Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования)

Наличие некоррегируемых медикаментозными средствами изменений функционального статуса сфинктеров в покое и при функциональных пробах, должно быть индикатором необходимости хирургических путей коррекции.

У большинства из 48 пациентов с анальными трещинами без гипертонуса сфинктера выявлены сопутствующие изменения функции наружного сфинктера (у 79,1% больных этой группы давление на уровне наружного сфинктера было снижено). Величина давления на уровне наружного сфинктера в покое у больных без гипертонуса сфинктеров составила в среднем 34,7±4,4 см. вод.ст. Существенный интерес представляют исследования РАИР в данной группе, где наибольшие отклонения отмечены в длительности рефлекторного ответа, составившей 18,7±2,7с (в норме - 12-15 с). Таким образом, у большей части больных с анальными трещинами без гипертонуса внутреннего сфинктера отмечались признаки дисфункции тазового дна (посттравматического, воспалительного или дистрофического генеза). Характерной приметой этих больных сфинктера стало отличие в возрастной структуре. Так пациентов моложе 23 лет в этой группе не было, 79,15% больных относилось ко II зрелому и пожилому возрастным периодам. Иные причинно-следственные механизмы развития болезни обусловлены доминирующей ролью сопутствующей патологии прямой кишки, ее запирательного аппарата, нарушения функции мышечных и фасциальных структур тазового дна, некоррегируемых расстройств со стороны ободочной кишки. В данной ситуации, в отсутствии сфинктероспазма ведущую роль играют ишемические, дистрофические и посттравматические изменения в анальном канале, выявленные при гистологическом исследовании участков краев и дна трещин в 87,5% наблюдений. В этой группе, в анамнезе у 28 женщин (82,35%) отмечалось более 2-х родов. У 61,7% женщин имела место акушерская травма, у 52,9% (18 пациенток) - признаки опущения тазового дна: зияние половой щели, уплощение анальной воронки, опущение центра промежности ниже линии, соединяющий седалищные бугры, у троих - эпизоды стрессового недержания мочи.

Комплексный анализ жалоб пациентов, данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и сопутствующей патологии, а также результатов инструментального исследования позволил выявить критерии, имеющие наибольшую диагностическую ценность в оценке тяжести заболевания. Систематизация этих критериев и адекватная интерпретация результатов проведенных обследований, позволили количественно и качественно охарактеризовать индивидуальные особенности заболевания. Применение критериев шкалы индивидуальной индексной оценки помогает в выработке прогноза лечения, выявлении резистентных к терапии форм, установке степени риска развития осложнений (особенно, инконтиненции) или рецидива после лечения, а также оценке влияния сопутствующей патологии. Другой важнейший вопрос заключался в определении показаний к операции, когда необходимо вовремя констатировать, что перспективы терапии исчерпаны.

С учетом оценки клинической симптоматики, данных инструментальной диагностики, результатов функциональных исследований нами обоснованы следующие показания к оперативному лечению:

ь Отсутствие полного заживления трещины и эпителизации дефекта анодермы в сроки более 2 месяцев от начала лечения;

ь Отсутствие положительного эффекта от адекватного лечения острой, либо хронической анальной трещины в течение более 2-х недель;

ь Хроническая трещина, осложненная пектенозом;

ь Хроническая трещина, осложненная развитием парапроктита, ректального свища;

ь Сочетание анальной трещины с другими общепроктологическими заболеваниями, требующими хирургической коррекции.

Однако, данные критерии не являются универсальными вследствие субъективизма. Более того, даже при установленных показаниях к операции, чрезвычайно дискутабелен вопрос о том, когда следует дополнять иссечение трещины сфинктеротомией. Выбор метода сфинктеротомии на современном этапе очень неоднозначен.

Проведенная нами клиническая и статистическая систематизация полученных данных, включая наблюдения с неясной, атипичной клинической симптоматикой, позволила нам создать «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.).

Поставленная задача достигнута тем, что проводили расчет балльного индекса, включающего показатели базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера и среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, оценку анамнестических данных, сопутствующего геморроя. Количественные и качественные критерии определения тактики лечения больных с анальными трещинами согласно разработанному способу (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.) представлены в таблице 3.

Таблица 3. Балльная оценка определения тактики лечения больных анальной трещиной

По таблице производили определение тактики лечения анальной трещины, если балльный индекс в сумме составлял менее 8 баллов - показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов - иссечение трещины без сфинктеротомии, при индексе свыше 11 баллов - показано иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

Сумма баллов индивидуально для каждого из пациентов составила от 5 до 19 баллов, отметим, что подавляющее большинство больных относились к диапазону от 12 до 19 баллов (77%). Отметим, что в наших наблюдениях не было пациентов с суммой баллов 8-9 при наличии гипертонуса внутреннего сфинктера и с суммой баллов менее 12 при выраженном сфинктероспазме.

Анализ результатов показал, что применение «Способа определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.) объективизирует показания к хирургическому лечению анальных трещины, позволяет количественно оценить целесообразность сфинктеротомии и стандартизирует критерии ее использования. Использование способа унифицировало показания к выбору способа лечения анальной трещины, что позволило улучшить результаты и повысить эффективность лечения, снизив число осложнений и рецидивов заболевания.

Результаты лечения больных с острыми анальными трещинами.

Консервативное лечение применено у 49 больных с острыми анальными трещинами (в том числе, у 41 больного со сфинктероспазмом). Нами сформулированы следующие принципы медикаментозного лечения острых анальных трещин:

1. Купирование гипертонуса внутреннего сфинктера;

2. Адекватное обезболивание;

3. Блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций;

4. Стимуляция репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины;

5. Регуляция стула, коррекция моторных расстройств;

6. Одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.

Ликвидация порочного круга > ТРАВМА СТЕНКИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА > БОЛЬ > СФИНКТЕРОСПАЗМ > ИШЕМИЯ > ВОСПАЛЕНИЕ> СКЛЕРОЗ >^ для предотвращения ретравматизации стенки анального канала на фоне воспаления и сфинктероспазма позволила (при отсутствии рубцовых изменений в краях и дне трещин) добиться стабильных результатов терапевтическими мерами. Поставленная задача при острых трещинах достигалась комплексной терапией с внедрением метода «фармакологической сфинктеротомии». В качестве основного компонента схемы лечения использовали местное введение глицерина тринитрата в форме 0,3% нитроглицериновой мази, по 0,5г х 2 раза в сутки, в течение 3-х недель.

В комплексе, в качестве обезболивающего и противовоспалительного компонента использовали кеторолак, либо кетопрофен. Длительность и кратность приема препаратов этой группы определялась выраженностью болей. Помимо НПВС и анальгетиков, пациентам со сфинктероспазмом назначали миотропные спазмолитики - мебеверина гидрохлорид по 1 таблетке х 2 раза в сутки, либо пинаверия бромид - по 1 таблетке х 2 раза в сутки. Поскольку у 15 пациентов (30,6%) выявлен хронический геморрой I-II стадии, почти у трети больных применялись флеботропные препараты (диосмин).

Помимо этого использованы средства, улучшающие микроциркуляцию, а также физиолечение и местное использование свечей (мазей), подбираемых индивидуально, в зависимости от доминирующих проявлений болезни, сопутствующей патологии (геморроя, папиллита, криптита). Также назначали регуляторы моторики, которые сочетали с приемом пищевых волокон и осмотических слабительных.

У большинства пациентов (51%) эффект лечения в виде исчезновения (снижения интенсивности) болей, ослабления зуда, жжения, уменьшения геморрагий, начал проявляться уже на 2-5 сутки. Ощутимый эффект в первые сутки (4,1%) носил субъективный характер, что по нашему мнению, вызвано адекватным обезболиванием. Появление положительного результата лечения на 6-11 сутки отмечено у 30,6% больных, чаще при анамнезе более месяца. Значительно реже эффект проявлялся на 12-14 сутки (14,3%) или после 2 недель лечения (4,1%). Ретроспективно отметим, что среди больных с поздним ответом на лечение, больше удельный вес неудовлетворительных исходов.

Рис. 3. Сроки заживления острых анальных трещин у пациентов с различной длительностью заболевания

Итак, хорошие результаты лечения при заживлении острых трещин и отсутствии каких-либо жалоб констатированы у 29 пациентов (59,2%). Удовлетворительные результаты при полной эпителизации дефекта получены в 18,4%. Неудовлетворительные исходы - в 22,4% наблюдений, в том числе, при отсутствии адекватного эффекта от лечения - 7 случаев (14,3%), еще в 4 наблюдениях (8,1%) после заживления трещин консервативными мерами, в отдаленные сроки имели место рецидивы. Итого, применение комплексной патогенетически обоснованной терапии при острых анальных трещинах позволило добиться заживления трещин у 42 пациентов (85,7%), выздоровление при стойком эффекте (при мониторинге не менее 2 лет) достигнуто у 38 пациентов (77,6%).

Полученные нами данные (первичное заживление у 85,7% и устойчивый долгосрочный эффект у 77,6% больных) по основным параметрам существенно превышают результаты современных исследований по разработке и внедрению альтернативных методов лечения острых анальных трещин (включая данные по эффективности монотерапии нитратами и препаратами ботулотоксина типа А).

При отсутствии гипертонуса внутреннего анального сфинктера у 40 пациентов с суммой по шкале определения тактики лечения анальных трещин от 8 до 11 баллов, выполнено иссечение анальных трещин без сфинктеротомии.

Среди больных с хроническими трещинами без гипертонуса внутреннего анального сфинктера, послеоперационных рецидивов не было. Этиопатогенетические различия, особенности клинического течения и индивидуальный подход в выборе лечебной тактики, позволили выделить больных с анальными трещинами без повышения тонуса сфинктеров в отдельную малую группу (12,4%), при этом избежав немотивированного выполнения сфинктеротомии. Это снизило вероятность послеоперационной инконтиненции, а учет сопутствующей патологии и патогенетических особенностей формирования трещин без гипертонуса сфинктера обеспечил стабильные результаты. Однако, сроки послеоперационного ведения и реабилитации этих пациентов значительно превысили таковые в других группах больных с анальными трещинами. Установлено, что контингент повышенного риска инконтинеции составляют пациенты старших возрастных групп, а также неоднократно рожавшие женщины, особенно, с синдромом опущения тазового дна, ректоцеле и последствиями травм промежности.

Группы сравнения составили оперированные пациенты с гипертонусом сфинктера (309 больных), которым выполнено иссечение анальных трещин со сфинктеротомией. Сумма баллов согласно «Способу определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ №2310371) в первой группе составила 12-14 (192 пациента), а во второй - превышала 14 (117 больных). При однородном составе групп, соответствии макроскопических параметров анальных трещин, а также сопутствующей патологии в сравниваемых группах, тяжесть заболевания во II группе была выше, прогноз лечения - сложнее, а риск осложнений - больше. Именно у таких пациентов, как больные II группы, оперированные с использованием модифицированной техники сфинктеротомии (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.), необходимо совершенствовать технологии лечения, индивидуально обосновывать тактику. Во II клинической группе, к брахиморфному типу телосложения относились 37 больных, к мезоморфному - 47 и к долихоморфному - 33. Базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера превышало 120 см вод. ст. в 48 наблюдениях (41%). Этим больным, согласно разработанному «Способу хирургического лечения анальных трещин» выполнены контрлатерально дополнительные сфинктеротомные разрезы.

Сравнительный анализ результатов, что наилучшие исходы получены во II клинической группе. Так, при послеоперационной манометрии среднее давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении, давление на уровне сфинктеров, порог РАИР в I клинической группе снижались по сравнению с исходными значениями на 25-35% (7-е сутки после операции). Те же показатели во II группе наблюдений уменьшались у большинства (более 75%) пациентов на 30-42%. В 5-и наблюдениях II группы среднее давление в анальном канале и давление на уровне внутреннего сфинктера снижались более, чем в 2 раза, но не меньше нижней границы нормы. Динамика при контрольном исследовании через 30 суток после операции показала более стойкий эффект и плавную нормализацию показателей во II группе (табл. 4).

Таблица 4. Динамика состояния запирательного аппарата у больных обеих клинических групп в послеоперационном периоде

После заживления операционных ран, отмечено восстановление функции внутреннего сфинктера с некоторой тенденцией к повышению давления на уровне сфинктеров. Но возврата спазма сфинктера не отмечено (рис. 4).

Рис. 4. Анальная манометрия больной И.В. 58 лет, оперированной разработанным способом (II клиническая группа) история болезни № 7685/360, 12 месяцев после операции

Среднее давление в анальном канале в покое - 56,0 см вод. ст.

Максимальное давление на уровне внутреннего сфинктера в покое - 87,1 см вод. ст.

Среднее давление на уровне наружного сфинктера в покое - 39,0 см вод. ст.

Функциональная длина зоны сфинктеров - 56,4 мм.

Длина на максимальном давлении (протяженность внутреннего сфинктера) - 31,1 мм.

В I клинической группе, за счет форсированного восстановления функций рассеченного сфинктера при сохранении воспалительных, либо ишемических изменений, у 35 пациентов (18,2%) через месяц показатели вернулись к верхней границе нормы, составив 85-95% от нее. Более того, во II клинической группе средние значения манометрических характеристик, соответствуя норме, были ниже аналогов в I группе (что является признаком большей эффективности сфинктеротомии без угрозы развития недержания).

Важно учесть, что у 14 пациентов I группы отмечено снижение среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. У 7 из них, тонус восстановлен в сроки до 3-х месяцев. Среди 7 пациентов с сохранявшимся гипотонусом сфинктера клиники недержания не было. Примечательно, что во II группе при отсутствии жалоб и проявлений недержания, у 10 пациентов также отмечалось снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. Но, во II группе эти показатели нормализовались у 80% (8 из 10) пациентов и в более ранние сроки, чем у 50% (7 из 14) больных I группы.

Развития некоррегируемой органической инконтиненции не было. Рубцовых сужений анального канала не выявлено.

В I группе у 5,2% пациентов сохранялись прокталгии, 8,9% больных отмечали дискомфорт, жжение при дефекации, у 4,7% - сохранялись проявления проктита, криптита. Удельный вес как прокталгий, так и проктитов, криптитов, был на 1-4% выше у пациентов после задней сфинктеротомии (в сравнении с латеральной). Описанные состояния потребовали амбулаторной реабилитации длительностью до 3-х месяцев. Во II клинической группе результаты лечения были лучше даже при удовлетворительных исходах (табл.5), прокталгии сохранялись в 4,2% наблюдений, дискомфорт, жжение при дефекации отмечали 6,8% пациентов, у 4,2% - сохранялись проктит, криптит.

Таблица 5. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений и частоты рецидивов

Число отдаленных осложнений во II клинической группе было меньше (7,6% против 14,5%). При этом, криптиты, проктиты, прокталгии развивались в I группе на 1-4% чаще. Отметим отсутствие во II клинической группе перианальных гематом. Это подтверждает преимущества разработанного способа, учитывающего типовую топографию сосудистого русла, позволившего избежать травматизации артериальных ветвей при доступе к сфинктерам (табл. 5).

Наиболее наглядно разница в результатах представлена среди больных с максимально выраженным сфинктероспазмом (табл.6). Так, из 34 пациентов I группы с давлением в проекции внутреннего сфинктера, превышающим норму на 50% и более, констатированы лишь 53% хороших результатов, а также по 23,5% удовлетворительных и неудовлетворительных. В свою очередь, среди 36 пациентов II группы с аналогичным сфинктероспазмом и постоянным болевым синдромом, получены 66,7% хороших, а также 19,4% - удовлетворительных и 13,8% неудовлетворительных результатов.

Таблица 6. Анализ результатов лечения больных с максимальным гипертонусом сфинктера

Итого, в I клинической группе у 127 (66,15%) больных получены хорошие результаты, у 46 (23,9%) пациентов - удовлетворительные, у 19 (9,9%) - неудовлетворительные. У 91 (77,7%) пациентов II клинической группы - хорошие результаты, у 20 (17,1%) больных - удовлетворительные, у 6 (5,1%) - неудовлетворительные. Таким образом, стойкое заживление трещин достигнуто у 90,1% пациентов в I клинической группе и у 94,9% - во II группе (рис. 5).

Рис. 5. Итоговое распределение результатов лечения в сравниваемых группах: I клиническая группа II клиническая группа

Анализ 19 неудовлетворительных результатов в I клинической группе (9,9%) выявил 3 ранних рецидива (через 1-3 месяца) и 16 рецидивов в сроки от 3-х до 12-и месяцев после заживления операционных ран. В структуре операций, неудовлетворительные исходы отмечены в 12,3% случаев после задней сфинктеротомии и в 8,7% - после «закрытой» латеральной (в общем, по I клинической группе - 9,9%). Во II клинической группе удельный вес неудовлетворительных исходов был почти вдвое меньше. Из 6 неудовлетворительных результатов во II группе (5,12%) выявлено наличие 1-го раннего рецидива (неадекватного заживления раны на 6-и часах после иссечения «двойных» трещин) и 5 рецидивов в сроки от 4-х до 12-и месяцев после эпителизации операционных ран. Представленные итоги подтверждают преимущества оригинального метода и комплексного подхода при обоснованном их использовании.

Среди классических методик, использованных в I клинической группе, после боковой «закрытой» дозированной подкожной сфинктеротомии получены несколько лучшие клинико-функциональные результаты, чем после задней «открытой». При этом, достоверного различия в сроках заживления операционных ран и показателях аноректальной манометрии между этими способами не выявлено. Методика «открытой» задней сфинктеротомии может применяться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера. Также этот метод может быть предпочтительным при операциях по поводу рецидивных трещин, после неадекватно выполненной сфинктеротомии.

Таким образом, полученные у 94,9% больных II клинической группы положительные результаты (заживление трещин, при отсутствии жалоб и рецидива в сроки наблюдения более 2 лет) после иссечения анальных трещин в комбинации с модифицированной латеральной дозированной сфинктеротомией (патент РФ №2293529) позволяют рекомендовать широкое применение этого метода в клинической практике при анальных трещинах, сопровождающихся сфинктероспазмом. По сравнению с традиционными способами, наибольшей эффективностью метод обладает у больных с длительным анамнезом и значительным (на 50% и более) повышением тонуса внутреннего сфинктера в покое и при волевом сокращении.

Итак, по сравнению с известными аналогами, разработанный метод обладает следующими преимуществами:

1. Способ позволяет достичь адекватной денервации внутреннего анального сфинктера, что устраняет гипертонус внутреннего анального сфинктера и предотвращает его спазм в ответ на дефекацию;

2. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности строения запирательного аппарата прямой кишки;

3. Техника выполнения способа, учитывает конституциональные особенности кровоснабжения прямой кишки, что снижает риск повреждения ветвей верхних прямокишечных артерий;

4. Сфинктеротомные раны с просветом кишки не сообщаются и не ушиваются, при этом предотвращается вторичное инфицирование ран сфинктера со стороны просвета прямой кишки;

5. Предложенный способ предусматривает исключительно продольное, исключая поперечное рассечение волокон анальных сфинктеров, что позволяет снизить вероятность развития их недостаточности в после операции, а также избежать грубой рубцовой трансформации сфинктера и хронических воспалительных изменений (проктита, «сфинктерита») в отдаленные сроки;

6. В условиях адекватной денервации внутреннего анального сфинктера создаются условия для скорейшего заживления послеоперационных ран, снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации больных.

7. Способ позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов.

Следует отметить, что помимо модернизированного доступа, частичной денервации сегментов сфинктера и неполного его рассечения по продолжению, предлагаемый способ операции обладает рядом очевидных преимуществ, незначительно усложняет технику операции и несущественно (на 8-15 минут) увеличивает ее продолжительность.

Полученные стабильные результаты в исходно более тяжелой категории пациентов подтверждают правильность выбранной нами тактики. При этом, предложенный метод имеет четкие показания к применению, а его использование целесообразно при неукоснительном соблюдении основных принципов лечения анальных трещин.

Возможности улучшения результатов лечения больных с анальными трещинами на этапе послеоперационной реабилитации

Установлено, что после сфинктеротомии (даже при физиологически обоснованном выборе модификации), индивидуальные особенности течения раневого процесса, ишемические изменения в стенке анального канала и дисфункция сфинктеров способны ухудшить результаты лечения и создать предпосылки для рецидива, либо стать причиной прогрессирования сопутствующей проктологической патологии.

Нами проведено исследование характера раневого процесса, структуры краев трещин и степени выраженности морфологических изменений по данным патогистологического исследования препаратов иссеченных трещин у 349 оперированных больных. Выявлены значительные различия в степени выраженности и структуре морфологических изменений при различных фазах раневого процесса. Установлена взаимосвязь между фазой раневого процесса, длительностью и клиническими проявлениями заболевания, что позволило дифференцировать схему восстановительного лечения.

Исходя из этого, предложен «Способ лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503 от 10.03.08г.), позволяющий повысить эффективность послеоперационной профилактики рецидива трещины и развития недостаточности анального сфинктера путем сочетания методов, направленных на релаксацию сфинктера, купирование воспаления и стимуляцию регенерации. Алгоритм восстановительного лечения (патент РФ №2318503) на этапе амбулаторной реабилитации осуществлялся следующим образом. Проводилось гистологическое исследование краев и дна иссеченной анальной трещины.

При I фазе раневого процесса комплекс восстановительной терапии включал: пероральное назначение митропных спазмолитических средств - пинаверия бромида по 50 мг 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих нестероидные противоспалительные средства (НПВС) - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса, комплекс лечения включал: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, применение миотропных спазмолитиков - мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в день в течение 2 недель, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При установленной III фазе раневого процесса комплекс терапии включал: пероральное назначение НПВС, местное назначение свечей (мазей) с анальгетиками, применение мебеверина гидрохлорида по 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель. Кратность местного использования свечей (мазей), а также дозировка перорального применения НПВС, определялись индивидуально.

Реабилитация и комплексное восстановительное лечение с применением «Способа лечения анальной трещины» (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) позволили улучшить функциональные результаты лечения. При хороших результатах целью терапии было закрепление результатов и предотвращение отдаленных осложнений, в т. ч., обострения сопутствующей патологии. Самым показательным стало сравнение числа хороших результатов (81,9% через год послеоперационного наблюдения против 71,6% при выписке), даже, с учетом сопутствующей колоректальной патологии и моторных расстройств.

Мы констатировали, что применение предложенного алгоритма восстановительного лечения больных с анальными трещинами (патент РФ №2318503 от 10.03.08г.) позволяет улучшить функциональные результаты на амбулаторном этапе. Отдельные жалобы (на периодические прокталгии, проявления сопутствующих проктита, геморроя, криптита, анального зуда), отмеченные после заживления операционных ран, купированы без остаточных проявлений. Это же касается минимальной дисфункции сфинктеров в первые недели после операции. Сформированный алгоритм позволил, несмотря на и без того стабильные результаты, снизить число удовлетворительных исходов с 21,2% до 14,9% за 3 месяца и до 10,8% - через год. При этом, ранние рецидивы не превысили 1,1%. Число хороших результатов в общем пуле, при отсутствии жалоб, возросло до 81,4%.

Однако, у 40 больных (11,5%), оперированных без сфинктеротомии (при отсутствии сфинктероспазма) патогенез заболевания отличался, и возникла необходимость в дополнительной реабилитации. Клинической манифестации недержания, прокталгий, других характерных жалоб эти пациенты не предъявляли. Среди них, у 21 (6% оперированных) больной ранее имела место акушерская травма, у 18 (5,2%) - опущение тазового дна. Кроме того, при отсутствии клиники инконтиненции снижение тонуса анального сфинктера в покое и при волевом сокращении (при отсутствии характерных жалоб и воспалительных осложнений) выявлено у 26 пациентов (7,4%). В таких ситуациях в амбулаторной реабилитации применялись аутогимнастика сфинктеров, кинезиотерапия, диетотерапия и фармакотерапия моторно-эвакуаторных расстройств, лечебный массаж, физиотерапия, а при необходимости - электростимуляция сфинктеров. Применение перечисленных методов было дифференцированным, показания к их использованию - индивидуальными. Непосредственные результаты у этих больных расценены как «удовлетворительные», а в отдаленные сроки, в большинстве наблюдений сочтены «хорошими». Итак, общее число пациентов с гипотонусом сфинктеров снизилось с 26 (7,4%) в первые 10 дней после операции, до 9 человек (2,5%) через 3 месяца. Инконтиненции не развивалось, более того, восстановительная терапия позволила достичь нормализации показателей. Через год наблюдения, снижение тонуса выявлено лишь у 7 больных (2%). Мониторинг показал рост числа стойких хороших результатов после года наблюдения до 84,9%.

Таким образом, перспективы использования дополнительных методов восстановительного лечения в комплексе реабилитации после иссечения анальных трещин заключаются в коррекции функциональных результатов, профилактике инконтиненциии и снижении риска рецидива в отдаленные сроки. Индивидуальное обоснование этих методов позволяет еще более снизить вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

Итак, выздоровление, при отсутствии в течение 1 года наблюдения дефекта слизистой анального канала (эпителизации или рубцевании), стойкий эффект при отсутствии инконтиненции, других осложнений достигнуто у 92,7% оперированных больных. С учетом успешного консервативного лечения острых трещин, стойкое излечение констатировали у 93,3% пациентов. Причем в группе клинических наблюдений, где выполнялась модифицированная дозированная латеральная сфинктеротомия, этот показатель был еще выше, составив 94,9%. Полученные результаты демонстрируют эффективность предложенного комплексного подхода и служат обоснованием для его широкого клинического внедрения в практику здравоохранения.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна зависит от возраста, пола и типа телосложения человека и характеризуется индивидуальной вариабельностью. При этом, у лиц брахи- и мезоморфного типа телосложения при сакропетальном типе тазовой топографии, более четко прослеживаются возрастные изменения тканей стенки анального канала (в т.ч. внутреннего сфинктера), которые в условиях ослабления микроциркуляции и тканевой ишемии подвержены инволютивно-дистрофическим изменениям. Данные анатомических исследований позволяют индивидуально обосновать выбор способа сфинктеротомии и повысить точность оперативных манипуляций на запирательном аппарате прямой кишки.

2. Проведенные анатомические исследования выявили участки межсфинктерного пространства, где целесообразно выполнять «закрытую» сфинктеротомию с низкой вероятностью ятрогенного повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии, которые проецируются в зоне от 3 до 5 часов условного циферблата у лиц долихиморфного типа телосложения, и от 4 до 6 часов - у лиц мезо- и брахиморфного типа, а при необходимости - с контрлатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата при всех типах телосложения.

3. Разработанный «Способ моделирования анальной трещины» (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.), включающий нанесение раны задней стенки анального канала, перевязку срамного сосудисто-нервного пучка, введение ретроректально вазелинового масла с последующим назначением дистигмина бромида (для ухудшения микроциркуляции, имитации спазма внутреннего сфинктера и развития нарушений моторики кишечника), является экспериментальным подтверждением составленной нами схемы патогенеза и может быть использован для изучения динамики течения заболевания и оценки эффективности различных способов лечения анальных трещин.

4. При экспериментальном моделировании анальной трещины (патент РФ № 2300813 от 10.06.07г.) у животных через 7 суток формируется трещина, представляющая язвенный дефект эпителиальной выстилки анального канала, многослойный плоский эпителий которого резко обрывается, иногда утолщен в области краев язвы. Этот эпителий нередко формирует участки акантоза, но не мигрирует в зону повреждения и не обеспечивает ее эпителизации. Анальная трещина в эксперименте сохраняется более 180 суток и характеризуется дефектом слизистой анального канала, склерозированием соединительной ткани в области дна и краев дефекта на уровне слизистой оболочки и подслизистой основы, а также фиброзными изменениями прилежащей части внутреннего сфинктера. Ремоделирования описанной ткани не определятся.

5. Разработанный «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.), основанный на балльной оценке количественных и качественных критериев (длительности заболевания, предшествующего лечения, уровня базального давления в анальном канале, среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, наличия сопутствующего геморроя), объективизирует выбор метода лечения анальной трещины. Применение способа количественно оценивает целесообразность проведения сфинктеротомии, стандартизирует критерии ее использования и позволяет улучшить результаты и повысить эффективность лечения, уменьшить число осложнений и рецидивов.

6. Результаты применения алгоритма медикаментозного лечения больных с острыми анальными трещинами (первичное заживление у 85,7% и долгосрочный эффект у 77,6% пациентов) показали, что, при трещинах с анамнезом менее 3 месяцев, комплексная терапия, включающая применение препаратов глицерина тринитрата, миотропных спазмолитиков, НПВС, анальгетиков, средств улучшающих микроциркуляцию, препаратов топической терапии (мазей и свечей), воздействует на все звенья патогенеза острых анальных трещин, позволяет существенно улучшить результаты их лечения и, в большинстве случаев, избежать выполнения операции.

7. Течение заболевания у больных с анальными трещинами без гипертонуса внутреннего сфинктера имеет значительные особенности, а патогенез заболевания и механизмы его развития значительно отличаются от таковых у больных со сфинктероспазмом. Длительность лечения и реабилитации у этих пациентов превышает таковые в других группах больных с анальными трещинами.

8. Клинико-функциональные результаты после выполнения боковой «закрытой» дозированной подкожной сфинктеротомии статистически лучше таковых после задней «открытой». При этом, достоверного различия сроков заживления операционных ран и показателей аноректальной манометрии и миографии между «открытой» задней и «закрытой» латеральной сфинктеротомией не выявлено.

9. Разработанная методика сфинктеротомии (патент РФ №2293529 от 20.02.07г.) имеет преимущества перед традиционными методами, так как учитывает индивидуальные конституциональные различия при доступе по межсфинктерной борозде. Более того, данный способ предполагает различия в технике операции в зависимости от выраженности гипертонуса и индивидуальных манометрических характеристик. Выздоровление, достигнутое у 94,9% больных после иссечения трещин в комбинации с модифицированной сфинктеротомией (патент РФ №2293529), при отсутствии рецидива и жалоб в отдаленные сроки, позволяет рекомендовать широкое внедрение этого способа при хронических анальных трещинах, сопровождающихся сфинктероспазмом.

10. Применение разработанного алгоритма восстановительного лечения (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность лечения хронической анальной трещины. Метод позволяет дифференцированно, в зависимости от фазы раневого процесса, проводить рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, что способствует коррекции функциональных результатов, более ранней реабилитации и снижению частоты рецидивов. Дополнительные методы послеоперационного восстановительного лечения в комплексе реабилитации способствуют профилактике инконтиненциии в отдаленные сроки, индивидуальное их обоснование снижает вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Типовые конституциональные различия больных с хроническими анальными трещинами при наличии сфинктероспазма должны учитываться хирургом в выборе способа оперативного вмешательства. Следует учитывать, что наибольшая вариабельность строения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается при мезоморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии.

2. Медикаментозное лечение острых анальных трещин должно включать: купирование гипертонуса внутреннего сфинктера (либо предотвращение нарастания сфинктероспазма), адекватное обезболивание, блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций, стимуляцию репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины, регуляцию стула, коррекцию эвакуаторных расстройств, одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.

3. При выборе способа лечения больных с анальными трещинами следует учитывать длительность заболевания, предшествующее лечение и его эффективность, показатели уровня базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднего давление в анальном канале при волевом сокращении, наличие сопутствующего хронического геморроя. Индивидуальная балльная оценка перечисленных показателей (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.) определяет тактику лечения. При индексе, образованном суммой балльных значений критериев оценки, менее 8 баллов показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов - иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

4. Методика «открытой» задней сфинктеротомии может использоваться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера. Также метод «открытой» задней сфинктеротомии может быть предпочтительным при вмешательствах по поводу рецидивных трещин после неадекватно выполненной сфинктеротомии, либо при пектенозе с продольным сужением анального канала, когда затруднены идентификация границ внутреннего сфинктера и доступ по межсфинктерной борозде.

5. Разработанный «Способ хирургического лечения анальной трещины» (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.) рекомендован к применению у больных с хроническими трещинами и гипертонусом внутреннего сфинктера, при длительном анамнезе заболевания, выраженной сопутствующей аноректальной патологии, дисфункции тазового дна, то есть пациентам с сомнительным или неблагоприятным послеоперационным прогнозом. Методика включает доступ в проекции межсфинктерной борозды на 4-х часах условного циферблата, разъединение острым путем продольно сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3х до 5и часов (при долихоморфном типе телосложения) или 4х-6и часов (при мезо - и брахиморфном типах телосложения). После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) следует рассекать волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в анальном канале выше 120 см вод. ст., при всех типах телосложения, дополнительно производят разрез с контралатеральной стороны, острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9и часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на указанном участке, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины.

6. Патогенетически обоснованная восстановительная терапия с учетом характера выполненной операции и, особенно, фазы раневого процесса должна быть обязательным компонентом комплексного лечения анальных трещин. Разработанный способ (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность восстановительного лечения. При этом, если гистологическая картина операционного препарата соответствовала I фазе раневого процесса, то комплекс терапии включает: пероральное назначение пинаверия бромида по 50 мг - 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих НПВС - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса комплекс терапии включает: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в сутки - 2 недели, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При III фазе раневого процесса рекомендовано: назначение НПВС, местное применение свечей (мазей) содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель.

Литература

1. Грошилин В.С. Реабилитация больных, оперированных по поводу хронической анальной трещины / В.С. Грошилин // Материалы II конференции врачей общей практики ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 48-49.

2. Грошилин В.С. Оценка эффективности сфинктеротомии в лечении хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №26. - 2005. - Том XV. - №5. - С. 48.

3. Грошилин В.С. Анализ результатов лечения хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Труды международного хирургического конгресса им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 375.

4. Грошилин В.С. Пути улучшения результатов комплексного лечения хронической анальной трещины на этапе амбулаторной реабилитации / В.С. Грошилин // Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии: труды конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Беляевского А.Д. - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.40-42.

5. Грошилин В.С. Дифференцированный подход в диагностике и лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов // Успехи современного естествознания. - 2006. - №1. - С. 59-60.

6. Грошилин В.С. Пути улучшения результатов лечения анальной трещины с учетом функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки / В.С. Грошилин // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки - 2006. - Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - С. 113-114.

7. Грошилин В.С. Результаты применения глицерина тринитрата в лечении острой анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Биомедицина. - 2006. - №3. - С. 68-69.

8. Грошилин В.С. Выбор рациональных методов лечения больных анальными трещинами / В.С. Грошилин // Многопрофильная больница: проблемы и решения». Материалы II Всероссийской конференции [Ленинск-Кузнецкий, 2006 / СО РАМН, «НКЦОЗШ»]. - Новосибирск: «Издатель». -2006. - С.98-99.

9. Грошилин В.С. Роль дозированной сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. - 2006. - Том XVI. - №5. - С. 53.

10. Грошилин В.С. Выбор длины сфинктеротомического разреза при хронической анальной трещине / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. - 2006. - Том XVI. - №5. - С. 143.

11. Грошилин В.С. Возможности коррекции функциональных результатов лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин // Экология человека. - 2006. - №4/2. - С. 291-293.

12. Грошилин В.С. Роль дооперационной сфинктероманометрии в прогнозировании эффективности сфинктеротомии и предупреждении послеоперационной инконтиненции у больных анальной трещиной / В.С. Грошилин // Проблемы колопроктологии №19. Сборник научных статей [Москва, ГНЦ колопроктологии, 2006] - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2006. - С. 83-86.

13. Грошилин В.С. Принципы восстановительной терапии после хирургического лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.Е. Колесников, А.Д. Харагезов// Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 14-15.

14. Грошилин В.С. Хирургическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, В.С. Грошилин, К.А. Кочановский, В.Г. Рындин // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 74-77.

15. Грошилин В.С. Пути коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и профилактики запоров в комплексном лечении анальных трещин / М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2007. - Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии Юга России». - С. 153-155.

16. Грошилин В.С. Обоснование использования дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. -Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». - 2007. - С. 32-33.

17. Грошилин В.С.Эффективность использования раствора глицерина тринитрата в комплексном лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. -Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». - 2007. - С. 122-123

18. Грошилин В.С. Определение тактики лечения анальных трещин в сочетании с хроническим геморроем / В.С. Грошилин // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. - 2007. - С. 135-137.

19. Грошилин В.С. Опыт применения дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. - 2007. - С. 169.

20. Грошилин В.С. Обоснование индивидуального подхода к выбору метода лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Новое в колопроктологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Петрова В.П. [Красногорск, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского]. - Красногорск. -2007. - С. 43-46.

21. Грошилин В.С. Возможности профилактики рецидива и послеоперационной инконтиненции при хирургическом лечении анальных трещин с использованием сфинктеротомии / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. - 2007. - том 328. - №8. - С.70.

22. Грошилин В.С. Алгоритм послеоперационной коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и предотвращения запоров при анальных трещинах / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. - 2007. - том 328. - №9. - С.93.

23. Грошилин В.С. Использование нового способа сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №30. - 2007. - Том XVII. - №5. - С. 161.

24. Грошилин В.С. Обоснование показаний к операции и выбор способа лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин, М.Ф.Черкасов, В.К. Татьянченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник, приложение к журналу «Морфологические ведомости»: выпуск №7. - Оренбург. - 2007. - С. 117-122.

25. Грошилин В.С. Эффективность модифицированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов, К.А. Чубарян // Санкт-Петербургские научные чтения - 2007. Материалы II международного медицинского конгресса. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 79-80.

26. Грошилин В.С. Преимущества комплексного подхода в диагностике и лечении анальных трещин/ В.С. Грошилин // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Том 2. - №2. - С.91-94.

27. Грошилин В.С. К обоснованию выбора лечебной тактики у больных с анальными трещинами / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 16-17.

28. Грошилин В.С. Выбор методов лечения анальных трещин на основании современных клинико-диагностических критериев / В.С. Грошилин// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). - Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2008. - С. 160-163.