Формирование здоровья детей 7–11 лет и дифференцированная система их медико-педагогического сопровождения при различных программах обучения

Отдельные интеллектуальные функции у младших школьников и с перманентным, и с латентным течением ВД на протяжении всех трех лет обучения были значительно ниже, чем у детей без нее. Однако у учащихся с перманентным течением в большей степени, чем при латентной ВД, страдало воображение, память, внимание, а также они имели ограниченный запас знаний, затруднение в понимании письменной инструкции и сниженную способность дифференцировать существенные признаки предметов и явлений.

При этом у детей с латентным течением чаще, чем при перманентном, отмечалось снижение интеллектуальных функций, в основном связанных с математическими способностями. У них была недостаточно развита способность решать логические задачи и устанавливать числовые закономерности, способность к обобщению и умозаключению по аналогии, а также в большей степени было снижено невербальное и наглядно-образное мышление.

На протяжении всего периода наблюдения успеваемость у детей с ВД обеих групп также была значительно ниже (р < 0,001), чем у школьников без нарушения ВР.

В связи с тем, что у ряда детей ВД выявлялась не только при сниженном интеллекте, но и при нормальном умственном развитии, а также не только у школьников с низкой успеваемостью, но и у детей, справляющихся на "хорошо" и "отлично", проанализирована частота ВД при различном соотношении успеваемости и уровня интеллекта.

Число учащихся с высоким и средним ИР, успешно усваивающих школьную программу, в группе с ВД в первом классе было меньше (37,5%), чем без нее (76%), р < 0,001. В процессе обучения эти различия усиливались, особенно при перманентном течении ВД, и к окончанию начальной школы количество таких детей стало в четыре раза меньше, чем в контрольной группе (17,6 и 72%,).

Успешная успеваемость при сниженном ИР чаще (р < 0,01) встречалась у детей с ВД (12,5%) с наибольшим подъемом во втором классе (27,9%), в основном за счет детей с латентным течением ВД, что отражало высокую «цену» школьной адаптации.

От первого (40,3%) к третьему классу (55,9%) в группе детей с ВД, протекающей с различной степенью выраженности, нарастало число младших школьников со сниженными интеллектуальными возможностями и успеваемостью. В контрольной группе это были лишь единичные случаи, что свидетельствовало о дезадаптации школьников с ВД как с позиции школьной успеваемости, так и с позиции ИР.

Число учащихся с высокими интеллектуальными возможностями и сниженной успеваемостью было незначительно и оставалось довольно стабильным на протяжении всего наблюдения как в контрольной группе (9,5%), так и в группе с ВД (9,7%).

Адаптация к коллективу сверстников у школьников с ВД протекала значительно хуже, чем у детей контрольной группы. В группе детей с ВД число «непринятых» и «изолированных» нарастало от первого к третьему классу с 60,0 до 75,0 % в основном за счет учащихся с перманентным течением ВД. В контрольной группе лишь в единичных случаях дети имели неблагоприятный социальный статус.

Следовательно, неприятие учащегося в коллективе сверстников могло обусловить возникновение у него ВД и ее манифестацию. С другой стороны, сама ВД и сопутствующие ей изменения поведения у школьников с выраженной симптоматикой не сопутствовали успешной адаптации в коллективе.

При изучении взаимосвязи ФР и ИР выявлено, что на протяжении трех лет обучения гармоничное их сочетание у детей с ВД встречалось в 2 раза реже, чем у школьников без нарушения ВР (37,2 и 82,2%, р < 0,001). У 62,8% учащихся с ВД как с латентным, так и с перманентным ее течением отмечалась дисхрония этих показателей развития.

При латентном течении ВД от первого к третьему классу снижалось число детей с негармоничным сочетанием ФР и ИР (71,4 и 68,6%), при перманентном - возрастало (51,8 и 63%).

Таким образом, уже при поступлении в школу дети с гетерохронией как уровней физического и интеллектуального развития, так и отдельных показателей внутри каждого развития, испытывают психоэмоциональный стресс, который провоцирует возникновение или усугубление ВД. Поэтому эти дети особенно нуждаются в индивидуализации рекомендаций по гармонизации показателей развития, поскольку даже при успешной адаптации они «расплачиваются» здоровьем. При отсутствии индивидуального подхода у детей, особенно с перманентным течением ВД, отклонения развития усиливаются и увеличивается частота нарушений здоровья. Это диктует необходимость медико-педагогического сопровождения учащихся, особенно в начале обучения, способствующего стимуляции развития отстающих показателей и гармонизации развития, а также подбору адекватных учебных нагрузок. С другой стороны, в случае гетерохронии развития следует целенаправленно выделять симптомы ВД для их своевременной коррекции.

Часто клинические проявления вегетативной дисрегуляции определялись у детей с последствиями ПП ЦНС и являлись облигатными ее симптомами. Так, у 78,3% школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который доминировал в структуре перинатальной патологии, выявлялась ВД, имеющая у половины учащихся перманентное течение. Ее наличие определяло частое возникновение соматической патологии, которая расценивалась как болезни дисрегуляции. Эти дети наиболее чувствительны к различным стрессам, в том числе школьным, которые могут усугублять как вегетативную дисрегуляцию, так и различные нарушения здоровья.

При анализе физического, нервно-психического развития, заболеваемости и социальной адаптации у здоровых детей и учащихся со стойкой компенсацией ПП ЦНС достоверных различий не получено.

Выявлено, что 40,5% детей с последствиями ПП ЦНС в период обучения в начальной школе имели отклонения показателей ФР. При этом лишь 2,2% школьников имели низкий рост. Среди отклонений массы тела чаще встречался ее дефицит, выявленный у 35% учащихся уже в начале обучения и у 23,6% по окончании начальной школы. Число детей с избытком массы тела в начале обучения было невелико (3,3%), в конце четвертого года обучения ее имело 19,1% детей. Это соответствует наблюдаемой в настоящее время тенденции к увеличению числа подростков с избытком массы тела.

Индивидуальный анализ ИР у обследованных детей, судя по ОИП, не выявил его высокого уровня. Уже в начале обучения 46,2% детей с последствиями ПП ЦНС имели снижение уровня развития, причем к окончанию начальной школы их число увеличивалось. У этих школьников, в отличие от неврологически здоровых, были ниже значения вербальных показателей (р < 0,05): эрудиции, способности к применению знаний в конкретной ситуации, к решению арифметических задач, к аналогиям и обобщениям, к выделению наиболее существенных признаков предметов и явлений. Кроме того, регистрировалось снижение отдельных невербальных функций (р < 0,05): логического мышления на предметном уровне, конструктивного мышления, способности к переключению внимания, моторной скорости.

Дети с последствиями ПП ЦНС, по сравнению с неврологически здоровыми школьниками, имели меньший средний балл по основным учебным предметам (3,47 ± 0,08; 3,87 ± 0,1 и 3,94 ± 0,11 соответственно, р < 0,05) и по поведению (3,53 ± 0,07, 4,03 ± 0,08 и 4,12 ± 0,09, р < 0,05). При этом у них наблюдался более низкий уровень мотивации к обучению (22,47 ± 0,28; 25,87 ± 0,32 и 26,94 ± 0,11, р < 0,05).

В первом классе высокий уровень тревожности имели 56,7% детей с последствиями ПП ЦНС, в четвертом классе - 20% школьников, что значительно чаще, чем в группах сравнения (р < 0,05).

В отличие от неврологически здоровых сверстников, социальный статус был ниже у детей с последствиями ПП ЦНС. Среди них чаще (р < 0,05) выявлялись «непринятые» (40% - в начале обучения и 32,26% - по окончании начальной школы), лишь среди них были «изолированные» дети.

В ходе нашего исследования установлено, что частые заболевания в первом классе имели 61,77% детей с последствиями ПП ЦНС и лишь 15% неврологически здоровых школьников (р < 0,01). Начиная с раннего возраста, они имели сниженную резистентность, сохраняющуюся при обучении в школе. Течение острых заболеваний у них было более длительным, характеризовалось высокой температурной реакцией, эмоционально-поведенческими и вегетативными нарушениями, более выраженным астеническим синдромом в период реконвалесценции, частыми осложнениями. Это диктовало необходимость укрепления реабилитационной базы образовательных учреждений, а также привлечения педагогов к систематическому проведению под контролем медицинских работников у этой группы детей мероприятий, направленных на повышение резистентности.

Анализ заболеваемости в период обучения в начальной школе выявил более высокую частоту патологии по большинству классов болезней. Ее формирование начиналось в более ранние сроки. У неврологически здоровых детей дебют хронических болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы приходился на до-школьный возраст, болезней костно-мышечной системы и болезней глаза и его придаточного аппарата совпадал с моментом поступления в школу. У детей с последствиями ПП ЦНС эти заболевания формировались в раннем и дошкольном возрасте, имели более тяжелое течение и их распространенность возрастала в большей степени за период обучения в начальной школе.

Обострения и рецидивы хронических соматических заболеваний совпадали с ухудшением неврологического статуса, что доказывала сильная прямая корреляционная взаимосвязь ухудшения неврологического статуса с обострением атопического дерматита (0,86), хронических заболеваний органов пищеварения (0,84) и органов дыхания (0,71), прямая корреляционная связь средней силы - с заболеваниями мочеполовой системы (0,51). Это свидетельствовало о нейросоматическом генезе заболеваний, формирующихся на фоне ПП ЦНС, и диктовало необходимость реализации комплексного подхода к оздоровлению и реабилитации таких детей, в том числе используя стационарзамещающие технологии и выездные формы работы. Значительный рост частоты этой патологии при подготовке к обучению в начальной школе подтверждал значительную роль стрессогенных школьных факторов в ее усугублении.

При анализе ВРС у детей с последствиями ПП ЦНС установлены более низкие (р < 0,05), чем у неврологически здоровых детей, значения общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции, что отражало снижение функциональных возможностей вегетативной нервной системы. Выявлено снижение вклада парасимпатических и повышение вклада церебральных эрготропных влияний. При ортостатической пробе у детей с последствиями ПП ЦНС выявлена неадекватная активация симпатического отдела, которая указывала на перенапряжение и/или истощение системы нейрогуморальной регуляции в ответ на действие стимулов. Это отражало состояние хронического стресса у таких детей и являлось патогенетической основой формирования у школьников реакции дезадаптации, что подтверждалось отклонениями в их эмоциональной сфере и более частыми проявлениями у них ВД.

Отличительной особенностью внутрисемейных отношений 36,7% детей с последствиями ПП ЦНС явились конфликты (р < 0,05). Нарушения воспитания отмечены в 76,4% семей учащихся с последствиями ПП ЦНС и 55,55% неврологически здоровых детей (р < 0,05). Среди нарушений семейного воспитания у детей с последствиями ПП ЦНС преобладала гиперпротекция, как потворствующая, так и доминирующая. У неврологически здоровых детей преобладала доминирующая гиперпротекция. В условиях повышенной моральной ответственности воспитывались 13,48% детей с последствиями ПП ЦНС и в единичных случаях дети групп сравнения.

Среди родительских проблем в семьях детей с последствиями ПП ЦНС чаще (р < 0,05) встречались воспитательская неуверенность, чрезмерность санкций и запретов, а также предпочтение мужских качеств. Кроме того, среди личностных проблем родителей несколько чаще отмечены непоследовательный стиль воспитания, расширение сферы родительских чувств, проекция нежелательных качеств и фобия утраты. При этом, как показали результаты опроса, большинство родителей не получали медицинских рекомендаций, советов по воспитанию этих детей, им не разъяснялось влияние перинатальных факторов на формирование здоровья.

Таким образом, неблагоприятная динамика состояния здоровья детей в целом и, особенно, детей, имеющих ПП ЦНС, требует совершенствования системы формирования здоровья. По нашему мнению, оно возможно через большую дифференцировку медико-педагогического сопровождения детей в процессе обучения с учетом возможной гетерохронии их развития. В связи с этим возникла необходимость поиска новых форм выработки индивидуальных рекомендаций. При этом, учитывая, что ряд показателей физического и интеллектуального развития школьные медицинские работники без участия педагогов качественно оценить не могут, мы создали систему межведомственного медико-педагогического взаимодействия в укреплении здоровья учащихся. Ее основой является разработанная нами модель Совета по здоровью, на которой должны вырабатываться индивидуальные программы медико-педагогического сопровождения каждого ребенка, а не только «проблемных» детей. Учитывая, что эту систему необходимо органично включить в существующую программу ежегодной диспансеризации, мы предложили ее использование в декретированные периоды, когда проводятся углубленные профилактические осмотры, тем более, что в эти периоды наиболее часто возникают нарушения здоровья дезадаптационного генеза.

В реализации этой системы было выделено четыре этапа. Первый этап предполагал участие педагогов в оценке ФП, нервно-психического развития, течения адаптации к школьным факторам на доврачебном этапе.

На втором этапе проводилось согласование данных, поступающих от педагога и психолога к врачу, для более адекватной оценки здоровья ребенка. При этом согласовывалась программа сопровождения ребенка и каждый из специалистов предлагал свой план действий, направленных на улучшение показателей здоровья и развития.

Третий этап - непосредственное принятие решений на Совете по здоровью и уточнение программы медико-педагогического сопровождения.

Четвертый этап предусматривал передачу рекомендаций родителям, детям, педагогам, администрации школы.

Самым сложным этапом в предлагаемой системе явилась выработка индивидуальных рекомендаций каждому ребенку по укреплению здоровья. Не случайно проведенный нами опрос показал, что 61% родителей школьников ни разу не получали информацию по результатам профилактического осмотра о состоянии здоровья ребенка, еще 33% получали подобную информацию лишь 1-2 раза за весь период обучения ребенка в школе. Большинство рекомендаций (64%) касались необходимости обратиться к врачам-специалистам, 22% носили профилактическую направленность (по питанию, закаливанию и т.п.), остальные родители отмечали, что получали информацию о факте проведения медицинского осмотра (4%), о недомогании ребенка в школе (4%) или о проведении прививки (4%).

Чтобы стандартизировать этот этап, мы разработали модули рекомендаций, направленных на коррекцию функций, которые наиболее часто отстают, определяя гетерохронию развития: 6 - на гармонизацию физической подготовленности, 10 - нервно-психического развития, 6 - на улучшение адаптации к школе.

Подробно эта система и содержание рекомендаций изложено в монографии «Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста» (2004), а также в одноименном пособии для врачей, разработанном в рамках реализации федеральной целевой программы «Дети России» (2005).

Для облегчения внедрения этой модели работы была создана компьютерная программа автоматизированного мониторинга здоровья учащихся. Ее использование в практике медицинских работников образовательных учреждений позволило совершенствовать их работу, повысить ее эффективность, в том числе за счет значительной экономии рабочего времени. Выдача индивидуальных рекомендаций по результатам профилактического осмотра как родителям и детям, так и учителям способствовала повышению информированности населения и созданию условий для повышения мотивации к сохранению и укреплению здоровья, совершенствованию школьной и внешкольной работы по оздоровлению обучающихся.

Эта система внедрена в сельских школах Ивановской области и удостоена диплома и золотой медали выставки научных достижений Ивановской области и III Инновационного салона «Инновации-2006» за победу в конкурсе наиболее успешно внедренных разработок.

Учитывая, что в образовании сегодня активно идут инновационные процессы, сопровождающиеся увеличением учебной нагрузки и приводящие к более частым нарушениям здоровья, нами разработана программа медико-педагогического сопровождения детей, обучающихся в условиях педагогических инноваций. Она предполагала проведение медицинской экспертизы инновационной программы с последующим обоснованием критериев отбора детей для обучения по этой программе и выбору ее медицинского сопровождения, предполагающего оптимизацию оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля возникающей патологии.

Для внедрения этой программы в рамках федеральной целевой программы «Дети России», подпрограммы «Здоровый ребенок» нами подготовлено пособие для врачей «Межведомственное взаимодействие при проведении медицинской экспертизы педагогических программ в образовательных учреждениях». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Алгоритм медицинской экспертизы педагогических инновационных программ» № 2431 от 2.11.2006 г.

Проведение экспертизы включало два этапа.

1 этап. Контроль за адаптацией каждого ребенка к обучению и динамикой показателей его здоровья. Он осуществлялся в течение года, начиная с первых дней внедрения этой программы.

2 этап. Анализ динамики структуры и частоты заболеваний детей, обучающихся по инновационной программе, сопоставление с нарушениями здоровья обучающихся по традиционной программе.

При благоприятной динамике структуры и частоты заболеваний при использовании инновационной программы (показатели здоровья и заболеваемость не ухудшались, улучшались или ухудшались, но менее выражено, чем при традиционной программе), программа имела здоровьесберегающую направленность. В этом случае медицинский отбор детей для обучения не требовался и программа рекомендовалась для дальнейшего использования без дополнительного медицинского сопровождения.

Если использование программы вело к ухудшению показателей здоровья и/или увеличению частоты заболеваний, то при ее дальнейшем использовании необходим отбор детей для обучения и медицинское сопровождение программы. Детям с ухудшением показателей здоровья, имеющим неблагоприятное течение адаптации, особенно в сочетании с неблагоприятным социальным статусом и/или низкой успеваемостью, рекомендовался перевод на обучение по программе меньшей сложности.

По результатам экспертизы вырабатывались медицинские рекомендации к отбору детей для обучения по этой программе. Анализировались биологический и социальный анамнез, исходные показатели здоровья и функциональная готовность к обучению детей, имеющих неблагоприятное течение адаптации, и выделялись факторы риска ухудшения здоровья. При дальнейшем использовании данной педагогической программы наличие выделенных факторов риска являлось относительным медицинским противопоказанием для обучения.

Медицинское сопровождение инновационной программы предполагало определение по результатам проведенной экспертизы приоритетов оздоровительной работы, а также выдачу рекомендаций по укреплению реабилитационной базы образовательного учреждения. Обязательными для внедрения в образовательный процесс являлись мероприятия, направленные на профилактику нарушений со стороны тех систем, патология которых наиболее часто возникала у детей в процессе обучения по данной программе.

Рекомендации по укреплению реабилитационной базы образовательного учреждения давались с учетом преобладающей патологии, возникающей при использовании данной программы.

Эффективность проведения медицинской экспертизы педагогических программ была подтверждена в ходе ее медико-педагогической апробации в условиях общеобразовательных школ № 68, 54 города Иванова. Учитывая, что дополнительные нагрузки значительно чаще приводили к формированию невротических расстройств, комплексная программа оздоровления учащихся была усилена использованием игр психотерапевтической направленности. Это позволило уменьшить тяжесть невротических реакций с 37,5 до 5,2%, улучшить динамику эмоционально-поведенческих реакций (улучшить общительность, дисциплину, познавательную деятельность), повысить умственную работоспособность на 23,3%, улучшить сформированность классного коллектива (увеличить коэффициент сплоченности коллектива на 16,9%) и успешность усвоения школьной программы.

Учитывая высокий уровень соматической заболеваемости современных учащихся, особенно при обучении по инновационным программам, следует признать целесообразной при наличии условий в образовательном учреждении организацию ряда индивидуальных оздоровительных и реабилитационных мероприятий для детей с нарушениями здоровья. Между тем, анализ инновационной деятельности в городе Иванове и области в школах, ставших победителями конкурса «Образовательные учреждения, внедряющие инновационные образовательные программы» показал, что реабилитационные мероприятия в школе у детей, имеющих хронические заболевания, проводились скорее формально. Санаторно-курортное лечение и психологические тренинги использовались в 13% учреждений, лечебная физкультура - в 6%, индивидуальные занятия с психологом - лишь в каждой пятой школе. Почти в половине (40%) школ реабилитация не проводилась вообще. Это потребовало решения вопроса о совершенствовании этого раздела работы по укреплению здоровья детей.

Учитывая, что наиболее часто соматическая заболеваемость формируется на фоне ПП ЦНС, мы проанализировали частоту верифицикации неврологической патологии у школьников. При анализе медицинской документации установлено, что на диспансерном учете у невролога состояли лишь 15,5% детей, при этом только половина из них систематически получала необходимое медицинское сопровождение. Проведенное нами исследование с использованием специальных анкет на выявление пограничных нервно-психических расстройств (Жданова Л. А. и соавт., 1991), синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (по классификации DSM-IV, 1994), вегетативной дисфункции (Вейн А. М., 1981), позволили выявить жалобы у 80,3% детей. Это послужило поводом для создания алгоритма действий школьного врача по выявлению патологии нервной системы, который предполагал распределение детей на 3 группы. Детям, не имеющим жалоб, врач школы давал рекомендации по уменьшению психоэмоционального напряжения. При установленном диагнозе ребенок направлялся в поликлинику для проведения реабилитационных мероприятий. В случае выявления обилия жалоб по направлению врача школы диагноз верифицировался неврологом поликлиники.

Для внедрения этого алгоритма мы систематизировали жалобы, которые предъявляли дети при анкетировании, выделили наиболее частые и создали скрининговый вариант анкеты для доврачебного этапа профилактического осмотра. Его использование позволило в условиях дефицита кадров заменить осмотр невролога анкетированием, которое могут провести медицинская сестра и педагог.

Следует подчеркнуть, что даже при своевременной верификации диагноза лишь пятая часть родителей четко выполняет рекомендации, а треть из них вообще не посещают поликлинику. Поэтому сегодня очень важна использованная нами выездная форма реабилитации с использованием нейросоматического подхода, предполагающего объединение усилий школьного врача и невролога в создании комплексной программы реабилитации. При необходимости привлекались и другие специалисты, в основном участвующие в назначении коррекционных мероприятий (врач ЛФК, физиотерапевт и др.).

Эффективность использования данного подхода заключалась в улучшении показателей здоровья у всех детей, снижении в 2 раза частоты острых заболеваний, а также повышении резистентности у каждого второго ребенка. Более чем у 80% школьников с СДВГ наблюдалось уменьшение признаков гиперактивности и невнимательности.

Этот подход эффективен и в условиях дневного стационара детской поликлиники, куда врач образовательного учреждения направляет детей для проведения восстановительного лечения и реабилитации.

Таким образом, высокая частота гетерохронии развития детей школьного возраста, сочетаясь с более частой соматической и неврологической патологией, определяет необходимость большей дифференцировки мероприятий, направленных на укрепление здоровья учащихся в образовательном учреждении. Это является обоснованием для системы медико-педагогического сопровождения детей как при обучении по традиционным образовательным программам, так и в условиях инновационной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Тридцатилетняя динамика показателей здоровья характеризовалась более высокой заболеваемостью современных учащихся как на первом, так и на пятом году обучения. Несмотря на увеличение числа детей, начинающих обучение с достаточным развитием «школьно-необходимых» функций, рост заболеваемости первоклассников имел более высокие темпы, чем при переходе к предметному обучению, при этом темпы роста распространенности большинства заболеваний от первого к пятому классу уменьшились по сравнению с восьмидесятыми годами.

2. За тридцатилетний период наибольший рост патологии у первоклассников приходился на болезни костно-мышечной, мочеполовой системы, болезни органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, в структуре которых преобладали функциональные отклонения: нарушения осанки, уплощение стоп, дисфункции билиарного тракта, дисметаболические нефропатии и аномалии рефракции. У учащихся пятых классов, по сравнению с первоклассниками, отмечалось большее количество как хронических заболеваний, так и функциональных расстройств, что свидетельствовало о целесообразности расширения профилактических мероприятий в образовательных учреждениях для предупреждения формирования хронической патологии.

3. Использование педагогических инноваций на первом году обучения сопровождалось более выраженным, чем при традиционной программе, ухудшением показателей здоровья. Частота и структура этих нарушений зависела от вида программы: при введении дополнительных нагрузок меньшее число учащихся, чем при развивающем обучении, на фоне успешной адаптации к учебе и коллективу сохранили свое здоровье и большее имели неблагоприятный тип адаптации, при этом отмечено увеличение количества часто болеющих детей, формирование хронических заболеваний и более выраженных невротических реакций, а также недостаточная прибавка массы тела за год; при развивающем обучении у трети детей возникал дефицит массы тела.

4. Введение дополнительных нагрузок на втором году обучения также сопровождалось ухудшением показателей здоровья в отличие от детей, обучающихся по традиционной программе, при которой наблюдалось его улучшение за счет уменьшения числа детей с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата и нервной системы. При включении дополнительных нагрузок на фоне традиционной программы увеличивалось число учащихся с нарушениями осанки и недостаточной прибавкой массы тела за год; на фоне развивающей системы обучения - чаще возникали невротические реакции и снижение остроты зрения.

5. Физическое развитие у современных первоклассников характеризовалось высокой частотой его дисгармоничности, представленной у трети учащихся отклонениями массы тела, чаще за счет ее дефицита. У большинства школьников отмечалась гетерохрония развития качеств, характеризующих физическую подготовленность, а также негармоничное сочетание уровня показателей физического развития и физической подготовленности, при этом выявлялся более высокий уровень развития у первоклассников мышечной силы правой кисти, жизненной емкости легких, а у пятиклассников еще и выносливости, хуже у учащихся первого класса были развиты силовые и скоростно-силовые, а у пятиклассников еще и скоростные качества.

6. Средний уровень интеллектуального развития отмечен у двух третей учащихся, остальные дети с одинаковой частотой имели его замедление или ускорение. Почти у половины школьников отмечены различия в уровнях вербального и невербального интеллекта, чаще за счет более низких значений при оценке предметно-действенных функций, а также негармоничное сочетание интеллектуального и физического развития.

7. Ухудшение здоровья, наиболее часто выявляемое при дисгармоничном развитии у половины первоклассников, нередко сопровождалось низкой успеваемостью и непринятостью в коллективе, однако у каждого пятого ребенка нарушения здоровья возникали даже при успешной адаптации к школьным факторам и лишь треть успешно адаптировалась, не утрачивая здоровье.

8. У современных детей при переходе к предметному обучению выявлены сходные с первоклассниками особенности развития, характеризующиеся высокой частотой дисгармоничности физического, интеллектуального развития, физической подготовленности и социальной адаптации. Одинаковый уровень развития выявлялся менее чем у 10% детей.

9. Стабильно высокий и низкий рост, дефицит и избыток массы тела, высокая частота снижения интеллектуальных функций чаще отмечались у детей, имеющих проявления вегетативной дисфункции, чем у школьников без нарушения вегетативной регуляции, что свидетельствовало о длительно сохраняющейся у них гетерохронии развития при обучении в начальной школе. У детей с вегетативной дисфункцией в 2 раза реже выявлялось гармоничное сочетание уровня показателей физического и интеллектуального развития, чаще - низкая успеваемость и нарушения адаптации в коллективе.

10. Нарушения вегетативной регуляции чаще выявлялись у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы, по сравнению с детьми без неврологических расстройств, и характеризовались снижением парасимпатических и повышением церебральных эрготропных влияний, неадекватной активацией симпатического отдела при нагрузке, что отражало более низкий адаптационный ресурс и сочеталось как с более частым отставанием отдельных показателей физического и интеллектуального развития, так и с гетерохронией этих видов развития. У большинства этих детей отмечались высокая частота и тяжесть соматической патологии, обострения которой, как правило, сочетались с ухудшением неврологического статуса, был повышен уровень тревожности, нарушено семейное воспитание и социальная адаптация в коллективе.

11. Программа медико-педагогического сопровождения детей, обоснованная с учетом высокой частоты гетерохронии физического, интеллектуального развития, физической подготовленности и социальной адаптации, предусматривала выработку дифференцированных подходов к воспитанию, обучению и проведению индивидуального оздоровления, а также выделение приоритетных мероприятий для детей отдельного класса и образовательного учреждения в целом, которые с учетом частого сочетания соматической патологии с неврологическими расстройствами должна осуществляться с использованием нейросоматического подхода.

12. Медико-педагогическое сопровождение при введении педагогических инноваций должно включать медицинскую экспертизу, направленную на обоснование критериев отбора для обучения по этим программам и контроля за здоровьем при их последующем использовании, а также приоритетных оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля возникающей патологии. Использование этой системы позволило повысить умственную работоспособность и успеваемость, улучшить динамику эмоционально-поведенческих реакций и социальный статус детей в коллективе, а также уменьшить тяжесть невротических реакций.

Практические рекомендации

1. Для совершенствования дифференцированных подходов к формированию здоровья учащихся в программу ежегодной диспансеризации необходимо включать систему медико-педагогического сопровождения детей в образовательных учреждениях, изложенную в монографии «Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста» и в одноименном пособии для врачей, разработанном в рамках реализации федеральной программы «Дети России».

2. В декретированные периоды при профилактическом осмотре рекомендуется интеграция врача и медсестры с педагогами в оценке физической подготовленности, нервно-психического развития, течения адаптации к школьным факторам и их согласование для более адекватной оценки здоровья ребенка и выработки программы сопровождения его в учебном процессе, направленной на улучшение показателей здоровья и развития. На заседании консилиума (Совета по здоровью) целесообразно уточнение программы медико-педагогического сопровождения с дальнейшей выдачей рекомендаций родителям, детям, педагогам, администрации школы.

3. Для повышения эффективности работы медицинской сестры и врача школы, экономии их рабочего времени, а также повышения престижа работы школьной медицинской службы рационально использовать разработанную компьютерную программу автоматизированного мониторинга здоровья учащихся.

4. При внедрении педагогических инноваций необходимо проводить их медицинскую экспертизу согласно алгоритму, изложенному в пособии для врачей «Межведомственное взаимодействие при проведении медицинской экспертизы педагогических программ в образовательных учреждениях», разработанном в рамках реализации федеральной программы «Дети России», подпрограммы «Здоровый ребенок». По результатам экспертизы важно обосновать критерии отбора на обучение по этой инновационной программе и контроля за здоровьем при ее последующем использовании, а также разработать приоритетные оздоровительные и коррекционные мероприятия с учетом профиля возникающей патологии.

5. В комплексной оценке здоровья детей младшего школьного возраста врачам-педиатрам участковым и врачам отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях рекомендуется использовать разработанные нормативы (центильные таблицы, регрессионные шкалы) физического развития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Организация межведомственной интеграции по охране здоровья детей в школе / Л. А. Жданова, И. Е. Бобошко, Н. Н. Нежкина, А. В. Шишова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 7. - С. 108-112.

2. Организация психолого-медико-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста, посещающих школу раннего эстетического развития (ШРЭР) Ивановского городского дворца детского и юношеского творчества / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, В. А. Овсянникова, Н. И. Покаместова, Т. А. Сорокина // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 801.

3. Профилактическая работа в образовательных учреждениях: настоящее и перспективы / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 715-716.

4. Организация реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы в условиях дневного стационара / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова, А. В. Шишова // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 2. - С. 45-47.

5. Медицинская экспертиза педагогических инновационных программ / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 206.

6. Социальная и познавательная адаптация школьников и динамика их здоровья / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - № 3 (192). - С. 28-32.

7. Перспективные направления стандартизации работы медицинского персонала образовательных учреждений / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Тихоокеанский медицинский журн. - 2009. - № 4. - С. 32-36.

8. Организация профилактических осмотров в образовательных учреждениях и пути их оптимизации / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 5. - С. 43-46.

9. Медицинское сопровождение педагогической инновационной деятельности: проблемы и пути решения / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - №. - С. 53-57.

10. Совершенствование профилактических осмотров школьников с использованием автоматизированного мониторинга здоровья учащихся / А. В. Шишова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI. № 2. - С. 244-245.

11. Совершенствование технологий медико-педагогического сопровождения детей в образовательных учреждениях / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 4. - С. 206-209.

12. Тридцатилетняя динамика состояния здоровья семилетних первоклассников г. Иваново / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, Н. О. Беляшина, И. Н. Михайлова // Здоровье населения и среда обитания. - 2010. - № 02 (203). - С. 19-23.

13. Состояние здоровья детей дошкольного возраста как интегральный показатель экологического благополучия населения / С. И. Мандров, Л. А. Жданова, М. А. Сергеева, А. В. Сорокина // Экология и здоровье человека : сб. науч. тр. - Иваново, 1995. - С. 67-69.

14. Состояние здоровья первоклассников и его динамика за последнее десятилетие / Н. О. Беляшина, Н. А. Миронычева, А. В. Сорокина // Охрана здоровья семьи : сб. науч. тр. - Иваново, 1996. - С. 218-221.

15. Здоровье и социальная адаптация школьников 6-11 лет, начавших учебу с различным вариантом физического и интеллектуального развития / Т. В. Русова, Л. А. Жданова, А. В. Сорокина, Н. О. Беляшина, Т. Л. Пескова // VIII съезд педиатров России «Современные проблемы педиатрии» : матер. съезда - М., 1998. - С. 114-115.

16. Влияние частоты острой респираторной заболеваемости на психическое здоровье дошкольников / А. В. Сорокина, Л. А. Жданова // IV конгресс педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков» : матер. конгр. - М., 1998. - С. 26-27.

17. Состояние психического здоровья школьников в зависимости от условий обучения / Т. Л. Пескова, Л. А. Жданова, А. В. Сорокина // IV конгресс педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков» : матер. конгр. - М., 1998. - С. 26.

18. Психотерапевтическая работа в коррекции и профилактике нарушений нервно-психического здоровья школьников / Н. О. Беляшина, Л. А. Жданова, А. В. Сорокина, Т. Л. Пескова // IV конгресс педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков» : матер. конгр. - М., 1998. - С. 25.

19. Микроэкология семьи и ее влияние на формирование частой острой респираторной заболеваемости у дошкольников / Л. А. Жданова, А. В. Сорокина, С. И. Мандров, А. Г. Андреев, А. И. Перушкина // Международная научно-практическая конференция «Загрязнение окружающей среды и здоровье населения» : матер. конф. - Смоленск, 1999. - С. 170.

20. Пограничные нервно-психические расстройства у часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста / С. И. Мандров, Л. А. Жданова, А. В. Сорокина, Н. Н. Тюгина, М. А. Сергеева, А. Г. Андреев, Н О. Беляшина, Т. Л. Пескова // Российская конференция «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация»: матер. конф. - СПб. ; Иваново, 2000. - С. 332-335.

21. Влияние психотерапевтической работы на успешность адаптации младших школьников / Н. О. Беляшина, Л. А. Жданова, Т. Л. Пескова, С. О. Фокичева, В. А. Бобошко, А. В. Сорокина, А. Г. Андреев // Российская конференция «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация»: матер. конф. - СПб. ; Иваново, 2000. - С. 238-239.

22. Возрастные особенности развития и формирования здоровья детей / Л. А. Жданова, Т. В. Русова, С. И. Мандров, Т. В. Рябчикова, А. В. Сорокина, Н. Б. Фокина, Е. В. Батанова, Н. О. Беляшина // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2000. - Т. 5, № 3-4. - С. 62-65.

23. Состояние здоровья и профилактика его отклонений у младших школьников, обучающихся по экспериментальным программам / А. В. Сорокина, Н. О. Беляшина, Л. А. Жданова, И. Е. Бобошко, М. А. Сергеева // IX съезд педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития»: матер. съезда. - М., 2001. - С. 540.

24. Психосоматические нарушения у младших школьников, обучающихся по экспериментальным программам / А. В. Сорокина, Н. О. Беляшина, Л. А. Жданова // Всероссийская конференция с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» : матер. конф. - Иваново, 2001. - Ч. 1. - С. 334-337.

25. Опыт психодиагностического подхода к оценке состояния психосоматического здоровья подростков / А. В. Сорокина, И. Е. Бобошко, Г. Л. Маурина // Конгресс по детской психиатрии : матер. конгр. - М., 2001. - С. 234.

26. Опыт организации медико-психолого-педагогической службы для детей с нейро- и психосоматической патологией / Л. А. Жданова, Г. Н. Нуждина, И. Е. Бобошко, А. В. Шишова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т. 8, Приложение. - С. 37-38.

27. Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образования / Л. А. Жданова, Т. В. Русова, А. В. Шишова, И. Е. Бобошко, А. М. Ширстов, Г. Н. Нуждина, Е. В. Шелкопляс, Л. К. Молькова, Н. Н. Нежкина. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2003. - 217 с.

28. Опыт работы по медико-психолого-педагогическому сопровождению воспитанников в школе раннего эстетического развития (ШРЭР) Ивановского городского Дворца детского и юношеского творчества / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, В. А. Овсянникова, Н. И. Покаместова, Н. А. Крутовская // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы экологической безопасности и здоровье дошкольников» : матер. конф. - Волгоград, 2004. - С. 58-60.

29. Опыт работы по медико-психолого-педагогическому сопровождению воспитанников в школе раннего эстетического развития (ШРЭР) Ивановского городского дворца детского и юношеского творчества / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, В. А. Овсянникова, Н. И. Покаместова, Н. А. Крутовская // Международный конгресс «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» : матер. конгр. - М., 2004. - ч. I. - С. 388-390.

30. Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, И. Е. Бобошко, Н. Н. Нежкина, Т. В. Русова, А. М. Ширстов, Т. С. Львова. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, 2004. - 360 с.

31. Школьная медицина: настоящее и перспективы / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, Приложение 1. - С. 173.

32. О необходимости медико-психолого-педагогического сопровождения детей в образовательных учреждениях / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, А. М. Ширстов // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, Приложение 1. - С. 609.

33. Влияние психотерапевтической работы на состояние здоровья младших школьников, имеющих дополнительные нагрузки / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, Н. О. Беляшина // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, Приложение 1. - С. 609.

34. Психолого-медико-педагогическое сопровождение детей дошкольного возраста в школе раннего эстетического развития Ивановского городского дворца детского и юношеского творчества / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, А. В. Шишова, В. А. Овсянникова, Н. И. Покаместова, Т. А. Сорокина // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, Приложение 1. - С. 610.

35. Физическое развитие и физическая подготовленность детей младшего школьного возраста : информ. письмо / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, Т. В. Русова, Н. Н. Нежкина, Г. Н. Нуждина. - Иваново, 2005. - 16 с.

36. Итоги и перспективы научных исследований в профилактической педиатрии / Л. А. Жданова, Т. В. Русова, А. В. Шишова, С. И. Мандров, Г. Н. Нуждина // Вестн. Ивановской медицинской академии, 2005. - Т. 10, № 1-2. - С. 41-43.

37. Межведомственная интеграция в охране здоровья детей школьного возраста : пособ. для врачей / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, Н. Н. Нежкина, И. Е. Бобошко, Т. В. Русова, М. К. Майорова. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2005. - 92 с.

38. Новые технологии охраны и активного формирования здоровья учащихся / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Педиатрическая фармакология. - 2005. - Приложение. - С. 154.

39. Новая модель охраны здоровья учащихся с использованием автоматизированного мониторинга / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, А. Б. Кривоногов // Педиатрическая фармакология. - 2005. - Приложение. - С. 154-155.

40. Оптимизация системы межведомственного медико-педагогиче-ского взаимодействия в охране здоровья учащихся / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, Н. Н. Нежкина, И. Е. Бобошко // Тихоокеанский медицинский журн. - 2005. - № 3. - С. 89-93.

41. Межведомственное взаимодействие при проведении медицинской экспертизы педагогических программ в образовательных учреждениях : пособ. для врачей / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, Т. В. Русова, Н. Н. Нежкина, М. К. Майорова. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2006. - 108 с.

42. Межведомственная системы медико-психолого-педагогического сопровождения учащихся с использованием автоматизированного мониторинга / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Выставка научных достижений Ивановской области. III Ивановский инновационный салон «Инновации - 2006» : каталог экспонатов. - Иваново, 2006. - С. 49-51.

43. Межведомственное медико-педагогическое взаимодействие в охране здоровья учащихся / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Всероссийская научная конференция «Здоровье молодежи и будущее России» : матер. конф. - Тверь, 2006. - С. 67-72.

44. Перспективные подходы к укреплению здоровья учащихся с использованием автоматизированного мониторинга / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, А. Б. Кривоногов // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 776.

45. Межведомственная интеграция в охране и активном формировании здоровья учащихся / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 775.

46. Оптимизация системы профилактических осмотров учащихся с использованием автоматизированного мониторинга / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, А. Б. Кривоногов, Н. А. Курникова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 231.

47. Перспективы совершенствования профилактической работы в образовательных учреждениях / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 230.

48. Межведомственная медико-педагогическая интеграция в облегчении психосоциальной адаптации учащихся и профилактике дидактогенных заболеваний / А. В. Шишова // Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2007. - С. 265-267.

49. Перспективные организационные формы повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 122-123.

50. Нейро- и психосоматический подход в организации работы дневных стационаров детских поликлиник / О. С. Рунова, Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2008. - С. 288-289.

51. Необходимость медицинской экспертизы педагогических инновационных программ / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 392.

52. Обоснование нейросоматического подхода в организации первичной медико-санитарной помощи / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, О. С. Рунова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 392-393.

53. Проблемы медицинского сопровождения инновационной педагогической деятельности и пути их решения / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. - М., 2008. - С. 193-194.

54. Перспективные направления совершенствования школьного здравоохранения / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, И. Е. Бобошко // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. - М., 2008. - С. 64.

55. Роль учреждений дополнительного образования в формировании здоровья детей / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Сборник научно-методических и практических материалов «Оздоровление творчеством». - Иваново, 2008. - Ч. 1. - С. 8-17.

56. Состояние здоровья детей, профилактика и коррекция его нарушений в условиях учреждений дополнительного образования / А. В. Шишова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, № 1. - С. 41-44.

57. Обоснование нейросоматического подхода к реабилитации детей в условиях образовательных учреждений / О. С. Рунова, М.. Салова, Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность. Проблемы и пути решения». - М., 2009. - С. 371-372.

58. Проблемы и перспективы медицинского сопровождения педагогической инновационной деятельности / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность. Проблемы и пути решения». - М., 2009. - С. 510-511.

59. Пограничные нервно-психические расстройства у младших школьников и роль факторов школьной среды в их возникновении / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14. № 2. - С. 30-33.

60. Межведомственная интеграция в формировании здоровья воспитанников учреждений дополнительного образования / А. В. Шишова, В. А. Овсянникова, Н. И. Покаместова, Е. В. Полушина // Медработник ДОУ. - 2009. - № 6. - С. 115-120.

61. Профилактические осмотры в ДОУ: проблемы и пути совершенствования / Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Медработник ДОУ. - 2009. - № 7. - С. 108-113.

62. Пути оптимизации медицинского сопровождения педагогической инновационной деятельности / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, Приложение. - С. 84-85.

63. Динамика состояния здоровья учащихся на этапе перехода к предметному обучению (в последнее тридцатилетие) / А. В. Шишова, Л. А. Жданова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2009. - Т. 14. № 4. - С. 5-8.

64. Состояние здоровья первоклассников, обучающихся по программе с дополнительными нагрузками / Н. О. Беляшина, А. В. Шишова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 89.

65. Взаимосвязь физического и интеллектуального развития у младших школьников с вегетативной дисфункцией / Л. Ю. Лисина, А. В. Шишова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 491.