Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области)

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

14.01.25 - Пульмонология

Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области)

Бобылева Зинаида Давыдовна

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионально образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ

доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионально образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

1. Общая характеристика работы

легионеллезный внебольничный пневмония

Актуальность исследования

Внебольничные пневмонии (ВП) являются одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15‰ и ежегодно представленной более 1,5 млн. пациентов, и существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от ВП, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств, за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных пациентов. [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей ВП первые два места занимают: Streptococcus рneumoniae и Legionella рneumophila [Mandell LA, et al. 2007].

В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой установлена бактерия Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000].

Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 - в 2008 г. Одной из крупных вспышек легионеллеза явилась эпидемическая вспышка легионеллеза в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г [Михайлова Д.О. и др., 2007].

Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя. [Horney B. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp., является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения.

Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery B. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Horney B. et al., WHO 2007].

Легионеллезная пневмония достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной ВП в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Horney B. et al., WHO 2007].

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения, как в Свердловской области, так и в РФ в целом, повторных крупных вспышек болезни легионеров (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание модели (программы, алгоритма) управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами, во время вспышек легионеллезной инфекции.

Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной ВП во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией.

Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки, устойчивости симптоматики и оценки качества жизни пациентов, перенесших болезнь легионеров, а также необходимость разработки региональной программы с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Цель настоящего исследования: разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного исследования легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области

Задачи исследования

1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.

2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии.

4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии.

6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.

7. Оценить эффективность разработанной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.

Научная новизна

Впервые в работе:

1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции.

2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.

3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.

4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.

5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,000).

6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными для своевременного определения тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, направленное на предотвращение неблагоприятных исходов путем оптимизации тактики ведения больных на этапе госпитализации (в приемном покое).

7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

Практическая значимость работы

1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной ВП, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumophila и позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ до 23% и снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными, сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).

2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев легионеллезной внебольничной пневмонии вооружают врача и помогают на этапах диагностики и лечения.

3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 14,6% (1,02х10⁹/л) и 9,5% (0,67х10⁹/л), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, показала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Установленное в работе преходящее повышение уровня АСТ и АЛТ на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения.

6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома СВР, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.

7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную ВП, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).

8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную ВП, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса.

9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.

2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с литературными данными имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.

3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.

4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.

5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования вошли:

в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией» (приложение 1. «Лечение легионеллеза» и приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»);

в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза;

в практику работы МУ «Верхнепышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены:

на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2010), на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО УГМА Росздрава, коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007, Екатеринбург, 2008, Москва 2009); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009), на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008, 2009); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/ISC (Уфа 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 21 печатной научной работе, из них 11 - полнотекстовые статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных.

2. Материалы и методы исследования

В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследования и данные лучевой диагностики 123 человек с ВП в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований.

Материалы исследования

1-я группа больных (n=61) с диагнозом легионеллезной ВП, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза и 2-я группа пациентов (n=62) с ВП нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле-сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга. Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа -выборка А (n=46), которую составили пациенты, перенесшие легионеллезную пневмонию, через 1 год после выписки из стационара. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, М (95%ДИ)¹

Группа	n/средний возраст, годы	Пол, n/средний возраст, годы
		м	ж
1-я	61/(55,3 (51,3-59,3))	43/(54,1 (49,4-58,8))	18/(58,3 (50,1-66,5))
2-я	62/(42,8 (38,0-47,6))	35/(40,8 (34,9-46,7))	27/(45,4 (37,2-53,5)
р*	< 0,001	< 0,01	< 0,01
Итого	123/(49,0 (45,7-52,3))	78/(48,1 (44,2-52,0))	45/(50,6(44,6-56,5))
Выборка А	46/(55,5 (51,1-59,9))	32/(54,6 (49,1-60,0))	14/(57,5 (49,1-65,9))

Примечание: ¹здесь и в последующих таблицах: М - медиана, 95% ДИ доверительный интервал

Критерии включения:

Критериями включения пациентов в 1-ю группу служил «установленный случай болезни Легионеров (легионеллезной пневмонии)». Под «установленным случаем легионеллезной пневмонии», в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, считали наличие клинических и рентгенографических признаков пневмонии и один или более из лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии инфекции, вызванной бактерией Legionella Pneumophilа.

Критериями включения больных во 2-ю группу являлись клинические и рентгенографические признаки ВП, соответствующие международным и национальным практическими рекомендациями по ВП у взрослых.

Критерии исключения:

Отсутствие клинических и рентгенографических признаков ВП или заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

Распределение больных в соответствии с установленными диагнозами во время эпидемической вспышки легионеллеза в Верхней Пышме представлено на рис. 1.

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Распределение больных с окончательными диагнозами, госпитализированных в ЦРБ г. Верхняя Пышма в период эпидемической вспышки легионеллеза

Для определения тяжести легионеллезной ВП больных 1-й группы разделяли на больных без синдрома системной воспалительной реакции (СВР) (n=15, нетяжелое течение) и с синдромом СВР (n=46, тяжелое или крайне-тяжелое течение). Синдром СВР оценивался по общепринятым критериям [Dellinger et al., 2008]. Для оценки тяжести ВП применяли рекомендации Американского общества инфекционных болезней/ Американского торакального общества (Infectious Diseases Soсiety of America/American Thoracic Society - IDSA/ATS).

Из числа пациентов с синдромом СВР, в соответствии критериями тяжести внебольничной пневмонии IDSA/ATS, нами выделены пациенты, течение болезни которых расценено как крайне тяжелое (n=14). Эти больные госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЦГБ г. Верхняя Пышма и находились в ОРИТ в среднем 3,7 дня (95%ДИ 2,5-4,9).

В зависимости от тяжести заболевания сформировано 3 подгруппы пациентов: с нетяжелым, тяжелым и крайне-тяжелым течением, соответственно подгруппы 1.1, 1.2 и 1.3. Аналогичным образом, образовано три подгруппы больных через 12 после выписки из стационара, соответственно подгруппы А.1, А.2, А.3 (таблица 2).

Таблица 2. Общая характеристика больных в подгруппах, М (95% ДИ)

Подгруппа	n/средний возраст, годы	Пол, n/средний возраст, годы
		м	ж
1	2	3	4
1.1.	15/(57,9 (49,4-66,4))	5/(58,8 (42,7-74,9))	10/(57,5 (45,3-69,6))
1.2.	32/(54,7 (49,3-60,1))	26/(54,1 (45,1-60,2))	6/(51,2 (33,9-68,5))
1.3.	14/(53,9 (46,1-64,3))	12/(51,9 (40,8-63,0))	2/66
А.1	11/(56,9 (48,6-65,2))	4/(53,5 (43,9-63,1))	7/(58,8 (45,1-72,6))
А.2	28/(55,1 (49,2 -61,1))	22/(54,6 (47,8-61,5))	6/(57,1(39,9-74,5))
А.3	7/(54,6 (37,1-72,0))	6/(55,3 (33,8-76,9))	1/50

Всем больным с ВП назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия (по показаниям интенсивная терапия) в соответствии международными и национальными практическими рекомендациями по ВП у взрослых.

Антибиотикотерапия включала при болезни Легионеров без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней (n=10) или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней (n=5). При синдроме СВР лечение легионеллезной пневмонии проводилось азитромицином 500 мг в течение 3-х дней внутривенно и 7 дней внутрь (n=17) или левофлоксацином 750 мг в течение 2-3-х дней внутривенно и 12 дней внутрь (n=29). Пациенты с ВП нелегионеллезной этиологии получали курсы лечения цефтриаксона ± азитромицин, в течение 3-5 дней и амоксициллина в течении 5-7 дней по принципу «ступенчатой» терапии по показаним.

Методы исследования

В работе применялись:

1. Метод когортного сравнительного проспективного исследования [Флетчер Р. и др., 1998]:

для выявления клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей у пациентов легионеллезной ВП при госпитализации (n=61) и при выписке (n=57);

для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных легионеллезной ВП в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах;

для изучения отдаленных результатов у больных, перенесших легионеллезную ВП, через 1 год после выписки из стационара в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах.

2. Метод исследования случай-контроль для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной ВП (1-я группа) и у пациентов ВП иной этиологии (2-я группа) при госпитализации и при выписке.

3. Метод пошагового исключения незначимых переменных при построении модели множественной линейной регрессии для разработки математической модели прогноза тяжести у пациентов болезнью Легионеров при госпитализации.

4. Метод анкетирования по «Краткому вопроснику оценки статуса здоровья» (SF-36) для определения качества жизни (КЖ), у 46 пациентов (выборка А), перенесших легионеллезную ВП, через 12 месяцев после выписки из стационара и давших согласие на заполнение «Краткого вопросника оценки статуса здоровья». Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах. Рассчитывались 8 критериев по шкале от 0 до 100 баллов. Для проведения сравнительного анализа показателей в баллах, характеризующих КЖ у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной пневмонии по краткой форме SF-36, мы использовали сопоставимые по полу и возрасту среднепопуляционные значения показателей КЖ населения Российской Федерации [Чучалин А.Г. и др., 2004].

Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Оценка клинического статуса

демографические признаки: возраст больных, пол, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет годы курения/20), употребление алкоголя, фоновые заболевания;

клинические симптомы: наличие кашля, характер мокроты, объективные данные пациента.

Лабораторная диагностика

Определяли клинические (анализы крови и мочи), биохимические (уровни билирубина, в том числе конъюгированного, глюкозы, аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), креатинина, азота мочевины, натрия в сыворотке крови), бактериологические и иммунологические показатели. Количественное определение гематологических и биохимических показателей в образцах крови выполнено при помощи автоматизированных систем на гематологическом и биохимическом (с использованием системы AEROSET) анализаторах.

Для этиологической диагностики L. Pneumophila (1-я группа больных) применяли следующие лабораторные тесты:

выделение L. Pneumophila, серогруппы I (sg1) из легочной ткани при помощи бактериологического метода, латекс-агглютинации, иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакцией (ПЦР);

наличие специфического растворимого антигена L. Pneumophila (sg1) в моче, выявленного количественным иммуноферментным методом (тест-система “Biotest”) или иммунохроматографическим методом (тест-система «BinaxNOW»);

определение специфических иммуноглобулинов (Ig) M и IgG к L. Pneumophila (sg1) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для обнаружения IgM и IgG к L. pneumophila использовались тест-системы «Legionella pneumophila (sg1) ELISA IgM и IgG», фирмы «VIRCELL» (Испания);

обнаружение ДНК L. Pneumophila (sg1) методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Результаты этиологической диагностики легионеллезной внебольничной пневмонии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты этиологической диагностики легионеллезной внебольничной пневмонии

Наименование метода	Число обследованных пациентов из 1-й группы (n=61)	Количество положительных результатов
Выделение культуры L. pneumophila sg1 из биоптата легочной ткани	3	1
Обнаружение антигена L. pneumophila sg1 в моче	55	36
Высокий титр (>11 ед.) IgM к L. pneumophila sg1 во время госпитализации	38	23
Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 во время госпитализации	36	14
Обнаружение ДНК L. pneumophila sg1	59	42
Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 через 6 месяцев после выписки	41	19

Для этиологической диагностики ВП вне эпидемического очага легионеллеза использовали бактериологические и иммунологические методы:

бактериологическое исследование валидной мокроты, полученной в результате глубокой экспекторации в первые сутки нахождения больных в стационаре. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 10⁶/мл, для S.pneumoniae - более 10⁵/мл;

определение Micoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови, используя иммуноферментную тест-систему для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) к M. pneumoniae и C. pneumoniae «SeroMP™IgM», «SeroMP™IgC», фирмы SAVYONDIAGNOSTICS (Израиль).

Инструментальная диагностика:

транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (SpO₂) проводилось при помощи портативного пульсоксиметра NONIN “Onyx” (США);

электрокардиографическое исследование проводилось на 6-хканальном электрокардиографе «FUCUDA 3010» (Япония) и на 12-канальном электрокардиографе “Mortara” фирмы “INSTRUMENT” ELI 150 RX (сша).

лучевая диагностика органов грудной клетки проводилось на рентгеновской установке фирмы “PHILLIPS DUO-DIAGNOST” (Нидерланды), на рентгеновской установке «РУМ-20М», (Россия) и компьютерном томографе «SIEMENS SOMATOM Sensation 40», (Германия).

Статистический анализ

Полученные результаты исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере PENTIUM при помощи программы STATA 5.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. Качественные признаки выражались в долях от целого с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ). Сравнение между собой двух и более групп по качественным признакам проводилось расчетом показателя «Отношение шансов» (ОШ). Если число наблюдений в одной из клеток таблицы 22 было менее 10, применялась поправка Йейтса. Если ожидаемое число в любой из клеток в таблице 22 было менее 4 или общее число наблюдений меньше 30, использовался точный критерий Фишера.

Для определения раннего прогноза тяжести легионеллезной ВП проведен множественный корреляционный анализ клинических и лабораторных показателей в 3-х группах больных легионеллезной ВП различной тяжести. Построение модели множественной линейной регрессии проводилось методом пошагового исключения незначимых переменных. Все статистически значимые различия определялись при р 0,05.

Мы благодарим главного врача ЦГБ г. Верхняя Пышма Е.М. Бубнову за помощь в сборе клинических данных; проф. И.С. Тартаковского (ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва), проф. Я.Б. Бейкина (МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики, Екатеринбург), к.м.н. Е.П. Амон (МУ «Екатеринбургский диагностический центр») за своевременное проведение лабораторных исследований у больных в период эпидемической вспышки; к.т.н. А.А. Лившица («Преображенская клиника», Екатеринбург) за проведение множественного корреляционного анализа и консультативную помощь в проведении статистической обработки материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика больных легионеллезной ВП различной тяжести

Среди заболевших легионеллезной ВП (n=61), курящих 53%, преобладали лица 50 лет и старше (68,9%), мужского пола (70%). Большая часть пациентов (83,6%) имела, по крайней мере, одно фоновое заболевание (сердечно-сосудистой системы - 55%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 50%).

Начало заболевания характеризовалось интенсивной головной болью и нарастанием в течение 24-48 часов температуры тела до фебрильной. При этом, у 72,1% пациентов лихорадка регистрировалась на уровне более 38,8⁰С, а у трети пациентов превышала 40⁰С и сопровождалась ознобом. У подавляющего числа больных отмечались одышка более 20 в минуту (73,8%), малопродуктивный кашель (79%) и развитие синдрома СВР (75,4%). Почти каждый четвертый больной из-за тяжести основного заболевания требовал госпитализации в ОРИТ (23,0%). Рентгенологическое обследование установило преимущественно правостороннюю локализацию пневмонической инфильтрации (79%) в нижних отделах легкого при относительно не часто определяемых, характерных для пневмонии, статоакустических данных (только у 1/3 больных определялось укорочение перкуторного звука и у 42% больных влажные хрипы на стороне поражения). На фоне антибактериальной терапии, отмечался быстрый регресс синдрома СВР, умеренный лейкоцитоз в периферической крови при значительном ускорении СОЭ и палочкоядерном сдвиге. Значительное ускорение СОЭ сохранялось у больных при окончании лечения в стационаре.

Для определения особенностей течения легионеллезной пневмонии проведена сравнительная оценка статистических и клинических данных болезни легионеров (собственные данные) и данных литературы (табл. 4).

Таблица 4. Основные статистические и клинические данные болезни легионеров

Статистические и клинические признаки	Статистические показатели
	Собственные данные, n=61	Bartlett J.G., 2000; Yu V.L., 2000; Lettinga K.D., 2002; Tan M.J., 2002; Munoz Martinez M.J., 2006
1	2	3
1	2	3
Средний возраст, годы	55,3 95%ДИ (51,3-59,3)	67,0
Мужчины, %	70,0	58,0
Курение, %	53,0	48,0
Злоупотребление алкоголя, %	9,0	59,0
Фоновые заболевания, % в том числе: ХОБЛ, % сердечнососудистые заболевания, % сахарный диабет, % хроническая почечная недостаточность, % онкологические заболевания, %	83,6 50,0 55,0 7,0 5,0 2,0	88,0 8,0 34,0 11,0 2,0 7,0
Время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар, сутки	5,3 95% ДИ (4,5-6,0)	2-10
Повышенная сонливость в продромальном периоде	0	42
Клинические симптомы: лихорадка >38,8° C, % озноб кашель, % непродуктивный (сухой кашель), % с гнойной мокротой кровохарканье	72,1 31,0 86,9 79,0 5,0 2,0	88,090,0 - 69,0 41,092,0 50,0 до 30,0
частота дыхания >18/мин., % мышечная боль, % затруднение дыхания, боль в грудной клетке, % тошнота, рвота, % диарея, % поражение центральной нервной системы, %	82,0 0 34,0 3,0 2,0 0	85,0 20,040,0 13,035,0 10,030,0 25,050,0 4,053,0
Гипонатриемия (<131 ммоль/л), %	0	26,0
Двусторонняя инфильтрация легочной ткани, %	30,0	27,0
Плевральный выпот, %	14,7	11,0
Летальность, %	6,6	13,0
Летальность в ОРИТ, %	28,6	14,7-36,0

По нашим данным не типичными для легионеллезной ВП являются повышенная сонливость в продромальном периоде, гнойная мокрота, кровохарканье, диспепсические расстройства, поражение центральной нервной системы, гипонатриемия. Проведенные лечебно-диагностические и организационные мероприятия привели к снижению больничной летальности почти в 2 раза по сравнению со среднестатистическим показателем.

Изучая особенности легионеллезной ВП, мы провели исследование «случай-контроль» клинико-лабораторных и рентгенологических данных между группами пациентов легионеллезной ВП (n=61) и ВП нелегионеллезной этиологии (n=62). Установлено, что болезни легионеров подвержены преимущественно лица старшего возраста, мужчины, страдающие заболеваниями сердечнососудистой системы или ХОБЛ. Болезнь легионеров по сравнению с ВП другой этиологии при госпитализации сопровождается значительным повышением палочкоядерных нейтрофилов (р=0,0001), более выраженным ускорением СОЭ (р=0,001) большей протеинурией (0,00007), микрогематурией (р=0,048) и цилиндрурией (р=0,0001). При болезни легионеров достоверно чаще по сравнению с нелегионеллезной ВП регистрировалось долевое (р=0,0001) или двустороннее поражение легких (р=0,001). Частота и время нормализации рентгенологической картины у пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной ВП не различались. (71,9%; 22,6 суток [95%ДИ 18,3-26,9] и 81,1%; 20,2 суток [95%ДИ 18,4-22,0]), соответственно.

Установлено, что болезнь легионеров отличает более тяжелое течение по сравнению с ВП нелегионеллезной этиологии: значительный объем поражения легочной ткани (р=0,0001), более частый синдромом СВР (> в 2,4 раза); признаки дыхательной недостаточности (ДН), более длительное пребывание в ОРИТ (р<0,05); более частая больничная летальность (р<0,05), в том числе в ОРИТ (р<0,05). Основные показатели у больных с легионеллезной и нелегионеллезной ВП представлены в таблице 5.

Таблица 5. Основные показатели у больных с легионеллезной (1-я группа) и нелегионеллезной ВП (2-я группа), М (95% ДИ)

Показатель	1-я группа, n = 61	2-я группа, n = 62	р
Средний возраст, годы	55,3 (51,3-59,3)	42,8 (38,0-47,6)	< 0,001
ХОБЛ	0,49 (0,39-0,63)	0,15 (0,05-0,36)	0,0001
Заболевания сердечнососудистой системы	0,55 (0,42-0,68)	0,30 (0,06-0,47)	0,009
Время появления первых симптомов болезни до госпитализации, сутки	5,3 (4,5-6,0)	7,2 (6,0-8,4)	0,007
Длительность госпитализации, сутки	11,3 (9,6-12,9)	14,8 (13,4-16,3)	0,001
Продолжительность лихорадки, сутки	5,9 (3,9-7,9)	3,3 (2,3-4,3)	0,021
Палочкоядерные нейтрофилы при госпитализации, %	15,47 (12,87-18,07)	3,71 (2,78-4,64)	0,0001
Палочкоядерные нейтрофилы при выписке, %	4,15 (3,04-5,27)	1,69 (1,40-1,98)	0,001
СОЭ при госпитализации, мм/час	49,1 (45,4-52,8)	31,1 (27,3-34,9)	0,001
СОЭ при выписке из стационара, мм/час	38,5 (34,1-42,9)	13,9 (10,8-17,0)	0,0001
Частота синдрома СВР	0,75 (0,64-0,86)	0,31 (0,19-0,43)	0,0001
SpO2, %	90,8 (89,6-92,1)	96,2 (95,896,6)	0,0001
Больные, госпитализированные в ОРИТ	0,23 (0,12-0,34)	0,16 (0,07-0,25)	-
Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сутки	3,8 (2,7-5,0)	2,6 (2,1-3,1)	< 0,05
Поражение 2-х и более сегментов	0,59 (0,46-0,71)	0,50 (0,35-0,61)	-
Долевое поражение легкого	0,26 (0,16-0,39)	0,02 (0,00-0,09)	0,000
2-х-стороннее поражение легочной ткани	0,30 (0,19-0,43)	0,05 (0,01-0,13)	0,001
Нормализация рентгенологической картины	0,72 (0,60-0,84)	0,81 (0,70-0,92)	-
Нормализация рентгенологической картины, сутки	23,4 (19,9-27,7)	20,2 (18,4-22,0)	-
Летальность, n (%)	4 (6,6)	0	< 0,05
Летальность в ОРИТ, n (%)	4 (26,6)	0	< 0,05

Изучая легионеллезную ВП различной тяжести, нами установлено, что достоверных возрастных различий между больными разной тяжести легионеллезной ВП не выявлено. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое течение легионеллезной ВП чаще встречалось у мужчин (р=0,003), курящих лиц (р=0,008; р=0,005, соответственно). ХОБЛ преимущественно диагностирована у больных с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,04). Своевременность госпитализации (время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар), не оказала влияние на тяжесть течения легионеллезной ВП.

Количественный анализ критериев, отражающих тяжесть легионеллезной ВП в группе пациентов с крайне-тяжелым течение болезни (n=14) показал, что наиболее часто встречающимися являются: тахипное более 30 дыханий/минуту (85,7%); мультилобарная инфильтрация (35,7%); гипотензия (35,7%); необходимость проведения механической вентиляция легких (57,1%); потребность введения в вазопрессорах (28,6%). У 64% пациентов с крайне-тяжелым течением пневмоническая инфильтрация легочной ткани локализовалась в обоих легких, тогда как у 80% и 81% пациентов, при нетяжелом и тяжелом течении, соответственно, процесс затрагивал одно легкое, чаще независимо от тяжести, не менее 2-х сегментов. Сравнительная характеристика основных демографических, статистических показателей и данных лучевой диагностики у больных легионеллезной ВП с нетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением (подгруппы 1.1; 1.2; 1.3 соответственно) показаны в табл. 5.

2. Оценка результатов лечения и побочных эффектов у больных легионеллезной пневмонией различной тяжести

В таблице 6 дана клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара.

В результате лечения у всех пациентов, вне зависимости от тяжести легионеллезной ВП, нормализовалась температура тела, исчезли озноб, тахипное и тахикардия, физикальные признаки пневмонической инфильтрации. При выписке из стационара кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой отмечался только у больных, перенесших крайне тяжелую легионеллезную ВП (подгруппа 1.3) и мог быть обусловлен ХОБЛ или постпневмоническим бронхитом. Уровень SpO₂ у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую легионеллезную ВП, свидетельствовал о ДН I степени, связанной с имеющейся ХОБЛ (частота ХОБЛ 0,50 95%ДИ:0,33-0,70 и 0,71 95%ДИ: 0,44-0,98 у больных в подгруппах 1.2 и 1.3 соответственно).

В результате лечения достигнута положительная динамика данных лучевой диагностики у больных с различной тяжестью ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ВП (таблица 7). В зависимости от тяжести легионеллезной ВП отсутствие инфильтрации в легочной ткани установлено в различные сроки от начала заболевания. И хотя достоверных различий между группами больных в сроках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани и частоте патологических изменений в легких не получено, следует отметить, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии рентгенологические признаки инфильтрации в легких сохранялись в 1,7 раза дольше, чем у больных с нетяжелым течением заболевания. Локальный пневмосклероз определялся только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Признаки адгезивного плеврита, как следствие перенесенного парапневмонического плеврита, выявлялись чаще среди пациентов, перенесших тяжелые формы легионеллезной ВП, по сравнению с пациентами, которые перенесли нетяжелую пневмонию (соответственно в 2,6 и в 6,2 раза).

Проведенные лабораторные исследования выявили ряд изменений при госпитализации и при выписке из стационара больных легионеллезной ВП различной тяжести (таблица 6). Не зависимо от тяжести пневмонии определялось достоверное увеличение числа тромбоцитов при выписке из стационара, что расценено нами, как относительный тромбоцитоз на фоне антибактериальной терапии (АБТ). Повышение медианного уровня тромбоцитов после лечения у больных легионеллезной ВП, независимо от тяжести заболевания, может быть связано и со стрессовой ситуацией для больного (со слов больных «неизвестная», «опасная», «смертельная» болезнь) [Edelstein P.H., et al., 2005].

Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в периферической крови у больных с тяжелой и крайне тяжелой легионеллезной ВП (подгруппы 1.2 и 1.3) при поступлении в стационар отражал тяжесть пневмонии. После окончания АБТ умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига в этих группах больных сохранялся. Не зависимо от тяжести легионеллезной ВП, установлено значительное ускорение СОЭ у больных при поступлении и при окончании амбулаторного лечения. Умеренный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ соответствует характерным изменениям в периферической крови у больных внебольничной пневмонией с атипичным течением, в том числе легионеллезной этиологии. Характерным для болезни легионеров является лимфопения в периферической крови, что отмечено нами при поступлении у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (подгруппа 1.3) определялось более низкое содержание лимфоцитов по сравнению с другими группами, что указывало на развившийся вторичный иммунодефицит при тяжелом течении болезни легионеров. После АБТ во всех группах больных содержание лимфоцитов в периферической крови восстановилось.

Таблица 6. Основные показатели у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.), М (95% ДИ)

Показатель	n	Подгруппа 1.1	n	Подгруппа 1.2	n	Подгруппа 1.3	р1.1-1.2	р1.1-1.3	р1.1.2-1.3
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Возраст, годы	15	57,9 (49,4-66,4)	32	54,7 (49,3-60,1)	14	53,9 (46,1-64,3)	-	-
Мужчины	5	0,33 (0,06-0,60)	26	0,81 (0,67-0,95)	12	0,86 (0,65-1,05)	0,003	0,003
Женщины	10	0,67 (0,40-0,93)	6	0,19 (0,05-0,33)	2	0,14 (0,00-0,34)	0,003	0,003
Курящие	3	0,20 (0,00-0,50)	20	0,62 (0,41-0,82)	8	0,57 (0,31-0,92)	0,008	0,005
ХОБЛ	4	0,27 (0,02-0,52)	16	0,50 (0,33-0,70)	10	0,71 (0,44-0,98)			< 0,04
Длительность госпитализации, сутки	15	10,4 (6,5-14,3)	32	11,8 (9,8-13,9)	14	10,91 (6,7-15,2)	-	-	-
Продолжительность лихорадки, сутки	15	3,9 (2,6-5,2)	32	4,7 (3,5-5,9)	14	4,7 (3,5-5,9)	-	< 0,05	< 0,05
Время госпитализации от начала болезни, сутки	15	6,1 (3,7-8,5)	32	4,7 (3,91-5,6)	14	5,5 (4,1-6,9)	-	-	-
Процесс односторонний	12	0,80 (0,57-1,03)	26	0,81 (0,67-0,95)	5	0,36 (0,07-0,64)	0,03	0,04	0,007
Процесс двусторонний	3	0,20 (0,00-0,43)	6	0,19 (0,05-0,33)	9	0,64 (0,35-0,93)	-	0,04	0,007
Поражение 2-х и более сегментов	8	0,53 (0,24-0,82)	19	0,59 (0,41-0,77)	6	0,43 (0,40-0,94)	-	-	-
Поражение доли	0	0,00 (0,02-0,52)	10	0,31 (0,14-0,48)	7	0,5 (0,00-0,00)	0,04	0,01	-
Плевральный выпот	0	0,00 (0,00-0,00)	6	0,19 (0,05-0,33)	3	0,21 (0,00-0,46)	-	-	-

Примечание: ¹из числа больных 1.3. подгруппы 4 умерших пациентов (средний койко-день - 3,9 суток.

Таблица 7. Клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара, М(95% ДИ

Наименование признака	При госпитализации, подгруппы	При выписке, подгруппы	р1.1 - 1.1-1	р1.2- 1.2-2	р1.3 - 1.3-3
	1.1., n=15	1.2, n=32	1.3, n=14	1.1-1, n=13	1.2-2, n=31	1.3-3, n=10
Озноб	0,47 (0,2-0,75)	0,28 (0,11-0,45)	0,21 (0,00-0,46)	0,00 (0,0-0,0)	0,00 (0,0-0,0)	0 (0,0-0,0)	0,01	0,005	-
Кашель	0,67 (0,4-0,94)	0,97 (0,91-1,03)	0,87 (0,65-1,0)	0,13 (0,0-0,33)	0,13 (0,01-0,2)	1,0 (1,0-1,0)	0,009	0,0001	0,001
Мокрота	0,00 (0,0-0,0)	0,03 (0,17-0,52)	0,14 (0,00-0,35)	0,07 (0,0-0,21)	0,07 (0,0-0,16)	1,0 (1,0-1,0)	0,001	-	-
Температура, 0С	38,6 (38,-39,3)	39,2 (39,3-39,5)	39,1 (38,8-39,5)	36,5 (36,-36,5)	36,6 (36,-36,6)	37,1 (37,7-37,8)	0,0001	0,0001	0,0001
ЧДД/ мин1	19,1 (16,-21,3)	24,31 (23,2-25,4)	32,6 (30,4-34,8)	17,4 (16,5-18)	17,5 (17,3-18,1)	17,8 (16,8-18,8)	-	0,0001	0,0001
ЧСС/мин2.	87,3 (81,4-93,2)	95,8 (89,5-102,1)	113,3 (99,3-127,3)	78,9 (76,1-81,8)	79,5 (75,8-83,1)	79,7 (75,1-84,3)	0,01	0,0001	0,0001
SpO2, %	n=11	n=30	n=14	n=10	n=27	n=10
	95,7 (94,5 96,5)	91,5 (91,0 92,0)	84,1 (81,1 87,0)	96,9 (96,4 97,5)	93,6 (93,2 94.1)	91,9 (91,1 92,7)	0,10	0,000	0,000
Анализ крови	n=15	n=32	n=14	n=12	n=30	n =8
Тромбоциты х109/л, n	241,6 (199,7-283,4)	266,4 (232,4-300,4)	212,9 (167,7-258,0)	366,4 (301,4-431,5)	457,7 (391,2-524,2)	370,1 (278,7-461,5)	0,002	0,000	0,004
Число лейкоцитов х109/л, n	8,18 (7,13-9,23)	12,58 (10,92-14,24)	12,84 (9,50-16,18)	7,87 (6,40-9,34)	9,24 (8,50-9,98)	10,03 (8,48-11,52)	-	0,03	-
Анализ крови	n=15	n=32	n=14	n=12	n=30	n =8
Лимфоциты, х109/л, %	25,15 (20,53-29,77)	14,71 (11,83-17,59)	9,08 (6,51-11,65)	34,26 (29,54-38,98)	29,2 (26,04-32,37)	25,11 (17,08-33,14)	0,006	0,000	0,002
П/ядерные х109/л, %	6,54 (4,22-8,86)	16,07 (12,70-19,43)	23,00 (17,87-28,13)	3,33 (2,02-4,64)	3,93 (2,54-5,33)	3,75 (1,69-5,79)	0,02	0,000	0,000
СОЭ, мм/час	48,2 (8,1-58,3)	48,2 (43,1-52,3)	51,9 (45,2-58,7)	35,8 (24,2-47,4)	38,7 (33,0-44,3)	41,9 (27,9-55,8)	0,09	0,01	-
Трансаминазы	n=15	n=32	n=14	n=12	n=26	n=5
Уровень АСТ3, МЕ/л	27,74 (18,55-36,93)	27,38 (19,75-35,02)	40,...

Подобные документы

• Лечение пневмонии внебольничной

  Общие сведения о симптоматике, этиологии и патогенезе пневмонии внебольничной. Особенности диагностики и разновидности недуга. Сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, которые рекомендуются для лечения пневмонии у детей и подростков.
  
  курсовая работа [47,7 K], добавлен 23.05.2014
  

• Факторы, способствующие развитию внебольничной пневмонии, анализ эффективного лечения заболевания

  Этиология, симптомы внебольничной пневмонии. Частота встречаемости бактериальных возбудителей. Сопутствующие заболевания и факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии. Комплексное лечение внебольничных пневмоний.
  
  курсовая работа [330,0 K], добавлен 07.08.2015
  

• Пневмония: клиника, диагностика, лечение

  Понятие, классификация и клинические проявления пневмонии. Факторы риска развития пневмонии. Методика диагностики заболевания. Принципы лечение, реабилитация и основные методы профилактики пневмонии. Описание применяемых лекарственных препаратов.
  
  реферат [32,7 K], добавлен 08.06.2011
  

• Особенности диагностики пневмонии

  Диагностика внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии средней степени тяжести с осложнениями. Жалобы на момент поступления больной. История настоящего заболевания, план и результаты обследования. Патологические синдромы, выявленные у больной.
  
  история болезни [53,8 K], добавлен 27.05.2013
  

• Организация сестринского ухода за больными пневмонией в условиях стационара

  Этиология, патогенез, факторы риска пневмонии. Клиническая картина заболевания, осложнения в ходе его течения. Методы диагностики и лечения пневмонии. Деятельность медицинской сестры по организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара.
  
  курсовая работа [6,4 M], добавлен 10.07.2015
  

• Острая внебольничная пневмония

  Виды пневмонии и ее возбудители. Заболеваемость внебольничной пневмонией, перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода. Особенности клинического течения и диагностики. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии.
  
  реферат [16,7 K], добавлен 30.11.2009
  

• Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей первого года жизни

  Этиология и патогенез внебольничной пневмонии. Пути контаминации легких патогенной флорой. Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка. Критерии степени дыхательной недостаточности. Лечение острой пневмонии, показания к госпитализации.
  
  презентация [20,3 M], добавлен 27.02.2016
  

• Сестринский процесс при заболеваниях кишечника

  Общая характеристика, этиология и предрасполагающие факторы заболеваний кишечника, их клиническая картина и особенности диагностики, методы обследования. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Лечение и профилактика заболеваний кишечника.
  
  курсовая работа [43,9 K], добавлен 21.11.2012
  

• Организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"

  Понятие и классификация пневмоний. Клиническая картина, осложнения, диагностика и лечение пневмонии. Особенности организации профилактических мероприятий участковой медицинской сестры при пневмониях. Синдром воспалительных изменений легочной ткани.
  
  дипломная работа [782,1 K], добавлен 04.06.2015
  

• Бактериальная пневмония

  Факторы, предрасполагающие к бактериальной пневмонии. Диагностические исследования, клиническая картина, лечение, применяемые препараты, частота и сезонность заболевания. Клинические особенности стрептококковой, стафилококковой пневмонии, госпитализация.
  
  доклад [18,5 K], добавлен 26.04.2009
  

• Пневмония: диагностика и лечение

  Пневмония - группа заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, основной чертой которых является наличие воспалительного процесса в легких. Острая, крупозная, очаговая и хроническая пневмония: клиническая картина, течение, диагностика и лечение.
  
  реферат [733,6 K], добавлен 28.07.2010
  

• Роль медицинской сестры в организации ухода и лечения пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара

  Деятельность медицинской сестры при лечении и уходе за пациентами с пневмонией. Классификация пневмонии, этиология и факторы риска, клиника. Методы диагностики, особенности лечения. Роль медицинской сестры в организации ухода и лечения при пневмонии.
  
  дипломная работа [871,2 K], добавлен 19.09.2022
  

• Пневмония у раненых

  Понятие пневмонии, анализ частоты ее наблюдения у раненных, а также этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение и профилактика. Особенности выявления пневмонии при проникающих ранениях груди. Сущность профилактики нагноительных процессов.
  
  реферат [20,0 K], добавлен 20.03.2010
  

• Клинический разбор: внебольничная пневмония

  Этиология внебольничной пневмонии, характеристика пациентов и её вероятные возбудители. Патогенетические механизмы, обусловливающие развитие пневмонии. Жалобы пациента при поступлении, план обследования, данные анамнеза, результаты анализов и диагноз.
  
  презентация [166,3 K], добавлен 04.11.2015
  

• Клиническая картина пневмонии

  Понятие пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, пути проникновения инфекции в организм человека и патогенез. Крупозная и очаговая пневмонии, их клиника и синдромы. Этиология болезни и история с забвением пневмококка; причины высокой смертности.
  
  презентация [224,0 K], добавлен 06.02.2014
  

• Острые пневмонии

  Развитие фридлендеровской пневмонии. Формирование бактериальной, вирусной или грибковой микрофлоры в легочной ткани. Клиническая картина стафилококковой пневмонии гематогенного генеза. Лечение туберкулеза. Проведение этиотропной антибактериальной терапии.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 29.04.2015
  

• Сестринский процесс при лейкозах

  Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.
  
  курсовая работа [64,7 K], добавлен 21.11.2012
  

• Сестринский процесс при холецистите

  Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.
  
  курсовая работа [3,7 M], добавлен 21.11.2012
  

• Пневмония и ее лечение

  Классификация, рентгено-морфологические признаки форм пневмонии, этиология. Причины и инфекционное происхождение воспаления легочной ткани. Клиническая картина болезни, патогенез, лечение: антибиотикотерапия, лечебная физкультура, постуральный дренаж.
  
  реферат [26,6 K], добавлен 13.11.2013
  

• Острая пневмония, критерии диагностики, осложнения, дифференциальная диагностика, принципы лечения

  Строение дыхательной системы человека. Смертность от внебольничных пневмоний, от нозокомиальных пневмоний. Клиническая классификация. Клиническая картина долевой, очаговой пневмоний. Инструментальные методы диагностики. Общее для всех атипичных пневмоний.
  
  презентация [930,9 K], добавлен 12.11.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам