Радикализм и безопасность хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица

Наиболее важным, по нашему мнению, является сохранение перфорантных сосудов в средней зоне. Это связано с тем, что после перемещения мобилизованных кожно-жировых лоскутов, средняя зона занимает или приближается к прежнему расположению латеральной зоны и, после иссечения избытка мобилизованных кожно-жировых лоскутов, является их дистальной частью, где вероятность трофических нарушений наиболее велика. Ткани медиальной зоны после мобилизации кожно-жировых лоскутов находятся в более благоприятной ситуации. Они расположены ближе к источникам артериального притока и венозного и лимфатического оттока. Сохранение перфорантных сосудов в медиальной зоне скорее всего имеет преимущественное значение для средней зоны за счет перетоков по коллатеральным сосудам, увеличивая число сосудистых связей кожно-жировых лоскутов с окружающими тканями в целом.

Развитие идеи сохранения перфорантных сосудистых связей позволило в целом пересмотреть концепцию безопасной мобилизации тканей при хирургической коррекции возрастных изменений лица.

Применяли два варианта мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Первый вариант завершали перемещением мобилизованных тканей вверх и кзади с иссечением избытка с наложением швов по линии разреза или с формированием складки. Недостатком варианта является опасность повреждения височной ветви лицевого нерва за счет сдавления его при наложении швов или тракции в результате натяжения тканей.

С целью снижения риска повреждения височной ветви лицевого нерва, разработан второй вариант мобилизации поверхностной мышечно-апоневроической системы с последующим перемещением и фиксацией мобилизованных тканей. Мобилизацию по первому варианту дополняли формированием мостовидного лоскута, включающего ветвь лицевого нерва, глубокие слои подкожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию. От глубжележащих тканей мостовидный лоскут мобилизовывали тупо.

По завершению мобилизации переходили к перемещению тканей и их распределению. Распределение тканей включало надежность фиксации с выбором способа шва и шовного материала; геометрию распределения; сохранение привычных для пациента ориентиров.

Для комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы применяли четыре варианта перемещения. Два из них являются оригинальными.

Считаем важным принципом фиксации достаточное, но не чрезмерное натяжение тканей при фиксации как комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, так и кожно-жировых лоскутов. Достаточность определяли полноценным устранением птоза мягких тканей. Основой полноценного устранения птоза при перемещении и фиксации тканей является адекватная клиническим проявлениям птоза мобилизация. Исключение чрезмерного натяжения тканей позволяет избежать трофических нарушений из-за сдавления и натяжения сосудов, питающих мобилизованные ткани, послеоперационного отека, образования растянутых грубых рубцов и аллопеции в области рубца волосистой части головы.

Применение оригинальных методов позволяло выполнить перемещение и распределение поверхностной мышечно-апоневротической системы вместе с фиксированными поверх комплекса тканями с полноценным устранением птоза и расправлением тканей, избегая риска повреждения височной ветви лицевого нерва и трофических нарушений.

Таким образом, адекватная геометрия распределения тканей во многом зависит от правильного выбора способа фиксации тканей и шовного материала.

Завершение операции состоит из таких важных элементов как:

а/ проведение окончательного гемостаза;

б/ решение о необходимости и выбор оптимального способа дренирования раны;

в/ наложения косметического шва на кожу;

г/ повязка.

Для дополнительной фиксации кожно-жировых лоскутов в ряде клинических наблюдений применяли двухкомпонентный фибриновый клей «Tissucol kit» с техническими средствами его применения фирмы Baxter.

Помимо фиксации между собой раневых поверхностей, застывший клей в виде полимерного покрытия или прослойки позволяет остановить диффузную кровоточивость тканей. Считаем, что использование фибринового клея позволяет отказаться от применения дренажей у большинства пациентов.

В последующем фибриновый клей полностью подвергается резорбции.

Обеспечение вышеперечисленных принципов хирургии и условий сохранения кровообращения и лимфотока в мобилизованных мягких тканях лица обеспечивают камфорный ранний послеоперационный период и стабильный отдаленный результат.

Таким образом, к основным требованиям хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица мы относим:

· оправданный выбор метода с учетом степени птоза и особенностей лица;

· маркировка с учетом индивидуальных особенностей;

· адекватность мобилизации кожно-жировых лоскутов;

· сохранность сосудистых и лимфатических перфорант

· адекватность мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы;

· тщательный гемостаз;

· профилактика хирургических осложнений;

· профилактика образования неэстетичного рубца;

· возможность ранней социальной и бытовой реабилитации;

· стабильность и долговременность эстетических результатов хирургической коррекции.

Оценка и анализ результатов хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, прежде всего, интересовали нас с точки зрения определения рационального применения хирургической тактики и хирургических методов, что, на наш взгляд, лежит в основе безопасности операции для пациента. коррекция мягкая ткань безопасность

Классический анализ результатов исследования в хирургии строится на оценке процентного соотношения достижения лечебных задач, сравнении числа и тяжести осложнений, оценке качества жизни. Дополнительным классическим разделением изучаемых параметров является анализ ближайших и отдаленных результатов.

Анализ результатов в пластической эстетической хирургии дополнительно включает оценку эстетических характеристик и параметров.

Среди ранних послеоперационных осложнений мы наблюдали:

· краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута в заушной области с одной стороны - у 2 пациентов;

· краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута в предушной зоне с одной стороны - у 1 пациента;

· гематому, потребовавшую ревизии раны и гемостаза в впервые часы после операции - у 2 пациентов;

· локальные гематомы небольшого объема, не потребовавшие специального лечения - у 5 пациентов;

· неврит мандибулярной ветви лицевого нерва - у 1 пациентки;

· неврит височной ветви лицевого нерва у - 1 пациенток;

· преходящие трофические нарушения тканей, входящих в состав мобилизованных лоскутов - более чем у 1/3 пациентов III и IV групп.

Несомненно, неврит мандибулярной и височной ветвей лицевого нерва и краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута были, на наш взгляд, самыми грозными и тревожными осложнениями.

Встретившиеся осложнения в виде неврита лицевой ветви привели к разработке нового метода фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы и широкое использование видеоэндоскопии при операции. У пациентов, оперированных по разработанному методу, данного осложнения мы уже не встречали.

Неврит мандибулярной ветви лицевого нерва наблюдали у пациентки после открытой подтяжки кожно-жирового лоскута с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы с эндоскопической поддержкой. Хорошая визуализация тканей и прецизионная техника в ходе мобилизации при эндоскопической поддержке позволила обоснованно оценить наступившее осложнение и построить благоприятный прогноз, связав клинические проявления со сдавлением мандибулярной ветви лицевого нерва за счет отека окружающих ее тканей.

Краевой некроз в области шва заушной области выявлен у двух пациентов после открытой подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица с выделением и перемещением лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы. В одном из этих наблюдений, хирургическая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица, была дополнена липосакцией подбородочной области. Отягощающими факторами были сахарный диабет второго типа у одной из них и длительный стаж курения (в обоих случаях), которые считаем причиной краевого некроза.

Возникновение ограниченного краевого некроза кожи в предушной зоне у пациента после открытой двухуровневой подтяжки мягких тканей лица в сочетании с липосакцией подбородочной области, мы связываем с нарушением кровоснабжения в перемещенном кожно-жировом лоскута вследствие его обширной мобилизации без сохранения перфорантных сосудов.

Из двух пациентов, которым в экстренном порядке выполнено удаление гематомы, ревизия раны, гемостаз и установка системы для активного дренирования наблюдали подъем артериального давления.

Своевременная эвакуация гематомы, гемостаз и активное дренирование раны у этих пациентов позволили избежать трофических нарушений.

Локальные гематомы небольшого объема наблюдали только у пациентов, которым в процессе операции не применяли фибриновый клей. У 5 из 7 пациентов, операция выполнена на первых этапах работы, когда не применяли повязки с наружной компрессией и местное применение холода.

Считаем, что появление гематомы, требующей экстренной операции или гематомы небольшого размера, не требующей специального лечения, может быть при выполнении хирургической подтяжки мягких тканей лица с применением любого метода. Однако, как показывает наш опыт, дополнительная фиксация разделенных в процессе мобилизации тканей с применением фибринового клея позволяет практически полностью избежать или минимизировать риск образования гематом при хирургической подтяжке мягких тканей лица.

Незначительные кровоподтеки в зонах операции без образования гематом мы не относили к осложнениям, наблюдая эти проявления в той или иной мере практически у всех больных. В большей степени проявления кровоподтеков отмечали у пациентов в области орбиты при сочетании подтяжки мягких тканей лица с блефаропластикой. Однако, следует отметить тенденцию уменьшения проявлений имбибиции тканей в зоне подтяжки нижних двух третей лица после операций с применением фибринового клея, компрессионных повязок и местного применения холода в виде аппликаций пакетов с охлажденным гелем. Компрессионные повязки позволяют осуществить воздействие практически на все области лица кроме центральной зоны, включающую область орбит, носа и рта. Этим объясняем невыраженные кровоподтеки при липосакции, эндоскопической подтяжке лба и достаточно выраженные при блефаропластике.

Преходящие трофические нарушения в виде цианоза, ускоренной капиллярной реакции дистальной части мобилизованных лоскутов наблюдали в основном у пациентов, которым выполнена хирургическая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с применением традиционных методов. Пациенты относились ко всем группам не зависимо от того, была ли выполнена подтяжка кожи и подкожной клетчатки с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы, или с ее выделением и перемещением. Не являлись исключением и пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с эндоскопической поддержкой.

Преходящие трофические нарушения наблюдали преимущественно в заушной области, реже в предушной.

В совокупности трофические нарушения наблюдали у 32,4 %. пациентов, оперированных с применением открытых хирургических технологий. Из них, трофические нарушения наблюдали у 1,2% пациентов второй группы (1,2%), у 11,9% пациентов третей группы и у 13,7% пациентов четвертой группы. Хотя надо отметить, что процент этих осложнений внутри каждой группы почти одинаков и составляет около 25-27%.

Значимым оказался тот факт, что трофические нарушения практически полностью отсутствовали или были значительно меньше выражены только у пациентов с применением разработанных методов, включающих выделение и мобилизацию перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Частота трофических нарушений составила лишь 6,4 % (II группа - 1 пациент, III группа - 5 пациентов и IV группа - 8 пациентов). То есть из 107 пациентов без сохранения перфорантных сосудов преходящие трофические нарушения наблюдали у 74 (69%).

Таким образом, общехирургических осложнений, кроме краевого некроза и гематом, мы не выявили. Из ранних осложнений, специфических для данного вида операций, наблюдали неврит мандибулярной ветви лицевого нерва, неврит височной ветви лицевого нерва и трофические нарушения.

Среди поздних послеоперационных осложнений мы наблюдали:

· аллопецию в области послеоперационного рубца - 8 пациентов;

· формирование грубых рубцов - 10 пациентов;

· лигатурный свищ - 1 пациентка;

· длительно существующие нарушения чувствительности в зоне операции - 6 пациентов.

Таким образом, анализ осложнений хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица, в подтверждение мнения различных авторов, убедительно доказывает, что хирургическое лечение возрастных изменений мягких тканей лица абсолютно не лишено осложнений. К счастью мы не наблюдали серьезных осложнений, которые описаны в литературе. Некоторые из тяжелых осложнений наблюдали у пациентов, оперированных в других лечебных учреждениях.

Внедрение в нашу работу клеевых технологий позволило устранить такое осложнение, как гематома. Эндоскопическая поддержка при применении традиционных методов позволила надежно выполнять выделение таких тонких функциональных структур, как нервные ветви, прецизионно осуществляя тщательный гемостаз в труднодоступных зонах. Разработка новых методов мобилизации комплексов тканей с сохранением дополнительных, принципиально новых для эстетической хирургии лица, источников кровоснабжения, перемещения и фиксации тканей позволили практически полностью исключить риск трофических нарушений и риск неврита височной ветви лицевого нерва. Кроме того, послеоперационный реабилитационный период стал намного короче с минимумом выраженных отеков и синяков.

Сочетанные операции в условиях отбора пациентов и отказе от их выполнения в сомнительных ситуациях практически не повлияли на число осложнений.

Оценку эстетических результатов хирургического лечения возрастных изменений лица проводили по трем критериям:

· результатам опроса пациентов;

· мнению хирурга;

· модифицированному методу оценки результатов различных вариантов ритидэктомии, предложенном A.Tapia, et al. Метод основан на клинических данных и фотодокументации при сравнении фотографий до и после хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.

Отсутствие четких критериев, например таких, как при сравнении реконструированной молочной железы по форме и объему со здоровой контралатеральной молочной железой у пациентов с постмастэктомическим синдромом, заставляет исследователей прибегать к оценочным тестам, имеющим достаточную субъективность. В такой ситуации распространено использование оценочных шкал, предлагаемых пациенту. Субъективизм мнения пациента уравновешивают оценкой специалиста по тем же критериям.

Оценку ближайших результатов принято проводить в сроки от одного до трех месяцев после операции. В этот период состояние мягких тканей приходит в норму с постепенным исчезновением различных послеоперационных проявлений в виде кровоподтеков, отеков, снижения чувствительности кожи в области операции. Несомненно, наличие послеоперационных проявлений, несомненно, могло повлиять на эстетическую оценку результата операции.

Отсутствие таких известных критериев, как например, при определении отека или пастозности на голени по отношению к тканям лица вносит определенный субъективизм со стороны врача и пациента. Окончательное исчезновение отека наблюдали до 2-3 месяцев после операции, а восстановление чувствительности у большинства пациентов наблюдали до 10-12 недель после операции. В связи с этим, период оценки ближайших результатов проводили максимально близко к трем месяцам после операции.

Оценку ближайших результатов пациентом проводили в двух вариантах: общая оценка и оценка по критериям.

Общая оценка пациентом результатов хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица дала представление о достижении цели хирургической коррекции - улучшения качества жизни.

Довольными результатами операции были 90,4 % пациентов, ожидали лучшего результата 7,7 % пациентов и не довольны результатами операции были 1,8% пациентов.

С полным правом сказать, что выполненная операция была оправдана, можно только по отношению к пациентам, ответившим, что они довольны результатом.

Оценку по критериям осуществляли отдельно пациент и врач по трехбалльной шкале по каждому пункту.

В качестве критериев оценки, хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица, использовали шесть признаков:

· качество коррекции подглазничной борозды;

· качество коррекции носогубной борозды и складки;

· качество коррекции ротоподбородочной борозды и складки;

· качество коррекции птоза мягких тканей вдоль края нижней челюсти;

· качество коррекции шейно-подбородочного угла;

· качество послеоперационного рубца.

«Отличные» и «хорошие» результаты преобладали у пациентов первой группы и снижались к пациентам 4 группы. Отмечается четкая тенденция более консервативной оценки пациентов по отношению к оценке хирургов во всех группах.

Дополнительная оценка качества послеоперационных рубцов произведена на основе полученных данных по оценке пациентом и хирургом в двух группах пациентов. Первую группу составили пациенты, которым хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей нижних двух третей лица выполнена с применением разработанных методов мобилизации тканей и подтяжки мягких тканей лица с формированием дополнительных источников кровоснабжения мобилизованных тканей. Вторую группу составили пациенты, которым хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей нижних двух третей лица выполнена с применением традиционных методов.

По результатам оценки послеоперационного рубца пациентами, после операций с применением разработанных методов, «отличный» результат получен у 78% пациентов, «хороший» - у 17%, удовлетворительный - у 4%, неудовлетворительный - у 1% пациентов. После операций с применением традиционных методов, «отличный» результат получен у 48% пациентов, «хороший» - у 26%, удовлетворительный - у 18% пациентов, неудовлетворительный - у 8%.

При оценке хирургом, после операций с применением разработанных методов, «отличный» результат получен у 82% пациентов, «хороший» - у 11%, удовлетворительный - у 6% пациентов, неудовлетворительный - у 1% пациентов. После операций с применением традиционных методов, «отличный» результат получен у 45% пациентов, «хороший» - у 25%, удовлетворительный - у 12% пациентов. неудовлетворительный - у 8% пациентов

Отдаленные результаты оценивали через год после операции. Соотношения остались прежними.

Оценку результатов с использованием модифицированного метода A.Tapia et al. проводили на основе клинических данных и фотодокументации при сравнении фотографий до и после хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.

Оценочная система включала 12 пунктов с оценкой в баллах. Сумма баллов означала общую оценку всех зон лица пациента как до операции, так и после. По разнице общей оценки до и после операции определяли объем и эффективность хирургической коррекции возрастных изменений лица.

В первой группе оценка до операции составляла от 1 до 8 баллов, в среднем 5 баллов. После операции она составила от 1 до 3 баллов, в среднем 2 балла.

Во второй группе оценка составляла от 3 до 13 баллов, в среднем 8 баллов. После операции она составила от 1 до 4 баллов, в среднем 3 балла.

В третьей группе оценка составляла от 7 до 15 баллов, в среднем 10 баллов. После операции она составила от 3 до 6 баллов, в среднем 4 балла.

В четвертой группе оценка составляла от 10 до17 баллов, в среднем 12 баллов. После операции она составила от 3 до 6 баллов, в среднем 5 баллов.

Таким образом, средняя сумма проявлений возрастных изменений мягких тканей лица в первой группе была наименьшей. Максимальные проявления возрастных изменений выявлены в четвертой группе.

Сравнение средней суммы баллов пациентов, которым выполнена изолированная подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с показателями пациентов, которым выполнены те же операции, но в сочетании с подтяжкой лба, блефаропластикой и липосакцией, показало, что до операции показатели были достаточно близки. После операции различия составили более чем 5 - 6 баллов в пользу сочетанных операций. На основании этого можно сделать заключение, что при достаточно близкой предоперационной оценке признаков возрастных изменений, сочетанные операции позволяют существенно улучшить комплексную оценку результатов хирургической коррекции.

ВЫВОДЫ

1. В основе всех трофических нарушений мягких тканей лица при их подтяжке как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах всегда лежит нарушение кровообращения в них. При этом на первом месте стоит не влияние неблагоприятных факторов, например таких как курение, прием контрацептивных средств, коагулопатии и ангиопатии, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке.

2. Неблагоприятное влияние внешних факторов на степень нарушения кровообращения и лимфотока в мягких тканях лица при их перемещении можно ослабить специальной подготовкой к операции, но хирургические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций.

3. При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным является принцип не только обеспечения выживания тканей, как общепринято в пластической хирургии при использовании кровоснабжаемых лоскутов или комплексов тканей с осевым кровоснабжением, а обеспечение наиболее полноценного, с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока.

4. Проведенные анатомические исследования показали, что у выкраиваемых при подтяжке мягких тканей лица кожно-жирового и мышечно-фасциального лоскутов существует сосудистая ножка, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды. В разных областях лица перфорантные артерии постоянны, имеют различное строение, различный диаметр и длину, что дает возможность точно определить область возможного разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, чтобы избежать его.

5. Принадлежность перфорантных сосудов к определенному сосудистому бассейну принципиального практического значения не имеет, поскольку хирургическую подтяжку мягких тканей лица выполняют, как правило, в условиях неизмененных анатомических структур. При повторных операциях по хирургической подтяжке мягких тканей лица, сопровождающихся обширной мобилизацией тканей имеет значение сохранение перфорантных сосудистых связей за границей рубцов, то есть в зоне рассечения тканей при первой операции.

6. По мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий, что позволяет выделить три зоны лица - латеральную, центральную и медиальную, имеющих свои анатомически ориентиры. Латеральной зоне соответствует небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, имеющих косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Центральной зоне соответствует наибольшее количество перфорантных сосудов достаточно крупного диаметра, имеющих более горизонтальное направление и, тем самым, достаточно большое расстояние (от 4 до 6 см) от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу, что и позволяет значительно перемещать выделяемый кожно-жировой лоскут в необходимых направлениях. Медиальной зоне соответствуют крупные и короткие перфорантные сосуды, располагающиеся группами по 2 - 3 сосуда, имеющие горизонтальное направление и располагающиеся в одной и той же области.

7. Число перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных зонах лица достаточно велико, что позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных мягких тканей при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица. Перфорантные сосуды могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица для их адекватной фиксации в соответствии с целью хирургической подтяжки лица.

8. Анализ осложнений хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица, убедительно доказывает, что хирургическое лечение возрастных изменений мягких тканей лица не является абсолютно лишенным осложнений. Трофические нарушения практически полностью отсутствовали или были значительно меньше выражены только у пациентов с применением разработанных нами методов, включающих выделение и мобилизацию перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Частота трофических нарушений составила лишь 6,4 % , в то время как частота трофических нарушений в группе без выделения и мобилизации перфорантных сосудов составила 32,4%

9. Внедрение в работу методики подтяжки мягких тканей лица с выделением перфорантных сосудов, клеевых технологий и эндоскопической поддержки позволило практически полностью исключить риск трофических нарушений, развития гематом и риск неврита височной ветви лицевого нерва. Кроме того, послеоперационный реабилитационный период стал намного короче с минимумом выраженных отеков и синяков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Изменения артериального кровоснабжения кожного лоскута, поднимаемого при подтяжке мягких тканей лица, происходит по определенным законам. Так, чем больше площадь выделенных тканей, тем больше будет различаться градиент давления на периферии и у основания. Диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот, уменьшаются. Это значит, что периферические области обладают большей мобильностью и растяжимостью. При сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно, выше градиент давления крови. Особенно это важно первые 3-5 дней после операции, пока не произошло врастание сосудов из подлежащих тканей. При этом вероятность развития краевого некроза возрастает во много раз при развитии таких осложнений, как гематома.

2. Хирург, выбирая методику операции, не должен основываться только на личных пристрастиях, поскольку наилучший результат может быть достигнут только при индивидуальном подходе с обязательным учетом пожеланий пациента, его возрастных изменений и особенностей мягких тканей лица. Необходимо всегда помнить, что возможность достижения того или иного эстетического результат и длительность его эффективности также зависит и от антропометрических данных, выраженности подкожно-жировой клетчатки и, что очень важно, от индивидуальных особенностей строения скелета черепно-челюстно-лицевой области.

3. Показаниями к применению метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов, по нашему мнению, являются два варианта проявления возрастных изменений, а именно преимущественные проявления птоза в средней трети лица и неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица. При этом избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или «тяжелое лицо» для результата является неблагоприятным. Необходимо информировать всех пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки о невысокой эффективности хирургической подтяжки мягких тканей лица с эстетической точки зрения при применении любых хирургических методов. По продолжительности эстетического эффекта метод изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов является менее эффективным.

4. Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Естественное изменение тканей и их взаимоотношений с возрастом, несомненно, в конечном итоге, приведет к птозу мягких тканей лица не только после хирургической подтяжки кожно-жирового лоскута, но и после вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе, так как возрастные инволюционные процессы в ней будут с возрастом прогрессировать. Часть пациентов обратится к хирургу для выполнения повторной хирургической коррекции возрастных изменений. Отсутствие же рубцовых сращений под поверхностной мышечно-апоневротической системой после первичной подтяжки кожно-жировых лоскутов позволит безопасно и малотравматично контролировать нервные и сосудистые структуры при мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы в ходе повторной операции.

5. Считаем важным принципом фиксации достаточное, но не чрезмерное натяжение тканей при фиксации как комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, так и кожно-жировых лоскутов. Достаточность определяется полноценным устранением птоза мягких тканей. Основой полноценного устранения птоза при перемещении и фиксации тканей является адекватная клиническим проявлениям птоза мобилизация. Исключение чрезмерного натяжения тканей позволяет избежать трофических нарушений из-за сдавливания и натяжения сосудов, питающих мобилизованные ткани, послеоперационного отека, образования растянутых грубых рубцов и аллопеции в области рубца волосистой части головы.

6. Наиболее важным, по нашему мнению, является сохранение перфорантных сосудов в средней зоне. Это связано с тем, что после перемещения мобилизованных кожно-жировых лоскутов, средняя зона занимает или приближается к прежнему расположению латеральной зоны и, после иссечения избытка мобилизованных кожно-жировых лоскутов, является их дистальной частью, где вероятность трофических нарушений наиболее велика. Ткани медиальной зоны после мобилизации кожно-жировых лоскутов находятся в более благоприятной ситуации. Они расположены ближе к источникам артериального притока и венозного и лимфатического оттока. Сохранение перфорантных сосудов в медиальной зоне, скорее всего, имеет преимущественное значение для средней зоны за счет перетоков по коллатеральным сосудам, увеличивая число сосудистых связей кожно-жировых лоскутов с окружающими тканями в целом.

7. Для адекватности использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, в подкожно-жировом слое кожу с прилегающим слоем подкожно-жировой клетчатки отделять путем расслоения последней, формируя множественные тоннели. Расслаивание соединительно-тканных перегородок между сформированными тоннелями позволяет обнаруживать и выделять перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Вокруг выделенных сосудов мобилизуемый кожно-жировой лоскут и глубжележащие ткани необходимо разводить косо-вертикальными движениями браншей инструмента, поочередно меняя расположение инструмента и направление разведения, достигая необходимой величины мобилизации с учетом последующего смещения тканей. Методика позволяет помимо сохранения дополнительных источников притока и путей оттока крови, сохранить и адекватный лимфатический дренаж.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Jursevics E. Transseksualisma Kirurgiska arstesana / Upis I., Adamjans R., Socneva Z., Dergunovs V. // Latvijas Kirurgu Kongress. - Riga, - 2000. - С. 38.

2. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Начало и перспективы // Тезисы первого международного конгресса «Красота и наука». - Рига. 2000. - С. 86-87.

3. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. // Тезисы первого конгресса хирургов Латвии. - Рига. - 2000. - С. 92.

4. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Первый опыт. // Тезисы второго международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии. - Москва. - 2001. - С. 47.

5. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Эндоскопическая подтяжка лба.// Тезисы Балтийского симпозиума по эстетической, пластической и реконструктивной хирургии. - Таллин. - 2001. - С. 17-18.

6. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в эстетической хирургии. Эндоскопическая подтяжка лба. // Тезисы IV традиционного курса по пластической и реконструктивной хирургии. - Москва . 2001. - С. 32.

7. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии при омолаживающих операциях лица. // Эстетическая медицина. - 2002. - № 1. - С. 99-103.ч ЭН.

8. . Yurshevich E.N. Endoscopic forehead-brow lift // Proceedings of the Latvian academy of sciences. - 2004. - V..58. - № 5/6. - С. 13-20.

9. Юршевич Э.Н. Возможности использования фибринового клея в пластической эстетической хирургии. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Калабина Е.А. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 29.

10. Юршевич Э.Н. Возможности применения эндоскопической техники в пластической хирургии / Адамян Р.Т., Истранов А.Л. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 161-162.

11. Юршевич Э.Н. Особенности эстетической хирургии у мужчин / Сидоренков Д.А., Адамян Р.Т., Чаушева С.И. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 92-93.

12. Юршевич Э.Н. Фибриновый клей в хирургии возрастных изменений лица / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов А.Л., Калабина Е.А. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2007. - № 1. - С. 51-56.

13. Yurshevich E.N. The usage of Fibrin glue in Abdominoplasty / Adamian R.T., Istranov A.L. Kalabina Е.А. // Abstract of 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Asthetic Surgery. - Berlin. - Germany. - 2007. - С. 87.

14. Yurshevich E.N. Combined Face lifting and full-face photorejuvenation of photodamaged skin by intense pulsed light / Litvickaya T.P., Adamian R.T. // Abstract of 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Asthetic Surgery. - Berlin. - Germany. - 2007. - С. 98-99.

15. Юршевич Э.Н. Эффективность использования октилцианакрилатного клея «Дермабонд» для закрытия операционных ран при эстетических операциях / Истранов А.Л., Калабина Е.А., Миланов Н.О., Адамян Р.Т. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 1. - С. 48-53.

16. Юршевич Э.Н. Использование экспандеров для устранения послеожоговых деформаций / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Бжасо Д.М. // Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского. - 2008. - Т. 3. - № 2 (1). - С. 65.

17. Юршевич Э.Н. Устранение рубцовых деформаций лица с применением пластики местными тканями на основе анатомических представлений о кровоснабжении и лимфооттоке / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Бжассо Д.М. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 2. - С. 39-45.

18. Юршевич Э.Н. Роль перфорантных сосудов мягких тканей лица в предотвращении развития ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица) / Миланов Н.О., Р.Т.Адамян Р.Т., А.Л.Истранов А.Л., Мельников Д.В. // Тезисы

II Международного Конгресса Пластической, Реконструктивной, Эстетической Хирургии и Косметологии Тбилиси, Грузия. - 2008. - С. 29.

19. Юршевич Э.Н. Комплексная оценка применения биологического клея на основе биополимера фибрина в наиболее распространенных эстетических операциях. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Калабина Е.А. // Анналы хирургии. - 2008. - № 3. - С. 36-40..

20. Юршевич Э.Н. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 1. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов О.Л., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 3. - С. 31-38..

21. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки тканей нижних двух третей лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С. // Опубликовано Бюл. ФИПС № 32. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2338470.

22. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки тканей нижних двух третей лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С. // Опубликовано Бюл. ФИПС № 32. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2338471.

23. Юршевич Э.Н. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 2. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов О.Л., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008, - № 4. - С. 12-17.

24. Юршевич Э.Н. Клиническое применение методики коррекции возрастных изменений лица с сохранением перфорантных сосудов / Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С.25.

25. Юршевич Э.Н. Перфорантные сосуды мягких тканей лица. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 157-158.

26. Юршевич Э.Н. Сохранение перфорантных сосудов мягких тканей лица как эффективная мера предотвращения ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица) / Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 160.

27. Юршевич Э.Н. Способ обширной мобилизации тканей с сохранением артериальных, венозных и лимфатических сосудов / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С. // Опубликовано Бюл. ФИПС № 11. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2352263.

28. Юршевич Э.Н. Анатомические предпосылки к выполнению безопасной подтяжки лица, сопровождающейся широкой отслойкой тканей / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Мельников Д.В. // Медицинский вестник Эребуни - 2009. - № 3 (39). - С. 43.

29. Юршевич Э.Н. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица с сохранением перфорантных сосудов / Миланов Н.О., .Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Мельников Д.В. // Медицинский вестник Эребуни - 2009. - № 3 (39). - С. 41-42.

30. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки кожи лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С. // Опубликовано Бюл. ФИПС №12. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2353311.

31. Yurshevich E.N. Perforator vessels of the face. Anatomical applications national research center of surgery / MilanovN.O., Adamian R.T., Istranov A.L., Melnicov D.V. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. - Rhodos. - Greece. - 2009. - Р. 441.

32. Юршевич Э.Н. о некоторых проблемах коррекции возрастных изменений путем подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Старцева О.И., Кудинова Е.С. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - № 4. - С. 10-21.

Размещено на Allbest.ru

...