Хроническая ишемия головного мозга: терапевтические подходы с учетом состояния адаптационных процессов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая ишемия головного мозга: терапевтические подходы с учетом состояния адаптационных процессов

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в России и в мире. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек (Скворцова В.И., 2009). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России одни из самых высоких в мире и имеют тенденцию к увеличению (Хасанова Д.Р., 2008). За последние 15 лет они выросли в нашей стране на 18% и достигли 280 человек на 100 тысяч населения (Румянцева С.А., 2008). Распространенность цереброваскулярных заболеваний у взрослого населения Нижегородской области в 2008 году составила 65,8 случая на 1000 населения, первичная заболеваемость - 8,9 случая на 1000 населения (Белова А.Н., 2009). Хроническая недостаточность мозгового кровообращения - один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии, в том числе у лиц трудоспособного возраста (Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2002, Яхно Н.Н., 2004). Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у этой категории больных до сих пор остается недостаточной (Гусев Е.И., Чуканова Е.И., 2005; Скоромец А.А., 2005; Румянцева С.А., 2009). Известна тесная взаимосвязь хронической цереброваскулярной недостаточности и стресса как в психологическом, так и в физиологическом аспекте (Трошин В.Д., 2006, 2009; Григорьева В.Н., 2004). Согласно концепции И.В. Давыдовского (1962), болезнь является формой приспособления к условиям существования, то есть при заболевании в организме разворачивается многоуровневый адаптационный процесс. Однако хроническая ишемия мозга в современной клинической практике не рассматривается с позиций процессов адаптации и дизадаптации. При выборе терапевтического комплекса не учитывается состояние компенсаторно-приспособительных механизмов и стадия течения адаптационного процесса.

Адаптационный процесс рассматривается как общая реакция организма на действие чрезвычайного для него фактора внешней или внутренней среды. Адаптационный процесс характеризуется стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающими повышение резистентности организма к воздействующему на него фактору и как следствие - приспособление его к меняющимся условиям существования (Агаджанян Н.А., 2006). При длительно действующем стрессорном факторе, каким является гипоксия при хронической ишемии головного мозга, адаптационный процесс характеризуется стадийностью и цикличностью течения (Кочетков А.Г., 2005). При благоприятном течении адаптационного процесса индивидуум вступает в новый цикл более приспособленным, более адаптированным к существующей ситуации. При неблагоприятном - заболевание прогрессирует.

Вопрос оценки состояния адаптационных механизмов при хронической цереброваскулярной недостаточности на сегодняшний день остается открытым. Определение уровня адаптации и дизадаптации в процессе формирования, прогрессирования и лечения хронической цереброваскулярной недостаточности позволит целенаправленно воздействовать на механизмы компенсации, способные повысить как неспецифическую устойчивость к гипоксии организма в целом, так и устойчивость центральной нервной системы.

Традиционные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии подразумевают воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани. При планировании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий не учитывается адаптивность и реактивность индивидуума.

Возможности применения препаратов, влияющих на уровень адаптационного резерва и активирующих стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы при хронической недостаточности мозгового кровообращения, ранее не изучались. Не оценивалось влияние на течение адаптационного процесса традиционно применяющейся нейропротективной и вазоактивной терапии, а также препаратов цитопротективного (антиоксидантного) действия.

Перспективным направлением в лечении цереброваскулярной недостаточности представляется повышение адаптационных резервов организма.

Цель исследования: разработать терапевтический подход к лечению хронической ишемии головного мозга, основанный на оценке состояния адаптационных процессов организма.

Задачи работы:

1. Определить возможность интегративной оценки адаптационных возможностей при хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием психологических, вегетативных, физиологических и метаболических показателей.

2. Изучить состояние адаптационных механизмов на разных стадиях хронической ишемии головного мозга.

3. Исследовать динамику показателей адаптационного процесса у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью при применении общепринятого терапевтического комплекса, включающего вазоактивные и ноотропные препараты.

4. Оценить влияние неспецифической цитопротективной терапии на уровень адаптации при хронической ишемии мозга.

5. Оценить влияние стресслимитирующей терапии на состояние системы адаптации при дисциркуляторной энцефалопатии.

6. Исследовать возможности использования стресстренирующей терапии при хронической цереброваскулярной недостаточности.

7. Разработать терапевтический подход с учетом уровня адаптационных возможностей на разных стадиях хронической ишемии головного мозга.

Научная новизна

На основе методологии системного подхода разработана концепция многоуровневой дизадаптации в патогенезе цереброваскулярной недостаточности. Впервые разработана методика интегративной оценки состояния адаптационных процессов при хронической ишемии головного мозга. Установлены различия в состоянии систем адаптации на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии. Обнаружены особенности влияния препаратов различных групп на процессы адаптации при хронической ишемии головного мозга. Доказана целесообразность применения стресстренирующей и стресслимитирующей терапии на разных стадиях хронической цереброваскулярной недостаточности. Разработаны рекомендации по применению стресслимитирующей и стресстренирующей терапии в зависимости от индивидуального уровня адаптационных процессов у пациентов с хронической ишемией головного мозга (патент на изобретение №2371193, патент на изобретение №2318430).

Практическая значимость.

Разработаны критерии оценки адаптационных процессов при хронической цереброваскулярной недостаточности, что позволяет определить индивидуальные адаптационные возможности пациента

Показано, что по мере прогрессирования хронической цереброваскулярной недостаточности наблюдается снижение адаптационных резервов организма в целом

Показана необходимость включения в комплексную терапию дисциркуляторной энцефалопатии препаратов стресс - модулирующего действия

Установлены особенности влияния стандартного терапевтического комплекса, включающего вазоактивные препараты и ноотропы, на показатели уровня адаптации при дисциркуляторной энцефалопатии

Продемонстрирована возможность коррекции адаптационного процесса при применении препаратов стрессмодулирующего действия

Представлен анализ клинической эффективности применения стресс-лимитирующей и стресстренирующей терапии на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии

Разработан способ выбора тактики терапии с учетом индивидуального уровня адаптации на разных стадиях хронической ишемии головного мозга, позволяющий улучшить результаты лечебно-реабилитационных мероприятий и снизить частоту нежелательных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Имеется взаимосвязь между снижением адаптационных возможностей организма и прогрессированием хронической ишемии головного мозга.

2. Для оценки состояния адаптационных процессов при хронической цереброваскулярной недостаточности необходим комплексный подход, включающий: исследование состояния психоэмоциональной сферы, показателей функционального состояния головного мозга, устойчивости к гипоксии, вегетативного статуса, адаптивных реакций крови и системы эндогенной антиоксидантной защиты.

3. Адаптационные возможности организма снижаются по мере усугубления тяжести заболевания. Имеются особенности «адаптационного профиля», характерные для разных стадий дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Включение препаратов стрессмодулирующего действия в терапевтический комплекс повышает уровень адаптационных возможностей пациентов с хронической ишемией головного мозга.

5. Выбор стресстренирующего или стресслимитирующего варианта воздействия определяется исходным уровнем адаптационного процесса и стадия дисциркуляторной энцефалопатии.

6. При определении тактики лечения хронической цереброваскулярной недостаточности необходимо учитывать индивидуальные показатели адаптационного процесса.

Внедрение.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры физиологии и биохимии человека и животных Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского, кафедры анатомии и физиологии человека Нижегородского государственного педагогического университета.

Применение препаратов стрессмодулирующего действия внедрено в лечебный процесс в неврологической клинике Нижегородской Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, в неврологическом отделении Нижегородской городской клинической больницы №3.

Внедрен в экспериментальную и клиническую практику «Способ выбора тактики лечения у больных с хронической ишемией головного мозга», патент на изобретение №2371193.

Апробация.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» расширенном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006; на VIII Всемирном конгрессе «International Society of Adaptive Medicine», Москва, 2006; на VII, VIII и IX Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2006, 2007, 2008; на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007; на Всероссийской Юбилейной конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии», Санкт-Петербург, 2007; на ХХ съезде физиологического общества им. И.П. Павлова, Москва, 2007; на XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2008 и 2009; на I национальном конгрессе «Кардионеврология», Москва, 2008; на IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии», Москва, 2008; на XIV Всемирном конгрессе по психофизиологии «The olympics of the Brain», Санкт Петербург, 2008; на XIV Международном симпозиуме «Эколого-физиологические аспекты адаптации», Москва, 2009; на Нижегородском научном обществе неврологов, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 научных сообщений в медицинских изданиях, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ и монография «Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути коррекции». Получено 2 патента на изобретения.

Личный вклад автора

Все наблюдавшиеся пациенты осматривались лично автором, автор заполнял индивидуальные карты пациентов, оценивал результаты тестов и исследований. Экспериментальная часть работы проведена с личным участием автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до 100%, в анализе лабораторных и морфологических данных - до 85%, в статистической обработке материала - 100%. Лично автором произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 95%.

Работа изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 447 источников: 295 отечественных и 152 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, цифровой материал представлен 48 таблицами.

Содержание работы

дисциркуляторный энцефалопатия адаптационный ишемия

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинического материала.

Клиническая часть работы выполнена на базе Нижегородской Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (главный врач заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Зайцев Р.М.) Нижегородской городской клинической больницы №3 (главный врач Артемин В.В.). Под наблюдением находилось 398 пациентов с хронической ишемией головного мозга. В соответствии с отечественной классификацией степень цереброваскулярной недостаточности определялась как стадия дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). ДЭ первой стадии имелась у 125 человек-32%, ДЭ второй стадии у 134 человека - 33%, ДЭ третьей стадии у 139 человек - 35%. Среди пациентов было 138 мужчин (35%) и 260 женщин (65%) в возрасте от 35 до 55 лет. Средний возраст составил 47,7±5,6 лет. Длительность заболевания колебалась от 2 до 17 лет. Этиологическим фактором развития ДЭ выступали: атеросклеротический процесс в 51% наблюдений (204 пациента), гипертоническая болезнь в 45% случаев (180 пациентов); сочетание гипертонической болезни и атеросклеротического процесса в 15% наблюдений (60 пациентов); ишемическая болезнь сердца в 8,5% наблюдений (34 человек); ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью в 15% случаев (61 пациент). Диагностика ДЭ проводилась в соответствии с рекомендациями НЦ неврологии (Шток О.С., 2006, Кадыков А.С., 2006) на основании клинических данных и результатов нейровизуализации. Группу контроля составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 55 лет, средний возраст 46,7±6,2 года. В группу контроля вошли 37 женщин (75%) и 13 мужчин (25%).

Методы клинического обследования.

Комплексное обследование больных с хронической ишемией головного мозга, находившихся на стационарном лечении в неврологической клинике, а также лиц контрольной группы, включало проведение стандартных исследований, подтверждающих диагноз ДЭ, а также применение методов оценки адаптационных возможностей организма.

Стандартные методы обследования: клинико-неврологическое исследование; нейропсихологическое исследование; ультразвуковая допплерография («Биомед», «БИОСС», Россия); электроэнцефалография («Энцефалан-131-01», «Медиком ЛТД», Россия); электрокардиография (Cardiofax Electrocardiograph ECG-8820K, Япония); нейровизуализационные методики - компьютерная томография (компьютерный томограф «Intellect», «Shimadzu», Япония) или магнитнорезонансная томография («Signa Infiniti 1,5 T Hi SPEED Plus» (США); исследование липидного обмена, оценка состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови (биохемолюминометр БХЛ-06, «Биофармавтоматика», Россия), исследование общих анализов крови и мочи.

Методы оценки адаптационных процессов.

Адаптационные возможности организма изучали на разных иерархических уровнях реализации процессов адаптации. Исходные показатели уровня адаптации исследовались у пациентов с первой, второй и третьей стадией до лечения и сравнивались с показателями группы контроля. Оценивалась динамика этих показателей после применения различных терапевтических комплексов.

Для оценки психоэмоционального состояния применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale - HADS). Показатели субшкал тревоги и депрессии анализировались раздельно. Функциональное состояние головного мозга оценивалось с помощью исследования простой зрительно-моторной реакции по методике М.П. Мороз (2003), исследования пространственного слуха по методике В.И. Щербакова (2000), количественной оценки когнитивного дефицита по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination). Вегетативный статус оценивался при вычислении вегетативного индекса Кердо, для более углубленного изучения вегетативного статуса применяли методику исследования вариабельности сердечного ритма (программа «Поли-Спектр-8», «Нейрософт», г. Иваново). Для изучения устойчивости к гипоксии использовались тесты с произвольной задержкой дыхания - проба Штанге и проба Генчи. Для исследования адаптивных реакций крови подсчитывали лейкоцитарную формулу и измеряли электрофоретическую подвижность эритроцитов. Исследование иммунного статуса включало изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы: Т- и В-системы иммунитета, фагоцитоза с использованием комплекса показателей. Активность эндогенной антиоксидантной защиты оценивалась по состоянию системы глутатиона эритроцитов.

Описание применявшихся методов лечения.

Базовая (общепринятая) терапия включала применение:

1) препарата комплексного метаболического и вазоактивного действия кавинтона - по 4 мл (20 мг) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней;

2) препарата ноотропного действия пирацетама 20% - по 5 мл (1000 мг) внутривенно струйно на 10 мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней;

В качестве препарата цитопротективной терапии применялся антиоксидант цитофлавин. Цитофлавин относится к комплексным препаратам антиоксидантного и антигипоксического действия. В состав препарата входят янтарная кислота, рибоксин (инозин), никотинамид и рибофлавин. Цитофлавин применяли внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл физиологического раствора один раз в день в течение 10 дней.

В качестве препарата стресслимитирующего действия применялся дельтаран лиофилизированный. Дельтаран относится к группе регуляторных пептидов. В состав препарата входит 10 весовых частей синтетического аналога дельта-сон индуцирующего пептида и 90 весовых частей глицина. Обладает стресспротективным и адаптогенным действием. Препарат выпускается в ампулах, в виде лиофилизированного порошка, в каждой ампуле содержится по 0,0003 г. нонапептида и 0,003 г. глицина. Дельтаран применяется интраназально, перед введением препарат разводится кипяченой водой. Закапывание производили один раз в день в течение 10 дней.

В качестве препарата стресстренирующего действия применяли комплексный адаптоген растительного происхождения «Геримакс-Энерджи». В состав препарата входят экстракт корня женьшеня, экстракт зеленого чая, а также поливитаминноминеральный комплекс. Препарат применялся перорально по 1 таблетке утром в течение 20 дней.

Дизайн исследования. Характер исследования: проспективное, открытое, сравнительное, рандомизированное.

Критерии включения: 1) пациенты обоего пола в возрасте от 35 до 55 лет; 2) наличие подтвержденной клинически и инструментально дисциркуляторной энцефалопатии первой, второй или третьей стадии 3) подписание пациентом информированного согласия.

Критерии исключения: 1) декомпенсированная соматическая патология, определяющая тяжесть состояния пациента; 2) острый и ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения; 3) острая психотическая продуктивная симптоматика; 4) наличие тяжелой степени деменции, не позволяющей провести необходимые тесты; 5) одновременный, или менее чем за 2 месяца до включения в исследование, прием препаратов адаптогенного действия.

После проведения стратификации в репрезентативной выборке на основании стадии дисциркуляторной энцефалопатии распределение участников по группам проводилось с использованием генератора случайных чисел.

Характеристика сравниваемых групп представлена в таблице 1. Все наблюдавшиеся пациенты получали базовую терапию. Пациенты с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца продолжали принимать постоянную терапию в соответствии с национальными рекомендациями. За время наблюдения схемы лечения оставались стабильными. Первую группу составили 90 пациентов, получавших только базовую терапию. Во вторую группу вошли 108 человек, получавших на фоне базовой цитопротективную терапию - цитофлавин. В третью группу было включено 98 пациентов, получавших на фоне базовой стресслимитирующую терапию - дельтаран. Четвертую группу составили 102 пациента, получавших на фоне базовой стресстренирующую терапию - «Геримакс-Энерджи». Кроме того, была сформирована группа контроля, которая служила для сравнения исходных показателей адаптационных процессов пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Таблица 1. Характеристика сравниваемых групп

Примечания. Данные представлены в формате М±s, где М - среднее значение, s - среднеквадратичное отклонение

Схема исследования представлена в таблице 2. На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта. Общая длительность наблюдения составляла 1 год. Через 1 год от начала исследования оценивался клинический исход (отдаленный результат). Выделяли следующие варианты клинического исхода: 1) улучшение состояния (положительная динамика неврологического статуса); 2) стабилизация состояния; 3) прогредиентное ухудшение в виде постепенного нарастания неврологического дефицита; 4) преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК); 5) инсульт (первичный или повторный); 6) летальный исход.

Этический аспект. Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом при ГУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им Н.А. Семашко (протокол №1 от 28.02.2005), Этическим комитетом ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (протокол №8 от 23 сентября 2009 года). Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Таблица 2. Схема исследования

Примечания. Жирным шрифтом выделены критерии оценки адаптационных процессов

Характеристика объектов экспериментальной части исследования

Экспериментальные исследования проводились на 120 половозрелых самцах белых крыс линии Вистар весом 250-300 г. Проведение экспериментальных исследований было разрешено комитетом по биоэтике при ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Содержание животных, оперативные вмешательства и эвтаназию осуществляли в соответствии с нормативами, данным в руководстве «Guide for care and use of laboratory animals. ILAR publication, 1996, National Academy Press». и с требованиями Приказа Минздрава России №267 от 19.06.03 «Об утверждении правил лабораторной практики в Российской Федерации». Животные содержались в виварии при свободном доступе к пище и воде и естественной смене дня и ночи.

Хроническую локальную ишемию мозга моделировали путем необратимой окклюзии левой ветви средней мозговой артерии и подходящей к ней вены с одновременной перевязкой ипсилатеральной сонной артерии для стабилизации размера области поражения. Операцию по коагуляции указанных артерии и вены производили под стереотаксическим микроскопом. Окклюзия левой ветви средней мозговой артерии проксимальнее места ее бифуркации на фронтальную и париетальную ветви, а также рядом расположенной мозговой вены до ее пересечения с артерией, достигалась путем электрокоагуляции аппаратом электрохирургическим высокочастотным ФОТЕК Е81. После коагуляции ток крови по средней мозговой артерии прекращался, что можно было наблюдать в поле зрения под микроскопом. После операции рану обрабатывали сухой калийной солью пенициллина, кожу ушивали, шов обрабатывали 2% раствором йода. Через 10 суток, когда происходила стабилизация состояния после острой ишемии головного мозга, в контрольной серии интраназально или внутрибрюшинно вводили 0,9% раствор NaCl в объемах, соответствующих объемам применяемых препаратов. В контрольной группе с внутрижелудочным введением применяли таблетку-плацебо. В четырех других группах интраназально вводили препарат дельтаран в дозе 150 мкг/кг, внутрибрюшинно пирацетам - 200 мг/кг, кавинтон - 0,7 мг/кг, цитофлавин - 0,16 мл/кг, внутрижелудочно Геримакс - 0,5 мг/кг. Повторное введение препаратов осуществлялось ежедневно в течение последующих 9 суток хронической ишемии головного мозга. Анализировали исходные показатели уровня адаптации (на 10 сутки хронической ишемии) и их динамику при применении препаратов кавинтон и пирацетам как базовой терапии (20 животных), а также при включении в лечебный комплекс цитофлавина (20 животных), дельтарана (20 животных) и геримакса (20 животных).

Исходные показатели сравнивали с группой интактных (неоперированных) животных (20 животных). Динамику показателей при применении лекарственных препаратов сравнивали с показателями на 10 сутки ишемии, с группой контроля и с группой, получавшей только базовую терапию.

Критериями адаптации служили: параметры поведенческой активности, эмоционального статуса и мнестических функций животных; адаптивные реакции крови, состояние окислительных процессов, показатели морфологических изменений в ткани мозга, также анализировалась выживаемость животных в отдаленном постокклюзионном периоде.

Поведение животных оценивали по стандартным поведенческим тестам «открытое поле» и «реакция перехода». С целью определения ориентировочно-исследовательской активности животных в «открытом поле» регистрировались следующие показатели поведенческой активности крыс: горизонтальная двигательная активность (ГДА) - число пересеченных квадратов в «открытом поле»; вертикальная двигательная активности (ВДА) - число подъемов на задние лапы. С целью оценки тревожно-фобического состояния использовали многопараметрический метод оценки тревожно-фобического состояния. Для оценки мнестических функций использовали тест условной реакции пассивного избегания (УРПИ).

Кровь для биохимических анализов забиралась на 60-е сутки непосредственно перед эвтаназией (декапитацией). Уровень окислительных процессов оценивали по содержанию лактата и пирувата и интенсивности свободнорадикальных процессов в крови крыс. Для оценки отдаленных морфологических изменений в ткани мозга проводилось гистологическое исследование перифокальной зоны очага поражения в области пятого слоя коры головного мозга, содержащего пирамидные нейроны через 2 месяца после ишемии. Перифокальная зона очага поражения располагается на границе глиального рубца и соответствует зоне «ишемической полутени», которая во время формирования инфаркта испытывает недостаток кровообращения, но патологические процессы развиваются в ней медленнее, чем в ядре ишемии. Именно данная зона может быть сохранена при применении современных терапевтических подходов. Выбор полей зрения осуществляли визуально на границе глиального рубца. Образцы ткани мозга фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Срезы толщиной 7 мкм изготавливали на микротоме Leica SM 2000R и окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная окраска) и по Нисслю для выявления специфичного для нейронов нуклеопротеидного комплекса (тигроида), содержащегося в цитоплазме, а также других комплексов РНК и основных белков (ядрышко, хроматин ядра). Подсчет нейронов и нейроглиальных клеток в исследуемых полях зрения осуществляли при помощи программы визуализации и светового микроскопа Leica DMLS.

Статистические методы. Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики: среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение, медиана, квартили. Данные представлены в формате M±s, где М - среднее арифметическое значение, s - среднеквадратичное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде медианы с указанием 25 и 75 процентилей - Ме (25%; 75%). Для проверки гипотезы о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков было нормальным, осуществлялось с применением параметрических критериев. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение отличалось от нормального, осуществлялось с применением непараметрических критериев. Использование непараметрических критериев при обработке экспериментальных данных было связано с небольшим объёмом сравниваемых выборок и необходимостью сравнивать выборки разного объема. Сравнение групп при двух измерениях в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение данных, полученных в трех и более несвязанных (независимых) выборках, проводилось с использованием методом рангового анализа вариаций по Краскел - Уоллису. Для оценки отдаленных результатов вмешательства применяли метод сопряженных таблиц с вычислением отношения шансов и относительного риска. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при p<0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты и их обсуждение

1. Комплексная оценка состояния адаптационных процессов при хронической ишемии головного мозга

Уровень тревоги и депрессии оценивали раздельно с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. В группе контроля уровень тревоги составил 2,80,36 балла; при первой стадии ДЭ - 8,90,34 балла (р=0,015), при второй стадии - 9,8 0,37 балла (р=0,01), при третьей стадии - 8,20,42 балла (р=0,015). Наибольшая выраженность тревоги обнаружена у пациентов со второй стадией ДЭ. Несколько меньшая тревожность выявляется при первой стадии заболевания, у пациентов с третьей стадией ДЭ выраженность тревоги наименьшая. Повышение уровня тревоги у пациентов с первой и особенно второй стадией ДЭ свидетельствует об активизации и напряжении адаптационных механизмов, чего не отмечалось в третьей стадии заболевания. Уровень депрессии нарастал по мере усугубления тяжести заболевания. Если в группе контроля он составил 1,20,45 балла, то при первой стадии ДЭ - 6,70,54 балла (р=0,013), при второй стадии - 9,00,61 балла (р=0,01), при третьей стадии - 9,250,48 балла (р=0,01). Депрессия в рамках общего адаптационного синдрома хронологически развивается позднее тревоги и свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма. Нарастание уровня депрессии при прогрессировании ДЭ отражает усугубление процессов дизадаптации. Полученные нами данные указывают на необходимость оценивать эти два показателя по отдельности, поскольку с точки зрения дизадаптации они несут различную нагрузку и нуждаются в различных вариантах специфической коррекции.

Для оценки функционального состояния головного мозга проводили исследование простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР), пространственного слуха методом компьютерной латерометрии и когнитивных функций. Показатели ПЗМР в группе контроля и у пациентов с ДЭ первой, второй и третьей стадии представлены в таблице 3. У всех пациентов показатели ПЗМР были снижены относительно показателей контрольной группы, что отражает снижение уровня функциональных возможностей головного мозга в условиях хронической гипоксии. По мере нарастания тяжести заболевания усугублялись нарушения функциональных возможностей головного мозга. Статистически значимое отличие устойчивости нервной реакции (УР) от группы контроля получено при второй и третьей стадии заболевания, что свидетельствовало о значительном снижении адаптационных возможностей на этих стадиях. Простая зрительно-моторная реакция отражает способность головного мозга к формированию функциональных систем адаптации. Относительная сохранность работоспособности - функционального уровня нервной системы (ФУС) - при первой стадии заболевания свидетельствует о действующих механизмах нейропластичности и может быть связана с мобилизацией имеющихся резервов реакций срочной адаптации. «Цена» этой адаптации должна быть уточнена при оценке регуляторных механизмов.

Таблица 3. Показатели простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) в группе контроля и при ДЭ первой, второй и третьей стадии

Примечания. ФУС - функциональный уровень нервной системы; УР - устойчивость нервной реакции; УФВ - уровень функциональных возможностей сформированной функциональной системы;* - р?0,05, отличие от группы контроля; Данные представлены в формате М±s, где М - среднее значение, s - среднеквадратичное отклонение

Когнитивный дефицит является одним из наиболее ранних признаков снижения функциональных возможностей головного мозга. Степень когнитивного дефицита оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), теста рисования часов и теста запоминания 10 слов. Результаты исследования когнитивных функций представлены в таб. 4.

Таблица 4. Когнитивные показатели в группе контроля и у больных ДЭ

Примечания. * - p0,05, отличие от группы контроля; Данные представлены в формате М±s, где М - среднее значение, s - среднеквадратичное отклонение

Статистически значимые отличия от группы контроля по шкале MMSE и тесту рисования часов получены лишь при второй и третьей стадии заболевания, что может указывать на относительную сохранность адаптационных резервов центральной нервной системы при первой стадии ДЭ.

Исследование простой зрительно-моторной реакции и когнитивного дефицита отражало количественное изменение функциональных возможностей мозга, в то время как при изучении пространственного слуха можно было оценить и качественные показатели. Исследование пространственного слуха проводилось с помощью компьютерной латерометрии. Выявлены достоверные различия по основным латерометрическим показателям между группой пациентов с ДЭ и группой контроля (p?0,05). При хронической цереброваскулярной недостаточности степень отклонения латерометрических показателей от группы контроля зависела от стадии ДЭ. Процесс формирования субъективного звукового образа (СЗО) у пациентов с ДЭ отличался от группы контроля. Наиболее часто невозможность формирования СЗО наблюдалась при третьей стадии ДЭ, однако в 13% наблюдений не удавалось правильно сформировать СЗО и у пациентов с 1 и 2 стадиями ДЭ, что свидетельствует о том, что межполушарные реципрокные соотношения нарушены уже на начальных стадиях ишемии мозга. Все здоровые добровольцы ощущали движение звукового образа при соответствующей стимуляции. У части пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью ощущение движения звука отсутствовало: при первой стадии ДЭ - в 7% наблюдений, при второй стадии - в 13%, в третьей стадии - в 22%.

Атипичная траектория движения отмечалась как в группе здорового контроля, так и у пациентов с ДЭ, однако при ДЭ увеличивалась частота встречаемости атипичной траектории движения звукового образа, что свидетельствовало о нарушении межполушарных взаимодействий. Следует отметить, что при ДЭ резко снижалась скорость восприятия звукового сигнала как ипсилатеральным, так и контралатеральным полушарием, причем снижение чувствительности центрального отдела слухового анализатора коррелировало со стадией ДЭ. При исследовании межполушарной слуховой асимметрии методом латерометрии также выявлялось увеличение коэффициента асимметрии (КА) по мере нарастания тяжести хронической цереброваскулярной недостаточности. Изменение количественных и качественных латерометрических параметров у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью является отражением изменения функционального состояния головного мозга на разных стадиях заболевания. Формирование субъективного звукового образа и ощущение его движения отличалось от показателей группы контроля уже на первой стадии ДЭ, что мы связываем с высокой чувствительности метода. Увеличение степени отклонения латерометрических показателей от показателей группы контроля по мере прогрессирования ДЭ свидетельствует о том, что нарушения пространственного слуха отражают функциональное состояние мозга в целом, уровень его дизадаптации в условиях ишемии.

Исследование вегетативного статуса считается одним из наиболее адекватных методов оценки адаптационного резерва. При оценке вегетативного индекса Кердо (ВИК) нами обнаружено нарастание вегетативного дисбаланса по мере прогрессирования ДЭ, что подтверждает значимость вегетативной дизрегуляции в патогенезе хронической цереброваскулярной недостаточности. При оценке вегетативного индекса Кердо у пациентов с ДЭ по сравнению с группой контроля отмечалось достоверное увеличение отклонения ВИК от нулевого значения, причем размах колебаний ВИК увеличивался по мере нарастания хронической цереброваскулярной недостаточности. Так, в группе контроля он составил 13,2 1,33%, у пациентов с первой стадией ДЭ -15,1 1,12% (р=0,9), со второй - 16,3 1,15% (р=0,05), с третьей - 24,0 2,24% (р=0,03). Полученные данные свидетельствуют о нарастании вегетативного дисбаланса при прогрессировании заболевания независимо от исходного преобладания симпатического или парасимпатического тонуса. Для более глубокой оценки вегетативной составляющей механизмов адаптации проводилось исследование вариабельности ритма сердца. Вариабельность ритма сердца (ВРС) позволяет оценить текущее функциональное состояние организма в-целом, его адаптационные резервы, поскольку ВРС отражает степень согласованности (или рассогласованности) основных регуляторных систем организма. Обнаружено значительное изменение показателей ВРС у больных ДЭ по сравнению с контрольной группой. Так, при проведении временного анализа ВРС показатель стандартного отклонения (SDNN) при первой стадии составил 53,16 (35; 78) мс, при второй - 38,96 (25; 65) мс, при третьей 24 (18; 42) мс, (р<0,001). Снижение значения SDNN по мере утяжеления стадии ДЭ свидетельствовало о нарастающем вегетативном дисбалансе.

При оценке волновой структуры ритма сердца выявлялось повышение общей мощности волнового спектра (total power - ТР) на первой стадии ДЭ, снижение его на второй и особенно на третьей стадии ДЭ. Среднее значение ТР в группе контроля составило 3446 (1918; 4857) мс. У пациентов с первой стадией ДЭ среднее значение ТР составило 4899 (2991; 6024) мс (р=0,9), что можно расценивать как усиление нейрогуморальных влияний на сердечный ритм вследствие активации адаптационных механизмов. При второй стадии ДЭ значение ТР равнялось 1963 (2365; 4187) мс (р=0,003), что указывало на уменьшение нейрогуморальных влияний и снижении активности процессов адаптации относительно группы контроля. При третьей стадии ДЭ отмечалось резкое снижение показателя до 901 (204; 1490) мс (р=0,001), свидетельствующее об истощении нейрогуморальных механизмов вегетативной регуляции. Коэффициент вагосимпатического баланса (LF/HF) имел тенденцию к снижению относительно группы контроля (р=0,5) при первой стадии ДЭ, где он составил 1,3 (0,6; 4,3) мс. При второй и третьей стадии заболевания отмечено повышение показателя: до 1,831 (1,14; 2,5) мс (р=0,001) и 1,87 (0,96; 2,03) мс (р=0,001) соответственно. Среднее абсолютное значение у здоровых людей: 0,7-1,5 мс. Показатели VLF были снижены в первой стадии заболевания до 64 (54,4; 98,7) мс, во второй и третьей стадии они повышались до 615 (498; 925) мс и 920 (650; 1043) мс соответственно. Полученные результаты отражали качественные различия вегетативных механизмов адаптации на разных стадиях ДЭ. Отмечено нарастание вегетативного дисбаланса по мере прогрессирования ДЭ с преобладанием симпатоадреналовых влияний, что свидетельствует об увеличении напряжения адаптационных механизмов. Между тем влияние нейрогуморальной регуляции по данным общей мощности волнового спектра повышалось относительно группы контроля нормы лишь при первой стадии, а при второй и особенно третьей резко снижалось, что можно расценивать как несостоятельность основных регуляторных систем организма на второй и истощение их на третьей стадии заболевания. Соотношение центральных и периферических влияний на сердечный ритм незначительно снижалось относительно контроля в первой стадии и резко повышалось во второй и третьей стадии ДЭ. На это указывало нарастание соотношения LF/HF, а также повышение показателя VLF. Таким образом, при первой стадии ДЭ реализуется наиболее оптимальный путь компенсации вегетативного дисбаланса - за счет защитной (трофотропной) роли вагуса. Повышение централизации регуляции сердечного ритма при второй и третьей стадиях указывает на крайне низкий потенциал адаптации в условиях преобладания симпатической регуляции. При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней и с минимальной централизацией. При неоптимальном регулировании необходима активация более высоких уровней управления. Таким образом, при анализе вегетативных механизмов адаптации выявлены количественные и качественные изменения вегетативной регуляции, нарастающие при прогрессировании клинических проявлений заболевания. Однонаправленные изменения показателей вариабельности ритма сердца и вегетативного индекса Кердо дают основания использовать индекс Кердо для ориентировочной оценки динамики вегетативного статуса в ходе лечения. На основании исследования ВРС возможно более точное определение стадии адаптационного процесса (В.М. Михайлов, В.М., 2002; Е.В. Рунова, И.В. Мухина, 2005). В соответствии с рекомендациями В.М. Михайлова (2002), полученные нами результаты при первой стадии ДЭ можно определить как переходный уровень адаптации, при второй - как низкий уровень адаптации при увеличении вклада гипоталамо-гипофизарной системы, при третьей - как истощение управляющих механизмов регуляции.

Устойчивость к гипоксии (УГ) является общепризнанным маркером неспецифической резистентности организма, поскольку гипоксия, как типовой патологический процесс, играет ключевую роль практически при любой патологии. По данным И.Б. Заболотских (1993) время произвольной задержки дыхания (ВПЗД) в пробе Штанге менее 30 секунд свидетельствует о низкой толерантности к гипоксии, от 35 до 55 секунд - умеренно сниженной, свыше 60 - высокой УГ. У всех пациентов с ДЭ УГ была снижена по сравнению с группой контроля и соответствовала уровню низкой толерантности (время произвольной задержки дыхания в пробе Штанге менее 30 секунд). Показатели проб на УГ различались на разных стадиях ДЭ (таб. 5).При первой стадии УГ приближалась к уровню умеренно сниженной. Самая низкая устойчивость к гипоксии выявлена при второй стадии ДЭ. При третьей стадии толерантность к гипоксии оставалась низкой, но немного повышалась относительно второй стадии.

Таблица 5. Результаты проб на устойчивость к гипоксии

Примечания. р - уровень достоверности отличия от группы контроля; * - p0,05. Данные представлены в формате М±s, где М - среднее значение, s - среднеквадратичное отклонение

По нашему мнению, резкое снижение времени произвольной задержки дыхания при второй стадии ДЭ связано с избыточной реактивностью рецепторного аппарата и предуготованностью симпатоадреналовой системы к реакциям срочной адаптации. С одной стороны, это указывает на относительную сохранность адаптационного потенциала при второй стадии заболевания, а с другой стороны - на реализацию эрготропной (кататоксической) программы адаптации, которая при длительно действующем факторе оказывается энергетически невыгодной. При третьей стадии время произвольной задержки дыхания удлиняется по сравнению со второй стадией, что указывает на истощение адаптационного резерва, при котором уже не возможна реализация реакций срочной адаптации.

В поддержании гомеостаза иммунной системе отводится ключевая роль. Иммунные реакции являются неотъемлемой частью общего адаптационного синдрома. В группе контроля не обнаружено статистически значимых изменений иммунного статуса. У значительной части пациентов с ДЭ выявлены различные отклонения в показателях иммунитета. Характер и частота встречаемости этих изменений различались в зависимости от стадии заболевания (таб. 6). В целом, изменения иммунного статуса при ДЭ свидетельствовали об активизации иммунных систем, более выраженной в первой и второй стадии, с элементами аутоиммунных реакций в третьей стадии.

Выявленные нами изменения в иммунном статусе при проведении рутинного иммунологического исследования у пациентов с ДЭ не носили однонаправленного характера, однако подтверждали предположение о том, что при хронической ишемии мозга происходит изменение неспецифической резистентности организма.

Показатели лейкоцитарной формулы и электрофоретической подвижности эритроцитов отражают состояние адаптационных процессов в организме. Изменения лейкоцитарной формулы свидетельствовали о низком уровне реактивности с выраженными элементами напряженности адаптации в группе пациентов с ДЭ (таб. 7).

Таблица 6. Выявленные отклонения в показателях иммунитета при ДЭ

Примечания. ^ - увеличение показателя, v - уменьшение показателя, ^v - разнонаправленные изменения

Таблица 7. Показатели лейкоцитарной формулы при ДЭ

Примечания. * - р?0,05, отличие от группы...