. Выполнение комплексного омоложения лица - круговая подтяжка с липосакцией подбородочной области, подтяжка лба, верхняя и нижняя блефаропластика - с одной стороны за одно вмешательство позволит решить все эстетические проблемы лица, но с другой стороны, подвергнет риску здоровье пациента. Более того, длительность и травматичность такого радикального вмешательства способствует увеличению и/или утяжелению осложнений.

Таким образом, получается, что наиболее радикальные и агрессивные хирургические методики в эстетической хирургии приводят к лучшим и более стабильным результатом. За это мы расплачиваемся повышенным риском развития осложнений, а также сложностью и длительностью оперативных вмешательств. В то же время более безопасные методики предохраняют хирургов и пациентов от осложнений и неприятностей после операции. Но в данном случае ценой будет меньшая эффективность процедуры и более краткосрочный результат.

Проблемы радикализма и безопасности применения хирургических методов и методик относится не только к пациентам, но и к хирургам, так как психологическая зависимость последних от данного фактора чаще всего является определяющим в выборе конкретной хирургической методики омоложения лица.

Данная работа предполагает поиск оптимального баланса хирургических методов и тактики лечения пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица для получения длительного и эффективного результата с минимизацией риска развития каких либо местных осложнений за весь период лечения.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Разработать системы организационных мероприятий и выбора хирургических методов лечения возрастных изменений мягких тканей лица, которые в совокупности позволяют выполнять радикальные операции без ущерба для безопасности пациента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить общие и местные факторы, влияющие на течение операции и ближайшего послеоперационного периода при хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и формирующие основу общей и местной безопасности для пациентов.

2. Определить вид и варианты проявления частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, оказывающих влияние на безопасность пациента и на эстетический результат операции.

3. Выявить причины частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и их связь с нарушением кровообращения и лимфооттока в перемещаемых мягких тканях лица.

4. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

5. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения лимфооттока из отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

6. Провести сравнительную оценку степени риска выполнения радикальных и щадящих операций по устранению возрастных изменений лица как для пациента в целом, так и для получения максимально возможного положительного эстетического результата.

7. Определить место предлагаемых новых хирургических методов и приемов в ряду стандартных методов, обеспечивающих безопасность пациента и достижение желаемых эстетических результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено прикладное топографо-анатомическое исследование на нефиксированных свежих трупах, позволившее выявить и определить наличие, расположение, число, диаметр и длину перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомических областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых и мышечно-фасциальных лоскутов.

Проведенные анатомические исследования позволили заключить, что существует ножка перемещаемого кожно-жирового лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды.

Доказательно установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии и вены имеют различное строение, различный диаметр и длину. При этом определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых является определяющим фактором, лежащим в основе «принципа безопасности» операции подтяжки мягких тканей лица.

Определено, доказано и обосновано, что перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды в области мягких тканей лица могут быть выделены на протяжении без их повреждения, что позволяет выполнить перемещение мобилизованных тканей лица для их адекватной фиксации.

Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и полноценного лифотока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица.

Впервые на основании проведенных секционных исследований удалось выделить три зоны лица, а именно латеральную, центральную и медиальную, различающиеся по степени артериального притока, венозного и лимфатического оттока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, определено, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.

Установлено, что диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот уменьшаются, что снижает мобильность и растяжимость периферических областей.

Установлено, что при сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно выше градиент давления крови, что в свою очередь, ведет к возрастанию вероятности развития краевого некроза при развитии таких осложнений, как гематома.

Разработаны методика и техника мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Показана необходимость четкой разметки перемещения и размеров иссечения перемещаемых мягких тканей лица с учетом степени их натяжения и, тем самым, нарушений кровообращения и лимфотока в них.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Местные осложнения, возникающие при подтяжке мягких тканей лица, связаны, в первую очередь, с нарушением кровообращения и лимфотока в перемещаемых тканях.

2. Сосудистая анатомия лица позволяет выполнять перемещение мягких тканей лица (кожно-жировые лоскуты, поверхностная мышечно-апоневротическая система) с сохранением в перемещаемых тканях полноценного кровообращения и лимфотока.

3. В зависимости от кровообращения в мягких тканях лица, осуществляемого за счет перфорантных сосудов, область лица можно разделить на три топографические зоны. Эти зоны отличаются по уровню кровоснабжения и, тем самым, по разному реагируют на степень редуцирования кровообращения и лимфотока в них, с чем, в свою очередь, связан риск развития местных осложнений как в виде развития частичной ишемии перемещаемых лоскутов, так и в виде развития участков некроза.

4. Максимальное сохранение кровеносных и лимфатических перфорантных сосудов значительно облегчает течение послеоперационного периода и резко снижает риск развития как ближайших, так и отдаленных осложнений хирургической подтяжки мягких тканей лица независимо от метода выполненной операции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и клиники «Medserviss Medical Group» г. Рига (Латвия).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- четвертом съезде Общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2006);

- the 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (Berlin, Germany, 2007)

- первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008);

- первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);

- втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008);

- 11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);

- международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 32 научных работы в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 11 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 152 рисунками. Список литературы содержит 23 отечественных и 259 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положен анализ 376 клинических наблюдений пациенток, которым была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица.

Среди пациентов преобладали женщины - 347 пациенток, что составило 92,2%. Средний возраст пациентов составил 48,4 года. Наибольшее число пациентов (69,9 %) находились в возрасте от 41 до 60 лет с небольшим преобладанием в возрастной группе от 41 до 50. Возраст мужчин колебался от 41 года до 60 лет и старше. Среди мужчин существенно преобладала возрастная группа от 51 до 60 (65,5 %) с абсолютным отсутствием пациентов в возрасте от 21 до 40 лет.

Возрастные изменения мягких тканей нижних двух третей лица у 34,3 % пациентов сочетались с опущением и морщинами лба и переносицы, у 39 % - с псевдоптозом верхних век, у 73,9 % - с птозом нижних век, у 14,8 % - с избытком подкожной жировой клетчатки, у 56,6 % пациентов - с птозом тканей шеи.

Подтяжку мягких тканей нижних двух третей лица выполняли с применением ряда известных методов:

49 пациентам выполнена эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании или с лигатурно-векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица (молярный жир и элементы поверхностной мышечно-апоневротической системы) из небольшого доступа височной области.

16 пациентам выполнена классическая подтяжкой мобилизованных кожно-жировых лоскутов из стандартного доступа для подтяжки мягких тканей лица, без каких-либо вмешательств на поверхностной мышечно-апоневротической системе.

143 пациентам выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

168 пациентам выполнена открытая расширенная двухуровневая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Практически у всех пациентов, которым была выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с манипуляциями на поверхностной мышечно-апоневротической системе, эндоскопическая техника была использована как рутинная видеоассистированная методика контроля прецизионности хирургических манипуляций и гемостаза.

С 2005г. при выполнении открытых подтяжек мягких тканей нижних двух третей лица, кроме контроля, мы применяем модифицированные методы с использованием видеоассистированного, эндоскопического прецизионного разделения тканей. Такое сочетание применили при хирургической коррекции у 154 пациентов с открытой расширенной двухуровневой подтяжки мягких тканей лица и поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Эндоскопическая техника в виде видеоассистированных манипуляций была использована у 196 пациентов.

Подтяжку мягких тканей нижних двух третей лица выполняли с применением ряда известных методов, таких как:

· эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании или с лигатурно-векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица (молярный жир и элементы поверхностной мышечно-апоневротической системы) из небольшого доступа височной области;

· классическая подтяжка мобилизованных кожно-жировых лоскутов из стандартного доступа для подтяжки мягких тканей лица, без каких-либо вмешательств на поверхностной мышечно-апоневротической системе;

· открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

· открытая расширенная двухуровневая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Практически у всех пациентов, которым была выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с манипуляциями на поверхностной мышечно-апоневротической системе, эндоскопическая техника была использована как рутинная видеоассистированная методика контроля прецизионности хирургических манипуляций и гемостаза.

Учитывая поставленную цель и задачи исследования, мы разделили анализируемых пациентов на 4 группы в соответствии с видами хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица.

Первую группу составили пациенты, которым выполнена эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании с векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица.

Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица без вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе.

В третью группу вошли пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Четвертую группу составили пациенты после открытой расширенной двухуровневой подтяжки мягких тканей лица и поверхностной мышечно-апоневротической системы.

В состав анализируемых пациентов вошли 23 пациента, которым в анамнезе была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица. Прошедший срок после операций у этих 23 пациентов составил от 4 до 12 лет. 9 из этих пациентов (39,1%) были оперированы нами со сроком давности операции от 5 до 9 лет. У 4 из них ранее была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с подтяжкой поверхностной мышечно-апоневротической системы, а у 5 - подтяжка мобилизованного кожно-жирового лоскута с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы без мобилизации лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы. При этом у 4 из них, в связи с избытком подкожной жировой клетчатки, одномоментно с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица были выполнены, в различных сочетаниях, липосакция подподбородочной области, нижней челюсти, шеи, щек.

14 пациентов из 23 повторных (60,9%) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях. Из них, лишь менее половины могли с какой-то определенностью сообщить о характере выполненных им вмешательств. Избыток подкожной жировой клетчатки выявлен у 7 из 14 пациентов, что в соотношении, так же как и среди обратившихся к нам повторно, превышало соотношение всех пациентов с избытком подкожной жировой клетчатки к общему числу.

14 пациентам из 23 ранее оперированных выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы, а 9 - открытая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы. При этом эти 9 пациентов оперированы с эндоскопической поддержкой.

В материалы работы вошли данные по характеру и результатам первой операции повторно обратившихся 9 пациентов, которым нами ранее выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица. Анализ результатов повторной подтяжки тканей нижних двух третей лица, как у этих 9 пациентов, так и у 14 пациентов, которые были оперированы в других лечебных учреждениях, проведен дополнительно по ряду параметров. От формирования отдельной группы воздержались из-за ее малочисленности.

Наиболее востребованной сочетанной операцией в третьей и четвертой группах оказалась блефаропластика. Блефаропластика была выполнена у 200 из 311 пациентов, что составило 64,3 %. Из них, блефаропластика в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба выполнена 52 пациентам, в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба и липосакцией - 8, в сочетании с липосакцией - 39 пациентам.

Липосакция была выполнена у 118 из 311 пациентов, что составило 37,9 %. Из них изолированная, т.е. только в сочетании с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица у 71 пациентов.

Только у 29 пациентов 3 и 4 групп (что составляет 9,3%), подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица была изолированной операцией без сочетаний с другими операциями.

Необходимо отметить изменение числа операций в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба в течение периода накопления материала. В начальный период настоящей работы, то есть за 1998-2002 гг. эндоскопическая подтяжка мягких тканей лба в сочетании с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица была выполнена 36 пациентам из 101, что составило 35,6 %. За последующие же 5 лет - всего у 35 из 210 пациентов, что составило 16,6%.

У 152 из 376 пациентов (40,4%) для дополнительной фиксации тканей при хирургической подтяжке мягких тканей нижних двух третей лица был использован двухкомпонентный гемостатический фибриновый клей «Tisseel Kit» фирмы Baxster Hyland.

Основной проблемой, которую мы стремились решить при выполнении настоящей работы, была безопасность хирургической техники с учетом рационального выбора хирургических методов для получения оптимального эстетического результата с долгосрочным эффектом операции.

Задача безопасности хирургической техники - это, в первую очередь, предотвращение местных осложнений, которые оказывают непосредственное влияние на результат операции. К местным осложнениям относят:

· образование послеоперационной гематомы;

· повреждение ветвей лицевого нерва;

· некроз кожного лоскута;

· послеоперационная аллопеция;

· инфекционные осложнения;

· формирование неблагоприятных рубцов;

· деформация участков и контуров лица.

Осложнения хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица и сочетанных операций носили местный характер и представлены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Распределение пациентов по осложнениям хирургической подтяжки тканей нижних двух третей лица.

Виды осложнений	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Всего
Краевой некроз кожи	-	-	1	2	3
Гематома	-	-	2	5	7
Гипертрофические рубцы	-	1	5	4	10
Аллопеция	3	-	2	3	8
Лигатурный свищ	1	-	-	-	1
Всего :	4	1	10	14	29

Если и не наиболее тяжелым, то по крайне мере одним из самых серьезных осложнений подтяжки мягких тканей лица, можно считать некроз мобилизованных тканей, который чаще всего проявляется в дистальной части кожно-жирового лоскута. Краевой некроз кожи в области шва заушной области произошел у 2 пациенток после открытой подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица с выделением и перемещением лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы (4 группа), без эндоскопической поддержки и без дополнительной фиксации с применением фибринового клея, и в 1 наблюдении у пациентки 3 группы. В ходе операции у нее была выполнена липосакция подподбородочной области, и поверхностный некроз определялся в предушной зоне. Причиной краевого некроза на фоне обширной мобилизации и натяжения перемещенных мягких тканей без сохранения перфорантных сосудов считаем сахарный диабет второго типа в одном наблюдении (4 группа) и длительный стаж курения в двух остальных. Эпителизация наступила в результате консервативного лечения с удовлетворительным эстетическим результатом во всех трех наблюдениях. Принято связывать любые трофические нарушения и риск их развития с неблагоприятными факторами, так или иначе влияющими на кровоснабжение тканей. К ним необходимо относить такие факторы, как курение, ангиопатии, коагулопатии и другие. То есть состояния, связанные с сопутствующими заболеваниями и состояния, связанные с привнесением в организм из вне факторами, влияющими на общий гомеостаз. Несомненно, что па первом плане стоит не влияние неблагоприятных факторов, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке. А уж степень этих нарушений - основа тяжести ишемических процессов, которые приводят либо к преходящим нарушениям, либо к катастрофическим нарушениям в виде некроза мягких тканей лица в различных зонах препарированных мягких тканей. И, если, влияние внешних факторов можно ослабить специальной подготовкой к операции, то методологические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций. Современные методы подтяжки мягких тканей лица включают, как основной этап, отслойку значительных по площади кожно-жировых лоскутов. В некоторых конкретных клинических ситуациях минимальное выделение кожи достаточно для достижения поставленных целей, но гораздо чаще это значительный и объемный этап хирургического вмешательства. Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов зависит не только от степени выраженности возрастных изменений кожи лица, но и, прежде всего, от совместного выбора хирурга и пациента плана операции. При выраженном птозе мягких тканей лица для достижения длительного эффекта наиболее показаны операции, при которых необходима широкая диссекция со значительным перемещением мягких тканей лица. В такой ситуации кровообращение в отслоенных мягких тканях происходит за счет связей между сосудами и сосудистыми сплетениями отслоенных тканей с сосудами анатомической зоны у основания отслоенных лоскутов по принципу коллатерального кровообращения. Лимфатический дренаж из мобилизованных мягких тканей затруднен из-за рассечения лимфатических сосудов. Известно, что восстановление лимфатического дренажа из тканей, выделенных на осевом кровотоке, происходит в сроки до нескольких месяцев после операции и то, только при благоприятном течении репаративных процессов. Завершение операции подразумевает перемещение мобилизованных тканей, иссечение избытков кожно-жировых лоскутов и ушивание раны с определенным натяжением, в том числе натяжением кровеносных и лимфатических сосудов, как у основания мобилизованных лоскутов, так и в их составе, обедняя питание и отток из мобилизованных мягких тканей лица. Очевидным является факт наибольшего обеднения питания и изменения венозного и лимфатического оттока в дистальных отделах мобилизованных лоскутов.

Другой проблемой, напрямую связанной с нарушениями питания мягких тканей, является формирование грубых рубцов. Формирование гипертрофических рубцов у 10 пациентов потребовало дополнительного консервативного лечения. 7 пациентам в последующем выполнена хирургическая коррекция рубцов.

Вторичное заживление раны после некроза мягких тканей, как правило, приводит к формированию эстетически не приемлемых рубцов. Несомненно, чрезмерное натяжение тканей также приводит к образованию грубого рубца, но в условиях нарушенного кровообращения результат будет еще хуже. При выделении кожно-жирового лоскута во время операции всегда происходит разрушение вертикально направленных перфорантных сосудов при широком выделении кожного лоскута и доступе к средней части лица и носогубной складке и шее, а также разрушение субдермальных сосудистых сплетений по периферии кожно-жирового лоскута, которым отводится существенная роль в питании кожи на небольших территориях.

Первоначально, в период выполнения работы в процессе операции подтяжки мягких тканей лица мы мобилизовывали и перемещали кожно-жировые лоскуты в соответствии с лечебными задачами у каждого пациента. Применяли 3 варианта подтяжки мягких тканей лица, а именно:

- эндоскопическую подтяжку тканей лица с векторной подтяжкой элементов поверхностной мышечно-апоневротической системы;

- открытую подтяжку кожи и подкожной клетчатки лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

- открытую подтяжку кожи и подкожной клетчатки лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

На этом этапе выполнения работы трофические нарушения мы получили у 9 из 327 пациентов 2, 3 и 4 групп после открытой подтяжки, что составило 2,7%.

Стремление уменьшить риск трофических нарушений потребовало переоценить известные применяемые методы хирургической подтяжки мягких тканей лица. Так, если при хирургической подтяжке мягких тканей лица отказаться от перемещения и некоторого натяжения тканей невозможно, то возможно выявление значимых сосудистых связей для их сохранения, что полностью согласуется с концепцией рациональности и безопасности хирургического лечения, которая являлась одной из основ данной работы. Это побудило к принципиально новой оценке кровоснабжения мягких тканей лица на основе анатомических представлений о перфорантных сосудистых связях. При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным, по нашему мнению, должен быть принцип обеспечения наиболее полноценного, с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока. Именно этот принцип, на наш взгляд, необходимо рассматривать как методологическую и техническую основу достижения хорошего результата при хирургической подтяжки мягких тканей лица.

Гематома в оперируемой области выявлена у 7 пациентов. Нарастающая гематома в первые часы после операции потребовала экстренной ревизии раны и остановки кровотечения у 2 пациентов.

Аллопеция волосистой части головы в области послеоперационных рубцов отмечена у 8 пациентов. У 3 пациентов аллопеция носила временный характер. 3 пациентам выполнено иссечение участка аллопеции с рубцом с хорошим отдаленным результатом. 2 пациента отказались от хирургической коррекции, маскируя участок аллопеции прической.

Удаление лигатур в результате формирования лигатурных свищей волосистой части головы после эндоскопической подтяжки мягких тканей лба с натяжением тканей за счет нитей, сочетанной с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей мягких тканей лица выполнено одной пациентке.

Приступая к анатомическим исследованиям, мы поставили перед собой две задачи. Первая - это определение наличия, расположения, числа и диаметра перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомических областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов. Вторая - разработка методики и техники мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Считаем, что принципиального практического значения не имеет принадлежность перфорантных сосудов к определенному сосудистому бассейну, поскольку хирургическую подтяжку мягких тканей лица выполняют, как правило, в условиях неизмененных анатомических структур. Исключение составляют повторные операции по хирургической подтяжке мягких тканей лица, сопровождающиеся обширной мобилизацией тканей. В такой ситуации имеет значение сохранение перфорантных сосудистых связей за границей рубцов, то есть в зоне рассечения тканей при первой операции. Можно предполагать, что гемодинамические особенности того или иного сосудистого бассейна могут иметь значение при подъеме кожно-фасциального лоскута на значительной площади.

Анатомические исследования мы провели на 6 свежих нефиксированных трупах.

Линия разреза кожи соответствовала таковому при расширенной подтяжке мягких тканей лица, а зона отслойки ограничивалась краем орбиты, носогубной складкой, углом рта и нижней складкой на шее. Выделяли перфорантные артерии, вены и лимфатические сосуды и измеряли их. Для подтверждения морфологического строения предполагаемых нами сосудов и повышения достоверности исследования, после выделения мы производили забор основных сосудистых стволов для гистологического исследования

При микроскопическом анализе все доставленные на исследование сосуды полностью соответствовали заявленным. Обнаружено типичное гистологическое строение, характерное для артерий мышечного типа и соответствующих вен, а так же лимфатических сосудов.

В ходе исследования мы отметили, что по мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий. Исходя из этого, было решено выделить три зоны лица - латеральную, центральную и медиальную.

Латеральная зона располагается между условной вертикальной линией, проведенной от линии роста волос к углу нижней челюсти. Этой зоне соответствовало небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, которые имели косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Точку выхода сосуда из подлежащих тканей находили на несколько сантиметров проксимальнее точки входа в кожу.

Центральная зона отграничена с латеральной стороны вертикальной линией, проведенной от линии роста волос к углу нижней челюсти, с медиальной стороны - перпендикуляром, проведенным от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа и основание мочки ушной раковины. Снизу эта область ограничена дугой нижней челюсти и носогубной складкой. В центральной зоне располагалось наибольшее количество мышечно-кожных перфорантных сосудов. Определяли довольно крупные лимфатические стволы. Диаметр артерий в этой области наблюдали чуть больше, чем в латеральной зоне. Направление сосудов - более горизонтальное и расстояние от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу составляло в среднем от 4 до 6 см, что позволяло значительно перемещать выделенный кожный лоскут в необходимых направлениях.

Медиальная зона отграничена прямой, проведенной от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа с основанием мочки ушной раковины. Основанием этой зоны служит край нижний челюсти, а верхняя граница проходит по основанию орбиты. В медиальной зоне обнаруживали крупные и короткие перфорантные сосуды. Сосуды располагались группой по 2 - 3 сосуда, имели горизонтальное направление и располагались в одной и той же области.

Все выявленные артериальные перфорантные сосуды, вне зависимости от предложенных нами зон, происходят из бассейна наружной и внутренней сонных артерий. Перфорантные артерии, прободающие поверхностную мышечно-апонев-ротическую систему, являются ветвями основных мышечных артерий и артерий, расположенных на поверхности и в толще фасций.

При выполнении любой кожной и/или SMAS подтяжки проводят коагуляцию и лигирование большинства перфорантных артерий. За счет этого достигается отличный гемостаз операционного поля и профилактика развития послеоперационной гематомы. При этом происходит перестройка артериального кровоснабжения, которое начинает осуществляться за счет оставшихся перфорантных артерий в области ножки лоскута. Таким образом, кровоснабжение основания лоскута после его выделения осуществляется из бассейна 2-х артерий: a. fascialis и a. transversa fascei. Причем, учитывая удаленность и малое количество перфорантных сосудов от лицевой артерии, основное питание осуществляется прободающими кожно-фасциальными сосудами, отходящими от поперечной артерии лица. Особенно важна их роль в кровоснабжении наиболее отдаленной и, соответственно, наиболее опасной части лоскута - за и перед ухом.

В нашем исследовании мы выяснили, что диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот, уменьшаются. Это значит, что периферические области обладают большей мобильностью и растяжимостью. С другой стороны, при сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток. Также естественно, что чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно, выше градиент давления крови. Особенно это важно в первые 3-5 дней после операции, пока не произошло врастание сосудов из подлежащих тканей. При этом вероятность развития краевого некроза возрастает во много раз при развитии таких осложнений, как гематома.

Мы считаем, что нельзя однозначно согласится с мнением, что некроз лоскута чаще всего происходит в заушной области, где даже грубый рубец будет практически незаметен. В ситуации, когда гладкое течение послеоперационного периода осложняется, даже незначительной, гематомой, протекающей субклинически, вероятность развития кожного некроза увеличивается в несколько раз. Можно справедливо утверждать, что на процесс приживления лоскута оказывают влияние не только факторы кровоснабжения лоскута но и, например, толщина кожи и особенности ее строения.

Таким образом, полученные собственные результаты позволили нам достоверно утверждать, что:

1. Число перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных зонах лица достаточно велико.

2. При использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица возможно рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных тканей за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

3. Перфорантные сосуды могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица для их адекватной фиксации в соответствии с целью хирургической подтяжки лица.

Тем не менее, в клинической практике не всегда удается сохранить целыми все перфорантные сосуды. Однако тот факт, что их количество значительно, позволяет без ущерба для кровоснабжения мягких тканей лица, в целом, и отслаиваемого кожно-жирового лоскута, в частности, рассчитывать на хорошо развитые в области лица межсосудистые связи.

Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, можно заключить, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.

В результате проведенной нами работы было установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии имеют различное строение, различный диаметр и длину. Была определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых, является положительным фактором и, безусловно, должно помочь многим хирургам, предпочитающим выделение широкого кожного лоскута. Особенно это актуально для начинающих хирургов, опасающихся более сложных методов.

Выбор метода хирургической подтяжки мягких тканей лица является ответственным моментом, оказывающим существенное влияние, как на эстетический результат, так и на риск осложнений.

Известно, что более агрессивные хирургические методы позволяют добиться большего перемещения и перераспределения тканей.

Подтяжка мягких тканей лица на основе «классических» методов мобилизации и перемещения кожно-жировых лоскутов позволяет добиться хорошего эстетического результата, однако продолжительность сохранения эстетического результата не столь длительна. Это связано с отсутствием влияния операции на возрастные изменения «мышечно-фасциального каркаса». Преимуществом же «классических» методов мобилизации и перемещения кожно-жировых лоскутов принято считать большую безопасность, меньшую травматичность и более короткий реабилитационный период.

Мы принципиально считаем, что хирург, выбирая методику операции, не должен основываться только на личных пристрастиях, поскольку наилучший результат может быть достигнут только при индивидуальном подходе с обязательным учетом пожеланий пациента, его возрастных изменений и особенностей мягких тканей лица. Считаем правильным всегда рекомендовать пациенту метод, направленный на коррекцию возрастных изменений, присущих именно ему.

Показаниями к применению метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов, по нашему мнению, являются два варианта проявления возрастных изменений:

· преимущественные проявления птоза в средней трети лица;

· неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица.

Следует сразу отметить, что избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или «тяжелое лицо» для результата является неблагоприятным.

Именно сочетание таких факторов, как молодой возраст, хороший тонус поверхностной мышечно-апоневротической системы, преимущественные проявления птоза в средней трети лица, неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица являются хорошими прогностическими признаками эффективности метода.

Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Такой подход считаем наиболее рациональным в данной группе пациентов.

Выраженные же возрастные изменения, требующие значительной по площади мобилизации мягких тканей, на наш взгляд по эффективности и травматичности данного метода не имеют преимуществ перед методами, включающими подтяжку поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Другой клинической ситуацией, когда выбор изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов может быть предпочтительным, является повторное обращение на хирургическую подтяжку мягких тканей лица.

Для подтяжки поверхностной мышечно-апоневротической системы применяли два основных метода - пликацию и мобилизацию.

Пликацию поверхностной мышечно-апоневротической системы выполняли как дополняющий метод при мобилизации и подтяжке кожно-жировых лоскутов у пациентов с умеренным птозом мягких тканей лица.

С хирургической точки зрения принципиально важным является особенность фиксации или опоры поверхностной мышечно-апоневротической системы к неподвижным костям лицевого скелета, поскольку поверхностная мышечно-апоневротическая система с обеих сторон заключена между жировой клетчаткой.

Фиброзные перемычки или связки, фиксирующие поверхностную мышечно-апоневротическую систему к скелету, обнаружены на уровне верхнее-наружного края орбиты, верхней челюсти и скулового возвышения. Именно поэтому более поздние проявления возрастных изменений лица, помимо опущения кожи с подкожной жировой клетчаткой, связаны с растяжением и опущением глубоких структур и прогрессирующим развитием возрастных изменений в нижней трети лица, подбородочной области, шеи.

Поскольку пликация поверхностной мышечно-апоневротической системы может успешно решить задачу устранения относительно небольшого смещения в пределах величины смещения поверхностной мышечно-апоневротической системы без ее мобилизации, показанием на фоне умеренного птоза нижних двух третей лица может являться необходимость подъема тканей щечных областей, области нижней челюсти, коррекция шейно-подбородочного угла, необходимость коррекции носогубной складки.

Важным преимуществом метода пликации поверхностной мышечно-апоневротической системы является возможность безопасного выделения нервов и сосудов в условиях мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы в последующем в случае повторного обращения пациента.

Достаточно редко мобилизацию и перемещение комплекса тканей поверхностной мышечно-апоневротической системы применили у пациентов при повторных операциях, когда у них в анамнезе была уже подтяжка мягких тканей лица, которая сопровождалась с вмешательством на поверхностной мышечно-апоневротической системе. Операция достаточно сложна технически и сопровождается большим риском повреждения нервных структур, так как работать приходится в рубцовых тканях, где достаточно сложно дифференцировать мелкие анатомические структуры.

Показанием для применения метода считали резко выраженные возрастные рецидивные изменения мягких тканей лица на фоне тонкой кожи с полной потерей ею эластичности и низким тонусом мышц лица. Как правило, рецидив проявлений возрастных изменений мягких тканей лица у ранее оперированных пациентов с вмешательством на поверхностной мышечно-апоневротической системе связан с неадекватным выполнением первичной операции.

Особенности повторной подтяжки мягких тканей лица: более сложное выполнение отслойки и больший риск послеоперационной гематомы в условиях сформировавшихся рубцов.

Для различных методов и модификаций хирургической подтяжки мягких тканей лица есть общие действия и этапы. Радикализм и безопасность это два полюсных постулата для выполнения операций по коррекции возрастных изменений лица. Они полюсные, так как находятся в обратной зависимости друг от друга: чем более радикальную методику мы выбираем, тем больше подвергаем пациента риску возникновения осложнении. Для определения позиции, удовлетворяющей оба постулата, мы считаем, что необходимо уделять пристальное внимание каждому, составляющему операцию по коррекции возрастных изменений лица, принципу. К ним относим:

1. Подготовку к операции

2. Маркировку

3. Мобилизацию и выделение тканей

4. Перемещение выделенных тканей

5. Распределение и фиксацию выделенных тканей

6. Завершение операции.

Подготовка к операции, кроме приемов, принятых в общей хирургии, включала в себя:

· отказ от приема пероральных контрацептивов за один цикл до планируемой операции;

· отказ от курения за 2 недели до планируемой операции;

· отказ от приема салицилатов за 7 дней до планируемой операции;

· подготовку волосистой части головы, которая включала ежедневное мытье головы шампунями в течение 3-5 дней до операции.

Мы выделяем четыре основных вида маркировки тканей.

1. Предоперационную маркировку выполняем в положении пациента стоя, отмечая топографические индивидуальные точки и линии возрастных особенностей конкретного пациента. Целью данной маркировки является обозначение симметричных для обеих сторон дорожек для разрезов, а так же зонирование обеих сторон лица с обозначением векторов перемещения мягких тканей лица и шеи.

2. На операционном столе обозначаем конфигурацию разрезов, векторов перемещения тканей и опасные зоны расположения ветвей лицевого нерва и сосудов.

3. Интраоперационную разметку выполняем во время операции, отмечая линии разрезов кожи для выполнения операции, а так же зоны диссекции тканей, их топографически значимые и опасные части и векторы их перемещения. Непосредственно во время операции так же выполняем разметку для последующих непосредственных действий на конкретных структурах (предварительная маркировка дорожки всех последовательно пересекаемых тканей и их измерения для симметричного повтора с контралатеральной стороны).

4. Промежуточная (по ходу требования операционной ситуации маркировка может быть изменена или корригирована, измерена и повторена с контралатеральной стороны).

Выполняли несколько вариантов маркировки линий рассечения кожи. Отличия были связаны с особенностями дальнейшего перемещения мобилизованных тканей, стремлением сохранить характерные границы роста волос и пожеланиями пациента, связанными с наилучшей маскировкой рубца.

Соответствие мобилизации клиническому проявлению птоза мягких тканей лица является ключевым принципом и требованием. Суть состоит в том, что именно клинические проявления птоза мягких тканей лица, а не желание хирурга, диктуют необходимость мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, платизмы, то есть определяют границы мобилизации тех или иных мягко-тканных анатомических структур для достижения эстетического результата. Разделение тканей в соответствующем анатомическом слое является, прежде всего, залогом безопасности, и снижает риск хирургических осложнений. То есть хирургический слой - это оптимальный выбор анатомического слоя, обеспечивающего адекватное выделение тканей не только без не нарушения кровоснабжение и иннервации последних, но и позволяющего производить манипуляции бескровно, так как выделение производиться между слоями тканей, имеющих собственную замкнутую систему кровообращения. Следовательно, четкое попадание в слой обеспечивает оптимальную васкуляризацию и бескровность хирургической манипуляции.

Мы придаем большое значение включению в выкраиваемый лоскут достаточной толщины равномерного слоя подкожной жировой клетчатки. Это связано, в первую очередь, с особенностями кровообращения. Значительную роль в кровоснабжении мобилизованных кожно-жировых лоскутов играют подкожные сосудистые сплетения, имеющие между собой обширные анастомозы и формирующие сосудистую сеть.

Большинство сосудистых связей, сохраняющихся в результате включения в кожно-жировой лоскут достаточного слоя подкожной клетчатки, расположено на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой и в составе соединительнотканных перегородок между ее дольками.

Для отделения кожно-жировых лоскутов от подлежащих тканей применяли два метода. На первых этапах выполнения работы ткани разделяли тупым и острым путем длинными ножницами с пересечением электрокоагулятором связей, в том числе перфорантных сосудов, поднимающихся со стороны поверхностной мышечно-апоневротической системы к коже. Этот метод мобилизации кожно-жировых лоскутов является традиционным.

С 2006 года применяем оригинальный метод мобилизации с сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. В основе метода лежит принцип, который используют в реконструктивной хирургии и микрохирургии для формирования комплексов тканей, имеющих между собой перфорантные сосудистые связи. Данный метод применен у 220 пациентов с открытой подтяжкой тканей лица.

Для определения наличия перфорантных сосудов в различных зонах лица, определения их характеристик и выявления возможности перемещения мобилизованных тканей, и было выполнено экспериментальное исследование.

Метод применяли как при изолированной подтяжке мобилизованных кожно-жировых лоскутов, так и при методах с перемещением комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы на этапе мобилизации кожно-жировых лоскутов.

...