Сравнительный анализ частоты добавочных симптомов депрессии в разных возрастных группах показал достоверное (p<0,001) преобладание среди всех симптомов нарушений концентрации внимания во всех возрастных группах, особенно у пациентов моложе 45 лет. Кроме того, выявлено постепенное нарастание частоты возникновения суицидальных мыслей и действий с 25 лет до старости с выходом на первое место по распределению добавочных симптомов. Аналогичным образом изменялась частота нарушений сна, которая в возрастной группе 65 лет и старше достигала 94%.

Наиболее частым дополнительным симптомом депрессии, маскировавшим сниженное настроение, во всех возрастных группах была тревога (p<0,001). Наряду с этим проявлением у юношей (15-24 года) на первый план выступала раздражительность (p<0,001). Также она была выражена после 55 лет, кроме того, в этом возрасте достоверно преобладали ипохондрические идеи (p<0,001).

К соматическим симптомам относится утрата интересов и удовольствия - один из основным признаков клинической депрессии. Отмечено его достоверное преобладание (p<0,001) по отношению к большинству других соматических симптомов, отмеченных в различных возрастных группах. Эта же тенденция отмечена для преобладания утраты эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны. Пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, является составной частью добавочного симптома, «нарушенный сон». Он с колеблющейся достоверностью (p<0,001 - p<0,05) доминировал в различные возрастные периоды. Психомоторная заторможенность или ажитация достоверно (p<0,001 - p<0,05) преобладала до 44 лет с уменьшением представленности от 15-24 лет (p<0,001) до 35-44 лет (p<0,05). Снижение аппетита - соматический симптом, также являющийся добавочным признаком депрессии, значимо преобладал в возрастные промежутки 15-24 года, 65 лет и старше (p<0,001) и 25-34 года (p<0,01). С этим фактором тесно связана потеря в весе, которая достоверно (p<0,01) превалировала в 15-24 года. Снижение либидо больше всего характерно для старших возрастных групп - 65 лет и выше, 55-64 года (p<0,001) и 45-54 года (p<0,01).

Организационные основы тактики ведения депрессивных расстройств вне психиатрической сети. Учитывая сходство большинства исследованных дифференцированных популяций пациентов, страдавших депрессией, дадим обобщенный стандарт тактики ведения, разработанный в рамках данной работы.

Диагностическая часть первой встречи с пациентами не была длительной, учитывая их психическое и соматическое состояние. Диагностика опиралась на операциональные критерии ICD-10. После верификации диагноза пациенту сообщалось о депрессии. При информировании обследованных об имеющемся у них расстройстве и предложении антидепрессивной терапии выявлены основные тенденции восприятия и отношения к предложенной информации:

- отрицание наличия депрессии;

- отрицание необходимости лечения депрессии в виду объяснения ее возникновения психологическими, экономическими, метеорологическими и др. причинами;

- желание излечиться быстро;

- боязнь «сойти с ума от таблеток»;

- страх зависимости от препарата.

Эти тенденции усугублялись в первичной медицинской сети крайне ограниченным временем, отводящимся врачу для обследования больного. В среднем по Томску этот показатель составлял 10 мин, то есть предоставление полной информации о депрессии и особенностях ее лечения для пациента является сложной задачей, учитывая основную задачу - обследование по поводу соматического заболевания. С другой стороны, игнорировать депрессию сегодня для врача нельзя не только из-за ее высокой распространенности, но и в силу того, что она осложняет течение соматического заболевания. Поэтому для введения в проблему депрессии мы предоставляли пациенту следующую информацию:

- депрессия не является дефектом характера или проявлением слабости, а расстройством, требующим специфического лечения;

- излечение при депрессии является правилом, а не исключением;

- имеется большой выбор методов и средств для эффективного лечения депрессии;

- эффективное лечение можно подобрать почти для каждого пациента;

- цель лечения - полное освобождение от симптомов, стойкая ремиссия;

- депрессивное расстройство может повторяться;

- пациент и его семья должны быть внимательными к ранним признакам депрессии и при ее возвращении как можно быстрее обращаться к врачу.

Эффективность лечения опирается на партнерские отношения между врачом и пациентом. Они возможны при полном доверии пациента к знаниям и профессиональной компетентности врача. В соответствии с изложенным мы предлагаем принципы информирования больных об имеющемся у них депрессивном расстройстве и необходимости его лечения.

1. Формирование отношения пациента к депрессии как к медицинскому состоянию. Для этого использовалась аналогия с другими заболеваниями, например, диабетом, артериальной гипертензией, аллергией и т.д. Эти состояния выбраны в виду полиэтиологичности и необходимости в длительной терапии.

2. Рекомендация антидепрессивной терапии как противовес назначению. Данный подход выбран в силу высокой стоимости препаратов, которая в ряде случаев превышала месячный доход пациента. При рекомендации препарата необходимо обязательно обсудить с пациентом возможность длительного приема антидепрессанта, соотнести затраты на лечение с экономическим положением больного.

3. Полная информация о безопасности рекомендуемого антидепрессанта, особенностях взаимодействия с другими лекарственными средствами, возможных побочных эффектах.

4. Объяснение механизма и особенностей антидепрессивного действия препарата, что давало возможность пациенту самостоятельно контролировать динамику своего состояния, отмечать изменения симптоматики.

5. Установление графика посещения с целью контроля за состоянием и эффективностью терапии.

Эти принципы способствовали повышению авторитета врача и доверия к нему со стороны пациента, формированию ответственности больного за свое состояние, снижению бесконтрольного и необоснованного приема психотропных средств, в том числе в неадекватных дозах.

После этого проводилась оценка показаний и противопоказаний к лечению вне психиатрической сети. Показаниями являлись расстройства депрессивного спектра, которые включали однократные депрессивные эпизоды, случаи рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства, дистимия, смешанные тревожно-депрессивные расстройства, депрессивные реакции, субсиндромальная депрессия. Противопоказаниями были депрессия, сочетающаяся с соматическими заболеваниями, являющимися противопоказанием для антидепрессантов; тяжелые сопутствующие психические и поведенческие расстройства, включая шизофрению, деменцию, зависимость от психоактивных веществ и умственную отсталость; риск суицида, беременность.

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний составлялся план лечения. Преимущество в лечении легкого депрессивного эпизода, смешанных тревожно-депрессивных расстройств, депрессивных реакций, субсиндромальной депрессии отдавалось психотерапии. В ряде случаев применялись краткосрочные курсы лечения анксиолитиками, общеукрепляющими препаратами.

Умеренный депрессивный эпизод являлся показанием для терапии антидепрессантами. Как известно, сочетание приема антидепрессантов и психотерапии повышает эффективность лечения при депрессии (Weissman M.M., 1979). В частности, психотерапевтические методы улучшают межличностные отношения и социальную адаптацию пациентов с депрессивными расстройствами (Friedman A.S., 1975). При тяжелом депрессивном эпизоде принималось решение о месте проведения лечения. Оценивались интенсивность суицидальных мыслей, адекватность оценки пациентами своего состояния, наличие психотических симптомов.

Точкой отсчета при планировании терапии являлось психическое состояние пациента при первом осмотре.

Исходное состояние, которое регистрировалось при первом клинико-психопатологическом обследовании, с помощью подшкалы тяжести заболевания (CGI-S) шкалы общего клинического впечатления во всех исследованных группах достоверно не различалось - преобладали умеренно выраженные психические нарушения.

У большинства пациентов, не получавших антидепрессивную терапию, изменение клинической картины по подшкале общей оценки динамики психического состояния (CGI-I) шкалы общего клинического впечатления не наблюдалось. Сравнительный анализ динамики показателей психического состояния по данной шкале показал высокую эффективность представителей всех фармакологических групп антидепрессантов, применявшихся в данном исследовании. В сравнении с контрольной группой достоверное (p<0,001) преобладание лиц со значительным и отчетливым улучшением состояния в группах, получавших антидепрессивную терапию, отмечалось, начиная с 6-недели лечения. С этого же времени в исследованных выборках статистически значимо меньше было лиц без перемен в состоянии по отношению к группе контроля.

Динамика собственно депрессивной симптоматики в процессе лечения антидепрессантами в сравнении с контрольной группой оценена с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HDRS). Антидепрессивная активность препаратов стала отчетливой с начала 4-й недели лечения, когда появились достоверные различия (p<0,001) в тяжести депрессии, зафиксированной по HDRS, с контрольной группой. Поэтому в первые недели иногда как симптоматические средства использовались альпразолам и оксазепам. Редукция симптоматики во всех группах пациентов происходила плавно (рис. 2). Субъективно улучшение большинство больных стали отмечать в начале 5-й недели, когда ослабление депрессивной симптоматики происходило более чем на 50%.

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001

Рис. 2. Динамика среднего суммарного балла HDRS в процессе терапии антидепрессантами в сравнении с группой контроля

Влияние антидепрессантов на тревожный компонент депрессии у исследованной выборки оказалось высоким, что прослежено по изменению показателей HARS. Анксиолитический эффект антидепрессантов отличался постепенным характером, хотя уже в 1-ю неделю тревога имела тенденцию к быстрому снижению. Особенно это было заметно в группе кломипрамина, а с 3-й недели и у больных, принимавших тианептин, флуоксетина и циталопрам. Начиная со 2-й недели у лиц, принимавших антидепрессанты наблюдался достоверно меньший (p<0,001) уровень тревоги по HARS по сравнению с контрольной группой.

Учитывая высокую антидепрессивную и анксиолитическую активность антидепрессантов, вставал вопрос переносимости разных препаратов пациентами. Поэтому было проведено сравнение частоты встречаемости побочных эффектов между группами антидепрессантов. Наибольший уровень нежелательных явлений выявлен в группе кломипрамина, которые достоверно преобладали (p<0,001 - p<0,05) по сравнению с другими антидепрессантами. Эти различия отмечены по нарушениям концентрации, астении / повышенной утомляемости, сонливости / седации, увеличению продолжительности сна, тремору, нарушениям аккомодации, сухости во рту, запорам, задержке мочеиспускания, ортостатизму, тахикардии. В группах СИОЗС достоверно преобладали (p<0,01) по сравнению с кломипрамином и тианептином тошнота / рвота, диарея; при p<0,05 - ослабленное сексуальное влечение. В группе флуоксетина по отношению к остальным антидепрессантам статистически значимо (p<0,05) доминировало уменьшение продолжительности сна. У пациентов, принимавших тианептин, достоверно чаще (p<0,05) возникали головные боли.

Учитывая сроки эффективности терапии антидепрессантами для повышения качества помощи пациентам вне психиатрической сети, страдавшим депрессией, были необходимы методы психотерапии, которые бы позволили добиться быстрого улучшения состояния и целенаправленно работать с эмоциональной сферой пациентов, а также их взаимоотношениями, поскольку депрессивные расстройства обладают на это негативным влиянием (Bemporad J., 1995).

В начале психотерапевтического вмешательства было обучение пациентов технике «расслабления с визуализацией». Предлагалось выполнять релаксационные упражнения для снятия внутреннего напряжения. Кроме того, рекомендовалось вести записи с регистрацией времени проведения упражнения, его длительности и непосредственных эффектов, которых удавалось добиться пациентам (самоотчет). Обращалось внимание пациентов на необходимость регулярности упражнений, наблюдения за своими ощущениями, мыслями и образами. Данная методика осуществлялась в два этапа.

Во время повторных визитов производился разбор выполнения пациентами заданий и обсуждение самоотчета. При этом обращалось внимание на достижения, и подчеркивалась важность этих результатов. Как правило, к концу второй недели релаксация достигалась довольно быстро.

После 50% редукции симптоматики часто на первый план в переживаниях пациентов начинали выходить факторы и обстоятельства жизни, которые отрицательно влияли на депрессивную симптоматику. Например, неполное отреагирование давней утраты, проблемы с детьми, мужем, конфликты на работе. На этом этапе пациенту было важно помочь изменить отношение к различным жизненным обстоятельствам в стиле рациональной психотерапии или, применяя специальные психотерапевтические методы, что является более предпочтительным: когнитивная терапия, межличностная терапия и др. На этом этапе применялись методы патогенетической терапии (Мясищев В.Н., 1960), личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1985; Исурина Г.П., 1995). Выбор данного подхода диктовался его широким спектром охвата симптоматики (эмоциональная, когнитивная и поведенческая сферы).

Применение психотерапии для лечения депрессии вне психиатрической сети осуществлялось исходя из двух задач: облегчение состояния в рефрактерный период действия антидепрессантов, основное лечение легких и подпороговых депрессивных состояний.

Необходимость сочетания психотерапии с лекарственным лечением умеренной и тяжелой депрессии диктовалась также позитивным взаимным влиянием этих методов (Burnand Y. et al., 2002). Учитывая отсутствие достоверных статистических различий эффективности антидепрессантов в исследованных популяциях для оценки эффективности психотерапевтического воздействия в качестве образца лекарственного лечения выбран тианептин. Таким образом, случайным выбором было сформировано две группы пациентов с умеренными и тяжелыми депрессивными эпизодами: основная - 50 пациентов, получавших препарат в сочетании с психотерапией; контрольная - 50 больных, находившихся на монотерапии тианептином. В обеих группах суточная доза лекарства составляла 37,5 мг/сут.

Психотерапия облегчила депрессивную симптоматику в рефрактерный период действия тианептина. Ко второй неделе терапии отмечено достоверное (p<0,05) снижение тяжести депрессии, зарегистрированное по HDRS у пациентов, получавших одновременно тианептин и психотерапию (14,6±2,3 балла) по сравнению с группой только лекарственного лечения (20,1±2,7 балла). В дальнейшем, по мере активизации тимоаналептической активности тианептина различия в динамики депрессивной симптоматики нивелировались.

Выраженность тревожных симптомов также оказалась ниже в основной группе ко второй неделе лечения - 13,1±2,4 балла против 15,9±2,7 в контрольной, но в данном случае достоверных статистических различий между группами выявлено не было, что можно объяснить высокой анксиолитической активностью тианептина (Мосолов С.Н., 1995).

Психотерапия как основной метод лечения выступала при однократных и рекуррентных легких депрессивных эпизодах, дистимии, субсиндромальной симптоматической депрессии, смешанном тревожно-депрессивном расстройстве, депрессивных реакциях. Для оценки эффективности психотерапии путем случайного отбора было сформировано две группы по 50 человек: основная - с указанными видами расстройств депрессивного спектра, находившихся на психотерапии; контрольная - лица этими же расстройствами и не получавшие лечения. Оценка эффективности проводилась с помощью клинической шкалы Института им. В.М. Бехтерева в двух контрольных точках: до начала психотерапии, через 6 недель после начала психотерапии.

При первом обследовании не было выявлено статистически значимых различий в состоянии между двумя группами.

Появление изменения к болезни и лечению уже на первом обследовании в основной (7 человек; 14%) и контрольной (5; 10%) обусловлено обсуждением своего состояния пациентами с медицинскими сестрами и врачами соматических специальностей после прохождения первичного скрининга. То есть, такая система обследования уже несла в себе психотерапевтический характер.

Далее проанализированы межгрупповые различия в состоянии во второй контрольной точке.

За время наблюдения в контрольной группе увеличилось количество больных со значительно выраженной симптоматикой - 6 (12%). В основной выборке более чем в 2 раза по сравнению со временем начала терапии снизилось количество пациентов с симптомами слабой интенсивности - 18 (36%). Их оказалось достоверно меньше (p<0,001) чем в группе контроля (37; 74%). Полное отсутствие симптомов депрессии было у 32 человек (64%) основной и 7 (14%) контрольной групп, что также было статистически значимо (p<0,001). Эти данные показали, что те психотерапевтические методы, которые были применены при расстройствах депрессивного спектра легкой и субпороговой интенсивности по критерию степени симптоматического улучшения оказались высокоэффективными.

Польза психотерапии не ограничивалась симптоматическим действием, а распространялась на понимание больными своего состояния и механизмов его развития. К концу наблюдения понимание роли психогенных факторов в возникновении состояния в основной группе отсутствовало у 2 человек (4%), что было достоверно меньше (p<0,05), чем в контрольной - 8 (16%). Такое же соотношение (p<0,05) было по осознанию взаимосвязи между симптомами и неспецифическим психическим напряжением: 7 пациентов (14%) в группе психотерапии и 16 (32%) - в контрольной. Не было выявлено различий в осознании взаимосвязи между симптомами и конфликтной ситуацией. Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больных конфликтных ситуаций и понимания их генеза было достоверно выше (p<0,001) в основной группе (34 пациента; 68%) по отношению к контрольной (12; 24%). Таким образом, по критерию степени осознания психологических механизмов болезни психотерапевтическое вмешательство также проявило эффективность. В целом, психотерапия оказывала значимое позитивное влияние на самосознание человека, что способствовало не только устранению депрессии, но и закладывало основу для личностного роста, учитывая тесную его связь с процессом осознания.

В краткосрочной перспективе это выражалось стремлением к изменению нарушенных отношений личности. В основной группе такое стремление отсутствовало только у 2 человек (4%), что было достоверно меньше (p<0,001), чем в контрольной (39; 78%). В противоположность этому изменение отношений больных во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой произошло у 39 пациентов (78%) основной группы, в отличие от контрольной, где такого изменения не было обнаружено ни у кого. То есть психотерапия сыграла важную роль в изменении нарушенных отношений личности, что могло стать протективным фактором для пациентов в отношении рецидива депрессии.

Оценка социального функционирования пациентов показала, что в контрольной группе преобладала умеренная степени удовлетворенности им - 44 человека (88%), что было достоверно выше (p<0,001), чем в основной - 11 (22%). Значительная и выраженная степени удовлетворенности, наоборот, были выше в группе психотерапии - 18 (36%) и 19 (38%) соответственно. В контрольной эти степени вообще не встречались. Итак, по критерию степени улучшения социального функционирования психотерапия оказала значительное влияние. Это позволило пациентам вернуться к работе, в социальную среду, полноценно выполнять семейные функции.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты подчеркнули недостаточное внимание проблеме депрессии со стороны общей медицины. Большой удельный вес соматически больных с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра требует изменения подхода во всем лечебно-диагностическом процессе.

Для внедрения системы, сформировавшейся в процессе данной работы, были избраны клиники Сибирского государственного медицинского университета. Это произошло благодаря их широкому профилю - 12 специализированных факультетских и госпитальных клиник, некоторые из которых имеют специализированные отделения, а также наличию консультативного и лечебно-диагностического центра. То есть клиники имеют как стационарное, так и амбулаторное звенья помощи, что является важным фактором для лечения депрессии, учитывая необходимость в длительной противорецидивной терапии (Kupfer D.J., 1993).

В стационаре работают психиатр и два психотерапевта. Организация деятельности психиатра осуществляется в рамках модели «взаимодействия-прикрепления» (Смулевич А.Б., 2003; Shepherd M. et al., 1981), в которой он выступает не только как консультант, но и как специалист, обсуждающий с врачами соматических специализаций тактику ведения пациентов с депрессивными расстройствами. Это позволяет добиться обучения врачей стандартам диагностики и лечения расстройств депрессивного спектра. В результате сами интернисты могут верифицировать и лечить депрессию.

Реализация данной модели позволяет организовывать раннее начало лечения депрессии, чтобы к выписке параллельно с реконвалесценцией соматического заболевания шло улучшение психического состояния. Это позитивно сказывается на динамике той патологии, по поводу которой пациенты обращаются в клиники и, в конечном счете повышает удовлетворенность пациентов лечением.

Работа клиник реализуется в режиме преемственности с консультативным и лечебно-диагностическим центром, в котором, в свете обсуждаемого вопроса, психолого-психиатрическая служба решает несколько клинико-психологических задач.

1. Наблюдение и ведение пациентов с соматическими заболеваниями, сочетающимися с депрессией, после госпитализации в клиники.

2. Наблюдение и начало лечения депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями во время обследования перед госпитализацией в клиники.

3. Консультирование и амбулаторное ведение первично обращающихся пациентов с соматическими заболеваниями, сочетающимися с депрессией.

4. Консультирование и амбулаторное ведение первично обращающихся пациентов, страдающих депрессией без сопутствующих соматических заболеваний.

Наблюдение и ведение пациентов с соматическими заболеваниями, сочетающимися с депрессией, после госпитализации в клиники является выполнением условий необходимости длительной терапии депрессии. Преимуществом в данном случае является то, что оно осуществляется психиатром, работающим в клиниках. Следовательно, психиатр хорошо знает этих пациентов, и лечение происходит в более доверительной атмосфере, обсуждение состояния сводится не только к констатации наличия или отсутствия симптомов, но и обращено к психологическим переживаниям пациента.

Выявление и начало лечения депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями во время обследования перед госпитализацией в клиники позволяет обеспечить поступление больных в клиники с начатой антидепрессивной терапией. То есть, рефрактерный период антидепрессантов частично проходит на этапе перед госпитализацией. Следовательно, улучшение психического состояния происходит уже в первую половину времени нахождения в стационаре.

Амбулаторное наблюдение и ведение пациентов с депрессией, сочетающейся с соматическими заболеваниями и без такого сочетания, позволяет осуществлять лечение без устранения пациентов из привычной среды. Это приводит к отсутствию необходимости на реадаптацию человека, что является довольно частым явлением для психиатрических стационаров. С другой стороны, позволяет избежать фактора стигмы психического расстройства, что, к сожалению, возникает при обращении людей в психиатрические диспансеры и стационары.

В структуру психолого-психиатрической службы входят несколько специалистов - психиатр, психотерапевты, клинические психологи.

Большее количество специалистов в консультативном и лечебно-диагностическом центре обусловлено преобладанием психических расстройств, требующих амбулаторного лечения, к которым относится большинство расстройств депрессивного спектра. Кроме того частой причиной обращений в психологическую службу является наличие психологических проблем и нарушенных взаимоотношений. Оценивая опыт патогенетической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, полученный в ходе данного исследования, можно предположить, что помощь людям с данными проблемами и нарушениями является первичной профилактикой расстройств депрессивного спектра.

Психиатр занимается всеми вопросами, связанными с диагностикой расстройств депрессивного спектра и их лекарственным лечением. Это осуществляется в тесной связи с психотерапевтом, который параллельно осуществляет психотерапевтическое вмешательство на основе подхода, показавшего эффективность при различных расстройствах депрессивного спектра в дифференцированных популяциях вне психиатрической сети.

Появление отдельного психотерапевта, работающего с детьми, связано с высокой обращаемостью по поводу нарушений эмоций и поведения в данном возрасте. Значительная часть этих обращений связана с депрессивным расстройством поведения, что требует разработки отдельных психотерапевтических технологий помощи. Работа клинических психологов складывается из психодиагностики, помогающей в верификации депрессии и оценке динамики терапии, и участия в комплексе психологического воздействия.

Деятельность психолого-психиатрической службы, созданной в 2004 г., свидетельствует о повышении заинтересованности врачей-интернистов к проблеме депрессии, накоплении ими опыта применения антидепрессантов, вкладе лечения депрессии в общее улучшение самочувствия пациентов, росте удовлетворения пациентами лечением.

Итак, качественная курация пациентов с депрессией, сочетающейся с соматическими заболеваниями, по поводу которых наиболее часто происходят обращения пациентов за помощью, начинается с правильно реализованного диагностического этапа, когда помимо собственно диагностики устанавливается терапевтический контакт с пациентами. Далее важным шагом является формирование партнерских отношений с пациентами, где разделяется ответственность за результаты лечения. Затем производится планирование тактики ведения депрессивного расстройства, которое учитывает тяжесть состояния, и заключается в выборе между лекарственным лечением и психотерапией или их сочетанием. В фармакотерапии депрессии важным является решение, каким конкретно антидепрессантом в режиме монотерапии осуществлять лечение. Антидепрессанты основных фармакологических групп высоко эффективны при лечении депрессии вне психиатрической сети, однако предпочтительными являются СИОЗС и тианептин, поскольку трициклические антидепрессанты обладают более широким спектром побочных эффектов. Этот факт препятствует их применению в амбулаторных условиях и рекомендации лицам с тяжелой соматической патологией. Психотерапия, с одной стороны, повышает эффективность лекарственного лечения умеренной и тяжелой депрессии, с другой - является самостоятельным методом лечения легких и субпороговых депрессий. Полученные результаты позволили организовать психолого-психиатрическую службу в университетских клиниках, одной из задач которой является выявление и лечение расстройств депрессивного спектра.

Выводы

1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ показывает относительно равномерное распределение в территориальных поликлиниках (18,5%), соматическом стационаре (18,1%) и санаторно-курортной сети (18,7%) распространенности депрессивных расстройств и значительное их увеличение (p<0,001) в центре социального обслуживания населения (29,9%) с сохранением их типичного соотношения по половому диморфизму для эпидемиологических данных.

2. Установлено, что в первичной медицинской сети и соматическом стационаре основными типами депрессивных расстройств были однократный депрессивный эпизод и дистимия с дезадаптивным отношением к болезни за счет интрапсихической направленности. В санаторной сети преобладали рекуррентная депрессия и дистимия, высокий уровень тревоги и накопление психосоциальных стрессоров. В центре социального обслуживания было выявлено преобладание хронических и рекуррентных вариантов течения депрессии, которые характеризовались длительностью заболевания и значимостью неблагоприятных социально-психологических факторов.

3. При сравнительном анализе структуры депрессии в психиатрическом стационаре и первичной медицинской сети отмечены существенные различия между соответствующими группами наблюдений. В территориальных поликлиниках преобладали маскирующие депрессию тревожные, ананкастические, обсессивно-фобические, ипохондрические симптомы и явления соматизации с частой проекцией негативных мыслей и аффекта на окружающих (p<0,001). Изучение структуры депрессии в психиатрическом и соматическом стационарах показало аналогичные различия.

4. Выявлена существенная возрастная изменчивость основных и добавочных симптомов депрессии, что обусловливает необходимость дифференцированного клинико-психологического анализа ее симптомов в исследованных возрастных группах:

4.1. В молодом возрасте в группах пациентов (15-24 и 25-34 лет) среди основных симптомов депрессии преобладали ангедония и анергия с меньшей выраженностью гипотимии (p<0,001). Из добавочных симптомов преобладали когнитивные нарушения (p<0,001), которые выражались затруднением концентрации внимания и сосредоточенности, что вторично проявляло себя снижением продуктивности в учебе и работе.

4.2. В среднем возрасте (35-44 и 45-54 года) из основных симптомов депрессии доминировали сниженное настроение, ангедония и анергия. Из добавочных симптомов также превалировали когнитивные нарушения, проявляющиеся в трудности концентрации внимания и сосредоточения; сниженная самооценка и утрата уверенности; неконтролируемые, болезненные самоупреки и самообвинения, суицидальные мысли (p<0,001).

4.3. В старшей возрастной группе (55-64 и 65 и более лет) основные симптомы депрессии - ангедония и анергия - были представлены равновероятно. Из добавочных симптомов стабильно удерживались те же когнитивные расстройства: трудности концентрации внимания и сосредоточенности с интенсивным субъективным переживанием потери памяти; чувство вины, идеи самообвинения (греховности), чувство беспомощности, безысходности, суицидальные мысли (p<0,001).

5. В группе пациентов с соматическими заболеваниями без депрессии доминируют адаптивные типы отношения к болезни, по сравнению с соматически больными, страдающими депрессивными расстройствами, у которых преобладают дезадаптивные типы с интрапсихической направленностью переживаний (p<0,001), что определяет показания к психологической поддержке данных пациентов.

6. Экспериментально-психологическое исследование показало вероятностные зависимости клинического оформления депрессии от характерологических черт: гипертимная и циклотимная акцентуации ассоциируются с простой депрессией; возбудимые черты обусловливают ипохондрическую; педантичные связаны с ананкастической; тревожные черты с дисфориоподобной и ипохондрической; демонстративные черты с тревожной и дисфориоподобной; дистимные акцентуации определяют адинамический профиль депрессии (p<0,001).

7. В системе «врач-больной» разработаны принципы информирования пациентов об имеющимся у них депрессивном расстройстве и необходимости его лечения, которые включали: формирование отношение пациента к депрессии как медицинскому состоянию; рекомендация антидепрессивной терапии в противовес ее назначению; обсуждение длительного приема препарата в соответствии с экономическими возможностями; полная информация о механизмах действия препарата и возможных побочных эффектах; установление графика посещения с целью контроля за состоянием и эффективностью терапии.

8. При лечении пациентов с депрессивными расстройствами вне психиатрической сети отмечена высокая тимоаналептическая и анксиолитическая активность антидепрессантов основных фармакологических групп. Статистически значимая (p<0,001) меньшая представленность побочных эффектов тианептина и СИОЗС свидетельствовала о предпочтительности выбора именно этих препаратов как первой линии терапии депрессии вне психиатрической практики. Средством выбора при легкой и субсиндромальной депрессии была психотерапия.

9. Совокупность полученных клинико-эпидемиологических, клинических и психологических данных, а также монотерапия антидепрессантами в сочетании с патогенетической, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией позволили разработать тактику ведения депрессивных расстройств на основе создания психолого-психотерапевтической службы вне психиатрической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терапия золофтом умеренно и тяжело выраженных депрессий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1999. - №4. - С. 58-59 (Соавт.: Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., Потапкина Е.В., Ермаков А.В.).

2. Распространенность депрессии в пожилом возрасте // Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? Матер. II Российского образовательного симпозиума с передвижными семинарами (10-17 марта 2000 г.) / Под ред. проф. Н.А. Корнетова, доц. В.М. Подхомутникова. - Томск-Новокузнецк: Изд-во Новокузнецкого ин-та усовершенствования врачей, 2000. - С. 30-31 (Соавт.: Прудникова Ю.А.).

3. Депрессивные расстройства в первичной медицинской сети: работа бригадой // Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? Матер. II Российского образовательного симпозиума с передвижными семинарами (10-17 марта 2000 г.) / Под ред. проф. Н.А. Корнетова, доц. В.М. Подхомутникова. - Томск-Новокузнецк: Изд-во Новокузнецкого ин-та усовершенствования врачей, 2000. - С. 46-48 (Соавт.: Самоделкина Г.В., Жаркова Т.И.).

4. Аффективные расстройства и шизофрения у подростков: трудности диагностики // Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? Матер. II Российского образовательного симпозиума с передвижными семинарами (10-17 марта 2000 г.) / Под ред. проф. Н.А. Корнетова, доц. В.М. Подхомутникова. - Томск-Новокузнецк: Изд-во Новокузнецкого ин-та усовершенствования врачей, 2000. - С. 70-72 (Соавт.: Корнетова Е.Г.).

5. Роль семейных факторов в развитии депрессивных расстройств // Психосоматические нарушения на рубеже II-III тысячелетия. - Владивосток-Томск, 2000. - С. 48-49 (Соавт.: Кудякова Т.А., Потапкина Е.В., Суровцева А.К., Прудникова Ю.А.).

6. Модель координации помощи лицам старшего возраста в центре социального обслуживания населения // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Сборник тез. докл.) / Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000. - С. 37-41 (Соавт.: Дубовская Л.Н., Корнетов Н.А.).

7. Медико-социальная и психотерапевтическая реабилитация лиц старшего возраста - клиентов социальной службы // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Сборник тез. докл.) / Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000. - С. 93-96 (Соавт.: Прудникова Ю.А., Дубовская Л.Н.).

8. Технология оценки депрессивных расстройств подросткового возраста // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Том 2. - С. 48-49.

9. Междисциплинарное взаимодействие как новая модель помощи пожилым лицам с психическими расстройствами // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Том 2. - С. 49-51 (Соавт.: Корнетов Н.А., Дубовская Л.Н., Прудникова Ю.А.).

10. Эффективность коаксила при лечении депрессий умеренной тяжести // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 104.

11. Эффективность и безопасность тианептина в терапии депрессивных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - №3. - С. 103-105 (Соавт.: Корнетов Н.А., Лебедева Е.В.).

12. Клубы пожилых - эффективная форма социальной интеграции и поддержки в условиях ограничения или отсутствия семейно-ролевых взаимодействий // Социальные и психологические аспекты семьи. - Владивосток, 2001. - С. 391-394 (Соавт.: Дубовская Л.Н., Прудникова Ю.А., Корнетов Н.А.).

13. Комплайенс при психофармакотерапии аффективных расстройств в первичной медицинской сети // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Вып. 10. - С. 165-166.

14. Эффективность терапии депрессивных расстройств циталопрамом // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Том 3, №4. - С. 132-134 (Соавт.: Корнетов Н.А., Счастный Е.Д.).

15. Prevalence of depression in old patients of social care in Siberia // European Psychiatry. - 2002. - Vol. 17, May (Suppl. 1). - P. 127s. - 11^th AEP Congress. Stockholm, 4-8 May 2002. - Abstract book. - P. 11.12 (With Kornetov N., Prudnikova Y.).

16. Особенности психологического консультирования и психотерапии в условиях санаторно-курортного лечения // Сборник статей по материалам третьего конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2002. - С. 171 (Соавт.: Караваева Е.В., Ходкевич М.Б.).

17. Developing of Russian mental health policies in Siberia // Abstracts of 5^th International Conference «Mental Health for a United Europe: Service Research in Context». - Sofia, Bulgaria, May 30 - June 2, 2002. - P. 31.

18. Депрессивные расстройства в первичной медицинской сети: распространенность и принципы ведения пациентов // Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях: Сборник научных трудов, посвященный 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (1892-2002) / Под ред. д.м.н., профессора П.П. Балашова. - Томск, 2002. - С. 72-74,326.

19. Клинические эффекты коаксила в терапии депрессивных расстройств // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Материалы Всероссийской конференции с международным участием / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке, проф. Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во МГП «РАСКО», 2003. - С. 117-119.

20. Эпидемиологические и социально-психиатрические перспективы изучения депрессивных расстройств // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля 2003 г.) / Под науч. ред. проф. Н.А. Корнетова. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - С. 24-31 (Соавт.: Рахмазова Л.Д.).

21. Клинико-психологическая диагностика, психотерапия и профилактика развития депрессивных нарушений в условиях санатория // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля 2003 г.) / Под науч. ред. проф. Н.А. Корнетова. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - С. 170-176 (Соавт.: Корнетов Н.А., Караваева Е.В.).

22. Кломипрамин в терапии депрессивных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №2. - С. 106-110.

23. Современные стандарты диагностики и терапии депрессивных расстройств. Научно-практическое пособие для психиатров и врачей общей медицинской практики / Под ред. Засл. деятеля науки РФ, д.м.н, проф. Н.А. Корнетова. - Томск-Москва, 2003. - 74 с. (Соавт.: Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., Вельтищев Д.Ю., Симуткин Г.Г., Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В.).

24. Тактика терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети. Пособие для врачей территориальных поликлиник. - Томск, 2003. - 19 с.

25. Новая роль социальной службы в создании мульти-дисциплинарных команд для реабилитации лиц старшего возраста, страдающих депрессией // Социальная работа в изменяющейся России: проблемы, поиски, перспективы. Материалы всероссийской научно-практической конференции 16-17 мая 2003 г. / Под редакцией К.М. Южанинова. - Томск: Изд-во «Курсив», 2003. - С. 176-178 (Соавт.: Дубовская Л.Н.).

26. Принципы ведения пациентов с депрессивными расстройствами в первичной медицинской сети // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». - М., 2003. - С. 59-60.

27. Онтогенетические аспекты депрессивных расстройств // Журн. неврол. и психиат. - 2003. - Том 103, Вып. 8. - С. 80-81.

28. Терапевтическое взаимодействие с депрессивным пациентом: к ответственности через партнерство // Психотерапия. - 2003. - Вып. 7. - С. 28-29.

29. Особенности психологического консультирования и психотерапии в условиях санаторно-курортного лечения // Психотерапия. - 2003. - Вып. 8. - С. 43-44 (Соавт.: Караваева Е.В.).

30. Распознавание и тактика ведения тревожных и депрессивных нарушений в период беременности и после родов: Методическое пособие / Под научной редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора Н.А. Корнетова. - Томск, 2003. - 78 с. (Соавт.: Корнетов Н.А., Воеводин И.В., Казанцева Н.В.).

31. Распознавание и тактика ведения нарушений поведения у детей и подростков в поликлинической педиатрии: Методическое пособие / Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора Н.А. Корнетова. - Томск, 2003. - 140 с. (Соавт.: Казанцева Н.В., Корнетов Н.А., Воеводин И.В.).

32. Распознавание, тактика ведения и терапия депрессивных расстройств в территориальной поликлинике // XI Российский национальный конгресс «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». - М., 2004. - С. 200 (Соавт.: Корнетов Н.А., Грушковская Т.Е.).

33. The Prospects of Mental Health Service in Russia // Abstracts of 6^th International Conference «Inclusion and Mental Health in the new Europe». - London, United Kingdom, September 3^rd - 5^th, 2004. - Abs. 67. (With Skryabina V.).

34. Клинико-психологический анализ и сравнительная терапевтическая оценка проявлений депрессивных расстройств в подростково-юношеском возрасте // 25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: Сб. науч. трудов / Под общ. ред. Л.М. Огородовой, В.М. Алифировой. - Томск: Изд-во СибГМУ, 2004. - С. 265-270.

35. Депрессивные симптомы у лиц подростково-юношеского возраста с наличием суицидальных мыслей в состоянии дезадаптации // 25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: Сб. науч. трудов / Под общ. ред. Л.М. Огородовой, В.М. Алифировой. - Томск: Изд-во СибГМУ, 2004. - С. 277-279 (Соавт.: Дубровская О.В.).

36. Оценка распространенности психологических нарушений депрессивного спектра в санаторно-курортной сети // Вестник Томского государственного педагогического университета. - 2005. - Вып. 1 (Серия: Психология). - С. 83-90 (Соавт.: Караваева Е.В., Корнетов Н.А.).

37. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Том 15, Вып. 2. - С. 30-34 (Соавт: Корнетов Н.А., Попова Г.А.).

38. Психологические основы организации распознавания и терапии депрессивных расстройств первичной медицинской сети // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с международным участием. - СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2005. - С. 42-43.

39. Prevalence of Depressive Disorders in Sanatorium-Preventorium of West Siberia // 5000 Years of Science and Care Building the Future of Psychiatry. Abstract Book of the XIII World Congress of Psychiatry. Cairo, September 10-15, 2005, Egypt. - 2005. - P.02.P288. - P. 625 (With Kornetov N., Karavaeva E.).

40. Программа по диагностике и лечению депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях // Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области, Иркутск, 22-23 сентября 2005 г. / Под ред. Проф. А.С. Боброва. - Иркутск, 2005. - С. 159-167 (Соавт.: Корнетов Н.А., Лебедева Е.В., Шмунк Е.В.).

41. О соотношении психиатрии и клинической психологии // Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья. Сборник научных трудов / Под ред. Н.А. Корнетова, А.П. Агаркова. - Томск: Изд-во СибГМУ, 2005. - Вып. 1. - С. 108-111 (Соавт.: Корнетов Н.А.).

42. Принципы ведения пациентов с депрессивными расстройствами в первичной медицинской сети // XIV Съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (Материалы Съезда). - 2005. - С. 101.

43. Психодиагностика расстройств депрессивного спектра и психологические признаки депрессии у страдающих соматическими заболеваниями клиентов санаторно-курортной сети Западной Сибири // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - Том 12, №3. - С. 54-58 (Соавт.: Е.В. Караваева, Н.А. Корнетов).

44. Психотерапия при легких депрессивных эпизодах в первичной медицинской сети // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сб. тезисов конференции с междунар. участием 15-17 февраля 2006 г. - СПб, 2006. - С. 86.

45. Исследование эффективности коаксила при депрессии в первичной медицинской сети // Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход: Сб. трудов по материалам конф. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2006. - С. 24-25.

46. Оценка распространенности и организация психологической службы с мультидисциплинарным подходом при расстройствах депрессивного спектра в санаторно-курортной сети // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - Том 12, №1. - С. 47-51 (Соавт.: Е.В. Караваева, Н.А. Корнетов).

47. Оценка депрессивных расстройств у больных, страдающих соматическими заболеваниями, в условиях первичной медицинской // Российский психиатрический журнал. - 2007. - N1. - С. 37-41.

48. Распространенность депрессивных и субдепрессивных расстройств у больных медико-реабилитационного геронтологического центра // Российский психиатрический журнал. - 2009. - N3. - С. 9-12 (Соавт.: Н.А. Корнетов, Ю.А. Прудникова).

49. Депрессивные расстройства вне психиатрической сети: медико-психологический аспект // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - N4. - С. 70-75 (Соавт: В.Я. Семке, В.Н. Краснов).

50. Распространенность депрессии в социальной службе: двухэтапное исследование // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - N5. - С. 39-41.

Размещено на Allbest.ru