Клинико-функциональные аспекты хирургического лечения ишемической кардиомиопатии

Анализу корреляционных связей подверглись основные клинические параметры характеризующие тяжесть течения ИБС, СН и МН.

При скрининговом анализе с использованием критерия Спирмана корреляционных связей между клиническими данными и ДКСИ обнаружено не было. ишемическая кардиомиопатия сердечный

При скрининговом анализе ЭхоКГ данных были получены, соответственно, умеренные корреляционные связи между КСО, КСИ, ИНЛС и ДКСИ. Связь с индексированным к площади тела значением КСО оказалась более сильной по сравнению со связью с его абсолютным значением. Абсолютное значение критерия достоверности (p) этих связей для КСО равно 0,0017, а для КСИ - 0,00028.

В ходе исследования морфофункционального состояния миокарда ушка ПП больных ИКМП на гистологических препаратах были обнаружены типичные для этих пациентов изменения.

При изучении корреляционных связей между морфологическими параметрами в миокарде ПП и ДКСИ обнаружена умеренная отрицательная корреляционная связь между ТИ, наличием миокардита и ДКСИ. Абсолютные значения критерия достоверности для связи ТИ и ДКСИ p=0,015.

Таким образом, полученные результаты позволяют обоснованно полагать, что процессы ремоделирования ЛЖ после хирургического восстановления запирательной функции МК имеют меньшую выраженность по сравнению с результатами изолированной ХРЛЖ. Встречаемость послеоперационного ремоделирования в группе пациентов, которым выполнялась пластика МК выше подобного показателя в группе пациентов с его протезированием. Послеоперационное ремоделирование ЛЖ приводит к рецидиву МН после пластики МК.

В предыдущих разделах, анализируя осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, мы зачастую встречались с высокой летальностью, связанной с ОСН. Острые реперфузионные изменения, возникающие в ишемизированном миокарде после КШ, связаны с состоянием его «оглушенности», которое клинически проявляется резким усилением асинхронии и снижением сократимости сердца (Шумаков В.И., 1999). Транзиторная дисфункция в сочетании с синдромом малого сердечного выброса, возникающая в ранние (до одних суток) сроки после восстановления коронарного кровотока, становится жизнеугрожающей. Эти нарушения функции ЛЖ носят преходящий характер, и впоследствии сократимость миокарда восстанавливается (Pathi V.L., 1998).

Традиционная медикаментозная тактика ведения таких пациентов заключается в максимальном увеличении насосной способности ЛЖ, которая достигается при помощи высоких доз инотропных препаратов.

Исследования, проведенные в институте Грудной и Сердечно-сосудистой хирургии (Франкфурт, Германия) показали, что интра - и послеоперационная временная БВС приводила к увеличению ФВ у взрослых и детей, способствуя удовлетворительной самостоятельной работе сердца и в некоторых случаях использовалась после отключения от экстракорпорального кровообращения (Dzemali О., Dogan S., 2006).

В своей работе не использовали, какие либо критерии выполнения ВБВС. Исследование проводили в 40 последовательных случаях, из которых 20 пациентам была проведена БВС (I группа), а другим 20 пациентам (II группа) проводился стандартный протокол лечения и они были использованы в качестве группы контроля, распределение пациентов проводили в случайной порядке.

Временную БВС начинали в палате реанимации, измерив предварительно СИ. Оптимальную АВ задержку подбирали при помощи ЭхоКГ. При оптимальном значении АВ-интервала конец волны А трансмитрального кровотока должен совпадать с полным закрытием МК.

Во время стимуляции у пациентов достоверно сокращалась продолжительность комплекса QRS до 105,3±8,4 мс по сравнению, как с дооперационными значениями, так и с показателями в контрольной группе 126,4±12,3 мс. Следовательно, уменьшалось время межжелудочкового проведения. В результате синхронизации работы камер сердца происходило значимое увеличение ФВ и СИ. (рис. 7).

Рис. 7. Гемодинамические эффекты временной БВС у пациентов с ИКМП, * - p<0,05 по сравнению с исходными данными и пациентами II группы.

Эти изменения приводили к улучшению клинического статуса пациентов проявляющиеся снижением доз инотропных препаратов, уменьшением времени ИВЛ и длительности нахождения в ОАР (таб. 7).

Таблица 7

Дозы инотропной поддержки, время ИВЛ и время пребывания в реанимационной палате пациентов с ИКМП I и II групп

Показатель	Группа I	Группа II	Уровень Р
Средние дозы допмина (мкг/кг*мин)	4,2±1,3	8,3±1,5	0,032
Средние дозы адреналина (мкг/кг*мин)	0,02±0,03	0,03±0,01	0,027
Средняя длительность ИВЛ (час)	10,3±1,2	19,8±6,3	0,038
Средняя длительность нахождения в ОАР (час)	36,3±5,2	59,3±12,5	0,044

Одной из проблем лечения пациентов с ИКМП остается выраженная СН после проведенной РМ. Внутри- и межжелудочковая электрофизиологическая диссинхрония, связанная с задержкой внутри- и межжелудочкового проведения, является существенным компонентом патогенеза ХСН, она приводит к механической диссоциации и снижает насосную функцию ЛЖ (Мареев В.Ю., 2003). В настоящее время принятыми показаниями к СРТ являются: ФВ ЛЖ ?35%, КДР ЛЖ ?55мм, QRS ? 130 мс и/или механическая диссоциация желудочков по данным эхокардиографии, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия ?1 месяца, ФК СН по NYHA III-IV (Achtelik, M. 2000; Bristow M.; 2004; Zipes, D.P., 2006).

Поэтому нами был проведен анализ результатов применения постоянной БВС у пациентов с ИКМП. В V группу были включены 26 пациентов страдающие ИКМП имеющие III и IV ФК СН по NYHA. Все пациенты, минимум за 6 месяцев до проведения CPT подверглись реваскуляризации миокарда: стентирование КА - 20 (76,9%), АКШ - 4 (15,3%) и ХРЛЖ+АКШ - 2 (7,8%) больных.

Все пациенты к моменту имплантации бивентрикулярного стимулятора получали оптимальную терапию СН в соответствии с рекомендациями ВНОК. В исследуемой группе из 26 человек иАПФ получали 24 (92,3%) пациента, бета-адреноблокаторы 20 (77%), диуретики в различных комбинациях и дозировках получали все 26 (100%) пациентов, сердечные гликозиды - 21 (80,8%) пациент.

Троим из 26 пациентов установлены стимуляторы типа CRT 8000 (Vitatron), 9 -InSync III (Medtronic), 7 - InSync III Protect (Medtronic), 3 - Stratos LV (Biotronik), 1 - Frontier (Guident), 1 - Sigma DR (Medtronic), 1 - Atlas HF, 1 - Concerto (Medtronic).

Пациенты, включенные в исследование, были контрольно обследованы спустя 5-7 дней и 358±58 дней после проведенного интервенционного лечения, в ходе контрольного обследования изучали динамику изменения клинических и гемодинамических показателей (таб. 8).

Таблица 8

Динамика основных клинических и электрокардиографических показателей (M±m)

Показатели	До СРТ(1)	5-7 дней СРТ (2)	12-18 месяцев СРТ (3)	Р 1-2	Р 1-3
САД (мм рт. ст.)	116,7±13,1	118,0±7,95	120±8,94	0,74	0,583
QRS (мс)	169,8±33,48	144,2±21,34	142,11±22,84	0,0045	0,003
Тест 6 мин. ходьбы (м)	301,11±47,58	377,37±45,34	391,37±42,48	0,0005	0,0006
ФК СН	3,5±0,48	2,5±0,58	2,24±0,63	0,0001	0,0001

Исходно все пациенты находились в высоком ФК СН в III ФК - 65,4% (17 пациентов), в IV ФК - 34,6% (9 пациентов). В ранние сроки лечения 13 больных из общего числа пациентов (50%) перешли во II ФК СН, 12 пациентов (46,2%) оказались в III ФК СН, 1 пациент остался в IV ФК СН, что составило 3,8% от общего числа пациентов. В отдаленный период (до 18 месяцев) 1 пациент (3,8%) не вышел из IV ФК, в III ФК СН оказались 24,2% (5 человек), во II ФК перешли 69,2% (18 пациентов), в I ФК - 7,7% (2 пациента).

На фоне проведения СРТ отмечено улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам теста ходьбы в течение 6 минут (рис. 8).

Рис. 8. Дистанция 6-минутной ходьбы у пациентов с ИКМП после проведенной СРТ

Расстояние, проходимое пациентом за 6 минут до установки стимулятора и начала ресинхронизирующей терапии в среднем составило 301±47,58 метра. Через 12 месяцев показатели теста 6-минутной ходьбы несколько увеличились до 391,37±42,48 метров (р=0,0006). В дальнейшем рост данного показателя прекращался (наблюдалось даже некоторое снижение его среднего показателя до 380,3±42,67 метров).

Улучшение клинического состояния пациентов, а также увеличение толерантности к физической нагрузке в значительной мере обеспечивалось положительным влиянием СРТ как собственно на конкордантность сокращения стенок ЛЖ, так и на его объемы и насосную функцию (таб. 9).

Характерные для выраженной СН объемные показатели достоверно уменьшились уже в ранние сроки наблюдения после начала СРТ. В ранние сроки после установки стимулятора (до 1 месяца СРТ) значимо уменьшились как КДИ ЛЖ (р=0,038), так и КСИ ЛЖ (р=0,009).

В отдаленный период наблюдения (6-12 месяцев) уменьшение КДИ оказалось также статистически значимым (р=0,030) и составило в среднем 19,60% от исходных показателей. КСО ЛЖ также достоверно отреагировал уменьшением в отдаленный период наблюдения (р=0,05), что составило в среднем на 17,7% меньше в сравнении с исходными данными.

Таким образом, КДИ ЛЖ и КСИ ЛЖ на фоне проведения СРТ прогрессивно уменьшались во все сроки наблюдения. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась уже в ближайший послеоперационный период (р=0,001), продолжила увеличиваться в дальнейшем и к концу сроков наблюдения данный показатель достоверно улучшился в среднем на 24,3% (р=0,0003) в сравнении с периодом до начала стимуляции.

Таблица 9

Динамика объемов камер сердца, насосной и контрактильной функции левого желудочка на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии (M±m)

Показатели	До СРТ (1)	5-7 дней СРТ (2)	6-12 месяцев СРТ (3)	Р1-2	Р1-3
КДИ ЛЖ (мл/м2)	138,95±18,3	135,32±36,64	130,33±46,56	0,038	0,03
КСИ ЛЖ (мл/м2)	97,75±13,9	87,47±28,64	80,45±39,76	0,009	0,005
ФВ ЛЖ (%)	30,23±5,16	36,68±8,31	39,95±9,23	0,001	0,0003
ЛП(мм)	49,58±7,23	47,39±7,93	44,66±7,94	0,327	0,042
ПЖ (мм)	28,61±6,70	28,4±6,67	25,46±7,82	0,923	0,224
МН (степень)	2,58±0,88	2±0,81	1,8±0,7	0,002	0,0003
УО (мл)	82,76±25,94	84,88±25,99	90±23,14	0,772	0,317
МОК (л/мин)	6,33±2,1	6,13±1,65	6,37±1,64	0,716	0,942
СИ (л/мин/м2)	3,37±1,07	3,28±0,99	3,41±0,95	0,763	0,888

Размеры ЛП имели тенденцию к уменьшению уже в ранний период наблюдения (с 49,58±7,23 мм уменьшились на 2,24 мм), но данная динамика оказалась статистически незначима в сравнении с исходными данными (р=0,327). Правый желудочек по динамике размера не претерпел существенных изменений, его уменьшение в среднем на 3,15 мм выявилось лишь после шестого месяца наблюдения (р=0,224).

При анализе динамики МН, как самостоятельного показателя прослеживалось снижение степени митральной регургитации с 2,58±0,88 до 2±0,81 в среднем на 0,58 после начала СРТ (р=0,002) и на 0,78 (30%) к 12 месяцу наблюдения, что составило 1,8±0,7 (р=0,0003).

УО увеличился с 82,76±25,94 мл до 84,88±25,99 мл в ранний послеоперационный период (р=0,772) и до 90±23,14 мл к 12-му месяцу наблюдения (р=0,317), улучшившись в среднем на 9% относительно исходных показателей.

По нашему мнению транзиторная ОСН, которая является следствием массивной реперфузии после длительной глобальной ишемии миокарда, может кпироваться проведением временной БВС в интра- и раннем послеоперационном периоде. Применение СРТ для лечения пациентов с ИКМП имеет достаточно высокую эффективность, направленную на улучшение сократительной функции сердца.

Основным механизмом, по которому реализуется направленное воздействие СРТ на патогенез ХСН, является нормализация сердечного цикла. Прямого воздействия на насосную функцию ЛЖ отмечено не было. Применение СРТ оказывает влияние на ремоделирование сердца, а полученные данные по динамике КСИ в послеоперационном периоде заставляют высоко оценить эффективность данного метода лечения.

Широко используемая в 90-х годах прошлого века операция КМП (Carpentier A., 1985; Пекарский В.В., 1989; Ахмедов Ш.Д., 1995), на сегодняшний день не применяется и не рассматривается в качестве альтернативы для бурно развивающегося комплексного лечения ИКМП. Однако, анализ результатов ее применения и обсуждение механизмов положительного влияния на кардиогемодинамику остается актуальным и сейчас.

Из 42 оперированных пациентов I группы, в ближайшем послеоперационном периоде умерли 11. Госпитальная летальность составила 26,2%. Основными причинами смерти были ОИМ (n=6) и ОСН (n=4). Отдаленные клинические результаты операции КМП прослежены у 31 пациента. Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 12 лет.

Эффективность операции КМП можно проследить по улучшению ФК недостаточности кровообращения

Среди оперированных пациентов 27 (87,1%) из наблюдаемых в отдаленном периоде больных исходно были отнесены к III ФК СН по NYHA. Через 6 месяцев после операции 25 (80,6%) пациентов перешли во II ФК, двое остались в том же классе, один - из IV в III. У одного больного, IV ФК СН не изменился, и он умер дома спустя 1,5 месяца от прогрессирующей СН.

Через два года у 23 (74,2%) больных сохранялся II ФК СН и у одного - III. Количество наблюдаемых больных в группе сократилось, поскольку в отдаленном периоде наблюдения (264,8 мес.) умерло 7 (22,58%) пациентов. Причинами летальных исходов стали: прогрессирующая СН (n=3), внезапная сердечная смерть (n=3) и ОИМ (n=1). Через 5 лет после операции у пациентов стали нарастать признаки СН и почти половина (42,86%) пациентов перешло в III ФК.

До операции у 5 пациентов была стенокардия напряжения и покоя, два пациента не имели приступов стенокардии, у них преобладала клиника СН. Остальные 29 пациентов относились к III ФК стенокардии. В отдаленном периоде наблюдения ни у одного оперированного больного не было стенокардии IV ФК. Через два года наблюдения 1 больной относился к III ФК, 12 пациентов имели II ФК стенокардии, 8 - стенокардию напряжения I ФК, у 2 пациентов приступов стенокардии не было. Динамическое наблюдение пациентов с ИБС выявило, что после операции кардиомиопластики у них значительно уменьшались или исчезали приступы стенокардии.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде у всех больных ко второму году наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, заключающееся в уменьшении степени СН, ФК стенокардии, повышении порога толерантности к физической нагрузке. Однако, через 5 лет после операции несмотря на стабильность ФК стенокардии наметилась тенденция к увеличению ФК СН.

Мы провели анализ летальности после операции КМП в отдаленном послеоперационном периоде. Актуарная кривая выживаемости представлена на рис. 9.

Рис. 9. Актуарная кривая выживаемости пациентов после КМП

Самая большая смертность была в первый год после операции КМП. Выживаемость к первому году после операции составила 71%. После 1 года кривая выживаемости приобретает более пологий вид и 3-летняя выживаемость составила 59,3%, 5-летняя выживаемость после операции КМП - 56,1%, а 10-летняя выживаемость - 53,7%.

Среди причин смерти пациентов в этот период основное место занимает прогрессирование СН - 10 человек. Внезапная смерть зарегистрирована у 3 больных и 4 пациента умерли от некардиальных причин.

Через 12 месяцев после операцииКСО ЛЖ у пациентов с двухмоментной КМП уменьшился до 125,827,3 мл - на 31%, с одномоментной до 132,126,9 мл - на 28%, КДО до 168,5 мл30,8 - на 25% и до 159,2 мл29,7 - на 32%, соответственно. ФВ ЛЖ в I группе возросла до 41,2% 5,1, во II - до 43,6% 4,8, в среднем на 1/3 от значений исходных показателей.

Вместе с тем, при наблюдении за показателями диастолической функции сердца с течением времени наблюдалось усугубление рестриктивного компонента (Е/А увеличилось с 1,5 до 1,72).

Несмотря на стабильное клиническое состояние пациентов, через два года после операции наблюдалась тенденция к ухудшению показателей внутрисердечной гемодинамики. К 5 годам после КМП значения ФВ ЛЖ в этой группе пациентов снижается до 31%, а КСО и КДО ЛЖ увеличиваются до 168,323,1 мм и 203,219,1 мм, соответственно.

Для оценки перфузии миокарда в бассейнах пораженных коронарных артерий нами была использована сцинтиграфия миокарда с изотопами 199Tl. В таб.10 представлена динамика дефектов перфузии миокарда больных ИКМП до и после операции.

Таблица 10

Влияние КМП на величину дефектов перфузии у больных ИКМП

Сроки наблюдения	СД,%	ПД,%	И м/л
до КМП (n=22)	31,3 4,2	11,4 2,6	1,58 0.07
через 5 недель п/о КМП (n=22)	29,2 3,8	6,60 1,8**	1,72 0.03*
через 1 год после КМП (n=18)	28,1 5,1	6,60 1,6	1,81 0.09

Примечание: размеры дефектов перфузии указаны в процентах от общего объёма левого желудочка;* - P<0,05 и ** - P<0,01 по сравнению с дооперационными значениями.

Средняя величина стабильного дефекта перфузии достоверно не меняется в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. До операции средняя величина преходящих дефектов перфузии составляла 11,4%. В раннем послеоперационном периоде значения ПД достоверно уменьшились до 6,6 % и это значение оставалось стабильным в отдаленном периоде.

Сцинтиграфические данные свидетельствовали об увеличении микроциркуляции крови в ишемизированных зонах миокарда ЛЖ. Для подтверждения этого факта и с целью визуализации кровоснабжения лоскута ШМС через год после операции 8 пациентам была выполнена селективная ангиография левой подлопаточной артерии, которая подтвердила наличие выраженной сети коллатеральных сосудов вокруг ЛЖ. Мы изучили морфологические препараты зоны контакта мышечного лоскута и эпикарда, полученные на аутопсии умерших после операции больных. В процессе формирования промежуточной зоны в грануляционной и в фиброзной ткани обнаруживалось большое число новообразованных кровеносных сосудов, затем происходило их последовательное формирование от примитивных до сосудов с хорошо оформленными стенками. Кроме того, отмечалась интенсивное врастание кровеносных сосудов из промежуточной зоны в мышечный лоскут и в миокард.

Таким образом, было доказано, что после операции кардиомиопластики вокруг ЛЖ формируется богатая сосудистая сеть из бассейна торакодорсальной артерии, чем и объяснялось уменьшение ФК стенокардии.

При исследовании аутопсийного материала полученного спустя 12 лет после КМП, на препаратах были выявлены хронические дегенеративные изменения ШМС. Они характеризовались выраженной атрофией мышечных волокон и замещением пространства между миоцитами жировой и фиброзной тканью. Этим объясняется, полученная отрицательная динамика показателей внутрисердечной гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде и отсутствие «ассисторной» функции ШМС.

Все же, отдалённые результаты операции КМП можно расценить как положительные, так как 10 - летняя выживаемость оценивается в 54%. Хочется отметить феномен непрямой реваскляризации сердца и каркасную функцию лоскута ШМС.

Накопленный нами опыт показывает, что процессы дальнейшего созревания комплекса сердце-мышца приводят к развитию обратного эффекта - возврату клиники СН, причиной которой является выраженная диастолическая дисфункция, данные факты находят отражение в мировой литературе (Kaas D.A. 1995; Patel H.J., 1997).

Вместе с публикациями, иллюстрирующими низкую эффективность электростимуляционной КМП стали появляться работы, описывающие метод, являющийся логическим продолжением принципа наружного ограничения дилатации сердца - применения экстракардиальных устройств созданных из биосовместимых полимеров. Предположительно, механизмом воздействия этих конструкций на камеры сердца является снижение интрамурального давления в стенке желудочков и, как следствие, улучшение трофики миокарда. (Artrip J. H., 2001).

Единственное выпускаемое в промышленном масштабе устройство, основанное на данном принципе действия, производится компанией Acorn под торговой маркой CorCap.

В качестве материала для нашего устройства был выбран сплав на основе никелида титана, разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантантов с памятью формы, г. Томск.

Первый этап работы включал в себя испытание механических свойств НОЭМ на стенде. В качестве стенда для испытаний использовалась система, состоящая из резинового резервуара шарообразной формы объемом до150 мл, герметично соединенного со шлангами дыхательного аппарата (ServoS).



Рис. 10. Кривая «давление - объем», полученная при стендовых испытаниях НОЭМ

По размерам резервуара создавалась модель НОЭМ с заданными параметрами: размер ячейки - от 5 до 15 мм, объем - 90 мл, индекс сферичности - от 0,5 до 0,7. Модель НОЭМ создавалась из нити сплава ТН 10 толщиной 150 мкм. Сравнительный анализ кривых «давление - объем» для систем «сетка -резервуар» и «резервуар» показал ускоренное изгнание до 20% объема при незначительном изменении давления на возвратной фазе (рис. 10).

Наиболее длинным этот участок оказался у сеток с меньшим размером ячейки и меньшим индексом сферичности. Это вызвано воздействием на объем резервуара силы эластической деформации НОЭМ, которая, оказывая синергическое эластической силе резервуара воздействие, приводит к его скорейшему опорожнению, выступая, таким образом, как механический ассистор.

Второй этап работы - экспериментальный - проводился на 14 беспородных собаках, с созданной ранее постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) как модели ХСН. Эксперимент проводился в соответствии с нормами Хельсинского соглашения.

Для создания модели ХСН применяли лигирование и пересечение первой диагональной, медианной артерий и ветви тупого края в сочетании с неполным рассечением стенки ЛЖ в области формирующегося инфаркта на 1/3 толщины поперек хода миокардиальных волокон (Шалимов С.А., 1989).

При макроскопической оценке сердца в ходе повторных вмешательств у всех животных наблюдалась аневризматическая деформация передне-боковой стенки с характерным дискинезом. Формирование ПАЛЖ сопровождалось увеличением давления в ЛП - косвенный признак развития ЛЖ-дисфункции.

Животным основной группы через месяц после создания модели ХСН на миокард желудочков имплантировалась НОЭМ оригинальной конструкции. В контрольной группе имплантацию НОЭМ не проводили. Животные выводились из эксперимента в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Из участка ЛЖ брали образцы для гистологического исследования. В исследуемых образцах тканей изучали биологическую совместимость миокарда и НОЭМ из никелида титана.

Функциональное исследование статуса гемодинамики экспериментальных животных показало поэтапное прогрессивное снижение давления в ЛП и частоты сердечных сокращений (ЧСС) спустя 6 месяцев после имплантации устройства на фоне неизменного систолического давления, что можно расценить как терапевтический эффект от имплантированного устройства на гемодинамику животных с моделью ХСН (табл. 11).

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у животных контрольной группы и после имплантации НОЭМ из никелида титана в эксперименте

Показатель	Контрольная группа	Основная группа
	1 мес. (n=2)	3 мес. (n=2)	6 мес. (n = 2)	1 мес. (n=3)	3 мес. (n=3)	6 мес. (n=2)
Давление в ЛП (мм вод. ст.)	226,5±7,2	254,1±22,1	296,1±14,3	255,2±8,1	173,2±10,1	142,8±6,1
Систолическое давление (мм рт. ст.)	94±12,2	91,7±10,3	92,4±7,8	90,4 ± 7,8	93,2 ±8,1	90,3±12,4
ЧСС (уд./мин)	120,1±8,2	137,7±10,3	128,9±8,2	141,3±8,2	135,9±2,9	137,4±4,1

На гистологических препаратах миокарда ЛЖ и ПЖ наблюдалось формирование рыхлой соединительной ткани вокруг волокон сетки, на различных сроках наблюдения её количество оставалось неизменным. Толщина сформировавшейся соединительной ткани не превышала 150 мкм, вокруг волокон сетки отсутствовала воспалительная инфильтрация, а в подлежащих слоях миокарда не было признаков дистрофии кардиомиоцитов. В процессе созревания соединительной ткани, окружающей сетку, отмечали появление эластического волокнистого компонента.

Следовательно, разработанное нами устройство улучшало гемодинамику у экспериментальных животных, не вызывало реакцию отторжения и благодаря использованию никелида титана обладало «ассисторной» функцией. Мы планируем дальнейшее изучение свойств НОЭМ и применение его в клинике у пациентов с ИКМП и высоким риском послеоперационного ремоделирования. Возможно, использование разработанной нами конструкции в дальнейшем станет еще одним перспективным методом лечения СН у пациентов с ИКМП.

Таким образом, учитывая полученные результаты нашего исследования, доказывающие достоверное преимущество хирургического лечения по сравнению с медикаментозным, пациенты с ИКМП в первую очередь должны рассматриваться как кандидаты на оперативное лечение.

Прецизионная оценка функции ЛЖ в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также прогнозирование его повторного ремоделирования в отдаленном послеоперационном периоде на основании данных клинического, инструментального и морфологического исследования (дооперационная биопсия миокарда) позволяет отобрать кандидатов для ХРЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией и восстановлением запирательной функции МК.

Важно отметить, что успех лечения СН у пациентов с ИКМП достигается за счет комбинации правильно выбранной хирургической операции и грамотно подобранной консервативной терапии.

Недостаточная изученность анализируемых в работе аспектов этой сложной проблемы для кардиологии в целом и для кардиохирургии, в частности, послужила основанием для проведения нашего исследования. Полученные сведения, по нашему мнению, дополняют и расширяют представления о положительных эффектах и недостатках хирургического лечения ИКМП.

Заключая все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что больные с ИКМП, в зависимости от характера и степени поражения коронарного русла, клинического проявления сердечной недостаточности требуют дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства. Рациональное использование хирургических методов лечения позволит расширить диапазон помощи пациентам с ИКМП, снизить количество хирургических осложнений и улучшить результаты кардиохирургических операций.

Выводы

1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с ИКМП является наиболее безопасным методом хирургического лечения и сопровождается летальностью 6,9% в раннем послеоперационном периоде. Выполнение полной реваскуляризации у пациентов с ИКМП является методом профилактики ИМ, но не обладает выраженным эффектом на клиническое течение СН. У 75% пациентов ФК СН после операции КШ остается прежним. Реваскуляризация миокарда недостоверно увеличивает ФВ ЛЖ, снижая диастолическую дисфункцию на 14,3%, при этом не происходит значимого снижения объемных показателей левого желудочка КСИ и КДИ.

2. Во время КШ при диффузном характере атеросклеротического поражения коронарных артерий или малом диаметре целевой артерии необходимо проведение ТМЛР, которая достоверно улучшает перфузию кровоснабжаемого бассейна на 43,2%, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии и повышает деформационные свойства миокарда (Global Strain) за счет показателей процента и скорости деформации в продольном направлении.

3. Операция хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с КШ приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется в снижении КДИ и КСИ на 21,2% и 16,3%, соответственно. Повышение ФВ ЛЖ на 15,8% обусловлено преимущественно уменьшением КДР и не отражает состояние насосной функции сердца, а приводит лишь к ее математическому увеличению.

4. Восстановление запирательной функции МК у пациентов с ИКМП в 78% приводит к улучшению ФК СН, достоверному на 68,2% улучшению КСИ из-за снижения объемной перегрузки ЛЖ. В послеоперационном периоде значимо на 25% повышается ФВ ЛЖ за счет истинного изменения насосной функции сердца, происходит увеличение УО на 12%. Реконструкция МК в отдаленном периоде в 43,7% осложняется повторной ишемической недостаточностью МК за счет прогрессивного ремоделирования левого желудочка после ХРЛЖ.

5. Комплексное хирургическое лечение ИКМП, включающее реваскуляризацию миокарда, реконструкцию левого желудочка, дополненную при необходимости восстановлением запирательной функции митрального клапана, в отдаленном послеоперационном периоде может сопровождаться развитием двух типов ремоделирования сердца: реверсивного - 65%, характеризующегося стойким уменьшением размеров ЛЖ, и прогрессивного - 35%, характеризующегося увеличением размеров ЛЖ и прогрессированием СН.

6. Гемодинамическим параметром, способным выразить в исчисляемых единицах эффективность комплексного хирургического лечения является показатель ?КСИ, представляющий собой выраженную в процентах разность между исходными и послеоперационными значениями КСИ. Предел воспроизводимости данных равен минус 20% и зависит от прецизионности ЭхоКГ исследования. ?КСИ позволяет, разделить пациентов по типам послеоперационного ремоделирования. Если после ХРЛЖ ?КСИ менее -20 - реверсивный, более 20 - прогрессивный.

7. Клиническими факторами риска развития прогрессивного ремоделирования у пациентов с ИКМП являются возраст более 64 лет и конечно-систолический индекс до операции более 82 мл/м2. Значения КДИ, КДР, ФВ ЛЖ, ФК сердечной недостаточности и стенокардии не показали достоверной корреляционной связи с послеоперационной дилатацией левого желудочка и таковыми считаться не могут.

8. Морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ и ушка ПП у больных ИКМП с хронической СН соответствует тяжести клинического течения заболевания. Наличие признаков миокардита в миокарде ушка ПП в 100% случаев указывает на присутствие воспалительной инфильтрации и в миокарде ЛЖ. Наличие диффузной воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы в сочетании с низким трофическим индексом < 0,010, высокими значениями индекса Керногана > 1,60 и зоны перикапиллярной диффузии >1000 мкм являются морфологическими предикторами послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ИКМП.

9. При ХРЛЖ и КШ транзиторная острая СН, связанная с синдрома малого сердечного выброса и диссинхронией работы камер сердца осложняет течение раннего послеоперационного периода в 92,3% случаев. Временная бивентрикулярная стимуляция достоверно сокращает продолжительность комплекса QRS до 105,3±8,4 мс, увеличивает ФВ на 15% и СИ на 23%, снижает дозы инотропных препаратов в 3 раза, что позволяет предотвратить развитие ОСН в раннем послеоперационном периоде.

10. Имплантация бивентрикулярного стимулятора у пациентов с ИКМП после проведенного хирургического лечения и сохраняющейся СН высоких ФК увеличивает ФВ ЛЖ на 24,3%, достоверно уменьшает степень митральной регургитации на 30% и размеры ЛП на 10% к 12 месяцу наблюдения. Динамика этих изменений отражает отсроченные проявления эффекта редукции камер сердца, как процесса обратного ремоделирования миокарда на фоне СРТ.

11. Операция электростимуляционной КМП у больных ИКМП улучшает клиническое течение заболевания, снижая ФК стенокардии и СН в течение двух лет. Эффект операции определяется не ассисторной ролью апплицированного лоскута широчайшей мышцы спины на дилатированный ЛЖ, а феноменом непрямой реваскуляризации миокарда и стабилизацией геометрии сердца за счет мышечного каркаса. Показатели 3-летней выживаемости после электростимуляционной КМП составляют 72%, 5-летней - 58%, 10-летней - 54%, что существенно превосходит результаты оптимального медикаментозного лечения, при котором удается добиться лишь 30% выживаемости в течение 5 лет у аналогичных больных.

12. Наружный ограничивающий эластический мешок оригинальной конструкции из никелида титана продемонстрировал удовлетворительную тканевую совместимость и улучшение показателей гемодинамики на экспериментальной модели СН, что позволяет считать перспективным его применение в клинике у пациентов с ИКМП и прогнозируемой дилатацией ЛЖ в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Пациенты с ИКМП с адекватной, но неэффективной в течение 6 месяцев медикаментозной терапией, должны рассматриваться как возможные кандидаты на хирургическое лечение.

2. Пациентам с ИКМП и выраженной СН показана хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда. Во время операции необходимо применять специально разработанные сайзеры, что позволит на операции определить вид пластики, и избежать неадекватного уменьшения и деформации полости ЛЖ.

3. Пациентам старше 65 лет с КСИ до операции более 80 мл/м², перед комплексным хирургическим лечением ИКМП, во время коронаровентрикулографии необходимо выполнять дооперационную биопсию миокарда ЛЖ или ПП с целью определения факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

4. При сочетании неблагоприятных клинических и морфологических прогностических факторов в ряде случаев следует отказаться от реконструкции ЛЖ в пользу оперативного вмешательства меньшего риска либо консервативного лечения.

5. При наличии риска редукции полости ЛЖ, а также при выявлении резервов жизнеспособного миокарда и ДД ЛЖ I типа целесообразно проведение КШ, которое позволяет улучшить прогноз у пациентов с ИКМП. Если риск ИК высокий, то предпочтительнее выполнить реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.

6. При невозможности выполнения адекватной прямой реваскуляризации миокарда объем оперативного вмешательства должен быть дополнен ТМЛР в бассейне кровоснабжения нешунтированной артерии.

7. Недостаточность МК часто встречается у пациентов с ИКМП, поэтому необходимо прицельно оценивать функцию МК на эхокардиографии. Во время исследования необходимо оценивать структуру створок, диаметр фиброзного кольца, глубину коаптации. Если глубина коаптации створок МК превышает 10 мм и/или присутствуют факторы развития прогрессивного ремоделирования, то предпочтительнее выполнить протезирование клапана. В остальных случаях целесообразно сделать рестриктивную аннулопластику жестким опорным кольцом.

8. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с транзиторной ОСН и признаками диссинхронии (расширение комплекса QRS более 120 мс) необходимо использовать временную бивентрикулярную стимуляцию до нормализации сократительной функции сердца. АВ задержку необходимо подбирать под контролем эхокардиографии.

9. Пациентам с ИКМП после проведенной адекватной реваскуляризации и сохраняющейся СН III-IV ФК по NYHA показана имплантация постоянного бивентрикулярного стимулятора. Для оценки желудочковой диссинхронии у больных с ишемическим генезом кардиомиопатии следует использовать показатели межжелудочковой задержки разницы трансаортального и транспульмонального потоков и механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки.

10. В связи с риском развития фибрилляции предсердий предпочтительным режимом стимуляции при СРТ является режим детекции предсердий (VDD). Режим предсердной стимуляции (DDD) должен включаться по требованию при установке рефрактерного периода, в два раза превышающего максимальный по предсердному каналу.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.В. Кривощеков Клинические результаты электростимуляционной кардиомиопластики / В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, А.Л. Крылов, Ю.Б. Лишманов, Р.С. Карпов. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - №2. - C. 17 - 21.

2. Е.В. Кривощеков Радионуклеидная оценка непрямой реваскуляризации миокарда / Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногов, А.Л. Крылов, В.Ю. Усов, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1995. - №2. - C. 10 - 13.

3. Кривощеков Е.В. Отдаленные клинические результаты операции кардиомиопластики / Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В., Пекарская М.В., Крылов А.Л., Веснина Ж.В., Таранов С.В., Соколов А.А., Киселев В.О., Шипулин В.М., Карпов Р.С., Пекарский В.В. // Кардиология. - 1996. - №6. - C. 74-77.

4. Кривощеков Е.В. Применение капотена при лечении больных, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики / Пекарская М.В., Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В., Шипулин В.М., Карпов Р.С., Буховец И.Л. Применение капотена при лечении больных, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики // Кардиология. - 1998. - №7. - С. 21 -23.

5. Кривощеков Е.В. Электростимуляционная КМП в лечении больных с осложненными формами ИБС и дилятационной кардиомиопатией /Ахмедов Ш.Д., Пекарская М.В., Кривощеков Е.В., Подоксенов Ю.К., Крылов А.Л., Чернов В.И., Чернявский А.М., Шипулин В.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1998. - №2-3. - С. 56 - 61.

6. Кривощеков Е.В. Анализ клинических результатов 10-летнего опыта выполнения операции «Электростимуляционная кардиомиопластика»/ Ахмедов Ш.Д., Волков В.Е., Кривощеков Е.В., Пекарская М.В. // Сибирский медицинский журнал. - №3. - 2002 - С. 51-54.

7. Кривощеков Е.В. Состояние систолической функции левого желудочка на различных этапах операции коронарного шунтирования с использованием аппарата «Octopus» / Козлов Б.Н., Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., Тривоженко А.Б., Ваизов В.Х., Джавадова Г.К., Шишнева Е.В., Свирко Ю.С., Кандинский М.Л., Кривощеков Е.В., Шипулин В.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - №4. - С. 56 - 61.

8. Кривощеков Е.В. Факторы риска операции аневризмэктомии у больных ишемической болезнью сердца с обширным постинфарктным кардиосклерозом / Шипулин В.М., Бабокин В.Е., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Кривощеков Е.В. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - №2. - С. 17 - 21.

9. Кривощеков Е.В. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка результатов нитроглицериновой пробы в диагностике миокардиальной гибернации / Лишманов Ю.Б., Макарова Е.В., Чернов В.И., Минин С.М., Буховец И.Л., Безляк В.В., Кривощеков Е.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - №4. - С. 42 - 47.

10. Кривощеков Е.В. Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда при проведении нитроглицериновой и ортостатической проб / Чернов В.И., Минин С.М., Макарова Е.В., Кривощеков Е.В., Лишманов Ю.Б. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, №3. - С. 120-125.

11. Кривощеков Е.В. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / Шипулин В.М., Казаков В.А., Кривощеков Е.В., Суходоло И.В., Ваизов В.Х., Лежнев А.А., Стасев А.Н., Алябьев Ф.В. // Кардиология. - 2007. - № 8. - С. 57 - 59.

12. Кривощеков Е.В. Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка / Казаков В.А., Шипулин В.М., Лежнев А.А., Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Суходоло И.В., Гутор С.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 4. - С. 23-27.

13. Кривощеков Е.В. Хирургическое лечение больных с низкой сократительной способностью левого желудочка / Хелимский А.А., Кривощеков Е.В., Строчинская С.С., Андреев Д.Б. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 50 - 53.

14. Кривощеков Е.В. Морфологический прогноз целесообразности хирургического лечения сердечной недостаточности / Казаков В.А., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Лежнев А.А., Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н. // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 4 (28). - С. 57 - 59.

15. Кривощеков Е.В. Корреляционные взаимосвязи гистоморфометрических показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности / Казаков В.А., Гутор С.С., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Кривощеков Е.В. // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - №3. - С. 43-47.

16. Кривощеков Е.В. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения / Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Казаков В.А., Лежнев А.А., Бабокин В.Е., Ватолина Т.В. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 5. - С. 37-41.

17. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Веснина Ж.В., Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В., Волков В.Е., Пекарская М.В., Крылов А.Л. Способ диагностики эффективности непрямой васкуляризации миокарда после операции динамической кардиомиопластики. № 2199951 от 10.03.2003. Приоритет изобретения от 09.01.2001, регистрационный № 2001100586.

18. Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Коровин Н.В., Афанасьев С.А., Кривощеков Е.В. Способ интраоперационной подготовки лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта. № 2279879 от 20.07.2006. Приоритет изобретения от 26.04.2004, регистрационный № 2001100586.

19. Шипулин В.М., Казаков В.А., Суходоло И.В., Кривощеков Е.В., Лежнев А.А., Ваизов В.Х., Стасев А.Н., Кожевников М.Л. Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией. № 2310372 от 20.11.2007. Приоритет изобретения от 20.02.2006, регистрационный № 2006105277.

20. Шипулин В.М., Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н., Лежнев А.А., Гидалевич В.Я., Шилингас К.Э., Казаков В.А. Устройство для хирургического лечения ишемической и дилатационной кардиомиопатий. № 2312611 от 20.12.2007. Приоритет изобретения от 22.05.2006, регистрационный № 2006117471.

21. Шипулин В.М., Попов С.В., Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н., Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Лежнев А.А. Способ лечения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. № 2324504 от 20.05.2008. Приоритет изобретения от 09.12.2005, регистрационный № 2005138426.

22. Кривощеков Е.В. Временная бивентрикулярная стимуляция в ранние сроки после хирургической коррекции ишемической кардиопатии / Кандинский М.Л., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н., Джавадова Г.К., С.В. Попов, В.М. Шипулин. // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 89.

23. Кривощеков Е.В. Сравнительный анализ реконструкции левого желудочка и прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС с низкой фракцией выброса / Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н., Шипулин В.М. // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 159.

24. Кривощеков Е.В. Клиническая эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения / Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Кандинский М.Л., Шипулин В.М. // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 160.

25. Кривощеков Е.В. Кардиопротективные аспекты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения / Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Кандинский М.Л., Шипулин В.М. // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 161.

26. Кривощеков Е.В. Ретроспективный анализ отдаленных результатов операции кардиомиопластики у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией / Кривощеков Е.В., Козлов Б.Н., Ахмедов Ш.Д., Пекарская М.В., Шипулин В.М. // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 167.

27. E. Krivoschekov Clinical experience of electrostimulating cardiomyoplasty by latissimi dorsi muscle / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, A. Krakovsky, M. Pekarskaya, E. Krivoschekov, V.Usov // European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1992. - V 2. - N 2. - P. - A197.

28. E. Krivoschekov The choice of optimal regimes of electric stimulation for latissimi dorsi muscle in different periods after cardiomyoplasty / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov, I. Dubrovsky, A. Rizshikh, A. Baturin, A. Krakovsky The choice of optimal regimes of electric stimulation for latissimi dorsi muscle in different periods after cardiomyoplasty // European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1992. - V 2. - N 2. - P. - A199.

29. E. Krivoschekov Optimal electrical stimulation for latissimus dorsi muscle after cardiomyoplasty / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, I. Dubrovsky, E. Krivoschekov, A.Baturin, A. Rizshikh, M. Pekarskaya // Journal of Cardiac Surgery. - 1993. - V 8. - N-2. - Р. 172-176.

30. E. Krivoschekov Cardiomyoplasty in the treatment of heart failure patients /Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov, M. Pekarskaya, V. Chernov, S. Taranov // Journal of Heart Failure - 1995. - V 2. - N l. - P. A1008

31. .E. Krivoschekov Clinical results of dynamic cardiomyoplasty / Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov, M. Pekarskaya, V. Chernov, S. Taranov // Journal of Cardiac Surgery - 1995. - V 10 - N 5. - P. 573-579.

32. Krivoshekov E.V. Prediction of postoperative remodeling of LV in patients with cardiomyopathy / Shipulin V.M., Kazakov V.A., Suhodolo I.V., Krivoshekov E.V., Lezhnev A.A. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2006. - Vol. 5 (Suppl. 1). - P. 109.

33. Krivoshekov E.V. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / Shipulin V.M., Kazakov V.A., Suhodolo I.V., Krivoshekov E.V., Lezhnev A.A., Kozlov B.N., Vaizov V.H., Miller A.A. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 6. - P. 772 - 777.

34. Е.В. Кривощеков Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с сердечной недостаточностью и обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, В.Е. Бабокин, Е.В. Кривощеков, В.Х. Ваизов, А.А. Лежнёв, И.В. Антонченко // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии: коллективная монография / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2009. - 262 с. - C. 54 - 68.

35. Е.В. Кривощеков Глава VII. Экспериментальное обоснование гемодинамической значимости метода кардиомиопластики / А.А. Краковский, В.С. Чеканов, В.Ю. Мерзляков, Е.В. Кривощеков // Механическая и биомеханическая поддержка сердца / В.С. Чеканов, А.А. Краковский, В.В. Пекарский. - Томск. - 1991. - С. 121 - 146.

36. Е.В. Кривощеков Глава IX. Математический анализ клинических результатов гемодинамики при операции кардиомиопластики / В.С.Чеканов, А.А. Краковский, Д.Б. Андреев, В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, А.М. Дедюрко // Механическая и биомеханическая поддержка сердца / В.С. Чеканов, А.А. Краковский, В.В. Пекарский. - Томск. - 1991. - С. 172 - 187.

37. Кривощеков Е.В. Глава 7.3. Хирургические аспекты лечения сердечной недостаточности / Шипулин В.М., Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В., Евтушенко А.В., Кривов М.В., Казаков В.А., Суходоло И.В. // Коронарная и сердечная недостаточность: коллективная монография, посвященная 25-летию НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / под общей редакцией акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2005. - 716 с. - С. 572-594.

38. Кривощеков Е.В. Глава 7.3.1. Электростимуляционная кардиомиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией / Ахмедов Ш.Д., Пекарская М.В., Кривощеков Е.В., Шипулин В.М. // Коронарная и сердечная недостаточность: коллективная монография, посвященная 25-летию НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / под общей редакцией акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2005. - 716 с. - С. 594 - 602.

39. Е.В. Кривощеков Глава 4. Морфологические аспекты ремоделирования левого желудочка у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.А. Казаков, В.М. Шипулин, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов, А.А. Миллер, А.А. Лежнёв, С.С. Гутор, В.Х. Ваизов, В.Е. Бабокин // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии: колл. моногр. / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2009. - 262 с. - С. 69-91.

40. Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии / М.В. Пекарская, Е.В. Кривощеков, В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов // Лечение гипертрофической кардиомиопатии: сборник тезисов докладов международной научной конференции. - Москва. - 2000. - С. 32.

41. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности / В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская // Актуальные вопросы кардиологии: тезисы докладов научной конференции, посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск. - 2000. - С. 203.

42. Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода операции кардиомиопластики. / В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская // Актуальные вопросы кардиологии: тезисы докладов научной конференции, посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск. - 2000. - С. 208-209.

43. 10- year experience in dynamic cardiomyoplasty performing / Sh.Dj. Akhmedov, E.V. Krivoshekov, M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov 10- year experience in dynamic cardiomyoplasty performing // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association “What`s new in cardiac bioassist”. - Germany. - 2001. - P. 25.

44. Pathomorphological changes in latissimus dorsi muscle in patients after cardiomyoplasty / Sh.Dj. Akhmedov, E.V. Krivoshekov, M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association “What`s new in cardiac bioassist”. - Germany. - 2001. - P. 26.

45. Criterion of indirect revascularization after cardiomyoplasty / Sh.Dj. Akhmedov, E.V. Krivoshekov, M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association “What`s new in cardiac bioassist”. - Germany. - 2001. - P. 32.

46. Прогностические факторы выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде после кардиомиопластики / М.В. Пекарская, В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков // Лечение гипертрофической кардиомиопатии: тезисы докладов 3-й международной научной конференции. - Москва. - 2003. - С. 26.

47. Морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью / Кривощеков Е.В., Казаков В.А., Дзюман А.Н., Суходоло И.В., Шипулин В.М. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 180.

48. Temporary biventricular pacing in the early period after ischemic cardiomyopathy surgical correction. / Antonchenko I.V., Dgavadova G.K., Kandinsky M.L., Kozlov B.N., Krivoschokov E.V., Popov S.V., Savenkova G.M., Shipulin V.M. // The Journal of Coronary Artery Disease. Abstracts 5th International Congress on Coronary Artery Disease - from Prevention to Intervention - ICCAD, October 19 - 22, 2003, Florence, Italy. - P. 105.

49. Поиск патоморфологических предикторов дилатации левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ишемической кардиомиопатией / Казаков В.А., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Кривощеков Е.В. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск. - 2004. - С. 120-121.

50. Временная бивентрикулярная электрокардиостимуляция у больных ишемической кардиомиопатией в раннем послеоперационном периоде / Попов С.В., Кривощеков Е.В., Кандинский М.Л., Козлов Б.Н., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Шипулин В.М. // IV научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Сборник тезисов. - Новосибирск. - 2004г. - С. 152.

...