Основные направления реформирования региональной службы психического здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные направления реформирования региональной службы психического здоровья (клинико - cоциальное и экономическое обоснование)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Былим Игорь Анатольевич

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ГУЗ «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница № 1».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Евгений Борисович Любов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров

доктор медицинских наук, профессор Борис Алексеевич Казаковцев

доктор медицинских наук, профессор Василий Степанович Ястребов

Ведущая организация: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева».

Защита диссертации состоится 22 декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076 Москва, ул. Потешная, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП Росздрава» по адресу: 107076 Москва, ул. Потешная, 3.

Автореферат разослан «__» _________________ 2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

Общая характеристика исследования

Актуальность. Восстановление психического здоровья - важнейшая общественная и медицинская проблема (WHO, 2001). Психиатрическая помощь с опорой на сообщество развивается в русле превентивно-сберегающего реабилитационного направления (И.Я.Гурович, 2009). Многосторонняя помощь на всех этапах направлена на социально-трудовое восстановление, повышение качества жизни пациентов (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Б.А.Казаковцев, 2009; В.С.Ястребов и соавт., 2009; W.Anthony, 2000; R.Jenkins et al., 2000). Пока реформирование федеральной системы охраны психического здоровья проходит более на методическом уровне; практика, структура и организация местных психиатрических служб не позволяет повысить затратную эффективность помощи соответственно реальным нуждам пациентов и их близких. Однако в ряде регионов показаны клинико-социальные и экономические преимущества новых форм психиатрической помощи: стационаров на дому (М.А.Алисханов,2005), клиник первого эпизода болезни (А.С.Дороднова,2005; Ю.С.Зайцева,2010;А.А.Уткин,2009), бригад настойчивого лечения (О.Н.Степанова,2009), реабилитационных общежитий (О.В.Лиманкин,2007; А.П.Поташева, 2007; А.А.Уткин, 2009), психосоциальной работы с клинически и социально проблематичными и «ресурсоемкими» группами больных (Е.И.Бугрова,2007; А.А.Царьков,2009). Мало изучены бремя шизофрении на уровне региона и ресурсосберегающий потенциал межведомственного взаимодействия (С.Б.Козяков,2009) психиатрических служб с центрами занятости населения (ЦЗН) и группами самопомощи пациентов и их близких; недостаточно разработаны критерии результата и качества региональной психиатрической службы и новых форм помощи, в частности, не указаны резервы оптимизации лечебно-реабилитационной работы на фоне хронического дефицита ресурсов.

Цель исследования: клинико-социальное и экономическое обоснование необходимости структурно-организационного реформирования региональной психиатрической помощи на примере Ставропольского края. Задачи исследования: 1) оценка структуры, кадрового обеспечения и работы службы края на примере ведения больных шизофренией; 2) выявление типовых недостатков, снижающих клинико-социальную и экономическую эффективность работы службы; 3) определение медико-социального бремени шизофрении с выделением клинико-экономических и социальных характеристик групп больных, требующих целевых биопсихосоциальных вмешательств на различных этапах психиатрической помощи; 4) выявление недостатков психиатрической помощи с привлечением к оценке пациентов и их близких; 5) клинико-социальное и экономическое обоснование внедрения новых форм психиатрической помощи на примерах а) отделения первого психотического эпизода (ОППЭ); б) реабилитационного больничного отделения, в) междисциплинарного подхода при ведении одиноких и часто госпитализированных больных; г) межведомственного взаимодействия психиатрических и социальных служб, центров занятости населения (ЦЗН), общественной организации самопомощи больных, их близких и СМИ в ОППЭ, реабилитационном отделении; 6) обоснование критериев качества региональной психиатрической службы с привлечением клинико-социальных, экономических и гуманистических показателей и согласованного мнения профессионалов, пациентов и их близких, ответственных за результаты помощи.

Гипотеза. Развитие новых и совершенствование «типовых» форм лечебно-реабилитационной помощи за счет оптимизации внутренних резервов региональной психиатрической службы способствует ресурсосбережению и отвечает реальным потребностям пациентов и их близких. шизофрения медицинский психиатрический

Научная новизна исследования. Предложен новый концептуальный подход научно-доказательного обоснования путей реформирования региональной психиатрической помощи в направлении общественно ориентированной модели ресурсосберегающим способом и оценки ее качества. Доказана ценность такого подхода с позиций пациентов и их близких на последовательных этапах целостной оценки качества и эффективности психиатрической помощи: выделения проблем качества (несоответствие структуры и функции типовых служб задачам психиатрической службы и рекомендованным научно-доказательным образцам помощи), определения путей улучшения качества (реформирование помощи), реализации плана (оптимизация работы типовых форм помощи и внедрение в повседневную практику ее новых форм), динамическая оценка нового уровня помощи (соответствия новых форм помощи теоретической модели и определение их ресурсосберегающего эффекта) и поиск путей ее дальнейшего совершенствования. Доказана необходимость ранних выявления и лечения шизофрении и аффективных психозов с учетом длительности (>1 года) нелеченого психоза с неудовлетворительным клинико-функциональным эффектом лечения. Показана важность учета социального восстановления, качества жизни пациента, связанных с симптоматическим улучшением, для оценки выздоровления при шизофрении.

Практическая значимость исследования вытекает из апробированной в крае пошаговой реорганизации региональной психиатрической службы: 1) определено суммарное бремя шизофрении для доказательного обоснования приоритетов финансирования психиатрии на местном уровне; 2) выявлены клинически и социально проблематичные и «ресурсоемкие» группы больных в первом эпизоде психоза, одиноких, некомплаентных, часто госпитализируемых больных; 3) определены потребности в целевой лечебно-реабилитационной помощи согласно реальным потребностям пациентов и их близких; 4) осуществлены ресурсосберегающие мероприятия: а) реструктурирован фармацевтический бюджет психиатрических учреждений в пользу препаратов с доказанными безопасностью и эффективностью (апробирована оригинальная шкала оценки качества фармакотерапии шизофрении); фармакоэкономическое моделирование лечения первого эпизода шизофрении объективизировало выбор антипсихотика первой линии; б) сокращение и перепрофилизация коечного фонда позволяют развитие новых форм лечебно-реабилитационной помощи на основе межпрофессионального и межведомственного взаимодействия психиатрических и социальных служб, ЦЗН, местной организации самопомощи пациентов и их близких; в) многоуровневая динамическая оценка долгосрочной клинико-социальной и экономической эффективности новых форм помощи включает согласованную позицию профессионалов, пациентов и их близкихцелевых. Дополнен ряд традиционных показателей оценки психиатрической помощи при привлечении позиции пациентов и их близких: показана важность учета удовлетворенности лечением (соответствия жизненных и реабилитационных потребностей возможностям помощи), качества жизни пациента, снижения объективного (потеря дохода) и субъективного бремени семьи (дистресс, чрезмерно выражаемые эмоции). Указана важность ряда клинико-статистических характеристик психиатрической помощи: охват и регулярность внебольничной фармакотерапии и психосоциальной работы на последовательных этапах лечения, структура и качество фармакотерапии (доли новых психотропных средств, препаратов с недоказанной эффективностью и высоким риском нежелательных действий); обоснованность госпитализаций и ее длительность, в том числе, в связи с социальными причинами, наличие и реализация плана выписки и индивидуального плана реабилитации пациента, контроль соблюдения прав пациентов и их близких, систематическое привлечение их к оценке, планированию психиатрических служб, внедрение целевых лечебно-профилактических программ и новых форм помощи (реабилитационных отделений, ОППЭ) с доказанной клинико-социальной и экономической эффективностью и охват ими «проблемных» групп пациентов; развитость межведомственного взаимодействия с социальными службами и ЦЗН (доля охваченных больных); доли первично признанных инвалидами и занятых инвалидов в обычных и защищенных (ЛТМ) условиях; сотрудничество с обществом самопомощи пациентов и их близких, иными неправительственными и религиозными организациями; образовательная программа для врачей общей практики и преподавателей учебных заведений; антистигматизационная и просветительская кампания в СМИ; подготовка и занятость социальных работников и специалистов по социальной работе.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложения работы внедрены в деятельность служб края; результаты изложены на обучающих семинарах для психиатрического персонала, ординаторов МНИИП и сертификационных циклах, совещаниях главных психиатров РФ и Южного Федерального Округа (ЮФО), Всероссийских конференциях и пленумах Правления Российского общества психиатров.

Публикация и апробация результатов исследования. По материалам исследования опубликованы 27 работ, список которых представлен в конце автореферата. Основные положения работы обсуждены на XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005г.), Российских конференциях «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва,2006г.), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва,2007г.), «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» (Москва,2008г.), «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009г.). Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» и отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «МНИИП Росздрава» 14.04. 2010г. (протокол №2).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на … страницах машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложений, указателя литературы, содержащего … источника, из них - на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, схемами и фотографиями.

Положения, выносимые на защиту. 1. Типовые медико-статистические показатели работы региональной психиатрической службы не отражают в полной мере качества ее работы. 2. Учет согласованного мнения пациентов, их близких и профессионалов необходим при выявлении проблем качества и резервов оптимизации региональной психиатрической помощи, в многоуровневой клинико-экономической и социальной оценке эффективности типовых, а также развития и совершенствования новых лечебно-реабилитационных форм помощи. 3. Научно-доказательный подход в повседневной практике, новые формы психиатрической помощи с опорой на межпрофессиональное и межведомственное взаимодействие, соответствуют реальным потребностям наиболее тяжелых пациентов, их близких, служат непременными условиями и составляющими реформирования региональной психиатрической службы с привлечением внутренних резервов и ресурсов сообщества при ограниченном финансировании.

Объект исследования. В серию социологических опросов, многоуровневых анализов новых форм помощи включены выборки пациентов (суммарно 3377 чел.), их близких (538 чел.), профессионалов (95 чел.) и 52 добровольцев из семи городов и двух сельских районов. Исследование охватило лечебные учреждения, оказывающие психиатрическую помощь на последовательных ее этапах.

Материал и методы исследования.

Вначале выделены структурные и функциональные показатели неудовлетворительного уровня помощи (чрезмерное использование больничного звена, неразвитость дифференцированных форм и методов психосоциальной работы, дефицит социальных работников) в ряде внебольничных и больничных лечебных учреждений Ставропольского края (далее - края), препятствующие облегчению бремени психических расстройств (шизофрении) на больного, его семью, психиатрические службы и общество наименее затратным образом; указаны резервы рациональной экономии ограниченных медицинских ресурсов. Серия социологических опросов пациентов, их близких, профессионалов на последовательных этапах психиатрической помощи указала на несоответствие реабилитационных нужд пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами и их близких возможностям традиционной помощи, обращенной более на контроль симптомов и попечение, что стало доказательным основанием совершенствования типовых и развития новых форм биопсихосоциальной помощи на «стартовых площадках» края (в ряде психиатрических ЛПУ). Последующий многоуровневый сравнительный анализ включил оценку пациентами и их близкими качества различных видов целевой психосоциальной работы на фоне оптимизированной фармакотерапии в новых структурно-организационных подразделениях. Результаты стали доказательным основанием развития и реформирования психиатрической службы края. Работа включила взаимосвязанные и последовательные этапы.

На первом этапе изучены социально-экономический контекст функционирования и организационная структура психиатрической помощи края, ее типовые (для РФ) недостатки и задачи, а также реабилитационный потенциал службы: кадровый состав, резервы общества (социальные службы и центры занятости населения, организация самопомощи больных и их близких). Учтен ряд общих характеристик деятельности данной региональной службы. Условия работы службы. На площади 66,5 тыс. кмІ живут 2,7 млн. человек, 53% горожан (в РФ 26%), 62% трудоспособного возраста. ВРП на душу населения> 80 тыс. руб. (в ЮФО 95, в РФ 190 тыс. руб.). Особенности функционирования службы: многонациональный состав населения, поток мигрантов из соседних республик с неустойчивой политической ситуацией; высок риск терактов. Структура психиатрической помощи. Психиатрических кабинетов (отделений) - 27; 3 диспансерных отделения при ПБ; 4 ПНД. В дневных стационарах (ДС) 233 мест. Больничный фонд - 2249 коек в 6 стационарах, или 8,3 на 10 тыс. населения (11,4 в РФ). Кадровое обеспечение (2005 г): психиатры 0,9 (в РФ 1,0) на 10 тыс. чел.; психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники во внебольничных и больничных учреждениях 0,44/ 1,42 (в РФ 0,92 / 1,31; в ЮФО 0,70 / 1,11), 0,23 / 0,11 (0,22 / 0,19, 0,21 / 0,20) и 0,26 / 0,67 (0,47 / 0,56, 0,25 / 0,58) соответственно на 100 тыс. населения. Функционирование. Зарегистрированная заболеваемость психическими расстройствами / шизофренией в 2005г. 130 / 8 на 100 тыс. чел. (0,13% населения), в ЮФО без Чечни 268 (9,0), в РФ 389 (11), или 0,4% населения (здесь и далее И.Я.Гурович и соавт.,2007), что указывает на низкую выявляемость расстройств. Болезненность психическими расстройствами /шизофренией: 2387 /265; 2483 / 277 в ЮФО и 2695 / 346 на 100 тыс. населения в РФ. Госпитализированных 575,4 (142,9 - в связи с шизофренией) на 100 тыс. населения (467 в РФ) с ростом непсихотических больных, как в РФ. Средняя длительность госпитализации / больных шизофренией 50,1 / 75,9 - меньше, чем в РФ: 75,7 (111,5). Регоспитализации / больных шизофренией: 22,7 / 26,5 против 21,5 / 29,4 в РФ. Впервые признаны инвалидами на 100 тыс. населения в связи с психическими расстройствами / шизофренией 34,6 / 7,8 (39,7 / 8,3 в ЮФО и 38,5 / 9,7 в РФ); 63% (60% в РФ) инвалидов работоспособного возраста. В лечебно-промышленных мастерских (ЛПМ) заняты 0,5% инвалидов, как в РФ (в ЮФО 0,17%), на обычных предприятиях - 3,5% (2,2 и 3,6% в ЮФО и РФ). На втором этапе определены медико-социальные издержки (руб.2005г.) шизофрении в крае. Затраты на 1519 пациентов городских (Ставрополь, Кисловодск, Пятигорск) и сельских (Ипатовский и Грачевский районы) врачебных участков распространены на популяцию зарегистрированных больных. Выделены группы больных с сочетанными клинико-социальными проблемами и/или потребляющие непропорционально их доле большой объем психиатрического (больничного) лечения, и потому требующие новых лечебно-реабилитационных подходов. Резервы экономии медицинских ресурсов выявлены «Протоколом оценки обоснованности госпитализации» (Европейская версия,2004) и «Вопросником по оценке готовности пациента к выписке» (S.Potkin et al.,2004). Фармакоэпидемиологический анализ (2008г.) в Пятигорском ПНД с аудитом через год указал пути реструктуризации фармацевтического бюджета шизофрении. Оригинальная шкала качества терапии, исходя из клинических рекомендаций (В.Н.Краснов и соавт., 2007), учитывает применение двух лекарств одного класса; дозы антипсихотиков в хлорпромазиновом эквиваленте >1 г/день; шаблонное применение >6 месяцев бензодиазепинов и антихолинергических корректоров. Высокие (до 6) показатели шкалы - низкокачественное лечение. Программа повышения качества фармакотерапии включила обучение 64 пациентов ПНД и 31 их близких участию в управлении лечением, их врачей - на семинарах Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы (СКПБ) и МНИИП. На третьем этапе систематические опросы пациентов и их близких, профессионалов выявили потребность повышения качества типовой помощи и развития новых междисциплинарных и межведомственных терапевтических подходов. Потребности семей больных в первом эпизоде психоза выявлены опросом (2005г.) близких (75% матери больных) 147 пациентов СКПБ, стационаров ПНД Ессентуков и Пятигорска. Качественный анализ 53 пациентов (Железноводск, Ставрополь) (2007г.) выявил факторы риска снижения качества жизни (КЖ) больных в ремиссии первого эпизода психоза и указал пути их улучшения. Стандартизированная «дельфийская» техника ранжирования важности оценки (P.Chue,2006) выявила несоответствие обычной помощи реабилитационным целям больных в первом эпизоде психоза, что побудило открытие ОППЭ. Согласовано (2005г.) мнение 30 групп заинтересованных лиц, в составе каждой больная, ее близкий (матери 85%, 45±3,2 лет), профессионал (72% женщин, 43,8±11,2 лет): сотрудники СКПБ, Невиномысского, Буденновского ПНД. Факторы риска нонкомплаенса, учтенные затем при биопсихосоциальной помощи, определены у 215 больных, последовательно выписанных в 2006-2007 гг. из Кисловодской ПБ. Потребность в психосоциальной работе с пациентами и их близкими определена в двух аспектах: а) выяснено (2006г.) понимание 100 больными шизофренией в стационарах ПНД Ессентуков, Пятигорска (60 мужчин, 38,1±10,9 лет, больны>15 лет, госпитализированы 3-6 раз, 75% инвалидов) и достаточность советов их 10 врачей (39,4±7,4 лет; 8,1±6,4 лет стажа) о длительности поддерживающего лечения; б) у 84 близких (86% матери в среднем 50 лет) 84 хронически больных шизофренией (мужчины 30 лет; госпитализированы в среднем 5 раз в СКПБ и Железноводской ПБ) выяснена связь уровней знаний о болезни и чрезмерно выражаемых эмоций (чрезмерной критики, сверхвовлеченности). Качество работы СКПБ и поддержка изменений ее работы (2006г.) изучены по оригинальному опроснику 424 близкими пациентов (матери больных -77%). Границы соблюдения прав больничных больных определены по оригинальному опроснику (2006г.) 122 пациентами (51% мужчин, 33±16,4 лет, больные шизофренией 82%, аффективными расстройствами 18%, инвалиды 65%; 75% госпитализированы 3-4 раза) и 35 работниками СКПБ (женщины 63%, 36±10,9 лет; психиатры 43%, медсестры 31%, психологи и социальные работники 26%; у всех >5 лет стажа). На четвертом этапе проспективными двухлетними сравнительными исследованиями определена клинико-социальная и экономическая эффективность новых форм помощи: а) женского ОПППЭ СКПБ, б) центра психосоциальной реабилитации; а также работы с в) одинокими, г) некомплаентными и д) часто госпитализированными пациентами. Контрольные группы представлены сопоставимыми по клинико-демографическим характеристикам пациентами той же ПБ. «Естественная рандомизация» связана с емкостью новых форм помощи. В многоуровневый анализ внедрена оценка пациентов, их близких и профессионалов. В исследование эффективности ОППЭ включены пациентки>18 лет с диагнозами F20-29 и F30-33 (МКБ-10), последовательно леченные в 2004-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики больных в первом эпизоде психоза в когортах сравнения

Больше (80%) больных шизофренией никогда не были замужем, чем больных биполярными (61%) и депрессивными (55%) расстройствами (p<0,001). Лишь 10% больных шизофренией работали, 1/3 со снижением квалификации; учились 15%.

У 62 матерей больных в первом эпизоде шизофрении выяснены (2006г.) пути поиска психиатрической помощи. Марковское моделирование (программа DATA 3.0 TreeAge Inc.) затратной эффективности 5-летней фармакотерапии объективизировало выбор атипичных антипсихотиков (АА) у больных ОППЭ. Рассмотрены 2 схемы лечения: 1) низкими дозами типичных нейролептиков (ТН): галоперидолом, галоперидолом депо, клопиксолом депо с переходом на АА (рисполепт, рисполепт конста, зипрекса, сероквель, азалептин) при неэффективности терапии и/ или не купируемых побочных эффектах (В.Н.Краснов и соавт., 2007); 2) все пациенты получают сначала АА. Снижение бремени болезни при групповой психосоциальной работе (И.Я.Гурович и соавт., 2004) в ОППЭ, включившей обсуждение с пациентами и их близкими (80% матери около 50 лет) проявлений, лечения психоза; тренинг навыков общения; решения типовых проблем, показано у 57 близких больных по сравнению с 44 - из «листа ожидания». Эффективность психосоциальной реабилитации (ПР хронически больных) СКПБ изучена в охваченных (293 чел.) и лечащихся в обычном отделении (326 чел.). Возраст пациентов около 40 лет; среднее образование у >70%; 80% больны шизофренией >10 лет, инвалиды 95%, злоупотребляли ПАВ 25%, 1/3 отягощена физическими болезнями; бездомны 10%. «Соответствие» потребностей 165 больных (63% мужчин 43±11,6 лет, одиноких 83%, с шизофренией78%) ПР подсчитано так: 1 (важность цели - помощь центра) / важность цели. Показатель 1 - полное соответствие помощи важности цели; >1: помощь превосходит важность цели; чем ближе 0, тем менее помощь соответствует нуждам пациента. Эффективность обучения навыкам независимой жизни (И.Я.Гурович и соавт.,2004) через 6, 12 мес. показана у 45 пациентов реабилитационного центра СКПБ, получающих дополнительно помощь на дому, и у 40 - не получающих. В группах чаще (63%) мужчины 45-65 лет, 78% одиноки; 80% больны шизофренией > 15 лет, отмечены 1-3 «социальных госпитализаций» за 2 года. Добровольные помощники на дому: 52 человека, 85% женщин, 35-70 лет, 2/3 - из общества самопомощи. Больные спрошены о мотивах выбора помощника, частоте встреч, поводах для них. Оценка эмоциональной, функциональной, информационной поддержки, удовлетворенность ролью (помощью) помощников (подопечных) по 5-балльной («нет»-«много») и 7-балльной («ужасно»-«замечательно») шкалам соответственно. Эффективность программы по снижению риска рецидивов изучена опросом 55 часто (>3-х раз за последние 3 года) госпитализированных участников в течение 19,2±1,84 мес.: 69% мужчин 41,7±9,0 лет, 89% больных шизофренией, злоупотребляющих спиртным (45%), отягощенных соматическими болезнями (73%). Трудности в ряде сфер КЖ шкалированы (1 - нет, 5 - выражены). Пять врачей оценили сдвиги своих пациентов по тому же опроснику. шизофрения медицинский психиатрический

Многоуровневая оценка лечебно-реабилитационных программ проведена по шкалам (табл. 2), обычно применяемым в отечественных и зарубежных исследованиях. Доболезненное приспособление пациентов определено Premormid Adjustment Scale, PAS (H.Cannon-Spoor et al.,1982), ремиссия: критериями N.Andreasen et al. (2005); выздоровление в первом эпизоде шизофрении: критериями D.Robinson (2004): двухлетняя ремиссия с социально-трудовым восстановлением пациента. В экономическом анализе использованы усредненные стоимостные показатели (руб.2005) психиатрических услуг в крае: койко-день 237,4 руб., день лечения в дневном стационаре (ДС) 127,66 руб., амбулаторный визит к психиатру 34,6 руб. Учтены социальные выплаты инвалидам (2517 руб.), временной нетрудоспособности, исходя из средней зарплаты в крае и подушевого ВРП (48860 руб.). Статистический анализ. Использованы программы Microsoft Exel 2000, Statistica 6.0 для Windows. Для выборочного среднего и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала (CI). При сравнении непрерывных величин использованы критерий Стьюдента, для проверки формы распределения - методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применены Z-статистика, критерий ч2 для таблиц сопряженности признаков, отношение шансов (odds ratios, OR), вычисление относительного риска. Проверка гипотез при уровне значимости 0,05. Корреляционный анализ уточнил степень связи между шкалами. Согласие позиций пациентов и персонала оценено с использованием каппа Кохена.

Таблица 2. Многоуровневая оценка лечебно-реабилитационных программ

Результаты исследования.

Недостатки и возможности краевой психиатрической службы типичны для большинства регионов страны 1. Опора при достаточной развитости внебольничных учреждений для городского и сельского населения службы на крупные ПБ: в двух из них сосредоточено 40% коечного фонда, как следствие, удаленность места лечения от дома части (сельских) пациентов. Длительность госпитализации больных и высокий уровень регоспитализации увеличивают медицинские издержки и указывают на низкое качество внебольничной помощи в диссонансе с количеством внебольничных учреждений, малую преемственность с лечением в больничном звене. Блокирование каждой десятой койки в течение года в 70% случаев связано с социальными причинами, что указывает на неразвитость реабилитационных мероприятий и социальной поддержки пациентов. 2. Зарегистрированная заболеваемость указывает на низкую выявляемость психических расстройств, как следствие, отсрочку лечения, отчасти, в связи с непривлекательностью типовой помощи. 3. Психиатрическая болезненность подчеркивает социальную значимость лечения и восстановления больных. 3. Высокий уровень инвалидности психически больных работоспособного возраста указывает на необходимость реабилитационных программ, поддерживаемого трудоустройства. 4. Психосоциальная работа не дифференцирована в связи с нуждами отдельных групп пациентов, их близких и этапами болезни. 5. При удовлетворительной укомплектованности психиатрами в 2002 г в крае работали два специалиста по социальной работе; в 2005г. число социальных работников во внебольничных учреждениях уступало вдвое общероссийскому уровню. 6. Пациенты и их близкие не привлекались к оценке психиатрической помощи. К сильным сторонам службы, важным для успеха реформирования, отнесены развитость внебольничных учреждений, сохранность ЛТМ, квалификацию медперсонала, мотивацию к переменам руководителей психиатрических служб. Структура и стабильные формализованные показатели функционирования краевой психиатрической помощи, соответствуют российским показателям и удовлетворительны для ЮФО, что позволяет оценить пути реформирования помощи как типовые, а опыт структурно-функциональной реорганизации и развития форм помощи - возможным для перенесения на других регионы.

Фармакоэпидемиологический и стоимостной анализы шизофрении: резервы экономии. Охвачено фармакотерапией 57% больных. Психофармакотерапия на указанных выше участках сходна. На пациента пришлось 4,5 (3,2-5,8) лекарств в год в ПБ или амбулаторно, обычно ТН (чаще галоперидол): 1,27 назначений / пациент. Депонированные формы нейролептиков (ДФН) назначены 19% пациентам, АА (без азалептина) - 18% пациентам (58% - рисперидон), антидепрессанты - 67% (80% пациентов: амитриптилин в субтерапевтических дозах). Основной корректор (86%) - циклодол. В выборке 0,93 обострений (рецидивов) /пациент/ год, чаще госпитализированы горожане. Различна длительность госпитализаций (p<0,001), поэтому использованы усредненные данные. Среднее число амбулаторных визитов: 7/пациент/ год (на 20% реже на селе, p=0,092); >90% визитов связано с терапией. Медицинские затраты. Более 67% издержек составляют АА при доле их назначений в 8,5 раз меньшей, чем ТН. Общие затраты на фармакотерапию: 12,5 тыс. руб./пациент/ год. (6,3 в сельских и 15,8 тыс. руб. в городских районах). При разной длительности терапии (4,3 мес. в год в сельских, 6,5 - в городских районах), различие затрат связано с АА, в 1,5-2 раза чаще назначаемых горожанам. Суммарные медицинские затраты (18 тыс. руб./ пациент/ год) отличны в выборках в 3 раза (p<0,001). До 80% (66-95%) потерь определено больничным лечением. Средние затраты на стабилизированного пациента 12,5 тыс. руб., в дневном стационаре - в 1,5 раза, в ПБ вдвое больше. Клинически не обоснованы госпитализации 30% горожан и 45% селян; длительность эпизода лечения завышена на 30-40%, особенно в городах; «социальные» госпитализации у 15% горожан и 5% селян. Выявлены отчасти пересекающиеся группы «ресурсоемких» пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами, не решаемыми типовой помощью: а) часто госпитализированные(10%); средние затраты на них в 9 раз выше, чем на стабилизированных; б) некомплаентные (до 60% первой группы; 65% среди охваченных терапией за год) дороже в 2,3 раза ремиттированных; в) одинокие (15%), избегающие в 80% случаев лечения, отчего их амбулаторная терапия в 1,5 раз дешевле усредненного больного, но на первых приходится >80% социальных госпитализаций; г) пациенты с диагнозом < 5 лет (15%), мало отличимые по лечению от большинства пациентов, что указывает шаблонный подход к ним вопреки прогностической роли раннего этапа шизофрении (И.Я.Гурович и соавт.,2004). Социальные издержки. У 15% работающих пациентов пропущены 902 дня в год по болезни. Суммарные социальные (в связи с не произведенным ВРП) потери и затраты на пенсионное обеспечение - 13680 руб./пациент. 98% затрат социальных служб приходится на инвалидов работоспособного возраста (среди 50% инвалидов по психическому расстройству их 44,5%). До 99% потерь ВРП связаны с инвалидностью и безработицей (27%, в 4 раза выше уровня в крае). С учетом охвата терапией и численности (7155) зарегистрированных больных края медицинские потери 152,5 млн. руб. уступают вдвое потерям системы социального обеспечения и ВРП (305 млн. руб.). Суммарное бремя шизофрении - 0,26% ВРП и ее структура указывают социальную значимость качества лечения.

Проблемы качества фармакотерапии шизофрении. У 56% пациентов ПНД выявлен хотя бы один аспект нерациональной психофармкотерапии, исходя из указанной выше шкалы качества лечения, через год - 38% (р<0,001). Качество лечения улучшено (с 0,75 до 0,47 баллов, р 0,0005): доля полипрагмазии снижена на 47%, применение высоких доз ТН на 40%, длительное лечение бензодиазепинами на 38%, корректорами на 35%, прекращено лечение ноотропами. Экономия фармацевтического бюджета в 17% позволила увеличить долю АА на 3%, ДФН на 7%. Но фармакотерапия не может сама по себе чему-либо научить больного.

Оценка психиатрической помощи клинически и социально уязвимыми группами пациентов и их близкими, профессионалами через потребности - доказательное основание внедрения целевых лечебно-профилактических программ. Потребности семей впервые госпитализированных больных: 1) информация о болезни и безопасном эффективном лечении, не только лекарствами (85%); 2) где найти лечение не только «симптомов» (77%), 3) как вернуть больного к обычной жизни (68%). До 2/3 не довольны помощью; 1/3 близких собиралась по выписке пациента искать иное лечение. Опрос пациентов в ремиссии выявил факторы риска низкого КЖ, препятствующего выздоровлению (>80% ответов): стигму, страх возврата симптомов, бедные межличностные связи, незанятость. Соответствие помощи потребностям больных и их близких в первом эпизоде психоза как показатель работы планируемого ОППЭ. Совместный опрос больных, их близких и профессионалов выявил рассогласование позиций в оценке приоритетов типовой помощи (табл. 3). Лишь треть пар едина в выборе приоритетов. Согласие минимально в парах пациент-близкий, наибольшее в парах профессионал-близкий, но различия не значимы. Общий приоритет пар: облегчение симптомов психоза. На втором месте пациенты ценят возможность независимой жизни, но остальные ей отводят 6-е место. Приоритеты облегчения негативной симптоматики (4), расширения социальных связей (5), улучшения работоспособности (7) совпали у пациентов и профессионалов, но первому и третьему результатам близкие придавали большее значение (2) и (5), улучшение социальных связей на 7-м месте.

Taблица 3. Приоритеты групп заинтересованных в результате помощи лиц

* 1- наиболее важный; 7 - наименее важный

Важность снижения риска агрессии для врача на 2-м месте, для близких - на 3-ем, для пациентов на 4-м. Побочные действия лекарств - низкий приоритет для пациентов (6), видимо, уже смирившихся с ними, но не для профессионалов и членов семей (3). Несогласованность позиций заинтересованных лиц, неудовлетворенность реальных потребностей пациентов и их близких - указание низкого качества типовой помощи. Клиницисты обращают внимание на доступность помощи, связывая отсроченное антипсихотическое лечение с недостаточным симптоматическим контролем, администраторов заботит рост затрат на лечение при приоритете выбора АА; пациентам важны хорошо переносимые лекарства, возможность учебы и трудоустройства; их семьям - облегчение дистресса при уходе и ситуации неопределенности будущего. Согласован следующий ряд полезных для оценки работы будущего ОППЭ количественных показателей: доступность помощи и усилия по раннему выявлению психоза: сокращение DUP (отсрочки лечения), уровень первичной госпитализации (доля насильственной как показатель остроты состояния); доля назначения АА и дозировки ТН, риск нежелательных неврологических (отдельно: поздней дискинезии) и метаболических нарушений, ведение больного не менее 2-5 лет после острой фазы лечения; соблюдение лекарственного режима; документированный план выписки и уровень регоспитализации (отдельно в первые 6 мес.), вовлечение в психосоциальную работу пациентов и их близких на последовательных этапах лечения по стандартизированным модулям; эффективность программы: общее и трудовое функционирование (доли инвалидов и продолживших учебу и работу), достижение ремиссии и выздоровления, уровень рецидивов (обострений), снижение доли больничного лечения и недобровольного, в частности; снижение суицидов и эпизодов самоповреждений, противоправных действий, злоупотребления ПАВ, конфиденциальность помощи, удовлетворенность ею пациентов при снижении бремени семьи, улучшении КЖ.

Потребности некомплаентных больных. Для организации целевой работы определены прогностические факторы риска несоблюдения режима фармакотерапии. Независимо связаны с нонкомплаенсом по выписке из ПБ злоупотребление ПАВ, нонкомплаенс в прошлом, отказ близких от контроля лечения: OR 4,6 (1,7 дo 12), 4,1 (1,3 дo 12,2) и 3,4 (1,1 дo 10,3) соответственно. Пессимистическая оценка лечения ухудшает комплаенс (OR 1,8; 1,1-2). Риск нарушения внебольничного режима выше у больных, не понимающих важность поддерживающего лечения (OR 1,75, 1,16-2,65, p=0,0077), меньше видящих пользу контроля симптомов (OR 2,88, 1,79-4,65, p<0,0001). Комплаенс же определен критикой больного к болезни, доверительной связью с лечащим врачом (даже при побочных действиях лекарств) и опытом госпитализации (максимальная вероятность ²₄₉ 89,3, р<0,001). Важными препятствиями лечения пациентами (каждая позиция >60%) признана стигма лечения, неприемлемые побочные действия, «забывчивость» (чаще проявление пассивно-агрессивной позиции), отстранение семьи, недобровольные госпитализации. Лишь 11% опрошенных хронически больных правильно назвали минимальный рекомендуемый срок поддерживающего лечения (не менее 5 лет); 45% пациентов утверждали, что врачи не обсуждали с ними это, но в 1/3 случаев якобы говорили о «пожизненных лекарствах» и никогда - об условиях выздоровления. 45% пациентов не знали, сколько им предстоит лечиться, не думали, что это знает и врач; 25% собирались прекратить лечение по выписке, обреченно ожидая госпитализации как наказания. Только 45% думали, что «знают болезнь хорошо» (1/3 называли ее шизофренией). С их слов, сведения о болезни (75%) и лечении (80%), участие в его выборе (30%) помогли бы им лучше совладать с недугом. Параноидные пациенты меньше (шкала KASI < 50% правильных ответов) знали о болезни (p 0,0065) и менее довольны помощью (p=0,04). Только ј некомплаентных пациентов знала амбулаторного врача. Близкие больных не обучены контролю за лечением и его результатами. При опросе 75% психиатров необходимый срок лечения пациентов назвали верно. Для пациентов с госпитализациями < 3-х сроки лечения, они полагали, могут быть меньше рекомендованных (p<0,001), то же касается пациентов с выраженным «дефектом» (p=0,044). Врачи отметили проблемы комплаенса до госпитализации у 50% пациентов, но лишь 1/3 некомплаентных больных получала ДФН перед выпиской.

Потребности семьи хронически больного шизофренией. Менее осведомленные о болезни (7,59±2,38 баллов шкалы C.Harrison et al.,1998) близкие вероятнее соотносят негативные симптомы (aпатия, социальная отстраненность, гигиеническая запущенность) с личностью пациентов, чем с недугом (r -0,23, p<0,05), в связи с чем более необоснованно критикуют и упрекают подопечных. Три предиктора описывают существенное количество переменных необоснованной критики (R 0,42, R² 0,18, F 5,69, df 3,80, p<0,01): выраженность негативных симптомов, знания о болезни опекунов и доля (%) негативных симптомов, приписываемых близким личности больного (внутренняя атрибуция, по B.Weiner,1986). Психосоциальная работа с образовательным и обучающим компонентами смягчает эмоциональные и поведенческие реакции близких, снижая уровень чрезмерно выражаемых эмоций и, соответственно, риск рецидива больного (C.Vaughn, J.Leff, 1976).

Оценка близкими пациентов работы больницы. До 90% близких удовлетворены работой СКПБ «в целом», лечением больного 95% довольны. 82% близких иногородних и сельских больных хотели бы переночевать в больнице, сетуют на дороговизну дороги. Сведениями от врачей довольны 48% близких. Участвовать в улучшении работы ПБ готовы лишь 19% респондентов. Итак, общая оценка не отражает потребность в «особой» помощи отдельных групп пациентов и их близких. Оценка изменений. При положительно-отстраненной позиции большинства опрошенных, 10% считали, что реструктуризация ПБ (о ней сообщалось на больничных собраниях и местными СМИ) напрасна. Хотя перестройка психиатрических отделений в дневной стационар и реабилитационный центр сопровождалась повторными переводами пациентов, положительная оценка (75%) часта. При ответе на конкретные вопросы 3/4 хотят обучить больных бытовым навыкам; 80% планируемую психосоциальную работу связывают со снижением бремени на семью по выписке пациентов, чаще из острых отделений (74%), в большей мере опасаются выписки сибсы (69%), обычно остающиеся вне психосоциальной работы с семьями. На теплое общение надеются 79% родителей. До 40% респондентов рассчитывают на врачей при решении семейных проблем, объяснении лечения.

Соблюдение прав больничных пациентов. Позиции персонала и пациентов указаны в табл. 4.

Taблица 4. Важность аспектов прав больничного пациента с разных позиций

* Ответы ранжированы от 1 (полностью согласен) до 4 (вовсе не согласен)

Существенны различия между персоналом и пациентами в оправдании недобровольной госпитализации, физического стеснения, нарушения конфиденциальности по клиническим соображениям. Данные указали тему психообразования пациентов и на важность учета защиты их прав при оценке «неклинических» показателей качества помощи.

Многосторонняя оценка целевых лечебно-реабилитационных мероприятий в новых формах психиатрической помощи.

Отделение первого психотического эпизода (ОППЭ). Комплексное лечение многодисциплинарной бригадой ОППЭ включает фармакотерапию (назначение минимально достаточных доз антипсихотиков, АА у 85% пациентов в первом эпизоде лечения и у 65% при поддерживающем лечении) и фаза-специфической психосоциальной работы (И.Я.Гурович и соавт., 2003): обучение пациентов и их близких соучастию в управлении лечением, навыкам независимой жизни, поддержка трудоустройства и учебы. Лечение в обычном отделении (ОО) включало фармакотерапию (АА у 15% пациентов в первом эпизоде лечения и 10% по выписке, индивидуальную поддержку врача, групповое психообразование у 45%, трудотерапию в ЛПМ). Лечатся АА амбулаторно >6 месяцев 69% пациентов в ОППЭ и 24% в ОО. Электросудорожная терапия (ЭСТ). Опрос 28 пациенток (73% - кататонической шизофренией) ОППЭ показал, что им известно об ЭСТ от врачей как о безопасном и эффективном лечении; 75% больных описывает сеанс ЭСТ как «сон», 65% ценят скорый эффект, 70% согласны повторить ЭСТ. В контрольной группе (72 пациенток ОО) 75% полагали ЭСТ наказанием, черпая информацию из СМИ. Верификация диагноза. У 72% пациентов ОППЭ диагнозы неизменны 2 года. Наиболее стабильны диагнозы шизофрении (92%), биполярных (83%) и депрессивных расстройств (74%), но не острых психозов (36%). Длительность нелеченых болезни (DUI) и психоза (DUP). Неспецифические предвестники манифеста шизофрении включают «смягченные» позитивные (иллюзии, магическое мышление) симптомы, наиболее часты (>70% пациентов) атипичные депрессии. Негативные и когнитивные (отвлекаемость, рассеянность) симптомы опережали позитивные, определяя раннее функциональное ухудшение и ограничение социальных контактов у > 60% больных за 2-4 года до осмотра психиатра и за 1-2 года до психотических симптомов. В психотической фазе продрома (обычно > 2-х лет) больные бросали учение и работу, запускали домашние дела. Малая DUP связана с нелепым поведением больного (р=0,02). У 1/3 пациентов из соседних республик в силу культуральных особенностей и неразвитости региональных психиатрических служб DUP>3-5 лет. Пути поиска помощи. В 65% инициаторы помощи - близкие больных; 25% пациентов обследованы 2,3±1,3 раз интернистами, но лишь 5% обратились к психиатру по их направлению; 70% близких объясняли первые психотические проявления внешними причинами или «плохим характером» больной; более 80% полагали, что раннее лечение принесло пользу. Условия лечения. Большинство пациентов госпитализировано после осмотра психиатра (61% в ОППЭ и 60% в ОО), чаще не добровольно (67 и 72%). До открытия ОППЭ 100% психотических больных после первичного диагноза госпитализированы, в 2008г. - 62%, что требует расширения ДС. Диагностические отличия длительности нелеченых психоза (DUP) и болезни (DUI) пациентов ОППЭ. DUP и DUI у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 16,7±17,0 и 31,7±22,5 мес., биполярным расстройством с психотическими чертами; психотической депрессией 1,56±1,09 и 10,1±14,4; 2,58±1,64 и 13,4±16,1 мес. соответственно. Меньшие DUР при аффективных психозах, чем при шизофрении: попарные cравнения значимы для шизофрении против биполярного психоза (p<0,0001) и психотической депрессии (p<0,001); биполярного против депрессивного психозов (p<0,001). Сокращение DUР больных шизофренией ОППЭ до 48 недель (2008г.) определено систематическими просветительской компанией в СМИ и обучением врачей первичного звена на семинарах в СКПБ. Симптоматический эффект. Суммарные показатели PANSS пациентов ОППЭ и ОО сходны (88,7±16,8 и 84,4±15,9, p=0,43) в начале лечения, но отличны в пользу ОППЭ через 6 (64,8±18,7 и 66,2±12,3, p<0,001), 12 (62,7±3,7 и 69,5±13,6, p<0,001) и 24 (53,2±15,6 и 58,9±14,2, p=0,03) мес. Негативные симптомы менее выражены в когорте ОППЭ, чем ОО через 2 года (13,3±4,8 и 17,6±5,8; p<0,001). Ремиссия психотических симптомов достигнута у 75% больных шизофренией в когортах за полгода, до 80% за год, но критериям 6-месячной ремиссии (N.Andreasen et al., 2005) за год соответствовали 46 и 24% (p<0,001) пациентов ОППЭ и ОО. Симптоматическая двухлетняя ремиссия (D.Robinson. et al., 2004) отмечена у 26 и 14% пациентов ОППЭ и ОО соответственно (OR 0,41, 0,18-0,94; р=0,035). Шанс ремиссии при шизофрении не связан с полом (A.Malla et al., 2006), и речь, видимо, идет об общей тенденции. В психозе больные шизофренией в ОППЭ были меньше, чем в ОО: 19,2±24,5 и 11,23±19,77 недель за первый и 25,0±26,09 и 18,76±9,48 - за 2 года (все р<0,001). Доля времени в психозе за первые годы шизофрении - сильный предиктор клинического и функционального восстановления пациентов (p<0,05). Симптоматический успех (>20% по PANSS) годичной терапии пациентов с «малой» DUP вероятнее, чем при «большой» (82 и 54%; p=0,02), но связь устойчивости ремиссии с DUP слаба (r -0,35; р<0,0035), указывая роль терапии, хотя ремиссию не прогнозирует выбор антипсихотика (р=0,52). Комплаенс связан с ремиссией (р=0,04) и скоростью ее «дозревания» (ОR 0,6; 0,4-0,95, р=0,03): 73% комплаентных пациентов стабилизированы за год против 32% некомплаентных. Резистентность к лечению. 11% больных ОППЭ сохраняли психотические симптомы к 3-4 месяцам лечения. Их возраст 36,7±3,8 лет (старше усредненной больной); по сравнению с ремиттированными они чаще одиноки (42%). DUP и DUI сходны. Пациенты после исключения дополнительных сомато-неврологических и психологических проблем получают последовательно: 1) антипсихотическое лечение с заменой нейролептика, возможным присоединением антидепрессантов и нормотимиков; 2) лечение азалептином (медиана 350 мг в день); 3) когнитивно-поведенческую терапию на фоне указанного лечения. Эффект мероприятий 60% (критерий: выписка). Рецидивы и госпитализации. Сходные уровни (29 и 33%) рецидивов в первый год больных шизофренией в ОППЭ и ОО соответствует данным литературы (А.Uзok et al.,2006), но риск регоспитализаций для пациентов ОППЭ (21%), меньше (р<0,001), чем в ОО (31%); доля лечения в ДС составила 38 и 8% соответственно за 2 года. Различия сохранены на 2-ой год: 34 и 46% (p=0,02) рецидивов и 16 и 35% (p=0,05) регоспитализаций. У больных депрессивным и биполярным психозами риск рецидивов меньше: 22 и 17%, 14 и 23% в 1-й и 2-й годы соответственно. Риск «ранних» (первые 6 месяцев лечения) рецидивов в группе комплаентных 37%, некомплаентных 72% (p=0,001). Длительность первой госпитализации при шизофрении в ОППЭ и ОО сходна 34,7±34,3 и 37,9±21,6 (р=0,548) дней соответственно, но доля лечения до 4-х недель в когорте ОППЭ (43%) выше, чем (16%) в ОО. Больничное лечение сокращено на 14% при переводе в ДС того же ОППЭ 1/3 пациентов. Больные ОППЭ провели меньше времени в больнице в первый год, чем пациенты ОО (62 и 79 дней на госпитализированного), за 2 года в 1,5 раза меньше (89 и 134 дней; p=0,06). Длительность внебольничной ремиссии за 2 года в ОО 586,1±34,2, и 642,4±26,4 дней в ОППЭ (p<0,001). Общее функционирование (Ф) пациентов ОППЭ улучшено (GAF-F) с 42,2±14,8 (лучший месяц за год до лечения) до 52,3±13,8 к 6-му месяцу (худшая неделя за последний месяц), 59,0±7,5 к 12-му и 61,1± 15,5 к 24 месяцам (все р<0,001). В когорте ОО менее выразительно (во всех точках измерения р<0,001) улучшение: 46,9±15,3, 48,4± 11,1, 49,4±15,1 (р=0,04) и 53,4±14,7 (р=0,08) соответственно. У больных шизофренией начальное Ф хуже, чем в группе аффективных психозов (GAF-F 35,1±11,5 и 59,8±8,1, р<0,001). Лучшее Ф (GAF-D 61) связано с меньшим баллом PANSS на исходе катамнеза (р=0,046). Негативные симптомы затрудняют повседневное Ф (OR 0,59, 0,4-0.9, р =0,02). Большая DUP при шизофрении связана с худшим Ф через 6-12 мес. (r =-0,41 и r= -0,30 соответственно, p<0,01), но через 2 года связь слабеет (r =-0,23, p<0,05) при неизменном влиянии уровня доболезненного приспособления (RR 0,57, 0,34-0,95, p<0,05), комплаенса (RR 1,96, 1,38-2,76, p<0,001). Функциональное выздоровление (75-100% «нормы» GAF) через 2 года у 19% больных шизофренией и 54% пациентов группы аффективных психозов (OR 2,34; 1.14-4,97, р=0,03). Меньше пациентов ОППЭ не работали (OR 0,53; 0,3-0,9; р=0,02), не учились (OR 0,31; 0,2-0,5; р=0,01) 2 года, чем в ОО, но настораживают больные шизофренией с плохим Ф (GAF 51) в начале лечения и через 2 года: 48 и 26% в ОППЭ и 53 и 34% в когорте ОО соответственно (р<0,001). Пациенты с плохим и хорошим Ф получали сходно ТН или АА (p<0,31). При тренде к трудоустройству (p=0,02), улучшению семейного Ф (p=0,04) в когортах, у большинства пациентов ОППЭ на исходе 2-х лет легкая дисфункция, в ОО больше разброс показателей. Симптоматически ремиттированы 93% функционально выздоровевших (>6 месяцев), симптоматическая ремиссия (тот же срок) у 69% функционально восстановившихся. Два типа улучшения связаны (р=0,008). Хотя затруднения Ф испытывали сходные дол...