Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области)

Через год после выписки из стационара у всех пациентов после болезни легионеров в периферической крови нормализовалось число тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, отсутствовал сдвиг влево палочкоядерных нейтрофилов.

Таблица 11. Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.) при выписке из стационара и через 1 год, М(95% ДИ)

На основании полученных результатов по определению уровня АЛТ и АСТ, нами получены данные позволяющие утверждать, что синдром цитолиза гепатоцитов, имевший место у больных при выписке из стационара носил преходящий характер, связан с массивной терапией АБТ, что подтвердилось нормализацией уровня трансаминаз через 12 месяцев.

Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.) при выписке из стационара и через 1 год показано в таблице 10.

Что касается патологических изменений в легких, определяемых у некоторых пациентов, по данным лучевой диагностики, при выписке из стационара, нами отмечены аналогичные изменения у этих же больных через 12 месяцев.

Нами установлено, что КЖ у больных, перенесших легионеллезную пневмонию в сравнении с взрослым населением РФ достоверно изменено по пяти показателям из восьми, оцениваемым по опроснику SF-36. Снижение КЖ по сравнению с популяционными показателями населения РФ произошло из-за уменьшения уровня физической активности у мужчин; увеличения объема субъективных болевых ощущений, уменьшения объема социальных связей и социальной активности, с одновременным увеличением жизнеспособности и снижением тревожности и беспокойства (рис. 2-5).

В то же время, катамнестическое исследование КЖ по опроснику SF-36 у 122 человек, перенесших болезнь Легионеров во время эпидемической вспышки в Нидерландах, проведенное через 17 месяцев после окончания курса АБТ, выявило снижение по семи показателям из восьми [Lettinga K.D., et al. 2002].

Фактором, усугубляющим нарушение качества жизни, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), характеризующееся развитием типичных симптомов после пережитых травмирующих событий. У выживших пациентов в ОРИТ доказана связь между развитием ПТСР и нарушением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья [Schelling G., et al. 1998]. Опасная для жизни болезнь легионеров является примером такого стрессового события [Wilson J.P., 1994].

Рис. 2. Качество жизни пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной ВП в сравнении с взрослым населением РФ

Рис. 3. Качество жизни пациентов женщин через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной ВП в сравнении с взрослым женским населением РФ

Рис. 4. Качество жизни пациентов мужчин через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной ВП в сравнении с взрослым мужским населением РФ

Рис. 5. Качество жизни пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии различной тяжести

В связи с этим, по мнению Lettinga K.D. нельзя исключить вероятность того, что опасная для жизни болезнь, эпидемическая вспышка которой широко и часто освещалась в СМИ, играет роль в развитии наблюдаемых последствий. Кроме того, сильный и преувеличенный страх ситуаций в повседневной жизни, которые связаны с болезнью Легионеров, таких, как контакт с водой в душевых и оросительных установках, который может привести к повторному заражению от возбудителя L. pneumophila, может играть дополнительную роль в развитии хронического стресса и дальнейшей устойчивости симптомов.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники должны быть осведомлены о возможности проявления устойчивых симптомов, нарушения КЖ, обусловленного состоянием здоровья, особенно в ситуации эпидемии, поскольку пациенты будут обращаться к ним за помощью с подобными жалобами. Осведомленность в этих вопросах поможет оказать более качественную помощь таким пациентам.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники должны быть осведомлены о возможности проявления устойчивых симптомов, нарушения качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, особенно в ситуации эпидемии, поскольку пациенты будут обращаться к ним за помощью с подобными жалобами. Осведомленность в этих вопросах поможет оказать более качественную помощь таким пациентам.

Клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции»

На основе комплексного подхода разработано руководство по своевременному выявлению легионеллезной инфекции и оказанию медицинской помощи в условиях возникновения вспышки легионеллеза.

Руководство позволяет обеспечить своевременное и качественное оказание медицинской помощи от момента первичного обращения пациентов с ВП и подозрением на легионеллезную инфекцию, до этапа диагностики, лечения, реабилитации и последующего динамического наблюдения и включает 2 этапа.

1 этап - доэпидемический, в задачу которого входит контроль текущей заболеваемости ВП. При подъеме заболеваемости ВП более чем на 20-25% от ординарного уровня (уровень среднемесячной заболеваемости в данном муниципальном образовании) необходимо незамедлительное уведомление органа управления здравоохранением и территориальное управление Роспотребнадзора субъекта РФ. Срочное направление биологических сред пациентов (образцы сыворотки крови, мочи, мокроты, мазков из ротоглотки, ротоглоточных смывов, бронхиального секрета) с диагнозом «внебольничная пневмония» в референс-лабораторию (прикрепление к лаборатории утверждается заранее) для идентификации возбудителя. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией главный врач медицинского учреждения в установленном порядке в течение 12 часов посылает экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен. При выявлении 2-х и более, подтвержденных лабораторно, случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальное учреждение Роспотребнадзора в установленном порядке в течение 24 часов направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи,18, ГУ НИИЭМ им. Гамалеи РАМН). Подозрение на эпидемическую вспышку легионеллезной этиологии возникает при выявлении в очаге 2-х и более случаев инфекции, подтвержденных клинически, рентгенологически и хотя бы одним из микробиологических методов, входящим в стандарты лабораторной диагностики легионеллеза.

2 этап - при установлении эпидемической вспышки легионеллеза (компетенция Управления Роспотребнадзора субъекта РФ). На этом этапе проводятся мероприятия по формированию оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции и организации работы медицинского учреждения муниципального образования в режиме чрезвычайной ситуации (ЧС).

Диагностический и лечебный алгоритм медицинской помощи изложен в разработанном нами клинико-организационном руководстве «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции» (Екатеринбург, 2007) и обеспечивался в период вспышки его неукоснительным выполнением. В руководстве отражены вопросы эпидемиологии, диагностики, критерии тяжести легионеллезной пневмонии, показания для госпитализации в инфекционное отделение и ОРИТ; объем диагностических исследований, формулировка диагноза в очаге легионеллезной инфекции; тактика антибактериальной терапии и критерии достаточности антибактериальной терапии, показания к выписке из стационара и динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара.

Клинико-организационное руководство включает 6 практических приложений (представлены в диссертации в разделе Приложения):

1). Схема организационной модели медицинской помощи в условиях возникновения эпидемической вспышки легионеллезной инфекции;

2). Функции оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции;

3). Функции медицинского учреждения муниципального образования, участвующего в оказании медицинской помощи пациентам с легионеллезной инфекцией (ЦРБ, ЦГБ);

4). Объем обязательных исследований в приемном покое у пациентов с диагнозом «Внебольничная пневмония» в ЦГБ г. Верхняя Пышма;

5). Алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную пневмонию;

6). Формы отчета бригады скорой медицинской помощи, бригады, работавшей в очаге, поликлинического отделения.

Таким образом, вспышка легионеллеза в Свердловской области в 2007 году придала особое эпидемиологическое значение Legionella pneumophila, как реальному возбудителю ВП. Высокий уровень одномоментной заболеваемости пневмониями, преимущественно в варианте тяжелого и жизнеугрожающего течения (75,4%), летальные исходы (6,7%), нанесение значительного ущерба здоровью населения муниципального образования г. Верхняя Пышма, потребность в существенных людских и экономических ресурсах для ликвидации вспышки определяют высокую степень ответственности системы здравоохранения.

Выводы

1. Типичными клиническими признаками легионеллезной внебольничной пневмонии являются малопродуктивный кашель (0,87 [95%ДИ:0,76-0,94]) без гнойной мокроты, боль в грудной клетке при глубоком дыхании (0,34 [95%ДИ: 0,23-0,48]) в сочетании с фебрильной температурой тела в первые 2-е суток болезни (39,0⁰С [95%ДИ:38,8-39,2]), тахипноэ (24,5 мин^-1 [95%ДИ 23,0-26,1]) и скудные объективные пневмонические симптомы. У трети пациентов лихорадка сопровождается ознобом (0,32 [95%ДИ:0,20-0,44]).

2. Легионеллезная внебольничная пневмония в период вспышки легионеллеза в Свердловской области при схожести клинической картины, описанной в литературе, имеет отличительные особенности: в 4 раза чаще встречались больные с ХОБЛ; в продромальном периоде отсутствовала сонливость и в 1,5 раза чаще беспокоил кашель, в 10 раз реже с гнойной мокротой; в 15 раз реже кровохарканье; в 3-10 раз реже беспокоили диспептические расстройства; отсутствовали гипонатриемия и тромбоцитопения; уровень трансаминаз был повышен не при госпитализации, а после антибиотикотерапии.

3. Установлены предрасполагающие факторы и характерные признаки крайне тяжелого течения легионеллезной ВП: мужской пол (86%, р р=0,04), ХОБЛ (71%, р=0,04), курение (57%, р=0,005), продолжительность лихорадочного периода (10,8 суток, р< 0,05 ), тахипное (32,6 дыханий/минуту, р < 0,001), гипоксемия (SpO₂ 84,1%, р < 0,001), относительная лимфоцитопения. (9,08%, р < 0,0001), двусторонняя локализация пневмонической инфильтрации (64%, р < 0,04) с долевым поражением (50%, р < 0,04), 100% госпитализация в ОРИТ.

4. Болезнь легионеров по сравнению с нелегионеллезной ВП отличает более тяжелое течение: синдром СВР в 75,4% vs 30,6%, (р < 0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация в 26% vs 2%, (р < 0,000) долевое поражение легких в 26% vs 2%, (р < 0,000) и требует более длительного пребывания в ОРИТ (3,8 суток vs 2,6 суток, р < 0,05).

5. На основании множественного регрессионного анализа получено значимое линейное уравнение регрессии, позволяющее при госпитализации достоверно оценить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий (коэффициент множественной корреляции (R)=0,86, p<0,001).

6. Установлено, что через 12 месяцев у больных после перенесенной тяжелой или крайне-тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии в 2,1 раза чаще отмечается кашель со слизистой мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (ОШ 3,25[95%ДИ 0,62-17,01); частота респираторных симптомов не зависит от сопутствующего ХОБЛ; у одной трети пациентов после крайне тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии формируется метапневмонический пневмосклероз.

7. Сравнительный анализ качества жизни между пациентами через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии и взрослым населением РФ выявил разнонаправленные отличия: негативные - снижение уровня физической активности у пациентов мужчин (р<0,05); увеличение объема субъективных болевых ощущений всеми пациентами (и мужчинами, и женщинами) (р<0,05); уменьшение объема социальных связей и социальной активности (р<0,001); и позитивные - увеличение жизненного тонуса (р<0,05); снижение тревожности и беспокойства (р<0,0001).

8. Внедрение системы своевременного выявления легионеллезной инфекции и оказания медицинской помощи в условиях вспышки легионеллеза позволяют: добиться своевременной идентификации возбудителя L. Pneumophila; сократить длительность госпитализации при внебольничной пневмонии на 31,9% (по сравнению со среднеобластным показателем при внебольничной пневмонии); снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется в практической деятельности медицинских учреждений РФ использовать разработанное клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции», в связи с высокой вероятностью повсеместного (в любой географической зоне) возникновения вспышек легионеллезной инфекции.

2. Обязательное включение в практическую деятельность экспресс-диагностики легионеллеза (определение антигена Legionella spp. в моче) в качестве рутинного метода, или «закрепление» медицинских учреждений за референс-лабораториями позволит своевременно провести этиологическую диагностику внебольничной пневмонии в первые часы пребывания больного в госпитальном учреждении.

3. Рекомендуется определение содержания лимфоцитов в клиническом анализе крови с целью ранней прогностической оценки степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Использование лечебного алгоритма антибиотикотерапии при болезни легионеров включающего: без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней; при синдроме СВР, используя принцип «step down», курс азитромицина 500 мг 3 дня внутривенно и 7 дней внутрь или левофлоксацина 750 мг 23-и дня внутривенно и 12 дней внутрь, позволит сократить летальность.

5. В стационарных отделениях больниц необходимо обеспечить мониторинг уровня трансаминаз до начала, и после окончания курса этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином во избежание развития тяжелых осложнений (печеночной недостаточности).

6. Для обеспечения своевременного принятия решения о «маршруте» пациента в ЛПУ, объеме диагностических и лечебных процедур следует проводить экспресс-диагностику оценки тяжести больных выявление синдрома СВР и расчет уравнении «оценки тяжести», включающих определение доступных для больниц любого уровня клинических (температура, ЧД, ЧСС) и лабораторных (количество лейкоцитов и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов) параметров.

7. Включение проведений занятий с психологами в реабилитационную программу пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, обеспечит коррекцию психосоциального статуса.

8. В государственный образовательный стандарт РФ по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на факультетах повышения квалификации врачей следует включить раздел по легионеллезной инфекции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - № 3 (6). - С. 19-22.

2. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение (продолжение). // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - № 4 (7). - С. 6-9.

3. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт) // Екатеринбург, 2002. - 50 с.

4. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничная пневмония/ Под редакцией А.Г. Чучалина: Учебно-методическое пособие // Екатеринбург: УГМА, 2002. - 52 с.

5. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях. // Здравоохранение Урала. - 2002. - № 2. - С. 2-8.

6. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии (методические рекомендации). // При поддержке Европейского Союза в рамках программы Тасис через проект «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача. Москва: Медиа Сфера. 2004. - 44 с.

7. Трифанова Н.М., Лещенко И.В., Руднов В.А., Бобылева З.Д., Дрозд А.В., Лещенко Р.Е., Колотова Г.Б. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2006. - № 8 (3). - С. 280-288.

8. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Скляр М.С., Бубнова Е.М. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 8. - С. 4-10.

9. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Романенко В.В., Карпова Т.И., Аляпкина Ю.С., Омон Е.П., Романова Ю.М., Воронина О.Л., Лунин В.Г., Яцишина С.Б., Шипулин Г.А., Дронина Ю.Е. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области. // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2007. - № 9 (4). - С. 361-368.

10. Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Базарный В.В., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л.Г., Мельникова О.В., Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - № 2. - С. 51--54 (тематический номер по легионеллезной инфекции).

11. Сырочкина М.А., Скляр М.С., Романенко В.В., Смирнова С.С., Михайлова Д.О., Бубнова Е.М., Фефилов В.В., Татарева С.В., Чадова Е.А., Бобылева З.Д., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л. Г., Мельникова О.В., Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. Опыт информационного взаимодействия между органами управления здравоохранением и Территориальным управлением Роспотребнадзора по Свердловской области во время вспышки легионеллезной пневмонии в г. Верхняя Пышма Свердловской области в июле-августе 2007 года. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - № 2. - С. 95-97 (тематический номер по легионеллезной инфекции).

12. Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И., Романенко В.В., Смирнова С.С., Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Самборский Е.В., Турков С.Б., Климушева Н.Ф., Боярский С.Н., Попов В.П., Баранова С.В., Амон Е.П., Кожарская Г.В., Сырочкина М.А., Бубнова Е.М. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской области. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - № 2. - С. 107-110 (тематический номер по легионеллезной инфекции).

13. Бобылева З.Д. Лещенко И.В., Клиническое течение легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 123-133.

14. Bobyleva Z.D. Leshchenko I.V. A major outbreak of Legionella pneumonia in July-August 2007 in Sverdlovsk region (Russia). //Eur. Respir. J. - 2009 - 34 (Suppl.53): E4706.

15. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Винокурова А.Н. Кинические аспекты внебольничной легионеллезной и нелегионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в июле-августе 2007 года. // Сборник трудов XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания/ Москва, 2009: 211.

16. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Винокурова А.Н. Сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной пневмонией в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.// Пульмонология. - 2009. - №6. - С. 45-52.

17. Царькова С.А., Лещенко И.В., Смирнова С.С., Бобылева З.Д., Кривоногов А.В., Рожкова Л.В. Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 5-16.

18. Бобылева З.Д., Лещенко И.В. Клинико-лабораторная характеристика легионеллезной пневмонии различной тяжести (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области). // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2010. - № 2 (12). - С. 117-126.

19. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Бубнова Е.М. Катамнестическое исследование пациентов, перенесших болезнь легионеров, во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 7. - С. 9-21.

20. Бобылева З.Д. Современные взгляды на этиологию, эпидемиологию, клиническое течение, диагностику, лечение, прогноз и качество жизни при легионеллезной пневмонии (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 10. - С. 5-14. (в печати).

Размещено на Allbest.ru