Организационно–методические подходы к оптимизации системы здравоохранения пригородных районов крупного города в современных условиях

Важным звеном в системе медицинского обслуживания населения пригородов является служба скорой медицинской помощи. Для станций скорой медицинской помощи, обслуживающих население пригородных районов, в Санкт-Петербурге установлен норматив: 1 круглосуточная бригада на 10 тыс. взрослого и детского населения. Всего на станциях скорой помощи пригородных районов в 2007 г. было сосредоточено 58 круглосуточных бригад. Наибольшее количество круглосуточных бригад - 18 бригад размещено на станции скорой помощи Колпинского района. В Пушкинском районе функционирует 15 круглосуточных бригад, в Петродворцовом районе - 11,5, в Курортном районе - 9 бригад и в Кронштадтском районе - 4,5 бригады.

Количество посещений, выполненных в подразделения поликлиники, эффективность и качество оказываемой внебольничной медицинской помощи существенно зависят от доступности и режима работы поликлиники и подстанции скорой медицинской помощи. Изучению этих вопросов посвящена седьмая глава исследования. Не смотря на специфику организации амбулаторной помощи в базовом районе и, прежде всего, значительные расстояния, которым приходится преодолевать пациентам, проживающим в наиболее отдаленных от поликлиник микрорайонах, большинство респондентов вполне удовлетворены организацией работы поликлиники. Почти половина участников анкетирования оценили ее на «4» балла, 22,9 % участников анкетирования оценили организацию работы поликлиники на «5» баллов и почти такую же долю составили респонденты, оценившие ее на «3» балла (23,5 %). Лишь каждый двадцатый респондент отметил полную неудовлетворенность организацией работы территориальной поликлиники. Причем, 4,3 % оценили ее на «2» балла, а 0,9 % - на «1» балл.

К сожалению, балльная оценка не всегда объективно отражает мнение участников анкетирования. Например, хорошие оценки могут восприниматься как вполне положительные оценки, не требующие анализа и проведения соответствующих мероприятий, направленных на исправление даже не слишком значимых для пациентов дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений. Поэтому участникам анкетирования было предложены и вербальные оценки их удовлетворенности организацией работы поликлиники.

Сопоставление параметрических и непараметрических результатов оценки одного и того же параметра показало, что полностью удовлетворены организацией работы поликлиники немногим более 1/3 всех участников анкетирования (36,0 %). Неполную удовлетворенность отметили более половины респондентов (51,8 %). Не сумели сформулировать свое мнение 2,7 % респондентов, а почти каждый десятый (9,5 %) был абсолютно неудовлетворен организацией работы поликлиники. Как уже отмечалось, ниже, чем на «3» балла оценили организацию работы поликлиники 5,2 % пациентов. Таким образом, некоторые респонденты, оценившие удовлетворенность организацией работы поликлиники выше, чем на «2» балла, все-таки были полностью недовольны организацией поликлинической помощи.

Важным элементом организации работы территориальной поликлиники является режим работы ее подразделений. Большинство респондентов (89,0 %) были абсолютно удовлетворены режимом работы поликлиники в будние дни, но каждый девятый режимом работы поликлиники в будни был недоволен. Режимом работы поликлиники в праздничные и выходные дни был неудовлетворен почти каждый четвертый пациент - 24,1 %.

Качество оказываемой в поликлинике медицинской помощи получило не менее высокие оценки. Из общего числа участников социологического опроса лишь 0,6 % оценило его на «1» балл, 1,5 % - на «2» балла, почти каждый четвертый (24,0 %) - на «3» балла, почти половина (48,6 %) - на «4» балла и каждый четвертый (25,2 %) - на «5» баллов. В самой молодой группе респондентов абсолютно не был доволен качеством амбулаторной помощи каждый четвертый. В остальных возрастных группах их доля незначительна (2,4 % среди пациентов 20-29 лет, 4,5 % - среди пациентов 50-59 лет и 1,4 % - среди пациентов 60 лет и старше), а среди респондентов 30-39 лет и 40-49 лет вообще отсутствовали столь низкие оценки.

Более чем каждый пятый респондент (22,6 %) отметил отсутствие некоторых современных методов исследования в территориальной поликлинике. Причем, среди респондентов моложе 20 лет отметивших этот недостаток не было, а среди респондентов 20-29 лет доля пациентов, отметивших отсутствие современных методов исследования, составила 16,7 %.

Максимальная доля пациентов неудовлетворенных использованием современных методов исследования в поликлинике выявлена среди респондентов 30-39 лет (44,8 %) и 40-49 лет (32,6 %), что вполне объяснимо. Как правило, именно в этом возрасте появляются хронические заболевания, для диагностики которых требуется комплекс диагностических исследований, и пациенты нередко сталкиваются с тем, что диагностика заболеваний затруднена из-за отсутствия того или иного метода исследования в территориальной поликлинике. В таких случаях пациенты направляются в диагностические центры или в клиники образовательных учреждений. Для жителей пригородных районов, территориально удаленных от других городских районов, посещение других ЛПУ города затруднено, особенно для пациентов с тяжелыми заболеваниями. В старших возрастных группах удельный вес отметивших недостаточность современных методов исследования в базовой поликлинике отметил менее чем каждый пятый. Как правило, к этому возрасту большинство заболеваний диагностировано, и потребность в современных методиках исследования снижается. Нельзя не учитывать и тот факт, что многие пациенты пожилого и старческого возраста недостаточно осведомлены о новых достижениях медицины.

Почти каждый четвертый участник анкетирования (23,5 %) отметил низкую доступность ультразвуковых исследований, каждый шестой - 15,9 % - эндоскопических исследований. Низкую доступность лабораторных (в основном биохимических) исследований отметили 7,2 % респондентов, а электрокардиографических исследований - 8,3 %.

В услугах скорой медицинской помощи в течение года нуждался менее, чем каждый третий респондент (30,2 %), в том числе 18,6 % вызывали скорую помощь лишь однажды, 5,5 % - два раза в год, 3,1 % - три раза в год, а 4,0 % - более трех раз в течение года.

Восьмая глава содержит анализ показателей обеспеченности пригородных районов медицинскими кадрами, а также результаты анкетирования врачей, работающих в многопрофильном стационаре и в поликлинике Петродворцового района. Обеспеченность врачебными кадрами (с учетом врачей, работающих во всех ЛПУ района) существенно отличается в разных пригородах Санкт-Петербурга. Максимальный уровень данного показателя в Курортном районе (156,6 врача на 10000 населения) почти в два раза превышает среднегородской показатель (82,5 врача на 10000 населения). В остальных пригородных районах показатели, ниже, чем в среднем по городу, в том числе: 41,3 врача на 10000 населения в Колпинском районе, 39,6 врача на 10000 жителей в Кронштадтском районе, 41,8 врача на 10000 населения в Петродворцовом районе и 61,9 врачей на 100000 в Пушкинском районе.

Обеспеченность средним медперсоналом в Курортном районе также превышает уровень среднего показателя по Санкт-Петербургу (253,4 и 116,0 средних медработников на 10000 населения. Несущественно отличается от среднегородского значения уровень данного показателя в Пушкинском районе (110,4 работника на 10 000 населения). Существенно ниже показатели в Колпинском, Кронштадтском и Петродворцовом районах ((74,0; 84,8 и 88,2 работника на 10 000 населения).

Серьезной проблемой для многих территории Российской Федерации в настоящее время остается низкая укомплектованность штатов в лечебно-профилактических учреждениях физическими лицами. Не стала исключением и Николаевская больница. В целом по учреждению к концу 2007 г. штаты врачей укомплектованы на 88,0 %, средних медицинских работников - на 83,6 %, младшего медицинского персонала - на 95,4 %. В то же время укомплектованность штатов физическими лицами составила соответственно 66,4 %, 66,7 % и 49,0 %.

Непосредственно в стационаре штаты врачей укомплектованы на 98,9 % (физическими лицами - на 70,3 %), средних медработников - на 83,0 % (физическими лицами - на 76,1 %) и младшего медицинского персонала - на 98,4 % (физическими лицами - на 55,2 %). Еще ниже уровень данных показателей в поликлинике. Так, укомплектованность штатов с учетом занятых должностей у врачей составила 77,6 %, у средних медработников - 84,2 %, у младшего медперсонала - 82,6 %. Физическими лицами штаты врачей укомплектованы на 60,8 %, средних медработников - на 55,6 % и младшего медперсонала - на 33,1 %.

Следует отметить, что почти 2/3 врачей, работающих в Николаевской больнице (64,0 %) в 2007 г. имели квалификационные категории, в том числе, 37,1 % - высшую, 21,8 % - первую и 5,1 % - вторую. Более значительна доля средних медицинских работников, имеющих категории - 78,6 %. Причем, более половины средних медработников (60,0 %) имели в 2007 г. высшую категорию, 13,4 %- первую и 4,7 % - вторую.

Эффективность и качество медицинской помощи зависят от многих факторов, среди которых нельзя не отметить удовлетворенность медицинских работников содержанием и объемом своей работы. Результаты анкетирования врачей многопрофильного стационара пригородного района, включающего поликлинику для взрослого населения и женскую консультацию, показали, что половина респондентов (50,8 %) была полностью удовлетворена объемом своей работы, почти каждый третий (31,4 %) отметил неполную удовлетворенность, а 17,8 % опрошенных врачей отметили неудовлетворенность объемом своей работы. Результаты социологического опроса показали, что в целом полностью удовлетворены содержанием своей работы менее половины респондентов (47,5 %), неполное удовлетворение отметил каждый третий участник анкетирования, а 19,5 % - абсолютно не удовлетворены содержанием своей работы.

В девятой главе на основании изучения особенностей организации медицинского обслуживания населения, перспектив развития пригородного района с позиций системного и ситуационного подхода формулируются основные направления совершенствования системы районного здравоохранения.

Среди важнейших особенностей пригородных районов, влияющих на организацию медицинской помощи в этих районах, необходимо отметить следующие:

1. Основной территориальной единицей пригородных районов является муниципальное образование, имеющие статус города (Петродворец, Сестрорецк, Кронштадт, Пушкин, Колпино).

2. В большинстве районов города в ходе муниципальной реформы были искусственно созданы новые административные единицы - муниципальные образования, а в пригородных районах муниципальные образования созданы из самостоятельных поселений.

3. Пригородные районы находятся на значительном расстоянии от центральных районов города и имеют низкую плотность населения.

4. Большинство пригородов выполняют рекреационных зон, на их территории расположены санатории, дома отдыха, турбазы, дачные поселки и садоводства, культурно-исторические памятники. В связи с этим ежегодно отмечается сезонное повышение потребностей в различных видах медицинской помощи, особенно в экстренной медицинской помощи.

5. Основными средствами транспортного сообщения является железнодорожный транспорт и автобусы, ни в одном из пригородов нет метро. Некоторые поселения, входящие в состав пригородных районов, не связаны друг с другом транспортным сообщением.

6. В связи с отсутствием крупных промышленных предприятий в пригородах, многие жители вынуждены работать в организациях других районов города, что обуславливает значительный уровень маятниковой миграции.

7. В связи с наличием частного малоэтажного жилого сектора в ряде муниципальных образований отсутствуют некоторые элементы благоустройства жилья (центральное отопление, водопровод, газ, канализация).

В связи с неблагоприятными жилищными условиями и значительной удаленностью амбулаторно-поликлинических учреждений для жителей пригородов расширяются показания для госпитализации, увеличиваются сроки их лечения в стационаре и снижаются возможности по организации восстановительного лечения в условиях поликлиники.

Важной задачей здравоохранения пригородных районов является обеспечение доступности современных диагностических исследований. Вместе с тем, отсутствие адекватного финансирования привело к тому, что материально-техническая база клинико-диагностических лабораторий многих учреждений оказалась морально и физически изношенной. В наиболее тяжелом положении оказалась лабораторная служба поликлинического звена. В связи с этим повышается актуальность централизации клинико-диагностических лабораторий.

С учетом современных тенденций развития лабораторной службы была разработана и реализована целевая программа реорганизации лабораторной службы Петродворцового района Санкт-Петербурга. До создания централизованной лабораторной службы в Петродворцовом районе функционировало 5 лабораторий (клинико-диагностические лаборатории больницы № 37, поликлиники № 64, противотуберкулезного санатория "Петродворец", противотуберкулезного и кожно-венерологического отделений поликлиники № 65, детской поликлиники № 67 и поликлиники № 110 г. Ломоносов.). При этом количество лабораторных исследований, выполняемых в лаборатории больницы, составляло 86%, а в других лабораториях района - 14% соответственно. Основными задачами реорганизации лабораторной службы стали: техническая модернизация с внедрением высокотехнологичных видов лабораторных исследований, повышение эффективности лабораторной диагностики на всех этапах медицинской помощи, формирование госзаказа на лабораторные услуги, обеспечение высокого качества проводимых исследований, снижение затрат на лабораторное обследование пациента, в том числе за счет исключения дублирования тестов.

Централизация позволила сконцентрировать производительное лабораторное оборудование для эффективного и массового выполнения исследований, внедрить в практику высокопроизводительные системы и поточные многокомпонентные интегрированные линии различных исследований, взамен отдельных анализаторов. Концентрация специалистов и эффективное взаимодействие с клиницистами позволяют достигнуть высокого уровня качества исследований, опираясь на современное меню лабораторных тестов и алгоритмов лабораторного обследования. Наконец, повышается доступность диагностического сервиса для пациентов, и, что особенно важно, существенно сокращается количество дублированных диагностических процедур. Важность реформирования клинико-диагностической службы в городах-мегаполисах увеличивается при рассмотрении проблемы в рамках организации службы в городах-сателлитах. Значительное количество населения данных районов, с одной стороны, и достаточная удаленность от городских центров, с другой, повышают значимость создания централизованных лабораторий.

Не вполне единодушно пациенты относились к основным направлениям реформирования районного здравоохранения. В частности, лишь менее половины из них (41,5 %) положительно относятся к развитию обшеврачебной практики в районе, более 1/3 респондентов (36,9 %) относятся к перспективе внедрения общеврачебной практики отрицательно, а каждый пятый (21,6 %) - безразлично. Небезынтересно сопоставить эти результаты с данными анкетирования, выполненного до развития в районе общеврачебной практики. По результатам анкетирования, выполненного в 2004 г., положительно отнеслись к развитию общеврачебной практики в поликлинике № 64 37,4 % респондентов, а в поликлинике № 65 - 31,8 %. Отрицательное отношение отметили соответственно 52,5 % и 51,2 % пациентов. Не сумели четко сформулировать свое отношение 10,1 % пациентов поликлиники № 64 и 17,0 % пациентов поликлиники № 65. Таким образом, постепенно общеврачебная практика приобретает все большее число сторонников среди населения Петродворцового района. Почти ј всех участников анкетирования (23,1 %) были недовольны объединением поликлиники и стационара в единое учреждение. Однако доля одобривших такую реорганизацию оказалась в полтора раза большие (39,4 %). Почти такой же удельный вес (37,5 %) составили пациенты, не имеющие четкого мнения по этому поводу.

Важнейшим критерием качества медицинской помощи является ее доступность. Однако территориальное размещение стационарных учреждений в крупных городах приводит к тому, что доступность стационарной помощи для жителей разных районов существенно отличается. В связи с этим не принято рассчитывать и сравнивать показатели обеспеченности населения больничными койками в разных районах города. Как правило, эти показатели оцениваются по медико-санитарным зонам или даже в целом по городу.

Вместе с тем, для жителей пригородных районов доступность и, прежде всего, территориальная доступность стационарной медицинской помощи нередко является решающим фактором. В пригородах чаще всего функционирует один многопрофильный стационар, мощность которого не позволяет развернуть отделения всех профилей, а территориальная удаленность пригородного района от других районов города не всегда позволяет обеспечить своевременную доставку пациентов в стационар, имеющий соответствующий профиль коек. Изучение дислокации многопрофильных больниц в Санкт-Петербурге показало, что большинство пригородных районов не только находится на значительном расстоянии от центра города, но и на значительном расстоянии от крупных городских многопрофильных стационаров. По сути, многопрофильные стационары пригородов выполняют многие функции центральных районных больниц, входящих в структуру сельского здравоохранения. Однако для сельских жителей сформирована трехэтапная система оказания медицинской помощи, включающая сельский врачебный участок, районный и областной этапы. Возможности жителей пригородных районов мегаполисов по получению большинства видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи в большей степени ограничены районным уровнем.

Вместе с тем, в большинстве пригородных многопрофильных больниц исчерпаны все резервы по интенсификации лечебно-диагностического процесса и увеличению объемов госпитализации, о чем свидетельствуют показатели среднегодовой занятости койки и средней длительности пребывания больного на койке (в 2007 г. среднегодовая занятость койки в Николаевской больнице составила 379,6 дня, в больнице Колпинского района - 362,6 дня). С учетом значительной активизации жилищного строительства необходимо запланировать и соответствующее увеличение мощности действующих стационаров пригородных районов. Причем, с учетом сезонного повышения потребностей пригородов в стационарной помощи следует снизить рекомендуемый норматив среднегодовой занятости койки для пригородных стационаров до 320 дней. В некоторых районах увеличение мощности возможно за счет строительства новых корпусов, а в некоторых - уже в ближайшие годы остро станет вопрос о строительстве новых современных стационаров.

Необходимо также отметить, что в пригородных больницах отсутствуют койки некоторых профилей, традиционно включаемые в структуру коечного фонда многопрофильных больниц. Поэтому необходимо обеспечить соответствующее «квотирование» коек этих профилей в многопрофильных и специализированных стационарах других районов, как для экстренной, так и для плановой госпитализации пациентов. Для обеспечения населения пригородных районов всеми видами медицинской помощи необходимо реальное внедрение медицинского обслуживания жителей этих районов, основанного на принципе этапности.

Следует отметить, что еще с конца 80-х годов ХХ века в Санкт-Петербурге предпринимаются попытки медико-санитарного зонирования территории с выделением пяти медико-санитарных зон. В каждой зоне помимо учреждений районного уровня (территориальных поликлиник для детей и взрослых, диспансеров, женских консультаций, стоматологических поликлиник) должны функционировать: крупный многопрофильный стационар, больница (центр) восстановительного лечения и учреждения медико-социального профиля (хоспис и больница сестринского ухода). Каждый из пригородных районов входит в состав той или иной зоны. Поэтому для получения некоторых специализированных видов медицинской помощи жители пригородных районов могут быть прикреплены к соответствующей зональной больнице.

Особого внимания заслуживают вопросы, касающиеся обеспечения преемственности в оказании амбулаторной и стационарной помощи в пригородных районах и вопросы рационального использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения. Одним из вариантов решения этих проблем является создание единых больнично-поликлинических комплексов. Объединенные больницы неоднократно доказывали свою целесообразность в период функционирования государственной системы здравоохранения именно в тех случаях, когда зоны обслуживания больницы и поликлиники территориально полностью совпадают.

Среди основных преимуществ объединенной больницы необходимо отметить более рациональное использования зданий. В условиях объединенной поликлиники, здания которой представляют своего рода модули одного комплекса, легче решать проблемы рационального использования занимаемых площадей, в том числе и за счет создания единых служб и подразделений. (дневных стационаров, клинико-диагностических лабораторий, центров восстановительного лечения и т.д.).

Среди важнейших преимуществ объединения больницы и поликлиники следует отметить также реальные возможности по улучшению материально-технической базы (за счет централизации финансовых ресурсов) и более рациональное использование медицинской техники, в том числе за счет объединения диагностических и вспомогательных лечебных подразделений и повышения коэффициента сменности использования медицинского оборудования.

Объединение больницы и поликлиники позволяет не только более рационально использовать медицинские кадры, но и повышать доступность медицинской помощи для населения. На период отпусков, болезни, повышения квалификации в условиях объединенной больницы проще обеспечить взаимозаменяемость работников. В условиях объединенной больницы появляется реальная возможность улучшить показатели укомплектованности штатов за счет интеграции некоторых диагностических и лечебных отделений больницы и поликлиники в единые службы.

Среди преимуществ объединенной больницы необходимо отметить и возможность формирования единых подходов к контролю качества медицинской помощи, оказываемой на различных этапах лечения.

В условиях экономического кризиса повышается роль экономической эффективности реформирования регионального здравоохранения. С этой точки зрения объединение единственной в районе поликлиники и единственной больницы, у которых полностью совпадают зоны обслуживания, позволяет в значительной мере оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи.

При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. В соответствии с Генеральным планом Санкт-Петербурга, уже к 2015 г. численность населения пригородных районов составит 622, 6 тыс. чел., а к 2025 г. - 892,7 тыс. чел. Как уже отмечалось в четвертой главе, интенсификация использования коечного фонда в пригородных больницах достигла предела и на ближайшую перспективу необходимо запланировать создание дополнительных мощностей больниц в пригородах Санкт-Петербурга за счет реконструкции имеющихся зданий и строительства новых корпусов.

Результаты исследования позволили сформулировать методические подходы к разработке моделей здравоохранения для пригородных районов Санкт-Петербурга, отличающихся и по численности населения, и по территориальной удаленности от центральных районов северной столицы, и по особенностям их социально-экономического развития.

С учетом того, что наиболее выраженное прогнозируемое увеличение численности населения до 2025 г. будет происходить в Колпинском и Пушкинском районах, для этих районов наиболее оптимальной является модель, включающая многопрофильный стационар, территориальные поликлиники для детей и взрослых, районные диспансеры, стоматологические поликлиники и женские консультации. С учетом прогнозируемого роста численности населения и наличия нескольких поликлиник объединение медицинских учреждений этих районов в единый комплекс нецелесообразно.

В относительно небольших по численности населения пригородных районах оптимальной моделью является объединение многопрофильных больниц с поликлиникой, обслуживающей взрослое население.

Основным принципом организации первичной медико-санитарной помощи жителям небольших поселений, входящих в состав пригородного района, должно стать развитие офисов общеврачебной практики, являющихся подразделениями территориальных поликлиник.

Выводы

1. Анализ динамики демографических показателей населения, проживающего в пригородных районах Санкт-Петербурга, показал, что в трех из пяти пригородных районов (Кронштадтском, Петродворцовом и Пушкинском районах) число жителей в 2007 г. по сравнению с 1998 г. уменьшилось, а в Курортном и Колпинском районах, хоть и незначительно, но увеличилось. Доля лиц старше трудоспособного возраста в Пушкинском а в Петродворцовом превысила среднегородской уровень данного показателя (соответственно 27,9 % и 27, 3 %). Это связано не только с постарением постоянно проживающего в данных районах населения, но еще и с тем, что на территории данных районов расположены психоневрологические интернаты, большинство проживающих в которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Как и в других районах города в пригородах в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей естественного движения населения. Однако, не смотря на увеличение рождаемости и снижение смертности населения, во всех пригородах сохраняется отрицательный естественный прирост (убыль) населения.

2. Показатели и первичной, и общей заболеваемости населения существенно отличаются как в разных возрастных группах населения, так и в разных пригородных районах. Так, по уровню общей и первичной заболеваемости детского населения в 2007 г. абсолютным лидером стал Колпинский район (2877, 4 %0 и 1861,3 %0). По уровню показателей первичной заболеваемости взрослого населения также лидирует Колпинский (587,9 %0). Максимальный уровень общей заболеваемости взрослого населения выявлен в Пушкинском районе (633,3 %0). Самый высокий уровень общей заболеваемости подростков выявлен в Петродворцовом районе (2002,9 %0). Максимальный уровень первичной заболеваемости подростков выявлен в в Колпинском и Петродворцовом районе (126о, 4 %0 и 1256,6 %0).

3. К началу 2008 г. в пригородных районах Санкт-Петербурга было размещено 9 стационаров городского и районного подчинения, а также три научно-исследовательских института федерального подчинения. Анализ обеспеченности населения пригородных районов больничными койками показал, что уровень данного показателя варьирует весьма существенно: от 56,0 койки на 10000 населения в Петродворцовом районе до 244,5 коек на 10000 населения в Курортном районе. В каждом из пригородных районов функционирует многопрофильный стационар. Причем, мощность пригородных больниц не всегда зависит от численности населения района. Самая крупная многопрофильная больница на 1029 коек расположена в Курортном районе Санкт-Петербурга. В некоторых пригородных больницах функционируют отделения, ориентированные на оказание стационарной помощи жителям других районов (например, отделения восстановительного лечения).

4. Анализ возрастного состава пациентов одного из пригородных стационаров показал, что почти половину из них (46,6 %) составили пациенты 60 лет и старше. Причем, пациенты пожилого и старческого возраста составили 71,8 % всех лечившихся по поводу болезней системы кровообращения, почти половину всех больных с болезнями органов дыхания (49,9 %), болезнями эндокринной системы (49,5 %), болезнями крови и кроветворных органов (47,2 %) и болезнями органов пищеварения (45,6 %). С учетом нозологического и возрастного состава пациентов, лечившихся в Николаевской больнице, вполне ожидаемыми оказались результаты распределения выбывших больных по результатам лечения. У большинства пациентов (91,7 %) вследствие стационарного лечения наступило улучшение состояния. Лишь у 4,6 % пациентов к концу стационарного лечения наступило выздоровление, у 0,3 % пациентов изменений в состоянии здоровья не произошло, а 3,4 % больных умерли в стационаре.

5. Результаты социологического опроса больных. Показали, что лишь 1,2 % респондентов оценили доступность стационарной помощи для жителей района ниже, чем на «3» балла, каждый десятый (9,9 %) оценил ее на «3» балла, около 1/3 всех участников анкетирования (31,7 %) оценили доступность стационарного лечения на «4» балла и более половины (57,2 %) - на «5» баллов. Большинство опрошенных больных были вполне удовлетворены организацией работы подразделений стационара, оценив ее на «5» баллов или на «4» балла (соответственно 42,2 % и 36,8 %). Менее 1/5 респондентов (18,3 %) оценили доступность стационарной помощи для жителей района на «3» балла, 2,1 % - на «2» балла и 0,6 % - на «1» балл. Достаточно высокими оказались и оценки качества стационарной медицинской помощи. Почти половина участников анкетирования (48,9 %) оценила его на высший балл и 1/3 - на «4» балла. Каждый шестой (15,3 %) оценил качество стационарной помощи как удовлетворительное, а 2,4 % как неудовлетворительное.

6. В связи с тем, что темпы жилищного строительства существенно опережают темпы строительства и ввода в эксплуатацию объектов социальной сферы, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не всегда соответствует рекомендуемым нормативам и существенно отличается в разных пригородных районах. Важным направлением реформирования амбулаторной помощи пригородных районов является развитие общеврачебной практики. Однако на момент проведения исследования общеврачебная практика была широко внедрена не во всех пригородных районах. Из общего числа посещений, выполненных к участковым терапевтам и врачам общей практики в 2007 г., доля посещений к врачам общей практики максимальной оказалась в Кронштадтском районе (82,4 %). В то же время в Петродворцовом районе доля посещений врачей общей практики составила лишь 2,1 %, а в Пушкинском районе - 4,9 %.

7. Большинство респондентов были вполне удовлетворены организацией работы поликлиники. Почти половина участников анкетирования оценили ее на «4» балла, 22,9 % участников анкетирования оценили организацию работы поликлиники на «5» баллов и почти такую же долю составили респонденты, оценившие ее на «3» балла (23,5 %). Лишь каждый двадцатый респондент отметил полную неудовлетворенность организацией работы территориальной поликлиники. Важным элементом организации работы территориальной поликлиники является режим работы ее подразделений. Большинство респондентов (89,0 %) были абсолютно удовлетворены режимом работы поликлиники в будние дни, но каждый девятый режимом работы поликлиники в будни был недоволен. Режимом работы поликлиники в праздничные и выходные дни был неудовлетворен почти каждый четвертый пациент - 24,1 %. Качество медицинской помощи, оказываемой в поликлинике, лишь 0,6 % респондентов оценило на «1» балл, 1,5 % - на «2» балла, почти каждый четвертый (24,0 %) - на «3» балла, почти половина (48,6 %) - на «4» балла и каждый четвертый (25,2 %) - на «5» баллов.

8. В разных пригородах Санкт-Петербурга существенно отличается обеспеченность врачебными кадрами (с учетом врачей, работающих во всех ЛПУ района). Максимальный уровень данного показателя в Курортном районе (156,6 врача на 10000 населения) почти в два раза превышает среднегородской показатель (82,5 врача на 10000 населения). В остальных пригородных районах показатели, ниже, чем в среднем по городу. Обеспеченность средним медперсоналом в Курортном районе также превышает уровень среднего показателя по Санкт-Петербургу (253, 4 и 116,0 средних медработников на 10000 населения. Несущественно отличается от среднегородского значения уровень данного показателя в Пушкинском районе (110,4 работника на 10000 населения). Существенно ниже показатели в Колпинском, Кронштадтском и Петродворцовом районах((74,0; 84,8 и 88, 2 работника на 10000 населения).

9. Более чем каждый пятый пациент (22,6 %) при анкетировании отметил отсутствие некоторых современных методов исследования в территориальной поликлинике Отсутствие адекватного финансирования привело к тому, что материально-техническая база некоторых диагностических подразделений многих учреждений в пригородных районах оказалась морально и физически изношенной. В наиболее тяжелом положении оказалась лабораторная служба поликлинического звена. В связи с этим повышается актуальность централизации клинико-диагностических лабораторий.

10. Возможности жителей пригородных районов мегаполисов по получению большинства видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи в большей степени ограничены районным уровнем. Вместе с тем, в большинстве пригородных многопрофильных больниц исчерпаны все резервы по интенсификации лечебно-диагностического процесса и увеличению объемов госпитализации, о чем свидетельствуют показатели среднегодовой занятости койки и средней длительности пребывания больного на койке (в 2007 г. среднегодовая занятость койки в Николаевской больнице составила 379,6 дня, в больнице Колпинского района - 362,6 дня).

Практические предложения

1. Для решения проблем, связанной с неукомплектованностью штатов младшего медперсонала, в районных медицинских учреждениях целесообразно шире привлекать к сотрудничеству клининговые компании для уборки помещений. Опыт работы Николаевской больницы показал, что заключение соответствующих договоров со специализированными организациями не только повышает качество уборки и значительно улучшает санитарное состояние в подразделениях больницы, но и позволяет решить целый ряд проблем, связанных с необходимостью подбора персонала, закупкой оборудования и моющих средств, принятием управленческих решений при возникновении внештатных ситуаций, связанных с болезнью, увольнением, невыходом на работу персонала, обеспечивающего уборку помещений.

2. С учетом значительной активизации жилищного строительства необходимо запланировать и соответствующее увеличение мощности действующих стационаров пригородных районов. Причем, с учетом сезонного повышения потребностей пригородов в стационарной помощи следует снизить рекомендуемый норматив среднегодовой занятости койки для пригородных стационаров до 320 дней. В некоторых районах увеличение мощности возможно за счет строительства новых корпусов, а в некоторых районах ввиду физического и морального износа зданий уже в ближайшие годы остро станет вопрос о строительстве новых современных стационаров.

3. В связи с тем, что в пригородных больницах отсутствуют койки некоторых профилей, традиционно включаемые в структуру коечного фонда многопрофильных больниц, необходимо обеспечить соответствующее «квотирование» коек этих профилей в многопрофильных и специализированных стационарах других районов, как для экстренной, так и для плановой госпитализации пациентов. Для обеспечения населения пригородных районов всеми видами медицинской помощи необходимо реальное внедрение медицинского обслуживания жителей этих районов, основанного на принципе этапности.

4. При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. Поэтому на ближайшую перспективу необходимо запланировать создание дополнительных мощностей больниц в пригородах Санкт-Петербурга за счет реконструкции имеющихся зданий и строительства новых корпусов.

5. В относительно небольших по численности населения пригородных районах оптимальной моделью является объединение многопрофильных больниц с поликлиникой, обслуживающей взрослое население. Результаты деятельности данной модели в Петродворцовом районе показали, что при данной модели организации медицинской помощи в небольшом районе повышается рациональность использования ресурсов, преемственность лечения больных, появляется возможность использования единых подходов к контролю качества медицинской помощи, оказываемой на разных этапах.

6. Основным принципом организации первичной медико-санитарной помощи жителям небольших поселений, входящих в состав пригородного района, должно стать развитие офисов общеврачебной практики, являющихся подразделениями территориальных поликлиник.

7. При проведении реформирования здравоохранения пригородных районов необходимо регулярно осуществлять анкетирование пациентов по разработанной в ходе выполнения данной работы методике, а также социологические опросы медицинских работников с целью изучения их отношения к осуществляемым реформам.

8. Разработка основных направлений реформирования здравоохранения района должны осуществляться с учетом перспектив социально-экономического развития района, определяемых Генеральным планом и Концепцией развития регионального здравоохранения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линец Ю.П., Косинский В.П. Что нужно сделать для улучшения работы здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 65-68.

2. Линец Ю.П., Косинский В.П. От создания соматопсихиатрических отделений к интегративной медицине в целом: эволюция взглядов // Психиатрические аспекты общесоматической практики: Материалы научной конференции. - СПб., 2005. - С. 23-24.

3. Линец Ю.П., Коссинский В.П. Проблемы комплайенса // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - № 1. - С. 74-75.

4. Линец Ю.П., Косинский В.П., Рошковская Л.В., Шеверова И.В. Принципы интегративной медицины в реабилитации больных с инсультом. Альтернативные способы восстановительного лечения // Материалы VI Международного конгресса по восстановительной медицине. - Афины, 2005.- С. 24.

5. Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Рошковская Л.В., Шеверова И.В. Перспективы реабилитационного лечения в раннем периоде инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - т. 14., № 5. - С. 16.

6. Рошковская Л.В., Линец Ю.П., Коссинский В.П. Когнитивные схемы больных, перенесших острый инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - т. XIII, № 1. - С. 28-32.

7. Рошковская Л.В., Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Шеверова И.В. Оценочные методики обследования больных с речевыми нарушениями // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа. - Сыктывкар, 2006. - С. 46-47.

8. Рошковская Л.В., Баранцевич Е.Р., Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Шеверова И.В. Фототерапия при лечении диабетической полиневропатии // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа. - Сыктывкар, 2006. - С. 47-48.

9. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Лобжанидзе А.А., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. О разделении полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006. - С. 9-12.

10. Линец Ю.П. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006. - С. 164-166.

11. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Линец Ю.П., Павлыш А.В., Лобжанидзе В.А. Задачи районного здравоохранения в условиях муниципальной реформы // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб.: СПбГПМА, 2006. - С. 77-78.

12. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Пенюгин А.В. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006. - С. 102-104.

13. Линец Ю.П. Изучение предложений пациентов многопрофильной больницы по улучшению ее работы и повышению качества оказываемой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006. - С. 176-178.

14. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. Проблемы развития высокотехнологичных методов лечения в кардиохирургии // Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы: Сб. научных статей. - Саратов, 2007. - С. 56-58.

15. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Бурлаков С.Д. Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007. - С. 52-54.

16. Пенюгина Е.Н., Бурлаков С.Д., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. Сравнительный анализ уровня и структуры первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2007. - С. 148-150.

17. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. Сравнительный анализ показателей работы хирургических отделений, характеризующих качество оказания медицинской помощи в стационарах Санкт- Петербурга и Ленинградской области // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 1. - С. 11-14.

18. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Линец Ю.П. Диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов.- вып. 12. - СПб., 2007. - С. 51-52.

19. Линец Ю.П. О роли централизации клинико-диагностических лабораторий в повышении доступности и качества лабораторной диагностики // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007. - С. 155-157.

20. Линец Ю.П., Пенюгина Е.Н. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007. - С. 164-166.

21. Рошковская Л.В., Шеверова И.В., Линец Ю.П. Принципы мультидисциплинарного подхода в реабилитации больных с инсультом. Альтернативные способы восстановительного лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - спец. выпуск. - С. 290.

22. Линец Ю.П., Рошковская Л.В. Новые аспекты комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт // Материалы II Всероссийского конгресса по инсульту. - СПб., 2007. - С. 243.

23. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А., Стожарова С.И. Динамика числа коек и показателей обеспеченности населения Российской Федерации, Северо-Западного федерального округа, Ленинградской области и Санкт-Петербурга больничными койками // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова . - 2007.- № 1. - с. 40-43.

24. Линец Ю.П. Изучение степени удовлетворенности врачей стационара и поликлиники объемом и содержанием своей работы // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 1. - С. 43-45.

25. Стожаров В.В. Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Павлыш А.В. Реорганизация стационарной помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 8. - С. 23-27.

26. Линец Ю.П., Коссинский В.П. Мильнаципрана - гидрохлорид (XL) в комплексной терапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - серия 11 (Медицина). - 2008. - сентябрь. - С. 65-69.

27. Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. Реализация Национального проекта Российской Федерации в сфере здоровья населения - важнейшее направление повышения доступности и качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения // Охорона здоров'я Украiни.- 2008. - № 1. - С. 212.

28. Линец Ю.П. Проблемы организации стационарной медицинской помощи жителям пригородных районов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 80-82.

29. Линец Ю.П. Опыт организации уборки помещений больницы по договору с клининговой компанией // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 241-242.

30. Линец Ю.П. Николаевская больница, 3 века на службе здравоохранения (1801-2008). - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2008. - 267 с.

31. Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Анализ показателей госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 114-117.

32. Шапиро К.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н., Братчиков Е.В. Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в период активного проведения социально-экономических реформ // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 8-11.

33. Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н., Ломаков С.Ю., Блинов А.В. Демографическая ситуация в Российской Федерации в 2988-2007 гг. и роль национального проекта «Здоровье» в ее оптимизации // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 4-8.

34. Пенюгина Е.Н., Емельянов О.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Стожарова С.И. Показатели госпитализированной заболеваемости в Санкт-Петербурге в 1988-2007 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 100-103.

35. Линец Ю.П. Некоторые особенности планирования и организации стационарной медицинской помощи населению пригородных районов мегаполисов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 104-106.

36. Вишняков Н.И., Линец Ю.П. Проблемы реформирования здравоохранения пригородных районов мегаполисов в современных условиях // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. - № 7. - С. 40-42.

37. Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П. Роль медико-санитарного зонирования в обеспечении доступности стационарной помощи для населения пригородных районов мегаполисов // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 1. - С. 86-88.

38. Алексеева Л.А., Вишняков Н.И., Гончаренко В.Л., Гриненко А.Я., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Лучкевич В.С., Линец Ю.П., Мартиросян М.М., Макушенко Е.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Петров М.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Пузин С.Н., Рывкин А.Ю., Стожаров В.В., Тришин В.М., Трофимова Н.В., Юрьев В.К., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - 5-е издание, перераб. и допол. - М.: МЕДпресс, 2009. - 656 с. (Рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для медицинских вузов).

39. Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Пенюгин А.В. Системный подход к организации восстановительного лечения больных и инвалидов в крупном городе // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей. - вып.- 11. - Минск, 2009. - С. 136-139.

40. Вишняков Н.И., Линец Ю.П. Проблемы реформирования здравоохранения пригородных районов мегаполисов в современных условиях // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. - № 7. - С. 40-42.

41. Линец Ю.П., Арефин И.Г. Качество медицинской помощи - цель сотрудничества больницы и страховой компании // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Сб. материалов научно-практической конференции / под ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб., 2009. - С. 110-112.

42. Шестаков В.П., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. Проблемы разработки структурно-организационных стандартов для реабилитационных учреждений // Вестник СПбГМА. - 2010.

Размещено на Allbest.ru