Оптимизация медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с артериальной гипертензией с нарушением ритма сердца при укороченных курсах санаторного лечения

Влияние комплексного использования укороченных курсов углекислых ванн и физических тренировок на работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью. Применение различных методов бальнеотерапии.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 97,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ медицинской реабилитации БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА ПРИ УКОРОЧЕННЫХ КУРСАХ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Кузнецов Сергей Робертович

Москва - 2010

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера (г. Красноярск)

СО РАМН

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор, Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Явися Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Ким Юрий Олегович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Алтайский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «____»_____________2010 г. в_____час. на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан «___»____________________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук Фролков В.К.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последнее время среди медицинских дисциплин интенсивно развивается новое направление, которое получило название восстановительная медицина, основу его лечебных технологий составляют природные и преформированные физические факторы (А.Н.Разумов,1996). Физические факторы, оказывая воздействие на различные функциональные системы организма, повышают их резервные и компенсаторные возможности, что составляет основу медицинской реабилитации и восстановительной медицины.

Особый интерес представляет комбинированное применение физических факторов у больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы, поэтому восстановительное лечение и профилактика этих заболеваний является предметом национальной безопасности страны и стратегии демографической политики, поскольку смертность от сердечно - сосудистых заболеваний, как в России, так и во всем мире стабильно занимает 1-ое место, превышая 50% от всех причин летальности (Чазов Е.И., 2005). Комбинированное применение физических факторов (бальнеотерапия, преформированные физические факторы, физические тренировки) у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией показало его эффективность (Т.А. Князева, В.А. Бадтиева, 2002г., С.С. Воронин,2004, В.В. Зуев,2006, Ю.А. Бычкова,2006, Е.Ф. Левицкий, 2007, А.Н. Разумов, 2008 и др.).

Актуальны и недостаточно изучены вопросы по исследованию возможностей комбинированного применения физических факторов у больных сочетанной патологией с нарушениями ритма и проводимости сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца являются одними из самых серьезных осложнений ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Современные антиаритмические медикаментозные препараты вызывают существенные побочные эффекты и осложнения, при этом аритмогенные эффекты могут достигать 30%, возрастая при нарушении сократительной способности миокарда и выраженной коронарной недостаточности. Поэтому разработка немедикаментозных методов коррекции нарушений сердечного ритма у больных с ассоциированными сердечными состояниями являются весьма актуальной проблемой. (Т.А. Князева, 2001, А.В. Соколов, 2004, Н.А. Холмогоров,2004, Г.И. Сидоренко, 2004, Р.Г. Оганов, Е.Ф.Левицкий,2007, А.Н. Разумов, 2008 и др.).

Сочетанная патология - стабильная стенокардия и артериальная гипертензия, особенно при наличии осложнений в виде нарушений сердечного ритма в значительной степени снижают резервные возможности организма и его адаптационный потенциал. Представляет значительный научный и практический интерес проведение исследований по сравнительной адекватности и эффективности комбинированного воздействия физических факторов, сила которых может моделироваться: комбинированием различных факторов (бальнеотерапия и физические тренировки, бальнеотерапия и преформированные физические факторы), и методиками их проведения, включающими длительность лечебного курса.

В настоящее время более 30 % больных по экономическим соображениям поступают на санаторно-курортное лечение на укороченные сроки (10-14 дней), что исключает традиционные подходы к назначению лечебных физических факторов (В.С.Гасилин,1987; В.Ф.Казаков,1988).

Появилась медико-социальная проблема получения максимального лечебного эффекта при существенном ограничении времени лечебного воздействия (О.А. Мыщенко,2006). Возникла необходимость изучения адекватности и эффективности комбинированного применения различных физических факторов в реабилитации больных с нарушениями ритма, обусловленными ишемической болезнью сердца, ассоциированной с артериальной гипертензией при укороченных курсах санаторно-курортного лечения с целью научного обоснования рекомендаций по реализации их в санаторно-курортной практике.

Это особенно важно в связи с тем, что лечение на основе природных и преформированных физических факторов существенно расширяет диапазон методов реабилитации, потенцирует действие большинства лекарственных препаратов, не вызывает лекарственной зависимости и аллергических реакций (Г.Н. Пономаренко), может применяться в любых реабилитационных, лечебных и профилактических учреждениях восстановительной медицины и кардиологии. Подобных исследований в доступной литературе недостаточно.

Цель исследования. Установление путей реализации лечебного действия факторов восстановительной медицины с целью научной разработки системы лечебно-профилактических мероприятий с использованием укороченных программ санаторного лечения утяжеленной категории кардиологических больных: ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, осложненной нарушениями сердечного ритма.

Задачи:

1. Изучить эффективность влияния комбинированного применения различных методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны), с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи), или с физическими тренировками на клинический статус, уровень физической работоспособности, аэробный, коронарный и миокардиальный резервы, центральную и периферическую гемодинамику у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

2. Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного применения различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

3. Оценить отдаленные результаты (в течение 12 месяцев) восстановительного лечения больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией с нарушениями ритма комбинированным применением различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

4. Разработать наиболее эффективные методы восстановительного лечения у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма посредством комбинирования различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

5. Определить противопоказания и ограничения для комбинированного применения методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками и изучить их возможные побочные эффекты у изучаемой категории больных при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

Научная новизна.

В настоящем исследовании разработана система реабилитационных программ для укороченных курсов санаторного лечения больных ИБС ассоциированной с артериальной гипертензией, осложненной нарушениями сердечного ритма, с применением преформированных физических факторов.

В результате проведения в сравнительном аспекте исследований по влиянию лечебно-реабилитационных программ: комбинированного применения бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками на восстановление резервов, физическую работоспособность, показатели центральной и региональной гемодинамики, нарушения ритма сердца, ишемию миокарда показана определяющая роль бальнеотерапии в формировании антиаритмического и тренирующего эффекта.

Впервые показано, что при укороченных-14 дневных сроках санаторно-курортного лечения тренирующий эффект бальнеотерапии в сочетании с физическими тренировками на велотренажерах достоверно выше, чем тренирующий эффект бальнеотерапии в сочетании с преформированными физическими факторами - электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма.

Установлено, что антиаритмическое влияние бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажерах достоверно выше, чем антиаритмическое влияние бальнеотерапии в сочетании с преформированными физическими факторами - электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензии 2 стадии с нарушениями ритма.

Выявлено, что в основе механизма антиаритмического воздействия изученных лечебно-реабилитационных комплексов у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма лежит уменьшение ишемии миокарда (болевой и «немой»).

Доказано, что комбинированное применение бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками на велотренажере пролонгируют отдаленные результаты восстановительного лечения у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией. 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения. Уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих больных после укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения общими углекислыми ваннами в сочетании с физическими тренировок на велотренажере или ЭМП СВЧ или СМТ не снижался в течение 12 месяцев; при назначении общих йодобромных ванн и физических тренировках на велотренажере - 9 месяцев, а при назначении общих йодобромных ванн в сочетании с ЭМП СВЧ или СМТ, а также общих азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, или с ЭМП СВЧ или с СМТ в течение 6 месяцев.

Впервые доказано, что укороченное - 14 дневное курсовое лечение с применением бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) оказывает достоверно одинаковое в сравнении с 21-дневным курсовым лечением влияние на течение заболевания, восстановление резервных возможностей и антиаритмическое воздействие у больных ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма по сравнению с 21 дневным курсовым лечением. Это дает основание широко применять в лечебной практике укороченные 14 дневные курсы восстановительного лечения больных изученной патологии с нарушениями ритма в условиях санатория.

Практическая значимость.

Созданы и переданы в практическое здравоохранение эффективные реабилитационные программы укороченных курсов реабилитации больных утяжеленной категории кардиологических больных: ИБС, со стабильной стенокардией 2ФК, ассоциированной с артериальной гипертензией, осложненной нарушениями сердечного ритма. Результатами исследования доказана высокая эффективность комбинированного применения различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками в комплексном восстановительном лечении больных ИБС сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. Определены наиболее эффективные методы комбинированного воздействия физических факторов, выработаны дифференцированные подходы к их назначению у больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Реабилитация больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью применением укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения». - Красноярск, Москва, 2009; 1 монография; 2 учебных пособия для врачей и студентов медицинских ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированным применением бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения достигается существенное тренирующее воздействие у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма, что проявляется повышением уровня физической работоспособности и коронарного, аэробного и миокардиального резервов. Наиболее выраженное тренирующее воздействие дает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, синусоидальными модулированными токами, электромагнитными полями сверхвысокой частоты.

2. Комбинированное применение бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения оказывает существенное антиаритмическое воздействие у больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии. Причем наиболее выраженное антиаритмическое действие дает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами.

3. Основным механизмом антиаритмического воздействия комбинированного применения различных методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками на велотренажере при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения у больных ИБС, сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, является уменьшение проявлений «болевой» и «немой» ишемии миокарда.

4. Эффективность тренирующего (повышающего резервные возможности) и антиаритмического воздействия укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии равнозначно таковой при 21-дневных курсах реабилитации и зависит от комбинации физических факторов. Наибольший эффект достигается при комбинированном применении общих углекислых ванн с физическими тренировками на велотренажере, электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами.

Внедрение полученных результатов.

По материалам диссертации разработаны 1 монография, 2 учебных пособия, 1 методические рекомендации, которые внедрены в работу курорта «Горячинск» (Республика Бурятия), ООО «Гелиос» г. Саяногорск (Республика Хакасия), Черногорского реабилитационно-оздоровительного центра им. А.И. Лебедя (Республика Хакасия), Абаканского пансионата ветеранов (Республика Хакасия), учебный процесс медико-психолого-социального института Хакасского Государственного университета, санатория «Березовая роща» (Алтайский край), Центра квантовой медицины (г. Красноярск), ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск), учебный процесс кафедры восстановительной медицины и курортологии Красноярского Государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались: на Краевой научной конференции по восстановительной медицине (Красноярск, 2006); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХ1 Веке» (Москва, 2006); 1 Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007); 7 Всероссийской научно-практической конференции кардиологов (Москва, 2007); Российской конференции хирургов (Красноярск,2008); Республиканской конференции (Абакан, 2008); Международной конференции по реабилитации (Дубай, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе: 17 статей в журналах (из них 11 публикаций (8 статей) в рецензируемых ВАК), 1 монография, 2 учебных пособия и 1 методические рекомендации. Получены также свидетельства на 10 рационализаторских предложений.

Личный вклад автора. Автором осуществлялся набор материала, создание базы данных, статистическая обработка полученных материалов, написание статей и тезисов, монографии, учебных пособий, методических рекомендаций, написание диссертации и автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 39 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 351 источник: 244 отечественных и 107 иностранных авторов.

2. Содержание работы

Материалы и методы Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск), в санатории «Меркурий» (г. Красноярск) и Центре квантовой медицине № 1 (г. Красноярск). Под нашим наблюдением были 746 больных (мужского пола) сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса (по Канадской классификации) и артериальной гипертензией 2 стадии по классификации ВОЗ с нарушениями ритма (желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия). Средний возраст больных составлял 50 +2 года. Лечение проводилось в условиях санатория. Степень коронарной недостаточности, формы аритмий определялись у больных с помощью анамнестических данных, клинического обследования, велоэргометрии, мониторирования ЭКГ по Холтеру. Группы пациентов формировались слепым методом рандомизации. Из общего количества больных были выделены три группы. В 1 группу вошли. 249 больных получавших курс общих искусственных углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с электромагнитными полями сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ), либо с синусоидальными модулированными токами (СМТ). Лечение проводилось укороченными 14-дневными и обычными 21-дневными курсами. 2 группу составили 254 больных, которые получали курс общих искусственных йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ, либо с СМТ. Лечение проводилось укороченными 14-дневными и обычными 21-дневными курсами. В 3 группу вошли 243 больных получавших курс общих искусственных азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ, либо с СМТ. Лечение проводилось укороченными 14-дневными курсами и обычными 21-дневными курсами. В каждой группе пациентов (1-3 групп) были выделены контрольные подгруппы. Пациенты этих подгрупп получали курс общих ванн и лечебной гимнастики с продолжительностью лечения 21 день.

Для решения поставленной цели и задач у больных вышеуказанных групп было проведено общеклиническое обследование, исследован уровень физической работоспособности методом спировелоэргометрии на велоэргометре ВЭ-02 (Россия) и аппарате «Спиролит-2 (Германия), с использованием электрокардиографа «Мингограф-34» (Германия). У всех больных на высоте физической нагрузки рассчитывалось потребление кислорода в пересчете на 1 кг массы тела, частное отдыха, двойное произведение (произведение систолического АД на частоту сердечных сокращений деленное на 100), а также мощность пороговой нагрузки. Оценка центральной и периферической гемодинамики проводилась с помощью тетраполярной грудной реографии (в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт.) на реоплетизмографе РПГ 2-02 (Россия). На пороговой физической нагрузке рассчитывали сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Всем больным в изучаемых группах было проведено амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью системы «Хьюлет-Паккард» (США). Это исследование позволило определить и дать оценку следующим показателям: среднее число желудочковых аритмий 1-3 по Б. Лауну (1971) за 24 часа, среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 часа, среднее количество эпизодов «болевой» (БИМ) и «немой» (НИМ) ишемии миокарда за 24 часа, а также среднюю длительность одного эпизода БИМ/НИМ (мин), общую длительность БИМ/НИМ за 24 часа (мин).

Комплексное лечение больных включало: диету № 10, прогулки на открытом воздухе. Кроме этого, пациенты всех групп получали фоновую медикаментозную терапию (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, амиодарон, частично статины, моноприл). Всего исследовалась эффективность 7 лечебно-реабилитационных комплексов в каждой группе больных:

1. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и физических тренировок на велотренажере, курс лечения 14 дней.

2. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и физических тренировок на велотренажере, курс лечения 21 день.

3. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и ЭМП СВЧ. Курс лечения 14 дней.

4. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и ЭМП СВЧ. Курс лечения 21 день.

5. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и СМТ. Курс лечения 14 дней.

6. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и СМТ. Курс лечения 21 день.

7. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и лечебной гимнастики. Курс лечения 21 день (контрольная группа).

Пациенты 1 группы получали общие искусственные углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, 2 группы - общие искусственные йодобромные ванны, 3 группа - общие искусственные азотные ванны. Температура воды составляла 35-36 градусов С, продолжительность процедуры 10 минут (к концу курса лечения 12 минут). Ванны назначались 2 дня подряд с днем отдыха, в первой половине дня, спустя 1,5 - 2 часа после приема пищи. Общее количество ванн составило 10. После ванны больные отдыхали 1,5-2 часа. Физические тренировки на велотренажере в 1 -3 группах больных проводились по общепринятой методике (ВКНЦ,1982). Мощность тренирующей нагрузки составляла 50% от пороговой, продолжительность тренировки - 30мин. Количество тренировок на курс лечения 10. Лечение ЭМП СВЧ осуществлялось на аппарате «Волна-2» (Россия). Воздействие осуществляли на переднюю грудную клетку в области проекции сердца. Дозируемая мощность составляла 40 вт. Длительность процедуры - 10 - 12 минут, ежедневно. На курс лечения рассчитывалось 10 - 12 процедур. Лечение СМТ проводилось на аппарате «Амплипульс -4» (Россия). Один из электродов с прокладкой 10х10 см располагали в области проекции сердца (4-5 ребро по левой срединно-ключичной линии), другой - размером 10х20 см - в левой подлопаточной области. Режим работы - невыпрямленный, 3 (посылка-несущая частота) и 1 (постоянная модуляция) роды работы, длительность воздействия каждым из них 3 минуты при 3 роде работы 2 и 3 секунды, частота модуляции 70 Гц, глубина - 50 %, сила тока - по мере достижения адаптации больного. Общая длительность процедуры - 10-12 минут, ежедневно. Курс лечения рассчитывался на 10-12 процедур.

Эффективность лечения в 1-3 группах больных оценивалась по совокупной динамике клинических симптомов и объективных функциональных показателей. Все полученные данные были статистически обработаны на персональном компьютере «Intel Pentium 2». Достоверность различий анализировали с помощью t критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок в доверительном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r). Достоверность коэффициентов корреляции и их различий принимали при р<0,05. Различия в эффективности лечения в группах больных определены также статистическим методом с использованием критерия ч2.

В таблице 1 представлены лечебно-реабилитационные комплексы, эффективность которых оценивалась в 1-3 группах больных.

Таблица 1. Лечебно-реабилитационные комплексы у больных основной группы

Лечебно-реабилитационный комплекс

Количество больных (чел.)

1 группа

(n=243 чел.)

2 группа

(n=254 чел.)

3 группа

(n=243 чел.)

1

1.1. n=37

2.1. n=37

3.1. n=35

2

1.2. n=38

2.2. n=36

3.2. n=36

3

1.3. n=37

2.3. n=36

3.3. n=36

4

1.4. n=35

2.4. n=38

3.4. n=37

5

1.5. n=34

2.5. n=35

3.5. n=32

6

1.6. n=36

2.6. n=37

3.6. n=34

7

1.7. n=32

2.7. n=35

3.7. n=33

Включение комбинированного применения общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ в комплексное лечение больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией существенно улучшало клиническое течение заболевания. При этом отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не отмечались.

У большинства (94,1-94,7%) больных 1 группы курс лечения с применением общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, ЭМП СВЧ или СМТ (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса) приводил к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, т.е. наблюдался выраженный тренирующий эффект. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного произведения, ударного и сердечного индексов, уменьшением ОПСС на пороговой нагрузке у больных сочетанной патологией.

Таблица 2. Величины частного отдыха и двойного произведения на пороговой нагрузке у больных 1 группы до и после лечения (M±m).

Подгруппы больных 1 группы

Величина частного отдыха (отн.ед)

P

Величина двойного произведения

P

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

1.1.

2.20±0.4

2.55±0.2

<0.05

205,4±1,2

262,2±1,1

<0.05

1.2.

2.21±0.3

2.58±0.1

<0.05

205,7±1,3

263,2±1,1

<0.05

1.3.

2.21±0.2

2.51±0.2

<0.05

204,3±1,1

259,4±1,2

<0.05

1.4.

2.19±0.2

2.52±0.2

<0.05

205,1±1,2

259,4±1,3

<0.05

1.5.

2.20±0.2

2.47±0.1

<0.05

204,2±1,1

259,1±1,2

<0.05

1.6.

2.18±0.2

2.46±0.2

<0.05

204,6±1,1

259,1±1,2

<0.05

1.7.

2.17±0.3

2.35±0.2

<0.05

205,1±1,2

234,2±1,4

<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4, P 1.5-1.6 для величин частного отдыха и кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4; Р 1.5-1.6 для величин двойного произведения (P > 0.05).

Следовательно, включение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере; или ЭМП СВЧ, или СМТ в комплексное лечение укороченными 14-дневными курсами больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией и артериальной гипертензией с нарушениями ритма оказывает выраженный тренирующий эффект. У части (5,3-5,9 %) больных 1 группы в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса, тренирующий эффект не наблюдался, а происходило снижение уровня их физической работоспособности. Установлено, что у больных со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения в этой категории больных общая длительность БИМ и НИМ увеличивалась, что указывает на ухудшение коронарного кровообращения. Кроме того, при мониторировании ЭКГ после лечения этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих пациентов до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну регистрировались, но после курса лечения (амиодароном) они исчезали и больные включались в исследование.

Следовательно, комбинированное применения укороченных 14 дневных курсов общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ противопоказано больным сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну. Установлено, что наибольший тренирующий эффект у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией оказывает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере (p<0.05, таблица 2); далее по эффективности следует комбинированное применение общих углекислых ванн и ЭМП СВЧ; комбинированное применение общих углекислых ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (таблица 2).

Курсовое укороченное 14 дневное лечение больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма с применением общих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или СМТ приводило к достоверному уменьшению показателей, характеризующих БИМ и НИМ (среднее число эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 38,1 - 82,3% (при применении разных лечебно-реабилитационных комплексов), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. Установлено, что наибольшее снижение показателей ишемии миокарда достигнуто у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при применении общих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере (p<0.05, таблица 3); далее по эффективности следуют комбинированное применение общих углекислых ванн и ЭМП СВЧ; общих углекислых ванн и СМТ (p<0.05, таблица 3) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. Установлено, что комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками или ЭМП СВЧ или СМТ у больных 1 группы оказывало существенное антиаритмическое воздействие. При этом после укороченных 14-дневных сроков санаторного лечения среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшилось на 75,9 - 78,2%, наджелудочковых ЭС на 84,9 - 91,0% (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса). Установлено, что наибольшее антиаритмическое воздействие у больных 1 группы достигалось при применении общих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере; далее по эффективности следуют комбинированное применение общих углекислых ванн и ЭМП СВЧ; общих углекислых ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 3).

Установлено, что антиаритмическое воздействие лечебно-реабилитационных комплексов у больных 1 группы коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) у каждого пациента между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количеством желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа у больных 1 группы с разными лечебно-реабилитационными комплексами составляли около (+0,6; +0,7). Эти данные позволяют полагать, что антиаритмическое влияние лечебно-реабилитационных комплексов с включением общих углекислых ванн с физическими тренировками, ЭМП СВЧ или СМТ у больных 1 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Таблица 3. Общая длительность болевой ишемии миокарда и среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну у больных 1 группы до и после лечения (M±m)

Подгруппы больных 1 группы

Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа (мин.)

P

Среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну

P

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

1.1.

41,8±2,3

18,1±2,1

<0.05

1395±83

250±21

<0.05

1.2.

41,6±2,1

18,2±2,0

<0.05

1400±81

262±14

<0.05

1.3.

41,6±1,2

22,8±0,2

<0.05

1385±80

302±11

<0.05

1.4.

41,3±2,1

22,8±0,3

<0.05

1389±78

321±3

<0.05

1.5.

41,5±1,1

25,1±0,2

<0.05

1377±63

332±3

<0.05

1.6.

41,2±2,1

25,3±0,2

<0.05

1378±65

360±10

<0.05

1.7.

42,2±1,2

26,3±0,02

<0.05

1421±79

518±2

<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4, P 1.5-1.6 для величин общей длительности ишемии миокарда и кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4 для величин среднего числа желудочковых аритмий (P > 0.05).

Изучение отдаленных результатов лечения больных 1 группы показало, что в течение 12 месяцев не снижается уровень их физической работоспособности, коронарного резерва сердца при применении всех лечебно-реабилитационных комплексов (Таблицы 4). Сравнительный анализ эффективности укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения и 21 дневных у больных 1 группы не выявил достоверной разницы в тренирующем, антиаритмическом воздействии и влиянии на течение заболевания всех лечебно-реабилитационных комплексов, применяемых в 1 группе (Таблицы 2 - 4).

Следовательно, укороченные 14 дневные сроки санаторного лечения с применением общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ могут с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией. Во 2-й группе больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией применение лечебно-реабилитационного комплекса, включавшего использование общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ в укороченные 14 дневные сроки существенно улучшало клиническое течение заболевания.

Таблица 4. Динамика показателей физической работоспособности у больных 1 группы на пороговой нагрузке до и после лечения (M±m).

Показатели ФРС

Подгруппы пациентов

До лечения

При

выписке

Через 6 месяцев

Через 9 месяцев

Через 12 месяцев

Мощность пороговой нагрузки (Вт)

1.1.

104,2±1,2

128,8±0,8

127,4±1,8

128,2±2,4

126,8±3,3

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.2.

103,8±1,0

129,2±1,2

130,4±3,2

131,4±2,7

128,3±2,4

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.3.

102,2±1,1

125,7±0,3

127,4±1,7

125,2±2,5

124,8±2,7

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.4.

101,2±1,1

125,2±0,2

126,4±2,3

126,4±2,4

127,3±3,4

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.5.

101,2±1,0

124,9±0,2

124,4±1,8

125,4±2,4

124,8±3,2

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.6.

102,2±0,9

124,4±0,3

126,4±3,1

127,4±2,6

127,3±1,5

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

Двойное произведение (ед)

1.1.

205,4±2,2

262,2±1,2

264,1±3,4

260,1±2,5

264,3±3,8

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.2.

205,7±1,3

263,2±1,1

260,3±2,5

264,4±2,4

262,4±2,4

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.3.

204,3±1,1

259,4±0,5

260,1±1,3

261,2±1,7

262,3±2,8

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.4.

205,1±1,2

260,7±0,4

258,3±2,1

259,4±2,8

258,2±3,3

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.5.

204,2±1,0

259,1±0,1

259,3±0,6

260,2±2,3

259,3±1,8

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

1.6.

204,6±1,1

259,2±0,1

260,3±2,1

258,4±2,9

259,2±5,4

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

Это проявлялось в исчезновении или урежении приступов стенокардии, уменьшении ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижении систолического и диастолического АД. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не выявлялись.

У большинства 94,3-94,7% больных 2 группы курс лечения с применением общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, ЭМП СВЧ и СМТ (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса) приводил к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, т.е. оказывал выраженный тренирующий эффект (Таблица 5).

У части 5,3-5,7% больных 2 группы (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса) тренирующий эффект не достигался, а происходило снижение уровня их физической работоспособности.

Установлено, что у пациентов со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения этих больных общая длительность БИМ и НИМ увеличивалась, что указывало на ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ после лечения этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих пациентов до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну регистрировались, но после курса лечения (амиодароном) они исчезали и больные включались в исследование.

Следовательно, комбинированное применение укороченных 14 дневных курсов общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре, либо ЭМП СВЧ или СМТ противопоказано больным сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну. Установлено, что наибольший тренирующий эффект у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией оказывает комбинированное применение общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре (p<0.05, таблица 5); далее по эффективности следует комбинированное применение общих йодобромных ванн и ЭМП СВЧ; комбинированное применение общих йодобромных ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 5).

Курсовое укороченное 14 дневное лечение больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма с применением общих йодобромных ванн и физических тренировок на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или СМТ приводило к достоверному уменьшению показателей, характеризующих БИМ и НИМ (среднее число эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 19,0-77,9% (при применении разных лечебно-реабилитационных комплексов), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Таблица 5. Величины частного отдыха и двойного произведения на пороговой нагрузке у больных 2 группы до и после лечения (M±m).

Подгруппы больных 2 группы

Величина частного отдыха (отн.ед)

P

Величина двойного произведения

P

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

2.1.

2.13±0.3

2.42±0.2

<0.05

205,5±2,0

254,1±1,1

<0.05

2.2.

2.14±0.4

2.43±0.2

<0.05

204,3±1,2

253,2±1,0

<0.05

2.3.

2.14±0.2

2.36±0.2

<0.05

205,3±2,0

251,0±0,4

<0.05

2.4.

2.15±0.3

2.35±0.1

<0.05

204,3±1,2

250,2±0,4

<0.05

2.5.

2.13±0.1

2.31±0.1

<0.05

205,2±2,1

248,7±0,5

<0.05

2.6.

2.14±0.2

2.30±0.1

<0.05

204,1±1,1

247,2±1,0

<0.05

2.7.

2.17±0.3

2.27±0.1

<0.05

204,3±1,1

228,2±1,1

<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин частного отдыха и кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин двойного произведения (P > 0.05).

Установлено, что наибольшее снижение показателей ишемии миокарда достигнуто у больных 2 группы с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при применении общих йодобромных ванн и физических тренировок на велотренажере (p<0.05, таблица 6); далее по эффективности следуют комбинированное применение общих йодобромных ванн и ЭМП СВЧ; общих йодобромных ванн и СМТ (p<0.05, таблица 6) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения.

Установлено, что комбинированное применение общих йодобромных ванн с физическими тренировками или ЭМП СВЧ или СМТ у больных 2 группы оказывало существенное антиаритмическое воздействие. При этом после укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшилось на 73,2-75,2%, наджелудочковых ЭС на 82,9-88,9% (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса).

Таблица 6. Общая длительность болевой ишемии миокарда и среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну у больных 2 группы до и после лечения (M±m)

Подгруппы больных 2 группы

Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа (мин.)

P

Среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну

P

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

2.1.

41,6±1,3

24,1±0,5

<0.05

1390±81

372±11

<0.05

2.2.

41,4±1,1

24,3±0,3

<0.05

1395±67

377±14

<0.05

2.3.

41,4±1,2

25,8±0,6

<0.05

1385±80

343±8

<0.05

2.4.

41,3±1,0

25,2±0,2

<0.05

1390±78

338±10

<0.05

2.5.

41,2±1,0

27,4±0,5

<0.05

1382±74

361±3

<0.05

2.6.

41,3±1,1

26,3±0,4

<0.05

1382±67

370±10

<0.05

2.7.

43,0±1,1

28,5±0,1

<0.05

1413±58

629±12

<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин общей длительности ишемии миокарда и кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.1-2.5; P 2.1-2.6; P 2.2-2.5; P 2.2-2.6; P 2.3-2.4; P 2.5-2.6 для величин среднего числа желудочковых аритмий (P > 0.05).

Установлено, что наибольшее антиаритмическое воздействие у больных 2 группы достигалось при применении общих йодобромных ванн и физических тренировок на велотренажере; далее по эффективности следуют комбинированное применение общих йодобромных ванн и ЭМП СВЧ; общих йодобромных ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 6).

Установлено, что антиаритмическое воздействие лечебно-реабилитационных комплексов у больных 2 группы коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) у каждого пациента между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количеством желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа у больных 2 группы с разными лечебно-реабилитационными комплексами составляли около (+0,6; +0,7). Эти данные позволяют полагать, что антиаритмическое влияние лечебно-реабилитационных комплексов с включением общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками, ЭМП СВЧ или СМТ у больных 2 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Изучение отдаленных результатов лечения больных 2 группы показало, что в течение 9 месяцев не снижается уровень их физической работоспособности, коронарного резерва сердца после лечения общими йодобромными ваннами и физическими тренировками на велотренажере; в течение 6 месяцев - общими йодобромными ваннами и ЭМП СВЧ или СМТ (Таблица 7).

Таблица 7. Динамика показателей физической работоспособности у больных 2 группы на пороговой нагрузке до и после лечения (M±m).


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Показатели ФРС

Подгруппы пациентов

До лечения

При выписке

Через 6 месяцев

Через 9 месяцев

Через 12 месяцев

Мощность пороговой нагрузки (Вт)

2.1.

102,2±2,0

124,4±0,3

127,4±1,9

125,2±2,4

114,8±1,3

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

P< 0.05

2.2.

102,4±1,2

125,2±0,2

126,4±3,4

127,4±2,4

112,3±1,2

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

P< 0.05

2.3.

101,3±1,2

123,5±0,3

127,4±1,8

110,2±1,0

112,5±0,4

P< 0.05

p>0.05

P< 0.05

P< 0.05

2.4.

102,2±1,1

123,8±0,3

126,4±2,3

111,4±0,5

112,8±1,1

P< 0.05

p>0.05

P< 0.05

P< 0.05

2.5.

101,2±1,0

122,7±0,2

123,4±1,8

111,1±1,0

110,8±0,4

P< 0.05

p>0.05

P< 0.05

P< 0.05

2.6.

102,1±1,2

123,0±0,2

124,4±3,2

114,0±0,5

112,4±0,4

P< 0.05

p>0.05

P< 0.05

P< 0.05

Двойное произведение (ед)

2.1.

205,5±2,0

254,1±1,2

256,1±1,4

256,2±1,6

234,3±2,1

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

P< 0.05

2.2.

204,3±1,2

253,2±1,0

255,3±2,6

252,4±3,9

233,2±1,3

P< 0.05

p>0.05

p>0.05

P< 0.05