Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Анальная трещина - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике колопроктолога. В структуре колопроктологических заболеваний анальная трещина занимает третье место, уступая по распространенности лишь геморрою и колитам (Семионкин Е.И., 2004). По данным обращаемости частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения (Воробьев Г.И., 2006; Курдюкова П.Г., 2003), а удельный вес в структуре колоректальных заболеваний составляет от 8,5 до 16% (Воробьев Г.И., 2001, 2006; Жуков Б.Н. и соавт., 1999). При этом, более 50% больных находится в трудоспособном возрасте (Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А и соавт., 2005; Ortiz H.et al., 2005) что, помимо медицинского, имеет и социально-экономическое значение (Erel S. et al., 2009).

Несмотря на множество консервативных и оперативных методов лечения, частота рецидивов и осложнений остается высокой (Шелыгин Ю.А и соавт., 2005, 2010; Ammari F.F. et al., 2004). По мнению А.М. Коплатадзе с соавт. (2007), лечение больных анальными трещинами должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей и полиэтиологичного характера заболевания. Считается, что начинать лечение анальной трещины, особенно возникшей впервые, следует с консервативных мер (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Utzig M.J. et al., 2003; Bouguen G. et al., 2008). Наличие спазма сфинктера на фоне рубцовых изменений краев трещины, геморроя или хронического парапроктита требует оперативного лечения (Коплатадзе А.М. и соавт., 2007).

Тем не менее, сложность проблемы заключается не столько в особенностях оперативной техники, сколько в необходимости ликвидации патогенетических факторов формирования трещин (Ayantunde A.A. et al., 2006). Известно, что одной из причин развития хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера и связанная с ним боль (Corman M.L., 2003; Muthukumarassamy R. et al., 2005). J.N. Lund (2006) отмечает, что патогенез трещин до конца не изучен, но спазм внутреннего анального сфинктера является наиболее постоянным признаком. Однако, в ряде случаев трещины возникают при нормальных или даже сниженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое (Jones O.M. et al., 2005).

Ведущая проблема операций по поводу анальной трещины - решить, следует ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Г.И. Воробьев (2006) отмечает, что без сфинктеротомии в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома.

Публикации о большом числе осложнений после сфинктеротомии встречаются часто (Федоров В.Д. с соавт., 1994; Zbar A.P. et al., 2001; Hyman N. et al., 2004). Риск развития анального недержания после боковой подкожной сфинктеротомии может достигать 35% (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Khubchandani I.T. et al., 1989). По данным Rotholtz N.A. et. al. (2005), латеральная внутренняя сфинктеротомия - частая причина инконтиненции, авторы отмечали нарушение удержания после сфинктеротомии у 10,2% больных, оперированных по поводу анальных трещин. При этом, ряд авторов, обладая значительным опытом наблюдения за перенесшими сфинктеротомию пациентами сообщает, что более чем у 50% больных восстановления континенции не происходит (Багдасарян Л.К. и соавт, 2009; Фоменко О.Ю. и соавт., 2009; Ballester C. et al., 2007; Bhardwaj R. et al., 2007).

Высокая частота рецидивов после операций по поводу анальных трещин подчас сводит на нет квалифицированные действия хирурга. С другой стороны, избыточный радикализм и неоправданно широкое внедрение сфинктеротомии может быть причиной серьезных осложнений, в первую очередь, инконтиненции и рубцовых стриктур анального канала (Титов А.Ю. и соавт., 2009; Kalantar J.S. et al., 2002; Rotholtz N.A. et al., 2005). В связи с этим, весьма актуален поиск методов и технологий, позволяющих профилактировать рецидивы и свести к минимуму осложнения операций (Гаврилов В.А. и соавт., 2005; Хубезов Д.А. и соавт., 2007; Arroyo A. et al., 2004).

Полиморфизм клинических проявлений анальных трещин, заставляет пересмотреть прежние положения о необходимости во всех случаях выполнять сфинктеротомию (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Richard C.S. et al., 2000; Shao W.J. et al., 2009). D.Wray et al. (2008) отмечают, что сфинктеротомия необходима более, чем у 50% больных с хронической трещиной. Однако, при острой трещине традиционное местное лечение дает сопоставимый эффект (Тимербулатов В.М. и соавт., 2007; Pitt J. et al., 2001; Brown C.J. et al., 2007). Разнообразие проявлений патологического процесса неотделимо от сложности анатомических структур прямой кишки и ее запирательного аппарата, что требует индивидуального подхода в выборе лечебной тактики. Необходимость изучения патогенеза анальных трещин предопределила появление все более новых теорий, пытающихся объяснить причины и механизм развития данного заболевания. Тем не менее, к настоящему времени отсутствуют работы, посвященные анатомическим предпосылкам формирования анальной трещины. Изучение хирургической анатомии прямой кишки и ее вариабельности позволит изучить механизм возникновения заболевания и определить пути его хирургической коррекции (Хидиятов И.И. и соавт., 2008; Schuurman J.P., 2008).

Исследования последних 10 лет, констатирующие рецидив анальной трещины, в среднем, у 10-15% оперированных пациентов, послеоперационную недостаточность сфинктера различной степени - у 9-35%, подчеркивают необходимость совершенствования хирургической техники, а также детального обследования больных, включая функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (Шелыгин и соавт., 2010; Sultan A.H. et al., 1994; Cho D.Y., 2005). Широкое внедрение аноректальной манометрии, профилометрии и электромиографии будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения больных анальной трещиной (Подмаренкова Л.Ф., 2000; Багдасарян Л.К. и соавт., 2009; Coller J. A., 1987; de Parades V., 2008).

Таким образом, несмотря на прогресс в лечении анальных трещин, вопросы целесообразности использования различных методик сфинктеротомии остаются открытыми. Показания к оперативному лечению должны варьировать в зависимости от сроков заболевания, наличия и выраженности гипертонуса сфинктера, сопутствующих проктологических заболеваний, опущения тазового дна. Отказ от рассечения сфинктера из-за боязни развития недержания предопределяет неудовлетворительные исходы и повышает вероятность развития рецидивов, а избыточный радикализм в подходах к сфинктеротомии увеличивает опасность послеоперационной инконтиненции и формирования рубцовых деформаций анального канала.

Лечение больных анальными трещинами требует дифференцировки в зависимости от проявлений заболевания и сопутствующей патологии (Chong P.S. et al., 2008; Herzig D.O. et al., 2010). Многочисленные публикации свидетельствуют о необходимости выработки алгоритма лечения с разработкой стандартизированных подходов, что требует углубленного изучения данной патологии (Minguez M. et al., 2003; Gupta P.J., 2004; Weyandt G.H., 2010).

Таким образом, всестороннее изучение этиологии и патогенеза анальных трещин позволит достичь понимания комплекса патологических реакций при трещинах и индивидуально обосновывать выбор метода лечения. Разработка дифференцированного алгоритма определения лечебной тактики, уменьшение частоты рецидивов заболевания и снижение риска развития недостаточности сфинктера как послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

Целью исследования является повышение эффективности лечения пациентов с анальными трещинами, предотвращение рецидивов заболевания и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

Для достижения цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. На основании данных топографо-анатомических исследований прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна у лиц различных возрастных групп, пола и типов телосложения провести сравнительный мультифакторный анализ и выявить факторы риска развития анальных трещин, а также обосновать возможность их хирургической коррекции.

2. Разработать способ моделирования хронической анальной трещины в эксперименте на животных, позволяющий воспроизвести клиническое течение заболевания в динамике и оценить действие патогенетических факторов формирования трещины.

3. На основании разработанного способа моделирования хронической анальной трещины проследить динамику морфологических изменений стенки анального канала, внутреннего сфинктера и мышц тазового дна в эксперименте по мере формирования хронической анальной трещины.

4. Изучить возможности использования методов инструментальной диагностики функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна (эндоректальные УЗ-исследования, анальная манометрия, профилометрия и электромиография) для формирования лечебной тактики и прогнозирования послеоперационных исходов при хронических анальных трещинах.

5. Сформировать алгоритм определения лечебной тактики, определив показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии больных с острыми и хроническими анальными трещинами.

6. Определить показания к выполнению сфинктеротомии у больных с анальной трещиной в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера, функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки, сроков заболевания и сопутствующей аноректальной патологии.

7. Разработать и обосновать технику выполнения модифицированной сфинктеротомии, позволяющую снизить риск рецидивов заболевания в условиях гипертонуса внутреннего сфинктера и, одновременно, профилактировать послеоперационную инконтиненцию с учетом индивидуального количественного дозирования степени рассечения сфинктера, возраста, типа телосложения и данных аноректальной манометрии.

8. Проанализировать и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лечения анальных трещин, в том числе, в сочетании с различными методиками сфинктеротомии.

9. Оценить эффективность различных видов лечения на этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертационная работа представляет собой клинические, анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Новым является применение комплексного подхода при изучении анальных трещин, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата (с применением современных методик обследования), что позволит обосновать выбор способа лечения.

Впервые проведено изучение хирургической анатомии прямой кишки, ее запирательного аппарата в аспекте выявления факторов, предрасполагающих к формированию трещины. Определены возрастные, половые, конституциональные различия, применительно к возможности их использования при выборе способа оперативного лечения анальной трещины.

Разработан «Способ моделирования анальной трещины» у животных (патент РФ №2300813), позволивший воспроизвести основные звенья патогенеза анальной трещины в динамике.

С использованием разработанного «Способа моделирования анальной трещины» в эксперименте на животных впервые удалось проследить характер морфологических изменений прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна по мере формирования хронической анальной трещины.

Разработан алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами Сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с анальными трещинами с учетом длительности заболевания, типа и стадии воспалительного процесса, функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, типа телосложения и индивидуальных особенностей строения и васкуляризации прямой кишки.

Принципиально новым стал «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371), позволяющий осуществить выбор способа лечения исходя из объективных количественных критериев (клинических и функциональных).

Разработан «Способ хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529) у пациентов с гипертонусом внутреннего сфинктера, включающий выполнение модернизированной по оригинальной методике сфинктеротомии.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с хроническими анальными трещинами с применением традиционных и нового способов сфинктеротомии.

Впервые создан «Способ лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503), направленный на повышение эффективности консервативного лечения больных с анальными трещинами и проведение рациональной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанный алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами позволит оптимизировать обследование пациентов и дифференцировать выбор лечебной тактики.

Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с острыми анальными трещинами (выздоровление в 77% наблюдений) за счет ранней адекватной комплексной терапии, позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта, так как не требуется стационарного лечения, сохраняется трудоспособность пациентов.

«Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371) дает возможность избежать субъективных оценок и связанных с ними тактических ошибок при формировании показаний к операции и сфинктеротомии, так как методика балльной оценки включает лишь достоверные количественные и качественные признаки.

Высокая эффективность «Способа хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529) позволит улучшить результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами в сочетании с гипертонусом внутреннего анального сфинктера. При дозированном рассечении и частичной денервации внутреннего сфинктера создаются условия для скорейшего заживления операционных ран, уменьшения болей и ранней реабилитации. Уменьшение сроков лечения сокращает продолжительность заболевания и расходы на лечение, а стабильный эффект метода и снижение вероятности осложнений - позволит улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение «Способа лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503) определяет рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, способствует быстрой реабилитации, снижению частоты рецидивов и развития недостаточности анального сфинктера.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения прямой кишки, ее запирательного аппарата могут служить предрасполагающими факторами к развитию анальных трещин.

2. При наличии повреждения задней или передней стенки анального канала, в основе патогенеза анальных трещин лежит постоянная ретравматизация при дефекации и связанная с ней боль, с последующим развитием стойкого сфинктероспазма, ишемии стенки анального канала в зоне дефекта и дисфункции внутреннего и наружного сфинктеров.

3. В диагностике и выборе тактики лечения анальных трещин приоритетное значение принадлежит функциональной диагностике (комплексной анальной манометрии и профилометрии), позволяющей оценить функциональное состояние, характер и степень патологических изменений запирательного аппарата прямой кишки.

4. Пациентам с анальными трещинами при балльном индексе менее 8 баллов (согласно разработанному «Способу определения тактики лечения анальной трещины») показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов - показано иссечение трещины без сфинктеротомии, при балльном индексе более 11 баллов - иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

5. Дозированная сфинктеротомия является необходимым компонентом операций при анальных трещинах в сочетании со стойким гипертонусом внутреннего анального сфинктера.

6. Применение комплексной патогенетически обоснованной терапии при острых анальных трещинах позволяет добиться первичного заживления трещин у 85,7% пациентов. При этом, у 77,6% больных с острыми трещинами достигается выздоровление при отсутствии рецидива трещин и манифестации сопутствующей колоректальной патологии в отдаленные сроки мониторинга.

7. Клиническая эффективность хирургического лечения анальных трещин в сочетании с традиционными способами сфинктеротомии составляет 90,1% (хороший функциональный результат - 66,15%, удовлетворительный - 23,9%), а при использовании оригинальной методики модифицированной сфинктеротомии - 94,9% (хороший функциональный результат - 77,7%, удовлетворительный - 17,2%).

8. Наибольшей эффективностью по сравнению с традиционными способами, предложенный метод модифицированной сфинктеротомии обладает у больных анальными трещинами с длительным анамнезом и у пациентов со значительным (на 50% и более) повышением тонуса внутреннего сфинктера в покое и при волевом сокращении. Метод позволяет профилактировать развитие инконтиненции после операций по поводу анальных трещин за счет неполного рассечения внутреннего анального сфинктера и селективной его денервации.

9. Индивидуально обоснованный алгоритм послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации позволяет на амбулаторном этапе улучшить функциональные результаты лечения пациентов, оперированных по поводу анальных трещин. Это позволяет увеличить удельный вес отдаленных положительных результатов лечения, в среднем, до 93,3%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», отделения колопроктологии ОКБ №1, хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница№6» г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при проведении лекций и практических занятий с врачами-слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Международном хирургическом конгрессе им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Юбилейной конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005г.), II и IV конференциях врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005 и 2008гг.), V, VI и VIII конференциях гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006г., Ессентуки, 2007, 2009гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006г.), II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), I и II съездах хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007 и Пятигорск, 2009гг.), Всеармейской научно-практической конференции хирургов, посвященной 60-летию проф. В.П. Петрова (Красногорск, 2007г.), I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008г.), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2009г.), II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009г.), 44-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и специалистов УлГУ (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции ВМА им. С.М. Кирова: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009г.), V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону (Ростов-на-Дону, 2010г.), XI и XII центрально-восточноевропейских конгрессах колопроктологов (11th, 12th Central European Congress of coloproctology. - Graz, Austria; Moscow, Russia - Грац, Австрия, 2006г. и Москва, 2008г.), I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, Узбекистан, 2009г.).

По теме диссертации опубликовано 63 научных работы (в их числе 4 патента на изобретение, 27 публикаций в журналах и 32 публикации в сборниках, из них 5 - в международной печати).

1. Материалы и методы исследования

Хирургическая анатомия прямой кишки и ее запирательного аппарата, малого таза, фасциальных и мышечных структур тазового дна и промежности изучена на 60 трупах людей в возрасте от 18 до 70 лет (табл. 1). Изучение хирургической анатомии проведено в сравнительном, топографическом, конституциональном аспектах с учетом возрастных и половых различий.

Таблица 1. Характеристика анатомического материала

При наименовании анатомических образований использован официальный список русских эквивалентов Международной анатомической номенклатуры (М., Медицина, 1980). Все исследования на трупах людей соответствовали требованиям приказа МЗ РФ №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ» от 24.04.2003г, а также приказа МЗ и МП РФ №82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» от 29.04.1994 г.

С целью изучения конституциональной изменчивости хирургической анатомии малого таза проведено антропометрическое исследование с последующей корреляцией типов телосложения с типом тазовой топографии, особенностями топографии прямой кишки, биомеханическими параметрами структур ее мягкого остова и наружного сфинктера. Изучена клиническая анатомия прямой кишки и мышечно-фасциальных структур тазового дна. Распределение крайних типов телосложения проводили на основе индексов или относительных величин, характеризующих особенности целого организма.

Для разрешения поставленных задач применены в комплексе следующие методы исследования: антропометрический, рентгеновазографический, морфометрический, препарирование. Данные методы позволили разносторонне изучить особенности хирургической анатомии исследуемых объектов в сравнительном, возрастном и конституциональном аспектах, применительно к обоснованию операций при анальных трещинах, в т. ч., при наличии сопутствующей проктологической патологии и в сочетании с различными видами сфинктеротомии. Нами изучена вероятность избыточного рассечения внутреннего сфинктера при сфинктеротомии, характер возможной травмы подкожной порции наружного сфинктера, повреждения сосудисто-нервных образований, а также методы коррекции возможных ятрогенных осложнений.

При исследовании мягкого остова прямой кишки, фасций и их отрогов, компонентов наружного сфинктера, а также леваторов и пуборектальной «мышечной петли» использованы методы макро- микроскопического препарирования. Эти методы позволили комплексно изучить структуру запирательного аппарата прямой кишки, тазового дна и связать ее с топографией прямой кишки. Из гистологических методик мы использовали окраски гематоксилином-эозином, по Ван Гизон, методом ШИК по Хочкиссу, резорцин-фуксином, окраску на фибрин и соединительную ткань по Маллори.

В описание данного раздела работы вошли результаты экспериментальных исследований, проведенных на 90 белых лабораторных крысах возраста 4-5 месяцев. Исследования проводились в соответствии с п.п. 2.1 и 2.2 «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Экспериментальное моделирование, усыпление и забор тканей проведены в соответствии с приказом МЗ «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» №742 от 13.11.84г. В действующей правовой базе согласно «Правилам лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003г. №267), этот объект правоотношений указан как тест-системы, экспериментальные модели.

Проведение эксперимента включало моделирование у здоровых животных хронических анальных трещин по разработанной методике (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.) с последующим изучением патогенеза анальной трещины и морфофункциональных изменений прямой кишки, ее запирательного аппарата, фасциальных и мышечных структур тазового дна в динамике по мере формирования у животного хронической анальной трещины. Моделирование осуществлялось следующим образом.

Опытному животному, белой лабораторной крысе массой 200-250г выполняли доступ к половому сосудисто-нервному пучку путем проведения разреза кнутри от седалищного бугра, затем осуществляли одновременную перевязку внутренних половых артерии и вены. Операционную рану ушивали. На 2-е сутки послеоперационного периода наносили вертикальный продольный разрез длиной 4-5 мм по задней полуокружности анального канала на глубину до 2-2,5 мм. Рассекали слизистую оболочку и анодерму, иногда (до 20% наблюдений) с отдельными поверхностными пучками подкожной порции наружного сфинктера, но без травмы внутреннего сфинктера. Далее, вводили ретроректально в клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера 0,2 мл вазелинового масла. Затем, с 3-х по 6-е сутки эксперимента, ежедневно внутримышечно, вводили дистигмина бромид в дозе 0,03 мг.

Способ позволил создать в эксперименте модель анальной трещины, провести морфологические исследования в динамике. С целью оценки динамики развития анальных трещин в эксперименте и степени структурно-функциональных нарушений проведены морфологические исследования. Была использована методика световой микроскопии. Для гистологических исследований проведен забор прямой кишки с фасциальным футляром, прилежащими тканями и мышцами тазового дна экспериментальных животных через 3-7-14-30-60-90-120-180 суток с момента нанесения повреждения стенки анального канала. Серийные парафиновые срезы окрашивались гематоксилином-эозином, по Ван Гизон и оригинальным методом Маллори на соединительную ткань, ставилась ШИК-реакция.

Проведенными гистологическими исследованиями было установлено, что у животных развивалась анальная трещина от острой до хронической фазы. Воспроизводимость модели составила 92,5%.

Анализ клинических наблюдений включал результаты лечения 387 больных с хроническими (338 пациентов) и острыми анальными трещинами (49 больных). Мужчин было 128, женщин - 259. По локализации патологического процесса чаще встречались «задние» трещины (на 6-и часах условного циферблата) - 326 больных (84,2%), «передние» трещины (на 12-и часах) выявлены у 37 пациентов (9,6%), у 24 больных имело место сочетание «задних» и «передних» трещин.

Обследование больных включало сбор жалоб, анамнеза, подробное клиническое объективное исследование, лабораторные и специальные методы. При оценке интенсивности до- и послеоперационной боли использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Установлено, что помимо наличия боли (95,1%), наиболее постоянным признаком было повышение тонуса внутреннего сфинктера, выявленное у 87,6% больных с анальными трещинами.

По срокам заболевания, что во многом определило степень морфологических изменений в стенке анального канала и запирательном аппарате прямой кишки, а также выраженность дисфункции сфинктеров, больные распределились неравномерно. Длительность анамнеза в изучаемых группах больных представлена в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по продолжительности заболевания

Помимо общеклинических и лабораторных методов исследования пациентам выполнялась ано- и ректороманоскопия, аноректальная манометрия и электромиография, эндоректальная ультрасонография. При комплексной аноректальной манометрии оценивались следующие показатели:

Ш среднее давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении;

Ш давление на уровне внутреннего сфинктера;

Ш давление в анальном канале на уровне наружного сфинктера в покое и при волевом сокращении;

Ш длительность субмаксимального сокращения;

Ш длина внутреннего сфинктера (протяженность зоны наибольшего давления в покое);

Ш амплитуда и длительность ректоанального ингибиторного рефлекса. При наличии значимой сопутствующей патологии и необходимости дообследования объем исследований расширяли (включая колоноскопию, ирригографию, МР-томографию). Морфологическое исследование препаратов краев и дна иссеченных трещин включало определение выраженности воспалительной реакции и стадии раневого процесса.

При проведении анализа эффективности применяемых методик и результатов лечения, пациенты с острыми трещинами (49 больных) рассмотрены в отдельной группе, вследствие различий в лечебной тактике.

Оперировано 349 больных, причем у 40 пациентов с хроническими трещинами при отсутствии сфинктероспазма, сфинктеротомия не выполнялась. Особенности в патогенезе, клиническом течении, результатах функционального обследования у больных с нормальным или сниженным тонусом внутреннего сфинктера, потребовали исключения этих пациентов из общих групп сравнения оперированных больных. У 309 пациентов иссечение анальных трещин дополнено сфинктеротомией по одной из исследуемых методик.

Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения больных, оперированных с использованием сфинктеротомии, проводилась в двух клинических группах.

Первую группу клинических наблюдений (контрольную) составили 192 пациента, у которых иссечение трещин дополнено традиционными методами сфинктеротомии - латеральной чрескожной «закрытой» (127 больных) и задней «открытой» (65 больных). Ко второй группе клинических наблюдений (117 пациентов) отнесены больные, оперированные с применением оригинального способа хирургического лечения, включающего новую методику сфинктеротомии (патент РФ №2293529 от 20.02.2007 г.).

2. Результаты исследований и их обсуждение

Хирургическая анатомия прямой кишки и тазового дна в возрастном и конституциональном аспектах. Анатомическое обоснование разработанного способа хирургического лечения анальных трещин.

Результаты наших исследований выявили зависимость формы прямой кишки от типа конституции субъекта. Так, ампулярная форма прямой кишки чаще соответствует мезоморфному типу телосложения, переходная - брахиморфному типу, широкоцилиндрическая - мезо- и долихоморфному типам телосложения, а узкоцилиндрическая - долихоморфному типу.

Анализ измерений показал, что ампулярная форма прямой кишки с хорошо выраженным анальным каналом соответствует смешанному типу тазовой топографии и мезоморфному телосложению. Тем не менее, в отдельных наблюдениях (15,1%) при смешанном типе тазовой топографии, у пациентов, близких по конституции к долихоморфному типу, встречалась широкоцилиндрическая форма. Узкоцилиндрическая форма при брахи- и мезоморфном не встречалась. Симфизопетальному типу тазовой топографии соответствовала кишка цилиндрической формы со слабовыраженной ампулой и диастазом между леваторами от 0,7 до 2,5 см (1,4±0,42) см.

Так, симфизопетальный тип тазовой топографии встречается обычно при большом угле наклонения таза и характерен для лиц долихиморфного типа. Сакропетальный тип расположения тазовых органов более характерен для брахиморфного типа телосложения (при наличии разной степени выраженности переходной формы прямой кишки). Смешанный тип расположения тазовых органов чаще встречался при мезоморфном телосложении.

Установлено, что у лиц долихоморфного типа телосложения волокна внутреннего сфинктера, образуя концентрические петли, проникают в глубокую порцию наружного сфинктера до проекции зубчатой линии, под тупым углом. При этом, связка Паркса является фасциальным узлом, двигательные элементы которого представлены волокнами сфинктеров, ее радиальные отроги широко вплетаются в подслизистую основу прямой кишки между терминальными артериальными ветвями. При брахиморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии волокна внутреннего сфинктера прилежат к поверхностной порции наружного сфинктера под более острым углом, при этом связка Паркса относительно шире. При мезоморфном типе соединительнотканные структуры запирательного аппарата занимают промежуточное положение между крайними формами. С возрастом связка Паркса подвергается инволютивно-дистрофическим изменениям, снижается ее упругость, фиксация слизистой зубчатой линии ослабевает, а диаметр просвета, протяженность и извитость сосудов в подслизистой основе увеличиваются.

По нашим данным, внутренний сфинктер прямой кишки имеет вид плотного гладкомышечного кольца и представлен физиологически утолщенным (в 2,5-3 раза по сравнению с мышечной оболочкой вышележащих отделов) циркулярным гладкомышечным слоем длинной 2,5-5,0 см (3,7±0,43 см) и толщиной 0,5-0,9см (0,65±0,23 см). Проведенные гистологические исследования показали, что в стенке анального канала между сфинктерами располагается «сочетанная» продольная мышца с преобладанием гладкой мускулатуры в проксимальной части анального канала и увеличением содержания поперечно-полосатой - в дистальном его отделе.

Нами определено, что у лиц брахиморфного типа телосложения нижний край внутреннего анального сфинктера расположен на высоте 1-1,5 см (1,2±0,31 см) от анокожной линии, при долихоморфном типе - на 1,3-2,3 см (1,8±0,41 см), у лиц мезоморфного типа телосложения - 1,6-2,3 см (1,7±0,27 см).

Артериальная сеть прямой кишки имеет внеорганные анастомозы с артериальными сетями прилежащих органов. Исключение составляет артериальная сеть прямой кишки с узкоцилиндрической формой. Установлено, что начальный диаметр верхней прямокишечной артерии составляет 0,2-0,6 (0,45±0,05) см. Форма ветвления верхней прямокишечной артерии различна, а количество ветвей 1-го порядка при всех формах колеблется от 2 до 10.

Описаны и изучены основные варианты ветвления верхней прямокишечной артерии. Интересно, что при ампулярной форме прямой кишки в 8% случаев выявлен вариант, когда нижняя брыжеечная артерия сразу делится на 4 ветви калибром по 0,1-0,15 см (0,134±0,022 см), тогда весь бассейн верхней прямокишечной артерии обеспечивается двумя боковыми и двумя задними артериями 1-го порядка. Эта особенность должна быть учтена в хирургии прямой кишки (при выполнении ее резекций).

Терминальные отделы артериальных ветвей 1-го порядка на границе ампулярной и анальной части кишки отдают промежностные и столбовые ветви 2-го порядка на высоте 0,2-0,3 см (0,27±0,02 см) от зубчатой линии. Эти ветви,

располагаясь по окружности кишки, проникают в подслизистый слой, где рассредоточиваются по всему периметру. Доказано, что ветви верхней прямокишечной артерии распределяются во всех оболочках ампулы прямой кишки, а в анальном канале - только в слизисто-подслизистом слое, не отдавая ветвей в мышечную оболочку мышечный слой стенки анального канала и наружный сфинктер кровоснабжаются нижними прямокишечными артериями.

Исследования показали, что основные ветви верхней прямокишечной артерии 1-го порядка - левая, правая и задняя. Левая и правая артериальные ветви по направлению к анальному каналу отклоняются латерально на боковые поверхности ампулы, средняя остается на задней стенке. При выраженной ампулярной форме кишки, положение их соответствует 3, 7 и 11 часам условного циферблата. Но в большинстве случаев, кавернозные тела располагаются на боковых стенках анального канала, в виде 2-3-х кисточково-клубочковых комплексов преимущественно на 2-4 и 8-10 часах. При узкой форме прямой кишки имеется от 4-6 до 8-12 таких диффузно расположенных комплексов. Таким образом, участок межсфинктерного пространства, где можно выполнить сфинктеротомию с низкой вероятностью ятрогенного повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии, проецируется в секторе от 3 до 5 часов условного циферблата у лиц долихиморфного типа телосложения, и от 4 до 6 часов - у лиц мезо- и брахиморфного типа.

Установлено, что на уровне межсфинктерного пространства и подслизистых сплетений имеется широкая сеть анастомозов между терминальными ветвями нижних и верхних прямокишечных артерий. Нижние ветви предстательных или влагалищных артерий, идущие к прямой кишке, являются их конечными ветвями и встречаются постоянно. Они подходят к передней поверхности наружного сфинктера, участвуя в его кровоснабжении.

Получены новые сведения относительно содружественной иннервации наружного и внутреннего сфинктера. Дистальная часть анального канала иннервируется ветвями половых нервов, идущих от крестцового сплетения и содержащих афферентные и двигательные волокна. Они же формируют двигательную иннервацию наружного сфинктера и чувствительную иннервацию перианальной кожи. Через подчревные нервы к внутреннему анальному сфинктеру проходят симпатические волокна от L5 сегмента. Парасимпатические нервные волокна от S1-3 сегментов, распространяясь с ходом тазовых нервов снижают двигательную активность внутреннего сфинктера. Следовательно, при коррекции гипертонуса сфинктеров необходимо учитывать асинхронность их работы и нарушения нервной регуляции.

Изучив топографию тазового дна, прямой кишки, в т. ч, анального канала, мы разработали модифицированный за счет применения новой техники сфинктеротомии, «Способ хирургического лечения анальной трещины», учитывающий тип телосложения субъекта (патент РФ № 2293529 от 20.02.07 г). хирургический анальный трещина сфинктеротомия

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяли индекс типа телосложения и базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. Под наркозом, анальную трещину, причинную крипту и «сторожевой» бугорок иссекают полулунными разрезами. Далее производят кожный дугообразный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0-2,0 см. Рассекают кожу, клетчатку до сфинктеров. Проводится острым путем разъединение сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3х до 5и (или 4-6) часов, направленное на частичную денервацию участков внутреннего сфинктера и обеспечение оптимальных условий для сфинктеротомии без избыточного рассечения внутреннего сфинктера. После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в проекции внутреннего сфинктера до 120 см вод.ст., у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры разъединяют и рассекают продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3-х до 5-и часов условного циферблата (рис. 1Б), у лиц мезо - и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов (рис. 1А).

При базальном давлении в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод.ст., при всех типах телосложения, дополнительно производят дугообразный кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0-1,5 см. Рассекают клетчатку до сфинктеров. Острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9и часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на данном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) рассекают волокна внутреннего сфинктера от дистального его края на 50-60% длины.

Рис. 1. Проекции сфинктеротомных разрезов (патент РФ № 2293529). А - при мезо- и брахиморфном типах телосложения, Б - при долихоморфном типе: Ш ш - типичные проекции ветвей тазового сплетения и половых нервов; - проекции терминальных ветвей нижних прямокишечных артерий

Описанная методика разработана с учетом результатов анатомических исследований, направлена на предупреждение недостаточности внутреннего сфинктера в условиях ликвидации его гипертонуса и селективной денервации участков сфинктера, а также профилактику повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии.

Экспериментальные аспекты патогенеза анальных трещин.

Полученные анатомические данные позволили целенаправленно провести исследования по изучению патогенеза и динамики развития анальных трещин в эксперименте на животных. Для этого разработан «Способ моделирования анальной трещины» (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.), позволивший воспроизводить течение болезни в динамике при сочетании патогенетических факторов, способствующих развитию анальной трещины у человека.

Проведенные исследования показали, что при выполнении ряда манипуляций (нанесения резаной раны стенки анального канала, перевязки срамного сосудисто-нервного пучка и введения ретроректально в клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера вазелинового масла) согласно патенту РФ №2300813 (для нарушения микроциркуляции и имитации спазма внутреннего сфинктера), у крыс через 7 суток формируется анальная трещина. Сформированная трещина представляет собой язвенный дефект эпителиальной выстилки анального канала, многослойный плоский эпителий которого резко обрывается, иногда утолщен в области краев язвы. Этот эпителий нередко формирует участки акантоза, но не мигрирует в зону повреждения и не обеспечивает ее эпителизации на всех сроках исследований (до 180 суток).

Пролиферация и миграция эпителиоцитов не завершается их приживлением на новообразованной соединительной ткани, заместившей зону некроза в стенке анального канала. Отсутствие полноценной регенерации слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала, наличие нерезко выраженной воспалительной инфильтрации, нарастающие очаговые дистрофические изменения гладкомышечных клеток внутреннего сфинктера позволяют диагностировать анальную трещину. Важно, что формирование трещины идет на фоне нарушения микроциркуляции и гипоксии.

Дно сформированной анальной трещины через 7 суток от постановки эксперимента представлено новообразованной молодой соединительной тканью, заместившей зону некроза на уровне собственной пластинки слизистой и подслизистой основы. Особенностями этой ткани являются:

1) повышенное содержание коллагеновых волокон, что связано, главным образом, с повышением коллагенсинтезирующей функции фибробластов при гипоксии, развивающейся при моделировании нарушений микроциркуляции;

2) недостаточное количество кровеносных сосудов, что может быть связано с недостатком цитокинов, вырабатываемых лейкоцитами и являющихся стимуляторами ангиогенеза, факторами роста, дефицит которых также может быть связан с нарушением микроциркуляции. В наших исследованиях, наблюдаемая через 7-14 суток эксперимента миграция эпителиоцитов на новообразованную соединительную ткань не эффективна, а задержка эпителизации приводит к преждевременному склерозированию грануляционной ткани, что замедляет эпителизацию этих участков. Известно, что рост эпителия может происходить на любой поверхности, однако, прочный эпителиальный пласт образуется лишь на грануляционной ткани определенной зрелости, чего при моделировании анальных трещин не было. Признаков ремоделирования описанной ткани во всем сроки исследования не выявлено, заживления описанных дефектов стенки анального канала не происходило.

Рис. 2

Моделируемые нарушения микроциркуляции приводят к очаговому фиброзу внутреннего сфинктера в той части его, которая лежит в проекции зоны повреждения слизистой оболочки и подслизистой анального канала.

Анальная трещина сохранена в сроки от 90 до 180 суток от постановки эксперимента, при некотором уменьшении размера поверхности повреждения, всегда характеризуется дефектом эпителиального слоя слизистой анального канала, склерозированием соединительной ткани в области дна и краев дефекта на уровне собственной пластинки слизистой и подслизистой основы, а также фиброзными изменениями прилежащей части внутреннего сфинктера.

Разработанный нами способ моделирования и представленная модель анальной трещины могут использоваться не только для изучения патогенеза, динамики течения и оценки эффективности способов лечения этого заболевания, но и является экспериментальным подтверждением импонируемой нам схемы патогенеза, составленной с учетом известных данных о роли спазма внутреннего сфинктера, дисфункции сфинктеров и ишемии тканей анального канала при наличии дефекта его слизистой, а также на основании анализа наших собственных анатомических и клинических данных.

Установлено, что основными причинами прогрессирования заболевания, препятствующими заживлению трещин и эпителизации дефекта слизистой анального канала, являются повышение тонуса внутреннего анального сфинктера и связанная с ним боль, ишемия тканей стенки анального канала при сфинктероспазме и, как следствие, ухудшение микроциркуляции и снижение регенераторной способности слизистой оболочки и подслизистой основы.

Таким образом, нами доказано, что анальная трещина является уникальным патологическим состоянием, на возникновение и развитие которого влияет множество перечисленных факторов. Кроме того, хронические воспалительные, рубцовые и дистрофические изменения стенки прямой кишки и мышц тазового дна, наличие сопутствующей аноректальной патологии, снижение тонуса ампулярного отдела и нарушения эвакуаторной его функции повышают риск заболевания и вероятность хронизации при острых трещинах.

Результаты экспериментальных исследований показали возможность клинической апробации разработанного нами и обоснованного способа хирургического лечения анальных трещин.

Клиническая характеристика больных и обоснование выбора способа лечения при анальных трещинах.

При анализе клинических наблюдений выявлена взаимосвязь между частотой формирования анальных трещин и типом тазовой топографии. Показано более частое развитие трещин у женщин с сакропетальным (39%) и смешанным (34,7%) типами тазовой топографии, а также значительно большая вероятность их формирования среди мужчин с сакропетальным типом (46,1% против 25% с симфизопетальным и 28,9% - со смешанным типом тазовой топографии). Полученные данные подтверждают результаты анатомических исследований, т.к. именно при сакропетальном типе топографии имеется наибольшее число факторов, предрасполагающих к появлению трещин.

Воспалительные и функциональные заболевания ободочной кишки как фактор риска возникновения анальных трещин, выявлены у 78,3% больных. Более того, у 69,76% пациентов при этих заболеваниях отмечены моторно-эвакуаторные расстройства (из них, у 84,5% - запоры, а у 15,5% - учащение стула). Высокая распространенность этой патологии позволила констатировать ее значение и в формировании анальных трещин, и в прогрессировании болезни, когда на фоне запоров или диареи лечение острых трещин затруднено. Это ведет к хронизации процесса, а появление плотной трещины с рубцово-измененными, деформированными краями в условиях боли и сфинктероспазма препятствует синхронной работе сфинктеров, нормальной реализации сигмоанального рефлекса, и, следовательно, адекватной эвакуации из прямой кишки, создавая «порочный круг».

Сопутствующие аноректальные заболевания выявлены у 42,9% больных. Чаще всего встречалось сочетание анальных трещин с геморроем - 30,75% наблюдений. Сочетание анальных трещин с полипами прямой кишки отмечено у 3,1% больных, с хроническим парапроктитом - у 8,8%.

Наиболее частыми проявлениями заболевания были боли различной интенсивности, длительности и периодичности, выявленные у 95,1% пациентов, их иррадиация (в промежность, крестец, копчик, перианальную зону) имела место у 22,7% пациентов. Кроме того, у 32,8% пациентов интенсивные боли вызвали «стулобоязнь». Выделение крови во время (после) дефекации было вторым по частоте проявлением болезни (79,6%), геморрагии были скудными у 78,2% из них и сопровождали не каждую дефекацию. Обильные кровотечения имели место у 60 пациентов, главным образом, при наличии хронического геморроя. Выраженный пектеноз выявлен в 10,85% наблюдений, исключительно у пациентов с анамнезом более года. В этой группе удельный вес больных с пектенозом составил 31,3%.

При помощи визуальной аналоговой шкалы установлено, что при острых трещинах, по сравнению с хроническими, субъективная интенсивность болей была, в среднем ниже. На наш взгляд, этот связано как с более высоким порогом чувствительности в ранние сроки заболевания, так и меньшей длительностью болей. Разница в средней интенсивности болей при острых и хронических трещинах составила 1,52 балла ВАШ. При этом, наибольшая интенсивность болей отмечена при анамнезе заболевания 3-6 месяцев. Интересно, что в большинстве наблюдений боль при трещинах у мужчин трактуется, в среднем, интенсивнее, а переносится хуже, чем женщинами.

Данные аноректальной манометрии и профилометрии показали, что средние значения давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении, базального и стимулированного давления на уровне внутреннего сфинктера у больных с анальными трещинами значительно (почти на 40%) превышали нормальные пределы. В среднем на 15-25% превысили норму длительность субмаксимального сокращения и давление на уровне наружного сфинктера, при этом протяженность зоны наибольшего давления в покое (длины внутреннего сфинктера) соответствовала норме. Отмечена высокая вариабельность этих манометрических показателей, как при наличии клинических данных за сфинктероспазм, так и при их отсутствии. Поэтому гипертонус сфинктеров констатировали лишь в случае, если выявляли изменения 3х и более перечисленных признаков при обязательном повышении (на 15% и более) базального давления на уровне внутреннего сфинктера. Данный признак был наиболее постоянным и патогенетически обоснованным.

Гипертонус внутреннего анального сфинктера («сфинктероспазм»), выявлен у 339 пациентов (41 - с острыми трещинами и 298 - с хроническими). Установлено, что гипертонус сфинктеров максимально выражен в возрастных категориях до 25 лет и от 35 до 45 лет. В этих возрастных группах заболевание возникает чаще, но удельный вес тяжелых форм мал, при этом, компенсаторные возможности и отдаленный прогноз лечения - наилучшие.

Проведенные нами исследования выявили значительную ценность параметров ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) у больных с анальными трещинами. Наиболее информативными тестами были: амплитуда ректоанального рефлекса на уровне внутреннего и наружного (вне пределов «хирургического анального канала») сфинктеров, длительность РАИР, порог рефлекса. У пациентов с резко повышенным тонусом внутреннего сфинктера, особенно, при появлении данных за гипертонус наружного сфинктера, функциональную асинхронность работы сфинктеров, имелись выраженные нарушения формирования и проведения РАИР.