Организационно–методические подходы к оптимизации системы здравоохранения пригородных районов крупного города в современных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Организационно-методические подходы к оптимизации системы здравоохранения пригородных районов крупного города в современных условиях

Линец Юрий Павлович

Санкт-Петербург

2010 г.

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Михайлов Сергей Михайлович

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко

1. Общая характеристика работы

медицинский помощь население пригородный

Актуальность исследования. Основной задачей региональной политики в области здравоохранения является обеспечение всех групп населения медицинской помощью и достижение определенного баланса между государственным и муниципальным управлением (Мезенцев Е.В., 2003). Одним из важнейших направлений реформирования отечественного здравоохранения стала децентрализация с перераспределением полномочий между федеральным центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнем (Фадеев О.В., 1999). . Вопросам регионализации здравоохранения большое внимание уделяется как в России, так и в зарубежных странах (Капитоненко Н.А., 1999; Сибурина Т.А., 2003; Чертухина О.Б., 2003; Милосердов В.П., 2005; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отсутствие системной региональной политики в России привело к стихийному формированию моделей организации и управления здравоохранением в регионах, что еще больше усилило диспропорции в отрасли (Щепин В.О., 1997; Щепин О.П., 2001; Тимофеев Л.Ф., 2005). Не учитывается влияние такого фактора как характер расселения (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывающего важное влияние на доступность медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2003; Степанов В.В., 2006). Система регионального здравоохранения имеет специфические черты и особенности в различных территориях (Новокрещенова И.Г., 2008).

По мнению В.И. Стародубова (1997), к концу ХХ века не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации властных структур разного уровня, на каждой территории строилась собственная замкнутая система здравоохранения. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения - этапность оказания медицинской помощи.

В связи с этим важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является научное обоснование и разработка адекватных организационно-экономических моделей оказания медицинской помощи населению регионов, отличающихся по уровню социально-экономического развития (Водяненко И.М., 1998).

Необходимо отметить, что в последние годы выполнен ряд исследований, касающихся проблем регионального здравоохранения. Однако большинство исследований посвящено либо совершенствованию организации здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо проблемам развития здравоохранения муниципальных районов в сельской местности (Сибурина Т.А., 2003; Тимофеев Л.Ф., 2005; Суслин С.А., 2006).

Вместе с тем, не только в мегаполисах, но и в некоторых городах с относительно небольшой численностью населения исторически сформировались пригородные районы с низкой плотностью населения, удаленные от центра города на значительные расстояния, имеющие собственную районную сеть учреждений здравоохранения. Как правило, в связи с небольшой численностью населения пригородов, медицинские учреждения этих районов имеют небольшую мощность. Кроме того, в стационарах пригородных районов представлены не все профили коек, а в штатном расписании поликлиник отсутствуют врачи некоторых специальностей. И, если, в системе сельского здравоохранения, благодаря принципу этапности, отсутствие некоторых видов специализированной помощи на районном уровне компенсируется возможностью получения этих видов помощи в учреждениях здравоохранения областного уровня, то в системе городского здравоохранения такие возможности, как правило, отсутствуют. В связи с этим доступность медицинской помощи для жителей центральных и пригородных районов мегаполисов существенно отличается. Для решения данной проблемы требуются новые решения, основанные на принципах системного и ситуационного подхода.

В пяти пригородных районах Санкт-Петербурга проживает около полумиллиона человек, и актуальность темы данного исследования обусловлена отсутствием единых научно обоснованных подходов к формированию сети здравоохранения пригородных районов с учетом особенностей их территориального расположения и социально-экономического развития.

Целью исследования является проведение комплексного анализа организации медицинской помощи населению пригородных районов и разработка научно обоснованных практических рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

Изучить особенности развития регионального здравоохранения в зарубежных странах и в разных субъектах Российской Федерации по данным литературы.

Проанализировать показатели здоровья населения пригородных районов в динамике за 10 лет (с 1998 по 2007 гг.).

Изучить сеть, мощность и особенности размещения учреждений здравоохранения в пригородных районах Санкт-Петербурга, а также обеспеченность населения этих районов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью.

Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда стационаров и показатели работы территориальных поликлиник пригородных районов в динамике с 1998 по 2007 гг.

Проанализировать медико-демографический состав пациентов многопрофильных больниц пригодных районов и объем оказанной им медицинской помощи (на примере Николаевской больницы).

Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений пригородных районов.

Провести социологический опрос врачей районных ЛПУ с целью изучения их отношения к основным направлениям реформирования регионального здравоохранения.

Провести анкетирование пациентов стационара и поликлиники пригородного района с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.

Провести комплексный анализ качества оказания стационарной помощи на основе изучения показателей деятельности, экспертной оценки и анкетирования пациентов стационара и поликлиники (на примере Николаевской больницы и поликлиники).

Сформулировать практические рекомендации по оптимизации сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и совершенствованию организации медицинской помощи населению пригородных районов в условиях административной реформы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное изучение показателей здоровья населения, сети учреждений здравоохранения пригородных районов Санкт-Петербурга - одного из крупнейших субъектов Российской Федерации, показателей обеспеченности населения этих районов амбулаторной и стационарной помощью, показателей деятельности учреждений здравоохранения пригородов. Проведен анализ удовлетворенности населения медицинской помощью, отношения врачей и жителей пригородных районов к разным моделям регионального здравоохранения. Социологический опрос пациентов проводился по специально разработанной программе. Отличием данной программы является, во-первых, проведение социологического опроса больных в два этапа - до объединения поликлиник для взрослого населения и Николаевской больницы в единое учреждение и после объединения. Во-вторых, для получения более объективной информации и пациентам стационара, и пациентам поликлиник было предложено оценить организацию и качество работы и территориальной поликлиники, и многопрофильной больницы, и районной подстанции скорой медицинской помощи. Качество медицинской помощи, оказываемой в многопрофильном стационаре пригородного района, оценивалось и с помощью стандартизованной экспертной оценки. В ходе исследования проанализированы перспективы развития каждого из пригородных районов в соответствии с Генеральным планом Санкт- Петербурга. При определении важнейших направлений реформирования здравоохранения пригородных районов использовались методы системного анализа.

Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что в ходе исследования были проанализированы не только особенности организации медицинского обслуживания населения в разных по численности населения пригородных районах Санкт-Петербурга, но и перспективы развития каждого из районов. На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации по созданию моделей здравоохранения для пригородных районов с учетом особенностей социально-экономического развития территорий и основных направлений реформирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Изучены особенности работы объединенной больницы, выявлены основные преимущества объединения территориальных поликлиник и многопрофильной больницы пригородного района в единое учреждение, а также проблемы, связанные с реорганизацией районного здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использовались при составлении «Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга до 2025 г.» и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга (в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу).

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров и территориальных поликлиник Санкт-Петербурга, в работе центральных районных больниц Ленинградской области, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на: II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Спб., 2004); научной конференции «Психиатрические аспекты общесоматической практики» (СПб., 2005); VI Международном конгрессе по восстановительной медицине (Афины, 2005); региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа (Сыктывкар, 2006); II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007);. второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб.,2007); Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 2008); научной конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З.Г. Френкеля ( СПб., 2009 г.); научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (СПб, 2009); научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, 2009); Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008, 2009 гг.); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга (2007-2009 гг.); заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007-2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана рабочая гипотеза, определена цель и сформулированы задачи исследования, разработана программа исследования, составлены учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материала, его анализ. Доля участия автора в сборе материала - 90 %, в обработке материала 90 %, в анализе результатов исследования - 100,0 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности организации здравоохранения в пригородных районах крупного субъекта Российской Федерации.

2. Интегральная характеристика здоровья населения пригородных районов крупного города.

3. Результаты анкетирования пациентов и врачей учреждений здравоохранения пригородных районов и изучения их мнения по вопросам реформирования здравоохранения пригородных районов крупного города.

4. Методические подходы к формированию модели здравоохранения пригородного района с учетом численности населения, типа его расселения, перспектив социально-экономического развития района.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 335 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 418 источников (в том числе, 112 иностранных) и приложений. Работа содержит 27 рисунков и 98 таблиц.

2. Содержание работы

Во введении содержится обоснование актуальности исследования, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы по проблемам развития регионального здравоохранения и деятельности учреждений здравоохранения в регионах с различной плотностью населения.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования. Исследование проводилось в пяти пригородных районах Санкт-Петербурга. В ходе исследования были изучены показатели естественного движения населения пригородных районов, показатели общей и первичной заболеваемости населения, особенности организации здравоохранения пригородных районов, основные показатели работы учреждений здравоохранения, расположенных в пригородах Санкт-Петербурга, показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами и больничными койками. На данном этапе исследования анализировались официальные статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений пригородных районов Санкт-Петербурга.

В ходе изучения отчетных документов была получена интегральная характеристика здоровья населения пригородных районов и характеристика сети учреждений здравоохранения пригородных районов крупного города.

В одном из стационаров - Николаевской больнице - был проанализирован демографический и нозологический состав пациентов, сроки и результаты их лечения. Для выполнения этого этапа сплошным методом была произведена выкопировка данных из историй болезни пациентов, лечившихся в Николаевской больнице в 2007 г. В динамике за 10 лет проанализировано количество и структура посещений территориальных поликлиник, а также результаты дополнительной диспансеризации работающего населения.

Для изучения мнения пациентов о качестве и доступности стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи в районе был проведен социологический опрос пациентов больницы и поликлиники. Причем, опрос проводился дважды: до объединения поликлиник для взрослого населения и многопрофильного стационара и после объединения этих учреждений в единый комплекс.

Качество стационарной помощи было оценено и с помощью экспертной оценки. Для этого использовалась методика автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, разработанная В.Ф. Чавпецовым, С.М. Михайловым и М.А. Карачевцевой (2008). Экспертной оценке были подвергнуты случаи лечения больных в кардиологическом, хирургическом и неврологическом отделениях.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы системного анализа и различные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, метод стандартизации и корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило - 20612 единицы.

В третьей главе анализируется динамика демографических показателей и показателей заболеваемости населения, проживающего в пригородных районах Санкт-Петербурга. Как и в большинстве других субъектов Российской Федерации в Санкт-Петербурге, начиная с середины 90-х годов отмечается уменьшение численности постоянного населения. По сравнению с 1998 г. в 2007 г. численность населения уменьшилась на 1,9 % (с 4660,8 тыс. чел. в 1998 г. до 4571,2 тыс. чел. в 2007 г.). Аналогичная динамика наблюдается и в трех из пяти пригородных районов. В Кронштадтском районе число жителей уменьшилось с 45,9 тыс. чел. в 1998 г. до 42,9 тыс. чел. в 2007 г. (- 6,5 %). Почти такой же оказалась убыль населения (- 5,8 %) в Петродворцовом районе (со 122,0 тыс. чел. до 115,8 тыс. чел.). В Пушкинском районе численность населения уменьшилась на 3,2 % (со 125,8 тыс. чел. до 121,8 тыс. чел.). В то же время в Курортном районе численность населения увеличилась на 7,3 % (с 63,3 тыс. чел. до 67,9 тыс. чел.), а в Колпинском районе - на 5,6 % (со 180, 2 тыс. чел. до 181,3 тыс. чел.).

В 2007 г. удельный вес жителей старше трудоспособного возраста в двух пригородных районах оказался выше, чем в среднем по городу (24,9 %). В Пушкинском районе жители старше трудоспособного возраста составили 27,9 %, а в Петродворцовом - 27, 3 %. Это связано не только с постарением постоянно проживающего в данных районах населения, но еще и с тем, что на территории данных районов расположены психоневрологические интернаты, большинство проживающих в которых составляют лица пожилого и старческого возраста. В Кронштадтском и Колпинском районах доля лиц старше трудоспособного возраста почти соответствует среднегородскому значению (24,8 % и 25,7 %), а в Курортном районе даже меньше, чем в среднем по Санкт-Петербургу (21,8 %).

Как и в других районах города в пригородах в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей естественного движения населения. В 2007 г. уровень рождаемости в трех пригородных районах был близок к среднему по городу уровню данного показателя (9,5 %0): в Колпинском - 9,5 %0, в Петродвроцовом - 9,3 %0, в Пушкинском - 9,8 %0. Однако в двух районах рождаемость была ниже: в Кронштадтском районе- 8,8 %0, в Курортном районе - 7,6 %0. Самый высокий уровень смертности населения в 2007 г. имел место в Пушкинском и Петродворцовом районе (16,4 %0 и 17,5 %0), что, как уже отмечалось, обусловлено дислокацией на территории этих двух районов психоневрологических интернатов. Уровень смертности в этих районах превышал среднегородской уровень смертности населения (14,8 %0). В Кронштадтском районе смертность населения составила в 2007 г. 15,2 %0, в Колпинском - 14, 2%0, а в Курортном - 13,1 %0.

Не смотря на увеличение рождаемости и снижение смертности населения, и в Санкт-Петербурге, и в разных районах города (в том числе и в пригородных) сохраняется отрицательный естественный прирост (убыль) населения. В 2007 г. В целом по городу естественная убыль населения составила - 5,3 %0. В пригородах максимальным уровень данного показателя был в Петродворцовом районе (- 8,2 %0). Весьма значительной естественная убыль населения оказалась в Пушкинском (- 6,6 %0) и в Кронштадтском районе (- 6,4 %0). Уровень данного показателя в Колпинском районе был ниже среднегородского уровня (- 4,7 %0), а в Курортном районе (- 5,5 %0) соответствовал среднему уровню по Санкт-Петербургу.

Уровень младенческой смертности в пригородных районах либо соответствует среднегородскому уровню данного показателя (4,3 %0 в 2007 г.), как в Колпинском (4,8 %0) и в Петродворцовом районе (4,9 %0), либо даже ниже, как в Пушкинском (0,9 %0) и в Кронштадтском районе (2,8 %0). Исключением в 2007 г. стал Курортный район, в котором младенческая смертность в 2007 г. составила 6,2 %0.

Показатели и первичной, и общей заболеваемости населения существенно отличаются как в разных возрастных группах населения, так и в разных пригородных районах. Так, по уровню общей заболеваемости детского населения в 2007 г. абсолютным лидером стал Колпинский район (2877, 4 %0), второе место занял Петродворцовый район (2746,0 %0), третье - Кронштадтский район (2555,4 %0), четвертое - Курортный район (1697,3 %0), а последнее, пятое место, занял Пушкинский район (1717,5 %0). В Санкт-Петербурге уровень общей заболеваемости детей в 2007 г. составил 2231,2 %0.

Максимальный уровень первичной заболеваемости детей выявлен также в Колпинском районе (1861,3 %0), второе место занял Петродворцовый район (1682,7 %0), третье - Кронштадтский район (1667,8 %0), четвертое - Пушкинский (1297,5 %0), пятое - Курортный район (1301,3 %0).

Следует отметить, что и по уровню показателей первичной заболеваемости взрослого населения также лидирует Колпинский район, в котором уровень данного показателя в 2007 г. составил 587,9 %0. Второе место о уровню первичной заболеваемости взрослого населения занял Пушкинский район (498,8 %0), третье - Кронштадтский (467,3 %0), четвертое - Петродворцовый (367,5 %0), пятое - Курортный район (301,5 %0). Максимальный уровень общей заболеваемости взрослого населения выявлен в Пушкинском районе (633,3 %0), а Колпинский район занял второе место (598,2 %0). Третье место по уровню общей заболеваемости взрослого населения разделили Курортный и Петродворцовый районы (331,2 %0 и 330,5 %0), а четвертое место занял Кронштадтский район (328,0 %0).

Самый высокий уровень общей заболеваемости подростков выявлен в Петродворцовом районе (2002,9 %0) и Колпинском (1985,9 %0). Значительно ниже общая заболеваемость подростков в Пушкинском (1335,5 %0), Кронштадтском (1389,7 %0) и Курортном районе (1100,8 %0). Максимальный уровень первичной заболеваемости подростков выявлен в Колпинском и Петродворцовом районе (126о, 4 %0 и 1256,6 %0). Минимальный показатель зарегистрирован в Курортном районе (543,5 %0), почти не отличался уровень данного показателя в Кронштадтском и Пушкинском районе (849,2 %0 и 873,3 %0).

Четвертая глава содержит анализ сети стационарных учреждений пригородных районов, динамики показателей обеспеченности населения этих районов стационарной помощью, показателей деятельности больничных учреждений, медико-демографического состава пациентов одного из пригородных стационаров.

К началу 2008 г. в пригородных районах Санкт-Петербурга было размещено 9 стационаров городского и районного подчинения, а также три научно-исследовательских института федерального подчинения.

Анализ обеспеченности населения пригородных районов больничными койками показал, что уровень данного показателя варьирует весьма существенно: от 56,0 койки на 10 000 населения в Петродворцовом районе до 244,5 коек на 10 000 населения в Курортном районе. Обеспеченность населения больничными койками в Пушкинском районе также превысила среднегородской уровень, составив 174,9 коек на 10 000 населения. Вместе с тем, в двух пригородных районах - Колпинском и Кронштадтском- уровень данного показателя оказался ниже, чем в среднем по городу, составив соответственно и 59,8 и 75,8 койки на 10 000 населения района. В каждом из пригородных районов функционирует многопрофильный стационар. Причем, мощность пригородных больниц практически не зависит от численности населения района и варьирует весьма существенно. Самая крупная многопрофильная больница на 1029 коек расположена в Курортном районе Санкт-Петербурга. Мощность многопрофильного стационара Петродворцового района составила в 2007 г. - 440 коек, Пушкинского района - 565 коек, Колпинского района - 555 коек и Кронштадтского - 325 коек.

Из общего числа коек, развернутых в стационарных учреждениях всех ведомств, доля коек больничных учреждений пяти пригородных районов составила в 2007 г. 12,7 %. Из числа коек, функционировавших на конец 2007 г. в больничных учреждениях городского подчинения, в стационарах пригородов было сосредоточено 11,7 % коек. Причем, в пригородных учреждениях сосредоточено почти 2/3 коек восстановительного лечения, более 1/3 всех ортопедических и проктологических коек, каждая четвертая койка сестринского ухода, почти каждая пятая терапевтическая, туберкулезная, хосписная, неврологическая и гинекологическая койка, функционирующая в системе городского здравоохранения. Койки некоторых профилей пригородных стационаров (восстановительного лечения, ортопедические, противотуберкулезные, проктологические) предназначены для оказания медицинской помощи жителям и других районов города.

Среди особенностей организации медицинской помощи в различных пригородных районах необходимо отметить наличие многопрофильной детской больницы лишь в Колпинском районе, а в остальных пригородах койки для детей в небольшом количестве входят в коечный фонд многопрофильных больниц. Исключением стал Петродворцовый район, в котором детские койки отсутствуют вообще. Тем не менее, в пригородных районах сосредоточено 11,7 % всех коек для детей.

Как уже отмечалось, в большинстве пригородных районов в последние годы численность населения уменьшается. Однако практически все многопрофильные пригородные стационары работают с перегрузкой. В 2007 г. Среднегодовая занятость койки в больнице Колпинского района составила 349,1 дня, в больнице Петродворцового района - 385,4 дня, в больнице Пушкинского района - 346,1 дня и в больнице Курортного района 346, 9 дня. Лишь в многопрофильной больнице г. Кронштадта в среднем койка работала в 2007 г. 292,7 дня. Весьма существенно отличается средняя длительность пребывания больного на койке. Минимальный показатель выявлен в больнице Колпинского района (9,2 дня), а максимальный (18,8 дня) - в больнице Курортного района. В больнице Пушкинского района средняя длительность лечения составила 13,5 дней, в больнице Кронштадтского района- 12,3 дня и в Николаевской больнице Петродворцового района (10,3 дня). Более длительные сроки лечения в больницах Курортного и Пушкинского районов обусловлены сосредоточением в этих больницах коек восстановительного лечения.

Необходимо отметить, что в отличие от большинства городских многопрофильных больниц и специализированных стационаров, уменьшавших свою мощность в течение последних двух десятилетий, в Николаевской больнице число коек в 2007 г. по сравнению с 1998 г. увеличилось на 37,5 %: с 320 коек до 440 коек (в том числе 435 коек круглосуточного пребывания).

Увеличение числа коек в Николаевской больнице было обусловлено, прежде всего, созданием отделения восстановительного лечения, появлением ортопедических коек, а также значительным увеличением числа кардиологических коек. Число коек других профилей изменилось несущественно.

В трех из пяти пригородных районов обеспеченность населения больничными койками существенно ниже, чем в среднем по городу - 100,8 коек на 10000 населения. Так, в Колпинском районе на 10 000 жителей приходится 59,8 койки, в Петродворцовом - 56, в Кронштадтском - 75 коек на 10 000 населения. Превышение среднегородского норматива в Пушкинском и Курортном районах (соответственно 179,0 и 250,7 коек на 10000 населения) связано с тем, что в составе больниц этих районов функционируют отделения восстановительного лечения, ориентированные на обслуживание жителей и других районов Санкт-Петербурга.

В базовом многопрофильном стационаре был изучен демографический и нозологический состав больных и результаты их лечения. В 2007 г. по сравнению с 1998 г. число пациентов, поступивших в Николаевскую больницу, увеличилось с 8946 чел. до 16 312 чел. (+ 82,3 %). Как и в других многопрофильных больницах города, в базовом стационаре отмечается преобладание доли случаев госпитализации больных по экстренным показаниям (в 2007 г. - 81,3 %).

Среди пациентов Николаевской больницы почти 2/3 - 63,6 % - составили женщины и немногим более 1/3 - 36,4 % - мужчины. Анализ возрастного состава пациентов показал, что почти половину из них (46,6 %) составили пациенты 60 лет и старше. Почти равную долю составили пациенты в возрасте 50-59 лет и моложе 30 лет (соответственно 16,7 % и 15,3 %). Несущественно отличалась доля пациентов 30-39 лет и 40-49 лет (9,7 % и 11,7 %). Важно отметить, что пациенты 60 лет и старше составили 71,8 % всех лечившихся по поводу болезней системы кровообращения, почти половину всех больных с болезнями органов дыхания (49,9 %), болезнями эндокринной системы (49,5 %), болезнями крови и кроветворных органов (47,2 %) и болезнями органов пищеварения (45,6 %).

Более чем 2/3 всех пациентов (41,1 %) Николаевской больницы в 2007 г. были госпитализированы по поводу болезней системы кровообращения. Пациенты с травмами и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин составили 13,2 %. У каждого десятого пациента (10,9 %) причиной госпитализации стало заболевание органов пищеварения. Равную долю составили пациенты с заболеваниями мочеполовой системы (9,5 %) и пациентки, поступившие в связи с осложнениями беременности и послеродового периода (8,1 %). Пациенты с заболеваниями органов дыхания составили 5,0 % и почти такую же долю составили больные с новообразованиями (4,2 %) и пациенты с патологией костно-мышечной системы (3,9 %). Пациенты с заболеваниями, относящимися к другим классам МКБ-Х, суммарно составили 4,1 %.

И среди мужчин, и среди женщин наибольший удельный вес (соответственно 41,5 % и 40,8 %) составили пациенты с заболеваниями органов кровообращения. Каждый пятый пациент мужского пола (21,6 %) был госпитализирован вследствие травмы и некоторых других последствий внешних причин. Значительной оказалась и доля пациентов, лечившихся по поводу болезней органов кровообращения (12,8 %). Таким образом, у 3/4 всех пациентов мужского пола, поступивших в стационар Петродворцового района, причиной госпитализации стали заболевания, относящиеся к трем классам МКБ-Х: «Болезни системы кровообращения», «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» и «болезни органов пищеварения». У женщин второе место заняли пациентки, лечившиеся по поводу осложнений беременности и послеродового периода (12,7 %), а третье - больные с патологией мочеполовой системы (11,3 %). Важно отметить, что доля больных, госпитализированных в Николаевскую больницу по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, среди мужчин оказалась в 2,6 раза больше, чем среди женщин (t = 8,98). В то же время доля пациентов, лечившихся по поводу патологии мочеполовой системы, среди женщин оказалась почти в 2 раза больше, чем среди мужчин (соответственно 11,3 % и 6,4 %, t = 3,12).

Анализ распределения пациентов по срокам стационарного лечения показал, что большинство пациентов «укладывается» в средние показатели длительности пребывания на койках разного профиля. Практически равный удельный вес составили пациенты, лечившиеся в Николаевской больнице от 5 до 9 дней (41,3 %) и от 10 до 14 дней (40,9 %). Кроме того, 13,2 % пациентов лечились в стационаре менее 5 дней (в том числе, 7,7 % - до суток), 3,6 % - от 15 до 19 дней и 1,0 % - 20 дней и более.

Комплексный анализ качество стационарного лечения включал изучение показателей работы больницы, экспертную оценку и результаты социологического опроса пациентов.

С учетом нозологического и возрастного состава пациентов, лечившихся в Николаевской больнице, вполне ожидаемыми оказались результаты распределения выбывших больных по результатам лечения. У большинства пациентов (91,7 %) вследствие стационарного лечения наступило улучшение состояния. Лишь у 4,6 % пациентов к концу стационарного лечения наступило выздоровление, у 0,3 % пациентов изменений в состоянии здоровья не произошло, а 3,4 % больных умерли в стационаре. Следует отметить, что если среди лечившихся по поводу травм выздоровление наступило у каждого пятого (21,8 %), а среди лечившихся по поводу болезней органов дыхания - у 13,9 %, то среди пациентов, лечившихся по поводу болезней системы кровообращения - у 0,02 %.

Показатели больничной летальности в пригородных многопрофильных стационарах соответствуют среднегородским показателям. В базовой, Николаевской больнице, наиболее существенно показатель летальности в последние три года снизился в кардиологическом отделении. В 1998 г. по уровню данного показателя (8,0 %) кардиологическое отделение занимало третье место после реанимационного отделения и неврологического отделения, а в 2007 г. летальность в кардиологическом отделении (1,4 %) оказалась существенно ниже среднего уровня данного показателя по стационару (3,4 %) и по уровню данного показателя кардиологическое отделение переместилось на восьмое место. Выполненные расчеты показали, что одной из причин значительного снижения летальности среди пациентов кардиологических отделений стало изменение состава лечившихся, в частности, снижение удельного веса пациентов, лечившихся в специализированном отделении для больных острым инфарктом миокарда с 32,9 % в 1998 г. до 5,5 % в 2007 г.

Если бы в 1998 г. состав пациентов был таким же, как в 2007 г., летальность среди пациентов, лечившихся в кардиологических отделениях, составила бы не 8,0 %, а 3,3 %.

Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения показали, что в структуре врачебных ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией, преобладали ошибки, связанные с обеспечением преемственности лечения (65,0 %). Ошибки, связанные со сбором информации о пациенте составили 19,0 %, с лечением больных - 12,0 %, с постановкой диагноза - 4,0 %. Ошибки сбора информации доминировали в структуре всех ошибок, допущенных при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения (72,0 %). Ошибки, касающиеся постановки диагноза и лечения составили по 14,0 %. Результаты экспертной оценки лечения больных с острым аппендицитом показали, что большинство допущенных ошибок были связаны со сбором информации о пациенте (50,0 %), 1/3 составили ошибки, связанные с лечением и 17,0 % - с постановкой диагноза.

Следует подчеркнуть, что в рамках относительно небольшого пригородного района проще создать единую систему контроля качества медицинской помощи, позволяющую оценивать ведение пациента на разных этапах и преемственность лечебно-профилактических мероприятий в течение длительного периода.

Наряду с показателями работы и экспертными оценками в системе контроля качества медицинской помощи важная роль отводится социологическим опросам пациентов. В период активного реформирования отечественного здравоохранения социологические опросы пациентов лечебно-профилактических учреждений вошли в повседневную практику управленческой деятельности. Результаты социологического опроса пациентов базового стационара представлены в пятой главе.

Общеизвестно, что обеспечение высокого качества стационарного лечения невозможно без своевременной госпитализации больных, что, в свою очередь, зависит от доступности стационарной помощи. В последние годы, в связи с резким увеличением объемов экстренной госпитализации в Санкт-Петербурге во многих стационарах появились очереди на плановую госпитализацию. Следует отметить, что за счет интенсификации использования коечного фонда, несмотря на небольшую мощность базового стационара, госпитализация больных по имеющимся в больнице профилям коек осуществляется не только по экстренным показаниям, но и в плановом порядке без особых проблем. Это подтверждается и результатами социологического опроса больных. Лишь 1,2 % респондентов оценили доступность стационарной помощи для жителей района ниже, чем на «3» балла, каждый десятый (9,9 %) оценил ее на «3» балла, около 1/3 всех участников анкетирования (31,7 %) оценили доступность стационарного лечения на «4» балла и более половины (57,2 %) - на «5» баллов.

В ходе анкетирования пациентам было предложено оценить и организацию работы подразделений стационара и больницы в целом. Большинство опрошенных больных были ею вполне удовлетворены, оценив организацию работы базового стационара на «5» баллов или на «4» балла (соответственно 42,2 % и 36,8 %). Менее 1/5 респондентов (18,3 %) оценили доступность стационарной помощи для жителей района на «3» балла, 2,1 % - на «2» балла и 0,6 % - на «1» балл.

Достаточно высокими оказались и оценки качества стационарной медицинской помощи. Почти половина участников анкетирования (48,9 %) оценила его на высший балл и 1/3 - на «4» балла. Каждый шестой (15,3 %) оценил качество стационарной помощи как удовлетворительное, а 2,4 % как неудовлетворительное. Вместе с тем, при достаточно высоком уровне интегральных оценок организации работы больницы и качества оказываемой ею медицинской помощи отдельные аспекты организации работы стационара могут не в полной мере удовлетворять пациентов.

Поэтому пациентам базового стационара было предложено оценить не только доступность и качество стационарной помощи, но и такие важные аспекты, как:

отношение медицинских работников разных подразделений к пациентам;

соблюдение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе и бесплатное лекарственное обеспечение;

материально-техническую базу больницы;

организацию работы лечащих врачей и заведующих отделениями.

Почти половина участников социологического опроса оценила отношение санитарок к больным выше, чем на «3» балла. В то же время значительная часть респондентов были не удовлетворены санитарным состоянием палат и мест общего пользования. Для решения данной проблемы с 2007 г. в подразделениях Николаевской больницы реализуется клининговый проект, в рамках которого уборку помещений осуществляет специализированная организация, использующая современное оборудование, моющие и дезинфекционные средства, современные технологии уборки помещений. Использование специализированной организации не только повысило качество уборки и значительно улучшило санитарное состояние в подразделениях больницы, но и позволило решить целый ряд проблем, связанных с необходимостью подбора персонала, закупкой оборудования и моющих средств, принятием управленческих решений при возникновении внештатных ситуаций, связанных с болезнью, увольнением, невыходом на работу персонала, обеспечивающего уборку помещений.

Полностью удовлетворенными уровнем лекарственного обеспечения базовой больницы оказались 73,6 % респондентов, оценив его либо на «5», либо на «4» балла.

Не в полной мере решена и проблема питания больных, в то время как диетическое питание является важным лечебным фактором. Немногим более половины пациентов оценили качество больничного питания выше, чем на «3» балла. В последние годы удалось в целом решить проблему обеспечения больниц мягким инвентарем, в том числе и постельным бельем, однако, его качество вызывает нарекания у значительной части пациентов. Каждый пятый (22,5 %) оценил качество постельного белья в больнице на «3» балла, 7,5 % - на «2» балла и 1,5 % больных - на «1» балл. Важно отметить, что радикальное решение данной проблемы невозможно без пересмотра устаревших норм обеспечения стационаров мягким инвентарем в связи с интенсификацией использования коечного фонда, значительным увеличением оборота койки и доли больным с небольшой длительностью лечения. В современных условиях постельное белье в стационарах интенсивного лечения за короткий период подвергается большому количеству стирок, что снижает реальные сроки его пригодности.

Выявленные недостатки в работе некоторых подразделений больницы при достаточно высоких интегральных оценках повышают актуальность изучения намерений пациентов в будущем госпитализироваться в базовый стационар в случае необходимости. Данные анкетирования показали, что лишь 14,8 % респондентов предпочли бы другой стационар при необходимости повторной госпитализации. Причем, с увеличением сроков лечения доля пациентов, пожелавших при необходимости стационарного лечения в будущем лечиться в других больницах, существенно сокращается.

Полученные результаты социологического опроса свидетельствуют о том, что проведение анкетирования больных требует составления комплексной программы, позволяющей не только получать интегральные оценки качества лечения, но и оценки отдельных аспектов деятельности больницы и медицинских работников. В противном случае, результаты опросов могут создать иллюзию полного благополучия в стационаре, не позволят выявить серьезные проблемы и своевременно принять адекватные управленческие решения.

Результаты социологических опросов пациентов больниц, проведенных в разных регионах страны в последние годы, свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое улучшение финансового и материально-технического обеспечения медицинских учреждений, полного удовлетворения пациентов качеством оказанной помощи достичь не удается. Причем, даже при достаточно высокой интегральной оценке организации работы стационара и качества оказываемой медицинской помощи нередко пациенты высказывают недовольство в отношении некоторых аспектов деятельности больницы. В связи с этим регулярное анкетирование пациентов позволяет не только выявить дефекты в работе тех или иных подразделений больницы, но и оценить значимость этих недостатков для самих больных. Не менее важным является и анализ предложений, формулируемых пациентами в ходе проведения социологического опроса, так как нередко эти предложения высказывают пациенты вполне терпимо воспринимающие неудобства, с которыми они сталкиваются в период стационарного лечения.

Нередко предложения высказывали пациенты, вполне удовлетворенные организацией лечебно-диагностического процесса, условиями пребывания в стационаре и качеством лечения, в то время как пациенты, оценившие работу больницы на более низкие баллы, никаких пожеланий по улучшению работы больницы не сформулировали. В целом в расчете на 100 больных было высказано 61,7 предложения.

Изучение характера предложений, содержащихся в анкетах пациентов, показало, что большинство из них касалось улучшения материально-технического и финансового обеспечения больницы (23,8 %). Причем среди предложений данной группы более 1/3 (34,7 %) составили пожелания больных, касающиеся необходимости проведения ремонта подразделений больницы. Второе ранговое место в структуре высказанных предложений заняли предложения по улучшению организации работы стационара (15,5 %), в том числе увеличения сроков лечения, улучшения работы приемного отделения и т.д. Третье место разделили предложения касающиеся улучшения питания больных и соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии (соответственно 11,7 % и 11,2 %). Практически равную долю составили предложения по улучшению лекарственного обеспечения (9,2 %) и улучшения организации досуга пациентов (10,2 %).

Вполне ожидаемым стал и значительный удельный вес (8,3 %) предложений по улучшению санитарного состояния палат и мест общего пользования. Предложения, касающиеся улучшения кадрового обеспечения, повышения уровня квалификации медицинских работников, увеличения оплаты их труда, составили 5,8 %, а предложения по повышению качества лечебно-диагностического процесса - 4,3 %.

Большинство пациентов вполне реально оценивает возможности городского здравоохранения и базового стационара, и понимает, что без соответствующего ресурсного обеспечения достаточно сложно обеспечить высокое качество медицинской помощи. Однако, пожелания пациентов позволили определить основные недостатки в деятельности больницы, снижающие степень удовлетворенности больных стационарным лечением, в том числе отсутствие некоторых лекарств, недостаточно разнообразное меню, недостаточное внимание к организации досуга пациентов и др.

Шестая глава посвящена анализу сети внебольничных медицинских учреждений пригородных районов Санкт-Петербурга. Прежде всего, необходимо отметить ее вариабельность. В некоторых районах сеть внебольничных учреждений включает не только поликлиники для взрослых и детей, но и самостоятельные стоматологические поликлиники и некоторые специализированные диспансеры.

Доступность амбулаторно-поликлинической помощи определяется не только наличием поликлинических учреждений, но и их мощностью. В связи с тем, что темпы жилищного строительства существенно опережают темпы строительства и ввода в эксплуатацию объектов социальной сферы, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не всегда соответствует рекомендуемым нормативам и существенно отличается в разных районах города. В 2007 г. суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (включая поликлиники для взрослого населения, детские поликлиники, женские консультации, специализированные диспансеры) составила: в Колпинском районе - 3295 посещений в смену (пос./смену), в Кронштадтском районе - 1190 пос./ смену, в Курортном - 1820 пос./смену, в Петродворцовом - 2690 пос./смену и в Пушкинском районе - 3219 пос./ смену.

Весьма существенно отличалась и обеспеченность населения петербуржских пригородов мощностями амбулаторных учреждений. В расчете на 10000 взрослого населения мощность поликлиник составила: в Колпинском районе - 110,9 пос./смену, в Кронштадтском районе - 175,0 пос./ смену, в Курортном районе - 201,7 пос. /смену, в Петродворцовом районе - 140,8 пос./смену и в Пушкинском районе - 200,2 пос./смену. Не менее существенно отличается обеспеченность детского населения мощностями детских поликлиник. Максимальный уровень данного показателя выявлен в Петродворцовом районе (81,9 пос./смену на 10000 детского населения), а минимальный - в Колпинском районе - 40,0 пос./смену на 10 000 детей района.

Основу амбулаторной помощи составляет участковая служба. Во всех пригородных районах участковая служба поликлиники для взрослого населения укомплектована как врачами участковыми терапевтами, так и врачами общей практики. В расчете на 1-го жителя в 2007 г. в Санкт-Петербруге в среднем приходилось 1,9 посещений к врачам - участковым терапевтам и врачам общей практики. В пригородных районах уровень данного показателя варьировал в широких пределах. Выше среднегородского значения уровень данного показателя был в Петродворцовом районе (2,0 посещения на 1-го жителя). В остальных пригородах показатель был ниже, чем в среднем по городу: по 1,8 посещения в Колпинском и Кроншадтском районах и по 1,6 посещения на 1-го взрослого жителя района в Курортном и Пушкинском района.

В расчете на 1-го ребенка в Санкт-Петербурге в среднем было выполнено 6,0 посещений. В Кронштадтском и Курортном районах уровень данного показателя был выше (соответственно 7,3 и 7,1 и 7, 0 посещений педиатра в расчете на 1-го ребенка. В Колпинском районе на одного ребенка приходилось в год по сравнению 6,4 посещений поликлиники в год, а в Пушкинском района - 6,0 посещений.

Еще более существенно отличается число посещений акушера-гинеколога в расчете на 1 женщину. В среднем по Санкт-Петербургу на 1 женщину приходилось 11,5 посещений врача-акушера - гинеколога, в Колпинском районе - 9,6 посещений, в Кроншадтском - 12,2 посещения, в Курортном - 12,2 посещения в расчете на одну женщину, в Петродворцовом - 11,3 и в Пушкинском - 10,1 посещения на одну женщину.

Развитие общеврачебной практики является важным направлением реформирования амбулаторной помощи пригородных районов, отличающихся большой протяженностью и низкой плотностью населения. На момент проведения исследования общеврачебная практика была широко внедрена в некоторых пригородных. Из общего числа посещений, выполненных к участковым терапевтам и врачам общей практики в 2007 г., доля посещений к врачам общей практики максимальной оказалась в Кронштадтском районе (82,4 %). Более 1/3 всех посещений, выполненных к врачам первичного звена, составили посещения врачей общей практики в Колпинском районе (38,7 %). В то же время в Петродворцовом районе доля посещений врачей общей практики составила лишь 2,1 %, а в Пушкинском районе - 4,9 %. В среднем по городу, доля посещений врачей общей практики составила 13,7 % от суммарного числа посещений участковых врачей - терапевтов и общепрактикующих врачей.

Анализ состава посещений, выполненных в территориальную поликлинику для взрослого населения Петродворцового района, показал, что большинство посещений в течение года было выполнено к терапевтам (43,4 %), в том числе к участковым врачам - терапевтам 41,3 %. Второе место заняли посещения, выполненные к акушерам-гинекологам - 13,5 %. Посещения хирургов поликлиники составили 5,3 %.

В Петродворцовом районе нет районных специализированных диспансеров. Соответствующие врачи ведут прием в поликлинике. Посещения врачей-фтизиатров составили 6,2 % от общего числа посещений, выполненных в поликлинику, дерматовенерологов - 6,4 %, а психиатров- 3,8 %.

Важной функцией современной поликлиники является проведение дополнительной диспансеризации работающего населения (до 2007 г. включительно, только работников учреждений здравоохранения, социальной сферы, образования, науки и физкультуры и спорта). В 2007 г. в поликлинике Петродворцового района дополнительную диспансеризацию прошли 3729 человек. Более половины всех лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию (58,4 %), составили работники образовательных учреждений, Второе место заняли работники здравоохранения (16,7 %), третье - работники системы социальной защиты населения (14,6 %). Каждый девятый (9,1 %) работал в организациях отдыха, развлечений, культуры и спорта. По результатам медицинских осмотров было сформировано 4 группы пациентов. Первая группа - группа практически здоровых работников составила 6,1 %. Вторая группа - группа пациентов с риском развития заболеваний составила 0,5 %, третья группа (нуждающихся амбулаторном обследовании и лечении) составила 91,0 %, а четвертая группа (нуждающихся в дообследовании и лечении в стационарных условиях) - 2,4 %. Уровень патологической пораженности составил в целом 321,9 %. В структуре патологической пораженности первое место заняли болезни глаза и его придаточного аппарата (32,5 %), второе - болезни системы кровообращения (27,5 %), третье - костно-мышечной системы (9,9 %), четвертое - болезни мочеполовой системы (7,7 %), пятое - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (6,9 %). Весьма значительной оказалась и доля симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях (5,9 %). Болезни органов пищеварения составили 3,7 %, болезни нервной системы - 2,6 %. Суммарная доля заболеваний, относящихся к другим классам болезней по МКБ-Х, составила 13,2 %. Следует обратить внимание и на тот факт, что каждый четвертый случай заболевания (25,7 %) был впервые выявлен именно в ходе дополнительной диспансеризации. Причем, среди больных, у которых имелись злокачественные новообразования, у 43,8 % столь серьезное заболевание данная патология была выявлена в ходе медицинского осмотра впервые. Обеспечение преемственности при проведении дополнительной диспансеризации работающего населения в крупном городе является серьезной проблемой. Это связано с тем, что комплексный медицинский осмотр проводится в поликлинике, на территории обслуживания которой, находится предприятие работника, а последующие дообследование и лечение - в поликлинике по месту жительства. В крупном городе место работы и место жительства нередко находятся в разных районах города. И в этом плане в пригородных районах проблема стоит не так остро, так как жители многие района работают в том же самом районе и, соответственно, проходят дополнительную диспансеризацию в своей территориальной поликлинике. Поэтому почти каждый пятый пациент (18,4 %), прошедший дополнительную диспансеризацию был взят на диспансерный учет в поликлинике базового района.