Клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

«КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИE, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫE ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ CАХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА И ОЖИРЕНИИ»

Самойлова Юлия Геннадьевна

Томск-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семке Валентин Яковлевич

Кравец Е.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Руяткина Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор Догадин Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Защита состоится «___»____2010г. в____часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089 г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «____»___________________________ 2010 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наукКузнецов А.А.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач современной медицины является решение проблем профилактики и реабилитации хронической патологии, в связи с выраженными масштабами нарушения здоровья населения и продолжающимися процессами депопуляции, истоки которых уходят в детство (Т.Р. Бахтадзе, 2005, М.И. Балаболкин, 2006, В.А. Петеркова, 2008). По официальным данным ВОЗ (2009 г.) частота заболеваний эндокринной системы за последние 3 года выросла на 29,5%. Сахарный диабет приобрел масштабы «Эпидемии неинфекционного характера» (Europian IDDM Polish Group Medical Europe, The Netherlands, 2008), изменилась возрастная структура заболеваемости, отмечается четкая тенденция к «омоложению» как сахарного диабета 1 и 2 типа, так и ожирения (МЗ РФ, 2008). Дебютируя, в детском и молодом возрасте патологический процесс способствует развитию сосудистых осложнений, приводя к ранней инвалидизации больных и высокому уровню смертности.

Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения сахарного диабета и связанных с ним метаболических нарушений, наличия многочисленных скрининговых программ, как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетологической службой и наукой в целом остается много нерешенных вопросов. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических симптомокомплексов при сахарном диабете в возрастном аспекте, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса и преморбидными психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Кроме того, длительное течение сахарного диабета способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течение и прогноз заболевания. Однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в исследованиях у взрослых (И.И. Александрова и соавт., 2004; Н.П. Гарганеева, 2009, A. Tsuchida et. al., 2001; F.Bieke et al., 2004; T.J.Rabelink, T.F.Luscher, 2006; S.M. Sweitzer et al., 2006; J.R.Gossa, 2007; Calcutt et al., 2008; C.Guattrini et al., 2008). Имеющаяся информация, по поводу ассоциаций клинических характеристик и психосоматических особенностей пациентов с сахарным диабетом, а также их влияния на уровень качества жизни носит противоречивый, а порой взаимоисключающий характер (О.Г. Михайловская, 2005, В.М. Атаманов, 2007, Ю.А. Александровский, 2007, В.Я. Семке, 2007, Положий Б.С., 2007, Е.А. Суркова, 2008, В.Я.Семке, Н.П. Гарганеева, 2009, R.J. Gatchel 2004; G.J. Boyle, V.M. Ciccone, 2006, J. Vlaeyen 2006, M.B. Pecyna, 2006, E.B. Blanchard, 2008, S. Holmes, N.T. North, 2009, R. Chakraverty, C. Parsons, 2009). Вопросы реабилитации касаются в основном медицинских аспектов состояния здоровья больных (М.Э.Целина, 2003; Д. Делеглиз и др., 2004; И.И. Заболотных и др., 2006, Н. В.Львова, 2008, Е.А.Суркова, 2009).

Не менее актуальной проблемой современного здравоохранения является ожирение, которое также как и сахарный диабет относится к числу многофакторных заболеваний эндокринной системы. Ожирение тесно ассоциировано с целым рядом серьезных осложнений, таких как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др., что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и сокращению продолжительности жизни человека. В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Ожирением страдают от 20 до 50% активного населения и не менее 15% составляют дети и подростки. Открытия, которые были сделаны в фундаментальной и экспериментальной физиологии, позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно следствие серьезных метаболических нарушений в организме. С практической точки зрения к ожирению перестали относиться как к простому спутнику многих патологических процессов. Стало очевидно, что ожирение - это хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением функций различных органов и систем, изменяя внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, а также приводя к развитию вторичных психологических и психовегетативных нарушений (Ю.И. Строев, Л.П.Чурилов, Л.А.Чернова, 2003, С.А. Бутрова, 2003, О.В. Ремизов, 2005, Т.Р. Бахтадзе,2006, Красноперова Н.Ю., 2007, Н.В. Болотова, 2009). Избыточной массе тела, как правило, сопутствуют расстройства пищевого поведения, которым уделяется недостаточное научное внимание, особенно в детском и подростковом возрасте. Между тем, именно их недооценка приводит к снижению комплаентности пациента, отказу от лечения, либо к рецидиву после его проведения (О.Г. Михайловская, 2005, Р. Кушнер, Д. Бессесен, 2005, Е.И. Ройтман, 2006). В связи с этим представляется актуальным изучение состояния психологической адаптации, ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни у пациентов с изучаемой патологией.

Анализ литературы показывает, что, несмотря на многообразие научных работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных особенностей психики при сахарном диабете или ожирении без попыток их комплексного анализа, не рассматриваются предпосылки формирования психоэндокринного синдрома, который по мере прогрессирования патологического процесса трансформируется в состояние, характеризующееся глобальным нарушением психических функций.

Таким образом, актуальность изучения данной проблемы определяется не только распространенностью и медико-социальной значимостью сахарного диабета 1 типа и ожирения, но и отсутствием четких путей оптимизации реабилитационных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи детям и подросткам. Установление общих закономерностей развития психосоматических взаимосвязей позволит не только определить их роль в прогнозе течения заболеваний, но и выбрать адекватную стратегию терапии, которая была бы доступна в работе с больными в общемедицинской сети.

Цель работы: определить клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических нарушений при сахарном диабете 1 типа и ожирении в детском, подростковом возрасте для оптимизации стратегии реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и заболеваемость сахарного диабета 1 типа и ожирения среди детского и подросткового населения Томска и Томской области.

2. Определить структуру и характер психосоматических нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и пациентов с ожирением различного генеза.

3. Изучить роль клинико-метаболических, психосоциальных факторов в достижении оптимальной компенсации патологического процесса, низкой приверженности к терапевтическим вмешательствам и эффективной реабилитации у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением.

4. Проанализировать закономерности формирования психосоматических, нейробиологических взаимосвязей и предпосылки развития психоэндокринного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением на различных этапах течения заболеваний.

5. Провести интегральную оценку уровня качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением с оценкой влияния интервенционного вмешательств на различных этапах течения заболеваний.

6. Разработать и обосновать с позиции повышения качества жизни и эффективности медицинской помощи методологию интегрированного, дифференцированного подхода реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа и ожирением различного генеза.

7. Оценить клинико-метаболическую, психосоциальную эффективность и экономической эффективности дифференцированного мониторинга лечебно-профилактических мероприятий больных с хронической эндокринной патологией.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые:

-проведено комплексное многофакторное исследование сахарного диабета 1 типа, ожирения, метаболического синдрома в детском, подростковом и юношеском возрасте, которое позволило получить новые знания об эпидемиологических особенностях, факторах риска развития данной патологии, уточнить клинико-патогенетические и клинико-психологические механизмы их формирования с учетом совокупности конституционально-биологических, клинико-метаболических, психосоциальных факторов;

-установлено, что на фоне прогрессирования сахарного диабета 1типа и отсутствии своевременной коррекции симптомокомплекс тревожности трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя тяжесть и прогноз течения заболевания и являясь коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь, затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса;

-получены данные, которые свидетельствуют, что при хронической гипергликемии и увеличении длительности сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте возникают условия для повреждения не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития у пациентов энцефалопатии, создавая предпосылки для формирования психоэндокринного синдрома.

-проанализированы общие для различных патологических состояний (сахарный диабет, ожирение) психосоматические симптомокомплексы, которые определяют не только клиническое течение заболевания, уровень качества жизни больных, но и стратегию проведения реабилитационных мероприятий. Достижение оптимального локуса контроля при сахарном диабете 1 типа зависит от типа отношения пациентов к болезни. Наиболее частыми вариантами дисгармоничной адаптации к заболеванию являются: при длительности сахарного диабета до 1 года тревожный тип, от 1 года до 5 лет эгоцентрический и сенситивный, при длительном течении заболевания сенситивный и анозогнозический. У пациентов с избыточной массой тела независимо от генеза тип реагирования на заболевание не зависит от длительности патологического процесса. У больных с выраженной инсулинорезистентностью дисгармоничность по отношению к своему состоянию представлена тревожным и эргопатическим типами, тревожным, обессивно-фобическим и анозогнозическим;

- установлено, что клинические проявления ожирения различного генеза в детском и подростковом возрасте зависят от типов пищевого поведения, психологических характеристик личности (по факторам: "А"-общительность, "В"-степень парциальных когнитивных нарушений, "С"-степень эмоциональной зрелости и "Н"-интенсивность межличностного взаимодействия, "I"- наличие беспокойства по поводу своего здоровья, "Q₃"-способность к установлению контактов выявляют способность к контролю своих эмоций и поведения), особенностей воспитания ребенка, реакции на наличие заболевания, выраженности тревожности и определяют выраженность гипералиментации, которая является предиктором формирования пищевой аддикции, усугубляющей прогноз течения патологического процесса во взрослой жизни;

-проведена комплексная оценка качества жизни детей и подростков с эндокринной патологией во взаимосвязи с клинико-психологическими проявлениями заболевания, изменениями метаболического и гормонального статуса на различных этапах течения заболеваний. С увеличением гликированного гемоглобина отмечается тенденция к снижению таких прямых показателей качества жизни как ролевое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье, уменьшение показателя роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, свидетельствующего о появлении безразличия и равнодушия к своему состоянию здоровья. Показатель стабильности состояния достоверно значимо уменьшается при длительности заболевания более 5 лет, хотя при хорошей компенсации, он остается в пределах значений, близких к стабильности. При ожирении значимое снижение отмечено по 4 шкалам из 8: ролевое функционирование, общее здоровье, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Чем выше значения индекса массы тела и степень ожирения, тем более значимые изменения отмечены по данным шкалам. Основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов как с сахарным диабетом 1 типа, так и ожирением различного генеза, оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни (причем как психических, так и физических) являются наличие тревожных и депрессивных симптомов;

-доказано, что разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса, способствуя повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет жизни (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены данные, которые позволили на модели распространенных, социально-значимых заболеваний эндокринной системы, таких как сахарный диабет 1 типа и ожирение определить комплекс методов ранней диагностики психосоматических нарушений с целью назначения своевременной их коррекции с учетом возрастных особенностей и закономерностей течения патологического процесса на этапах оказания медицинской помощи.

Результаты исследования способствуют внедрению и распространению концепции оценки качества жизни, открывая новый подход независимой экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий и проводимого лечения, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни, могут быть использованы специалистами амбулаторно-поликлинических ЛПУ и стационаров.

Алгоритм определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие сахарного диабета 1 типа дает реальную перспективу оценки ближайшего будущего пациента и оптимизации программ психокоррекционных мероприятий, составляемых психологами, врачами-экспертами бюро медико-социальной экспертизы.

Интегрированная модель реабилитации, объединяющая усилия врачей общей медицинской практики с психологами и психиатрами позволяет оказывать своевременную и адекватную помощь больным с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 тип и ожирение) с коморбидными психическими расстройствами, проводить эти мероприятия в обычных, нестигматизирующих условиях для больного. Широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации в общемедицинскую практику способствует повышению эффективности лечения и оптимизации социально-экономических показателей оказания медицинской помощи населению.

Положения, выносимые на защиту:

1 Сахарный диабет 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрасте сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который является коморбидным по отношению к основному заболеванию и усугубляя тяжесть течения и прогноз патологического процесса.

2. Психосоматические расстройства при сахарном диабете 1 типа и ожирении имеют определенную последовательность развития, зависят от конституциональных особенностей, полового диморфизма, длительности и тяжести заболевания, проявляются как клиническими психоневрологическими, так субклиническими нарушениями, выявляющимися при клинико-лабораторном, нейропсихологическом, биохимическом исследовании.

3. Интегральные показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ожирением зависят не только от наличия заболевания, но и выраженности психосоматических взаимосвязей, определяющих оптимальную адаптацию в микросоциуме.

4. Внедрение комплексных программ медико-психосоциальной реабилитации, основанных на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволяет оптимизировать существующую систему реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа, ожирением, проводить стратификацию факторов риска прогрессирования заболевания и определять адекватную стратегию превентивных мероприятий с достижением клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с эндокринной патологией.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм медико-психосоциальной коррекции при сахарном диабете типа 1, ожирении различного генеза включен в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница №1» г. Томска, эндокринологическом отделении консультативно-диагностической поликлиники Томской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ.

Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ППС.

Комплексная программа реабилитации детей с сахарным диабетом типа 1 на этапе санаторно-курортного лечения апробирована и реализуется на базе местных санаториев-профилакториев: «Энергетик» (с 2000 г.), «Прометей» (с 2003г), «Синий Утес» (с 2004 г).

Критерии оценки реабилитационного потенциала у пациентов с сахарным диабетом применяются врачами-экспертами МСЭК Томской области.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на: межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции. (Омск, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Москва, 2003); международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2003); II Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005); научно-практической конференции молодых ученых педиатров «Здоровье детей-наше будущее» (Томск, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской Государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); V Всероссийском съезде эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), 7 конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), I международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2007), научно-практической конференции врачей общей практики «Метаболический синдром-взгляд эндокринолога» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Психические расстройства в общемедицинской сети»( Томск, 2009); научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Всероссийской школе-семинаре «Роль детского эндокринолога в реализации проекта «Здоровье» (Томск, 2007); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); обществе эндокринологов Томска и Томской области (Томск, 2009); заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (Томск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).

Результаты исследования отмечены премией международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2005).

Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ №00-06-00162-а «Психо-социальная и биомедицинская модель реабилитации семей детей больных инсулинзависимым сахарным диабетом в условиях Сибирского региона».

Программа комплексной реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа и их семей стала победителем конкурса Департамента по вопросам семьи и детей Администрации Томской области и включена в Областную целевую программу «Дети Томской области» на 2010 год.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 86 научных печатных работ, из них 17 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, в зарубежной печати - 5, учебно-методических пособий, утвержденных УМО - 6, учебных пособий для слушателей ФПК и ППС, утвержденных ЦМС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава-2. В результате работы получен патент РФ на изобретение «Антидиабетическое средство» № 2283659 от 11.04.2005.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, проанализированы полученные материалы, составлена база данных для статистического анализа. Реабилитационные мероприятия, направленные на повышение качества жизни, улучшение психо-эмоционального состояния пациентов и их семей проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, педиатрами, врачами общей врачебной практики, психологами и психиатрами. Лично соискателем разработана электронная версия программы контроля уровня знаний в «Школе диабета» для детей и подростков.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста (без указания списка литературы), содержит введение, обзор литературы, 8 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 522 источника, в том числе 299 отечественных и 223 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 80 таблицами.

2. Содержание диссертационной работы

Общая характеристика материалов и методов исследования

В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом сахарный диабет 1 типа, ожирение, подписавшие информированное согласие и не имеющие критериев исключения:

- острые осложнения сахарного диабета 1 типа

- сахарный диабет 2 типа

-наличие тяжелых сопутствующих соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психоневротических заболеваний

-отказ от подписания информированного согласия.

Проведенное комплексное исследование предполагало изучение и анализ клинико-метаболических, психологических, социальных взаимосвязей, оценку их влияния на уровень качества жизни и выбор стратегии реабилитации больных с сахарным диабетом типа 1 и ожирением различного генеза у детей и подростков.

Набор клинического материала осуществлялся в ОГУЗ «Эндокринологический диспансер» (главный врач Н.Г. Шнайдер), Институте Эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ (директор Е.Б. Кравец) в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» г. Томска (главный врач В.А. Карташов). Данное исследование проводилось на основании разрешения ЛЭК ГОУ ВПО СибГМУ и письменного информированного согласия обследованного или его родителей до начала исследования. Поправок и изменений в первоначальном протоколе не было. В соответствии с целью и задачами работы исследование включало несколько этапов:

1-й этап: ретроспективное описательное одномоментное эпидемиологическое исследование с целью уточнения распространенности ожирения. Проводился анализ результатов, полученных во время Всероссийской диспансеризации детского населения (приказ ДЗАТО №112 от 29.04.02). Осмотр детского населения Томска и Томской области осуществлялся в составе врачебных бригад детских поликлиник Томска и Областной Детской консультативной поликлиники (главный врач В.А. Сальников).По результатам профилактических осмотров в течение года было осмотрено 225241 человек, что составило (93,5% детского населения в возрасте от 0 до 18 лет). Выборку составили 4630 амбулаторных карт детей и подростков, имеющих избыточную массу тела. Для уточнения особенностей течения ожирения у этих пациентов ретроспективно проанализировано 1080 историй болезней в МЛПУ «Детская больница №1» г.Томска.

Анализ эпидемиологических показателей СД 1 типа осуществлялся по данным регистра больных сахарным диабетом за период с 2000 по 2008 гг. и проведен сравнительный анализ показателей за период с 1987 по 2008 с учетом данных отчетов комитета Государственной статистики Томской области.

2-й этап: изучение клинико-психологических особенностей течения сахарного диабета 1типа (СД 1), ожирения на этапах эволюции заболеваний. Всего на данном этапе было обследовано 954 человека (рис.1). С СД 1 - 200 человек в возрасте от 0 до 18 лет, при этом мальчиков 90 (средний возраст 11,6±1,9 лет) и 110 девочек (средний возраст 14,9±1,6 лет), 57 человек с СД 1 типа в возрасте с 18 до 25 лет (средний возраст 22,3±2,6лет).

Рисунок 1 Общая характеристика объекта исследования

Сравнительный анализ клинико-метаболических особенностей течения патологического процесса у пациентов с СД 1 типа, различие потребности в заместительной терапии инсулином, времени возникновения хронических сосудистых осложнений сахарного диабета, позволило разделить обследованных на подгруппы с учетом длительности заболевания, пола, возраста и места жительства (табл.1).

Группы были сопоставимы, достоверных различий по критерию ч² не отмечено (ч²=1,92, р=0,38, ч²=0,31, р=0,85, ч² =0,10, р=0,95).

Таблица 1. Характеристика обследованных больных с СД 1 ожирением, МС и контрольной группы в зависимости от возраста, пола, места проживания, длительности патологического процесса.

Группу больных с ожирением различного генеза составили 385 человек (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов по степени выраженности ожирения и нозологической форме n, (%)

Примечание: расчет % проводился из расчета обследованных пациентов каждой группы, достоверность показателей по критерию- ч²

Контрольную группу составили 150 практически здоровых детей и подростков, из них 85 девочек (средний возраст 13,6±0,9 лет) и 65 мальчиков (средний возраст 14,2±0,6 лет), сопоставимых по возрасту, полу. Все дети были без отягощенного анамнеза с нормальными показателями физического развития, без очагов хронической инфекции, с отсутствием воспалительных и инфекционных заболеваний в течение 2 месяцев до исследования, не имеющие отклонений в психологическом развитии и не состоящие на диспансерном учете у врачей. Обследованные контрольной группы проживали в г.Томске, посещали средние учебные учреждения г. Томска: «Русский лицей №55», МОУ гимназии № 7,56, ДЮСШ «Томь». Кроме того, в исследование были включены родители пациентов с изучаемой патологией - 104 человека и родители здоровых детей - 58 человек.

На каждого обследованного заполнялась разработанная индивидуальная анкета, в которой регистрировались данные анамнеза жизни, заболевания, антропометрические, инструментальные и лабораторные показатели, результаты психологического тестирования и опросников качества жизни. Дизайн 2-го этапа - открытое простое рандомизированное исследование в сравнении с группой контроля.

3-й этап: изучение влияния комплексной медико-психосоциальной программы реабилитации на степень достижения компенсации основного заболевания и уровень приверженности к выполнению врачебных рекомендаций больными с изучаемой патологией. Дизайн третьего этапа нашей работы - открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. После включения в исследование ежегодно в течение 5 лет регистрировались контрольные показатели клинико-психологического обследования. Пациенты с СД 1 типа и ожирением различного генеза были разделены методом случайных чисел на 2 группы, получающих различные схемы терапевтического воздействия. В длительном наблюдении приняли участие 54 человека с СД 1типа (1 группа), заболевшие в детском возрасте, из них 30 пациентов наблюдались с момента установления диагноза. Вторую группу наблюдения составили 50 больных с СД 1 типа, получающие стандартные терапевтические рекомендации в условиях поликлиник по месту жительства у эндокринологов и врачей общей практики.

Первую группу больных с ожирением составили 48 человек (из них 21 с МС), получающих комплексную терапию 2 раза в год по 10 сеансов с элементами поведенческой терапии с учетом типов пищевого поведения, кроме того, всем рекомендовалась диетотерапия и расширение двигательной активности. Больные группы сравнения (40 человек, в которую вошли 19 человек с МС) не проходили обучения, получая рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре без элементов психологической коррекции. Динамическое наблюдение осуществлялось в амбулаторных условиях. Весь период наблюдения был разделен на 3 основных этапа: 1 этап - инициации снижения массы тела (6 месяцев), 2 этап - (6-12 месяц) стабилизации массы тела, 3 этап - динамическое наблюдение пациентов 2 раза в год. При завершении каждого этапа проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим, метаболическим показателям, анализировали динамику изменений пищевого поведения, психологического статуса, комплаентность, уровень КЖ пациентов оценивали 1 раз в год.

4-й этап: оценка клинико-психологической и экономической эффективности проводимых реабилитационных мероприятий при СД 1 типа, ожирении, МС. Цель данного этапа работы - рационализация затрат на терапию и оптимизацию мониторинга реабилитации. Эффективность при СД 1 типа, ожирении, МС проводилась с использованием метода затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности применялся интегральный показатель QALY (сохранные годы качественной жизни). Изучение динамики показателей и клинико-экономическое исследование выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования в двух группах пациентов.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовались физикальный и клинико-патологический методы исследования. Для верификации диагноза и наличия осложнений, а также для уточнения сопутствующей патологии применялись лабораторные и функциональные исследования, которые включали общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, глюкозурический, гликемический профили, биохимический анализ крови. Для выявления нарушений углеводного обмена у больных с ожирением проводили тест толерантности к углеводам, определение глюкозы исследовали глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен». Уровень общего гомоцистеина в сыворотке крови изучался с помощью количественного иммуноферментного метода наборами фирмы «Axis» (Норвегия) на аппарате «LABSYSTEMS Мультискан MS №35200, 7588». Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе “Hitachi-911” (Германия, 1996) с помощью набора «Roche», фруктозамин с использованием реактивов «БиохимМак» для иммуноферментного анализатора «ElmiSky Line».

Наличие микроальбуминурии оценивали количественным иммунотурбодиметрическим методом («Hitachi-911», Roche). Общий холестерин (ХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли методом преципитации на биохимическом многоканальном анализаторе «Express-550», фирмы «Ciba-Corning» (Великобритания) после 12-ти часового голодания, с использованием реактивов «Human» (Германия) и «Bio-Analytic Industries» (США), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по методу Климова А.Н. (Бородина Е.П., 2003). Результаты оценивали согласно критериям NCEP. Показатели серотонина оценивали с помощью наборов «БиохимМак» (Россия) на аппарате «ElmiSkyLine» и «Termo Wellwach 4мк2», для определения нейроспецифической енолазы применяли набор «Roche» (США). Гормональное исследование ТТГ, Т_4св, Т₃, ПРЛ, кортизола, ЛГ, ФСГ, тестостерона, СТГ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень лептина, инсулина оценивался по принципу ферментной амплификации одностадийного «сэндвичного» ИФА с использованием набора DSL-10-23100 ACTIVE Human Leptin ELISA, для количественного определения ИФР-1 крови использовали набор BioSource Multispecies TGF-в1. Состояние в-клеточного аппарата поджелудочной железы оценивали по показателям С-пептида с использованием тест-системы для радиоиммунного метода «Immunotech», Чехия. Для расчета инсулинорезистентности (ИР) применяли малую математическую модель гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assesment - НОМА) с определением показателя HOMA-R, косвенно отражающего степень чувствительности к инсулину и вычисляемого по формуле: гликемияЧинсулин/22,5 (Одуд К.А., 2003). Для подтверждения ИР и проведения сравнительного анализа вычислялся индекс Caro (глюкоза/ИРИ мкЕД/л). Адипонектин определяли иммуноферментным методом набором фирмы «ВСМ, Diagnostics», США.

В комплекс обязательных методов диагностики входили функциональные исследования: УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы в режиме реального времени на стационарном аппарате «SHIMADZU SDL-310» и портативном аппарате «Logic-100» с датчиками: 3,5 мГц линейный; 3,5 мГц конвексный; 7,5 мГц линейный. ЭКГ проводили на аппарате NIHON KOHDEN corporation Cardiofax GEM Модель ECG-9020k (Япония, 2003). Для кардиоинтервалографии (КИГ) использовали методику Р.М. Баевского и соавт. (1984) с оценкой показателей в покое и при переходе в ортостаз. Для нейрофизиологической диагностики с оценкой уровня развития электрической активности коры проводилась ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами с зональным картированием ритмов и составлением спектрограмм для 19 каналов при использовании компьютерной программы обработки ЭЭГ на электроэнцефалографе «Энцефалан 131-03».

Психологическое обследование проводилось с помощью методов клинико-психологического интервью, наблюдения и тестирования. Для оценки различных аспектов личности человека применялся опросник Кеттелла (вариант CPQ для детей и подростков 8-12 лет и подростковый вариант, адаптированный Э.М.Александровской, И.Н. Гильяшевой 1986). Изучение неосознаваемых переживаний, связанных как с ситуативно обусловленным состоянием, так и с базовыми индивидуально-типологическими особенностями человека определяли методом цветовых выборов модификация восьмицветового теста Люшера в модификации Л.Н. Собчик (2003). Для дифференциальной диагностики феномена тревожности использовался тест Спилбергера в адаптации Ханина (1976). Социально-ситуативную тревогу определяли с помощью теста Кондаша (1973). Для диагностики тревожно-депрессивных симптомов применялись шкалы CDI, Бека. Для выявления родительского отношения был использован психодиагностический инструмент, разработанный А.Я. Варгой и В.В. Столиным - тест ОРО (1984). Применение теста ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института) позволило диагностировать тип отношения к болезни и другие связанные с нею личностные отношения у больных хроническими соматическими заболеваниями. Тип пищевого поведения оценивали с помощью модифицированного голландского опросника DEBQ (the Dutch Eating Behavior Questionnaire), разработанный Van Strein T и соавт. (1986). Особенности пищевых привычек изучали с помощью «дневника питания» и специально, разработанной для детей и подростков анкеты, комплаентность (степень выполнения врачебных рекомендаций) оценивали по частоте проведения самоконтроля (измерение веса, заполнение дневника не менее 2 недель до очередного визита к врачу). Динамику показателей качества жизни больных оценивали с помощью опросника качества жизни «MOS SF-36» (русифицированная версия J.E.Ware,1992).

Для определения эффективности проводимых мероприятий проводился стоимостно-утилитарный анализ: затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности использован интегральный показатель QALY.

Уровень знаний в вопросах терапии заболевания для пациентов с СД 1 типа оценивался с помощью специальной компьютерной программы, разработанной совместно со специалистами ГОУ ВПО «Томский политехнический университет», включенного в программу обучения больных. Количество правильных ответов оценивали по 100 бальной системе: 70 ответов-неудовлетворительный (низкий), 71-80-удовлетворительный (средний), >80-хороший (высокий) уровни. Для больных с избыточной массой тела разработан тестовый опросник, оценивающий уровень знаний о заболевании по 5-бальной системе.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7, «SPSS», версия 11.5 и «Statistica for Windows», версия 5, «Megastat». Для количественных показателей рассчитывалась средняя арифметическая величина (m) и стандартное отклонение (SD). При отсутствии нормального распределения для описания результатов рассчитывались медиана и интерквартильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения показателей и критерий Манна-Уитни для остальных (two-tailed). Проверка на нормальность осуществлялась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для групп более 2 использовались метод ANOVA и Крускал-Уоллиса в зависимости от распределения. В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряжённости было меньше 5, сравнение проводилось с помощью критерия -л² и между группами использовали точный критерий Фишера. Анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена r>0,70, имеющую среднюю силу при r от 0,69 до 0,30 и как слабую при r<0,29. Для определения связи уровней факторов риска и наличием ожирения и МС проводился многофакторный анализ. Для дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный, дисперсионный анализ.

В работе представлены основные результаты исследования, которые отражают общий системный подход в анализе психосоматических взаимосвязей. СД 1 типа и ожирение являются не только распространенными социально значимыми заболеваниями, но и адекватными моделями для изучения общности развития механизмов психосоматических соотношений при хронической эндокринной патологии.

Анализируя, данные регистра СД 1 типа нами выяснено, что заболеваемость среди детей и подростков Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год (20 лет) среди детей в 7,1 раза. Отмечается выраженная тенденция к «омоложению» сахарного диабета. По данным Е.И. Кондратьевой в 2000 году не регистрировалось случаев заболевания сахарным диабетом типа 1 у детей грудного возраста, тогда как в 2007 году диагностировано 2 случая дебюта заболевания и у 9 пациентов поставлен диагноз СД 1 типа в возрасте до 4 лет. Было установлено два пика заболеваемости в возрасте 7-10 лет и 12-14 лет, что согласуется с данными, приводимыми Кондратьевой Е.И. (2001), В.А Петерковой, Т.Ю. Ширяевой (2005). При сравнительном анализе, проводимом с показателями других федеральных округов РФ, выяснено, что г.Томск и Томская область имеют средние показатели распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 1 типа. Заболеваемость у детей до 14 лет города Томска на 01.01.2008 г. регистрировалась на уровне - 17,0, в области 13,2 на 100 тыс. детского населения. Среди подростков заболеваемость в г.Томске в 2007 году была - 5,2, в области - 6,9 на 100 тыс. подросткового населения.

Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области, составила 7,6, и среди подростков 6,4 на 100 тыс. детского населения, соответствуя средним значениям, зарегистрированным в России, которые соответствуют 8,5 на 100 тыс. детского населения. Динамика распространенности ожирения среди детей и подростков имеет четкую тенденцию к увеличению. За период с 2000 по 2007 г. в г.Томске в 1,78 и в Томской области в 1,81 раза.

Частота МС (согласно критериям IDF, 2008) составила 1,6% у пациентов с ожирением, при этом в возрасте до 12 лет, МС не регистрировался, что согласуется с данными, полученными Г.Н. Рахимовой, Ш.Ш. Азимовой (2009), результатами, представленными исследователями IDF, 2007, проводимыми среди финских подростков, у которых МС встречался в 2,4%, у американских школьников в 3,9%. Согласно рекомендациям ВОЗ, все факторы риска МС, разделены на модифицируемые и немодифицируемые, для их оценки у детей и подростков нами проведен многофакторный регрессионный анализ. Несмотря на то, что в последние годы в научной литературе широко изучается роль различных факторов риска МС до сих пор нет уточненного «перечня». Проведенный многофакторный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных факторов риска развития МС у респондентов с ожирением, различную по силе взаимосвязи и отношению шансов (OR), с высокой достоверностью. При многофакторном анализе не было выявлено ассоциации МС с возрастом детей до 12 лет (ч²=6,21, р=0,004) и с гендерными различиями (ч²=2,56 р=0,004). Отягощенный наследственный анамнез по ожирению имел высокую связь с МС (ч²=67,34, р=0,001, OR=10,83, 6,89<OR<11,78), тогда как с СД 2 типа значимой взаимосвязи не получено (ч²=10,77, р=0,002, OR=9,27, 7,98<OR<10,56). Многомерный регрессионный анализ подтвердил высокую ассоциацию МС с дислипидемией (ч²=62,51, р=0,001, OR=9,45, 6,45<OR<12,45), гиперурикемией, (ч²=58,23, р=0,001, OR=8,85, 5,34<OR<11,65), АГ (ч²=46,86, р=0,004, OR=9,75, 8,78<OR<10,73). Была получена достоверно значимая связь ИМТ и МС, а также МС и ИР (ч²=24,56, р=0,002, OR=4,65, 3,67<OR<5,63 и ч²=31,14, р=0,001, OR=4,65, 3,67<OR<5,63 соответственно). Проанализированы взаимосвязи с дополнительными факторами риска МС, такими как тип пищевого поведения (ТПП) (ч²=36,89, р=0,001, OR=9,39, 6,89<OR<11,9), гиперлептинемия (ч²=56,78, р=0,005, OR=11,45, 9,56<OR<13,34), гипосеротонинемия (ч²=34,83, р=0,001, OR=6,52, 4,78<OR<8,26), гипоадипонектинемия (ч²=37,24, р=0,003, OR=10,37, 9,5<OR<11,24). Частота развития МС экспотенциально увеличивается при наличии двух и более факторов риска, о чем свидетельствует многофакторный регрессионный анализ (ч²=61,40, р=0,005, OR=4,00, 2,51<OR<6,38)

Анализ психосоматических аспектов сахарного диабета 1 типа

У пациентов, страдающих СД 1 типа, встречаются, как психологические нарушения, так и психопатологические расстройства, которые не только способствуют ухудшению социальной адаптации больных в обществе, но и влияют на лечение, а также прогноз заболевания. Необходимость организации расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей, подростков и молодых людей с СД 1 типа была обусловлена тем, что больные, несмотря на проводимые, терапевтические мероприятия, обучение в «Школе диабета» не достигали полной компенсации в 85,5% случаев, о чем свидетельствовало проведенное исследование.

Установление диагноза СД 1 типа, осознание того, что эндокринная система нормально не функционирует, становится психотравмирующей ситуацией для многих детей, подростков и их семей. Проведенное комплексное обследование позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). Из анамнеза методом интервьюирования было выяснено, что у 140(70%) пациентов отмечена низкая мотивация к самоконтролю, отсутствовали цели на ближайшее будущее. Выявлены психологические особенности рефлексии больных СД 1 типа, в отношении ребенка к самому себе, к друзьям, родителям, к классу, его повышенная требовательность, чувство страха, одиночества, и нередко агрессивность. Необходимо учитывать, что каждый возрастной период в жизни ребенка имеет свои особенности, изменения которых могут стать фоном для развития психосоматических расстройств во взрослой жизни.

Для оценки личностных особенностей использованы различные варианты многофакторного опросника Р. Кеттелла. Среди больных с СД 1 типа по сравнению с детьми контрольной группы выявлены низкие показатели шкалы С [6,4(4,67;8,76)], по сравнению с группой контроля [6,61(5,01;9,20)], (р=0,042), что свидетельствовало о более выраженной у пациентов эмоциональной неустойчивости, тревожности, возбудимости. Достоверно значимое снижение показателей шкалы F в группе больных с СД 1 типа по сравнению с контролем [7,78(6,01;9,92)], (р=0,041) свидетельствовали о беспечности по отношению к своему здоровью, отсутствии желания брать ответственность за свое лечение на себя, отсутствии желания планировать свои действия в будущем. По данному фактору нами проведен корреляционный анализ с частотой самоконтроля уровня гликемии, который показал отрицательную корреляцию слабой выраженности (r=-0,12 при р=0,048). Невысокие показатели шкалы D характеризуют больных с СД 1 типа как более инертных [5,31(2,92;7,93)] по сравнению со сверстниками контрольной группы [7,09(2,97;8,67)], (р=0,018). Об эмоциональной неустойчивости обследованных основной группы свидетельствовали значения фактора С [6,54(4,67;8,76)] в сравнении с контролем [6,61 (5,01;9,20)], (р=0,042). Пониженное значение шкалы Q₂ у пациентов с СД 1 типа [5,52 (4,27;9,69)] и [6,75(2,85;9,25)], (р<0,0001) демонстрировали подверженность чужому влиянию. Наиболее выраженные достоверные отличия по данной шкале отмечены у мальчиков основной группы [5,37(4,22;9,68)], (р=0,012). Полученные результаты подтверждаются сниженными показателями шкалы Q₃ у больных СД 1типа [6,43(5,17;8,46)] по сравнению с группой контроля [6,74(4,54;9,98)], (р=0,064), отражающие отсутствие самостоятельности пациентов. Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы выражена внутренняя напряженность, что подтверждено значениями фактора Q₄ [7,51(5,20; 9,06)] и [7,49(5,48; 8,98)], (р<0,0001). Анализ результатов теста Кеттелла выявил достоверные гендерные различия факторов у пациентов с СД 1 типа в сравнении с группой контроля. Наиболее выраженные отличия регистрировались у мальчиков по факторам D[4,75 (2,72; 7,40)] и [7,13 (4,14; 8,40)] соответственно, (р=0,008), F [7.31(5,38; 8.91)] и [7,78 (5,89; 9,40)], (р=0,03), Q₂ [5,37(4,22; 9,68)] и [4,68 (3,88; 5,60)], (р=0,0011), Q₄ [7,18 (4,93;8.84)] и [7,68(6,40;9,09)], (р=0,012). Проведенный в дальнейшем сравнительный анализ свидетельствовал о том, что отличия были достоверны при сравнении лиц мужского и женского пола с СД 1 типа по факторам D, F, I, J, О, Q₄ (р=0,01, р=0.029, р=0,032, р=0,022, р=0,0065, р=0,029 соответственно). Статистически гипотеза подтвердилась у лиц мужского пола, страдающих СД1типа в сравнении с обследованными мальчиками контрольной группы по фактору В [5,21 (2,96;7,8)] и [7,67(5,44;9,55)] соответственно при р<0,0001, что свидетельствовало о наличии парциальных когнитивных нарушений и снижении способности к решению абстрактных задач, уменьшению интереса к мыслительной деятельности у детей и подростков с СД 1 типа, которые могут возникать в результате сосудистых осложнений, что подтверждалось слабой линейной корреляционной зависимостью (r=0,23, р=0,045) с наличием ретинопатии и нейропатии (r=0,1, р=0,051), но при этом у данной категории больных нет достоверных отличий по шкале М [6,95(4,53; 9,40)], [7,17(4,80; 9,25)] соответственно, р=0,701, свидетельствующей о достаточном уровне интеллектуальных возможностей. Показатели D в сравнении с контролем [4,75(2,72; 7,40)] и [7,13(4,14; 8,40)], соответственно, (р=0,008), косвенно указывали на снижение способности к самоконтролю и, как следствие приверженности к выполнению предписаний врача. Гипотимия, которую характеризует фактор О имела место у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контролем [6,72(4,95; 8,90)] и [7,80(5,56; 9,83)], (р=0,058), достоверно подтверждалась значениями шкалы Q₄ [7,18(4,93; 8,84)] и [7,68(6,40; 9,09)], (р=0,012), демонстрирующей выраженность психоэмоциональных нарушений у мальчиков основной группы. Была проанализирована взаимосвязь личностных характеристик пациентов с СД 1 типа и длительности заболевания, в результате чего выявлена достоверная зависимость факторов выраженность, которых усугублялась с увеличением давности патологического процесса В [4,50(3,63;7,38)], [4,28(2,94;7,21)] и [6,25(3,91; 8,67)] при (р=0,02, р=0,98, р=0,27 соответственно), I [10,50(8,13;11,48)], [6,85(5,29; 8,71)], [6,75(4,73;8,77) при (р=0,012, р=0,015, р=0,79 соответственно), Q₃ [10,50(7,75; 11,46)], [7,00(5,55; 8,45)] (р=0,0007, р=0,0006), хотя при стаже более 5 лет [6,56(4,50; 8,06)] различия не имели достоверных отличий (р=0,28).