Основные направления реформирования региональной службы психического здоровья

Фармакоэкономическое моделирование схемы 1 (пошагового выбора АА в ОППЭ) прогнозирует, что медицинские затраты на пациента составят 162,5 тыс. руб. (медицинские услуги 23%) за 5 лет. Первый год лечения более дорог (29% пятилетних затрат). Доля медицинских услуг достигает 40% за счет госпитализаций, затем снижается до 15%. Затраты на фармакотерапию увеличатся на 22%, на психосоциальную работу приходится <5% медицинских потерь. Доля АА возрастает за пять лет с 51 до 85%. Лечение АА составит 80% медицинских издержек. При схеме 2 (безальтернативный выбор АА кроме азалептина) прогнозирован рост медицинских затрат вдвое (318-386 тыс. руб.) без прироста клинического эффекта, отчего подход не стал научно доказанной ресурсосберегающей стратегией. Социальные потери. При доле инвалидов работоспособного возраста 40-60% пятилетние потери достигнут 277,8-416,5 тыс. руб., а выплаты инвалиду 50,375,4 тыс. руб., не менее медицинских - при любом сценарии.

Важно улучшить эффект ОППЭ при новых методах психосоциальной работы. Эффект амбулаторной психосоциальной работы с семьями больных шизофренией в ОППЭ (табл. 5).

Тaблица 5. Клинико-функциональный и социальный эффекты вмешательства

* существенно различие (p<0,05) между группами при катамнезе; ** существенно различие (p <0,05) в группе вмешательства при катамнезе; *** существенно различие (p <0,05) в контрольной группе при катамнезе.

Пациенты, чьи близкие охвачены вмешательством, самостоятельнее (p<0,05), лучше решали социальные проблемы (p<0,01), общительнее, более стремятся к работе, учебе. В группе I 17 (47%) пациентов плохо функционировали в начале исследования, но только 9 (25%) при катамнезе (p<0,001). Социальная изоляция выражена у 13 пациентов (36%) в группе I в начале по сравнению с 7 (19%) при катамнезе (p<0,03). Проблемы социальных и межличностных связей у 7 пациентов (19%) группы I в начале и у 2-х (5%) в катамнезе (p<0,01). Трудности поддержания интересов у 23 пациентов (64%) группы I в начале и 14(39%) при катамнезе (p<0,05). В группе I 27 (75%) пациентов отметили, что их социальные связи улучшены, 29 пациентов (82%) чувствовали, что им у них есть помощники в болезни в сравнении с 23 (63%) в начале (p<0,002). В группе II улучшение лишь в домоводстве, очень плохом у 6 пациентов (23%) в начале и у 4-х (15%)через полгода(p<0,05).

Бремя семьи (табл. 6) облегчено в обеих группах, видимо, в связи с вниманием к нуждам семей в ОППЭ и ожиданиями от лечения группы II.

Укреплена профессиональная поддержка лишь в группе I: 53 (93%) отметили уровень помощи через полгода в сравнении с 48 (84%) в начале (p<0,04). Так, 53 (93%) близких оценили навыки совладания с поведением больного против 37 (65%) в начале (p<0,001); 24 (42%) близких доверяли внебольничной кризисной помощи как альтернативе госпитализации в сравнении с 16 (28%) в начале (p<0,01), что отражает укрепление связей пациентов с семьями. В группе I доля близких, сообщивших о смущении в общественных местах из-за поведения пациента, снижена с 21 дo 8%, указывая на антистигматизационный эффект работы, облегчающей дистресс близкого (р=0,031).

Taблица 6. Бремя семьи, социальная сеть, профессиональная поддержка в начале и через 6 месяцев психосоциальной работы.

Чрезмерно выражаемые эмоции близких снижены сходно: 63% при вмешательстве и 59% в контроле. Нет разницы меж группами в доле эмоционально сверхвовлеченных, «критиканов» в конце года катамнеза. Нет сдвигов в знаниях о болезни (р=0,2). Удовлетворение помощью выше при вмешательстве: близкие пациентов группы I «очень довольны» помощью, в контроле - «отчасти» при 1/3 ответов (р<0,001).

Больничное отделение реабилитации открыто при перепрофилизации 60 «острых» коек СКПБ. Сотрудники многодисциплинарной бригады (психиатр, клинический психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальные работники, медсёстры) подготовлены в международных образовательных программах, на семинарах СКПБ. Привлечены добровольцы местной группы самопомощи как соведущие социальных работников тренингов бытовых навыков, организаторы досугов. Ведется психосоциальная работа по модулям на фоне поддерживающей и купирующей фармакотерапии: выработка навыков независимой жизни, групповая семейная терапия, обучение соучастию с врачами в управлении болезнью и лечением; поддерживаемое и поддерживающее (в ЛПМ) трудоустройство, когнитивный тренинг; беседы со священнослужителем; клубная работа; юридическая и правовая помощь, в частности, бездомным. Помощь бессрочна до выполнения индивидуальных реабилитационных целей пациента. В отделении меньше, чем в обычном (38 и 49%) пациентов получают низкопотентные ТН ( р=0,0068), чаще антидепрессанты (45 и 27%, р=0,0008). Частота госпитализации в программе реабилитации (ПР) 1,39±0,11 в год против 1,48±0,13 в обычном отделении (ОО) (p=0,287), но длительность эпизода лечения за год на пациента ПР меньше, чем в ОО (66,91±11,49 и 88,63±12,92 койко-дней, p=0,044). В когорте ПР в первый год частота госпитализации 1,34 раза / год /пациент длительностью 62,75 дня; за второй год наблюдения частота госпитализаций 1,4 в год, длительность лечения 70,7 дней (p=0,189, p=0,204 соответственно), но доли не госпитализированных выше в ПР: 18 и 10% в 1-й и 2-й годы (p=0,0033). В ДС лечились за 2 года 4,1% пациентов ПР и 4,9% из ОО (p=0,632) при длительности лечения 6,5 и 7,1 дней на пациента соответственно (p=0,087). Частота амбулаторных визитов 8,8 в год у пациентов ПР и 3,5 в ОО (p<0,001). Симптоматический эффект. Нет различий по суммарным баллам PANSS между когортами в одни и те же моменты времени, симптоматического эффекта у пациентов ПР в отличие от ОО через 2 года. Отличий физической работоспособности в когортах в начале исследования не отмечено (2,240,14 и 2,130,36, р=0,08), но через 1 и 2 года достоверны различия в пользу ПР (2,330,21 и 1,900,35; 2,310,17 и 1,940,35; p<0,001). Уровни интеллектуальной продуктивности сходны в когортах в начале наблюдения (2,430,23 и 2,520,48; p=0,14), через год и два года различия достоверны (2,470,23 и 2,270,41; р=0,02; 2,410,23 и 2,280,41; p= 0,03 соответственно). Удовлетворенность жизнью и общее благополучие в когортах сходны в начале исследования (1,580,15 и 1,60,26; 2,340,28 и 2,300,31; p>0,52), несколько лучшие результаты через год в ПР (1,450,15 и 1,610,26; 2,420,24 и 2,200,30; p<0,01), через два года сдвиги в когортах сходны (1,420,18 и 1,640,19; 2,400,23 и 2,280,28; p<0,012). Занятость. Работали в ЛТМ 116 (40%) и 23 чел. (7%), с помощью ЦЗН заняты обычным (чаще малоквалифицированным) трудом 69 (24%) и 19 чел. (6%) более года 17(6%) и 6 чел. (2%) в ПР и ОО соответственно (все<0,001). Удовлетворенность реабилитационной помощью 42% пациентов ПР и 38,4% ОО мало отличалась (p=0,45) в начале исследования, но 64% пациентов ПР полагали помощь действенной через год (р<0,001) при отсутствии изменений в ОО (41,5%). Наиболее важными для пациентов ПР (>70% ответов) стали следующие среднесрочные (в течение ближайшего года) цели: заработок; улучшение физического состояния; среди связанных с симптомами: уменьшение тревоги, депрессии, «голосов», распознавание ранних симптомов рецидива, чтобы не попадать в ПБ; среди связанных с социально приемлемым поведением: прекратить употребление спиртного, управлять «злобой». Количество целей пациента 12,38±5,62, показатель соответствия потребностей с возможностями ПР 0,71±0,24. У пациентов с высокими показателями соответствия выше КЖ (p<0,05), чем у больных с малым соответствием цели и помощи. Наиболее частые цели, обращенные к психиатрической помощи: улучшение материального положения, физического и психического здоровья. Большее соответствие клинических целей и «неправильного» поведения указывает, что помощь ПР обращена более к «полезному для труда» поведению и менее к религиозным и духовным целям, выработке менее приземленных жизненных навыков. Ведущие ожидания >75% пациентов ПР: достойный заработок, крепкая семья не реализованы через 2 года, что сказалось на оценке. Итак, мнение пациентов способствует развитию и повышению качества работы ПР. Бремя болезни на семью в когортах не отличалось изначально (р=0,65), но затем положительна динамика в ПР, как и на втором году. Медицинские затраты выше в ОО, чем в ПР (30,98 и 26,52 тыс. руб. на пациента в год, p=0,0006). Структура затрат изменилась (p<0,001): в ПР больничные затраты 13349 руб., в ОО 17682, на лечение в ДС ушло 826 и 914 руб., на амбулаторное лечение 302,7 и 119,4 руб. соответственно. Сдвиг к большим внебольничным затратам за счет лучшего комплаенса пациентов ПР. День внебольничной ремиссии в ПР и ОО «стоит» 89 и 112 руб. соответственно. Дополнительный день внебольничной ремиссии минус 205 руб.: ПР при сходной фармакотерапии клинически эффективнее и дешевле. Социальные затраты (нагрузка на службы социального обеспечения) на пациента 32,4 и 32,9 тыс. руб. за год в ПР и ОО соответственно (p=0,22). Дополнительные доходы пациентов составили в ПР и ОО 5,4 и 1,1 тыс. руб. на пациента в год (p<0,001) соответственно, хотя зарплата инвалидов уступает вчетверо среднемесячной зарплате в крае. Качество работы членов многодисциплинарной бригады. Суммарные показатели шкалы SLATE выросли с 3,79 до 4,97 (р=0,042) за год, указывая на лучшее сотрудничество при выработке реабилитационного плана. Средние значения подшкалы «бригада» увеличены на 31% (p<0,001), указывая лучшее взаимодействие сотрудников при решении проблем. Показатели подшкалы «вклад психиатра» уменьшены на 19% (p<0,001), указывая сдвиг от медицинской к реабилитационной составляющей ПР.

Биопсихосоциальная работа с некомплаентными больными. Знания об оптимальной длительности поддерживающего лечения улучшены спустя 2 года в стационарах ПНД Ессентуков, Пятигорска, где ранее выявлена недостаточность информирования больных: в сходной по характеристикам второй случайной выборке из 100 больничных пациентов >90% знали рекомендуемый срок поддерживающего лечения. Более 1/2 некомплаентных пациентов охвачена психосоциальной работой в отделениях и по выписке с привлечением их близких, что позволило улучшить комплаенс у 61% пациентов за год, хотя лишь 40% получали ДФН. В течение года после психосоциального вмешательства длительность госпитализации пациента сокращена с 72 дней до 18 (р=0,001); медицинские затраты снижены на 65% (на 3,4 тыс. руб. на пациента) при росте амбулаторных затрат на 15% (на 453 руб. на пациента). Социальные затраты снижены на 4% при сокращении временной нетрудоспособности 10% работающих пациентов.

Психосоциальная работа с часто госпитализируемыми больными (ЧГБ) в диспансерном отделении СКПБ. Групповое обучение ЧГБ управлению болезнью и ее лечением включило следующие части: 1) выявление и профилактика индивидуализированных факторов риска рецидива (обострения) и последующей регоспитализации.; 2) выявление и активный контроль «ранних» симптомов ухудшения. Ретроспективно до 80% участников занятий и до 90% их близких отмечали хотя бы один ранний симптом. Согласие между ЧГБ и их близкими по поводу психотических симптомов улучшило результат занятий. Ретроспективное и частично проспективное наблюдение позволило выявить >30 симптомов у пациентов: наиболее часты «голоса» (55%), подозрительность (<50%), бессонница (>60%). Обычно (>60%) сочетание непсихотических и субпсихотических симптомов; 3) выработка совместно с ЧГБ и его обученными близкими индивидуального кризисного плана, включающего скорейшее обращение за помощью при появлении ранних симптомов ухудшения, управление дистрессом, интенсификацию наблюдения и лечения, усиление неформальной поддержки. Для больничных пациентов актуален детализированный план выписки с указанием первого визита к психиатру по выписке и необходимого лечения как части индивидуального плана реабилитации ЧГБ; 4) обучение ЧГБ эффективному совладанию с остаточными симптомами и средовым (семейным) дистрессом с привлечением своих «наработок» и полезного опыта участников занятий. ЧГБ отличаются низким уровнем позитивного опыта совладания с ранними и остаточными симптомами, но личный опыт преодоления (отвлечение музыкой, спортом, приемы расслабления, общение) заслуживает обсуждения и распространения, в отличие от отрицательного (злоупотребление ПАВ, прекращение лечения). Успешные стратегии совладания ЧГБ включили опору на близких, общение с «хорошими людьми»; неуспешные стратегии: избегание проблем, уход в мир фантазий, социальное устранение, обвинения и критические выпады в адрес самого себя; 5) привитие понимания необходимости лечения как средства достижения личностно значимых для ЧГБ целей: от избегания ПБ до трудоустройства; 6) обучение решению типовых проблем и социальным навыкам организации лечения: установление терапевтического союза с близкими с психиатрами как залога повышения клинической эффективности лечения; 7) индивидуальная и групповая работа с близкими ЧГБ для эмоциональной поддержки, обучения совладанию с болезнью близкого через понимание активной роли в лечении, снижение чрезмерных эмоций как триггеров рецидива, профилактики дистресса. Выявление высокого уровня эмоций в семье как триггеров частых рецидивов шизофрении и последующих регоспитализаций предполагает дополнительную семейную терапию. Результаты вмешательства. Снижена частота госпитализаций с 2,57±0,23 дo 1,56±0,74 (p<0,02) через 1 год и дo 0,5±0,95 ⁽p<0,013) через 2 года, длительность лечения в ПБ с 71,27±19,37 дo 15,09±19,58 дней (p<0,01). Оценка КЖ ЧГБ и их врачами приведена в табл. 8.

Улучшение во всех сферах КЖ (p<0,001) отмечают ЧГБ и их врачи. ЧГБ видят меньше трудностей, чем врачи в сферах употребления ПАВ, комплаенса, эмоциональной и социальной поддержки, повседневных навыков, вовлечения в психосоциальную работу. Врачи риск госпитализации связывают с употреблением ПАВ, а пациенты материальный достаток видят препятствием очередной госпитализации. Экономический эффект Медицинские затраты снижены на треть: с 21629 до 13578 руб. (2008 г.) в год на фоне симптоматической стабилизации ЧГБ. Увеличены внебольничные затраты на 11 и 7% соответственно за 1-й (р<0,01) и 2-й (р<0,05) годы. Затраты на визиты в ПНД выросли на 47%, на амбулаторную фармакотерапию на 13,1% в связи с лучшим комплаенсом и большим временем вне ПБ. Социальный эффект при возвращении к обычной работе одного ЧГБ (трудоустроены 15%) с учетом ВРП: рабочий вклад за год окупает медицинские затраты на >10 не работающих ЧГБ

Taблица 8. Оценка* врачами и их пациентами трудностей в областях качества жизни через 2 года участия в программе и начальных, оцененных независимо.

* оценка по 5-бальной шкале (1 - нет трудностей, 5 - трудности серьезны).

Обучение навыкам независимой жизни одиноких хронически больных в реабилитационном центре СКПБ. До 70% неформальных помощников по дому «выбраны» больными как «отзывчивые». Пациенты и помощники встречались чаще при обучении, чем ранее (10,52±5,27 и 17,7±9,16 в мес.). До занятий 90% встреч означали помощь по дому. При занятиях с помощниками и пациентами 40% встреч направлены на укрепление навыков и 50% совместной работе по дому. Удовлетворенность ролью помощника определила частоту встреч (r=0,635, p<0,001): довольные помощники активнее обучали пациентов (r=0,461, p<0,01). Пациенты полагали, что получают большую эмоциональную (p<0,001); информационную (p<0,01); функциональную (p<0,01) поддержку, чем на деле. При малом симптоматическом эффекте (шкала BPRS) участники групп обучения+поддержки на дому улучшались (шкала AIPSS) за год в понимании (p<0,01), правильности (p<0,01), качестве (p<0,02) решения проблем. В группе обучения эти показатели снижены за то же время (p<0,02, p<0,01; p<0,02, p<0,03 соответственно). Отличия сохранены (p<0,05) через 6 -12 мес.

Краевая психиатрическая служба на пути к общественно ориентированной модели. В 2002-2009 гг. сокращены 390 коек (>10% коечного фонда) до 2042, с 87 (2003г.) до 75 (2009г.) на 100 тыс. населения. Частично они перепрофилированы в 200 мест ДС (рост на 50%, 403 мест), внебольничного реабилитационного центра СКПБ (110 мест), мужского ОППЭ (70 коек). Открыты эпилептологический, геронтологический, психотерапевтический кабинеты при ПНД. Работает с 2007г. социально-кризисная служба «Городской телефон доверия». Созданы больничные советы с участием пациентов и их близких, контролирующие права пациентов. Рост должностей психологов и специалистов по социальной работе: с 1,42 до 3,17 и с 0,33 до 0,48 на 10 тыс. населения в 2005-2008 гг. соответственно. Количество социальных работников увеличено с 29 (2005г.) до 60 (2008г.). В краевой программе «Общественная реабилитация в психиатрии» с 2006 г. социальная служба (5 специалистов по социальной работе и 19 социальных работников) занята реабилитацией пациентов во всех отделениях СКПБ. Сотрудники службы подготовлены на семинарах СКПБ, МНИИП и в рамках международных образовательных проектов. СКПБ - клинико-методическая база Северокавказских ГТУ и социального института по специальности «Социальная работа». Социальные работники задействованы в программах поддерживаемого трудоустройства (совместно с сотрудниками ЦЗН) и поддержки одиноких больных (с ЦСО населения). Рост больных с впервые установленным диагнозом шизофрении (с 7,8 до 10,7 на 100 тыс. населения в 2006-. 2008гг.) указывает на лучшее выявление расстройства, отчасти в связи с лучшим взаимодействием с общемедицинской сетью, обучением врачей общей практики, многоуровневой просветительской работой в СМИ и в целевых группах населения (учащиеся) с привлечением активистов общества самопомощи. Длительность лечения пациента в крае снижена с 47 до 43,9 дней (в СКПБ с 42 до 39) в 2005-2008гг. Косвенные показатели улучшения работы службы: уменьшение больных, совершивших ООД (100 в 2002г., 31 - в 2008г.), снижение числа зарегистрированных суицидов психически больных с 30 (2002г.) до 14 (2008г.). Показатель соблюдения прав больных - рост недобровольных госпитализаций с 7,79 до 22,5 (2008г.) на 100 тыс. населения. Сокращение мест ЛПМ (с 418 в 2002г. до 201 в 2006г.) сопровождается развитием поддерживаемого трудоустройства в крае в сотрудничестве с ЦЗН. Ставропольское отделение ОООИ «Новые возможности» - неотъемлемая часть психиатрической службы края. Его добровольцы участвуют в работе ОППЭ и реабилитационного центра как члены межпрофессиональных бригад, активно выявляют и опекают одиноких пациентов на дому, оценивают качество психиатрической помощи как эксперты на основании опыта преодоления болезни и способствуют ее реорганизации через больничные советы; стали спонсорами ряда отделений ПБ; развивают обучающие программы для пациентов как подготовку к труду в обычных условиях, занимают пациентов в своих производственных подразделениях (швейный цех), ведут клубную и спортивно-оздоровительные работу (кукольный театр, литературная студия, спартакиады, концерты для населения края); СКПБ выпускает журнал «Грани» для пациентов и их близких, публикуются в газете «Новых возможностей», в книге самоописаний выздоровления «Преодоление», местных СМИ. Антистигматизационные и реабилитационные мероприятия общества дополняют и усиливают эффект психосоциальной работы, укрепляют союз пациентов с профессионалами как залог успеха лечения. Условиями успешного реформирования психиатрической помощи края стали: а) развитость внебольничных психиатрических и социальных служб, ЦЗН; б) подготовленные и мотивированные медицинские, социальные работники и руководители служб, в) активное сотрудничество с профессионалами организации самопомощи пациентов и их близких, г) рабочие связи с благотворительными, религиозными организациями и местными СМИ.

Выводы

1. Стратегическая цель региональной психиатрической службы с опорой на ресурсы общества - психосоциальное восстановление (выздоровление) пациентов и снижение бремени болезни на их семьи и общество в целом с привлечением дифференцированных биопсихосоциальных воздействий.

2. Масштабы и структура бремени психических расстройств (шизофрении) служат информационно-доказательным обоснованием улучшения финансирования и качества региональной психиатрической помощи, указывают пути ресурсосбережениия. А. Бремя шизофрении (0,3% ВРП края) складывается из медицинских издержек, определяемых в основном больничной помощью, и доминирующих социальных потерь большей частью в связи с инвалидностью, что выдвигает шизофрению в ряд социально значимых болезней. Б. Оптимизация повседневной фармакотерапии шизофрении возможна при сокращении клинически необоснованной полифармации и назначения препаратов, не обязательных для длительного лечения (транквилизаторы, корректоры), внедрения научно-доказательного выбора лекарств. В. Медицинские издержки могут быть снижены при уменьшении необоснованных клинически госпитализаций на 20% и сокращения эпизода лечения шизофрении на 30%. Г. Группы больных с сочетанными клиническими и социальными проблемами, дорогостоящие для психиатрических и/или социальных служб: пациенты в первом эпизоде психоза; часто госпитализируемые и некомплаентные, одинокие хронические больные, их близкие - мишени целевых биопсихосоциальных воздействий с доказанным ресурсосберегающим потенциалом.

3. А. Систематические опросы пациентов психиатрических ЛПУ края и их близких, профессионалов (психиатров, клинических психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, руководителей психиатрических учреждений) показали существенные расхождения позиций в оценке а) реабилитационных потребностей больных и их семей; б) удовлетворенности психиатрическими услугами, исходя из их реальных нужд; в) соблюдения прав пациентов. Б. Согласование позиций ответственных за результаты лечения и социального восстановления пациентов, их близких, профессионалов служит доказательным основанием реформирования региональной психиатрической помощи при: а) анализе проблем качества типовых служб (соответствия услуг нуждам пациентов и их близких); б) обосновании мероприятий по ее улучшению (внедрении новых форм помощи, обращенным к потребностям пациентов и их близких); в) целостной оценке многосторонних результатов новых форм помощи; г) динамической оценке достигнутого качества помощи для дальнейшего развития и совершенствования внедренных в повседневную практику и заслуживающих распространения лечебно-реабилитационных программ.

4. А. Многоуровневая оценка работы новых форм психиатрической помощи по сравнению с типовой включает клинический (симптоматический эффект, снижение риска рецидивов и регоспитализаций), функциональный (восстановление бытового и социального функционирования), гуманистический (качество жизни, удовлетворение помощью, снижение субъективного бремени семьи) и экономический (ресурсосбережение с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) аспекты. Б. Клинико-экономические и социальные результаты новых лечебно-реабилитационных подходов, соответствующих актуальным нуждам пациентов и их близких, способствуют снижению многогранного бремени шизофрении, служат доказательным обоснованием дальнейшего развития новых форм помощи в повседневной практике.

5. Комплексное лечение в отделении первого психотического эпизода улучшает среднесрочный (2 года) клинико-функциональный прогноз шизофрении в большей мере, чем при обычном лекарственном лечении. А. Пациенты меньше времени находятся в психозе, менее нуждаются в госпитализации; большая их доля соответствует критериям клинического и социального выздоровления. Б. Слабеющая связь между длительностью нелеченого психоза и неблагоприятным клинико-функциональным результатом подчеркивает важность ранних лечебно-реабилитационных мероприятий. В. Связь между симптоматической ремиссией и отставленным функциональным восстановлением подчеркивает социальную значимость поддерживающей фармакотерапии как условия сохранения и углубления ремиссии. Г. Программа лечения первого эпизода психоза соответствует реальным нуждам пациентов и его близких, привлекательна для них, в результате чего первые более привержены к лечению. Д. Рост медицинских затрат в связи с объективизированным выбором антипсихотика нового поколения компенсирован выгодами социального восстановления пациента. Е. Субъективное бремя болезни (дистресс, самостигматизация) семьи снижено при психосоциальной работе с семьями пациентов. Снижение уровня чрезмерно выражаемых эмоций последних способствует клинической стабилизации пациента. З. Согласованные с пациентами и их близкими критерии качества работы отделения включают доступность помощи, хорошо переносимую и эффективную фармакотерапию; поддерживаемые обучение и трудоустройство; обучение близких больных роли неформального помощника, активного участника лечебно-реабилитационного процесса.

6. Психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии снижает потребность в госпитализации, улучшает независимость и работоспособность хронически больных. А. Программа больничного реабилитационного отделения по сравнению с обычным способствует стабилизации ремиссии, повышению социально-трудового приспособления и качества жизни пациента, облегчению бремени его семьи. Реабилитационное отделение экономически выгоднее типовой помощи в медицинском и социальном аспектах. Б. Клинико-экономический эффект внебольничной программы для часто госпитализируемых больных связан с восстановлением трудоспособности ремиттированных пациентов; согласие пациента и профессионалов в целях программы улучшает ее результы. В. Целевая психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии улучшает комплаенс и способствует клинической стабилизации пациентов. Г. Обучение навыкам самостоятельной жизни одиноких пациентов на дому активистами общества самопомощи предпочтительнее «классной работы» с учетом длительного функционального эффекта и удовлетворенности пациентов.

7. Качество региональной психиатрической службы определено рядом пересекающихся параметров, дополняющих традиционные показатели ее работы: а) доступностью типовых и новых форм биопсихосоциального лечения; б) преемственностью лечения на последовательных этапах помощи; в) соответствием помощи реальным и изменчивым потребностям пациентов и их близких, определяющим их удовлетворенность и приверженность лечению; г) клинико-экономической и социальной эффективностью целевых лечебно-реабилитационных программ для групп пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами; е) использованием ресурсов общества при межведомственном взаимодействии и привлечении местного общества самопомощи пациентов и их близких.

8. Реформирование психиатрической службы, направленное на большее соответствие структуры и функции ее стратегической цели наименее затратным образом, происходит по следующим взаимосвязанным направлениям: а) внедрение в повседневную практику методов и форм дифференцированного биопсихосоциального лечения с научно-доказательной эффективностью; б) развитие межпрофессионального и межведомственного взаимодействия для решения сочетанных клинических и социальных проблем отдельных групп пациентов и их близких; в) гарантии прав пациентов и их близких, в том числе, на беспрепятственное получение отвечающей их нуждам помощи; г) разработка и применение критериев качества психиатрической помощи на основе согласованной позиции организованных и обученных пациентов, их близких и профессионалов; д) целевая подготовка и переподготовка медицинских и социальных работников и специалистов; е) антистигматизационная и просветительская программа в населении.

Практические рекомендации

При реформировании региональной психиатрической службы по направлению к общественно ориентированной и пациент-центрической модели в условиях дефицита ресурсов целесообразны следующие мероприятия: а) перепрофилизация коечного фонда в пользу стационарзамещающих служб; б) развитие новых форм лечебно-реабилитационной помощи с доказанным ресурсосберегающим потенциалом; в) реструктуризация фармацевтического бюджета с введением в формуляры препаратов нового поколения при внедрении научно-доказательного подхода в повседневную фармакотерапию; г) выделение клинически и социально проблематичных «ресурсоемких» групп пациентов, для которых целевые биопсихосоциальные воздействия наиболее показаны в клинико-экономическом и социальном аспектах; д) сотрудничество и поддержка местной организации самопомощи пациентов и их близких; е) проведение, анализ результатов систематических социологических опросов пациентов, их близких и профессионалов для контроля и повышения затратной эффективности и качества типовых и новых форм помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экономика Ставропольской краевой психиатрической больницы на различных этапах исторического развития. / Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. Мат. юбилейного сборника, посвященного 95-летию СККПБ №1. - Ставрополь, 2002. С. 4 -5 (соавт. Полумискова Е.П.).

2. Non-Biological Methods of treatment. / 13th ISRS: Reconciliation reform on recovery. Abstracts: Меlbourne, 2003. P. 78. (соавт. Коryoukin А.М., Bloch-Тоursen G.T., Bаbayants V.V.).

3. Пути совершенствования психиатрической службы. / Аффективные и шизоаффективные расстройства. Мат. Российской конф. - Москва, 2003. С. 253 -255.

4. Система социально-терапевтической помощи Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы / Общество и психическое здоровье. Мат. конф. Ставрополь, 2006. С. 372-375 (соавт. Корюкин А.М.).

5. Базовые принципы деятельности Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1: пациентцентрированное обслуживание. / Общество и психическое здоровье. Материалы конф. Ставрополь, 2006. С. 376-389 (соавт. Корюкин А.М.).

6. Управление качеством психиатрической помощи населению Ставропольского края / / Российский психиатрический журнал. 2006, № 5.С. 13-16 (соавт. Вардосанидзе С.Л.).

7. Эпидемиологическая оценка работы клиники первого эпизода. / Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Мат. Российской конф. Москва, 2006. С. 67 (соавт. Шикин Ю.М.).

8. Стационарозамещающие технологии в психиатрии. / Век психического здоровья. Сб. статей юбилейной международной научно-практической конф. Ставрополь, 2007. С. 38-39 (соавт. Больбат К.Э.).

9. Фармакоэкономический подход при лечении больных шизофренией в Ставропольском крае. / Век психического здоровья. Сб. статей международной научно-практической конф. Ставрополь, 2007. С.44-49.

10. Структура и экономическое положение Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы на рубеже XX-XXI веков. // Психическое здоровье. 2007, №5. С. 26-28. (соавт. Полумискова Е.П.).

11. Длительность нелеченых болезни и психоза как факторы риска социальной несостоятельности больных шизофренией. / Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Мат. Российской конф. Москва, 2007. С. 412-413 (соавт. Шикин Ю.М.).

12. Клинико-социальный эффект программы первого психотического эпизода. / Проблемы фармации, фармакологии и рациональной терапии. / Известия высших учебных заведений: Естественные науки. 2007. С. 19-21.

13. О некоторых приоритетных направлениях развития психиатрической помощи в Ставропольском крае. / Проблемы фармации, фармакологии и рациональной терапии:- Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион: Естественные науки. 2007. С. 19-21.

14. Клинико-экономическая и социальная эффективность психосоциальной реабилитации хронических больных. / Российский психиатрический журнал. 2007, №5. С. 25-30.

15. Эффективность терапии и психосоциальной реабилитации больных с первым психотическим эпизодом. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 4. С. 113-116 (соавт. Шикин Ю.М.).

16. Стратегия раннего вмешательства при шизофрении. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008, №3. С.12-17 (соавт. Шикин Ю.М.).

17. Место бригадного подхода в системе сервиса психического здоровья. // Психическое здоровье. 2008, №1. С. 28 -32.

18. Клинико-экономическая и социальная результативность работы больничного реабилитационного отделения. // Российский психиатрический журнал. 2008, №3. С. 52-57.

19. Психосоциальная реабилитация в краевой психиатрической больнице: клинико-экономическая и социальная результативность. / Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Москва, 2008. С. 226-241 (соавт. Багуцкий А.Ю., Крестьянинова М.Г., Любов Е.Б. и др.).

20. Симптоматическое и функциональное выздоровление в клинике первого эпизода шизофрении. / «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.). Мат. общероссийской конф. С. 492-493 (соавт. Шикин Ю.М.).

21. Социальная работа в психиатрии: становление, развитие, опыт. Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Северо-Кавказский социальный институт, 2004.- 100 с. (соавт. Маслова Т.Ф., Порубаева М.Н.).

22. Основы психотерапии и психологической коррекции в работе клинического психолога. Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Ставропольский государственный университет, 2007.- 51 с. (соавт. Карпенко Д.А.).

23. Особенности оказания психосоциальной помощи больным шизофренией в рамках мультидисциплинарного подхода. Методическое пособие. Краснодар, 2007. - 38 с. (соавт. Король И.С., Ермаков С.Е., Цыганков Б.Д.).

24. Прогнозирование несоблюдения лекарственного режима больными шизофренией после выписки из больницы. / Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи» / Под ред. О.В. Лиманкина. - СПб., 2009. Т. 1. С. 134-139 (соавт. Любов Е.Б.).

25. Первый приступ шизофрении: проблемы и решения. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009, №3. С. 9-14.

26. Комплаенс в первом эпизоде шизофрении: клинические и организационные прогностические факторы / Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. Мат. Общероссийской конф. Москва, 2009. - С. 136-137 (соавт. Шикин Ю.М.).

27. Внедрение современных методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации как индикатор качества психиатрической помощи в Ставропольском крае. // Психическое здоровье. 2010, №3. С. 13-16 (соавт. Швыдкая С.В., Купцова Е.С.).

Размещено на Allbest.ru