Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Депрессивные расстройства вне психиатрической сети (распространенность, клинико-динамические и психологические закономерности, фармако- и психотерапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Депрессивные расстройства относятся к группе наиболее распространенных медицинских состояний (Семке В.Я. с соавт., 2004; Любов Е.Б., Саркисян Г.Р., 2006; Чуркин А.А., 2007). Уровень депрессии в общей популяции составляет 4,8-7,4% (Ьstьn T.B., Sartorius N., 1995). Более высокие показатели она имеет в первичной медицинской сети, стационарах общего профиля и социальных службах - 12-33%, и утяжеляет течение соматических заболеваний (Краснов В.Н., 2007; Смулевич А.Б, 2008; Taylor D.J. et al., 2005).

Депрессия является тяжелым бременем для самого больного, нарушает деятельность семьи, имеет высокие финансовые затраты для здравоохранения и общества в целом, накапливаясь нераспознанными случаями в медицинской практике, является фактором риска суицида (Злобина О.Ю. с соавт., 2005; Callahan C.M., Berrios G.E., 2005). Пациенты с депрессией не склонны обращаться к врачам-психиатрам вследствие страха «стигмы» психического расстройства, что делает необходимым разработку практических стандартов диагностики и терапии депрессии для общей медицины (Иванов С.В., 2009).

При изучении сочетания депрессии и соматических заболеваний мало внимания уделяется ее психологическим факторам, включая взаимосвязи клиники с личностными особенностями, внутреннюю картину болезни, проблему взаимоотношений в системе «врач - пациент» и психотерапии как составной части тактики ведения депрессии (Карвасарский Б.Д. с соавт., 2005). Сочетание современной монотерапии селективными антидепрессантами с психотерапией показывает очевидные преимущества в лечении депрессии. Оценка личности и симптомов, оппозиционных личности, разнообразия внутренней картины болезни при депрессии являются задачами комплексными для психиатрии и медицинской психологии (Гаранян Н.Г., 2009). Большинство лиц с депрессией ищут помощи у своих врачей по месту жительства или, в случае стационарного лечения, будут обращаться к специалистам различных специальностей (Сукиасян С.Г. с соавт., 2007; Гарганеева Н.П., 2008; Ромасенко Л.В., 2008).

Отдельные работы посвящены возрастному патоморфозу депрессий (Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2007; Wiley-Exley E. et al., 2009; Boylan K. et al., 2010). Изменчивость в клинических и клинико-психологических закономерностях депрессивных расстройств рассматривается в исследованиях в пределах одной возрастной группы, и не анализируются соотношения симптомов в сравнительном аспекте в зависимости от возраста. Так, депрессивные расстройства у подростков и юношей расцениваются как нетипичные, с ведущей ролью поведенческих нарушений (Nrugham L. et al., 2010). Депрессии позднего возраста нередко понимаются как закономерные факторы, свойственные для процессов старения. Описывается их специфика в виде доминирования расстройств сна, ипохондрических симптомов и анергии (Осипова, И.В. с соавт., 2007; Lai DW., 2009). Также указывается, что они имеют меньшую частоту встречаемости в сравнении с младшими возрастными группами (Hayman K.J. et al., 2007).

Современные идеи о сотрудничестве специалистов в сфере охраны психического здоровья и первичной медицинской сети, исследование сочетания соматических заболеваний и психических расстройств являются крайне важным шагом на пути взаимодействия соматической медицины, психиатрии и медицинской психологии (Краснов В.Н., 2009; Vukic A. et al., 2009; Jenkins R. et al., 2010). Они открывают ворота к одной из важных моделей современной помощи - биопсихосоциальной системы (Engel G.L., 1980), которая является первой задачей, сформулированной ВОЗ в докладе о состоянии здравоохранения в мире (2001).

Таким образом, актуальность исследования определяется совершенствованием процессов диагностики и тактики ведения депрессивных расстройств вне психиатрической сети (Ромасенко Л.В., 2004; Миронычев Г.М. с соавт., 2004). В основе данной работы лежит интегративно-антропологическая идея, ориентированная на целостность организма (Мерлин В.С., 1996) с конкретным подходом к лечению больного и позитивной реконструкции его отношения к отдельным субъективным переживаниям и контекстуальным факторам (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 2002). В связи с этим осуществлена попытка создания организационных форм помощи лицам с депрессией вне психиатрической сети для максимально большего охвата страдающих этим расстройством пациентов. Исследования данного направления пока носят единичный характер, что обусловливает необходимость развития системы помощи при депрессивных расстройствах в разных общемедицинских структурах общественного здравоохранения, включая первичную медицинскую сеть, соматические стационары, санатории, а также социальных службах.

Цель исследования: выявление клинико-динамических и клинико-психологических закономерностей депрессивных расстройств, наблюдающихся вне психиатрической сети, с разработкой модели организационных структур помощи пациентам.

Задачи:

1. Выявить распространенность депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях пациентов вне психиатрической сети.

2. Изучить клинико-психопатологические характеристики больных, наблюдающихся вне психиатрической сети, с депрессивными расстройствами.

3. Выявить влияние депрессии на отношение к соматическому заболеванию и установить связь ее клинических вариантов с личностными особенностями пациентов.

4. Изучить взаимосвязи индивидуально-психологических свойств пациентов с клиническими проявлениями депрессивной симптоматики.

5. Исследовать онтогенетические закономерности изменчивости симптомов депрессии.

6. Разработать организационную модель тактики ведения депрессивных расстройств с учетом текущих условий медико-психологической помощи и потребностей пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ распространенности депрессивных расстройств показывает их относительно равномерное распределение в территориальных поликлиниках, соматическом стационаре и санаторно-курортной сети и значительное увеличение в центре социального обслуживания с сохранением типичного соотношения депрессии по полу для эпидемиологических данных.

2. Клинические проявления депрессии вне психиатрической сети имеют отличительные признаки в виде доминирования ананкастических, ипохондрических и тревожных симптомов, соматизации.

3. Внутренняя картина соматического заболевания модифицируется под влиянием депрессивных расстройств за счет типов отношения к болезни с явлениями психической дезадаптации.

4. Типы акцентуаций личности пациентов играют определяющую роль в клиническом полиморфизме расстройств депрессивного спектра.

5. Соотношение основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии имеет возрастную изменчивость, заключающуюся в нарастании с возрастом выраженности эмоционального ее компонента, частоты диссомний и уменьшении психомоторных изменений.

6. Имеется зависимость между эффективностью помощи при депрессии и уровнем организации психолого-психиатрической службы вне психиатрической сети.

Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Впервые изучена распространенность расстройств депрессивного спектра в различных популяциях пациентов вне психиатрической сети: территориальных поликлиник, соматического стационара, санатория и социального центра в сравнительном аспекте. Рассмотрено соотношение депрессии с другими психическими и поведенческими расстройствами в каждой популяции. Установлено распределение частоты встречаемости депрессии при различных соматических заболеваниях. Выявлены отличия профилей клинических проявлений депрессии у больных, наблюдающихся вне психиатрической сети, от пациентов психиатрического стационара. Проведена оценка соотношения вариантов клиники и течения расстройств депрессивного спектра с расширением существующего их понимания в действующей классификации до субсиндромальных симптоматических депрессий, представляющих существенную проблему для общесоматической сети, в отношении осложнения течения соматических заболеваний.

Осуществлено сопоставление отношения к соматической болезни и других личностных факторов у пациентов с депрессией с одной стороны и больных соматическими заболеваниями без клинической депрессии - с другой. В группе лиц с депрессивными расстройствами наблюдается преобладание дезадаптивных типов отношения, особенно с интрапсихической направленностью, по сравнению с соматически больными без депрессии, у которых больше представлены адаптивные типы. Установлены взаимосвязи акцентуаций личности с клиническими профилями депрессии. Проведено изучение соотношения эмоциональных, когнитивных и соматических симптомов в клинической картине и выраженность наиболее частого сопутствующего проявления - тревоги с учетом личностного и ситуативного компонентов.

Впервые проанализировано распределение основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии в зависимости от возраста пациентов. Описаны характерные клинические картины для различных возрастных групп.

Выявлены и систематизированы общие закономерности в терапии умеренных и тяжелых депрессий антидепрессантами различных фармакологических групп в режиме монотерапии и в сочетании с психотерапевтическим воздействием. Проанализированы закономерности влияния психотерапии при легких, преимущественно ситуационно обусловленных и субсиндромальных депрессиях. Сформулированы организационные подходы к тактике ведения расстройств вне психиатрической сети.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Полученные данные позволяют оценить уровень распространенности расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети и установить необходимость модернизации существующих систем организации помощи в условиях территориальных поликлиник, соматических стационаров, санаторных и социальных служб для оптимизации помощи людям, страдающих соматическими заболеваниями в сочетании с депрессией, и социально неблагополучным группам с расстройствами настроения. Полученные данные относительно клинических закономерностей депрессии вне психиатрической сети, которые обнаружили значимые отличия от популяции пациентов психиатрического стационара, составляют основу для перехода от общего подхода в тактике ведения расстройства к дифференцированным в зависимости от категории больных и разработке адаптированных реабилитационных стратегий, основанных на клинических реалиях, специфичных для каждой популяции. Установленные закономерности отношения к соматическому заболеванию у лиц, страдающих депрессивным расстройствами, и связь их личностных особенностей с клиническим профилем депрессии указывают на значимость пристального внимания к психологическим факторам, которые оказывают модифицирующее влияние как на депрессию, так и на соматическое заболевание. Это создает предпосылки к переходу от биомедицинской парадигмы в лечении к биопсихосоциальному подходу, который учитывает не только биологические изменения в результате болезни, но и сложный комплекс психологических и психосоциальных факторов, включающих личностные особенности, актуальные переживания, отношение к болезни, наличие стрессоров и социальное положение пациентов. Установленные возрастные закономерности депрессии определяют дифференцированный подход к процессу диагностики расстройства, что улучшает качество его выявления и оптимизирует дифференциально-диагностический алгоритм. Результаты анализа лечения антидепрессантами и психотерапией показывают возможность качественной помощи при депрессии вне психиатрической сети за счет появления новых поколений эффективных и безопасных лекарственных препаратов, а также краткосрочных форм психотерапии, ведущее место среди которых занимают релаксационные техники в первые дни лечения и методы патогенетической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на дальнейших его этапах.

Полученные в ходе настоящего исследования данные относительно распространенности, клинико-динамических и клинико-психологических закономерностей депрессии вне психиатрической сети легли в основу создания психолого-психиатрической службы на базе клиник Сибирского государственного медицинского университета, включающей стационарное и амбулаторное звенья. Результаты внедрены в систему психолого-медико-социальной помощи в комплексном центре социального обслуживания населения Томской области; используются в учебном процессе на факультете клинической психологии, психотерапии и социальной работы, факультете высшего медсестринского образования для студентов, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета для подготовки клинических ординаторов, интернов, аспирантов, переподготовки и сертификации практикующих врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и медицинских сестер.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на образовательных симпозиумах с международным участием «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999, 2000; Кемерово, 2000, Новосибирск, 2000); Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000); круглом столе «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса» (Томск, 2000); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); круглом столе «Стратегия охраны психического здоровья» в рамках универсальной выставки-ярмарки «Здоровый образ жизни - 2001» (Томск, 2001); международной научно-практической конференции «Семья (социально-психологические аспекты)» (Владивосток, 2001); симпозиуме III «Современные проблемы психофармакологии» и симпозиуме IV «Актуальные современные клинические и организационные вопросы и проблемы детской и подростковой психиатрии» в рамках юбилейной конференции, с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы», посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Северск, 2001); 2-й Межрегиональной специализированной выставке-ярмарке «Здоровье города - 2002» (Томск, 2002); 11-м конгрессе Ассоциации европейских психиатров (Стокгольм, 2002); III конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); 5-й международной конференции «Психическое здоровье в объединенной Европе: исследования в контексте сервиса» (София, 2002); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2003); всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); первой всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы. Страдать или управлять?» (Томск, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Социальная работа в изменяющейся России: проблемы, поиски, перспективы» (Томск, 2003); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); XI отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2003); XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); 6-й международной конференции «Вовлечение и психическое здоровье в новой Европе» (Лондон, 2004); конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СибГМУ (Томск, 2004); междисциплинарном симпозиуме «Нарушения психологического развития и психические расстройства у детей и подростков: дифференциация или интеграция в психопрофилактике и реабилитации?» в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); 2-м Всероссийском совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Каир, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005); XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005); конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); конференции молодых ученых и студентов «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); конференции «Современные принципы реабилитации психически больных» (Москва, 2006); конференции «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков и молодежи» (Томск, 2007); конференции «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008); конференции «Охрана психического здоровья в демографической политике страны (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 495 источников (226 отечественных и 269 иностранных).

Содержание работы

депрессия личностный онтогенетический

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами исследование включало следующие основные этапы: скрининг депрессивных нарушений в дифференцированных популяциях вне психиатрической сети; изучение распространенности расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети; клинико-психопатологическое, клинико-психологическое обследование и клинико-динамическое наблюдение пациентов с расстройствами депрессивного спектра; клинико-терапевтическое изучение расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети; группировку и анализ социально-демографических, клинико-психопатологических, клинико-динамических, клинико-психологических и клинико-терапевтических данных; формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей; статистическую обработку материала в зависимости от поставленных задач.

Под формулировкой «вне психиатрическая сеть» мы подразумеваем учреждения здравоохранения и социальной защиты, не оказывающие специализированной психиатрической помощи. Проведено комплексное обследование с соблюдением указанных этапов в двух территориальных поликлиниках, соматическом стационаре, санатории и центре социального обслуживания населения в г. Томске.

Первичный скрининг в территориальных поликлиниках осуществлялся в рамках российско-американской программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (руководитель программы - профессор В.Н. Краснов). Проведено сплошное обследование пациентов в возрасте 16-55 лет на двух участках - по одному из каждой поликлиники с помощью скринингового вопросника (Краснов В.Н., 1999). Всего его заполнили 950 пациентов - 290 мужчин (30,5%) и 660 женщин (69,5%). В соматическом стационаре обследовано 1500 больных профильных отделений в возрасте 14-75 лет, в том числе 428 мужчин (28,5%), 1072 женщины (71,5%). Для скрининга депрессивных нарушений в санатории кроме вопросника В.Н. Краснова применялись шкала депрессии А. Бека (Beck A.T. et al., 1961) и вопросник Н.А. Корнетова (2001). Привлечение дополнительных методов исследования осуществлено исходя из специфики выборки с целью сопоставления результатов обследования с вопросником В.Н. Краснова, разработанного для первичной медицинской сети. Всего в санатории скринингу подвергнуто 576 отдыхающих в возрасте 12-67 лет (216 мужчин; 37,5% и 360 женщин; 62,5%). Аналогичная ситуация была при обследовании клиентов социальной службы, среди которых преобладали лица старшего возраста. Поэтому для скрининга использовались 15-пунктная версия гериатрической шкалы депрессии (Yesavage J.L., 1988) и вопросник Н.А. Корнетова. В социальном центре обследовано 1000 клиентов в возрасте 55-82 года (230 мужчин; 23,0% и 770 женщин; 77,0%).

Лицам с признаками депрессии по скринингу предлагалась консультация психиатра Пациенты, согласившиеся на консультацию, прошли клинико-психопатологическое обследование методом структурированного психиатрического интервьюирования, основанного на ICD-10 для верификации расстройства депрессивного спектра.

Больные с выявленными расстройствами депрессивного спектра включались в исследование при соблюдении основных этических принципов - партнерства и информированного согласия. Всего клинико-психопатологическим, клинико-психологическим, клинико-катамнестическим, клинико-терапевтическим и статистическим методами обследовано 855 человек. Из них мужчин было 145 (17,0%), женщин - 710 (83,0%). Средний возраст обследованных 48,7±4,9 года.

Клиническая картина депрессии в каждой обследованной группе сравнивалась с таковой у традиционной популяции пациентов с депрессивными расстройствами, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре в клиниках НИИ психического здоровья СО РАМН.

Учитывая наличие у пациентов соматических заболеваний, проанализировано субъективное отношение пациентов к болезни и других, связанных с нею личностных отношений. Изучение производилось с помощью опросника института им. В.М. Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Карвасарский Б.Д., 2002). Для исследования характерологических особенностей пациентов с депрессией применялся опросник Леонгарда-Шмишека (Schmieschek H., 1970). Учитывая частое сочетание депрессии с симптомами тревоги, что особенно характерно для пациентов общемедицинской сети (Смулевич А.Б., 2003), проведено изучение распределения ситуативной тревоги и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

Возрастные закономерности депрессии в исследованных популяциях изучались путем анализа распределения ее симптомов в возрастных группах 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 года, 65 лет и старше. Методом случайного выбора из общей группы пациентов, обследованных в территориальных поликлиниках, соматическом стационаре, санатории и социальном центре, отобрано 522 человека для равного представительства всех возрастных групп с дополнительным включением 78 человек в возрасте 15-24 года. В результате в каждой возрастной группе оказалось по 100 пациентов (всего 600), из них 180 мужчин (30%) и 420 женщин (70%). Анализировались частоты встречаемости основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии в зависимости от возрастной фазы, на основании чего выделены характерные сочетания групп симптомов для различных возрастных групп пациентов.

Исследование эффективности лекарственной терапии депрессии вне психиатрической сети осуществлялось с применением антидепрессантов из разных фармакологических групп: трициклический антидепрессант кломипрамин (200-250 мг/сут), селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин (37,5 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин (20 мг/сут), флувоксамин (100 мг/сут), сертралин (50 мг/сут) и циталопрам (20 мг/сут). Все препараты применялись путем монотерапии, что позволяло оценить их собственный эффект.

В анализ были включены 300 пациентов из всех исследованных дифференцированных популяций, у которых были выявлены депрессивные эпизоды умеренной и тяжелой степени в соответствии с критериями ICD-10, что является показанием для терапии антидепрессантами (Мосолов С.Н., 1995; Вовин Р.Я. с соавт., 2002). Для каждого препарата группы исследования составили 50 человек, сформированные путем рандомизации. С помощью этого же метода отобрана группа контроля (n=50) с эквивалентным соотношением представителей каждой популяции, в которую вошли лица с умеренной и тяжелой депрессией, которым терапия антидепрессантами не проводилась. Динамика состояния оценивалась наблюдением, клинико-терапевтическим методом, клиническими шкалами, применяемыми для контроля эффективности терапии депрессии: шкала общего клинического впечатления (Guy W., 1986), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton M., 1960), шкала тревоги Гамильтона (Hamilton M., 1988), шкала оценки побочных эффектов UKU (Lingjaerde O. et al., 1987).

Оценка эффективности психотерапии расстройств депрессивного спектра производилась двумя способами: сравнение тяжести депрессии в динамике при сочетании психотерапии с лекарственным лечением умеренных и тяжелых депрессивных эпизодов и монотерапии антидепрессантом; сравнительная оценка динамики легких и субсиндромальных расстройств депрессивного спектра под влиянием психотерапии и без психологического и психофармакологического вмешательства. В первом случае случайным выбором было сформировано две группы пациентов с умеренными и тяжелыми депрессивными эпизодами: основная - 50 пациентов, получавших препарат в сочетании с психотерапией; контрольная - 50 больных, находившихся на монотерапии тианептином. В обеих группах суточная доза лекарства составляла 37,5 мг/сут. Динамика состояния оценивалась с помощью шкал депрессии и тревоги Гамильтона. Во втором случае для оценки эффективности психотерапии также путем случайного отбора было сформировано две группы по 50 человек: основная - с указанными видами расстройств депрессивного спектра, находившихся на психотерапии; контрольная - лица этими же расстройствами и не подвергавшиеся психологическому и психофармакологическому воздействию. Оценка эффективности проводилась с помощью клинической шкалы Института им. В.М. Бехтерева (Карвасарский Б.Д., 2002) до начала психотерапии с целью выяснения исходного состояния и через 6 недель для верификации его динамики.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы: метод сравнения средних показателей (T-критерий Стьюдента); корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену; сравнение долей (Z-преобразование Фишера) и X²-критерий К. Пирсона. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows 6,0.

Основные результаты исследования

Распространенность депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В территориальных поликлиниках обследовано 950 человек, из них 290 мужчин (30,5%) и 660 женщин (69,5%). Эта пропорция отразила частоту обращения в поликлиники в целом. Наличие депрессивных нарушений согласно скринингу выявлено у 96 мужчин (33,1%) и у 424 женщин (64,2%) при p<0,001. То есть более чем у половины лиц, обратившихся за помощью в первичную медицинскую сеть, присутствовали в разной выраженности депрессивные симптомы с достоверным их преобладанием у женщин (p<0,001).

Из числа пациентов, у которых были выявлены признаки депрессии по скринингу, 374 (71,9%) человека согласились пройти обследование у психиатра на предмет вероятного депрессивного расстройства. Депрессивное расстройство было верифицировано почти у половины обследованных - у 176 человек (47,1%). Причем, депрессией страдали 27 мужчин (39,1%) и 149 женщин (48,8%). Таким образом, ее доля у обратившихся за помощью в поликлинику составила 18,5%. В результате клинико-психопатологического обследования методом структурированного интервью на основе ICD-10 установлено, что на полученные данные в ходе скринингового исследования существенное влияние оказала клиническая картина депрессии, для которой свойственны соматические симптомы. Кроме того, в группу с наличием депрессивных нарушений попали пациенты с другими психическими и поведенческими расстройствами. Установлено статистически значимое (p<0,001) преобладание депрессии у женщин - 149 (22,6%) по сравнению с мужчинами 27 (9,3%).

Уровень распространенности расстройств депрессивного спектра в соматическом стационаре и санатории оказался почти таким же, как и в территориальных поликлиниках - 18,1% и 18,7% соответственно с сохранением соотношения полового диморфизма. В центре социального обслуживания этот показатель оказался достоверно выше (p<0,001) - 29,9%. Это, скорее всего, связано с накоплением психосоциальных стрессоров в социально неблагополучной группе лиц и возрастными особенностями (рис. 1).

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001

Рис. 1. Сравнительная характеристика распространенности депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях вне психиатрической сети г. Томска

Клинико-психопатологические и клинико-психологические закономерности депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В клинической практике важнейшим элементом диагностики является верификация структуры симптоматики депрессии, поскольку это является неотъемлемой частью дифференциально-диагностического процесса, а также тяжести состояния и типа течения. В этой связи проведено сопоставление клинических особенностей депрессии в группе пациентов территориальных поликлиник (n=176) и психиатрического стационара (n=160).

Выявлены значимые отличия в закономерностях клинической картины депрессии в первичной медицинской сети по сравнению с типичной локализацией лиц, страдающих этим расстройством, - психиатрическим стационаром. В исследуемой популяции в клинической структуре депрессии на первый план выступали фасадные симптомы невротического характера - тревожные, ипохондрические и ананкастические (обсессивно-компульсивные). В противоположность этому среди стационарных больных преобладала классическая депрессия, депрессия с адинамией, а также с бредовыми нарушениями, что говорило о ее тяжести (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинической структуры депрессии в первичной медицинской сети и психиатрическом стационаре

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05

Следующий этап исследования предполагал описание течения депрессивного расстройства. Для этого использовался дискретный подход, принятый в ICD-10. Исходя из клинической реальности и практических задач, мы не ограничились строгим ограничением рубрики F3 (аффективные) расстройства настроения и рассмотрели здесь расстройства депрессивного спектра, на важность внимания к которым указывали многие исследователи (Akiskal H.S., Webb W.L. Jr., 1983; van Valkenburg C. et al., 1983; Cassano G.B. et al., 1988): смешанное тревожно-депрессивное расстройство, депрессивные и тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации и описанные недавно (Judd L.L. et al., 1997) субсиндромальные симптоматические депрессии, которые отдельно рассматриваются в последние годы.

Приведенные результаты свидетельствуют о преобладании лиц с однократным депрессивным эпизодом - 53 человека (30,1%). Этот факт имеет практическое значение. Раннее выявление депрессии позволило пациентам немедленно получить возможность выбора лечения. Как известно, своевременное начало терапии является благоприятным прогностическим фактором. Если учесть большое количество пациентов первичной медицинской сети, никогда не обращавшихся за специализированной психиатрической и психолого-терапевтической помощью (Katon W.J., 1991), можно представить огромное количество людей, лишенных возможности начать своевременное лечение.

Сказанное также в полной мере относится к дистимии, которой страдали 42 человека (23,9%). Ее особенность заключается в длительном монотонном течении и слабой выраженности собственно депрессивной симптоматики, что затрудняет ее диагностику для психиатра, а для врача-терапевта территориальной поликлиники с современным уровнем подготовки делает это практически невозможным.

Сходным по трудности диагностики является смешанное тревожно-депрессивное расстройство, которое обнаружилось у 27 больных (15,3%). Зачастую в первичной медицинской сети оно расценивается врачами соматических специальностей как вегето-сосудистая дистония, начальные проявления гипертонической болезни и т.п. Это происходит в силу выраженности вегетативной симптоматики при данном расстройстве.

Еще более сложной ситуация представляется с субсиндромальной симптоматической депрессией, частота встречаемости которой составила в исследуемой группе составила 13,1% (23 человека). Присутствие эмоциональных и вегетативных (соматических) симптомов влияет на субъективное самочувствие, что ведет к повторным визитам к терапевту или неврологу, множественным инструментальным и лабораторным обследованиям, которые, как правило, не выявляют адекватных клинике изменений со стороны внутренних органов и систем. Результатом является прогрессирование депрессивной симптоматики, или «сдвиг» переживаний в сторону ипохондрии.

Остальные варианты течения встречались реже с достоверностью (p<0,05 - p<0,001). Рассмотренные категории депрессивных расстройств у посетителей первичной медицинской сети были сопоставлены с таковыми у пациентов психиатрического стационара с учетом статистически значимых различий профиля депрессивной симптоматики, описанных выше. Сопоставление проводилось на основании степени тяжести депрессии по критериям ICD-10. Полученные данные подтвердили очевидный баланс в сторону меньшей выраженности проявлений депрессии у посетителей поликлиники с уровнем достоверности p<0,001.

С целью выяснения влияния депрессии на отношение больных к имеющемуся соматическому заболеванию проведено обследование пациентов (основная выборка) первичной медицинской сети с верифицированной депрессией (n=176) с помощью опросника института им. В.М. Бехтерева - ТОБОЛ (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2005). Для объективизации оценки внутренней картины болезни (ВКБ) при депрессивном расстройстве, сочетавшимся с соматическим заболеванием, этим же инструментом обследована группа сравнения - пациенты территориальных поликлиник №7 и №10 г. Томска с соматическими заболеваниями (группа сравнения), у которых согласно скринингу по вопроснику В.Н. Краснова (1999) отсутствовали симптомы депрессии.

В основной выборке «чистые» типы ВКБ встретились у 25 пациентов (14,2%), смешанные - у 47 больных (26,7%) и диффузные - у 104 человек (59,1%). В группе сравнения показатели распределились следующим образом: «чистые» - 34 (20,0%), смешанные - 44 (25,9%) и диффузные - 92 (54,1%). Данное соотношение свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами.

Для описания преобладающей внутренней картины болезни выделены данные ведущего типа отношения к болезни, то есть того, по которому отмечалось наибольшее количество баллов по ТОБОЛ у каждого пациента.

Рассмотрение ведущей ВКБ показало преобладание у пациентов, страдавших депрессивными расстройствами, тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения, что сочеталось с тревожным, ипохондрическим и простым клиническими профилями депрессии. Это говорило в пользу влияния ведущей психопатологической симптоматики на отношение больных к соматическому заболеванию, которая проявляла «интрапсихический аффективный сдвиг» в проявлении типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений в основной выборке. В группе больных, не имевших депрессивного расстройства, доминировали гармоничный, эйфорический, анозогнозический и эргопатический типы по сравнению с основной выборкой (табл. 2).

Таблица 2. Сопоставление типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений в основной выборке и группе сравнения

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05

Учитывая тот факт, что описанные типы ВКБ дифференцируются по показателю адаптации больных, а среди таковых с психической дезадаптацией выделяются блоки с интрапсихической и интерпсихической направленностью (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980), мы провели обобщенный анализ их частоты встречаемости в основной выборке и группе сравнения.

Полученные результаты свидетельствовали о роли депрессивного расстройства, которое выступало модифицирующим фактором в отношении ВКБ пациентов первичной медицинской сети. То есть депрессия преломляла систему отношения человека к болезни, проводимому лечению и других связанным с ней личностных ориентаций, а также обусловливала нарастание проявлений дезадаптации, особенно в сторону интрапсихической направленности (табл. 3).

депрессия личностный онтогенетический

Таблица 3. Сопоставление блоков ВКБ в основной выборке и группе сравнения

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,05

С помощью характерологического опросника К. Леонгарда осуществлено сопоставление акцентуаций характера пациентов первичной медицинской сети, страдавших депрессивными расстройствами, с особенностями клинической картины. Сравнительный анализ показал, что у личностей с возбудимыми чертами достоверно чаще (p<0,001) встречались дисфориоподобный и ананкастический профили депрессии. У больных с ведущими эмотивными чертами отмечено преобладание (p<0,001) ипохондрического, адинамического и простого профилей депрессии. Педантичные черты личности достоверно корреспондировали (p<0,001) с доминированием анакастичеких симптомов депрессии. У личностей с тревожными чертами преобладали (p<0,001) тревожный и ипохондрический профили депрессии. У пациентов с циклотимическими чертами характера чаще (p<0,001) депрессивное расстройство манифестировало простым профилем. При демонстративном типе акцентуации превалировала (p<0,001) ипохондрическая депрессия.

Таким образом, выявлено влияние акцентуации характера на профиль клинической картины депрессивного расстройства. Профиль депрессивной симптоматики у пациентов первичной медицинской сети оказался тесно связан с характерологическими особенностями. Данный факт необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, например, с обсессивно-компульсивным, тревожно-фобическими, личностными и др. расстройствами. Это позволит избежать диагностических ошибок и, соответственно, проведения неадекватного лечения.

Далее был проведен анализ клинико-психопатологических и клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств в соматическом стационаре. Группу обследования составили 272 человека. Наиболее у часто у пациентов наблюдался однократный депрессивный эпизод. Биполярное аффективное расстройство отмечалось в три раза чаще, чем в общей популяции. Наблюдался относительно высокий удельный вес пациентов, страдавших дистимией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, симптоматической субсиндромальной депрессией.

В соматическом стационаре достоверно чаще встречались ананкастический (49 больных; 18,0%), ипохондрический (70; 25,7%) при p<0,001, а также тревожный профили депрессии (77; 28,3%) при p<0,01 по сравнению с психиатрическими пациентами - 4 (2,5%), 18 (11,2%), 27 (16,9%) соответственно. В противоположность этому в группе сравнения преобладали простая и адинамическая депрессия (p<0,001), а также бредовая меланхолия (p<0,01).

Эти результаты практически полностью соответствовали различиям в представленности клинических профилей депрессии среди пациентов, страдавших этим расстройством в первичной медицинской сети. Поэтому следующим шагом было сопоставление характерологических особенностей пациентов с клиникой депрессии.

Обследование, проведенное с помощью характерологического опросника К. Леонгарда, выявило связь (p<0,001) гипертимных черт с простой депрессией, возбудимых с ипохондрической, педантичных с ананкастической, тревожных с дисфориоподобной и ипохондрической, циклотимных с простой, демонстративных с тревожной и дисфориоподобной, дистимных с адинамической.

Это подтвердило данные, полученные в первичной медицинской сети, о влиянии характерологических особенностей на клинические паттерны депрессии. Учет данного фактора необходим при построении взаимодействия с каждым конкретным пациентом, являющим уникальное своеобразие сочетания свойств личности с психопатологическими переживаниями и отношением к своему состоянию.

Далее было произведено сопоставление отношения к болезни в зависимости от профиля отделения, в котором находились больные. Выявлено статистически значимое преобладание частоты встречаемости гармоничного типа ВКБ у пациентов терапевтического (15 человек; 18,1%) при p<0,001 и неврологического отделения (9; 10,4%) при p<0,05 над таковым у больных кардиологического профиля (3; 2,9%). Обсессивно-фобический тип отношения к болезни встречался достоверно чаще (p<0,05) в неврологическом отделении (10 пациентов; 11,4%) по отношению к кардиологическому (3; 2,9%). Тревожный тип ВКБ значимо (p<0,05) доминировал у кардиологических больных (33; 32,4%) по отношению к лицам, находившимся в стационаре по поводу неврологических заболеваний (14; 16,1%). Меньшее количество адаптивного отношения к болезни и преобладание тревоги при кардиологической патологии, по всей видимости, обусловлено вовлечением в болезнь сердца как жизненно важного органа. Такие пациенты фиксировались на ощущениях в левой части грудной клетки, измеряли пульс, артериальное давление, перед госпитализацией ограничивали повседневную нагрузку.

Учитывая выявленные различия в типах ВКБ у больных, проходивших стационарное лечение в разных отделениях, проведено сопоставление блоков ВКБ между ними.

Количество пациентов, у которых адаптация не была существенно нарушена, было достоверно больше (p<0,01) в терапевтическом отделении (17 человек; 20,5%), чем в кардиологическом (6; 5,9%). Противоположная картина оказалась по показателям психической дезадаптации: 96 кардиологических больных (94,1%) против 66 терапевтических пациентов (79,5%) при p<0,01. Не было выявлено достоверных различий между отделениями в направленности дезадаптивных блоков ВКБ, то есть суммарная разница в дезадаптации произошла из-за примерно одинакового вклада блоков интра- и интерпсихической направленности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В санатории обследовано 108 человек. Отмечено статистически значимое (p<0,001) преобладание ананкастической депрессии у отдыхающих (15 человек; 13,9%) по сравнению с пациентами психиатрического стационара (27; 16,9%). С достоверностью p<0,05 тревожный профиль депрессии наблюдался чаще в исследованной выборке (31 клиент; 28,7%), чем в группе психиатрических пациентов (27; 16,9%). Адинамическая депрессия больше регистрировалась (p<0,001) в группе сравнения (44 человека; 27,5%) против 7 клиентов санатория (6,5%). Не было достоверных различий по представленности ипохондрической депрессии, что отличало данную выборку от пациентов первичной медицинской сети и соматического стационара. Число случаев с рекуррентным депрессивным расстройством и хроническим расстройством настроения в форме дистимии оказалось значительно выше, чем с однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями и тревожно-депрессивным расстройством, при котором депрессия и тревога не достигают пороговых значений соответствующих расстройств.

Описание клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств у отдыхающих санатория мы построили отлично от описанных выше субпопуляций, поскольку соматические заболевания у лиц данной подгруппы не выступали на первый план. Проведено изучение данных шкалы депрессии А. Бека, заполненных этими клиентами, при этом все симптомы были разделены на 3 группы: соматические, эмоциональные и когнитивные.

Наиболее часто наблюдались соматические симптомы депрессии. Первое место по частоте занимало нарушение сна. Затем следовали признаки, связанные с хроническим чувством слабости, потери энергии и упадка сил. Потерю веса более 3-х килограммов в течение последнего месяца чаще отмечали женщины, а снижение либидо - мужчины. Характерной особенностью являлись жалобы на желудочно-кишечные нарушения. Эмоциональные признаки были представлены следующими: тоскливое настроение, утрата удовольствия и радости от жизни, беспокойство, плаксивость, утрата интереса к общению. К когнитивным нарушениям при депрессии, которые составляли психологическую основу ее распознавания, относились: чувство вины, фиксация на прошлых неудачах, пессимизм в отношении будущего, отвращение к себе, чувство наказания, никчемности, малоценности, нарушение концентрации внимания. Суицидальные мысли высказали 28 человек (25,9%).

Учитывая то, что тревожные симптомы являются неотъемлемой составной частью депрессивных расстройств, мы проанализировали уровень тревожности у отдыхающих санатория, имеющих депрессию по шкале Спилбергера-Ханина.

Как и ожидалось, отмечено повышение уровня тревожности. Общие симптомы тревоги заключались в трудностях при засыпании, признаках психомоторной и нейровегетативной гиперактивации: подвижность, вазомоторная лабильность, нарушения дыхания, потливость, приливы жара или зябкость, слабость, дурнота, головокружение. Со стороны желудочно-кишечного тракта соматическая тревога выражалась в различных спастических явлениях, дискинезиях, потере аппетита, симптомах раздраженного кишечника с дизритмией перистальтики, диарее, которая чередовалась с запорами. Характерны были также жжение и неприятные ощущения сжатия в желудке, частая сухость во рту, различные неоформленные ощущения в области живота с чувством распирания, давления, жара, холода, переливания, стягивания. Эти нарушения часто являлись первыми жалобами отдыхающих, которые служили мотивом обращения в психологическую службу санатория.

Далее было произведено выяснение представленности основных диагностических категорий ICD-10 расстройств депрессивного спектра у 299 клиентов комплексного центра социального обслуживания населения Томской области. Преобладающим диагнозом оказалась дистимия, которой страдали 74 человека (24,7%). Также часто встречался однократный депрессивный эпизод - 73 человека (24,4%). Рекуррентное депрессивное расстройство встретилось в 10,7% случаях - 32 человека. Реже наблюдались субсиндромальная симптоматическая депрессия (15,4%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (15,1%), рекуррентное депрессивное расстройство (10,7%). Существенно меньше оказалось депрессивных реакций (6,7%) и случаев биполярного аффективного расстройства (3,0%). Если сравнить эти данные с показателями остальных изученных субпопуляций вне психиатрической сети, то здесь очевиден сдвиг в сторону хронизации аффективных нарушений и повторению депрессивных эпизодов. Принимая во внимание больший удельный вес неблагоприятных социальных влияний у изучаемой выборки по сравнению с другими, можно констатировать их связь с ухудшением прогноза течения депрессивного расстройства.

Для исследования характерологических особенностей клиентов социальной службы применялся опросник К. Леонгарда. Проведено сопоставление его данных с клинической картиной расстройства. Сравнение данных опросника, с уровнем депрессии по гериатрической шкале депрессии, выявило отрицательные связи тяжести депрессии с демонстративными чертами характера r=-0,32 (p<0,05). Расчет производился при помощи корреляционного анализа данных по Пирсону. Наиболее частыми проявлениями депрессии были снижение настроения, чувство пустоты, чувства безнадежности и беспомощности, когнитивные симптомы, анергия, нарушения сна в виде трудности засыпания.

Онтогенетические закономерности депрессивных расстройств вне психиатрической сети. Для выяснения вклада возрастного фактора в клиническую картину депрессии проведено сопоставление клинических особенностей депрессии вне психиатрической сети по частоте ее основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов согласно диагностическим указаниям ICD-10 в зависимости от возрастной фазы.

В группах пациентов 15-24 и 25-34 лет с достоверно большей частотой (p<0,001) встречались такие основные симптомы депрессии, как снижение энергии (соответственно 85% и 70%) и утрата интересов и удовольствия (68% и 74%), по сравнению со сниженным настроением (32% и 46%). В возрастной группе 35-44 лет частота сниженного настроения увеличилась до 82% (p<0,001), в то время как встречаемость симптома анергии несколько снизилась - до 52%. В возрасте 45-54 лет выявлено статистически значимое (p<0,001) преобладание сниженного настроения (89%) и утраты интересов и удовольствия (84%) над снижением энергии (50%).