Психосоциальная модель поздних деменций

Комплексные психосоциальные аспекты становления поздних деменций. Проведенная совокупная оценка клинических, микросоциально-психологических параметров в их динамическом ракурсе позволила выделить несколько типов когорт участников исследования. Условные названия были предложены в соответствии с механизмами взаимодействия микросоциальных аспектов и клинических особенностей деменций: отчужденно-ажитированный тип формирования деменции, зависимо-ажитированный тип формирования деменции, принимающе-протекционный тип формирования деменции, отчужденно-дефицитарный тип формирования деменции (рис. 8).

Рис. 8. Типы формирования деменций в группах исследования

При выделении типов формирования деменций статистически значимых различий в нозологическом распределении когнитивных расстройств между группами исследования получено не было.

Анализ клинических показателей состояния пациентов, вошедших в когорты в соответствии с выделенными типами формирования деменций, представленный в обобщенном виде в таблице 9, выявил различия в синдромальной структуре деменции (по факультативным симптомам).

Наиболее часто встречались психотические расстройства с активным высказыванием болезненных идей, переживанием расстройств восприятия, выраженной ажитацией и/или агрессией, тревогой, неустойчивым и раздражительным настроением, нецеленаправленным поведением при отчужденно-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменции.

Таблица 9. Выраженность клинических симптомов деменций при различных типах формирования деменций

Депрессивные переживания были выявлены у пациентов с отчужденно-дефицитарным и зависимо-ажитированным типами формирования деменции. Наибольшая встречаемость апатии наблюдалась в когорте пациентов с отчужденно-дефицитарным типом. При исходно сопоставимых показателях когнитивных расстройств уровень функционирования в максимальной степени страдал при отчужденно-ажитированном и отчужденно-дефицитарном типах формирования деменции. В большей степени сохранной была функциональная активность пациентов с принимающе-протекционным типом формирования деменции.

При отчужденно-дефицитарном и принимающе-протекционном типах формирования деменции чаще наблюдались простые по структуре синдромы с большей представленностью когнитивных, основных расстройств. При зависимо-ажитированном и отчужденно-ажитированном типах формирования деменции структура синдрома обогащалась массивными дополнительными, факультативными расстройствами некогнитивного спектра в виде болезненных идей, расстройств восприятия, выраженных поведенческих нарушений (рис. 9).

Рис. 9. Клинико-психопатологическая структура синдромов слабоумия при различных типах формирования деменции

Был выявлены различные социально-психологические характеристики ухаживающих за пациентами с разными типами формирования деменции (табл. 10).

Таблица 10. Социально-психологические оценки, полученные в результате исследования мнения ухаживающих лиц

Наиболее неблагоприятные значения социально-психологических параметров были зафиксированы при отчужденно-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменции.

Как показано на рисунке 10, параметры аффективного стиля коммуникаций с пациентом, сложившиеся у ухаживающих лиц к моменту проведения настоящего исследования, оказались различными при разных типах формирования деменции со статистически значимым (p<0,05) превышением показателей экспрессивных («выражаемых») эмоций при отчужденно-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменций. Были выявлены различия по когортам в аффективном сопровождении коммуникаций ухаживающих и их подопечных. Использование точного метода Фишера (Fisher's Exact Test) с расчетом критерия Фишера (р) позволило выявить статистически значимые отличия в показателях распространенности безусловной тревоги (р=0,782) и депрессии (р=0,697) у ухаживающих когорты зависимо-ажитированного типа. Наименьшие показатели по аффективным параметрам были отмечены у ухаживающих когорты отчужденно-дефицитарного типа.

Рис. 10. Уровень «выражаемых» эмоций ухаживающих лиц в когортах исследования

Анализ построения индивидуальных социограмм, выполненных ухаживающими лицами, показал определенные различия в условных изображениях взаимоотношений в диадах разных когорт (рис. 10).

Ухаживающие когорт отчужденно-ажитированного и отчужденно-дефицитарного типов отметили достоверные статистические различия (p<0,05) в дистанциях между собой и пациентом до болезни (2,7±1,1 см и 4,4±0,4 см) и на момент проведения настоящего исследования (13,9±4,0 см и 16,1±4,3 см), среднее значение динамики показателей составило 10,7±1,7 см и 13,2±3,0 см соответственно. Обнаружено, что в данных когортах в процессе болезни произошли существенные изменения в близости и эмоциональной связи между ухаживающим и пациентом, пациент оказался отчужденным, дистанцированным от основного ухаживающего лица. При подсчетах показателей социограмм лиц, осуществлявших уход за больными из когорт зависимо-ажитированного и принимающе-протекционного типов, не было выявлено статистически значимой разницы в межличностных дистанциях до болезни (1,9±0,5 см и 3,5±1,2 см) и в процессе ухода (2,0±0,6 см и 2,99±0,72 см), среднее значение динамики показателей составляло 0,43±0,1 см и 0,94±0,3 см соответственно (рис. 11).

Рис. 11. Динамика показателей дистанции межличностных диадных отношений в когортах исследования

Анализ состояния общего благополучия ухаживающих, проведенный по результатам заполнения шкалы «Опросник общего здоровья» (General Health Questionnaire, GHQ) (Голдберг Д. и др. (1979), позволил оценить домены «соматических симптомов», «тревоги и бессонницы», «депрессии», «социальной дисфункции». Оценивая собственное соматическое здоровье, ухаживающие когорт зависимо-ажитированного и принимающе-протекционного типов в 69,5 и 62,5 % случаев соответственно отметили наличие у них соматических проблем, а в когортах отчужденно-ажитированного и отчужденно-дефицитарного типов этот показатель составил 34,2 и 52,1 %. Наличие социальной дисфункции у себя отметили в 91,8 % случаев ухаживающие когорты отчужденно-ажитированного типа, в 87,0 % случаев - в когорте зависимо-ажитированного типа, в 74,0 % случаев - в когорте принимающе-протекционного типа, в 40,9 % случаев - ухаживающие когорты отчужденно-дефицитарного типа.

Анализ показателей уровня идентификации болезненных проблем показал значимые различия (p<0,05) в ответах ухаживающих за пациентами с различными типами формирования деменций (рис. 12). Установлено, что наиболее низкие показатели идентификации поведенческих и когнитивных феноменов как болезненных наблюдались при опросе ухаживающих лиц из когорты отчужденно-ажитированного типа формирования деменции. Наиболее полно опознавали как болезненные основные и факультативные феномены ухаживающие когорты принимающе-протекционного типа формирования деменций.

Рис. 12. Уровень идентификации феноменов деменции ухаживающими лицами

Выявлено, что степень комплайенса участников исследования оказалась различной при разных типах формирования деменций (рис. 13).

На этапе включения в исследование пациенты принимающе-протекционного типа формирования деменции в большем объеме следовали терапевтическим рекомендациям в сравнении с участниками из других когорт (рис. 13).

Рис. 13. Уровень комплайенса к началу исследования и выбытие из исследования при различных типах формирования деменции

Были выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи между показателем уровня идентификации болезни и готовностью ухаживающего следовать рекомендациям врача по ведению больного (r=0,548). Обнаружено, что высокий комплайенс коррелировал умеренно-тесными статистическими связями с выраженностью тревоги у ухаживающего (r=0,365).

В процессе организации настоящего обсервационного исследования выбывали из исследования наиболее интенсивно участники из когорты отчужденно-дефицитарного типа; склонны были следовать врачебным рекомендациям и продолжили участие в наблюдении участники зависимо-ажитированного и принимающе-протекционного типов формирования деменций.

Сравнение уровня выбытия в различных нозологических подгруппах показало достоверно более высокий уровень «потерь» (p<0,05) среди пациентов с поздним типом альцгеймеровской деменции в основной группе. В группе сравнения достоверно чаще (p<0,05) выбывали из исследования больные с ранним вариантом болезни Альцгеймера. При этом больные с поздним началом болезни Альцгеймера и сосудистой деменцией выбывали с сопоставимой скоростью.

Выявлено, что степень приверженности терапии повышался, если в состоянии больного присутствовали ажитация/агрессия (r=0,761), тревога (r=0,562), нарушения сна (r=0,521). Установлено, что на начальных этапах терапии (вне зависимости от специфичности назначенных средств) достоверно чаще (p<0,05) выбывали пациенты с малым терапевтическим эффектом либо с отрицательной терапевтической динамикой. Степень приверженности терапии больного снижалась, если ухаживающий не был удовлетворен текущими семейными взаимоотношениями и собственным положением в семье (r=0,567), диадными текущими отношениями с больным (r=0,653), преморбидными отношениями с больным (r=0,698). Выявлено, что предшествующее медицинское наблюдение, эффективная предшествующая терапия в отношении иных сопутствующих заболеваний больного, высокий комплайенс ухаживающего в отношении любых прежде назначаемых больному медицинских рекомендаций, быстрая положительная терапевтическая динамика, особенно в отношении купирования факультативных симптомов деменции, значимо (p<0,05) способствовали приверженности ухаживающего лица соблюдать терапевтические рекомендации по лечению больного деменцией.

Таким образом, выявлено взаимное влияние факторов, связанных с течением, структурой деменции на параметры жизнедеятельности ухаживающих лиц и влияние отдельных аспектов особенностей аффективного взаимодействия, степени толерантности, уровня распознавания болезненных расстройств со стороны ухаживающих на становление деменции. В формировании сложной структуры синдрома деменции принимает участие комплекс биологических и психосоциальных факторов, что позволило выделить отдельные типы формирования деменций. Были определены особенности функциональной активности больных, особенности формирования клинической структуры, уровень комплайенса со стороны ухаживающих лиц при разных типах деменций.

Объем терапии, принимаемой больными деменциями, был обусловлен клиническими, психосоциальными, организационно-терапевтическими факторами. Прекращению приема терапии пациентов с деменциями способствовали факторы, ассоциированные с пациентом (усугубление когнитивного дефицита, появление/усиление имеющихся ранее факультативных симптомов деменции, ухудшение неврологического статуса, связанное с основным заболеванием; отсутствие эффекта терапии, побочные эффекты/осложнения терапии; развитие нового соматического/неврологического заболевания или декомпенсация имевшейся ранее соматической болезни, госпитализация пациента), факторы, ассоциированные с ухаживающим лицом (нарушение функционирования ухаживающего (болезнь); ухудшение социально-трудового статуса ухаживающего; низкая идентификация ухаживающим болезненных проблем пациента, особенности межличностных отношений между ухаживающим и пациентом, финансовые трудности), организационно-терапевтические факторы.

Комплекс терапевтических мероприятий, разработанный с учетом биологических, патогенетических, психосоциальных аспектов деменций, учитывающий гетерогенность структуры и механизмов развития деменций, прогностическую оценку комплайенса ухаживающего лица, является эффективной формой помощи при деменциях. В основу комплекса терапевтических мероприятий положены следующие принципы.

1. Поздние деменции рассматриваются с биопсихосоциальных позиций, т. е. с учетом индивидуальных клинико-динамических особенностей каждого отдельного случая болезни, структуры синдрома деменции, выраженности когнитивных, поведенческих, аффективных и функциональных феноменов с психодинамическим анализом возникновения каждого из них.

2. Учитывая важное и прогностическое значение микросоциального контекста на развитие структуры когнитивного расстройства и степень функциональной активности пациента, в комплекс терапевтических мероприятий необходимо вводить компонент коррекции на значимое ближайшее окружение пациента с учетом типа формирования деменции, аффективных особенностей коммуникативного стиля взаимодействия человека, осуществляющего уход, и пациента с деменцией.

3. Учитывая гетерогенность структуры бремени поздних деменций на ухаживающих лиц, комплексный терапевтический подход должен учитывать индивидуальное значение отдельных проявлений деменций для каждого отдельного опекуна.

4. Нацеленность на длительный (в большинстве случаев пожизненный) характер противодементной базовой терапии требует анализа и прогностической оценки характера комплайенса ухаживающего.

Системное изучение механизмов становления когнитивных, психопатологических, функциональных расстройств при деменции с позиций психосоциального подхода показало тесное динамическое взаимодействие биологических, клинических, психологических, социальных факторов в процессе их становления.

Стабилизация показателей аффективной сферы и уровень функциональной активности больного, ресоциализация ухаживающего и улучшение психологических параметров его функционирования позволяют рекомендовать комплексный подход к оценке и ведению случаев деменций у лиц старших возрастных групп для внедрения в практическую деятельность учреждений психиатрического профиля и учреждений социальной защиты населения. деменция психосоциальный альцгеймер сосудистый

Выводы

1. На основании исследования 315 пациентов, из которых 25 человек страдали альцгеймеровской деменцией с ранним началом, 169 человек - альцгеймеровской деменцией с поздним началом, 121 человек - сосудистой деменцией, выявлено, что формирование когнитивных нарушений обусловлено биологическими причинами, их выраженность зависит от тяжести деменции. Механизм психопатологических симптомов, расстройств функционирования гетерогенен, зависит от биологических причин и психосоциальных условий функционирования больных. Психопатологические феномены аффективного спектра, психотические симптомы, поведенческие расстройства при легких и умеренно-выраженных деменциях имеют большую выраженность и встречаются достоверно чаще (p<0,05) в основной группе исследования. Симптом апатии достоверно чаще (p<0,05) встречается у пациентов группы сравнения. При тяжелых деменциях встречаемость факультативных симптомов в обеих группах сопоставима.

2. Нарушения высших мозговых функций речи, гнозиса, праксиса являются нейропсихологическим базисом психопатологических симптомов деменции. Речевые расстройства, нарушения гнозиса способствуют формированию болезненных идей (r=0,891), нарушений восприятия (r=0,798), нарушений пищевого поведения (r=0,688), аффективных симптомов (r=0,566).

3. При нарастании тяжести деменции происходит достоверное (p<0,05) увеличение интенсивности и встречаемости поведенческих расстройств - аберрантного поведения (r=0,850), ажитации/агрессии (r=0,623), нарушений ночного поведения и дневной активности (r=0,723).

4. Показатели функциональной активности (повседневная (инструментальная) деятельность, коммуникации, способность к ориентации и структурированию времени) пациентов основной группы исследования с легкой и умеренной выраженностью болезни Альцгеймера (с поздним началом) и сосудистой деменции достоверно ниже (p<0,05) аналогичных показателей группы сравнения. Вне зависимости от внешнесредовых условий уровень функциональной активности больных снижается при нарастании тяжести деменции (r=0,835), тотальной афазии (r=0,631), апраксии (r=0,610).

5. Социально-трудовой, семейно-брачный статусы лиц, осуществляющих непрофессиональный уход за больными с умеренной и тяжелой деменциями, достоверно (p<0,05) снижаются. Усугубление деменции у больного способствует снижению функциональной активности (r=0,758) у лица, осуществляющего уход за ним. У 74,5 % ухаживающих выявлены клинические признаки невротических, аффективных, иных психических расстройств.

6. Нарастание тяжести деменции способствует значимому (p<0,05) приросту числа пациентов, занимающих зависимое положение в семье. Появление психотических (болезненные идеи [r=0,589]), поведенческих (ажитация/агрессия [r=0,654]), аффективных (тревога [r=0,536], неустойчивое настроение/раздражительность [r=0,581]) симптомов деменции способствует изменениям семейно-ролевой структуры и увеличению межличностной дистанции в диаде «ухаживающий - пациент».

7. Снижение функциональной активности больного (r=0,758), развитие поведенческих расстройств (аберрантное поведение [r=0,675], ажитации/агрессия [r=0,713], нарушение ночного поведения [r=0,597]), аффективных симптомов (тревога [r=0,685]) способствуют усугублению дистресса лица, осуществляющего уход за больным.

8. Лицам, осуществляющим непрофессиональный уход за больными деменциями, в статистически значимом (p<0,05) большинстве случаев присущ высокий уровень эмоциональной вовлеченности в процесс ухода. Изменение семейно-ролевых, социально-бытовых параметров, высокий уровень «выражаемых» эмоций ухаживающих оказывают неблагоприятное влияние на становление психотических (r=0,618), аффективных (r=0,701), поведенческих (r=0,837) расстройств деменций.

9. Степень приверженности противодементной терапии со стороны ухаживающего лица является одним из важных факторов, определяющих объем помощи, получаемой пациентом (r=0,698). Ажитация/агрессия (r=0,761), тревога (r=0,562), нарушения сна (r=0,521) способствуют повышению комплайенса. Низкая удовлетворенность ухаживающего преморбидными (r=0,698) и текущими (r=0,653) отношениями с больным ведет к снижению комплайенса ухаживающего лица

10. Комплексный подход к оказанию помощи при деменциях, основанный на их биопсихосоциальной модели, с введением в терапевтические схемы мероприятий, направленных на микросоциальное окружение, позволяет достоверно эффективнее (p<0,5) снизить выраженность аффективных (тревоги, гипотимии, неустойчивого настроения), поведенческих (агрессивное, аберрантное поведение) нарушений в структуре деменций, что уменьшает негативное влияние деменции на семью, снижает выраженность тревоги, повышает параметры функционирования у лиц, осуществляющих уход, способствует их ресоциализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сиденкова, А. П. Модели межведомственного мультидисциплинарного бригадного взаимодействия при оказании психиатрической помощи: методическое пособие / Б. А. Казаковцев, А. П.Поташева, А.П. Сиденкова. - М.; Екатеринбург, 2005. - 44 с.

2. Сиденкова, А. П. Деменция: клинико-психосоциальный аспект / А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 18--24.

3. Сиденкова, А. П. Клинико-функциональный аспект деменций позднего возраста / А. В. Семке, А. П. Сиденкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1 (44). - С. 103--106.

4. Сиденкова, А. П. Деменции позднего возраста как актуальная психосоциальная проблема / А. П. Сиденкова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, вып. 4. - С. 5--9.

5. Сиденкова, А. П. «Упреждающее вдовство» у лиц, ухаживающих за больными поздними деменциями / А. П. Сиденкова // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 14--15.

6. Сиденкова, А. П. Микросоциальный аспект поздних деменций / А. П. Сиденкова // Психическое здоровье населения Дальнего Востока». Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 17--18 сентября 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке, проф, И. Г. Ульянова. - Томск; Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 223--225.

7. Сиденкова, А. П. Опыт организации стационарной геронтопсихиатрической помощи на основе полипрофессионального бригадного подхода / В. В. Карпова, А. П. Сиденкова // Психическое здоровье населения Дальнего Востока». Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 17--18 сентября 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке, проф, И. Г. Ульянова. - Томск; Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 102--103.

8. Сиденкова, А. П. Социально-трудовой статус лиц, ухаживающих за больными с деменциями позднего возраста / А. В. Семке, А. П. Сиденкова // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества психиатрической помощи: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Барнаул; Томск, 2007. - С. 365--370.

9. Сиденкова, А. П. Организационные особенности стационарной геронтопсихиатрической помощи / А. П. Сиденкова // Вопр. охраны псих. здоровья, обеспечения доступности и качества психиатр. помощи: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Барнаул; Томск, 2007. - С. 371--372.

10. Сиденкова, А. П. Клинико-динамические факторы, влияющие на качество функционирования больных поздними деменциями / А. П. Сиденкова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы общерос. конф. (9--11 октября 2007 г.). - М., 2007. - С. 145--146.

11. Сиденкова, А. П. Опыт организации стационарной геронтопсихиатрической помощи / В. В. Карпова, А. П. Сиденкова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы общерос. конф. (9--11 октября 2007 г.). - М., 2007. - С. 136--137.

12. Сиденкова, А. П. Психосоциальное бремя деменции / А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 4 (32). - С. 30--34.

13. Сиденкова, А. П. Психосоциальные причины низкой выявляемости и поздней диагностики когнитивных расстройств у лиц старших возрастных групп / А. П. Сиденкова, А. В. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 4 (51). С. 11--14.

14. Сиденкова, А. П. Исходы купирующей терапии экзогенных психозов у лиц старших возрастных групп / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: сб. тез. регион. конф. молодых ученых и специалистов (Томск, 17 июня 2008 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 72--73.

15. Сиденкова, А. П. Гетерогенность психотических расстройств при болезни Альцгеймера / А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13 (53). - С. 112--115.

16. Сиденкова, А. П. Клиническое разнообразие факультативных психотических расстройств при болезни Альцгеймера / А. П. Сиденкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1 (52). - С. 104--107.

17. Сиденкова, А. П. Особенности идентификации психических расстройств позднего возраста / А. П. Сиденкова // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 1. - С. 44--49.

18. Сиденкова, А. П. Диагностика коморбидных аффективных и психотических расстройств при поздних деменциях / М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин, А. П. Сиденкова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XIV науч. отчет. сес. НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.). - Томск: Изд-во «Иван Федоров». - 2009. - С. 111--113.

19. Сиденкова, А. П. Особенности идентификации когнитивного снижения у лиц старшего возраста в различных социальных группах / А. П. Сиденкова // Охрана психического здоровья работающего населения России: тез. докл. конф. (Кемерово, 16--17 апреля 2009 г.) / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск; Кемерово, 2009. - С. 238--239.

20. Сиденкова, А. П. Клинико-дисфункциональные причины госпитализаций пациентов с поздними деменциями в психиатрический стационар / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова // Охрана психического здоровья работающего населения России: тез. докл. конф. (Кемерово, 16--17 апреля 2009 г.) / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск; Кемерово, 2009. - С. 305--306.

21. Сиденкова, А. П. Коррекция поздних экзогенных психозов / А. П. Сиденкова // Психические расстройства в общеврачебной практике: тез. докл. научно-практ. конф. с международным участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. -С. 183--184.

22. Сиденкова, А. П. Психосоциальные предпосылки низкой выявляемости деменций / А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). - С. 129--134.

23. Сиденкова, А. П. Анализ причин госпитализаций пациентов с поздними деменциями в геронтопсихиатрический стационар / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова, А. М. Кущанова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). С. 110--113.

24. Сиденкова, А. П. Особенности диагностики поздних деменций в условиях амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы / М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин, А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). - С. 69--75.

25. Сиденкова, А. П. Судебно-психиатрическая экспертиза поздних деменций / А. В. Семке, А. П. Сиденкова, М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4 (61). - С. 48--50.

26. Сиденкова, А. П. Определение типов формирования деменций с позиций психосоциальной модели: методические рекомендации / А. П. Сиденкова. - Екатеринбург, 2010. - 26 с.

27. Сиденкова, А. П. Когнитивные расстройства позднего возраста - актуальная медицинская, социальная, психологическая проблема современности / А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 9 (74). - С. 1--4.

28. Сиденкова, А. П. Организационные аспекты амбулаторной гражданской судебно-психиатрической экспертизы лиц старших возрастных групп / Б. Е. Потемкин, М. В. Жмудь, В. С. Ленская, А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 9 (74). - С. 41--45.

Размещено на Allbest.ru