Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа

14.01.05 - кардиология

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Мальчикова Светлана Владимировна

Пермь -2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна доктор медицинских наук, профессор Авксентьева Мария Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава») Фомин Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава») Козиолова Наталья Андреевна доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава») Сычев Дмитрий Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_____»_____________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А.Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www. psma.ru.

Автореферат разослан « »_______________________2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Появление большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов на фоне относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, обуславливают повышение интереса к проблемам экономической оценки эффективности лечения (Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Гиляревский С.Р., 2005). Не является исключением и лечение артериальной гипертензии (АГ) - одного из самых распространенных и дорогих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Известно, что применение гипотензивной терапии приводит к статистически значимому снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Law M.R. et al., 2009), а, следовательно, и расходов на лечение (Fischer M.A., Avorn J., 2004). Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антигипертензивных препаратов (АГП), эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего, а затраты растут. Это обстоятельство обусловлено такими причинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Петров В.И. и соавт., 2003), низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Оганов Р.Г. и соавт., 2008; Sokol M.C. et al., 2005), а также крайне неэффективное использование ресурсной базы (Lee A.J., 1997; Воробьев П.А. и соавт., 2008). Наряду с широким применением в реальной практике малоэффективных лекарств и средств с недоказанной эффективностью, нередко неоправданным использованием дорогостоящих технологий диагностики и лечения (Желткевич О.В., 2006), имеющиеся данные о клинико-экономической эффективности различных групп АГП и особенно комбинированной терапии весьма противоречивы и неоднородны. В наибольшей степени изучена экономическая эффективность применения монотерапии АГ (Горохова С.Г., 2003; Геллер Л.Н. и соавт., 2006; Theodoratou D. et al., 2009), в то время как различные комбинации АГП, вероятно, тоже отличаются не только по клинической эффективности и безопасности, но и экономической целесообразности применения.

В большинстве отечественных работ в качестве основного показателя эффективности антигипертензивной терапии используется величина артериального давления (АД) (Захаревич О.А. и соавт., 2001; Сулейманов С.Ш. и соавт., 2005). Однако применение при фармакоэкономическом анализе уровня снижения АД в качестве единственного критерия эффективности лечения не является достаточным (Roth M.S., Davenport R., 1999). Для адекватной оценки экономического значения антигипертензивной терапии необходимо уделять особое внимание плейотропным свойствам препаратов, имеющим доказанное влияние на "истинные" конечные точки, таким как регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), улучшение эндотелиальной функции (ЭФ), уменьшение микроальбуминурии (МАУ) и т. д. (Петров В.И. и соавт., 2004; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2008; Ibsen H. et al., 2005; Kitta Y. et al., 2009; Piero O., 2009). Показатели качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, также являются одним из основных критериев эффективности вмешательств (Мясоедова Н.А., Леонова М.В., 2003; Овчинникова О.А. и соавт., 2008; Cote I. et. al., 2000; Diamond G.A., Kaul S., 2009). Предпочтительным считается использование показателя QALY, в случае чего результат анализа представляется как стоимость сохраненного года качественной жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Ягудина Р.И. и соавт., 2010; Wenger N.K. et al., 1996). Стоимость 1 QALY и ее сравнение с пороговыми значениями, установленными каждой страной в рамках своего бюджета, лежит в основе разрабатываемого подхода к выбору терапии (Ягудина Р.И. и соавт., 2010). В нашей стране пока не определен порог допустимой для общества стоимости терапии АГ и других заболеваний и отсутствуют национальные экономические критерии приемлемости дополнительных расходов при необходимости достижения дополнительной эффективности (Рудакова А.В., 2007).

Таким образом, является целесообразным проведение комплексного клинико-экономического анализа, который, основываясь на результатах фармакоэпидемиологического (ретроспективного), клинического проспективного и моделирующего исследований антигипертензивных препаратов, способствовал бы оптимизации фармакотерапии АГ.

Цель исследования: провести комплексный клинико-экономический анализ фармакотерапии для оптимизации ведения больных с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить реальную клиническую практику лечения артериальной гипертензии на догоспитальном и госпитальном этапах в Кировской области.

2. Выявить барьеры в достижении адекватного контроля артериального давления со стороны врача и пациента в реальной клинической практике Кировской области.

3. Провести фармакоэкономический анализ терапии артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики Кировской области на догоспитальном и госпитальном этапах (оценка стоимости болезни, частотный, АВС/VEN-анализ).

4. Сравнить с позиции фармакоэкономики гипотензивную эффективность и безопасность четырех вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии (свободные комбинации: индапамид ретард + периндоприл, индапамид ретард + амлодипин, бисопролол +амлодипин; фиксированная комбинация - амлодипин + лизиноприл).

5. Сопоставить плейотропные эффекты изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии по клинико-экономическим показателям.

6. Оценить качество жизни и психологический статус в процессе использования различных антигипертензивных комбинаций с применением анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».

7. Провести Марковское моделирование клинико-экономических показателей четырех видов двухкомпонентных комбинаций.

8. На основании результатов клинико-экономического анализа разработать рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна

- В ходе исследования впервые изучена региональная структура врачебных назначений антигипертензивных препаратов пациентам с АГ на амбулаторном, стационарном этапах и этапе оказания скорой медицинской помощи.

- Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена эффективность назначаемой антигипертензивной терапии.

- Впервые определена общая стоимость АГ с учетом прямых и косвенных затрат на амбулаторном и стационарном этапах.

- Впервые осуществлен анализ «затраты-эффективность» лекарственных средств, наиболее часто используемых для купирования неосложненного гипертонического криза на этапе скорой помощи.

- Впервые проведен проспективный сравнительный клинико-экономический анализ четырех двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, где в качестве показателей эффективности выступил не только гипотензивный эффект и безопасность лечения, но и плейотропные эффекты, и качество жизни пациентов, что позволило выявить наиболее экономически выгодные схемы терапии.

- Впервые разработана математическая модель для проведения экономического анализа различных стратегий лечения АГ по частоте нормализации функции эндотелия, которая позволит оценивать стоимость сохраненного года жизни у пациентов АГ, в том числе с поправкой на ее качество.

Практическая значимость работы. На основе ретроспективного и проспективного клинико-экономических исследований составлены информационные письма для Департамента здравоохранения Кировской области и разработаны рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для ЛПУ догоспитального и госпитального этапов, которые будут способствовать внедрению в практику жизненно-важных ЛС с учетом их стоимости, а также выявлению и исключению из формулярного списка лечебного учреждения второстепенных лекарственных средств и препаратов с сомнительной эффективностью и высокой стоимостью.

Предложена методика комплексной клинико-экономической оценки антигипертензивной терапии, позволяющая определять выбор комбинаций с наиболее клинико-экономически выгодными показателями.

Научно обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии, заключающаяся в выявлении в процессе комплексного клинико-экономического анализа с помощью методов ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований наиболее экономически выгодных вмешательств. Это позволит создать информационную базу для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни, и определить национальные экономические критерии приемлемости для государства расходов на лекарственные средства и возможности дополнительных затрат на лечение.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Кирова и Кировской области. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии Кировской государственной медицинской академии, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации и учебные пособия.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, увеличивающими стоимость лечения АГ, являются: плохая контролируемость АГ на амбулаторном этапе, высокая частота обращений к скорой медицинской помощи и госпитализаций, а также многократное превышение в структуре назначений числа лекарственных средств с недоказанной эффективностью.

2. Снижение экономического бремени АГ требует оптимизации врачебной тактики на догоспитальном и госпитальном этапах: создания лекарственных формуляров с учетом национальных клинических рекомендаций и клинико-экономического анализа, повышения медицинской грамотности и информированности населения о серьезности осложнений АГ и возможностях современной терапии.

3. В качестве показателей эффективности в клинико-экономическом анализе целесообразно использование не только основных, но и плейотропных эффектов лекарственных препаратов, что позволяет выявить наиболее экономически выгодные вмешательства с учетом конкретной клинической ситуации.

4. Для оценки затрат наиболее ценным показателем является стоимость 1 года сохраненной качественной жизни. Для выбора терапии в рамках Национальной лекарственной политики приоритетным показателем должно быть количество сохраненных лет качественной жизни.

Личный вклад автора в исследование. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме. Проведены ретроспективное, одномоментное, проспективное исследования и моделирование. Осуществлен анализ и статистическая обработка данных. Разработаны и внедрены рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений. Обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии у больных АГ. артериальный гипертензия индапамид амлодипин

Апробация работы. Основные результаты работы представлены и обсуждены на межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава (Киров, 5.05.2010 г.); межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Пермская ГМА им. академика Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 10.06.2010 г.); конференциях Вятского кардиологического общества (Киров, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.); Международных конгрессах "Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2005, 2009 гг.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.); V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009 г.); научно-практическом симпозиуме «Клинический менеджмент лекарственным обеспечением муниципального учреждения здравоохранения» (Омск, 2009 г.); XII Международном конгрессе МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность» (Москва, 2009 г.); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010). Публикации. По результатам диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 7 статей в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 327 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы представлен 154 отечественными и 297 зарубежными источниками. Работа включает 59 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Работа выполнялась в четыре этапа, которые соответствовали проведению ретроспективного, одномоментного аналитического, клинического проспективного исследования и моделирования.

Ретроспективное исследование проводилось путем выкопировки данных из амбулаторных карт (498), историй болезни (525) и карт вызова скорой помощи (482) больных АГ в специально разработанные карты с последующим анализом структуры врачебных назначений, тактики врача, оценкой терапевтической эффективности и расчетом затрат на лечение. Исследование проводилось в 5 больницах и 5 поликлиниках г. Кирова, в больницах и поликлиниках 5 районов области и на станции скорой медицинской помощи г. Кирова. Критерием включения в исследование источника первичной медицинской документации было наличие в нем отметки о проведении пациенту антигипертензивной терапии. Для амбулаторных пациентов были обязательными сведения о посещениях врача по поводу АГ не менее 3 раз за исследуемый период (с 1.01. по 31.12.2006). В стационарах отбирались истории болезни пациентов, госпитализированных в терапевтическое или кардиологическое отделение по поводу АГ. Для включения в анализ карт вызова скорой помощи необходимым критерием являлся повод к вызову - повышение АД (неосложненный гипертонический криз).

Количественный и качественный анализ фармакотерапии пациентов проводили в соответствии с требованиями отраслевого стандарта (ОСТ 91500.14.0001-2002).

Анализ общей стоимости болезни. Расчеты проводились по формуле: COI = DC+ IC, где: COI - показатель стоимости болезни; DC - прямые затраты; IC - непрямые (косвенные) затраты.

При расчете прямых затрат на амбулаторное ведение больных АГ учитывались: стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год; стоимость посещений врача с целью контроля АД и коррекции фармакотерапии и всех выполняемых в этот период медицинских услуг. Для расчета расходов на амбулаторное лечение использовались средние розничные цены на препараты в аптечной сети (6 произвольно выбранных аптек различной формы собственности), расценки на врачебные консультации и проводимые диагностические мероприятия (платные медицинские услуги).

Прямые затраты на стационарное лечение больных АГ включали: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении; стоимость лекарственной терапии с учетом использованных шприцов и систем для внутривенных вливаний в среднем на одного больного; стоимость лабораторного и инструментального обследования. Стоимость стационарного лечения оценивались по существующим тарифам ОМС с учетом койко-дня с введением поправочного коэффициента, равного 3 (Воробьев П.А. и соавт., 2008). Расценки на проводимые диагностические мероприятия ориентировались на средние тарифы на платные медицинские услуги. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 22.03.06.

К косвенным затратам были отнесены: потери валового внутреннего продукта (ВВП) в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни и выплаты по листам нетрудоспособности для работающего населения.

Затраты на оказание скорой медицинской помощи (СМП) были рассчитаны с учетом стоимости вызова бригады, использованных лекарственных препаратов и шприцов по данным прайс-листа ООО «Межрегионмедснаб» от 25.01.06.

АВС - анализ предполагает процентное распределение расходов на ЛС в исследуемой группе больных. Группа «А» состоит из препаратов, затраты на которые составили 80% от всех расходов, группа «В» - 15% всех расходов и группа «С» - 5% расходов. АВС - анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности.

Количественный анализ (частотный анализ) показывает, насколько часто те или иные средства использовались для терапии; а в сочетании с АВС анализом позволяет ответить на вопрос о том, на какие средства затрачиваются основные деньги - на используемые у большинства больных или эксклюзивные, но дорогостоящие препараты.

При качественном анализе фармакотерапии в соответствии с принципами экспертного VEN-анализа все ЛС распределялись на три группы в зависимости от степени жизненной важности в отношении основного заболевания - АГ («V» - жизненно необходимые для спасения жизни, «Е» - симптоматические и средства для лечения сопутствующих заболеваний; «N» - второстепенные ЛС, применение которых при данной патологии не оправдано).

На втором этапе работы для выявления барьеров в достижении адекватного контроля АД со стороны врачей и пациентов в реальной клинической практике было выполнено одномоментное аналитическое исследование. В анкетировании приняли участие 100 врачей и 201 пациент. Анкеты, использованные при анкетировании врачей и пациентов, представлены в табл. 1.

Табл. 1. Анкеты, использованные при анкетировании врачей и пациентов

Для сравнения терапевтической эффективности и безопасности различных вариантов комбинированной терапии АГ на следующем этапе было выполнено проспективное открытое рандомизированное краткосрочное сравнительное клиническое исследование в соответствии с требованиями GCP. Его проведение одобрено локальным этическим комитетом (протокол №08-07 от 18.02.07).

В исследование были включены 140 больных эссенциальной АГ в возрасте от 18 до 70 лет, из них 40 (28,6%) мужчин и 100 (71,4%) женщин. Критерием включения явился анамнез неэффективной предшествующей гипотензивной терапии. Все пациенты проходили общепринятую процедуру подписания информированного согласия и могли прекратить участие в исследовании в любое время.

Критерии исключения из исследования: стойкое повышение АД на исходной терапии > 180/110 мм. рт. ст.; вторичная или злокачественная АГ; ИБС: стенокардия напряжения, ОКС; тахиаритмии; синдром слабости синусового узла, синоатриальная или атрио-вентрикулярная блокада II -III степени; мозговой инсульт в предшествующие 6 месяцев; ХСН III - IVФК по NYHA; гипокалиемия < 3,4 ммоль/л; креатинин сыворотки > 220 мкмоль/л; подагра; неконтролируемый сахарный диабет 2 типа; печеночно-клеточная недостаточность или увеличение сывороточной активности печеночных трансаминаз (АЛТ и/или АСТ) более 3 верхних границ нормы; тяжелые сопутствующие заболевания, включая онкологические; тяжелая депрессия; ретинопатия III - IV степени; анамнез злоупотребления алкоголем и наркотиками; беременность и лактация.

Критерии досрочного исключения из исследования подразделялись на клинические и клинико-экономические. Клиническими критериями являлись: развитие серьезного нежелательного явления, а также неэффективность терапии (АД > 180/110 мм рт. ст. на любом визите и отсутствие динамики снижения АД). Клинико-экономическими критериями досрочного исключения пациентов из исследования были любые случаи возникновения дополнительных затрат - прямых медицинских, связанных с необходимостью использования дополнительных АГП при неэффективности назначенных или в связи с госпитализацией, а также непрямых затрат, возникающих в случае временной утраты трудоспособности, связанной с АГ или ее осложнениями и др.

Для изучения влияния АГП различных фармакологических групп все больные были рандомизированы методом адаптивной рандомизации на 4 группы по 35 человек в каждой, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим и лабораторным данным.

В каждой из сформированных групп назначалась антигипертензивная фармакотерапия одной из исследуемых комбинаций в амбулаторном режиме. Группа А - получала индапамид ретард и периндоприл (Арифон ретард и Престариум, Servie, Франция); группа В - индапамид ретард и амлодипин (Равел СР и Тенокс, КRКА, Словения); группа С - амлодипин и лизиноприл (Экватор, Gedeon Richter, Венгрия); группа D - амлодипин (Тенокс, КRКА, Словения) и бисопролол (Конкор, MERCK, Германия).

Характеристика больных различных групп представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика больных различных групп

Примечание: n - число больных; М±у - среднее значение ± стандартное отклонение; МС - метаболический синдром; СД - сахарный диабет II типа.

Продолжительность исследования составила 24 недели: 12 недель активного наблюдения и 12 недель самостоятельного неконтролируемого приема подобранной терапии с последующей оценкой комплаентности.

Дизайн исследования включал 6 визитов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Дизайн проспективного исследования

Визиты 0 и 1 - отбор и включение в исследование, визиты 2, 3, 4 - контрольные. Визит 5 являлся завершающим.

В качестве начальной назначались средние терапевтические дозы АГП (индапамид ретард 1,5 мг, периндоприл 4 мг, амлодипин 5 мг, лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг) с возможностью дальнейшей корректировки. Пациентам ГБ высокого и очень высокого риска ССО рекомендовалась сопутствующая терапия - симвастатин 20 мг. Кроме того, больным с СД; ОНМК в анамнезе; повышением уровня креатинина >115мкмоль/л; имеющим ССриск по системе SCORE более 10% - аспирин в дозе 1 мг/кг после стабилизации АД.

Исходно и через 12 недель проводились лабораторные исследования - ОАК, уровень сахара, калия, креатинина, мочевой кислоты, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, АСТ, АЛТ в сыворотке крови, СКФ, общий анализ мочи, а также ЭКГ. Все рутинные исследования проводились по общепринятым методикам без каких-либо особенностей. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Stady). СКФ (мл/мин) = 186 х (креатинин крови, мг/дл)^-1,154 х (возраст, лет)^-0,203. Для женщин результат умножали на 0,742.

На каждом визите измерялось АД посредством традиционной методики определения тонов Короткова с помощью стетофонендоскопа и сфигмоманометра, регистрировалось наличие или отсутствие нежелательных явлений и оценивалось соблюдение режима лечения (по количеству выпитых таблеток).

Неинвазивное определение сосудодвигательной функции эндотелия было выполнено с помощью ультразвука на аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике D. Celermaier и соавт. (1992).

Уровень экскреции альбуминов определялся в утренней порции мочи посредством прямого иммунотурбидиметрического метода на аппарате Интегра-700 (фирма «Roche»).

Изучение качества жизни осуществлялось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey).

Оценка психологического статуса проводилась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S., 1983).

Клинико-экономический метод (анализ «затраты-эффективность»). При его проведении для каждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле: СЕR= DC/Ef, где: СЕR - соотношение затрат и эффективности; DC - прямые затраты; Ef - эффективность лечения.

Расчет прямых медицинских затрат, отражающих расходы на приобретение необходимого количества препаратов в аптечной сети, выражался в произведении средней стоимости 1 мг препарата по ценам на 1.11.2007, его среднесуточной дозы и длительности назначения.

В качестве показателей эффективности рассматривались: снижение уровня АД (в мм.рт.ст.) и число больных, достигших целевого уровня АД; повышение ЭЗВД (в %); снижение альбуминурии (в %); изменение суммарных показателей физического и психического здоровья (в баллах); динамика уровня тревоги и депрессии (в баллах); показатель отсутствия у пациентов побочных эффектов проводимого лечения (в %).

Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с клинико-экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное. В том случае, когда более эффективный метод являлся более дорогим, и выявить четко доминантный метод лечения не удавалось, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Расчет в данном случае проводился по формуле: СЕR_? = (DC₁ - DC₂) / (Ef₁- Ef₂), где: CER_?- соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC₁ - прямые затраты первого метода лечения; DC₂- прямые затраты второго метода лечения; Ef₁- эффективность первого метода лечения; Ef₂- эффективность второго метода лечения.

Анализ "затраты - полезность". Для его выполнения использовались результаты расчета прямых медицинских затрат, описанных выше и показатели полезности - QALY, полученные с помощью опросника SF-6D (Brazier J.E., 2004).

Для каждой альтернативы расчет осуществлялся по формуле: CUR = DC / Ut, где: CUR - соотношение затрат и "полезности" альтернативы; DC - прямые затраты; Ut - показатель полезности, QALY.

На четвертом этапе работы проводилось математическое моделирование, позволяющее определить затраты и эффективность используемых в проспективном исследовании схем терапии с учетом осложнений АГ и сохраненных лет жизни в расчете на многолетнюю перспективу.

Марковские модели были разработаны с применением специализированного программного обеспечения Decision Tree 4.xla. В основу первой модели легли полученные нами данные в проспективном исследовании об уровне САД, достигнутого через 12 недель в каждой из групп и результаты исследования Bulpitt C.J. et al. (1994), содержащего наиболее полную информацию о частоте развития сердечно-сосудистой смертности в зависимости от уровня САД. Данное Марковское моделирование проводилось на временном горизонте 8,92 лет (средняя продолжительность выбранного исследования).

Вторая модель была основана на собственных данных о частоте нормализации функции эндотелия и результатах проспективного исследования Perticone F. et al. (2001), описывающего взаимосвязь частоты развития осложнений АГ и смертности в зависимости от наличия эндотелиальной дисфункции. Временной горизонт составил 10,5 лет (процесс терапии был разбит на 4 цикла длительностью 31,5 мес.). В течение каждого цикла пациент мог находиться в одном из следующих состояний: без ССО, после ССО, смерть. Предполагалось, что состояние больного не меняется в течение всего цикла. По завершению цикла пациент мог остаться в том же состоянии или перейти в другое по следующим причинам: развитие острого нефатального или фатального осложнения АГ в соответствии с риском его развития. Состояние после осложнений АГ считали абсорбирующими, то есть пациент, попав в такое состояние, оставался в нем в течение всего оставшегося времени моделирования.

Стоимость амбулаторной терапии до развития осложнений АГ рассчитывали, исходя из данных о средней стоимости используемых лекарственных средств в аптечных организациях г. Кирова по ценам на 15.01.2010 года. Стоимость терапии острых осложнений в условиях стационара рассчитывали на основании стандартов медицинской помощи, тарифов на медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС по г. Кирову с 01.09.2009 с учетом реального койко-дня х 3 и анализа прейскурантов ЛПУ. Для всех расходов принята годовая ставка дисконтирования, равная 5%.

Статистическая обработка выполнялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Большинство итоговых значений приведены в форме М ± у. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента, дисперсионный анализ с критерием Ньюмана-Кейлса, для остальных - непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для оценки показателей в динамике, применяли парный критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона. Достоверность межгрупповых различий частотных показателей оценивали по методу ч2. Критерием статистической значимости в данной работе принят уровень р< 0,05.

Результаты ретроспективного исследования. Анализ результатов ретроспективного описательного изучения данных первичной медицинской документации выявил, что целевой уровень АД при первом обращении в поликлинику в контролируемом году имеет всего 7,5% жителей Кировской области и 12,2% городских пациентов. Изучая амбулаторные карты, мы выявили, что мощность антигипертензивной терапии в условиях поликлиники не всегда соответствует степени повышения АД. Так, несмотря на то, что 95% больных нуждались в проведении комбинированной терапии, частота ее использования составила всего 57-76%. Среднее число принимаемых препаратов за год лечения практически не изменилось (2,0±0,8 в начале года и 2,1±0,8 в конце года). При исходной малой мощности антигипертензивной терапии и необходимости ее усиления у большинства пациентов, только в 40% случаев были сделаны попытки оптимизации лечения (увеличение дозы АГП или добавление другого). Кроме недостаточной мощности лечения явным недостатком явилось большое количество изменений терапии в течение года - отмена лечения, снижение дозы, замена препарата на другой АГП или просто замена торгового названия препарата (рис.2). Общее количество изменений терапии в течение года составило 4,6±5,2 раз.

Рис.2. Тактика врача поликлиники в течение года

Обозначения: ось ординат - тактика врача; ось абсцисс - частота применения тактики.

Неконтролируемая АГ вследствие неадекватной терапии на амбулаторном этапе или нерегулярного приема лекарственных препаратов являлась ведущей причиной вызова СМП (у 41,2% больных по данным анализа карт вызова СМП) и основным поводом к госпитализации (у 97,5% госпитализированных пациентов).

Основная особенность лечения в стационаре заключалась в том, что сразу после поступления 83,2% больных начинали получать комбинированную терапию, включающую 2-3 лекарства. Среднее количество АГП за время пребывания в стационаре незначительно, но достоверно увеличилось (с 2,4±0,9 до 2,6±1,0, р<0,05). В результате эффективность стационарного лечения, выраженная долей больных с достигнутым целевым уровнем АД, в 3 раза превысила эффективность амбулаторной терапии и составила 53,9% против17,1% (р<0,05). Однако это никак не свидетельствует о необходимости госпитализации больных АГ, напротив, достижение целевого уровня АД остается задачей амбулаторного звена.

Полученные нами данные согласуются с результатами обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" в 2006 году, свидетельствующими о том, что эффективно лечится каждый пятый больной АГ - 21,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Наряду с этим по данным Российского регистра АГ установлено, что поддержание целевого уровня АД в течение трёх месяцев в условиях поликлиники составило только 0,2% (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007), в то время как для снижения риска развития ССО очевидна необходимость обеспечения целевого АД на протяжении длительного времени.

Изучение структуры врачебных назначений показало сходство приоритетного распределения групп препаратов в поликлинике и в стационаре. Лидерами по частоте назначения в обоих случаях явились препараты из группы иАПФ, внутри самой группы предпочтение было отдано эналаприлу. На втором месте оказались препараты из группы ТД, при этом чаще всего назначался индапамид. ББ по частоте назначаемости заняли третье место и были, прежде всего, представлены метопролола тартратом. Далее расположились БКК, в обоих случаях предпочтение было отдано препаратам длительного (амлодипину) или средней продолжительности действия (нифедипин ретард). Реже всего назначались б-адреноблокаторы. Не получили должного распространения БРА. Достоверные различия касались частоты назначения БКК и БРА - препаратов с наиболее выраженным антигипертензивным эффектом. Так, в стационаре частота назначения БКК составила 32%, в поликлинике - 18% (р<0,05); БРА - 1,1%; и 0,4% соответственно (р<0,05). Структура назначений АГП в г. Кирове и области соответствуют данным, полученным в других регионах России (Рудакова А.В., Хевщук П.Ф., 2002; Фомин И.В. и соавт., 2000), а также общероссийским тенденциям (Леонова М.В. и соавт., 2008; Шальнова С.А. и соавт., 2006).

Как показывают результаты проведенного фармакоэкономического анализа в структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном - непрямые расходы (55,7%). Суммарные прямые затраты на амбулаторное ведение больных АГ составили 5447,45±4029,21 (619,65 - 24901,59) руб./чел. в год; в стационаре - 7702,79±2438,06 (1343,49 - 16820,33) руб./чел. за 2-х недельное лечение; на этапе СМП - 681,53±29,6 (650,66 - 948,74) руб. на 1 больного. Было установлено, что 84% прямых затрат в поликлинике составляли расходы на ЛС, на этапе СМП - 98% прямых затрат идет на вызов бригады, на госпитальном этапе 83% прямых затрат - это расходы на пребывание в стационаре. Аналогичные данные о высокой затратности госпитализации больных АГ, обусловленной на 90% нелекарственными расходами получены Ягудиной Р.И. (2009).

Доля косвенных расходов (непрямых затрат) на госпитальном этапе была в 1,7 раза выше амбулаторных (55,7% и 33,7% соответственно). При анализе структуры непрямых затрат выявлено, что в среднем 85,2% приходится на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и 14,8% - на расходы на выплаты по листкам нетрудоспособности. В настоящее время имеются существенные различия в представлении о доле непрямых затрат в лечении АГ. По данным зарубежных авторов непрямые затраты составляют от 25% (Schmerbach K., Unger T., 2007) до 90% (Kiiskinen U. et al., 1998) стоимости ведения АГ.

Полный список применявшихся ЛС на амбулаторном этапе включал 494, на стационарном этапе - 301 торговое наименование, при этом под одним МНН встречалось до 7 препаратов. По причине чрезвычайного разнообразия в назначениях и частой замены торговых наименований (у 54,4% больных) распределение ЛС по классам потребления было целесообразно проводить по МНН. Группу «А» составили 29 МНН препаратов, список которых приведен в табл. 4. Больными на них затрачено 80% всех средств.

Обращает на себя внимание, что в поликлиниках антигипертензивные средства составляют только половину назначений в группе «А», а в стационарах только 1/3. На амбулаторном этапе максимальная доля расходов (11,4%) приходилась на эналаприл, индапамид (10,5%) и метопролол (8,1%). На госпитальном этапе 21,8% от всех затрат потрачено на натрия хлорид, используемый в качестве основы для в/в инфузий. Второе место занял депротеинизированный гемодериват из крови телят - актовегин (10,8%); третьим по объему расходов шел винпоцетин (5,8%). Затраты на лечение, непосредственно связанное с основным заболеванием, по поводу которого больные поступили в стационар, начинаются с 4-ой строки эналаприлом - 3,3% расходов. Следовательно, уже на этом этапе можно говорить о клинической неадекватности проводимой терапии.

Чаще всего в поликлиниках использовался эналаприл (у 265 больных), на втором месте - метопролол (у 264 человек), на третьем - индапамид (у 247 человек), далее - винпоцетин, пирацетам, ацетилсалициловая кислота, лизиноприл, амлодипин, нифедипин, симвастатин, бисопролол, кетопрофен, диклофенак.

Таблица 4. Распределение затрат на препараты группы «А» на амбулаторном и стационарном этапах с учетом жизненной необходимости

Врачи стационаров чаще назначали натрия хлорид (у 502 больных), на втором месте - эналаприл (у 326 человек), на третьем - пирацетам (309), далее - метопролол, ацетилсалициловая кислота, индапамид, калия хлорид, винпоцетин, магния сульфат, гидрохлортиазид, амлодипин. Остальные препараты применялись менее чем у 20% больных. Полный список лекарственных препаратов для скорой помощи составлял 58 торговых наименований (46 МНН). В структуре затрат на ЛС, которые использовали врачи СМП, затраты на АГП не превышали 1/5. Вместе с тем у 76,1% больных встречалось необоснованное назначение лекарственных препаратов или применение средств, нерекомендованных в настоящее время для купирования криза 2 типа. Так, из ЛС наиболее затратной группы «А» (табл.5) только 1 препарат (клонидин) включен в рекомендации ВНОК.

Таблица 5. Распределение затрат на препараты группы «А» на этапе скорой медицинской помощи с учетом жизненной необходимости

Большая часть расходов (18,3% от общей суммы) была израсходована на натрия хлорид. На втором и третьем месте по затратам оказались феназепам (8,3%) и магния сульфат (8,0%). Такие средства как каптоприл попали в группу «В», а различные препараты нифедипина (кордафен, коринфар) и анаприлин в группу «С».

Согласно частотному анализу, специализированные бригады (СБ) наиболее часто использовали при лечении ГК парентеральные АГП (клофелин и фуросемид). Врачи линейных бригад (ЛБ) наряду с применением нерекомендованных магния сульфата и дибазола, предпочитали лечить таблетированными АГП (каптоприл и клофелин). Вместе с тем исходный уровень АД у больных, к которым выезжала СБ, был достоверно ниже, чем у пациентов ЛБ (182,8±26,6/99,3±13,9 и 193,1±29,5/102,9±13,3, р<0,05).

На следующем этапе был проведен VEN - анализ, который был основан на распределении препаратов по степени необходимости (рис. 3). На диаграмме хорошо видно несоответствие между реальными и рекомендуемыми величинами процентных значений групп V, E и N. Группа V содержит в несколько раз меньше препаратов, чем должна, а группы Е и N расширяют свой процентный и, соответственно, количественный состав.

Рис.3. Соотношение между группами V, E, N - рекомендуемое и полученное в результате анализа

В отечественной литературе мало исследований, в которых применялись бы методы АВС/VEN-анализа в отношении отдельных нозологических форм и групп заболеваний, в том числе системы кровообращения (Исакова Е.В. и соавт. 2006; Концевая А.В. и соавт., 2008; Романова, И.С. и соавт., 2005). Имеющиеся данные анализа фармакотерапии больных АГ в амбулаторной практике (Желткевич О.В. и соавт., 2004; Чеснокова И.В., 2005), включающего только кардиологические препараты, существенно изменяют структуру затрат «типичной» практики и не позволяют в полной мере оценить рациональность назначения ЛС и распределения ресурсов.

Большой диапазон цен в аптеках почти на все лекарственные препараты требует проведения анализа чувствительности с точки зрения влияния на результат их максимальных и минимальных значений. Изменение цен повлияло на положение некоторых наименований в таблице АВС-анализа в пределах нескольких строк, что не имело существенного значения для целей проводимого исследования. Следовательно, рассчитанные затраты при максимальных и минимальных ценах на ЛС подтвердили устойчивость полученных результатов.

На данном этапе нам удалось также оценить конкурентные преимущества АГП, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи на основании анализа «затраты-эффективность». При расчете CER учитывали затраты на стоимость ЛС и шприцов. В качестве показателя эффективности выступала величина снижения АД (?АД).

Для анализа были отобраны карты, в которых имелись данные о величине АД и ЧСС до и после вмешательства, и лечение проводилось одним АГП. Выбранные 99 карт мы распределили на 8 групп в зависимости от проведенного лечения: 12 человек получали монотерапию клофелином внутривенно; 23 человека в дополнение к парентеральному клофелину - нерекомендуемые в настоящее время для снижения АД препараты (магния сульфат, дибазол, папаверин, феназепам, диазепам); 7 человек - клофелин таблетированный; 14 больных - клофелин таб. + нерекомендованные ЛС; 6 больных - каптоприл таб.; 19 человек - каптоприл таб. + нерекомендованные ЛС; 7 человек - кордафен таб.; 11 человек - кордафен таб. + нерекомендованные ЛС.

Выбор препарата для снижения АД и путь введения были обусловлены степенью повышения АД.

В частности, при высоких цифрах чаще использовали парентеральное введение клофелина, при менее высоких - клофелин табл., при еще менее высоких - каптоприл или кордафен per os. Из табл. 6 видно, что максимальный эффект в снижении АД был достигнут с помощью парентерального клофелина, причем добавление к нему нерекомендуемых ЛС не привело к более значимому результату, а только увеличило затраты (максимальные по сравнению с другими группами).

Таблица 6. Клинико-экономическая эффективность лечения неосложненного ГК

Примечание: * - различия с группой 1 достоверны (p<0,05); ^ - различия с группой 2 достоверны (p<0,05).

Вместе с тем, самой дешевой терапией оказалось использование клофелина per os (28 копеек) и других таблетированных препаратов, причем добавление к ним нерекомендуемых ЛС увеличивало стоимость лечения ГК. При проведении расчетов оказалось, что наиболее экономически выгодным является использование табл. клофелина 0,15 мг (рис.4).

Рис. 4. Сравнение показателей «затраты-эффективность» при использовании различных антигипертензивных препаратов для САД и ДАД.

То есть, для снижения САД на 1 мм.рт.ст. при лечении клофелином per os потребовалось затратить 1 коп., а ДАД - 3 коп. По возрастанию соотношения «затраты/эффективность» далее следуют: каптоприл - 4 и 7 коп. соответственно; кордафен - 5 и 7 коп.; парентеральный клофелин - 18 и 44 копейки. Использование в терапии ГК дополнительных нерекомендованных препаратов во много раз увеличивает соотношение затрат и эффективности. В доступной литературе нами было найдено одно исследование, целью которого явился клинико-экономический анализ скорой кардиологической помощи в Саратове (Решетько О.В. и соавт., 2004). Как и в нашей работе, авторы указывали на уменьшение доли жизненно-необходимых препаратов в структуре назначений. Однако изучения затратной эффективности различных схем купирования ГК ранее не проводилось.

Таким образом, следствиями нерегулярного приема лекарственных препаратов и малой мощности антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе являются частые вызовы скорой помощи и госпитализации по поводу неконтролируемой АГ, с чем связано значительное увеличение расходов на ведение больных. На всех этапах лечения больных АГ выявлено недостаточное использование жизненно необходимых препаратов и превышение числа второстепенных лекарственных средств. Рационализация фармакотерапии с исключением неэффективных лекарственных препаратов и перераспределением высвободившихся денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов позволит повысить эффективность и качество лечения.

Результаты одномоментного аналитического исследования. Анкетирование показало, что врачи и пациенты по-разному воспринимают проблемы жизни с АГ (рис.5). Врачи считают, что для пациентов наиболее значим экономический аспект, в то время как пациентов в большей степени заботит возможность осложнений АГ и гипертонических кризов, а экономические проблемы занимают лишь третье место.

Помимо дороговизны АГП главными «препятствиями» улучшения контроля АД по мнению большинс...