Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению

14. 01. 17 - хирургия

Евтихова Е.Ю.

Санкт-Петербург 2010

Диссертация выполнена на кафедре факультетской и госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович

Ведущее учреждение - ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга».

ОБЩАЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы хронический панкреатит стал наиболее частой патологией поджелудочной железы, составляя в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта 8 - 9%, а среди общей патологии - 0,5% (Маев И.В., 2006; Chaudhary A. et al., 2004). Оперативное лечение хронического панкреатита, основанное на современных достижениях хирургии, в настоящее время представляет большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Farkas G. et al., 2006; Koniger J. et al., 2008).

Выбор вида хирургического вмешательства при хроническом панкреатите строится с учётом клинических проявлений, преимущественной локализации процесса в поджелудочной железе, изменений протоковой системы, а также имеющихся осложнений. (Кубышкин В.А. и др., 2008; Буриев И.М. и др., 2008; Graziani R. et al., 2005).

До недавнего времени многими хирургами отмечались несомненные преимущества дренирующих операций по сравнению с различными видами проксимальных резекций поджелудочной железы. В последние годы представлены убедительные данные о том, что хронический панкреатит часто осложняется возникновением карциномы поджелудочной железы (Хазанов А.И., 1999; Marcia I. Canto, 2002). Поэтому оставление выраженной патологии, преимущественно локализующейся в головке поджелудочной железы, при дренирующих операциях, чревато реальной опасностью малигнизации. К тому же, продолжающаяся интрапанкреатическая гипертензия в оставшейся головке поджелудочной железы с необратимыми воспалительными изменениями нервных волокон поддерживает патологический процесс (Гальперин Э.И. и др., 2008; Markowitz J.S. et al., 1994). Следовательно, при преимущественной локализации патологии в головке поджелудочной железы дренирующие операции оказались недостаточно эффективными (Джоробеков А.Д. и др., 2008; Nealon W.H. et al., 2001; Buchler M. et al.; 2002; Friess H. et al., 2002).

При наиболее тяжёлых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, осложнённых дуоденальной и (или) билиарной обструкцией стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР). С накоплением опыта выполнения ПДР по поводу хронического панкреатита, эти вмешательства в специализированных центрах стали сопровождаться низким числом осложнений и минимальной летальностью (Klempa I. et al., 1995; Charles J.Y. et al., 1997; Rumstadt B et al., 1997; Traverso L.W. et al., 1997; Bilimoria K.Y. et al., 2007). Однако исследования показали, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде обуславливает выраженные метаболические нарушения и ухудшение качества жизни больных (Козлов И. А., 2005; Forssmann K. et al., 1997; Izbicki I. et al., 1998). Поэтому вопрос о показаниях и противопоказаниях к ПДР при ХП остаётся дискуссионным.

Существует обоснованное мнение, что первично возникший патологический процесс в головке поджелудочной железы, так называемый «головчатый» панкреатит, является основным субстратом хронического панкреатита, обуславливающим дальнейшие изменения в поджелудочной железе (Гальперин Э.И. и др., 2006; Buchler M., et al., 2002). Результаты ряда исследований показали, что головка поджелудочной железы, особенно содержащая мелкие ретенционные кисты, петрификаты, очаги некроза, воспалительные изменения периневральных оболочек со сдавлением нервных окончаний, является «триггером», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей поджелудочной железы (Markowitz J.S. et al. 1994; Di Sebastiano P. 1997; H. Beger et al., 2001; Cooperman Avram М., 2001). Полное или частичное удаление поражённой головки поджелудочной железы является основным фактором уменьшения болей и сдерживания дальнейшего патологического процесса. Поэтому стали разрабатываться операции резекции головки поджелудочной железы с сохранением ДПК по вариантам методик H. Beger и C.H. Frey.

Тем не менее, подчёркивается, что операция изолированного удаления головки поджелудочной железы показана в более ранние сроки, с целью предотвращения, а не лечения тяжёлых осложнений хронического панкреатита в виде механической желтухи и дуоденальной обструкции. В то же время, следует отметить, что ПДР, как правило, выполняется не только при преимущественной локализации фиброзного процесса в головке поджелудочной железы с наличием в ней интрапаренхиматозных множественных мелких, а также единичных больших полостных образований (хронический абсцесс или псевдокиста), калькулеза и кальциноза, но и механической желтухи и/или нарушения проходимости ДПК (билиарная и/или дуоденальная обструкция). При этом у пациентов отмечается выраженный болевой синдром с проявлениями тяжёлой внешнесекреторной недостаточности. Проведение ПДР у этой группы пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Поэтому выбор варианта проксимальной резекции поджелудочной железы остаётся актуальным.

Также отмечается немало нерешённых проблем в лечении сформированных псевдокист поджелудочной железы (ПК) (Sand J. et al., 2005; Nemes R. et al., 2006; Sadat U et al., 2007). Современный подход к лечению ПК отражает общую тенденцию к внедрению мини-инвазивных технологий в хирургическую практику (Bhattacharya D. et al., 2003; Yin W.Y., 2005). Во многом это стало возможным благодаря применению УЗИ и компьютерной томографии, которые осуществляют высокоточную диагностику и позволяют выполнять чрескожные манипуляции с минимальным риском повреждения внутренних органов (Кармазановский Г.Г. и др., 2006; Степанова Ю.А. и др., 2009). Однако пункционные чрескожные санирующие и склерозирующие технологии при сформированных ПК, имеющих выраженную фиброзную стенку, не всегда эффективны. В последние годы некоторыми исследователями представлены случаи эффективности эндоскопического внутреннего дренирования ПК (Луценко В.Д. и др., 2003; Kloppel G., 2000). Тем не менее, выбор варианта внутреннего дренирования зависит от локализации, размеров и степени зрелости ПК, а также характера связи её с главным панкреатическим протоком (ГПП) и состояния последнего. В частности, выполнение эндоскопических цистодигестивных анастомозов возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или ДПК и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего и наружного дренирования ПК остаётся актуальной.

Результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при хроническом панкреатите остается многовариантной, а стабилизация процесса в поджелудочной железе после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения. Следовательно, хронический панкреатит, став очерченной болезнью с выраженными клиническими проявлениями, потребовал новых подходов к его лечению. Вид оперативного вмешательства определяется формой хронического панкреатита. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения хронического панкреатита нами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом на основании разработки алгоритма оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита и изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность, показания и противопоказания, а также отдалённые результаты с оценкой качества жизни панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите.

2. Определить эффективность, а также изучить отдалённые результаты с оценкой качества жизни пилоруссохраняющего варианта панкреатодуоденальной резекции у пациентов с хроническим панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции и изолированная резекция головки поджелудочной железы.

4. Дать оценку эффективности и изучить ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ХП: панкреатоеюноанастомоз; панкреатоеюно- и гастроэнтероанастомоз; панкреатоеюно- и холедохоеюноанастомоз; панкреатоеюно-, гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоз; гастроэнтероанастомоз; холедохоеюноанастомоз.

5. Провести сравнительную оценку проксимальных резекций и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе.

6. Изучить отдаленные результаты и определить показания и противопоказания к различным видам вмешательств при сформированных псевдокистах поджелудочной железы: цистодигестивный анастомоз, наружное дренирование, эндоскопическое внутреннее дренирование.

7. На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов разработать и внедрить способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных операций на поджелудочной железе.

8. Разработать алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита.

Научная новизна

Впервые тактика хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом получила научное обоснование и доказательную базу на основании исследований качества жизни оперированных больных в сроки до 16 лет. Научно доказана целесообразность дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом и чётко обоснован выбор объёма операции.

Впервые у большой группы оперированных по поводу хронического панкреатита пациентов изучено качество жизни, включающее физический и психологический компоненты здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, изолированная резекция головки поджелудочной железы. Установлено, что осложнения хронического панкреатита в виде механической желтухи и выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки возникают, как правило, при длительном течении заболевания. В этих ситуациях наиболее возможным вариантом проксимальной резекции поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекциия, которая патогенетически обоснована.

Разработан алгоритм хирургического лечения различных форм хронического панкреатита.

Впервые, путем измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, разработан и внедрён способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (патент на изобретение № 2293325 от 10.02.2007). Эффективность данного способа доказана клинически и морфологически.

Впервые разработана методика использования вновь созданного приспособления «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов», упрощающее выполнение и повышающее эффективность миниинвазивных вмешательств при интраабдоминальных инфекционных послеоперационных осложнениях (Свидетельство ФИИПС РФ на полезную модель: № 30254 от 27.06. 2003 г.).

Практическая значимость работы

На основании изучения качества жизни у пациентов с различными формами хронического панкреатита сформулированы показания и противопоказания к определённому виду оперативного вмешательства: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, изолированная резекция головки поджелудочной железы, дренирующие операции на поджелудочной железе, открытые и мини-инвазивные эндоскопические вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы.

Доказано, что накопление опыта ПДР при хроническом панкреатите значительно улучшают послеоперационные результаты. Однако хорошие отдалённые результаты ПДР отмечаются только у 37,2% оперированных, что диктует необходимость более ранней диагностики хронического панкреатита и своевременного оперативного лечения. Обоснована необходимость при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, но без выраженной компрессии двенадцатиперстной кишки и отсутствии механической желтухи, выполнения одного из вариантов дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Установлено, что дренирующие операции на поджелудочной железе в виде панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите с выраженной локализацией процесса в головке поджелудочной железе дают временное улучшение с последующим ухудшением послеоперационных результатов. Остающиеся морфологические изменения в головке поджелудочной железы после этой операции не претерпевают обратного развития и являются причиной рецидива болей.

Определено, что эндоскопические цистодигестивные соустья при сформированных ПК являются эффективным способом лечения, а при невозможности их выполнения методом выбора остаются открытые вмешательства с формированием цистодигестивного анастомоза.

Предложена методика измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, позволяющая своевременно диагностировать послеоперационные гнойные абдоминальные осложнения. Создано чрескожное пункционное устройство-направитель, обеспечивающее безопасность чрескожного дренирования полости гнойника.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита позволил значительно повысить операбельность, существенно снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у этой тяжелой группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненная по показаниям панкреатодуоденальная резекция при ХП является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Главными причинами небольшого числа хороших отдалённых результатов у больных этой группы являются: длительная задержка с операций.

2. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции в отдалённом послеоперационном периоде имеет хорошие отдаленные результаты в 43,8% случаев. Однако этот вид вмешательства может быть выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты), калькулез и кальциноз.

3. При увеличенных размерах фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы следует выполнять дуоденосохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, а при выраженных сдавлениях двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока предпочтительнее проводить панкреатодуоденальную резекцию.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, расширением и деформацией главного панкреатического протока, сдавлением двенадцатиперстной кишки, вызывающим нарушение пассажа и/или компрессией общего желчного протока, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Показаниями для выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите без дренирующих операций на смежных органах являются: наличие интрапанкреатической протоковой гипертензии при отсутствии увеличения фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

6. Оперативное вмешательство в виде внутреннего дренирования солитарных сформированных псевдокист устраняет интрапанкреатическую гипертензию и болевой синдром, обеспечивая поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

7. Чрескожное наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы является эффективным методом лечения нагноившихся псевдокист, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Разработанный нами способ определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2008 - 2010 гг.); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2010);

- международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.);

- 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002 г.);

- 3-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003);

- 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003 г.);

- 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова (Ярославль, 2003 г.);

- 12 конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005г.);

- международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Кодина А.В. (Владимир, 2005 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.);

- 14 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

- 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.);

- 15 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008 г.);

- 3 международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых Ивановской областной клинической больницы, хирургического отделения МУЗ «1-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной хирургии, хирургических болезней факультета дополнительного постдипломного профессионального образования, хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений» (№ 2293325 от 03.05.2005) и свидетельство на полезную модель «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов» (№ 30254 от 02.12.2002).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 37 научных работ (из них 10 работ опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц, 48 рисунков и диаграмм, содержит 7 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. В список литературы включены 210 источников, в том числе 92 отечественных и 118 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диагноз хронического панкреатита (ХП) устанавливался на основании характерных клинических проявлений, лабораторных и современных инструментальных методов исследований.

Обследование всех больных начинали с трансабдоминального ультразвукового исследования. Для этих целей использовали ультразвуковой диагностический сканер «АLOKA SSD-4000» (Япония), а также ультразвуковой сканер RT X 200 (“General Electric”), снабжённый конвексным датчиком 3,5 Мгц и адаптером для пункции по ультразвуковому лучу. Обязательно всем проводили УЗИ в В-режиме и с дуплексным сканированием. Компьютерную томографию (КТ) проводили на аппарате “Somatom DRH” (Siemens) третьего поколения, имеющем 704 детектора, а также компьютерный томограф «Sytec - 2000» фирмы «General Electric». У 43 больных проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате Signa Ovation 0.35 с программой панкреатикохолангиографии (GE). У 76 пациентов применяли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) аппаратом LIGHT SPEED VCT 64 «General Electric».

Всем пациентам выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) гастроскопами GIF - E, GIF - 30 «Olympus». В необходимых случаях выполняли рентгенографию желудка с помощью рентгенологической установки с компьютеризированным местом (TUR-D-800-4) (Германия). Релаксационную дуоденографию проводили 72 пациентам. Мы выполнили ЭРПХГ у 28 больных ХП. Для этой цели используем дуоденоскопы JF 20, JF - Е, JF 30/40 фирмы “OLIMPUS”, диаметр канала которых составляет 2,2 мм.

В диагностике сопутствующих заболеваний сердца использовали - эхокардиограф ESAOTE «Саris plus» (Италия). ЭКГ, ЭХОКГ, оценка функции внешнего дыхания. Верификация нозологии осуществлялась с помощью гистологического исследования биопсийного материала и препаратов, удалённых во время операции. При подозрении на злокачественный процесс исследовали онкомаркеры (СЕА и СА -19-9). Проводили тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или КТ.

Для диагностических и лечебных пункций применяли иглы “Chiba” и “Toschiba” калибра 15-22 G (2,25 мм - 1,25 мм). Дренирование осуществляли по Сельдингеру катетером типа «pig tail» или с помощью троакар-катетера «Ingram» фирмы «Argile» калибром 12-20 Ch (4,0 - 7,3 мм). При пункционно - дренажных вмешательствах под КТ наведением не возможен постоянный контроль манипуляции. Поэтому для определения положения дренажа или иглы в тканях приходится периодически прерывать вмешательство. Для удобства выполнения этих манипуляций нами разработано устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов (Свидетельство на полезную модель № 30254 от 27.06.2003 г.), в значительной степени устраняющее недостатки применяемых приспособлений.

Бактериологическое исследование содержимого, аспирированного из гнойных полостей, проводили традиционными методами с посевом на плотных средах. Индикация и определение чувствительности к антибиотикам выполнялись с помощью системы микробиологического мониторинга «Микроб» (программное обеспечение ВАСТ - «Аналитика») с использованием тест-системы «Lachema» (Чехия).

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft ink, США). Нормальность распределения оценивалась по критериям Левене и Холмогорова-Смирнова. Цифровые данные представлены в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Достоверность различий между группами при соблюдении условий нормального распределения оценивалась по t-критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

В исследование включены данные 298 больных, которым с февраля 1994 года по июль 2009 года выполнены различные виды оперативных вмешательств по поводу ХП (табл. 2). Среди оперированных было 231 (77,5%) мужчин и 67 (22,5%) женщин (табл. 1). Возраст пациентов составлял от 36 до 69 лет (средний возраст 46±2,1 года) (табл. 1). Эти больные поступали в плановом порядке в отделение общей хирургии взрослых больных Ивановской областной клинической больницы, а также хирургические отделения МУЗ 1-й и 2-й клинических больниц города Иваново.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Показатель	Значение
Возраст, M±SD (лет)
Возрастная группа	31 - 65 лет	262
	66 - 80 лет	36
Пол	Мужской, n (%)	231(77,5%)
	Женский, n (%)	67(22,5%)
Всего	298 (100%)

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом

Вид оперативного вмешательства	Число пациентов N
Панкреатодуоденальная резекция	86
Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция	16
Изолированная резекция головки поджелудочной железы (операция по типу Фрей)	4
Изолированная резекция головки поджелудочной железы (операция Бегера)	3
Продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле	16
Продольный панкреатоеюноанастомоз и холедохоеюноанастомоз	3
Продольный панкреатоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз	4
Продольный панкреатоеюноанастомоз, гастроэнтероанастомоз и холедохоеюноанастомоз	4
Билиодигестивный анастомоз	34
Гастроэнтероанастомоз	11
Цистоеюноанастомоз	22
Цистогастроанастомоз	5
Цистоэнтероанастомоз, холедохоеюноанастомоз	3
Цистоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз	2
Эндоскопический дуоденоцистоанастомоз	6
Эндоскопический гастроцистоанастомоз	31
Наружное дренирование ПК	48
Всего:	298

Специальные исследования выполнялись на кафедре факультетской и госпитальной хирургии, а также кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», в ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново».

У мужчин основной причиной ХП было злоупотребление алкоголем, а у женщин - желчнокаменная болезнь. Хронический посттравматический панкреатит имел место в 5 (2,7%) случаях. Однако, у 19 (10,3%) человек, уточнить причину ХП не представлялось возможным. Тем не менее, у этих больных был исключен аутоиммунный панкреатит.

При поступлении в клинику у многих пациентов были постоянные, чаще плохо купируемые лекарственными препаратами боли, различной степени выраженности потеря массы тела и другие проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Сахарный диабет диагностирован у 41 (22%) пациента. Во всех этих ситуациях был сахарный диабет специфического типа. Сахарный диабет возникал у них через 3 - 8 лет (в среднем 5±0,7 лет) от начала заболевания ХП. Продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составляла от 0,9 месяцев и до 11 лет (в среднем 3±1,4 года). У 23 пациентов была механическая желтуха (МЖ). Поэтому им первоначально проводили чрескожную чреспечёночную холецистостомию под ультразвуковым контролем. В 64 наблюдениях были различной степени нарушения проходимости ДПК, обусловленные компрессией резко увеличенной головкой поджелудочной железы (ПЖ).

Выбор вида оперативного вмешательства определялся формой ХП. Во время операции у 19 человек проводилась пункционная биопсия ПЖ с целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. Оценка послеоперационного периода включала частоту и структуру осложнений и летальных исходов, а также их возможной связи с определённым этапом операции.

Базисная программа послеоперационного ведения больных в случаях наличия инфекционных осложнений, включала дополнительное применение энтеросорбции и ультрафильтрации крови.

На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФП эритроцитов) и определения индекса ЭФП эритроцитов (I ЭФП эритроцитов) нами разработан и внедрен способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений (патент на изобретение № 2293325 от 10.02 2007).

Сущность метода состоит в измерении под микроскопом скорости миграции в электрополе отдельных эритроцитов при стандартных условиях. ЭФП эритроцитов прямо пропорциональна величине электрического заряда клетки. Электрофоретическую подвижность эритроцитов вычисляли по формуле:

В = Vt/Е [мкм·см·В^-1с^-1], где V - путь клетки в сетке окуляр-микрометра в одну сторону (в мкм), t - время прохождения этого пути клеткой (в секундах),

Е - напряженность электрического поля В/см, которая определяется по формуле: Е=ip/hs, где i - ток в амперах, p - удельное сопротивление буферного раствора, h - высота камеры в см, s - глубина камеры в см.

По результатам регистрации амплитуды колебания эритроцитов в поле зрения микроскопа вычисляли I ЭФП эритроцитов по формуле:

I ЭФП эритроцитов = ИЭФП/К ЭФП * 100%, где ИЭФП - средний показатель ЭФП эритроцитов у исследуемого пациента, КЭФП - средний показатель ЭФП эритроцитов в контроле (у здорового пациента). Снижение I ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, рассматривали в качестве раннего признака развития гнойных осложнений.

Общая послеоперационная летальность составила 3,4%, а после вариантов проксимальной резекции ПЖ - 7,3%. Исследования показали, что хирургическая тактика лечения ХП остаётся многовариантной. Стабилизация процесса в ПЖ после операции во многом зависит от своевременности её выполнения.

Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств по поводу ХП у 284 человек в сроки от 2 до 16 лет. Судьба 4 оперированных не известна.

Критериями эффективности проведенных оперативных вмешательств мы считали:

· Хороший результат: хорошее самочувствие пациента, отсутствие болевого синдрома, нормализация массы тела, отсутствие или минимальные проявления диспепсии, стабилизация процесса в ПЖ, работоспособность.

· Удовлетворительным результат признавался в случае периодически возникающего или сохраняющегося, но в меньшей степени болевого синдрома, сохраняющиеся умеренные проявления внешнесекреторной недостаточности, умеренный дефицит массы тела. Снижение работоспособности, требующее перевода пациента на более легкий труд или инвалидность.

· Неудовлетворительный результат признавался в случаях развития тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета, выраженных внешнесекреторных нарушений, требующих приема больших доз ферментных препаратов. При этом отмечалась стойкая утрата трудоспособности, некупируемая диарея, рецидив болевого синдрома, цирроз печени.

Качество жизни больных, оперированных по поводу ХП, оценивали с помощью русской версии опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 - исследование медицинских результатов - SF-36), валидизированной компанией "Эвиденс-Клинико-фармакологические исследования". Перевод на русский язык, валидизация и апробация методики были осуществлены Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Опросник состоит из 3 уровней: * пункты (вопросы); * 8 шкал; * 2 суммарных измерения, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Один из 36 пунктов не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить "переходную точку здоровья" (self reported health transition) - переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно. Эти пункты формируют следующие шкалы:

1. Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Ролевое физическое функционирование (РФФ) - влияние физического состояния на ролевое функционирование: работу, выполнение будничной деятельности. хронический панкреатит поджелудочная железа

3. Интенсивность боли (Б) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (ОЗ): оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Ж) (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6. Социальное функционирование (СФ) (определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность - общение).

7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (РЭФ), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.

8. Оценка психического здоровья (ПЗ) - характеризует настроение - наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Результаты предоставляются в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Большинство пациентов заполняли данную анкету в течение 15 - 20 минут дома, на приеме у врача или по телефону. Обработка шкал SF-36 производилась с использованием SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

По виду оперативных вмешательств пациенты разделены на три группы. С 1994 по 2009 гг. нами по поводу ХП выполнено 109 проксимальных резекций ПЖ. Возраст больных варьировал от 35 до 68 лет, составляя в среднем 47,4 ± 0,6 лет. Среди них было 102 мужчин и 7 женщин. С учётом варианта проксимальной резекции ПЖ проводилась оценка результатов оперативного вмешательства. В первую подгруппу включены 86 пациентов, которым выполнялась ПДР. Вторую подгруппу составили 16 человек, которым произвели пилоруссохраняющий вариант ПДР. К третьей подгруппе отнесены 7 больных, которым делалась дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ. Проведён ретроспективный анализ ближайших и отдалённых результатов в сроки от 1 до 16 лет. Общая послеоперационная летальность составила 8,1%. Следует отметить, что за последние 7 лет в послеоперационном периоде погиб лишь 1 больной.

Прежде всего, проанализированы результаты оперативного вмешательства 86 пациентов первой подгруппы. Длительность заболевания до проведения ПДР варьировала от 3 до 11 лет (в среднем 7 ± 3,6 лет). Среди них было 5 (5,8%) женщин и 81 (94,2%) мужчина. Следует отметить, что 76 (88,4%) человек по поводу осложнений панкреатита в прошлом перенесли различные оперативные вмешательства, а 15 (17,4%) из них оперированы неоднократно. Размеры резко увеличенной и фиброзно-изменённой головки ПЖ варьировали от 6,2 до 9,8 см (в среднем - 7,7±0,9). При этом у 36 (41,9%) пациентов в головке ПЖ имелись также полостные образования: хронический одиночный абсцесс - 13, множественные мелкие абсцессы - 10, множественные мелкие кисты - 7 и интрапанкреатическая киста с разлагающимся детритом - 6. У 72 (83,7%) больных в головке ПЖ отмечался кальциноз, а у 56 из них и калькулёз. У 19 (22,1%) человек была МЖ. У 47 (54,6%) обследованных были различной степени выраженности проявления обструкции ДПК, обусловленные её компрессией головкой ПЖ и парапанкреатическими фиброзными тканями. У 17 (19,8%) человек имели место одновременное сдавление общего желчного протока и ДПК. Сегментарная портальная гипертензия диагностирована в 11 (12,8%) случаях. Следует отметить, что 7 (8,1%) человек оперированы с предположительным диагнозом рак головки ПЖ. В то же время у 5 (5,8%) оперированных, при гистологическом исследовании удалённого препарата на фоне фиброза головки ПЖ выявлен рак in situ.

В связи с длительным течением заболевания гемоглобин в среднем составлял 96,2±1,3 г/л, общий белок - 59±0,3 г/л. У 51 (59,3%) человека определялись низкие, по сравнению с нормальными, показатели железа, кальция, холестерина. Внутрисекреторная недостаточность в виде нарушения толерантности к глюкозе выявлена у 31 (36,04%) пациента, а сахарный диабет - у 29 (38,7%) человек.

У 19 больных с МЖ первоначально проводилась чрескожная чреспечёночная холецистостомия под ультразвуковым контролем, а после нормализации лабораторных показателей выполняли операцию.

В наших интраоперационных наблюдениях особенностью ПДР при ХП было постоянное наличие плотного инфильтрата в области головки ПЖ и сращений с крупными сосудами. Следует подчеркнуть, что этап туннелизации снизу вверх у наших пациентов в связи с выраженным инфильтратом практически невозможен. Во многих наших случаях отмечалось сдавление воротной вены и собственной печеночной артерии фиброзными тканями. Поэтому у 39 пациентов мы проводили тщательное выделение этих сосудов из инфильтрата для улучшения кровоснабжения печени.

На реконструктивном этапе ПДР в 55 (63,95%) случаях мы выполняли панкреатикоеюноанастомоз конец в бок, в 12 (13,9%) - всю культю ПЖ анастомозировали с кишкой конец в бок и в 19 (22,09%) - проводили панкреатогастроанастомоз. В настоящее время мы отдаём предпочтение выполнению панкреатикоеюноанастомоза с прецизионным узловым швом. Тем не менее, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза отмечалась в 8 (9,3%) наблюдениях. У 5 погибших пациентов этой группы несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза с развитием гнойно-септических осложнений была основной причиной летального исхода. Преимущественно несостоятельность данного анастомоза наблюдалась в начальный период освоения ПДР. При этом в течение последних 5 лет было лишь два данных осложнения.

С накоплением опыта число послеоперационных тяжелых осложнений и летальность значительно уменьшились. В период с 1994 по 2001 гг. выполнено 32 (37,2%) ПДР, а в период с 2002 по 2009 гг. - 54 (62,8%) операции. При этом число послеоперационных осложнений в период с 1994 по 2001 г. составляло 75%, а в период с 2002 по 2009 гг. - 42,6%. Также зарегистрировано значительное снижение летальности за последние семь лет - 1 случай.

Рис. 1. Количество осложнений после ПДР за два анализируемых периода

I период - с 1994 по 2001 гг.

II период - с 2002 по 2009 гг.

Изучены отдалённые результаты после ПДР в сроки от 6 месяцев до 14 лет у 75 человек. Судьба четырёх оперированных не известна. За анализируемый период погибло 11 (12,8%) пациентов. Основными причинами летального исхода были: цирроз печени - 3, инфаркт миокарда - 2, инсульт - 2, осложнения инсулинозависимого сахарного диабета - 1, рак ПЖ - 2, ТЭЛА - 1.

Для объективизации оценки результатов хирургического лечения клинические данные дополнялись лабораторными и инструментальными методами обследования: УЗИ, КТ, ФЭГДС. Также проводилось исследование качества жизни методом анкетирования с помощью опросника MOS SF - 36.

Хорошими результаты признаны у 32 (37,2%) человек. При исследовании качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средний показатель по шкале физического здоровья составил 79±4,9, а по шкале психологического здоровья - 72±4,8. При этом различия между значениями до и после операции статистически значимы (p<0,01) (рис.2). Удовлетворительными результаты признаны у 25 (29%) пациентов. При этом средний показатель физического здоровья по шкале опросника MOS SF - 36 составил 67±3,2 балла, что достоверно выше аналогичного показателя до операции (51±4,1 балла). Средний показатель психологического здоровья составил 70±4,5 баллов, что также достоверно выше данного показателя до операции (42±4,3). Максимальное различие средних показателей, определённых до операции и в отдалённый послеоперационный период отмечено по шкале боли 37,9±5,2 и 77±3,6 соответственно, р<0,001 (рис. 3).

Рис. 2. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с хорошими результатами после ПДР

* - Р < 0,01

Рис. 3. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с удовлетворительными результатами после ПДР

· Р < 0,01

Сравнительный анализ полученных результатов по шкалам физического и психологического здоровья в группах с хорошими и удовлетворительными результатами демонстрирует статистически достоверное различие по шкалам ролевого физического функционирования, общего здоровья и психологического здоровья (рис. 4).

Рис. 4. Показатели КЖ по шкалам опросника МОS SF-36 в анализируемых группах больных ХП

* - Р < 0,01

Неудовлетворительными результаты признаны у 7 (8,1%) человек. У всех лиц этой группы отмечен тяжёлый панкреатогенный сахарный диабет. Выраженная внешнесекреторная недостаточность требует практически постоянного приема ферментных препаратов. Все лица данной группы находятся на инвалидности. Из сопутствующих заболеваний у них превалирует цирроз печени. При исследовании показателей качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средние показатели по всем шакалам не имели достоверных отличий от аналогичных значений, определенных до операции (рис. 5).

Рис. 5. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с неудовлетворительными результатами после ПДР

Во вторую подгруппу включены 16 человек, которым выполнен пилоруссохраняющий вариант ПДР. Изучены ближайшие и отдалённые результаты пилоруссохраняющего варианта ПДР у всех 16 оперированных, а также качество жизни до операции и в отдаленном послеоперационном периоде с помощью опросника MOS SF - 36.

Хорошие отдаленные результаты признаны у 7 оперированных, удовлетворительные - у 5. Умерло 4 человека в отдаленном послеоперационном периоде.

Изучение качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 в данной анализируемой группе проводилось до операции и в сроки от 6 месяцев до 8 лет после выполненной пилоруссохраняющей ПДР. Результаты данного исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели качества жизни пациентов с ХП до пилоросохраняющей ПДР и в отдаленном послеоперационном периоде по данным опросника MOS SF - 36 (M±m)

Показатели качества жизни	Группа больных до пПДР (n=16)	Группа больных с хорошими результатами после пПДР (n=7)	Группа больных с удовлетворительными результатами после пПДР (n=5)
РФФ - ролевое физическое функционирование	42,3±3,3	79,8±4,1*	37,4±2,4
ФФ - физическое функционирование	65,3±4,1	79±3,6*	63,2±4,1
Б - боль	40,0±5,8	83,7±4,9*	67,3±2,2
ОЗ - общее здоровье	50,6±3,2	78,7±3,3*	56,7±3,4
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование	41,2±3,7	72,5±5,3*	39,9±5,5
Ж - жизнеспособность	42,5±4,3	75,2±4,9*	58,7±4,6
СФ - социальное функционирование	53,4±1,8	85±3,8*	66±2,9
ПЗ - психологическое здоровье	63,7±2,1	80,5±1,3*	65,0±3,2
ФЗ - общий физический компонент здоровья	56±3,9	74,2±4,3*	44,1±4,2
ОПЗ - общий психологический компонент здоровья	48,7±1,6	81,5±4,1*	52,3±4,8

* - p<0,05

Сравнение данных показателей с аналогичными показателями в группе больных после ПДР продемонстрировало отсутствие достоверных различий по всем шкалам опросника MOS SF - 36 (рис. 6,7).



Рис. 6. Показатели качества жизни по шкалам опросника МОS SF-36 в группах больных ХП с хорошими результатами после ПДР и пПДР

Рис. 7. Показатели качества жизни по шкалам опросника МОS SF-36 в группах больных ХП с удовлетворительными результатами после ПДР и пПДР* - Р < 0,01

В третью подгруппу включены 7 пациентов, которым выполнена изолированная резекция головки ПЖ. Трём пациентам выполнена операция по Beger, а 4 - по Frey.

Исследование качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 в данной группе больных демонстрирует достоверное увеличение показателей по всем шкалам в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными показателями до операции (рис.8).

Рис. 8. Показатели качества жизни по шкалам опросника МОS SF-36 в группах больных после изолированных резекций головки ПЖ

* - Р < 0,01

Результаты исследований показали, что дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ имеет несомненные преимущества по сравнению с ПДР. В то же время, резекция головки ПЖ выполнялась у менее тяжёлой группы пациентов, чем у больных, которым проводилась ПДР.

Следовательно, ПДР при осложнённых формах ХП, является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Наличие достаточно большого числа неудовлетворительных результатов и летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде после ПДР обусловлено запущенностью основного заболевания, сопровождающегося тяжелыми осложнениями. Своевременная диагностика форм ХП даёт возможность проведения варианта дуоденосохраняющей (изолированной) резекции головки ПЖ. Следует подчеркнуть, что по показаниям операцию удаления головки ПЖ необходимо выполнять на более ранних сроках, предотвращая тяжёлые осложнения ХП.

Вторую группу составили 72 пациента с ХП, которым проводились различного вида дренирующие операции. Среди них было 43 (59,7%) мужчин и 29 женщин. Больные разделены на три подгруппы. В первую подгруппу включены 27 человек, которым выполнялись различные виды дренирующих оперативных вмешательств на ПЖ. У 16 человек выполнялось наложение продольного панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле. Проанализированы результаты лечения в сроки от 2 и до 15 лет. Хорошими отдаленные результаты признаны у 6 человек, удовлетворительными у 2 и неудовлетворительными - у 8. Вторую подгруппу составили 4 человека, у которых, одновременно с расширенным ГПП, имела место выраженная компрессия ДПК увеличенной головкой ПЖ. Поэтому им наложен продольный панкреатоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз по Ру. Изучены отдаленные результаты в сроки от 2 и до 13 лет. При этом хороших отдалённых результатов не отмечено, удовлетворительные результаты имеют место в 2 случаях. К третьей подгруппе отнесены 4 пациента, у которых одновременно с расширением ГПП, отмечалась компрессия общего желчного протока и экстрабульбарного отдела ДПК увеличенной головкой ПЖ. Учитывая тяжесть состояния, ПДР им не проводилась. Оперативное вмешательство у них заключалось в виде наложения панкреатоеюно- гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей. В ближайшем послеоперационном периоде у всех оперированных отмечались осложнения. Изучены отдалённые результаты в сроки от 3 и до 9 лет. Хороших отдаленных результатов у них не отмечено. Четвертую подгруппу составили 3 человека, у которых, при сдавлении общего желчного протока головкой ПЖ, одновременно с панкреатоеюноанастомозом выполнили также холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Хороших отдаленных результатов не получено, а удовлетворительные результаты имели место в одном наблюдении.

При анализе оперативного лечения всех 27 пациентов отмечено, что хорошими отдаленные результаты признаны у 6 (22,2%) человек. При исследовании качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средний показатель по шкале физического здоровья составил 71±3,7, а по шкале психологического здоровья - 75,2±3,1.

Удовлетворительными результаты признаны у 8 (29,6%) пациентов. При изучении качества жизни у данной группы больных средний показатель физического здоровья по шкале опросника MOS SF - 36 составил 61±3,2 балла. Средний показатель психологического здоровья составил 64±2,8 баллов. Неудовлетворительными результаты признаны у - 6 (22, 2%) человек.

Суммируя результаты лечения этой группы пациентов, отмечаем, что, казалось бы, дренирующие операции на ПЖ при ХП имеют хорошие ближайшие послеоперационные результаты. Тем не менее, с течением времени отдаленные результаты этих вмешательств остаются далеко не всегда даже удовлетворительными.

Во вторую группу включены 26 человек, которым по поводу ХП в различных лечебных учреждениях выполнялись дренирующие операции на желчных протоках или желудке без вмешательств на протоках ПЖ. Первую подгруппу составили 15 человек, у которых была МЖ. У 9 из этих пациентов выполнялся холецистоеюноанастомоз с межкишечным по Брауну по поводу предполагаемого до- и во время операции рака ПЖ. У 6 человек билиодигестивный анастомоз выполнен по поводу диагностированного до операции ХП. Результаты исследований показали, что при ХП, осложнённом МЖ, вследствие сдавления общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ последствия любого вида билиодигестивного анастомоза не имеют хороших отдалённых результатов.

...