Клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении

Таким образом, нами установлено, что КЖ снижалось при любом хроническом заболевании. При этом основным фактором, определяющим КЖ при СД 1 типа является психологический компонент здоровья и в меньшей степени соматический, тогда как при ожирении на КЖ оказывают влияние и соматический и психологический составляющие в равной степени. Полученные данные позволили определить основные «мишени» для проведения коррекции и являлись дополнительным аргументом, свидетельствующим о необходимости использования показателей КЖ в качестве критерия эффективности терапевтических вмешательств.

На заключительном этапе проводимого исследования нами была проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий. Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. В исследовании была использована модель интегрированной медицины (В.Н. Козырев, 2000), подразумевающая осуществление медицинской помощи при психосоматических расстройствах в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии, направленной на личность пациента и его социальное окружение, с целью отказа от социально неприемлемых стратегий в поведении и закрепления одобряемых социумом, развития собственной творческой активности, методов, ориентированных на помощь в построении концепции будущего, которая адекватна личностным особенностям, стратегии и тактики осуществления жизненных планов и самореализации. В рамках комплексной программы реабилитации предполагалось тесное сотрудничество психиатра-консультанта, психолога, эндокринолога, педиатра или врача общей практики, а также социальных работников (рис.6).

В проведенном исследовании было установлено, что основными предикторами, способствующими достижению адекватного контроля, выделенными в результате регрессионного анализа, являются: ТОБ, особенности воспитания в семье и психологические личностные характеристики обследованных пациентов, позволяя выделить критерии эффективности проводимых мероприятий. В качестве критериев оценки клинической эффективности был использован основной критерий компенсации НвА1с, психологические аспекты оценивались тестами тревожно-депрессивных состояний, динамика типа реагирования на заболевание с применением ЛОБИ, интегральные показатели качества жизни были проанализированы с помощью метода затраты-полезность (утилитарность) с расчетом критерия QALY.

Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг.

Рисунок 6. Структура психосоциальной реабилитации больных с хронической эндокринной патологией

Во второй группе (рис.7 б) достоверных отличий показателей НвА1с не достигнуто, хотя линия тренда имела положительную динамику показателя компенсации углеводного обмена.

Учитывая, что у большинства обследованных детей и подростков с СД 1 типа были выявлены тревожно-депрессивные изменения, мы проанализировали динамику выявленных нарушений в катамнезе и оценили эффективность комбинированной программы реабилитации по психологическим опросникам тревожности Спилбергера в модификации Ханина, шкалам депрессии CDI и Бека.Показатели уровня НвА1с свидетельствовали о достоверной положительной динамике показателей НвА1с у пациентов 1 группы (рис.7а).

Рисунок 7 Динамика изменений НвА1с в группах наблюдения больных с СД 1 типа

Результаты анализа динамики личностной и реактивной тревожности, определяемые по опроснику Спилбергера, свидетельствовали о положительной динамике личностной тревожности выраженной степени у пациентов 1 группы наблюдения, достоверные различия были достигнуты через 4 года от начала терапии, частота выраженной тревоги в 2006 составляла 24(44,4%), в 2009 8(14,8%), (ч²=16,04, р<0,0003), значения шкал личностной тревожности слабой и умеренной степени не имели не изменялись. Реактивная тревожность имела аналогичную тенденцию, достигая наиболее выраженных отличий в 1 группе в 2009 году с 12 (22,2%) до 11 (20,37%), (ч²=17,03, р=0,0002). В течение 2005-2008гг. показатели в 1 группе наблюдения не имели достоверной разницы: 2006г.- ЛТ ч²=0,93, р=0,627, РТ Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг. ч²=7,63, р=0,02, в 2007г. ЛТ- ч²=4,53, р=0,103, РТ- ч²=4,13, р=0,12, в 2008г ЛТ ч²=0,85, р=0,32, РТ ч²=6,68, р=0,35). Во второй группе наблюдения достоверных отличий не зарегистрировано (ЛТ - р=0,051, РТ- р=0,61). Таким образом, на основании теста Спилбергера можно предполагать, что большинство пациентов находились в длительном состоянии избыточной тревожности, определяя необходимость длительных терапевтических интервенций на самых ранних этапах соматического заболевания и постоянного психокорреционного сопровождения (проведение сокурации). Представленные результаты показали отсутствие достоверной разницы показателей шкал депрессии за период с 2005 года по 2009 год между мальчиками и девочками как в 1 группе по шкале (CDI) (р=0,82, р=0,96, р=0,8, р=0,86, р=0,64 соответственно) и шкале Бека (р=0,34, р=0,86 р=0,16, р=0,16, р=0,78 соответственно), так и во 2 группе не отмечено в гендерных отличий, что подтверждается значениями шкал (CDI) (р=0,45, р=0,89, р=0,83, р=0,33, р=0,42 соответственно) и Бека (р=0,55, р=0,33, р=0,27, р=0,27, р=0,58 соответственно). Сравнительная характеристика результатов пациентов (табл.12), получающих комплексную терапию показала значимые отличия по полу при сопоставлении данных мальчиков 1 группы со 2 группой в 2008 году (шкала CDI, р=0,016), положительная динамика сохранялась и в 2009 году (шкала CDI, р=0,0012), по шкале Бека разница была зарегистрирована лишь через 4 года от начала терапевтических мероприятий, достигнув критического уровня достоверности (р=0,050) в 2009 году.

Результаты сравнения у лиц женского пола показали отсутствие различий между показателями 1 и 2 групп за период 2005-2008гг, в 2009 году отмечена достоверная разница значений, которая демонстрировала положительную динамику на фоне проводимой терапии в первой группе наблюдения (шкала CDI-27,7±11,8; шкала Бека-25,6±9,1) в сравнении со второй, в которой отмечена отрицательная динамика и увеличение депрессивной симптоматики (шкала CDI-41,2±12,1; шкала Бека-34,5±13,1), (р=0,0003; р=0,007 соответственно).

Анализируя индивидуальные показатели обследованных пациентов, были выделены шкалы, по которым регистрировались наибольшие изменения: негативная самооценка и шкала ангедония. Шкала Бека демонстрировала аналогичную отрицательную динамику результатов у больных 2 группы наблюдения.

Полученные в результате динамического наблюдения данные, подтвержденные заключениями клинических психологов, свидетельствовали о том, что у большинства обследованных отмечалась смешанная тревожно-депрессивная симптоматика.

Таблица 12. Динамика показателей депрессии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m ±SD)

Уровень депрессии (баллы)	1 группа(n=54)
	2005	2006	2007	2008	2009
шкала(CDI)	34,63±16,37	30,29±12,4	31,86±14,2	27,12±10,86	26,39±10,0
р*	р*=0,019
р (05-n )	-	р (05-06)=0,12	р (05-07)=0,34	р(05-08)=0,0092	р(05-09)=0,0059
р (06-n )	-	-	р(06-07)=0,57	р(06-07)=0,21	р(06-07)=0,16
р (07-n )	-	-	-	р (07-08 )=0,088	р(07-08)=0,063
р (08-n )	-	-	-	-	р (08-09 )=0,87
шкала Бека	25,77±8,03	26,0±9,9	25,28±6,81	25,18±6,79	24,38±7,5
р*	р*=0,85
уровень депрессии	2 группа(n=50)
шкала(CDI)	35,79±15,14	38,36±17,5	30,17±13,72	38,51±14,1	39,39±13,8
р*	р*=0,0048
р (05-n )	-	р (05-06)=0,44	р (05-07)=0,057	р(05-08)=0,09	р(05-09)=0,22
р (06-n )	-	-	р(06-07)=0,01	р(06-07)=0,45	р(06-07)=0,75
р (07-n )	-	-	-	р (07-08 )=0,0003	р(07-08)=0,001
р (08-n )	-	-	-	-	р (08-09 )=0,61
шкала Бека	25,02±9,01	26,04±10,73	25,9±6,97	26,69±10,23	33,6±12,6
р*	р*=0,0001
р (05-n )	-	р (05-06)=0,75	р (05-07)=0,38	р(05-08)=0,39	р(05-09)=0,0036
р (06-n )	-	-	р(06-07)=0,6	р(06-07)=0,61	р(06-07)=0,0019
р (07-n )	-	-	-	р (07-08 )=0,99	р(07-08)=0,0002
р (08-n )	-	-	-	-	р (08-09 )=0,0002
р # (Б)1-2	р=0,61	р=0,36	р=0,85	р=0,91	р=0,0009
р # (CDI)1-2	р(CDI)1-2=0,71	р(CDI)1-2=0,008	р(CDI)1-2=0,52	р(CDI)1-2<0,0001	р(CDI)1-2<0,0001

Примечание: р*- достоверность различий в группе по t-тесту

р - достоверность различий между группами при сравнении показателей по годам: р _{(05-n )}- сравнение с 2005 годом, р _(06-n)-сравнение с 2006 годом,₎ р-_{(07-n )}-сравнение с 2007 годом, р _{(08-n )}- сравнение с 2008 годом, р ^#-достоверность различий между группами: р ^# _(Б)1-2- между 1 и2 группой по шкале Бека, р ^# _(CDI)1-2-между 1 и 2 группой по шкале (CDI)

Анализ результатов пациентов 2 группы показал преобладание депрессивных симптомов с отрицательной динамикой в катамнезе, что подтверждало точку зрения отечественных и зарубежных авторов, которые рассматривали тревожность, как состояние хронологически, предшествующее развитию депрессивных расстройств.

В проведенном исследовании получены достоверные отличия, подтверждающие более выраженные психоэмоциональные нарушения, в том числе и тревожные и депрессивные симптомы у лиц мужского пола, что согласуется с данными опубликованными авторами (M.A. van Tilburg, C.C. McCaskill et.al.,2005), но противоречит мнению ученых (Lustman P., Anderson R.J., Freedland K.E. et. аl, 2004), которые считают, что в молодом возрасте чаще тревожно-депрессивные состояния встречаются у девушек.

Дополнительным критерием, подтверждающим положительную динамику со стороны тревожно-депрессивных состояний были результаты лабораторного исследования уровня серотонина в крови, показатели которого достоверно повышались (р=0,0028) через 3 года после начала эксперимента, при этом во второй группе, показатели имели тенденцию к снижению (р=0,003) (рис.8).



Рисунок 8. Характеристика показателей серотонина у больных с сахарным диабетом 1 типа в динамике за период с 2005 по 2009гг

Психопатологические проявления соматизированных симптомокомплексов с тревожными и депрессивными нарушениями, способствующими развитию коморбидных состояний и формированию нозогений, определялись отношением пациента к своему заболеванию, в связи с этим психологическая эффективность проводимых мероприятий была оценена с использованием опросника ЛОБИ. Полученные в результате исследования данные свидетельствовали о достоверно значимой положительной динамике и трансформации типа отношения к болезни за короткие сроки (рис.9).

Рисунок 9. Выраженность ТОБ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг.

При проведении курсов психологической коррекции увеличивалось количество больных имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания, при значимом уменьшении пациентов с тревожным типом. Быстрая динамика изменений ТОБ, отмеченная в работе, возможно, определялась резервами психологической защиты растущего организма. Наше предположение подтверждается данными, опубликованными ранее (И.А. Новиковой и соавт. 1999, Е.С. Боярская, 2006) о том, что гармоничный ТОБ у подростков с СД 1 типа 1 сопровождался большим набором механизмов психологической защиты, позволяющим гибко адаптироваться к меняющимся условиям социальной среды. Изменения ТОБ находились в тесной взаимосвязи с показателями качества жизни пациентов. Ежегодный мониторинг показал, что пациенты как первой, так и второй групп не достигали среднепопуляционных значений. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам ролевое, физическое, социальное функционирование и показателей общего здоровья. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных 1 первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам (PF) (69,03±22,8; 70,19±20,4; 76,98±20,5), RP (33,65±39,25; 43,62±41,7, 48,58±41,7), BP (56,8±26,9; 54,7±26,3; 61,05±26,6), GH 46,3±14,642,8±15,8; 48,2±16,09), SF (63,9±22,3; 68,3±23,6; 71,46±24,19), но показатели не достигали достоверно значимых значений (р=0,122, р=0,16, р=0,46, р=0,20, р=0,25 соответственно). Увеличения достигли показатели шкалы RE, оказывающей влияние на эмоциональную составляющую качества жизни, (45,51±41,7; 56,8±40,7; 57,86±40,9) (р=0,048) по сравнению со 2 группой наблюдения (56,9±44,5; 54,8±43,2; 41,66±42,6), (р=0,017) и шкалы PF, обладающей чувствительностью по отношению к ролевому функционированию респондента (69,03±22,8; 70,19±20,4; 76,98±20,5); при этом во второй группе отмечена тенденция к снижению данного показателя (75,8±17,7; 74,1±23,9; 67,29±25,34 соответственно), (р=0,003) положительные результаты были получены после длительного периода реабилитационных мероприятий через 3 года от начала терапии. Анализ взаимосвязи с ТОБ показал достоверную положительную взаимосвязь умеренной выраженности шкалы (SF) и гармоничного ТОБ (r=0,31, р=0,003). Таким образом, тип отношения к болезни влиял на все компоненты КЖ пациентов с СД 1 типа. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследований, проводимых аргентинскими коллегами (M.L. Macias, de M. Molinero, Ropolo, R. Bauducco,2009), считающими что основной «мишенью» психотерапевтического воздействия должен быть тип отношения к болезни, который в свою очередь, несомненно, будет приводить к улучшению качества жизни больных.

В настоящее время любая терапевтическая интервенция должна сопровождаться проведением экономической обоснованности, в связи с тем, что динамику психологических критериев трудно оценить финансовыми критериями, поэтому мы сочли необходимым провести анализ с учетом утилитарного критерия (полезности) для больного, отражающего изменения продолжительности жизни и ее качества (табл.13). Результаты сравнительного анализа, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения. В первой группе наблюдения с высокой степенью достоверности отмечены различия при сопоставлении значений рейтинговой шкалы в динамике.

Таблица 13. Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m±SD)

Группы наблюдения	QALY (мм)
	2005	2006	2007	2008	2009
1 гр.(n=54)	41,38±17,32	49,29±19,05	48,92±20,74	55,74±21,98	73,18±23,77
р*	р*<0,0001
р	р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001	р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001	р07-08= 0,1 р07-09<0,0001	р08-09=0,0001	-
2 гр. (n=54)	43,93±17,0	42,3±21,53	41,91±21,56	46,53±20,51	42,67±15,99
р*	р *=0,77
р#	р#1-2=0,45	р#1-2=0,08	р#1-2=0,09	р#1-2=0,03	р#1-2<0,0001

р- достоверность различий в 1 группе по годам, р*- достоверность различий в группе по ANOVA

р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту

За период проведения реабилитации больные, получавшие лечение в 1 группе наблюдения за 5 лет терапии приобретали 1,5 QALY, т.е. качественно прожитых лет жизни, тогда как во 2-й группе динамики QALY не отмечено, что, несомненно, отражает значимость проводимых мероприятий, как для больного, так и для государства в целом, т.к., способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению социальной адаптации больных с СД1 типа.

Кроме того, проведенный анализ абсолютного количества госпитализаций свидетельствует о том, что больные 2 группы значительно чаще пациентов 1-й группы обращались за экстренной медицинской помощью, при этом финансовые затраты на количество случаев госпитализаций за весь период наблюдения постоянно увеличивались, что является косвенным фактором, подтверждающим экономическую обоснованность проводимой реабилитации.

Не менее важной задачей исследования была оценка эффективности проводимой комплексной программы реабилитации при ожирении. Проведенное исследование показало, что длительное мониторирование пациентов с элементами психологической коррекции является эффективным, но в значительно меньшей степени, чем при сахарном диабете, что согласуется с мнением многочисленных авторов (Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, Л.А. Чернова, А. Ю. Бельгов, 2007, P.Zimmet, G.Alberti, F.Kaufman, N.Tajima, 2007, Т.А. Wadden, G.D.Foster, K.A. Letizia et al.,2007, В.Я. Семке, И.Е. Куприянова, Б.А. Дашиева, А.А. Марков, Н.В. Шинкевич, З.А. Ситдиков Е.С. Байкова, Е.В. Яныгин, В.Б. Никитина, Н.Ю. Мальцева, 2008, А.В. Ротов, М.А. Медведев, Л.А. Витебская, В.А. Петеркова, 2009, Т.Г. Вознесенская, 2009), которые считают, что ожирение относится к заболеваниям при котором лечение обладает недостаточной, а в некоторых случаях низкой эффективностью с отсутствием четких путей оптимизации реабилитационного направления на этапе первичного звена здравоохранения. По нашим данным изменение клинических показателей, основным из которых являлся ИМТ, были незначительными (табл.14).

Таблица 14. Динамика ИМТ у пациентов с избыточной массой тела в ходе исследования, (m±SD)

Группы	Годы наблюдения
	2005г	2006г	2007г	2008г	2009г
Группа 1, n=48	29,9±4,7	29,3±2,6	29,4±5,05	29,25±4,8	29,04±4,3
р	р=0,91
Группа 2, n=40	29,8±3,8	30,02±4,2	30,1±5,0	31,6±4,6	31,6±4,6
р	р=0,35
р*	р*=0,55	р*=0,61	р*=0,15	р*=0,26	р*=0,009

Примечание: р- достоверность различий в группе в динамике по годам по t-тесту

р*-достоверность между группами по t-тесту

Несмотря на недостаточную динамику ИМТ отмечались изменения метаболических показателей, о чем свидетельствовали результаты лабораторных исследований. Значения лептина и адипонектина в 1 группе имели достоверную динамику снижения, которая достигла достоверных значений в 2009г., во 2-й группе была отмечена отрицательная динамика (табл.15). В результате проведенного исследования уменьшились проявления ИР, определяемые по индексам НОМА и Caro. Показатели С-пептида, ИРИ не имели значимых отличий при их сравнении в группе в динамике и между группами.

Кроме положительной клинико-гормональной динамики у пациентов были отмечены изменения со стороны психологического статуса, о чем свидетельствовали результаты тестирования. Выраженность симптомов тревоги у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения.

Таблица 15. Динамика уровня лептина, адипонектина за период с 2005 по 2009гг. (m±SD)

Показатели	Группы наблюдения
	1 группа, (n=48)	2 группа, (n=48)
	2005г	2007г	2009г	2005г	2007г	2009г
Лептин,(нг/мл)	8,92±6,11	8,13±4,55	7,08±3,44	8,38±4,65	8,42±3,54	10,11±7,32
р*	р*=0,026, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09) =0,0001	р*=0,003, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)<0,0001
р	р=0,031, р1(05)-2(05)<0,0001; р1(07)-2(07)=0,0001; р1(09)-2(09)=0,0092
Адипонектин (нг/мл)	9,18±3,93	9,43±4,05	10,12±3,54	9,14±4,09	8,53±3,54	8,83±3,61
р*	р*=0,001, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)=0,0002	р*=0,073
р	р=0,0024, р1(05)-2(05)=0,056; р1(07)-2(07)=0,003; р1(09)-2(09) )<0,0001

Примечание: р* - достоверность значений в группе по ANOVA: р_(05)-(07)-сравнение между 2005 и 2007гг_, р_(05)-(09)- сравнение между 2005 и 2009гг_,р_(07)-(09)- сравнение между 2007 и 2009гг.

р- достоверность значений при сравнении показателей между группами в динамике по t-тесту

Выраженность симптомов тревожности у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения. Тест Спилбергера-Ханина на 1-м этапе терапии показал отсутствие достоверных отличий как ЛТ, так и РТ у пациентов обеих групп наблюдения (р=0,78), на этапах реабилитации положительная динамика РТ была отмечена в 2007 году. Уменьшилось количество больных в 1-й группе наблюдения с высоким уровнем тревоги (ч²=7,63, р=0,02), большинство пациентов сохраняли умеренно выраженный уровень тревоги без достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения с 2005 по 2009гг. (ч²=8,45, р=0,45; ч²=9,12, ч²=11,63, р=0,065, ч²=13,32, р=0,89, ч²=6,54, р=0,076 соответственно), высокие значения ЛТ уменьшились через год от начала лечения (ч² =14,93, р=0,027), выраженной динамики умеренной и слабой тревоги не регистрировалось (ч² =4,45, р=0,36, ч² =7,54, р=0,77 соответственно).

Проведенное тестирование пациентов с ожирением по шкалам CDI и Бека демонстрировало отсутствие выраженных достоверных изменений на протяжении двух лет (с 2005 по 2007гг.). Положительная динамика с достоверно значимыми показателями была зарегистрирована в 2008 году по шкале CDI при значениях (28,8±12,01), (р=0,029) с сохранением тенденции в 2009 году (25,4±13,2), демонстрируя эффективность проводимых мероприятий. Противоположная динамика отмечена во второй группе наблюдения, в которой регистрировалось ухудшение динамики выраженности тревожно-депрессивных симптомов. У больных с избытком массы тела в период инициации снижения массы было зафиксировано снижение уровня депрессивного состояния по шкале Бека с (25,5±7,37) до (23,65±6,7), (р=0,02), затем выражено повышение данного показателя с усугублением симптоматики, которая наиболее отчетливо доказывается в 2008 и 2009гг. (31,2±14,4; 31,0±13,5),(р=0,003;р=0,017 соответственно). Показатели шкалы CDI во второй группе не имели достоверных отличий за весь период наблюдения, сохраняя высокие значения ОП, с выраженным изменением по отдельным составляющим фактору Д (ангедония), (р=0,026) и Е (негативная самооценка),(р=0,003).

Анализ опросника DEBQ по оценке ТПП показал, что были достигнуты положительные результаты у больных с эмоциогенным типом пищевого поведения, снижение напряженности по отношению к пищевым стимулам было отмечено через 12 месяцев от начала терапии с (2,7±0,23) до (2,2±0,96), (р=0,049), в дальнейшем наметилась тенденция к повышению данного показателя, свидетельствуя о снижении эффективности проводимых мероприятий (2,95±0,56), (р=0,006). Более устойчивые отличия регистрировались через 3 года терапевтических манипуляций (p<0,0001), сохраняясь на протяжении дальнейшего мониторинга. В 1-й группе регистрировалось уменьшение показателей ограничительного ТПП (2,82±0,35), (2,01±0,56), (р=0,001) с сохранением вышеуказанных закономерностей. Экстернальный тип пищевого поведения не имел достоверных отличий при сравнении результатов тестирования больных 1-й и 2-й групп.

Основным критерием достижения высокого уровня приверженности к выполнению врачебных рекомендаций является ТОБ. Контрольное тестирование пациентов с избыточной массой тела показало (л²=17,62, р<0.0001) увеличение количества больных, имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания (p=0,001), тогда как показатели тревожного (р=0,001) ипохондрического (р=0,002), обессивно-фобического (p=0,003), сенситивного (p=0,03), и анозогнозического ТОБ (p=0,024) уменьшились.

Обязательным критерием оценки эффективности реабилитационных мероприятий являлась оценка динамики качества жизни больных. Результаты, полученные по опроснику SF-36, показали, что в первой группе после проведенной терапии, направленной на изменение пищевых стратегий и коррекцию пищевой аддикции наметилась положительная динамика показателей качества жизни по шкале GH (общее здоровье) (45,5±13,4) (40,8±14,4), (р=0,03) и суммарного компонента психологического благополучия MHs (38,2±10,7), (42,1±15,6), (р=0,032), остальные показатели качества жизни не имели достоверных различий как внутри группы, так и при сравнении значений в динамике между группами.

Наиболее значимые отличия между группами были получены при анализе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки качества жизни (табл.16).

Таблица 16. Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m±SD)

Группы наблюдения	QALY (мм)
	2005	2006	2007	2008	2009
1 группа (n=54)	41,38±17,32	49,29±19,05	48,92±20,74	55,74±21,98	73,18±23,77
р*	р*<0,0001
р	р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001	р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001	р07-08= 0,1 р07-09<0,0001	р08-09=0,0001	-
2 группа (n=54)	43,93±17,0	42,3±21,53	41,91±21,56	46,53±20,51	42,67±15,99
р*	р *=0,77
р#	р#1-2=0,45	р#1-2=0,08	р#1-2=0,09	р#1-2=0,03	р#1-2<0,0001

р- достоверность различий в 1 группе по годам, р*- достоверность различий в группе по ANOVA, р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту

Результаты сравнительного анализа, представленные в таблице, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения, достигнутые на 3 этапе мониторинга в 2008 году, сохраняя полученные результаты в дальнейшем. В 2005 году не было достоверных отличий показателей QALY (47,2±16,1), (43,55±16,03),(р=0,28), в 2009 году отмечена значимая разница значений рейтинга, которые составили (72,1±12,1), (56,6±17,9), (р<0.0001). Расчет показателей QALY за 5 лет показал, что при применении комплексной программы реабилитации составил 2,4 качественно прожитых года жизни, что определяет необходимость продолжения работы с данным контингентом больных.

Резюмируя полученные результаты оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых с больными, имеющими избыточную массу тела, можно констатировать, что программа мотивационного обучения с элементами поведенческой терапии являлась эффективной, способствовала в комплексе с диетотерапией ожирения измению пищевых стратегий, мотиваций пациентов как в отношении массы тела, метаболических нарушений, так и типа отношения к болезни и динамики комплайнса.

Таким образом, в результате комплексного исследования состояния здоровья пациентов детского, подросткового и юношеского возраста с СД 1 типа и больных с ожирением различного генеза представлена концепция о важной роли психосоматических взаимосвязей, определяющих течение, прогноз и стратегию реабилитационных мероприятий на этапах эволюции заболеваний. Установлены общие закономерности формирования выявленных нарушений, которые зависят от клинических, психологических особенностей личности, типа реагирования на заболевание и выраженности тревожно-депрессивной симптоматики. Комплексная медико-психосоциальная реабилитация, основанная на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволила достичь клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывало положительное влияние не только на качество жизни, но и способствовало улучшению социальной адаптации пациентов с эндокринной патологией. ожирение генетический сахарный диабет

Выводы:

1. Распространенность сахарного диабета 1 типа в 2007 году составила 78,3, у детей - 61,6, у подростков - 136,4 на 100 тыс. детского и подросткового населения, что в 1,4, 1,7 и 1,1 раз соответственно больше по сравнению с 2000г. Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа среди детей Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год в 7,1 раза, а среди подростков за 10 лет 1997 года по 2007 в 2,5 раза, мальчики в возрастной группе до 14 лет болеют в 1,8 раза чаще, чем девочки.

Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области за период с 2000 по 2007 гг. увеличилась в 1,78, в 1,81 раза соответственно и составила 7,6 на 100 тыс. детского населения; среди подростков, 6,4 на 100 тыс. детского населения. Среди мальчиков распространенность ожирения увеличилась в 1,72 раза за период с 2000 года по 2007 годы, среди девочек динамики роста не регистрировалось. Дети и подростки, проживающие в городских условиях, страдают ожирением чаще, чем сверстники сельской местности, при этом частота осложненных форм ожирения выше у лиц, проживающих в селе.

2. У детей и подростков с ожирением выявлены дополнительные предикторы развития метаболического синдрома (гиперлептинемия, гипоадипонектинемия, гипосеротонинемия), и психологические факторы риска (деформация пищевого поведения с формированием пищевой аддикции), требующие своевременного проведения превентивных мероприятий, направленных на их коррекцию.

3. Для большинства пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 типа и ожирение) характерно наличие психосоматических нарушений различной степени выраженности, которые являются коморбидными по отношению к основному патологическому процессу и при отсутствии своевременной коррекции усугубляют тяжесть и течение патологического процесса.

4. Клинико-динамический анализ свидетельствует об общих механизмах формирования психосоматических соотношений как при сахарном диабете 1 типа, так и при ожирении. У пациентов, с указанными заболеваниями выявлены психологические факторы, к которым относятся эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный симптомокомплекс, дисгармоничность внутренней картины болезни, истероидные черты, характерные чаще для подростков, оказывающие влияние на прогнозирование течения заболевания, эффективность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на достижение компенсации углеводного обмена. Выраженность факторов зависит от тяжести и длительности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличивается апатичность и безразличность по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню проведения самоконтроля и как следствие способствует ухудшению прогноза заболевания.

4. Длительное катамнестическое наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением позволило установить, что симптомокомплекс тревожности при отсутствии психологической коррекции трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя прогноз и тяжесть течения патологического процесса и является коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса.

5. Дисбаланс функциональной полушарной активности, дефицит серотонинергической системы свидетельствуют об увеличении риска развития депрессивных состояний у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от давности заболевания и декомпенсации углеводного обмена.

6.Длительная декомпенсация углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа способствует повреждению не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития энцефалопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с формированием психоэндокринного синдрома.

7. Использование инновационных способов введения инсулина приводит к улучшению компенсации углеводного обмена и является независимым фактором, способствующим повышению качества жизни больного с сахарным диабетом 1 типа.

8. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий зависит от особенностей пищевого поведения и типа отношения к болезни. При ожирении признаки дезадаптации связаны с наличием эйфорического, анозогнозического типов реагирования на заболевание. Отношение к заболеванию у пациентов с метаболическим синдромом в большей степени связано с появлением фобий и ипохондрического синдрома. Наиболее частым типом нарушения пищевого поведения, независимо от выраженности инсулинорезистентности является экстернальный тип пищевого поведения. Наличие эмоциогенного типа пищевого поведения способствует формированию пищевой аддикции, которая определяет тяжесть и течение ожирения у детей и подростков.

9. Показатели качества жизни при сахарном диабете 1 типа в большей степени зависят от психологических факторов, чем от клинико-лабораторных изменений и четкую тенденцию к снижению при прогрессировании патологического процесса.

10. Оценка качества жизни может быть использована как динамический интегральный показатель прогнозирования течения заболеваний, стратификации факторов риска, оптимизации стратегии терапии при проведении реабилитационных программ, а также субъективного отношения пациента к лечению с целью достижения его оптимальной адаптации в микросоциуме.

11. Разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, психологические мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса и способствует повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).

Практические рекомендации:

1. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить распространенность и заболеваемость наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы в возрастном аспекте Томска и Томской области и рекомендуется для использования органами управления здравоохранения для планирования бюджетных финансовых средств, направленных на повышение эффективности организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с целью повышения уровня качества жизни.

2. С целью выявления скрытых гипогликемических состояний, своевременной коррекции инсулинотерапии, профилактики развития нейрофизиологических изменений головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа применение суточного мониторирования уровня гликемии с помощью системы CGMS должно быть рутинным методом исследования и проводиться всем пациентам с данной патологией не менее 2 раз в год. Целесообразно включение данного метода в МЭС оказания медицинской помощи на любом этапе реабилитации.

3. Для своевременного выявления и коррекции психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением в план диспансерного наблюдения целесообразно ежегодно включать профессиональную консультацию психолога для составления индивидуальной комплексной программы реабилитации. Особую группу риска составляют пациенты с впервые установленным диагнозом, лица мужского пола, больные в возрасте 18-25 лет и с длительностью заболевания более 10 лет.

5. Пациентам с психопатологическими расстройствами (тревожно-депрессивное состояние) обучение в «Школе диабета» по общепринятой структурированной программе не рекомендуется, необходима индивидуализация программы реабилитации с учетом выявленных нарушений и достижения их редукции. Обучение должно проводиться с участием специалистов разного профиля (эндокринолог, психолог, психотерапевт, социальный работник), согласно предложенному алгоритму комплексной реабилитации с целью повышения коэффициента эффективности.

6. Для достижения оптимального локуса контроля и выявления факторов, затрудняющих достижение компенсации основного патологического процесса рекомендуется использование комплекса методик, апробированных в настоящем исследовании (электронные варианты теста ОРО, ЛОБИ, шкала депрессии Бека, Люшера) и таблиц определения уровня психологического реабилитационного потенциала.

7. Анализ уровня качества жизни должен проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи врачами и психологами стационаров, поликлиники бюро медико-социальной экспертизы для проведения независимой оценки эффективности реабилитационных мероприятий и терапевтических интервенций, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни детского населения в целом.

8. Усовершенствованный за счет включения комплекса психологических и психотерапевтических мероприятий алгоритм реабилитации больных с сахарным диабетом и ожирением рекомендуется включать в медико-экономические стандарты как экономически эффективный метод реабилитации, позволяющий снижать затраты на лечение данной категории больных

9. Для повышения качества оказания медицинской помощи на этапах эволюции заболеваний необходимо проведение тематического усовершенствования на циклах послевузовского образования специалистов врачей общей практики, педиатров, терапевтов, эндокринологов по вопросам своевременной диагностики психосоматических нарушений, мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Список опубликованных работ

1. Психосоматический статус у детей с сахарным диабетом, пути коррекции./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б.//Российский педиатрический журнал-2003.-№1-С. 34-37.

2. Распространенность сахарного диабета у детей и подростков Томской области. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Солодилова Е.А.//Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов.- Москва, 2003.-С. 65-66.

3. Особенности амбулаторного этапа реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Реабилитология.- 2003.- №1- С. 79-81.

4. Роль медицинской сестры в работе «Школы управления диабетом»./ Самойлова Ю.Г., Цветкова Т.С. //Главная медицинская сестра.-2003.-№8.- С.15-17

5. Роль психологических аспектов в оценке качества жизни у детей сахарным диабетом 1 типа и их семей и методы их коррекции. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Сб. материалов международной конференции по оценке качества жизни.- Москва, 2003.- С. 45-47.

6. Новый инсулин на рынке России /Самойлова Ю.Г.// Аптечное Дело.- 2003.- № -7.- С. 8-9.

7. Психологические особенности детей и подростков с сахарным диабетом 1типа и их роль в оценке качества жизни./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С. //Научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя в Кузбассе».-2003.- №1.-С.62-64.

8. Клинико-психологическая реабилитация детей и подростков с соматотропной недостаточностью. Критерии качества жизни. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Шеренкова Е.Н.//Сб. материалов 36 интернационального симпозиума «Гормон роста и факторы роста в эндокринологии и метаболизме - Копенгаген, 2004.- С.34.

9. Особенности секреции гормона роста у детей и подростков с ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С.// Сб. материалов 36 интернационального симпозиума «Гормон роста и факторы роста в эндокринологии и метаболизме - Копенгаген, 2004.- С.35.

10. Распространенность и структура тиреопатий у детей и подростков с ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С. // Сб. материалов Эндокринология Сибири, посвященный 50-летию эндокринологической службы.- Красноярск, 2004.-С. 65-66.

11. Новые технологии в лечении детей и подростков с сахарным диабетом типа 1./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Солодилова Е.А. //Сб.тезисов докладов 3 Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2004. -С.582-583.

12. Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа среди детей и подростков в Томской области. / Кондратьева Е.И., Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Шнайдер Н.Г., Солодилова Е А.//Российский педиатрический журнал.- 2004.- №3- С.113-115.

13. Эпидемиологические и клинико-психологические аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Солодилова Е.А., Киселева Е.С., Матюшева Н.Б.//Сб. материалов научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков».- Томск, 2005.-С. 135-138.

14. Немедикаментозная коррекция нарушений полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Кондратьева Н.М. // Сб. материалов научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков».- Томск, 2005.- С.139-141.

15. Психологические аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. Киселева Е.С., Матюшева Н.Б. // Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых педиатров «Здоровье детей-наше будущее».-Томск, 2005.- С. 93-96.

16. Распространенность ожирения среди детей и подростков Томской области. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С., Солодилова Е.А., Фофанова Н.В.// Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов.-2005-№ 2.-Том 2.-С.70-71.

17. Эпидемиология ожирения у детей и подростков, проживающих в Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С., Фофанова Н.В., Солодилова Е.А., Матюшева Н.Б. //Сб. материалов III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога». - Москва, 2005.-С.167.

18. Коррекция микронутриентов - важнейший элемент программы нормализации массы тела./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Удинцев С.Н.//Аптечное дело.-2005.-№4.-С.31-42.

19. Сахарный диабет: Комментарии специалиста./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Биолит-Инфо.-2005.-№4.-С.5-6.

20. Генетические маркеры и их взаимосвязь с обменом липидов на этапах развития микроангиопатий у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Юрченко Е.В., Фрейдин М.Б., Горбатенко Е.В., Солодилова Е.А.//Сахарный диабет. -2005.-№2.-С.14-17.

21. Качество жизни как показатель эффективности реабилитации детей и подростков с ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Мухин П.Ю., Киселева Е.С. //Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской Государственной медицинской академии.- Новосибирск, 2005.-С. 169-171.

22. Коррекция задержки полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Кондратьева Н.М. // Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУВПО Новосибирской Государственной медицинской академии.- Новосибирск, 2005.-С. 90-91.

23. Оценка эффективности мотивационного обучения детей и подростков с ожирением./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я.//Казанский научно-практический медицинский журнал.-2005-Том 86.-С.129-130.

24. Применение эплира при нарушении полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В. //Казанский медицинский журнал.- 2005. Том 86.-С.125.

25. Клинические, метаболические и иммунологические особенности формирования сосудистых осложнений сахарного диабета у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Колосова М.В. // Казанский медицинский журнал. - 2005.- Том 86.- С. 124.

26. Природная аптека Сибири при сахарном диабете./ Самойлова Ю.Г.// Биолит-Инфо.-2005.-№5.-С.7-8.

27. Антидиабетическое средство./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Буркова В.Н. (Патент РФ на изобретение) №2283659 от 11.04.2005.

28. Медико-психосоциальные аспекты реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В. // Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.-Том 5.- С.511-512.

29. Ожирение как медико-социальная проблема в педиатрии./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Киселева Е.С. // Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.Том 5.- С. 512-513.

30. Анализ врачебных ошибок диагностики ургентных состояний при сахарном диабете 1 типа./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Скурихина Е.А., Сивкова О.С. // Вопросы современной педиатрии.- 2006. №1.-Том 5.- С.151.

31. Особенности питания детей и подростков при сахарном диабете 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Скурихина Е.А., Сивкова О.С.// Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.Том 5.- С.152.

32. Состояние гепатобилиарной системы у детей с сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Бирюлина Т.В., Горбатенко Е.В, Сивкова О.С. //Вопросы современной педиатрии.- 2006.- №1.-Том 5.-С. 288.

33. Структурно-метаболический статус и функциональная активность клеток красной крови при лечении детей, больных сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Новицкий В.В., Колосова М.В, Степовая Е.А. // «Сахарный диабет».-2006.-№2(31).- С.29-33.

34. Биопсихосоциальный подход в лечении сахарного диабета типа 1 у детей и подростков. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.// Сб. материалов научно-практической конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход». - Томск, 2006.- С.31-32.

35. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2006.-№3.-С.71-75.

36. Взаимосвязь ID- полиморфизма гена ACE и Е-174 М-полиморфизма гена AGT с диабетическими микроангиопатиями у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Юрченко Е.В., Фрейдин М.Б., Солодилова Е.А. //Проблемы эндокринологии.-2006.-№1.- Том 52.- С.3-6.

37. Клинико-психологические особенности и пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Кудашкина М.А.// Сб. материалов 5 Всероссийского съезда эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии».- Москва, 2006.- С. 605.

38. Особенности типов пищевого поведения и психологических особенностей детей, страдающих ожирением./Самойлова Ю.Г., Кудашкина М.А. // Сб. материалов 7 конгресса молодых ученых «Науки о человеке».-Томск, 2006.-С.43-44.

39. Типы пищевого поведения и психологические особенности детей и подростков, страдающих ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я. // Сб.материалов I международного конгресса «Психосоматическая медицина».-Санкт-Петербург, 2006.-С.168.

40. Клинико-психологические особенности и уровень качества жизни детей и подростков с ожирением конституционального генеза./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. // Научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя в Кузбассе». - 2006.-№3.- С.20-25.

41. Новые медицинские технологии в лечении детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Марачева Т.А., Энерт А.В. // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007.- С. 597.

42. Влияние избыточной массы тела на становление пубертата у детей и подростков, проживающих в Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б. // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2007.- С.595.

43. Психосоматические взаимосвязи и типы пищевого поведения у детей и подростков, страдающих экзогенно-контитуциональным ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф, Матюшева Н.Б.// Сб.материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2007.-С.597-598.

44. Особенности психосоматического статуса детей и подростков сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2007.-№3 (46).-С. 42-48.

45. Особенности соматопсихосоциальных взаимосвязей у пациентов с ожирением конституционального генеза./ Самойлова Ю.Г., Матюшева Н.Б.//Сб. материалов научно-практической конференции «Здоровье детей-наше будущее».-Томск, 2007.-С.74-76.

46. Новые возможности достижения компенсации в лечении детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Короткова О.Е. // Сб. материалов научно-практической конференции «Здоровье детей-наше будущее».-Томск, 2007.-С.54-56.

47. Природная аптека Сибири при сахарном диабете./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Биолит-инфо. -2007.-№1.-С. 14-15.

48. Гипергомоцистеинемия как ранний маркер развития диабетической нефропатии. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб.материалов конгресса «Современные технологии в педиатрии и хирургии».-Санкт-Петербург,2007.- С.97.

49. Алгоритмы амбулаторной эндокринологии./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Столярова В.А., Цыров Г.И., Латыпова В.Н., Саприна Т.В.//Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России № 1 от 21.09.2007) Томск: изд-во «Аграф-Пресс», 2008.- 342 с.

50. Клинико-фармакологическая оценка эффективности различных вариантов сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Калитвянская Т.А., Ядмаа О. // Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.360.

51. Метаболический синдром в общеврачебной практике./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Буланова А.А., Дорохова В.В., Ядмаа О.//Бюллетень сибирской медицины.-2008.- №1.-С.80-87.

52. Мониторинг заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей и подростков, проживающих в Томске и Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.260.

53. Гипергомоцистеинемия в диагностике сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.268.

54. Состояние вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.// Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008.- С.270.

55. Клиническое значение уровня гомоцистеина как фактора риска развития сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В. // Педиатрия. Журнал им. Сперанского.-2008.- №5 (87).- С.6-10.

56. Ранняя диагностика тиреопатий у детей дошкольного и младшего школьного возраста с ожирением различного генеза./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Блохина Т.В., Карпов А.Б., Латыпова В.Н., Столярова В.А. //Российский педиатрический журнал.-2008.-№2.-С.23-26.

57. Метаболический синдром-взгляд эндокринолога./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Тюкалова Л.И., Гарганеева Н.П., Столярова В.А., Цыров Г.И.//Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России № 857 от 29.11.2007) Томск: изд-во «Аграф-Пресс», 2008.- 156 с.

58. Роль серотонина в развитии тревожных и депрессивных расстройств у детей и подростков с избыточной массой тела. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Сб.материалов XVI национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва, 2009.-С.367.

59. Лучевая диагностика остеопенического синдрома у больных с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Саприна Т.В., Завадовская В.Д., Оюнчимэг Я, Солодилова Е.А. // Сб. материалов XVI национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва,2009.- С.367.

60. Психопатологические особенности детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2009.-№1 (52).- С. 77-79

61. Эффективность немедикаментозного лечения задержки полового созревания у девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Саприна Т.В., Матюшева Н.Б., Солодилова Е.А., Горбатенко Е.В. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье». - Санкт-Петербург, 2009.-С.20-21.

...