Размещено на http://www.allbest.ru/

Формирование здоровья детей 7-11 лет и дифференцированная система их медико-педагогического сопровождения при различных программах обучения

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ШИШОВА Анастасия Владимировна

Иваново 2010

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зелинская Дина Ильинична заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук , профессор Рывкин Аркадий Исаакович доктор медицинских наук Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится 20 октября 2010 года в 12⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____»______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОтЫ

Актуальность научного исследования

Состояние здоровья современных детей имеет неуклонную тенденцию к ухудшению, наиболее выраженную в период обучения в школе (Баранов А. А. с соавт., 2008, 2009, 2010; Кучма В. Р. с соавт., 2008, 2009, 2010; Жданова Л. А. с соавт., 2009, 2010; Рапопорт И. К., 2010) . В связи с этим особую актуальность приобретает поиск новых, интегрированных в образовательный процесс подходов к профилактике нарушений здоровья и реабилитации детей с его отклонениями, что позволит повысить качество жизни современных детей.

На фоне неблагополучия в состоянии здоровья детей в образовании происходят активные инновационные процессы (Кучма В. Р. с соавт., 2009, 2010; Степанова М. И. с соавт., 2009). Внедрение новых форм обучения и педагогических технологий за счет постепенного вытеснения унифицированных программ и способов обучения нередко сопровождается увеличением учебной нагрузки и/или интенсификацией учебного процесса, которые ухудшают здоровье учащихся уже на первом году обучения (Баранов А. А. с соавт., 2006; Александрова Г. А., 2010; Бабенкова Е. А., 2010; Дорофеева С. М. с соавт., 2010; Лавриненко Г. В. с соавт., 2010). При этом недостаточно изучена структура нарушений здоровья при обучении по инновационным программам, отсутствует система дифференцированного медико-педагогического сопровождения детей, обучающихся в различных условиях, недостаточно рекомендаций по отбору детей, медицинскому контролю за ними в процессе обучения по программам повышенной сложности, не выделены особенности оздоровительных и реабилитационных мероприятий с ними.

Существующая система профилактических осмотров детей в образовательных учреждениях является недостаточно эффективной (Кучма В. Р., 2010; Жданова Л. А. с соавт., 2009, 2010; Мкртчан С. А. с соавт., 2010). Несмотря на разработанный стандарт, заключение формируется без учета индивидуальных особенностей развития, рекомендации зачастую выдаются формально. Это диктует необходимость поиска новых подходов к формированию здоровья детей в образовательных учреждениях с учетом индивидуальных особенностей развития, в том числе с использованием автоматизированных программ (Баранов А. А. с соавт, 2004, 2006; Бабенкова Е. А., 2010; Берняева М. Е. с соавт., 2010; Вандышев А. Е., 2010; Вирабова А. Р. с соавт., 2006).

Одним из факторов, определяющих высокий рост нарушений здоровья, является увеличение числа перинатальных поражений центральной нервной системы, на фоне которых развиваются многие заболевания (Лобанова Л. В., 2007; Батуева Ю. В., 2008; Салова М. Н., 2009) и часто отмечается затруднение адаптации к учебным нагрузкам и коллективу сверстников. Это обусловливает актуальность применения комплексного нейросоматического подхода к профилактической работе и реабилитации детей с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями в образовательном учреждении.

Остается нерешенным вопрос взаимодействия медицинских работников и педагогов, которое позволит к каждому ученику применить «индивидуальный подход, минимизирующий риски для здоровья в процессе обучения» (Медведев Д. А., 2008, 2009).

Цель исследования

Разработать дифференцированную систему медико-педагогического сопровождения детей 7-11 лет в образовательных учреждениях с учетом условий обучения на основании особенностей их физического, интеллектуального развития, заболеваемости, социальной адаптации и функционального состояния нервной системы для повышения эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и структуру патологии, возникающей при обучении по различным педагогическим программам, и ее динамику за тридцатилетний период.

2. Дать характеристику физического, интеллектуального развития, социальной адаптации современных учащихся при поступлении в школу и при переходе к предметному обучению.

3. Установить особенности состояния здоровья детей с вегетативной дисфункцией в период обучения в начальной школе.

4. Выделить особенности физического, интеллектуального развития, заболеваемости, социальной адаптации, вегетативной регуляции младших школьников с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы в процессе обучения.

5. Разработать систему медико-педагогического сопровождения формирования здоровья детей с использованием автоматизированного мониторинга здоровья детей в образовательных учреждениях.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция о высокой частоте гетерохронии развития учащихся, особенно с последствиями перинатальной патологии ЦНС, на основании предложенного методологического подхода, предусматривающего индивидуальный анализ физического, интеллектуального развития, социальной адаптации, заболеваемости и их соотношения, позволившего обосновать программу медико-педагогического сопровождения формирования здоровья детей в образовательных учреждениях.

Показан более высокий темп роста за тридцатилетний период заболеваемости первоклассников по сравнению с пятиклассниками, что отражает недостаточную эффективность оздоровительных мероприятий на дошкольном этапе и в начале обучения в школе.

Выявлено преобладание в структуре нарушений здоровья учащихся и первых, и пятых классов функциональных отклонений, определяющее необходимость активизации в образовательном учреждении оздоровительных мероприятий, предотвращающих формирование хронических заболеваний.

Доказано, что структура нарушений здоровья школьников, более часто возникающих в условиях педагогических инноваций, различается в зависимости от программы. Установлено, что введение дополнительных предметов оказывает более неблагоприятное воздействие на здоровье, чем программы с интенсификацией учебного процесса.

Установлена высокая частота гетерохронии физической подготовленности, а также ее негармоничное сочетание с физическим развитием, выделены показатели, чаще имеющие повышенный и сниженный уровни. заболеваемость адаптация вегетативный нервный

Выявлена высокая частота неравномерности развития вербального и невербального интеллекта и частое их несоответствие с уровнем физического развития и физической подготовленности у детей на первом и на пятом годах обучения, что обосновывает необходимость индивидуализации оздоровительных мероприятий.

Показано, что успешная адаптация к школьным факторам может сопровождаться ухудшением здоровья, лишь треть детей успешно адаптируются к школе, не утрачивая здоровья, что определяет необходимость медико-педагогической интеграции в здоровьесберегающей деятельности в образовательных учреждениях.

Выявлены более частая гетерохрония физического, интеллектуального развития и нарушение адаптации к школьным факторам у детей с вегетативной дисфункцией, особенно при наличии последствий перинатального повреждения центральной нервной системы, сочетающиеся с соматической патологией у большинства учащихся.

Обоснована программа медико-педагогического сопровождения формирования здоровья детей, предусматривающая индивидуальный анализ соотношений показателей физического, интеллектуального развития, социальной адаптации и дифференцированный подбор рекомендаций с учетом гетерохронии развития, направленных на его гармонизацию.

Практическая значимость исследования

Разработана система медико-педагогического сопровождения формирования здоровья учащихся в переломные периоды обучения, выделены принципы межведомственной интеграции.

Предложена модель «Совета по здоровью» для выработки дифференцированных подходов к воспитанию, обучению и проведению оздоровительных мероприятий каждому ребенку с позиции межведомственной интеграции, а также приоритетных оздоровительных мероприятий для целого класса и образовательного учреждения в целом.

Созданы модули рекомендаций, направленных на коррекцию наиболее часто отстающих функций, определяющих гетерохронию развития: на гармонизацию физической подготовленности, на улучшение показателей нервно-психического развития, на оптимизацию социальной адаптации.

Создана компьютерная программа автоматизированного мониторинга здоровья учащихся в образовательных учреждениях, улучшающая качество проведения профилактических осмотров.

Разработаны региональные нормативы оценки физического развития и физической подготовленности младших школьников.

Предложен алгоритм медицинской экспертизы педагогических инновационных программ, предполагающий оценку влияния этих программ на здоровье обучающихся.

Обоснована целесообразность расширения немедикаментозных реабилитационных мероприятий в условиях образовательного учреждения, направленных на устранение функциональных отклонений, преобладающих в структуре нарушений состояния здоровья как у учащихся первых, так и пятых классов.

Положение, выносимое на защиту

Неблагоприятная динамика нарушений здоровья учащихся с преобладанием функциональных отклонений за тридцатилетний период характеризуется более высокими темпами роста заболеваемости первоклассников, чем у школьников, переходящих к предметному обучению, что определяет необходимость оптимизации мероприятий по укреплению здоровья учащихся начальной школы.

Частая гетерохрония физического, интеллектуального развития, физической подготовленности и социальной адаптации, а также различный уровень развития отдельных функций определяют содержание программы медико-педагогического сопровождения формирования здоровья детей в образовательных учреждениях, обеспечивающей выработку дифференцированных подходов к воспитанию, обучению и проведению оздоровительных мероприятий для каждого ребенка, классного коллектива и всего образовательного учреждения.

Отличие структуры нарушений здоровья, возникающих при разных педагогических инновациях, обосновывает необходимость проведения медицинской экспертизы в начале их внедрения, направленной на выделение критериев отбора для обучения по этим программам и контроля за здоровьем при последующем использовании, а также приоритетных оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля возникающей патологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX, X съездах педиатров России (Москва, 2001, 2005); IX, XI, XII, XIV конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2007, 2008, 2010); I, II Конгрессах Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием (Москва, 2008, 2010); Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001); Всероссийском съезде школ, содействующих укреплению здоровья «Здоровое поколение - здоровая Россия» (Москва, 2008); международных научно-практических конференциях «Ребенок и Север» (Мурманск, 2001), «Частно-государственное партнерство в сфере медико-технического обеспечения образовательных учреждений в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Москва, 2009); всероссийских конференциях с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), «Научно-методические основы изучения адаптации детей и подростков к условиям жизнедеятельности» (Москва, 2005), «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков» (Москва, 2007), «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)» (Москва, 2009); всероссийских научно-практических конференциях «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), «Дети России образованны и здоровы - Дрозд» (Москва, 2005), «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008); Республиканских семинарах «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков» (Иваново, 2000), «Охрана здоровья семьи» (Иваново, 2000); заседании рабочей группы Комитета Государственной Думы по охране здоровья «О совершенствовании медико-психолого-педагогического сопровождения образовательного процесса в общеобразовательных школах» (Москва, 2005); отчетной конференции Академии медико-технических наук за 2007 год (Москва, 2008); заседании областного законодательного собрания (Иваново, 2005); коллегии управления образования Ивановской области (Иваново, 2005); областной конференции для учителей (Иваново, 2005); презентациях проекта «Межведомственная система медико-психолого-педагогического сопровождения детей в образовательных учреждениях с элементами телемедицины» (Иваново, 2006, 2007); научно-прак- тической конференции, посвященной 70-летию кафедры педиатрии ИвГМА (Иваново, 2008).

Материалы исследования представлялись на конкурсах молодых ученых, организованных в рамках IX съезда педиатров (Москва, 2001), IX конгресса педиатров России (Москва, 2004), дважды награждались дипломами Союза педиатров России.

Публикации, внедрение результатов работы

По результатам работы опубликовано 74 научные работы, в том числе 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Изданы две монографии «Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образования» (2003), «Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста» (2004).

По материалам диссертации опубликованы учебные пособия для врачей «Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста» (2005) и «Межведомственное взаимодействие при проведении медицинской экспертизы педагогических программ в образовательных учреждениях» (2005), разработанные в рамках федеральной целевой программы «Дети России», подпрограммы «Здоровый ребенок» и разосланные в 89 субъектов Российской Федерации.

Система медико-педагогического сопровождения учащихся в образовательных учреждениях и компьютерная программа автоматизированного мониторинга здоровья внедрены в сельских школах Ивановской области в рамках реализации проекта «Межведомственная система медико-психолого-педагогического сопровождения учащихся в образовательных учреждениях с использованием автоматизированного мониторинга», инициированного Правительством Ивановской области и депутатом Государственной Думы РФ Т.В. Яковлевой.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Алгоритм медицинской экспертизы педагогических инновационных программ» (удостоверение № 2431 от 2.11.06).

Результаты работы были представлены на выставках: «Здоровье нации - основа процветания России» во Всероссийском выставочном центре (г. Москва) на экспозиции «Межведомственное медико-педа- гогическое сопровождение учащихся в образовательных учреждениях с использованием автоматизированного мониторинга» (2006); выставке научных достижений Ивановской области, III Ивановском инновационном салоне «Инновации-2006» на экспозиции и в докладе «Межведомственная система медико-психолого-педагогиче- ского сопровождения учащихся в образовательных учреждениях с использованием автоматизированного мониторинга». Получен диплом и золотая медаль III Ивановского инновационного салона «Инновации-2006» за победу в конкурсе наиболее успешно внедренных разработок.

В работе детских поликлиник города Иванова используется изданное информационное письмо для врачей-педиатров «Физическое развитие и физическая подготовленность детей младшего школьного возраста» (Иваново, 2005).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми и поликлинической педиатрии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава при проведении практических занятий и в лекционном курсе для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов, у слушателей факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, а также применяются кафедрой здоровьесберегающих технологий в образовании Автономного учреждения «Институт развития образования Ивановской области» для повышения квалификации педагогов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 383 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 86 рисунками. Список литературы включает 305 отечественных и 100 иностранных источников.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы НИР ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (РК № 005.06, № госрегистрации 0120.0 503854).

Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава от 1 ноября 2006 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объем и методы исследования

Исследование было организовано в четыре этапа.

На первом этапе был проведен сравнительный анализ состояния здоровья первоклассников, поступивших в общеобразовательную школу в 1982/83 уч. г. (179 человек), 1993/94 уч. г. (240 детей) и 2003/04 уч. г. (207 учащихся). Кроме того, сравнивалось состояние здоровья детей, поступивших в пятый класс общеобразовательной школы в 1987/88 уч. г. (179 учащихся) и в 2007/08 уч. г. (220 человек).

Для выявления частоты и структуры патологии, возникающей при обучении по различным педагогическим программам, и обоснования системы медико-педагогического сопровождения педагогических инноваций на втором этапе работы проведен сравнительный анализ динамики показателей здоровья детей, обучающихся по инновационным педагогическим программам. На первом году обучения оценивалось влияние программ: традиционной (83 ребенка), с введением дополнительных предметов (4 урока в неделю) и посещением кружка (75 человек), развивающей системы Л.В. Занкова (28 учащихся). Во втором классе оценивалось влияние традиционной программы, которая со второго года обучения была «обогащена» дополнительными предметами (5 уроков в неделю) и кружком (27 человек); развивающей системы Л.В. Занкова, при которой со второго года обучения были введены аналогичные дополнительные предметы и кружок (28 учащихся); традиционной программы начальной школы без дополнительных нагрузок (27 школьников).

В связи с более выраженным психоэмоциональным стрессом у школьников, обучающихся по инновационным программам, и возникающими у них нарушениями на центральном и вегетативном уровнях реагирования, на третьем этапе проанализировано состояние здоровья детей младшего школьного возраста, имеющих проявления вегетативной дисфункции (ВД) в процессе обучения. Среди учащихся с ВД были выделены две подгруппы: с латентным и перманентным течением. Учащиеся без нарушения вегетативной регуляции составили контрольную группу.

Поскольку клинические проявления вегетативной дисрегуляции часто определяются у детей с последствиями ПП ЦНС, на четвертом этапе работы было изучено состояние их здоровья с использованием системного подхода. Для этого были сформированы три группы учащихся младшего школьного возраста: имеющие последствия легких ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза (89 человек), со стойкой компенсацией ПП ЦНС (30 детей), здоровые дети, не имеющие в анамнезе ПП ЦНС и неврологической симптоматики на момент обследования (33 школьника).

Все исследования выполнялись на базе многопрофильной клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, лицеев № 30, 21, МОУ «Гимназия № 44», средних общеобразовательных школ № 4 и 68 города Иванова, МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иванова. Для изучения состояния здоровья детей, обучавшихся тридцать лет назад, была проведена выкопировка данных из историй их развития.

При подборе методов исследования использовался комплексный подход к оценке здоровья, изучение его различных компонентов. Наряду с общемедицинским обследованием проводили оценку физического развития (по унифицированной методике А. Д. Ставицкой и Д. И. Арон), физической подготовленности (оценку скоростных, скоростно-силовых, силовых качеств, выносливости, мышечной силы рук, жизненной емкости легких) в соответствии с «Программой по физическому воспитанию учащихся 1-11 классов», рекомендованной Главным управлением развития общего и среднего образования Министерства образования Российской Федерации (1996) по разработанным нами региональным стандартам. Функциональная готовность к обучению определялась по тесту Керна - Иерасека, характеру звукопроизношения и биологическому развитию. Тонкую моторику пальцев кисти исследовали с помощью методики А. Рея (1980). Диагностика нервно-психического развития в дошкольном возрасте проводилась в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ № 60 от 14.03.95г. Интеллектуальное развитие оценивалось с помощью детского варианта методики Д. Векслера, адаптированной Ю. А. Панасюком. Острота зрения определялась по традиционной методике и с помощью теста Малиновского. Выявление нарушений осанки проводилось визуальным методом с использованием модифицированного теста Е. Рутковской, плоскостопия - по методу В. А. Яралова-Яралянца и соавт. с использованием плантографа. Заболеваемость детей изучалась по обращаемости в детскую поликлинику и путем клинического наблюдения в ходе исследования. Выявление неблагоприятных факторов социального и биологического анамнезов осуществлялось анкетированием родителей и выкопировкой данных из медицинских карт. Комплексную оценку здоровья проводили согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 621 от 30.12.2003г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Психоэмоциональная сфера характеризовалась по количественной оценке эмоционально-поведенческих реакций с помощью специальных шкал. Выявление пограничных нервно-психических расстройств проводилось путем анкетирования родителей. Для изучение уровня и характера тревожности использовался тест ТЭММЛ (разработан М. Дорки и В. Амен). Умственная работоспособность определялась по результатам выполнения корректурных проб. Изучение мотивации к обучению у детей проводилось по «Методике изучения школьной мотивации учащихся начальных классов». Успеваемость по основным предметам оценивалась путем выкопировки школьных отметок из классных журналов, социальная адаптация ребенка - по данным социометрического опроса по Л. Л. Коломенскому.

Для выявления типов нарушения семейного воспитания родители всех детей были протестированы по вопроснику АВС (анализ семейного воспитания Э. Г. Эйдемиллера, 1996).

Оценка вегетативной регуляции проводилась методом математического анализа сердечного ритма по Р. М. Баевскому с помощью кардиоинтервалографии (КИГ); состояние нейрогуморальной регуляции, баланса отделов ВНС, а также вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у детей с последствиями ПП ЦНС изучалось методом анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).

Для статистической обработки клинических и экспериментальных данных применялись стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа с помощью прикладных статистических пакетов «Statistica 6», а также статистических функций программы MS Ехcеl 7.

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным, тридцать лет назад 47,7% детей начинали систематическое обучение, имея I группу здоровья, 39,5% имели функциональные нарушения и лишь 12,8% - хронические заболевания. Особенно резкое ухудшение показателей комплексной оценки здоровья произошло в девяностые годы - период «перестройки». В эти годы в 2,5 раза уменьшилось число здоровых детей (р < 0,001), и в 2,9 раза (р < 0,001) увеличилось число первоклассников с хроническими заболеваниями. С этого периода тенденция к ухудшению здоровья продолжалась, однако темпы его несколько уменьшились.

В настоящее время среди современных первоклассников лишь 16,8% являются здоровыми, 49% имеют функциональные нарушения, 34,2% - хронические заболевания.

Тридцать лет назад по частоте встречаемости лидировали болезни органов дыхания, патология глаза и его придаточного аппарата, болезни органов пищеварения и системы кровообращения. В настоящее время на первом месте по распространенности находятся болезни костно-мышечной системы (56%). Второе место занимают болезни мочеполовой системы (29,7%), третье - болезни органов дыхания (20,3%).

За последнее тридцатилетие произошло значительное увеличение соматической патологии у первоклассников практически по всем классам болезней. Распространенность болезней костно-мышечной системы выросла в 22,4 раза, болезней мочеполовой системы - в 11,9 раза, кожи и подкожной клетчатки - 8,7 раза, глаза и его придаточного аппарата - в 3,75 раза, болезней органов пищеварения - 3,5 раза, системы кровообращения - в 3,3 раза, органов дыхания - в 2 раза.

Несмотря на ухудшение состояния здоровья современных первоклассников, за тридцать лет достоверно увеличилось число детей, пришедших в школу с достаточным развитием «школьно-необходимых» функций за счет уменьшения числа относительно зрелых (с недоразвитием какой-либо одной функции) с 50 до 22,7% (р < 0,001) и, особенно, числа незрелых с 24,2 до 1,4% (р < 0,001).

Принимая во внимание высокие темпы роста заболеваемости у детей в начале обучения при высокой степени «школьной зрелости», необходимо усилить в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) оздоровительный и реабилитационный компоненты подготовки детей к обучению, в том числе и с использованием педагогических воздействий. Оздоровительные мероприятия в начальной школе необходимо подбирать с учетом распространенности и темпов роста основных классов болезней.

Тридцать лет назад 10,8% детей начинали предметное обучение, имея I группу здоровья, и 49,4% - хроническую патологию. Среди современных пятиклассников абсолютно здоровыми являются единицы (0,98%), а хронические заболевания фиксируются у 82,5% детей.

Тридцатилетие назад на первом месте по распространенности стояли болезни органов дыхания (28%), на втором - болезни костно-мышечной системы (17,2%), на третьем - болезни глаза и его придаточного аппарата (16,1%).

В настоящее время лидируют болезни костно-мышечной системы (98%), которые имеют почти все пятиклассники. Второе место занимают болезни органов дыхания (61,16%), третье-пятое место - болезни кожи и подкожной клетчатки (38,83%), болезни мочеполовой системы (37,86%) и болезни глаза и его придаточного аппарата (36,89%).

У пятиклассников отмечается увеличение за тридцать лет распространенности различных видов соматической патологии: в 2 раза - болезней органов дыхания, болезней глаза и его придаточного аппарата, более чем в 5 раз - болезней костно-мышечной системы, в 3 раза - болезней органов кровообращения, в 6 раз - болезней органов пищеварения, мочеполовой системы.

При этом обращает внимание, что за тридцатилетний период рост заболеваемости детей, начинающих обучение, имеет более высокие темпы, чем при переходе к предметному обучению. Следовательно, недостаточно используется потенциал ДОУ при организации оздоровительных и реабилитационных мероприятий на этапе подготовки к обучению в школе.

Темпы роста распространенности заболеваний за период обучения в начальной школе в настоящее время по большинству болезней уменьшились по сравнению с восьмидесятыми годами.

Следует подчеркнуть, что и в первом, и в пятом классах среди нарушений здоровья преобладали функциональные нарушения, которые выявлялись значительно чаще, чем хронические заболевания. Так, у современных первоклассников при «нагруженности диагнозами», равной 2,89, количество функциональных отклонений, приходящихся в среднем на одного ребенка, составило 2,09, хронических заболеваний - 0,8, у пятиклассников - соответственно 4,22; 2,48 и 1,74.

Высокая частота функциональных нарушений свидетельствовала о больших возможностях улучшения показателей здоровья, так как при правильном образе жизни, подборе адекватных учебных и физических нагрузок, грамотной организации реабилитации с использованием немедикаментозных методов, в том числе в образовательном учреждении, возможен переход этих учащихся в I группу здоровья. С другой стороны, при отсутствии дифференцированного подхода к оздоровлению и воспитанию этой категории учащихся существует высокий риск формирования у них хронической патологии, что, несомненно, должен учитывать врач образовательного учреждения.

Учитывая негативную динамику заболеваемости современных первоклассников и пятиклассников, нами проведен анализ их физического, нервно-психического развития, физической подготовленности (ФП) и социальной адаптации.

Полученные данные свидетельствуют, что лишь 64,8% учащихся в первом и 72,55% в пятом классе имеют нормальное физическое развитие (ФР). Группа детей с отклонениями длины тела представлена единичными случаями низкого роста, отмеченного только у девочек. Высокий рост имеют 9,9% первоклассников и 4% пятиклассников. Гармоничность физического развития нарушена у 35,2% учащихся первого класса и у 27% - пятого. Среди отклонений массы тела у первоклассников чаще встречается ее дефицит (р < 0,01), выявленный у 23% учащихся, причем у девочек он отмечался более чем в 4 раза чаще, чем у мальчиков (р < 0,01). У пятиклассников отмечено увеличение до 18,9% числа школьников с избыточной массой тела за счет уменьшения учащихся с дефицитом массы. Следовательно, высокая частота дисгармоничности ФР школьников диктует необходимость дифференциации врачом образовательного учреждения рекомендаций по питанию и оптимизации физических нагрузок.

Анализ ФП выявил неравномерность развития отдельных ее качеств. Число детей, имеющих средний уровень по отдельным тестам, колебалось от 53,9 до 80,3% у первоклассников и от 49,1 до 79,4% у пятиклассников. При этом средний уровень всех качеств ФП имели лишь 14,5% учащихся в первом классе и 13% - в пятом.

Средний и низкий уровни ФП отмечались у 17,9% первоклассников и у 39% пятиклассников, высокий и средний - у 28 и 29% школьников соответственно. Гетерохронию, при которой у одного ребенка часть показателей выше, часть соответствует, часть ниже возрастных нормативов, имели 40% учащихся первого и 19% пятого классов. Варианты подготовленности, когда все качества имеют только высокий уровень или только низкий, не отмечены.

Следует подчеркнуть, что по сравнению с первоклассниками, у учащихся пятого класса повышался уровень выносливости, уменьшался уровень развития скоростных качеств.

У девочек к пятому классу показатели ФП ухудшались, о чем свидетельствовало увеличение с 23,7 до 43,9% (р < 0,05) детей со средними и низкими показателями. Среди мальчиков с 10,8 до 20,6% (р < 0,05) увеличилось число детей, имеющих средний уровень ФП по всем тестам, что свидетельствовало о некотором уменьшении у них гетерохронии в процессе обучения.

При индивидуальном сопоставлении изучаемых показателей (табл. 1) установлено, что благоприятное соотношение нормального ФР и средней или высокой ФП имели лишь 21% первоклассников и 38,2% пятиклассников. В зависимости от варианта отклонения от нормы выделено еще 14 возможных сочетаний, отражающих либо снижение ряда показателей ФП, либо вариант отклонения ФР. В целом, около 90% современных школьников имеют негармоничное сочетание ФР и ФП.



Таблица 1. Варианты соотношения физического развития и физической подготовленности современных школьников

Соотношение ФР и ФП	Число детей, %
	1 класс	5 класс
Варианты ФП при нормальном ФР
нормальное ФР при высокой /средней ФП	8,6	28,7
нормальное ФР и средняя ФП	12,4	9,5
нормальное ФР при низкой /средней ФП	17,8	16,9
нормальное ФР при высокой /средней/ низкой ФП	27,9	11,4
Варианты ФП при избытке массы тела
избыток массы при высокой/средней ФП	1,9	1,8
избыток массы при средней ФП	1,9	2,7
избыток массы при низкой/средней ФП	1,4	15,9
избыток массы при высокой /средней/ низкой ФП	6,2	3,6
Варианты ФП при дефиците массы тела
дефицит массы при высокой/средней ФП	4,3	-
дефицит массы при средней ФП	6,2	-
дефицит массы при низкой/средней ФП	4,3	4,5
дефицит массы при высокой /средней/ низкой ФП	6,2	4,5
Варианты ФП при низком росте
низкий рост при высокой/средней ФП	-	-
низкий рост при средней физической ФП	-	-
низкий рост при низкой/средней ФП	0,45	0,5
низкий рост при высокой /средней/ низкой ФП	0,45	-

Интеллектуальное развитие (ИР) учащихся также характеризовалось высокой частотой отклонений. Индивидуальный анализ по общему интеллектуальному показателю (ОИП) показал, что 72,1% первоклассников и 69,4% пятиклассников имели средний уровень умственного развития. У остальных детей с одинаковой частотой отмечалось его замедление или ускорение.

Оценивая соотношение вербального (ВИП) и невербального (НИП) интеллектуальных показателей, мы установили, что их высокие и средние значения имели 79,7% учащихся первого класса и 77,6% - пятого. Лишь у 4,2% первоклассников и у 7,1% пятиклассников они имели одинаково сниженный уровень. У 16,1% детей на первом году обучения и у 15,3% на пятом эти показатели были дисгармоничны: один показатель, чаще ВИП, имел высокий уровень, другой сниженный. Для гармонизации интеллектуального развития младших школьников необходимо обращать внимание на развитие невербальных показателей, так как школа в большей степени ориентирована на востребованность вербальных функций.

При изучении соотношения физического и интеллектуального развития (табл. 2) было выделено 10 групп. При этом установлено, что у 35,8% первоклассников и у 34,9% пятиклассников имеются различные варианты дисхронии. Оптимальное сочетание этих показателей отмечено у 64,2% учащихся в первом и у 65,1% в пятом классах.

Таблица 2. Варианты соотношения физического и интеллектуального развития современных школьников

Соотношение ФР и ИР	Число детей, %
	1 класс	5 класс
нормальное ФР при высоком/выше среднего ИР	5	8,9
нормальное ФР и среднее ИР	59,2	56,2
нормальное ФР при низком/ниже среднего ИР	1,7	7,1
избыток массы при высоком/выше среднего ИР	2,5	5,4
избыток массы при среднем ИР	4,2	8
избыток массы при низком/ниже среднего ИР	3,3	5,4
дефицит массы при высоком/выше среднего ИР	8,3	2,7
дефицит массы при среднем ИР	10,8	3,6
дефицит массы при низком/ниже среднего ИР	3,3	1,8
низкий рост при среднем ИР	1,7	0,9

Таким образом, высокая частота выявленной нами неравномерности показателей ФР, ИР и ФП у первоклассников свидетельствует о необходимости дифференцировки оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся отклонений. Сохранение ее высокой частоты к пятому классу отражает недостаточную эффективность существующих оздоровительных мероприятий в плане гармонизации развития. Учитывая, что коррекция отклонений ФП и ИР во многом зависит от усилий педагогов и психологов образовательного учреждения, особую актуальность приобретает их интеграция с врачом и медицинской сестрой как в проведении профилактических осмотров, так и последующих оздоровительных мероприятий.

Было проанализировано соотношение динамики здоровья с успехом адаптации к учебе и коллективу (табл. 3), так как успешная приспособительная деятельность может достигаться ценой различных усилий. При оценке «цены адаптации» установлено, что только 23% первоклассников и 21% пятиклассников успешно адаптировались, не утрачивая здоровье. Каждый пятый (17 и 18% соответственно) школьник «расплачивался» за адаптацию здоровьем. Половина детей (50 и 52%) плохо адаптировалась к учебе и при этом ухудшалось их здоровье. В единичных случаях дети плохо адаптировались, но их здоровье при этом не ухудшалось (2%). Выявленное у них соотношение адаптации и здоровья мы объяснили крайне низкой мотивацией к учебе.

Таблица 3. Варианты соотношения успеха адаптации современных школьников и сохранности их здоровья

Соотношение успеха адаптации и сохранности здоровья	Число детей, %
	1 класс	5 класс
успешная социальная и познавательная адаптация без проявления нарушений здоровья	23	21
успешен лишь один вид адаптации без проявления нарушений здоровья	8	7
успешная социальная и познавательная адаптация, сопровождающаяся нарушениями здоровья	17	18
успешен лишь один вид адаптации при появлении нарушений здоровья	28	28
отсутствие успеха в социальной и в познавательной адаптации при появлении нарушений здоровья	22	24
отсутствие успеха в социальной и в познавательной адаптации без появления нарушений здоровья	2	2



Обобщая данные о характере ФР и ФП, ИР первоклассников и пятиклассников, а также их социальной адаптации, можно сказать, что средний уровень этих показателей выявлялся далеко не у всех детей, максимум - в 70% случаев. Довольно часто наблюдалась их асинхрония как в сторону ускорения, так и в сторону замедления.

Значительная частота гетерохронии развития выявлялась не только за счет дисгармоничности показателей одного вида развития, но и в связи с различным уровнем ФР, ИР, ФП у одного ребенка. Уровень всех видов развития совпадал лишь менее чем у 10% детей. Кроме того, большинство школьников имели особенности приспособительной деятельности и разную «плату» за успешную адаптацию.

Высокая частота гетерохронии развития детей и связанные с ней особенности приспособительной деятельности диктуют необходимость индивидуализации медико-педагогического сопровождения школьников в процессе обучения в образовательных учреждениях, особенно в переломные этапы обучения (в начале посещения школы и при переходе к предметному обучению). Оно должно строиться с учетом актуальных и потенциальных возможностей ребенка. При этом медико-педагогическое сопровождение должно обеспечить, с одной стороны, создание условий для успешного школьного обучения без ущерба для здоровья ребенка. С другой - в процессе этого сопровождения необходимо подобрать стимулирующее воздействие, способствующее оптимизации интеллектуального и физического развития ребенка, в том числе и за счет педагогических инноваций, использование которых должно дифференцироваться с учетом неблагоприятной динамики состояния здоровья детей. В связи с этим необходим подход, который позволяет выработать для каждого ребенка рекомендации не только по реабилитации, но и по дальнейшему обучению.

Для выявления влияния различных условий обучения на здоровье проведен сравнительный анализ динамики в течение года состояния здоровья и приспособительной деятельности учащихся 1-2 классов при введении различных педагогических программ на первом и втором годах обучения.

Показатели здоровья и школьной зрелости детей перед началом обучения во всех группах статистически не различались.

Результаты сравнительного исследования трех групп первоклассников, обучавшихся по традиционной и двум педагогическим инновационным программам - с введением дополнительных учебных и внеучебных нагрузок и развивающей системе обучения - выявили ухудшение показателей здоровья при всех формах обучения. Однако структура нарушений здоровья у учащихся при использовании различных программ имеет свои особенности. Так, введение дополнительных предметов и кружка на первом году обучения сверх традиционной программы приводило к ухудшению состояния здоровья у 75,1% учащихся. При этом по сравнению с первоклассниками, обучающимися по традиционной программе, отмечалось увеличение числа часто болеющих детей (5,3 и 2,4% соответственно), большая частота и выраженность невротических реакций (86,1 и 75%), более частое формирование хронической патологии опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой системы (8,3 и 2,5%), недостаточная прибавка массы тела (45,8 и 14,3%, р < 0,01). У них хуже протекала адаптация: чаще наблюдались неблагоприятные типы течения адаптации (31,9 и 17,9%, р < 0,05) и реже - благоприятные (15,3 и 34,5%, р < 0,01).

При сопоставлении успешности школьной адаптации и динамики здоровья отмечено, что среди первоклассников, обучающихся по программе с дополнительными нагрузками, больше детей, которые, успешно адаптируясь к учебе и коллективу, «расплачивались» за это отрицательной динамикой здоровья (56 и 47%, р < 0,05). Это сопровождалось более выраженным, чем при традиционном обучении, снижением эмоционального состояния и более выраженным напряжением, а во втором полугодии перенапряжением вегетативной регуляции, а также более низкими показателями умственной работоспособности на протяжении всего учебного года.

Интенсификация учебного процесса без увеличения количества предметов за счет развивающей системы обучения тоже оказывала негативное влияние на здоровье первоклассников, но структура нарушений была несколько иной. При использовании этой программы на первом году обучения чаще, чем при традиционной, формировались хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и ЛОР-органов (12,5 и 2,4%), было больше детей с негармоничным ФР преимущественно за счет дефицита массы тела (25 и 7,2%, р < 0,02). Эти дети также испытывали эмоциональный стресс, что проявлялось колебаниями эмоционального состояния и напряжением вегетативной регуляции, однако суммарная оценка по шкале эмоционального профиля имела положительную динамику в течение всего учебного года и стабилизировалась на высоком уровне в конце третьей четверти.

Наряду с отрицательными сторонами, исследование выявило некоторые преимущества развивающей системы обучения перед традиционной. У этих первоклассников была ниже частота острой заболеваемости (0,92 ± 0,3, при традиционной - 1,15 ± 0,3), меньше выраженность невротических реакций (преобладали легкие и умеренно выраженные), а отклонения ФР происходили за счет появления дефицита массы тела. Эти дети успешнее адаптировались к школьным факторам: они чаще имели благоприятные варианты адаптации в коллективе сверстников (67,9 и 45,3%, р < 0,01). Это объясняется тем, что в методике развивающего обучения особое внимание уделялось благоприятной атмосфере взаимного сотрудничества в классе, взаимопониманию между учащимися, а также между педагогом и учениками. Вместе с тем, значительная, по сравнению с традиционной программой, интенсификация учебного процесса негативно влияла на динамику здоровья детей.

Сравнительный анализ влияния на показатели здоровья учащихся названных выше экспериментальных методик выявил преимущество системы развивающего обучения перед программой с дополнительными нагрузками. Оно выражалось в меньшей выраженности эмоционального стресса. Невротические реакции у школьников, обучавшихся по системе Л. В. Занкова, носили более легкий характер (р < 0,05), реже встречались значительно выраженные формы (8,7 и 28,2%, р < 0,05), у меньшего числа этих первоклассников регистрировали гипердинамический (10,8 и 56%), астенический синдромы (25 и 44%), навязчивые движения (8,3 и 29,3%), пассивные патохарактерологические реакции (4,2 и 30,7%). Среди них за учебный год увеличилось число детей с дефицитом массы тела. При программе с дополнительными нагрузками отмечалась недостаточная прибавка массы тела. Большее число учащихся по развивающей программе на фоне успешного течения адаптации к учебе и коллективу сохранили свое здоровье (41,7 и 21,3%, р < 0,05) и меньше детей имели неблагоприятные типы адаптации (8,3 и 22,7%, р < 0,05).

На втором году обучения по традиционной программе, когда процесс адаптации у большинства школьников завершился, выявлено увеличение числа здоровых учащихся, уменьшение количества детей с функциональными нарушениями осанки и нервной системы. В этой группе отмечалась положительная динамика массы тела в течение всего учебного года (с 25,0 0,7 до 27,7 0,5 кг). Уменьшилась частота (с 80,0 до 36,4%) и выраженность пограничных нервно-психических расстройств: снизилось число детей, имеющих гипердинамический синдром - с 31,8 до 9,1%, нарушения внимания - с 31,8 до 9,1%, фобические проявления - с 50,0 до 22,7% и пассивные патохарактерологические реакции - с 31,8 до 9,1%.

«Обогащение» традиционной программы дополнительными нагрузками на втором году обучения потребовало от детей вновь включения механизмов адаптации и сопровождалось увеличением числа учащихся с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата с 45,1 до 82,6% (р < 0,05), недостаточной прибавкой массы тела за год наблюдения, уменьшением выраженности пограничных нервно-психических расстройств (фобических проявлений с 42,7 до 21,1% (р < 0,05) и астенического синдрома с 44 до 10,5% (р < 0,01)).

При введении дополнительных нагрузок на фоне развивающей системы на втором году обучения отмечалось и позитивное и негативное влияние на состояние здоровья. Выявлено увеличение числа детей с I группой здоровья (р < 0,05), позитивная динамика среднего показателя массы тела, увеличение числа учащихся, успешно справляющихся с учебной нагрузкой на 15,2% (р < 0,05) и с благоприятным социальным статусом (р < 0,05). Однако более частое возникновение невротических реакций (астенического синдрома, навязчивых движений, патохарактерологических реакций, р < 0,05) и снижение остроты зрения с 7,4 до 25,9% (р < 0,05) можно объяснить негативным воздействием программы, что необходимо учитывать при планировании профилактической и коррекционной работы.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что введение педагогических инноваций как на первом, так и на втором годах обучения сопровождается ухудшением показателей здоровья, структура которых зависела от вида программы. В связи с этим необходимо проведение медицинской экспертизы всех впервые внедряемых в образовательный процесс педагогических инноваций для оценки влияния учебных нагрузок на состояние соматического и психического здоровья обучающихся. При этом целью медицинской экспертизы является не запрещение инновации, а определение структуры и частоты нарушений здоровья учащихся при ее использовании и разработка программы дифференцированного медико-педагогического сопровождения детей, обучающихся по данной программе.

Учитывая, что нарушения здоровья младших школьников часто сопровождались психоэмоциональным стрессом и выраженным напряжением и перенапряжением вегетативной регуляции (ВР), мы изучили динамику физического и интеллектуального развития, состояния здоровья детей с вегетативной дисфункцией (ВД) в процессе обучения в начальной школе.

По нашим данным, в первом классе ВД отмечалась у 38,1% детей. В процессе обучения в начальной школе число учащихся с ВД увеличивалось в два раза. Следовательно, факторы внутришкольной среды оказывали неблагоприятное влияние на состояние здоровья учащихся, выражающееся в напряжении адаптационных механизмов, что приводило к увеличению числа детей с клинической манифестацией вегетативной дисрегуляции.

Во все годы наблюдения преобладало латентное течение ВД. При этом на протяжении первого и второго лет обучения отмечен рост числа учащихся с перманентным и снижение числа детей с латентным течением. К концу третьего класса, по мере адаптации учащихся к школе, выраженность ВД у 11,3% детей ослабевала, увеличивалась частота латентного течения, у отдельных детей наблюдалась нормализация ВР.

У детей с ВД значительно чаще, чем у школьников без вегетативной дисрегуляции, встречались нарушения соматического здоровья, которые могут расцениваться, согласно данным Л. А. Ждановой (1990), как клинические проявления дезадаптации и относиться к «школьно-обусловленной» патологии. У них в три раза чаще отмечалась патология опорно-двигательного аппарата (43,9 и 15,6%, р < 0,05) и органа зрения (9,8 и 3,1%, р < 0,05), в 2,5 раза чаще - заболевания ЛОР-органов (21,1 и 9,4%, р < 0,05). Частота острой заболеваемости учащихся на первом году обучения в группе ВД была выше, а количество часто болеющих первоклассников больше, чем в группе без нее, в основном за счет детей с перманентным течением (10,9 и 3,1%, р < 0,05). Существенных различий в частоте отклонений соматического здоровья у детей с латентным и перманентным течением ВД не выявлено.

Анализируя показатели ФР, мы установили, что школьники и с латентным, и с перманентным течением ВД на протяжении трех лет наблюдения чаще, чем дети без нее, имели отклонения длины тела от средних величин (17 и 6,7% соответственно, р < 0,05). Причем у детей с ВД от 1 к 3 классу увеличивалось число детей с негармоничным ФР за счет избытка и дефицита массы тела, в отличие от школьников контрольной группы, у которых во все годы обучения в начальной школе масса соответствовала длине тела.

У детей с ВД, особенно с перманентным ее течением, выявлена более высокая, чем в группе без нарушения ВР, частота снижения умственного развития, определяемая по ОИП: в первом классе - 46 и 17,4% соответственно, в третьем - 60,3 и 17,4%, р < 0,05.

Кроме того, у этих детей, особенно при перманентном течении ВД, в процессе обучения значительно чаще выявлялось замедление темпа ИР (20,6 и 4,4% соответственно) или оно было стабильно низким (36,5 и 17,4%).

Умственное развитие с высоким и средним уровнем ВИП и НИП на протяжении всего обучения в начальной школе встречалось у 25% детей как с перманентным, так с латентным течением ВД, что в 2,5 раза реже, чем у учащихся без нарушений ВР (80%, р < 0,001). У почти 37,5% школьников с ВД эти показатели имели сниженный уровень. Гетерохрония интеллекта, обусловленная более низким развитием либо вербального, либо невербального компонентов в группе учащихся с ВД выявлялась в 2,5-3 раза чаще (34,4%), чем без нее (10%), р < 0,001. Следует отметить, что среди детей с отклонениями как физического, так и умственного развития подавляющее большинство имело ВД.

...