Акустическая и клинико-рентгенологическая характеристика нарушений в легких у детей при внебольничной пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АКУСТИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ В ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Бондарь Галина Николаевна

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» (ГОУ ВПО «ВГМУ»)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Мизерницкий Юрий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Юрий Вячеславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Лукина Ольга Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

Коровина Нина Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Защита состоится 26 октября 2010 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан « » ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания у детей и подростков остаются в центре внимания педиатров, что связано с высоким удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости и младенческой смертности [Дриневский В.П., 2003; Таточенко В.К., 2006; Левина Л.И., Куликов А.М., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Заплатников А.Л., 2008; Коровина Н.А., 2009; Мизерницкий Ю.Л., 2009; Козлов В.К., 2010; Gendrel D., 2002; Rigsby C.K., Strife J.L., Johnson N.D. et al., 2005]. Важное место в структуре бронхолегочной патологии принадлежит пневмониям [Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2006; Морозова Н.В., 2010; Reihert R., Jenkins S., 2004]. Это связано как с высокой частотой поражений респираторного тракта у детей, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний. Заболеваемость пневмонией у детей в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17‰ [Шабалов Н.П., 2003; Таточенко В.К., 2008].

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика при использовании существующих методов [Геппе Н.А., 2002, 2006; Лукина О.Ф., 2003; Баранов А.А., 2005; Комар С.И., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Мизерницкий Ю.Л., Маринина Ю.М., 2010; Enarson P., 1997; Rigsby C.K. et al., 2004]. Значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания [Зайцева О.В., 2002; Таточенко В.К., 2003, 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007; Backingham S.C., 2003]. Несвоевременная коррекция лечения приводит к утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что отражается на прогнозе заболевания и удорожании лечебного процесса в целом; в связи с чем приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость [Дриневский В.П., 2003; Петрова С.И., 2004; Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2005; Узунова А.Н., 2005; Metlay J.P., 2002].

Поэтому поиск в педиатрии новых неинвазивных и неионизирующих методов диагностики, доступных и применимых не только в стационарных условиях, но и амбулаторно, представляется актуальным. Разработка и внедрение акустических методов диагностики при пневмонии у детей, а именно трансторакальной компьютерной бронхофонографии, откроет перспективы для разработки новых диагностических подходов к верификации диагноза и повысит эффективность динамического наблюдения за течением и исходом заболевания.

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы: усовершенствовать имидж-диагностику и мониторинг течения пневмоний у детей школьного возраста на основании измерения акустических характеристик звукопроведения на поверхность грудной клетки, определяемых методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии, и построения математической модели патологического акустического очага в легком.

Задачи исследования:

1) Изучить современные клинико-рентгенологические особенности острой внебольничной пневмонии у детей в различном возрасте.

2) Определить спектральные характеристики проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков у здоровых детей и подростков при трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

3) Установить характер акустических изменений в легких у детей с острой внебольничной пневмонией.

4) Разработать акустические критерии патологического очага в легком при острой внебольничной пневмонии у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

5) Дать сравнительную оценку эффективности рентгенологического и акустического мониторинга за пневмоническим очагом с целью своевременной коррекции тактики ведения больного.

6) Обосновать акустические критерии прогноза острой внебольничной пневмонии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Научная новизна

Впервые разработана и научно обоснована методика трансторакальной компьютерной бронхофонографии у детей школьного возраста. При этом доказана взаимосвязь акустических характеристик дыхания при пневмонии с клиническими и рентгенологическими показателями.

В рамках разработки методики определена оптимальная карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких ребенка для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии и математически обоснована группировка точек по горизонтальным поясам.

Доказана высокая информативность соотношений амплитуды и частоты первого (A₁, f₁), второго (A₂, f₂) и третьего (A₃, f₃) спектральных максимумов с долей участия воздушного и структурного звукопроведения над выделенными поясами легких для акустической верификации пневмонии.

Впервые на основании акустических параметров определены критерии патологического очага в легком. Таковыми оказались: отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков (A_1,2 / f_2,1 = (A₁ - A₂) / (f₂ - f₁)); отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A₂,₃ / f_3,2 = (A₂ - A₃) / (f₃ - f₂)); разность амплитуд первых двух акустических пиков над симметричными точками справа и слева ( A_1,2 = A_1,2 (D) - A_1,2 (S)) и частота первого акустического пика (f₁) при условии компактного расположения трех измеряемых точек с патологическим снижением пневматизации, лежащих в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

Впервые доказана эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии в качестве дополнительного способа динамического наблюдения за патологическим очагом у детей с внебольничной пневмонией.

Практическая значимость

Разработана карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии, которая может быть использована для характеристики и описания патологического очага в легком при объективном (в т.ч. дистанционном) исследовании ребенка с пневмонией.

Комплекс диагностических мероприятий для постановки диагноза внебольничной пневмонии у детей дополнен методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии. На основании этого метода разработаны акустические критерии диагностики патологического очага в легком при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста.

Создана компьютерная база данных, содержащая пакет акустических характеристик патологического очага у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Определены спектральные акустические характеристики при ТКБФГ у здоровых детей в зависимости от возраста.

Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность и специфичность) метода ТКБФГ (Se = 87,2%, Sp = 93,9%). Достигнутые значения чувствительности и специфичности предлагаемого способа являются достаточно высокими и позволяют использовать его не только для межрентгеновского мониторинга пневмонии, что само по себе является чрезвычайно ценным, но и для первичного дорентгенологического.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод трансторакальной компьютерной бронхофонографии для динамического наблюдения за очагом поражения при пневмониях с целью своевременной коррекции тактики лечения больного.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные у детей школьного возраста современные клинико-рентгенологические особенности течения пневмонии необходимо учитывать при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий.

2. Методом трансторакальной компьютерной БФГ определены индивидуальные и групповые закономерности проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков с помощью выделенных объединенных горизонтальных поясов в легких у здоровых детей школьного возраста.

3. Дана характеристика акустических изменений звукопроведения в легких у детей с внебольничной пневмонией (по частоте, амплитуде, соотношениям их спектральных максимумов, разности величин над симметричными точками справа и слева).

4. Разработаны акустические критерии патологического очага при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии, высоко коррелирующие с клинико-рентгенологическими показателями.

5. Доказана высокая чувствительность и специфичность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии для верификации диагноза пневмонических изменений в легких у детей школьного возраста. Это позволяет использовать в качестве дополнительного данный метод в комплексе диагностики и динамического наблюдения за детьми школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи» (Владивосток, 2003); IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» на секциях «Респираторные заболевания в практике педиатра: сложные стороны «простого» вопроса», «Новые медицинские технологии в пульмонологии» (Владивосток, 2005); III Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секции «Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста» (Владивосток, 2006); V региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина» (Владивосток, 2007); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секциях «Рациональное применение антибиотиков в педиатрической практике», «Проблемы диагностики в пульмонологии» (Владивосток, 2009); I съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010).

Материалы диссертационной работы опубликованы в журналах: Педиатрия (2002); Дальневосточный медицинский научно-практический журнал «Здоровье. Медицинская экология. Наука» (2004); Бюллетень физиологии и патологии дыхания (Благовещенск, 2004); Тихоокеанский медицинский журнал (Владивосток, 2005, 2006, 2009, 2010); Физиология человека (2006); Педиатрическая фармакология (2007); Приборы и техника эксперимента (2008); Вопросы практической педиатрии (2007, 2010), Российский вестник перинатологии и педиатрии (2010); Дальневосточный медицинский журнал (2010).

Внедрение в практику

Результаты научных исследований внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений: МУЗ «Детской клинической больницы № 3» г. Владивостока; МУЗ «Детской городской больницы» г. Арсеньева; НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД»; в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ; в Тихоокеанском океанологическом институте им. В.И. Ильичева ДВО РАН в ходе выполнения НИР «Разработка технологии акустической интроскопии легких человека на основе картирования характеристик проведения на поверхность грудной клетки сложных звуковых сигналов», проводимой в рамках Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальной науки - медицине». Вытекающие из научных исследований рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии № 2 ГОУ ВПО «ВГМУ»; госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «ВГМУ»; кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (г. Хабаровск); кафедры госпитальной педиатрии ЧГМА (г. Чита), кафедры ФПДО, ПК и ППС Тверской ГМА, кафедры поликлинической педиатрии ФДППО ИвГМА (г. Иваново).

Публикация результатов

По теме диссертационной работы опубликовано 63 печатные работы, из них 10 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций, получен 1 патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г., опубликована монография («Аппаратная диагностика пневмонии»).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы, включающего 344 источников (159 отечественных и 185 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 60 рисунками, 3 клиническими примерами.

Материалы и методы

В объем настоящего исследования вошло 1934 ребенка с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившихся в соматическом отделении МУЗ «Городской детской клинической больницы № 3» (МУЗ «ГДКБ № 3») г. Владивостока с 1997 по 2008 гг., из них дети дошкольного возраста составили 64,6% (1249 чел.), школьного - 35,4% (685 чел.), преимущественно это были девочки (61,2%). Возрастно-половая структура детей с пневмонией представлена в табл. 1.

Таблица 1. Возрастно-половая структура детей с внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в МУЗ «ГДКБ № 3» (1997-2008 г.г.)

Возраст	до 1 года	1 - 3 года	4 - 7 лет	8 - 14 лет	15 - 17 лет
Девочки	153 / 56,8	398 / 64,6	186 / 51,1	397 / 65,7	49 / 60,5%
Мальчики	116 / 43,2	218 / 35,4	178 / 48,9	207 / 34,3	32 / 39,5
Всего (n/%)	269 / 100	616 /100	364 / 100	604 / 100	81 / 100

Изучались возрастные клинические особенности пневмонии, эпидемиологические показатели, проводилась оценка физического развития больных детей в изучаемых группах с определением гармоничности и соматотипа. Диагноз пневмонии устанавливался согласно принятой в нашей стране классификации с учетом ряда дополнений, принятых на национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). На каждого ребенка заполнялась анкета с фиксированными в них данными: анамнеза жизни и заболевания, генеалогического анамнеза, факторов риска, перенесенных заболеваний, группы здоровья, осмотров узкими специалистами. Проводилась оценка объективного осмотра по органам и системам, включая показатели ЧД, Ч.С.С., аускультацию и перкуссию легких; обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; группе детей школьного возраста проведена компьютерная томография легких (35 чел.) и трансторакальная компьютерная бронхофонография (196 чел.): из них, в возрасте 8 - 14 лет - 154 чел (78,6%), 15 - 17 лет - 42 чел. (21,4%).

Для оценки нормативных акустических параметров 183 здоровым детям школьного возраста проведена трансторакальная компьютерная бронхофонография. Все дети (контрольная группа) имели I и II группы здоровья, из них, в возрасте 8 - 14 лет - 130 чел. (71,1%), 15 - 17 лет - 53 чел. (28,9%).

Метод ТКБФГ состоит в измерении голосовых звуков ребенка, проведенных на грудную стенку, и анализе полученных данных методом разделения спектральных составляющих, ответственных за воздушный и структурный механизмы звукопроведения. В качестве акустической аппаратуры для осуществления бронхофонографии использовался информационно-измерительный комплекс, состоящий из акустического датчика, персонального компьютера со встроенной звуковой картой и пакета прикладных программ. ТКБФГ проводится по методике традиционной бронхофонии. При обследовании пациент произносит установленную фразу «Три-три», характеризующуюся с точки зрения акустического анализа звука соответствующими спектральными писками. Акустический датчик устанавливается рукой врача, последовательно в каждое межреберье, по всем топографическим линиям грудной клетки, а именно: в точках, лежащих на пересечении межреберий и окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линий справа и слева. С целью подробного изучения анатомо-топографических акустических характеристик легких, звуковые сигналы снимаются в 62 - 70 точках у каждого обследуемого ребенка (в зависимости от возраста). Всего в группе здоровых детей обследовано 7 552 акустических точек, в группе детей с пневмонией - 13 176.

На спектрограммах здоровых и больных пневмонией детей регистрировали амплитуды (A₁, A₂, A₃) и частоты (f₁, f₂, f₃) первых трех спектральных пиков. Показатели акустических параметров автоматически заносились в электронные таблицы, созданные для каждого пациента. Вычислялись: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков A _1,2 = (А₁ - A₂), разность между амплитудами второго и третьего акустических пиков A _2,3 = (A₂ - A₃), отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков A _1,2/f _2,1 = (A₁-A₂)/(f₂-f₁), отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков A _2,3/f _3,2 = (A₂-A₁)/(f₃-f₂), отношение частоты первого пика к разности амплитуд между первым и вторым акустически пиком f₁ /А_1,2, частоту первого акустического пика f₁, разность значений параметра A _1,2 справа и слева A _1,2 = A _1,2 (D) - A _1,2 (S). Далее для всей выборки с применением непараметрической описательной статистики (программа Statistica 6,0) рассчитаны 5% и (Q₅) и 95% (Q₉₅) перцентили (квантили) распределения каждого из описанных выше параметров. Значение квантилей составили: Q₉₅ (A _1,2/f _2,1%) равно 49%; Q₅ (A _1,2/f _2,1%) равно (-49)%; Q₉₅ (A _2,3/f _3,2) равно 71%; Q₅ (A _2,3/f _3,2) равно (-71%); Q₉₅ (f_,1%) равно 18%; Q₅ (f_,1%) равно (-18%); Q₉₅ ( A _1,2) равно 13,4 дБ; Q₅ ( A _1,2) равно (-13) дБ. Далее пороговые значения были уточнены по обучающей выборке: сравнением группы здоровых детей школьного возраста (контрольная группа) с группой детей с таким же возрастным распределением, но больных внебольничной пневмонией (основная группа). Пороговые значения определялись путем максимизации показателей чувствительности и специфичности по обследуемой выборке (метод ROC - анализа). В результате полученных данных разработаны критерии акустического очага в легком (патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г.).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для выполнения описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего (m), 95% доверительные границы для средних (ДИ), медианы (Ме), интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили, Р_25-75), относительные величины (Р), ошибки относительных величин (m_p). При осуществлении сравнительного анализа измеренных показателей применяли t-критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов), точный двусторонний критерий Фишера (для сравнения относительных величин). Кроме того, в известной степени информативные характеристики величины максимума, минимума, общей суммы, частот мы использовали при проведении кластерного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе клинико-анамнестических данных выявлено: 60,7% детей лечились амбулаторно в течение 6±2,3 дней (среди детей школьного возраста этот показатель был выше - 78,3%); в 56% случаев дети поступали по направлению из детских поликлиник города (показатель был стабилен в течение всего периода наблюдения); в последние годы отмечено увеличение числа больных детей с самообращением, особенно в подростковой возрастной группе (рост с 10,0% в 1997 г. до 15,2% в 2008 г., p < 0,05) и, как следствие, запоздалая диагностика пневмонии в этой возрастной группе (рис.1, 2).

Рис.1. Диагностика пневмонии у детей дошкольного возраста с момента заболевания



Рис. 2. Диагностика пневмонии у детей школьного возраста с момента заболевания

Сопутствующие диагнозы у обследованных детей выявлены в 32,8%; нозология их зависела от возрастного периода. В группе детей грудного и раннего возраста чаще других встречались: рахит I-II ст. (у 17,4%), хронические расстройства питания (гипотрофия - у 4,5%; паратрофии - у 5,9%), железодефицитные анемии (у 5,2%), дисбиоз кишечника (у 11,2%). У 34,1% детей был отягощен аллергологический анамнез. Среди заболевших детей первого года жизни на естественном вскармливании находились только 87 детей (32,3%). В группе детей дошкольного возраста четко прослеживается формирование хронической патологии (хронический тонзиллит (у 18,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционной этиологии (у 16,5%)). Болезни аллергического генеза (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др.) определены у 11,5% детей; дисфункции мочевого пузыря - у 3,8%.

Среди детей школьного возраста (685 чел.) сопутствующие диагнозы имели следующую структуру: хронический тонзиллит (у 9%), хронический гастрит и гастродуоденит (у 7,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 1%), нарушения билиарного тракта (у 5,7%), дистрофии (у 1,2%), ожирение (у 0,9%), нейроциркуляторные дистонии различного генеза и типа (у 6,3%), хронический пиелонефрит (у 2,5%).

Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 660 (у 34,1%) больных была правосторонней, у 329 (у 17,0%) - левосторонней, у 945 (у 48,9%) - двусторонней. У 1503 (у 77,7%) пациентов она носила очаговый характер, у 222 (у 11,5%) очагово-сливной и у 209 (у 10,8%) - сегментарный. Структура пневмоний в зависимости от локализации и типа инфильтрации в возрастном аспекте представлена на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Структура пневмоний у детей в зависимости от возраста и локализации

Отмечено, что у детей дошкольного возраста превалируют двусторонний процесс (в 54,7% случаев, преимущественно у детей до года - 65,1%), у школьников существенно возрастает удельный вес односторонних пневмоний (43,0% и 19,2% - правосторонняя и левосторонняя локализация соответственно). У детей до 7 лет в 84,2% случаев установлен очаговый тип инфильтрации, у школьников он значительно ниже (64,8%). Противоположная тенденция наблюдается при других типах инфильтрации, удельный вес их у детей старше 8 лет возрастает: очагово-сливной встречается в 1,5 раза чаще (рост с 10,59% до 14,1% - соответственно), сегментарный - в 3,9 раза чаще (с 5,3% до 21,1%).

Рис. 4. Структура пневмонии у детей в зависимости от типа инфильтрации

Доля осложнений составила 2,2% (43 чел.), все осложнения были легочными. Наиболее частыми сегментами локализации пневмонии были: в правом легком - S₅, S₇, S₈, S₉, и S₁₀, в левом - S₉, S₁₀.

Изучались клинические особенности пневмонии у детей в различных возрастных группах (рис. 5).

Так, у детей дошкольного возраста среди основных клинических симптомов заболевания фигурировали: выраженный гипертермический синдром (у 72,6%), преимущественно беспокоил влажный кашель (у 59%), но доля жалоб на сухой кашель (у 40,3%) также была значительной; выраженные симптомы интоксикации отмечены у 35,5%, одышка - у 60,6%. Бронхолегочный синдром в этой группе детей характеризовался наличием притупления перкуторного звука у 38,7% больных; у 69,4% (867) больных аускультативно выслушивались влажные мелко- и среднепузырчатые, сочетание их более чем у 30% пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Клиническая характеристика пневмонии у детей в различные возрастные периоды.

Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 - кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 - выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 - укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 - крепитация; 13 - отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 - боли в грудной клетке.

В группе детей школьного возраста в клинической симптоматике пневмонии выявлен ряд особенностей: гипертермичесий синдром выражен только в 64,1%; в 1,3% случаев течение пневмонии на фоне нормальной температуры; в этой группе детей сухой кашель беспокоил в 71,9% случаев; у школьников бронхолегочный синдром не всегда имел набор типичных признаков, так, сухие хрипы выслушивались в 8,3% случаев; у 3,8% - хрипов не было в течение всего заболевания (в основном в эту группу вошли дети, поступившие на стационарное лечение после 14 дня с момента заболевания, но согласно проведенного анализа амбулаторных карт, аускультативно до момента поступления детей в стационар выслушивалось только жесткое дыхание); локальные физикальные изменения выявлены только в 75,8% детей. Наличие физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легкого) делает диагноз несомненным, но их отсутствие, отнюдь не исключает диагноза пневмонии.

Учитывая разнообразие клинических симптомов и в ряде случаев отсутствие полного их набора, типичного для пневмонии у детей школьного возраста, нами изучены особенности современного течения пневмонии в этой группе детей в зависимости от типа инфильтрации (рис. 6).

В результате были выявлены особенности клинического симптомокомплекса. Так, в группе детей с очаговыми пневмониями повышение температуры до фебрильных цифр отмечено менее чем у 2/3 детей; в 2,0% случаев на протяжении всего периода заболевания температурная кривая оставалась на нормальных цифрах; преимущественно беспокоил сухой кашель (76,1%); выраженные симптомы интоксикации отмечены у 1/5 больных. При этом типе инфильтрации бронхолегочный синдром также имел ряд отличий: укорочение перкуторного звука выявлено менее чем у половины больных (у 45,7%), но в этой группе детей при аускультации был самый высокий процент выявления сухих (у 7,8%) и влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов (у 82,6%), а также их сочетания (у 35,1%).



Рис.6. Клиническая характеристика пневмонии у детей школьного возраста в зависимости от типа инфильтрации.

Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 - кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 - выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 - укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 - крепитация; 13 - отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 - боли в грудной клетке.

При очагово-сливной пневмонии был выражен гипертермический (у 89,2%) и интоксикационный (у 48,4%) синдромы, наиболее часто выслушивалась крепитация (20,4%); в 38,7% случаев была диагностирована дыхательная недостаточность II степени и 15,1% больных беспокоили боли в грудной клетке. При сегментарной пневмонии - у 1/6 части детей температурная кривая носила субфебрильный характер, превалировал симптомокомплекс, характеризующий локальные изменения легочной ткани (укорочение перкуторного звука (у 78,6%), влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в зоне измененного звука (у 74,5%)); но в этой группе детей выявлен наибольший процент больных (17,9%) с жалобами на боли в грудной клетке, чаще на стороне поражения и в, то, же время у 6 (у 4,1%) отсутствовали хрипы на протяжении всего периода заболевания.

Особенности современного течения острой пневмонии у детей школьного возраста, увеличение сегментарных и очагово-сливных форм, позволило в этой группе детей применение дополнительно акустического метода для оптимизации диагностики пневмонии. Методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии обследовано 196 детей в возрасте 8-17 лет, которые были разделены на три возрастные группы: с 8 до 11 лет (первая группа - 68 человек); с 12 до 14 лет (вторая группа - 86 чел.) и с 15 до 17 лет (третья группа - 42 чел.). Всем детям диагноз подтверждали рентгенологически (методами рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки). Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 71 (у 37,1%) больных была правосторонней, у 37 (у 19,2%) - левосторонней, у 88 (у 43,7%) - двусторонней (табл. 2). У 137 (у 69,6%) пациентов она носила очаговый характер, у 27 (у 13,8%) очагово-сливной и у 32 (у 16,6%) - сегментарный.

Таблица 2. Структура пневмоний у детей школьного возраста в зависимости от локализации и типа инфильтрации (основная группа)

Локализация, тип инфильтрации	Группы
	I гр. (n=68) n/%	II гр. (n=86) n/%	III гр. (n=42) n/%	Всего(n=196) n/%
Правосторонняя	22/32,4	31/36,1	18/42,9	71/37,1
Левосторонняя	12/17,6	16/18,6	9/21,4	37/19,2
Двусторонняя	34/50,0	39/45,3	15/35,7	88/43,7
Очаговая	54/79,4	56/65,2	27/64,3	137/69,6
Очагово-сливная	9/13,2	12/13,9	6/14,3	27/13,8
Сегментарная	5/7,4	18/20,9	9/21,4	32/16,6

Контрольную (в акустическом отношении) группу при проведении трансторакальной компьютерной бронхофонографии составили 183 здоровых ребенка в возрасте 8-17 лет (1 гр. - 69 чел.; 2 гр. - 61 чел; 3 гр. - 53 чел.), которые на момент осмотра каких-либо жалоб не предъявляли. Все дети имели I и II группы здоровья. Оценка здоровья основывалась на общепринятых критериях, определяющих здоровье (С.М. Громбах, 1981; приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные острые респираторные заболевания в течение месяца до обследования, а также наличие хронических заболеваний со стороны бронхолегочной системы.

Для процедуры выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии построена карта проекции точек по передней и задней поверхности грудной клетки (рационализаторское предложение № 2549 от 26.01.2004). Отклик микрофона на произносимую пациентом фразу «Три-три» в каждой точке обследования записывается в виде цифровых файлов стандартного формата *.wav. в соответствующем пакете программы «SpectraLab 4,0», далее все данные переносятся в разработанную карту и электронные индивидуальные таблицы, и проводится расчет вышеперечисленных акустических коэффициентов.

На рис. 7 А и рис.7 Б приведены сигналограммы проведенного голосового звука «Три-три» на поверхности грудной клетки здорового ребенка 8 лет (акустическая точка 2.2 (рис. 7А), точка 6.3 (рис. 7Б)).

Частота первого спектрального пика (f₁) при проведении голосовых звуков от произнесения фразы «Три-три» у здоровых детей составила 251,0±7,12 Гц (с тенденцией к снижению в старшей возрастной группе) (табл. 3). Статистические различия недостоверны (р > 0,05), но этот показатель оценивался у здоровых детей и это говорит о стабильности показателя частоты первого акустического пика f₁ и независимости от возраста.

Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A _1,2/f _2,1) равно (-) 0,093±0,01, этот коэффициент независим от стороны снятия акустических сигналов (правое легкое (D): (-) 0,096±0,01 и левое (S): (-) 0,090± 0,01) и от возраста (p > 0,05) (табл. 3).

Отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика (A_1,2/f₁) было стабильно вне зависимости от выделенных групп (0,091±0,01).

Рисунок 7

Величина коэффициента отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A _2,3/f _3,2) составила (-) 0,082±0,007, отмечена та же тенденция, что и у коэффициента A_1,2/f_2,1 (D (-) 0,084± 0,007 и S (-) 0,078±0,007; p > 0,05).

У здоровых детей разность амплитуд первого и второго спектральных пиков (А_1,2) была равна 9,904±2,38, имелись статистически значимые различия между первой и третьей возрастными группами (табл. 3). Разность значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (A _1,2 (D) - A _1,2 (S)) не зависела от возраста (в группе детей 8-11 лет А_1,2 = 5,70± 3,37 дБ; 12-14 лет А_1,2 = 6,04±3,27; в старшем школьном возрасте (15 - 17 лет) А_1,2 = 5,964±3,16) и пола.

Таблица 3. Показатели акустических коэффициентов у здоровых детей школьного возраста

Акустические коэффициенты	Группы
	I гр. (n=69)	II гр. (n=61)	III гр. (n=53)	8-17 лет (n=183)
A1,2-разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ	13,193 ±2,71*	11,473 ±2,72**	5,048 ±1,82	9,904 ±2,38
A1,2/f2,1-отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц	- 0,095±0,01	- 0,097±0,01	- 0,087±0,01	- 0,093±0,01
A1,2/f1 - отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц	0,092±0,01	0,093± 0,01	0,085±0,01	0,091 ±0,01
A2,3 / f3,2 - отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц	- 0,077± 0,01	- 0,081± 0,01	- 0,086±0,0 1	- 0,082± 0,007
f1-частота первого акустического пика, Гц	262,87± 5,13	255,30±3,79	234,83±5,34	251,0 ±7,12
Обозначения:* - значимость различий между подгруппами 1 и 3 (p <0,05);** - между подгруппами 2 и 3 (p <0,05).

Учитывая разносторонние тенденции в оценке акустических параметров у здоровых детей проведено группирование акустических точек в зависимости от возраста и сегментарного строения легких (сформировано семь горизонтальных поясов с индивидуальным набором акустических точек), рассчитаны три акустических коэффициента: отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A_1,2/f_2,1), отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A_2,3/f_3,2), частота первого спектрального пика (f₁), которые наиболее значимы в формировании критериев акустического очага в легком у детей школьного возраста (табл. 4).

В первый горизонтальный пояс вошли следующие точки для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии: справа (D₁) - 1.1, 2.1, 7.1, 15.2; слева (S₁) - 8.1, 9.1, 14.1, 16.1. Во второй горизонтальный пояс: D₂ - 1.2, 2.2; S₂ - 8.2, 9.2, 14.2. Группа точек третьего горизонтального пояса: D₃ - 1.3, 2.3, 7.3; S₃ - 9.3, 14.3; четвертого: D₄ - 1.4, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.4; S₄ - 11.1, 12.1, 13.1; пятого: D₅ - 1.5, 2.5, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2, 7.5; S₅ - 10.2, 11.2, 12.2, 13.2, 14.5; шестого: D₆ - 1.6, 2.6, 3.3, 4.3, 6.3, 7.6; S₆ - 10.3, 11.3, 12.3, 13.3, 14.6. В седьмой горизонтальный пояс вошли точки: D₇ - 3.4, 4.4, 5.4, 6.4, 7.7; S₇ - 10.4, 11.4, 12.4.

Значения f₁ не имели достоверной корреляции ни с возрастом обследуемых, ни с номером горизонтального пояса, поэтому определены их средние характеристики по возрастным группам. Что касается отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A _1,2/f _2,1), то согласно построенным линиям трендов, наблюдается устойчивое и сходное увеличение крутизны спада спектра при движении от верхних поясов к нижним в обеих группах, что свидетельствует в пользу снижения вклада структурного звукопроведения по сравнению с воздушным и, следовательно, согласуется с анатомически обусловленным увеличением пневматизации легочной ткани по ходу от верхних к нижним отделам легкого (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика контрольной выборки спектральных акустических параметров по горизонтальным поясам (Me; Q25; Q75)

Параметр	A1,2 / f2,1	A2,3 / f3,2	f1	A1,2 / f2,1	A2,3 / f3,2	f1	A1,2 / f2,1	A2,3 / f3,2	f1
	дБ/Гц	дБ/Гц	Гц	дБ/Гц	дБ/Гц	Гц	дБ/Гц	дБ/Гц	Гц
Количество	69 чел.	61 чел.	53 чел.
Пояс	Группа 1	Группа 2	Группа 3
D1	0.075 (0.060; 0.092)	0.068 (0.044; 0.081)	268.5 (244.1; 287.0)	0.081 (0.063; 0.096)	0.077 (0.053; 0.088)	255.6 (242.1; 272.6)	0.064 (0.002; 0.091)	0.084 (0.069; 0.107)	237.7 (155.2; 253.1)
D2	0.091 (0.075; 0.100)	0.074 (0.004; 0.093)	274.2 (235.4; 288.0)	0.081 (0.074; 0.095)	0.091 (0.076; 0.101)	245.7 (232.0; 268.9)	0.065 (0.031; 0.084)	0.103 (0.090; 0.115)	225.3 (172.8; 247.7)
D3	0.098 (0.078; 0.111)	0.077 (0.033; 0.094)	268.5 (229.8; 295.6)	0.102 (0.085; 0.116)	0.089 (0.067; 0.111)	255.5 (232.4; 271.8)	0.089 (0.063; 0.110)	0.108 (0.094; 0.125)	231.0 (146.6; 246.7)
D4	0.099 (0.085; 0.117)	0.082 (0.050; 0.108)	256.8 (230.5; 293.7)	0.106 (0.093; 0.129)	0.088 (0.072; 0.109)	249.1 (233.1; 276.0)	0.101 (0.076; 0.122)	0.087 (0.069; 0.122)	229.8 (148.2; 242.3)
D5	0.105 (0.088; 0.121)	0.085 (0.056; 0.116)	251.0 (224.1; 281.2)	0.116 (0.097; 0.134)	0.080 (0.061; 0.111)	252.8 (234.2; 271.4)	0.105 (0.076; 0.129)	0.085 (0.063; 0.131)	225.3 (146.2; 255.1)
D6	0.112 (0.098; 0.129)	0.082 (0.061; 0.108)	263.4 (241.7; 279.4)	0.113 (0.086; 0.135)	0.081 (0.055; 0.109)	254.3 (234.3; 271.4)	0.107 (0.086; 0.133)	0.092 (0.063; 0.119)	231.8 (147.2; 254.7)
D7	0.104 (0.083; 0.123)	0.074 (0.050; 0.113)	263.2 (231.0; 281.2)	0.106 (0.085; 0.124)	0.066 (0.035; 0.124)	258.2 (241.6; 288.0)	0.100 (0.069; 0.129)	0.071 (0.042; 0.112)	241.9 (148.2; 249.6)

Необходимо подчеркнуть, что установленная зависимость параметра A _1,2/f _2,1 от степени пневматизации легочной ткани делает его потенциально перспективным для выявления локальных (очаговых) патологических изменений в легких. Для отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A _2,3/f _3,2) столь значимого градиента линий тренда не наблюдалась.

Это определило второе направление в оценке акустических параметров легочных звуков у здоровых детей школьного возраста. Результаты ТКБФГ, полученные в группе здоровых детей в последующем были использованы в качестве сравниваемых пороговых значений при разработке критериев акустического очага.

Определение проводимости голосовых звуков на грудную клетку у детей с внебольничной пневмонией проводилось идентично, как и у здоровых, по методике традиционной бронхофонии.

На рис. 8 и 9 приведены сигналограмма и спектрограмма проведенного звука на грудную клетку у больного ребенка внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией.



Рис. 8. Сигналограмма (больная С., 14 лет с внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией - акустическая точка 11.2).

Рис. 9. Спектрограмма проведенного звука у этого же больного (акустическая точка 11.2).

Учитывая вышеперечисленные тенденции, в основной группе (196 чел.) детей рассчитаны следующие акустические коэффициенты: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, частота первого акустического пика, разность значений амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева.

В табл. 5 приведены средние значения акустических коэффициентов у детей с пневмонией в зависимости от возраста, но без учета локализации пневмонического процесса (двусторонняя, левосторонняя или правосторонняя) и распространенности патологического процесса в легком; не учтена также выраженность пневматизации (снижена, повышена). С помощью статистических методов отобраны наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага: f₁, A_1,2/f _2,1, A_2,3/f_3,2 (определяют крутизну спада спектра), A_1,2 D-L (для характеристики асимметрии спектров проведенных звуков между правым и левым легкими).

Таблица 5. Показатели акустических коэффициентов у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

Акустические коэффициенты	Группы
	I гр. (n=68)	II гр. (n=86)	III гр. (n=42)	8-17 лет (n=196)
A1,2-разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ	25,889 ±3,42*	21,983 ±2,79**	15,298 ±3,81	20,904 ±3,08
A1,2/f2,1-отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц	- 0,103±0,013	- 0,096±0,010	- 0,084±0,009	- 0,084±0,012
A1,2/f1 - отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц	0,099±0,010	0,091± 0,011	0,081±0,010	0,090 ±0,01
A2,3 / f3,2 - отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц	- 0,068± 0,009	- 0,078± 0,010	- 0,096±0,011	- 0,081± 0,007
f1-частота первого акустического пика, Гц	262,95± 5,92	245,16±5,27	254,57±4,34	254,18 ±5,12
Обозначения: *, **- значимость различий по отношению к III группе (p <0,05).

Вышеперечисленные коэффициенты при пневмонии у детей рассчитаны в зависимости от возраста и выраженности пневмонического очага в легком (табл. 6-9).

Прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты первого акустического пика (f₁) (на 24,7%) в точках, вовлеченных в патологический процесс в легких (в данном случае при пневмонии) в сравнении с f₁ без признаков пневмонического очага во всех возрастных группах (табл. 6), вне зависимости от возраста этот показатель также остается значимым (рис. 10).

Таблица 6. Показатели частоты первого акустического пика у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

f1	8-11 лет (1 группа)	12-14 лет (2 группа)	15 - 17 лет (3 группа)
	М±m	М±m	М±m
ОП (-)	254,721±4,305	230,683±2,685	173,449±6,487
ОП (+)	367,073±3,376	321,145±4,746	185,450±3,322
	р4 = 0,00012	р4 = 0,01987	р4 = 0,00092
ОП (-)	р1= 0,04118	р2= 0,00001	р3= 0,00001
ОП (+)	р1= 0,00001	р2= 0,00001	р3= 0,00001
Примечание: ОП (-) - акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 - значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Рис. 10. Показатели частоты первого акустического пика в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р<0,05).

Примечание: ОП (-) - показатели f₁ без признаков пневмонического очага;

ОП (+) - показатели f₁ с признаками пневмонического очага.

Показатель частоты первого акустического пика значим при всех типах инфильтрации, так при очаговом поражении он встречался в 67,1% случаев, при сегментарном - 56,2% и при очагово-сливном характере воспаления - в 44,4%.

Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков статистически различен в зависимости от наличия пневмонического очага в акустических точках во всех возрастных группах (особенно в группе детей подросткового возраста, p = 0,0009), отмечается его изменение почти в два раза (табл. 7).

Таблица 7. Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

A1,2 /f 2,1	8-11 лет (1 группа)	12-14 лет (2 группа)	15 - 17 лет (3 группа)
	М±m	М±m	М±m
ОП (-)	- 0,075±0,0015	- 0,063±0,0087	- 0,031±0,0097
ОП (+)	- 0, 136±0,0048	- 0,103±0,0046	- 0,083±0,0051
	р4 = 0,0023	р4 = 0,0495	р4 = 0,0009
ОП (-)	р1= 0,0861	р2= 0,0397	р3= 0,0185
ОП (+)	р1= 0,0039	р2= 0,0613	р3= 0,0609
Примечание: ОП (-) - акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 - значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Средние показатели A_1,2 / f _2,1 вне зависимости от возраста имеют еще более выраженную тенденцию (снижение на 67,4%) (рис. 11); отмечено изменение этого показателя при очагово-сливном типе инфильтрации в 82,3% и в 88,1% - при сегментарном.

Таблица 8. Отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

A2,3 / f3,2	8-11 лет (1 группа)	12-14 лет (2 группа)	15 - 17 лет (3 группа)
	М±m	М±m	М±m
ОП (-)	- 0,051±0,0051	- 0,052±0,0084	- 0,067±0,0059
ОП (+)	- 0,124±0,0063	- 0,097±0,0071	- 0,101±0,011
	р4 = 0,0781	р4 = 0,0069	р4 = 0,0113
ОП (-)	р1= 0,5392	р2= 0,5927	р3= 0,7412
ОП (+)	р1= 0,0048	р2= 0,0001	р3= 0,0087
Примечание: ОП (-) - акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага; р1 - значимость различий между подгруппами 1 и 2; р2 - значимость различий между подгруппами 1 и 3; р3 - значимость различий между подгруппами 2 и 3; р4 - значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Рис. 11. Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A_1,2/f _2,1) в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р < 0,001).

Примечание: ОП (-) - показатель A_1,2 / f _2,1 без признаков пневмонического очага; ОП (+) - показатель A_1,2 / f _2,1 с признаками пневмонического очага.

Коэффициент отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A_2,3/f_3,2) имеет сходные тенденции и величины, но для критериев патологического очага имеет и свои особенности (табл. 8).

Во-первых, для патологического изменения он имеет более выраженные отклонения (особенно по разности амплитуд); во-вторых, процент встречаемости третьих акустических пиков (и более) выше у детей с сегментарным поражением легких, в сравнении с очаговым.

Показатель отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков вне зависимости от возраста, но при наличии пневмонического очага имеет выраженную тенденцию к снижению (снижение на 87,7%) (рис. 12).

Рис. 12. Показатель отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р = 0,0091).

Примечание: ОП (-) - показатель A_2,3 / f_3,2 без признаков пневмонического очага; ОП (+) - показатель A_2,3 / f_3,2 с признаками пневмонического очага.

Полученные данные по двум параметрам (A_1,2 / f _2,1 и A_2,3 / f_3,2), входящим в наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага, как характеризующие выраженность изменения легочной ткани при пневмонии у детей показали зависимость их от наличия пневмонического очага в конкретной акустической точке (не менее p < 0,05), более того эти показатели зависимы и в возрастном аспекте.

Проведен анализ акустического коэффициента разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (А_1,2 D - S) при внебольничной пневмонии у детей зависимости от возраста и зоны поражения (табл. 9).

При интерпретации значений коэффициента A_1,2 D - S учитывалось: при выявлении пневмонии патологическое снижение пневматизации в точке обследования над правым легким определяли, если разность амплитуд была отрицательной (-), а патологическое снижение пневматизации в точке обследования над левым легким определяли, если разность амплитуд была положительной (+). Коэффициент более информативен при сегментарном и очагово-сливном поражении легких.

Таблица 9. Показатель разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

A 1,2 D - S	8-11 лет (1 группа)	12-14 лет (2 группа)	15 - 17 лет (3 группа)
	М±m	М±m	М±m
D	- 6,101±4,131	- 6,667±4,167	- 5,192±3,381
S	5,560±3,495	6,795±4,070	6,344±3,976
	р = 0,000025	р = 0,000039	р = 0,01747
Примечание: D - значение A1,2 при правостороннем процессе в легком; S - значение A1,2 при левостороннем процессе в легком; р - значимость различий между подгруппами D и S.

В табл. 9 даны средние значения показателя разности первых двух акустических пиков двух сторон (A_1,2 D - S), но отмечены значительные разбросы данных, как в зависимости от возраста, так и от локализации процесс...