Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Неуклонный рост травматизма отмечается во всем мире. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям систем и органов человека. Среди этих ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения, доля которых в общей структуре боевых санитарных потерь достигает 25%. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела [Смирнов И.А. и Крюков В.Н., 2005; Брюсов П.Г., 2009; Anupindi M. et al., 2008; Hougen H. et al., 2000].

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% - на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002), 31% - во время боевых действий Американской армии в Ираке (2003) [Нечаев Э.А. и др., 2002; Ерюхин И.А. и др., 1992; Montgomery S. et al., 2005]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [Никитаев В.Е., 2004].

Использование взрывного оружия приводит к многофакторным поражениям - комбинированным термомеханическим повреждениям, которые в общей структуре травм составляют 5-10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20-40% [Дулаев А.К. и др., 2006; Колесников В.В. и др., 2006; Иванцов В.А. и др., 2005; Seamon M. et al., 2009; Rosenkranz K. et al., 2002].

В общей структуре травматизма на долю сочетанных повреждений черепа и головного мозга приходится до 85%. В период Великой Отечественной войны (1941-1945) боевая сочетанная закрытая травма черепа наблюдалась в 30,1% случаев, в Чечне - в 37,5% [Гольман С.В., 1949; Одинак М.М. и др., 1997]. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях этой локализации в Афганистане составляла 25,5%, в Чеченской Республике - 21% и в общей структуре тяжелых минно-взрывных ранений - 62-71,9% [Бадалов и др., 2006; Гуманенко Е.К. и др., 2004; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Дерябин И.И. и Насонкин О.С., 1987].

Во время войны в Афганистане ранения груди отмечались у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 34% - сочетанными. В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9%. В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 57,4% имели сочетанный характер [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2002; Брюсов П.Г. и Уразовский Н.Ю., 2001].

Сочетанные ранения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% - локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2005; Tanovi D., 2003]. Летальность составляет 29-58%, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M. et al., 2006].

Ранения конечностей в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля преобладают над остальными повреждениями и составляют от 54,1 до 70,8% и более. Во время войны в Афганистане частота сочетанных ранений конечностей составляла 11% [Нечаев Э.А. и др., 1994]. В период боевых действий в Чечне доля сочетанных ранений верхних и нижних конечностей составляла 25,2% [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2003; Девяткин А.Е. и др., 2003; Иванов П.А., 2002; Нечаев Э.А. и др., 2002; Sharwood P.F., 2008].

Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.

Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, наличие высокотехнологичных средств диагностики и лечения, целенаправленное изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой - «damage control», тактики этапного лечения повреждений [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M. et al., 2004; Rosenfeld J. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002].

Следует отметить, что вопросы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями как в отечественной, так и в зарубежной литературе остаются дискутабельными. Не решены организационные вопросы тактики хирургического лечения как при ведущем повреждении, так и при равнозначных тяжелых ранениях различных областей тела. Высокая летальность, раневые осложнения, длительные сроки пребывания в лечебных учреждениях, утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Цель работы: улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе оказания квалифицированной медицинской (КМП) помощи путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного применения хирургической тактики «Damage control».

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер тяжелых минно-взрывных ранений в локальных вооруженных конфликтах в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

2. Разработать классификацию комбинированных термомеханических повреждений (КТМП) основанную на тяжести анатомических повреждений, ожога и кровопотери.

3. Разработать дифференцированную схему проведения предоперационной интенсивной терапии при минно-взрывных ранениях в зависимости от локализации, характера и тяжести ранения.

4. Определить последовательность хирургических вмешательств у раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в зависимости от тяжести ведущей травмы.

5. Изучить и оценить результаты применения тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи.

6. Обосновать применение тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях локального вооруженного конфликта.

Научная новизна

1. Определена частота и структура повреждений у пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе.

2. Усовершенствована классификация комбинированных термомеханических повреждений с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений.

3. Разработан алгоритм диагностики повреждений, предоперационной подготовки и лечения пострадавших с сочетанными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в зависимости от тяжести шока.

4. Определены основные принципы хирургической тактики (показания, сроки, последовательность, объем операций на различных областях тела) у пострадавших с сочетанными, множественными и комбинированными ранениями в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

5. Оценены результаты применения тактики «Damage control» в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях.

6. Обоснованы показания к применению и определены особенности тактики этапного устранения повреждений при сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде основанный на тяжести шока позволяет правильно организовать последовательность диагностических и лечебных мероприятий у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями.

Усовершенствование классификации комбинированных термомеханических повреждений позволяет более точно определить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами.

Разработанные показания к применению тактики «Damage control», позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии.

Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений «Damage control» позволило уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде, уменьшить летальность и эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи 214 (91,1%) раненых.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ (г. Москва), ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Реутов), МОСН ГВКГ МВД РФ (г. Грозный) и 357 ОМедСБ (г. Грозный). Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными повреждениями при шоке I степени должна проводиться в отделении реанимации, где выполняются одновременно диагностический поиск и мероприятия интенсивной терапии. При шоке II-III степени раненый сразу поступает в операционную, где в первую очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии и хирургические операции по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии сразу помещаются в отделение реанимации. Диагностический поиск и хирургические операции выполняются после относительной стабилизации гемодинамических показателей.

Для объективной оценки тяжести комбинированных термомеханических повреждений необходимо учитывать тяжесть огнестрельного ранения, ожога и степень кровопотери.

Основными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия и гипотермия.

Диагностированные во время хирургической операции тяжелые или крайне тяжелые повреждения являются показаниями для применения тактики этапного устранения повреждений.

Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь следует выполнять хирургические вмешательства по поводу огнестрельных повреждений, во вторую - обработку ожоговых ран.

Использование лечебно-диагностического алгоритма и тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, минимизирует тяжесть операционной травмы.

Тактика этапного устранения повреждений повышает шансы благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже в случаях возникновения клинической смерти.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: 36-м Мировом конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); 10-м Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии EAES (Берлин, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Конгрессе Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Австрия, Грац, 2007; Венгрия, Будапешт, 2008; Бельгия, Брюссель, 2010); секции военно-полевых хирургов Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2008, 2009, 2010); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009, 2010); Межрегионарной научно-практической конференции хирургов ГКГ ГУВД г. Москвы «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликованы 81 научная работа, из них 14 - в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», и 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 378 источников (162 отечественных и 216 иностранных). Работа иллюстрирована 100 таблицами, 29 рисунками и 9 клиническими примерами.

Содержание диссертации

термомеханический взрывной ранение хирургический

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика раненых

Проанализированы результаты лечения 235 раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями, которым была оказана КМП в медицинском отряде специального назначения ГВКГ ВВ МВД РФ на территории СКВО и в 357 ОМедСБ ВВ МВД РФ в 1994-1997 гг. и 1999-2006 гг.

Все пострадавшие в возрасте от 18 до 45 лет мужчины, практически здоровые люди до ранения (средний возраст 25,6 ± 3,2 года).

Среднее время поступления раненых с поля боя на этап КМП составило 82,3±28,5 мин. В течение часа после ранения поступило 78 (33,2%) чел., в течение второго часа - 109 (46,4%), в сроки от 2 до 3 ч - 27 (11,5%) и 21 (8,9%) позже 3 ч.

На этап специализированной медицинской помощи (СМП) эвакуировано 214 (91,1%) чел. На первые сутки после операции эвакуировано 88 (41,1%) пострадавших, на вторые - 51 (23,8%), на третьи - 34 (15,9%), на четвертые и позже - 41 (19,2%). На этапе КМП погиб 21 (8,9%) раненый.

Характеристика методов исследования

Поступающим раненым на этап КМП проводили скрининговое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования). Для объективизации тяжести повреждения, травматического и ожогового шока оценивали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно-двигательной и мочевыделительной систем.

Всем пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (АД_ср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД). Лабораторное обследование состояло в выполнении клинического и биохимического анализов крови.

Инструментальное обследование на этапе КМП включало в себя: электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию поврежденных областей тела, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота. При ожоге дыхательных путей с диагностической и лечебной целью производили бронхоскопию.

Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «ЕХСЕL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Мiсгоsоft/Windows-XP). Для оценки достоверности между величинами использовали t - критерий Стьюдента, критерий Пирсона, корреляционный анализ. Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Минно-взрывные ранения характеризовались большим многообразием сочетаний травмированных анатомических областей тела. Чаще наблюдалось сочетание повреждений головы и конечностей - 44 (18,8%) чел. Торакоабдоминальные ранения выявлены в 14 (5,9%) случаях.

Травма конечностей отмечалась у 189 (80,4%) пострадавших, ранение головы - у 170 (72,3%), груди - у 113 (48,1%), живота - у 102 (43,4%), шеи и таза - по 40 (17%) раненых. Ранение позвоночника диагностировано в 8 (3,4%) случаях.

Наиболее тяжелыми повреждениями у раненых с сочетанной минно-взрывной травмой являлись повреждения живота. По шкале AIS повреждения живота составляли 3,5±0,5 балла, а по ВПХ-П(ОР) - 5,4±0,5 балла. Общая оценка тяжести повреждений по ISS составляла 26,1±3,2 балла, по ВПХ-П(ОР) - 10,3±2,5 балла (табл. 1).

Ранения черепа встречались у 170 (72,3%) раненых. В 94 (55,3%) случаях отмечалась закрытая черепно-мозговая травма, в 76 (44,7%) - открытая черепно-мозговая травма и у 49 (28,8%) - переломы костей черепа. У 90 (52,9%) чел. травма головы сопровождалась сотрясением, у 47 (27,6%) - ушибом головного мозга.

Таблица 1. Общая характеристика тяжести повреждений огнестрельных ранений

Анатомическая область	AIS, баллы	ВПХ-П(ОР), баллы
Голова	2,4±0,6	3,5±0,8
Шея	2,5±0,6	3,0±0,5
Грудь	2,6±0,5	3,5±0,9
Живот	3,5±0,5	5,4±0,5
Таз	2,0±0,5	2,8±0,9
Конечности	2,6±0,4	4,1±1,2
Позвоночник	3,1±0,4	2,6±0,2

Ранение шеи наблюдалось у 40 (17%) чел. Ранение глотки выявлено у 6 (15,0%), гортани - у 4 (10,0%) военнослужащих. У 3 чел. были повреждены нервные сплетения: у 2 - шейное и у 1 - плечевое. Ранение трахеи и пищевода отмечено в 1 случае.

С повреждением груди поступило 113 (48,1%) чел. Пневмоторакс диагностирован у 56 (49,6%) раненых, гемоторакс - у 55 (48,7%). В 47 (41,6%) случаях диагностировали непроникающие ранения груди, ушиб легкого и сердца - в 11 (9,7%).

Из 235 у 102 (43,4%) раненых выявлены повреждения живота, у 40 (17,0%) - таза. Проникающее ранение брюшной полости установлено в 83 (81,4%) случаях. Чаще всего повреждались тонкая кишка, печень, толстая кишка и желудок: 34 (41%), 33 (39,8%), 27 (32,5%) и 14 (16,9%) случаев соответственно. У 4 (4,8%) чел. наряду с повреждением органов брюшной полости отмечались повреждение крупных сосудов: наружные подвздошные и ободочная артерии. У 45 (54,2%) военнослужащих с множественным ранением живота были повреждены 2 органа и более.

У 189 (80,4%) раненых установлены повреждения опорно-двигательного аппарата: в 59 (25,1%) случаях выявлены огнестрельные переломы костей голени, в 40 (17,0%) - переломы бедра и в 27 (11,5%) - переломы кисти. Повреждение магистральных сосудов конечностей отмечены в 38 (16,1%) случаях. Чаще встречалось повреждение бедренной артерии - 13 (5,5%) чел.

В отдельную группу нами выделены раненые с КТМП. Особенностью этой категории пострадавших было сочетание тяжелого огнестрельного ранения и термического ожога.

По результатам анализа повреждений нами предложена усовершенствованная классификация КТМП (табл. 2).

Таблица 2. Классификация комбинированных термомеханических повреждений

Степень тяжести	ВПХ-П(ОР), баллы	ИТП, Ед.	Кровопотеря, мл
Легкие	До 0,4	До 29	До 500
Средней тяжести	От 0,4 до 0,9	До 29	До 500
Тяжелые	До 0,4	От 30 до 70	До 500
	От 0,5 до 12	От 30 до 70	От 500 до 1000
	От 1,0 до 12	До 29	От 500 до 1500 и более
Крайне тяжелые	До 0,4	От 71 и более	От 500 до 1500 и более
	От 0,5 до 0,9	От 71 до 130	От 500 до 1500 и более
	От 1,0 до 12	От 30 до 130	От 500 до 1500 и более
	Более 12	Термический ожог любой площади и глубины поражения	От 500 до 1500 и более

Данная классификация позволяет всесторонне оценить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами, выявить пострадавших с развивающимся комбинированным шоком и прогнозировать развитие синдрома взаимного отягощения, что делает ее удобной для практического применения на этапах медицинской помощи.

Группа раненых с КТМП составила 58 (24,7%) чел. Ожоги локализовались на открытых частях тела: голова, верхние и нижние конечности. При этом у большинства пострадавших ожоговые раны были множественными, с локализацией на различных частях тела. Ожоги в области огнестрельных ран наблюдались у 47 (66,2%) пострадавших (табл. 3).

Таблица 3. Локализация ожогов и их отношение к огнестрельным ранам

Локализация ожогов	Количество и частота ожоговых ран
	в области ранения	вне области ранения
	Абс.	%	Абс.	%
Голова	28	48,3	21	36,2
Шея	1	1,7	7	12,1
Грудь	5	8,6	10	17,2
Живот	2	3,4	9	15,5
Спина	3	5,1	4	6,9
Верхние конечности	14	24,1	31	53,4
Нижние конечности	15	25,9	18	31,0

Как следует из данных таблицы, чаще ожоги сочетались с ранениями головы (48,3%), верхних (24,1%) и нижних (25,9%) конечностей.

Таким образом, тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения отличаются многообразием повреждений. Следовательно, процесс лечения представляется многообразием хирургических вмешательств, выполненных поэтапно. Успех лечения этой категории раненых достигается грамотным и своевременным определением жизнеугрожающей травмы (ведущей травмы).

Клинические проявления у раненых с сочетанными множественными минно-взрывными ранениями различались в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

У всех раненых отмечалась гипотония (АД_ср 65,03,6 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 113,3±22,4 уд/мин).

Анемия максимально выраженной была при ведущем повреждении живота: гемоглобин 115,026,3 г/л, эритроциты 3,80,9Ч10¹²/л, гематокрит 37,18,8%. При ведущем повреждении черепа, наоборот, отмечалась гемоконцентрация: гемоглобин 1408,5 г/л, эритроциты 5,20,7Ч10¹²/л, гематокрит 39,74,5%.

Интоксикационный синдром отмечался у всех, но более всего был выражен у раненых с ведущим повреждением живота, груди и конечностей (лейкоциты от 16,1Ч10⁹/л до 20,6Ч10⁹/л, ЛИИ до 23,6 Ед.).

В биохимическом анализе крови при поступлении практически во всех группах выраженных изменений не выявили. Лишь при ведущем повреждении живота отмечалось повышение амилазы до 144,262,1 ммоль/л и креатинина до 153,548,4 мкмоль/л, а также гипергликемия с повышением уровня глюкоза от 8,60,9 до 20,912,4 ммоль/л.

Через 24 ч сохранялись изменения гемодинамических показателей. Максимально выражены они были у раненых с ведущим повреждением черепа и КТМП. Тахикардия с ЧСС до 105,3±13,2 уд/мин, АД_ср от 86,9±1,1 до 99,1±5,6 мм рт. ст. В анализах крови характерна была анемия со снижением гемоглобина до 100,3±12,9 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 13,2±1,1Ч10⁹/л до 20,2±2,9Ч10⁹/л, ЛИИ - от 5,5±1,2 до 10,3±1,1 Ед. Среди биохимических показателей крови отмечалась гипергликемия (глюкоза до 8,3±2,1 ммоль/л) и гипоальбуминемия (общий белок 52,2±4,4 г/л). У раненых с ведущим повреждением живота, даже при отсутствии ранения поджелудочной железы, отмечалась гиперамилаземия (амилаза до 313,7±24,2 ммоль/л). Выраженных изменений концентрационной и выделительной функции почек не было.

Основным инструментальным методом исследования на этапе КМП являлась рентгенография поврежденных областей тела.

Лечебно-диагностическая тактика в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненого, анатомических повреждений и необходимости, по жизненным показаниям, проведения того или иного хирургического вмешательства.

При шоке I степени раненый поступал в отделение реанимации, где проводились диагностический поиск повреждений и предоперационная подготовка, после чего пострадавший доставлялся в операционную. Время предоперационной подготовки в этой группе составило в среднем 44,4 мин.

При шоке II-III степени раненый сразу поступал в операционную, где в первую очередь выполнялись мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). При относительной стабилизации пострадавшего проводился диагностический поиск, после уточнения характера повреждения выполнялись хирургические операции. Среднее время предоперационной подготовки составляло 51,4 мин.

Раненые, доставленные в критическом состоянии, сразу направлялись в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и лечебно-диагностических мероприятий предоперационного периода. Среднее время подготовки к хирургическому вмешательству составляло 32,1 мин. Объем мероприятий реаниматологической помощи в этой группе был сокращенным. После восстановления сердечной деятельности, перевода раненого на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и устранения острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации выполнялись диагностические исследования. По результатам обследования решался вопрос о характере и объемах хирургических вмешательств.

При определении хирургической тактики на основании оценки тяжести состояния и повреждений использовали как традиционную тактику: одномоментное устранение всех повреждений в ходе хирургической операции у 162 (68,9%) раненых, так и тактику этапного устранения повреждений: «Damage control» у 73 (31,1%) раненых.

Тактика этапного устранения повреждений чаще применялась при ведущих повреждениях органов живота, таза и конечностей - 16 (34,8%) и 21 (34,4%) случай соответственно, реже при ведущем повреждении груди - 6 (21,4%) и шеи - 2 (33,3%).

Группа раненых, которым выполняли поэтапное устранение повреждений, была значительно тяжелее, чем группа раненых, где проведена традиционная тактика. Наибольшие различия отмечались в показателе тяжести повреждений - ВПХ-П(ОР) и степени ожогового шока - ИТП (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика тяжести раненых

Показатель	Хирургическая тактика
	«Damage control»	одномоментное устранение повреждений
ВПХ-СП, баллы	31,64,5	26,94,2*
ВПХ-П(ОР), баллы	14,34,1	8,93,5*
ISS, баллы	30,34,2	24,61,2*
ИТП, Ед.	65,310,1	34,114,8*

* - здесь и далее значение статистически достоверно, p<0,05

В обеих группах преобладали раненые с тяжелым шоком (табл. 5).

Таблица 5. Распределение раненых по степени тяжести шока

Степень шока	Хирургическая тактика
	«Damage control»	одномоментное устранение повреждений
	Абс.	%	Абс.	%
Шока нет	0	0	6	3,7
I	4	5,5	34	20,9
II	9	12,3	45	27,8
III	54	73,9	74	45,7
Терминальное состояние	6	8,3	3	1,9
Всего	73	100	162	100

В группе раненых с применением тактики «Damage control» преобладали пострадавшие с шоком тяжелой степени в 2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. В группе с применением одномоментного устранения повреждений в 4 раза реже были раненые в терминальном состоянии.

Наиболее достоверными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, были гипотензия и гипотермия.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением головы и позвоночника. У 36 (15,3%) раненых ведущим ранением было повреждение черепа и позвоночника (табл. 6).

Таблица 6. Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением черепа и позвоночника

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%		AIS	ISS	голова	общая	I	II	III
36	15,3	32,1±3,2	4,0±1,3	29,4±5,1	9,2±5,6	13,6±9,1	6	11	19

Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь хирургические вмешательства выполнялись на черепе и позвоночнике - 16 (44,4%) случаев. Хирургические вмешательства II, III и IV очереди выполнялась на конечностях в 12 (33,3%), 6 (16,7%) и 8 (22,2%) случаях соответственно (табл. 7).

Таблица 7. Распределение раненых с ведущим повреждением черепа и позвоночника по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
	I	II	III	IV	V	VI
Череп и позвоночник	16 (44,4%)	3 (8,3%)	4 (11,1%)	2 (5,6%)	2 (5,6%)	-
Шея	2 (5,6%)	3 (8,3%)	1 (2,8%)	2 (5,6%)	-	1 (2,8%)
Грудь	5 (13,9%)	5 (13,9%)	3 (8,3%)	-	2 (5,6%)	-
Живот и таз	4 (11,1%)	6 (16,7%)	4 (11,1%)	1 (2,8%)	1 (2,8%)	-
Конечности	9 (25%)	12 (33,3%)	6 (16,7%)	8 (22,2%)	2 (5,6%)	-

Из 36 (15,3%) чел. у 14 (38,9%) использовалась тактика «Damage control». Показаниями для ее применения являлись сочетание крайне тяжелого ранения головы и тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>40; ВПХ-П(ОР)>3), живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>3) или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

По поводу повреждений головы и позвоночника выполнено 27 операций (табл. 8). Преимущественно выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - 22 (61,1%) чел. У 16 (44,4%) раненых ПХО ран в области головы была выполнена в I очередь. В 2 случаях на этапе КМП ПХО включала декомпрессивную трепанацию черепа.

Тактика «Damage control» при повреждении головы заключалась в быстрой остановке наружного кровотечения с помощью тугой передней и задней тампонады носа - 4 чел. и иммобилизации перелома нижней челюсти шиной Васильева - 1 чел.

На этапе КМП оперированы 15 (41,7%) раненых с ведущим повреждением черепа и позвоночника. В этих случаях объем помощи по поводу ранений головы заключался в бритье головы и наложении асептических повязок с последующей эвакуацией на этап СМП.

Таблица 8. Характер хирургических вмешательств на черепе и позвоночнике у раненых с сочетанными ранениями головы

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
	Абс.	%
ПХО ран головы	22	61,1
ПХО ран позвоночника	1	2,8
ПХО ран головы и трепанация черепа	2	5,6
Иммобилизация челюсти шиной Васильева	1	2,8
Энуклеация глаза	1	2,8

По поводу ранений шеи 8 раненым выполнено 10 операций. В 5 случаях наложены трахеостомы. Двое раненых оперированы в первую очередь. Одному выполнена трахеостомия, другому - перевязка общей сонной артерии.

Повреждения груди в группе раненых с ведущей травмой черепа и позвоночника выявлены у 19 (52,8%) чел. Операции на грудной стенке и плевральных полостях выполнены у 14 (73,7%) военнослужащих.

Дренирование плевральной полости выполнено в 8 случаях: 5 - в I и 3 - во II очередь. Торакотомия в 2 случаях выполнялась в III очередь, когда стало ясно, что попытки остановки внутриплеврального кровотечения консервативными методами неэффективны.

При торакотомии после ревизии плевральной полости кровотечение из межреберных артерий было остановлено широким прошиванием на протяжении всего межреберья. Кровотечение из сосудов легкого было остановлено после рассечения раневого канала на протяжении с помощью сшивающих линейных аппаратов. Также аппаратами была выполнена резекция поврежденного участка легкого.

Повреждения живота и таза установлены в 13 (36,1%) случаях. Примечательно, что у раненых с повреждением внутренних органов лапаротомия ни в одном случае не была выполнена в I очередь. Этот факт объясняется особенной тяжестью состояния раненых при одновременном повреждении нескольких областей, когда ведущим повреждением является повреждение черепа.

С диагностической целью у 6 (16,7%) раненых выполнен лапароцентез, лапароскопия - у 2 (5,6%) и лапаротомия - у 7 (19,4%). В 5 случаях обнаружены повреждения различных органов брюшной полости.

В 1 случае при сквозном ранении печени кровотечение из глубины раневого канала было остановлено тугим тампонированием раневого канала баллоном зонда Блэкмора, а сам зонд являлся дренажем для контроля гемостаза.

У 32 (88,9%) раненых отмечались повреждения верхних и нижних конечностей, у 21 (58,3%) из них выявлены переломы костей. Эвакотранспортная и лечебная иммобилизация в 3 случаях выполнена АВФ и в 18 - гипсовыми лонгетами. Частое использование гипсовой иммобилизации переломов в этой группе связано с тем, что раненые с ведущим повреждением черепа в кратчайшие сроки нуждались в эвакуации на этап СМП. Сложность медико-тактической обстановки и ограниченность времени оказания медицинской помощи на этапе КМП не позволяли шире использовать АВФ.

На поврежденных конечностях операции выполнены в первую очередь у 9 (25,0%) пострадавших. В этих случаях применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь выполнялась временная остановка кровотечения путем тампонирования ран, наложения тугих повязок или зажима на сосуд в ране. В 5 случаях в первую очередь иммобилизация перелома выполнялась гипсовыми лонгетами. После стабилизации гемодинамических показателей и устранения полостных повреждений в 2 случаях гипсовые лонгеты заменены АВФ.

Таким образом, при множественных и сочетанных ранениях с ведущим повреждением черепа важнейшая задача КМП заключается в быстрейшей подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. С этой целью выделяли группу раненых, которым медицинская помощь оказывалась в сокращенном объеме.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением шеи. Из 235 (100%) раненых у 6 (2,6%) ранение шеи было основным повреждением, определяющим тяжесть состояния (табл. 9).

Таблица 9. Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением шеи

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%		AIS	ISS	шея	общая	I	II	III
6	2,6	21,8±3,2	5,0±0,0	30,3±6,3	7,1±1,1	9,7±3,5	3	2	1

По 2 операции перенесли 5 (83,3%) раненых. При этом в первую очередь во всех случаях выполнялись операции на шее (табл. 10).

Таблица 10. Распределение раненых с ведущим повреждением шеи по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
	I	II	III
Шея	6 (100%)	-	-
Живот и таз	-	1 (16,7%)	-
Конечности	-	4 (66,7%)	1 (16,7%)

У 2 (33,3%) чел. использовалась тактика «Damage control»». Показаниями для этого являлись сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения шеи и груди или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

У всех раненых выявлена закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), не требующая хирургических вмешательств.

При ПХО ран шеи дефект внутренней яремной вены в одном случае был ушит, в другом вена перевязана на протяжении. Рану пищевода (1 случай) ушили с последующим дренированием зоны ушивания. При ранении гортани (1 случай) с продолжающимся кровотечением временно тампонировали раневой канал марлевыми салфетками (табл. 11).

Таблица 11. Характер хирургических вмешательств на шее у раненых с сочетанными ранениями шеи

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
	Абс.	%
ПХО ран шеи + трахеостома	2	33,2
ПХО ран шеи + тампонирование раны гортани	1	16,7
ПХО ран шеи + ушивание раны внутренней яремной вены	1	16,7
ПХО ран шеи + перевязка внутренней яремной вены	1	16,7
ПХО ран шеи + ушивание раны пищевода	1	16,7

Повреждений груди и живота в данной группе раненых не было. В 1 одном случае при подозрении на проникающее ранение живота выполнен лапароцентез. У 5 раненых имелись повреждения конечностей, по поводу которых операции выполнялись во II очередь.

В 1 случае при крайне тяжелом состоянии временную эвакотранспортную иммобилизацию перелома бедра осуществили шиной Дитерихса. После выведения из шока раненый эвакуирован с этой шиной на этап СМП.

Таким образом, во всех случаях при сочетанном ранении шеи в первую очередь выполнялись операции по поводу ведущей травмы шеи. Основная задача на этапе КМП состояла в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке наружного кровотечения, обеспечении ИВЛ и подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. Тактика «Damage control» при ранениях шеи заключались во временной остановке кровотечения тугой тампонадой области поврежденных сосудов, ротоглотки и гортани, с последующим окончательным гемостазом после стабилизации гемодинамических показателей пострадавших.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением груди. У 28 (11,9%) раненых травма груди была ведущей и определяла тяжесть состояния (табл. 12).

Таблица 12. Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением груди

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%		AIS	ISS	грудь	общая	I	II	III
28	11,9	30,1±12,1	3,8±0,9	29,3±17,6	7,9±4,4	11,4±5,2	5	8	15

Анализ распределения хирургических вмешательств по очередности показал, что в I и II очередь выполнялись операции на груди: у 20 (71,4%) и 9 (32,1%) чел. соответственно (табл. 13).

Таблица 13. Распределение раненых с ведущим повреждением груди по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
	I	II	III	IV	V
Череп и позвоночник	-	4 (14,3%)	1 (3,6%)	1 (3,6%)	-
Шея	1 (3,6%)	2 (7,1%)	2 (7,1%)	1 (7,1%)	-
Грудь	20 (71,4%)	9 (32,1%)	6 (21,4%)	-	-
Живот и таз	6 (21,4%)	8 (28,6%)	5 (17,9%)	-	-
Конечности	1 (3,6%)	6 (21,4%)	6 (21,4%)	5 (17,9%)	1 (7,1%)

Тактика «Damage control» использовалась у 6 (21,4%) чел. Показанием являлось сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) и живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>1).

При ранении головы в 14 случаях ПХО ран выполнена только 6 (21,4%). Во всех случаях обработка выполнялась во II и т.д. очередь часто как предэвакуационное мероприятие.

Ранение шеи выявляли у 5 раненых с ведущим повреждением груди. Всем выполнена ПХО ран, 2 из них наложена трахеостома. Обработка ран шеи в этой группе проводилась после ликвидации дыхательных расстройств. В 1 случае при тяжелом продолжающемся кровотечении из гортани и раны легкого применена тактика этапного устранения повреждения. Кровотечение из гортани остановлено тугим тампонированием катетером Фоллея.

По поводу повреждений груди оперированы все 28 (100%) раненых: торакоцентез и дренирование плевральной полости выполнены 25 (89,3%), в 2 (7,1%) случаях в связи с нарастающим гемопневмотораксом сразу была выполнена торакотомия и в 1 - ПХО ран с пластикой подмышечной артерии (табл. 14).

Таблица 14. Характер хирургических вмешательств на груди у раненых с сочетанными ранениями груди

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
	Абс.	%
Дренирование плевральной полости	25	89,3
ПХО ран грудной стенки	7	25
Торакотомия+ушивание ран легкого	3	10,7
Торакотомия+ушивание ран сердца	2	7,1
Торакотомия+ушивание ран сердца и легкого	1	3,6
Торакотомия+ушивание ран легкого, диафрагмы	1	3,6
Торакотомия+ушивание ран легкого, сердца, диафрагмы	1	3,6

В первую очередь в 18 (64,3%) случаях дренировали плевральную полость, при этом 2 (7,1%) раненым с двух сторон.

При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке всегда проводили пробу Рувилуа-Грегуара.

Торакотомия выполнена 7 (25%) раненым, в ходе которой 4 (14,3%) ушили раны сердца и 6 (21,4%) - раны легкого с помощью сшивающих аппаратов. Дефекты диафрагмы ушиты 2 (7,1%) раненым с торакоабдоминальными ранениями. В 2 (7,1%) случаях торакотомия выполнена без предварительного дренирования плевральной полости. У 5 (17,9%) раненых торакотомия выполнена после предварительного дренирования плевральной полости, при этом в 1 случае произведена двусторонняя торакотомия.

Тактика «Damage control» использовалась у 3 (10,7%) раненых. При торакотомии осушали плевральную полость, производили ревизию легких, средостения, перикарда, дуги аорты и реберного каркаса.

Повреждение сердца выявлено в 2 случаях. В целях реанимации этих раненых в состоянии клинической смерти остановка кровотечения из раны сердца осуществлялась тампонадой раневого канала катетером Фоллея. Баллон катетера Фоллея №16 помещали в раневой канал сердца и мягко раздували до растяжения тканей и его обтурации. При ранениях сердца тщательно ревизовали все стенки для исключения сквозного характера повреждений. После восстановления синусового ритма рану миокарда ушивали, используя проленовую нить №3/0 с подкреплением линии швов прокладками из перикарда, что позволяло свести края раны миокарда без прорезывания швов.

Обширные раны легкого с направлением к корню выявлены у 2 раненых. В этих случаях выполнялась трактотомия: ревизия раневого канала путем его рассечения с помощью сшивающего аппарата, кровоточащие сосуды лигировались. Такая техника операции позволяла сохранить легкие и избежать пневмонэктомий.

После временной остановки кровотечения и проведения реанимационных мероприятий выполняли операции, направленные на окончательное устранение повреждений. У 1 раненого торакотомную рану закрыли временно бельевыми цапками в целях последующего контроля ушитых ран легкого и сердца.

Хирургические вмешательства на органах грудной полости с использованием тактики «Damage control» представлены в табл. 15.

Таблица 15. Торакальные хирургические вмешательства с использованием тактики «Damage control»

Объем операций	Кол-во раненых
Тампонирование раны миокарда катетером Фоллея	2
Трактотомия раневого канала легкого с помощью степлера	2
Атипичная резекция легкого с помощью аппаратов	2
Временное закрытие торакотомной раны	1

Сочетание ранений груди и живота при ведущем повреждении груди выявлено у 12 (42,9%) чел.

Лапароцентез выполнялся в 9 (32,1%) случаях, в 5 (17,9%) ввиду неинформативности лапароцентеза произведена лапаротомия. В 2 наблюдениях при лапаротомии повреждений органов брюшной полости не было выявлено, а кровь, полученная при лапароцентезе, возникла в результате ушибов брюшины и брыжейки кишок.

У 5 (17,9%) раненых лапаротомия выполнена без предшествующего лапароцентеза, при этом у 1 раненого операция оказалась диагностической.

Анализ последовательности операций в этой группе показал, что операции на животе у 8 (28,6%) раненых выполнены во II очередь, после дренирования плевральной полости. У 6 (21,4%) раненых операции на животе выполнены в I очередь. Из них в 4 случаях сразу выполнялась лапаротомия. Во II очередь, одновременно с лапаротомией, выполнялось дренирование плевральной полости.

При повреждении печени использовали временное тампонирование обширных ран марлевыми салфетками, обернутыми вокруг органа.

Сочетанные ранения конечностей у раненых с ведущим минно-взрывным ранением груди встречались у 20 (71,4%) чел., из них 18 (64,3%) оперированы. Операции выполнялись во II и т.д. очереди. В 17 (60,7%) случаях ограничились ПХО ран мягких тканей. У 4 (14,3%) раненых были переломы костей конечностей. В 2 случаях переломы иммобилизированы АВФ и в 2 - гипсовыми лонгетами в целях минимизации операционной травмы. Поврежденная лучевая артерия была лигирована, а подмышечная артерия шунтирована аутовеной.

Таким образом, у раненых с ведущим повреждением груди, в I очередь дренировали плевральную полость для устранения острой дыхательной недостаточности и диагностики внутриплеврального кровотечения. Дренирование плевральной полости во II очередь выполнялось после экстренной остановки продолжающегося кровотечения из других источников. Эксплоративная лапаротомия выполнена у 3 раненых, что составило 30% от общего числа лапаротомий в этой группе пострадавших. Учитывая крайне тяжелое состояние раненых этой группы, кровотечение из разных локализаций останавливали с помощью временного тампонирования баллоном катетера Фоллея. Данная методика проста в исполнении и надежно осуществляет временный гемостаз.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением живота и таза. В группе раненых с ведущим повреждением живота и таза было 46 (19,6%) чел. (табл. 16).

Таблица 16. Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением живота

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%		AIS	ISS	живот	общая	I	II	III
46	19,6	25,6±5,7	3,7±0,4	29,5±12,8	8,7±4,6	12,9±7,6	5	10	31

В I очередь 37 (80,4%) раненым выполняли операции по поводу ранений живота и таза. Во II очередь чаще выполнялись операции на конечностях - 16 (34,8%) чел. (табл. 17).

Таблица 17. Распределение раненых с ведущим повреждением живота и таза по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
	I	II	III	IV	V
Череп и позвоночник	-	2 (4,3%)	1 (2,2%)	1 (2,2%)	-
Шея	-	2 (4,3%)	-	-	-
Грудь	6 (13%)	9 (19,6%)	5 (10,9%)	2 (4,3%)	<...

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение)" скачать

Подобные документы

• Минно-взрывная травма

  Общее понятие про минно-взрывную травму. Повреждения, возникающие в результате взрыва. Непроникающие и проникающие взрывные ранения. Характерные повреждения, возникающие при терактах, связанных с подрывом автомобилей. Взрыв, действие ударной волны.
  
  презентация [4,6 M], добавлен 15.12.2010
  

• Минно-взрывная травма. Принципы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации

  Понятие о минно-взрывной травме. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика повреждений. Топографо-анатомические уровни повреждения тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности. Оказание помощи раненым на этапах медицинской эвакуации.
  
  реферат [81,8 K], добавлен 26.10.2014
  

• Повреждения конечностей и минно-взрывная травма

  Огнестрельные и неогнестрельные повреждения конечностей в структуре травм мирного и военного времени. Инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Особенности и методика реаниматологической помощи при минно-взрывной травме.
  
  реферат [21,8 K], добавлен 30.11.2009
  

• Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

  Нозологическая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга. Изучение объема и характера повреждения пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений. Развитие тяжелых инфекционных осложнений - менингита, монингоэнцефалита и абсцесса мозга.
  
  презентация [170,7 K], добавлен 16.02.2014
  

• Ранения и травмы

  Огнестрельные ранения живота и таза с повреждением органов брюшной полости как одни из наиболее тяжелых видов патологии. Возможные осложнения и проявления их при огнестрельных ранениях. Фазы перитонита. Особенности интенсивной терапии раненых в живот.
  
  реферат [33,0 K], добавлен 24.11.2009
  

• Взрывная травма

  Феномен взрывной травмы, оценка частоты проявления таких повреждений в мирное время. Терминология процессов, протекающих при взрыве, характеристика взрывоопасных материалов. Категории и проявления взрывных повреждений. Лечение пострадавших при взрыве.
  
  реферат [14,3 K], добавлен 15.06.2009
  

• Поврежденния внепеченочных желчных протоков

  Причины, классификация, диагностика и принципы лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. Посттравматические стриктуры желчных протоков, их классификация и хирургическое лечение. Особенности послеоперационного ведения больных, виды осложнений.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 27.02.2009
  

• Боевые повреждения конечностей

  Терминальная баллистика, классификация огнестрельных ранений. Морфология репаративного остеогенеза при заживлении огнестрельных переломов. Патологическая анатомия взрывных повреждений. Локализация патологического процесса и объем оперативных вмешательств.
  
  учебное пособие [82,0 K], добавлен 19.12.2010
  

• Диагностика и лечение геморроя

  Геморрой - самое распространенное проктологическое заболевание. Факторы, способствующие развитию геморроя. Основные группы риска. Характеристика стадий геморроя. Схема повреждений при заболевании. Клинические симптомы и диагностика, виды методов лечения.
  
  презентация [7,1 M], добавлен 09.02.2016
  

• Диагностика и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

  Эпидемиология рака прямой кишки. Диагностические исследования заболевания. Применения предоперационной термолучевой терапии (гипертермии) в плане комбинированного лечения. Виды оперативных вмешательств. Динамика безрецидивной выживаемости у больных.
  
  презентация [682,1 K], добавлен 04.06.2014
  

• Травмы и ранения груди

  Травма груди как частый вид повреждений и одна из ведущих причин смертельных исходов раненых. Закрытые и открытые травмы (ранения) груди, их осложнения. Нарушение бронхиальной проходимости. Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности.
  
  реферат [19,8 K], добавлен 24.11.2009
  

• Визуальная диагностика травматических повреждений черепа

  Характеристика рентгеноконтрастной методики исследования головного мозга. Особенности магнитно-резонансной томографии головы. Сущность лучевой семиотики повреждений черепа. Принципы проведения задней полуаксиальной краниограммы затылочной кости.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 12.04.2015
  

• Повреждения органов зрения

  Виды повреждений органа зрения в зависимости от условий их возникновения. Офтальмологическая помощь и особенности контузии глазного яблока, проникающего ранения роговицы, контузии века и его гематом, отечности ткани сетчатки и других повреждений глаз.
  
  реферат [18,2 K], добавлен 05.06.2010
  

• Алгоритм диагностики/оказания неотложной помощи при огнестрельных, ножевых ранениях

  Повреждения органов и тканей при огнестрельных ранах. Алгоритмы оказания неотложной помощи при огнестрельном ранении конечности, головы, позвоночника, шеи, в грудь и живот, в малый таз. Диагностика ножевых ранений. Определение повреждений при ранениях.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 06.09.2016
  

• Виды хирургических операций

  Хирургические вмешательства: понятие, классификация. Виды и обоснование оперативных вмешательств. Современные разделы и направления оперативной хирургии. Этапы и задачи предоперационной подготовки, показания и противопоказания к хирургической операции.
  
  курсовая работа [66,5 K], добавлен 25.03.2014
  

• Повреждение суставов, сосудов и нервов конечностей и их лечение на этапах медицинской эвакуации

  Огнестрельные повреждения суставов как тяжелые травмы конечностей, критерии и показатели оценки их тяжести, патологоанатомические изменения. Хирургическое лечение инфекционных осложнений. Повреждения кровеносных сосудов и нервов, классификация ранений.
  
  контрольная работа [43,4 K], добавлен 26.10.2014
  

• Диагностика травм мочевого пузыря

  Этиология и патогенез повреждений мочевого пузыря, их классификация по ряду признаков. Разновидности и симптомы разрыва мочевого пузыря, его последствия. Особенности диагностики такой травмы как одного из тяжелых повреждений органов брюшной полости.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 19.03.2011
  

• Организация лечебного процесса при травмах позвоночника

  Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.
  
  курсовая работа [427,7 K], добавлен 16.09.2017
  

• Первая медицинская помощь

  Виды травм и повреждений. Последовательность оказания первой доврачебной помощи. Степени ожогов, помощь при них. Способы остановки кровотечений. Признаки повреждений костей и суставов. Принципы транспортной иммобилизации, переноска пострадавшего.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 11.12.2015
  

• Политравма

  Множественные, сочетанные переломы и комбинированные поражения. Механические, радиационные, термические, химические и биологические поражающие факторы. Синдром взаимного отягощения при политравме. Особенности оказания помощи на госпитальном периоде.
  
  презентация [173,7 K], добавлен 06.08.2015
  

Другие документы, подобные "Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение)"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам