Патогенетические механизмы алкогольной и опийной зависимости как основа ее объективной диагностики и контроля лечения

Было обследовано 306 больных алкоголизмом II стадии в возрасте от 18 до 66 лет, проходивших стационарное лечение в наркологических клиниках Санкт-Петербурга и Актюбинска. Пациентов распределяли по группам в соответствии с различными сроками воздержания от алкоголя. Часть больных со сроками ремиссии более одного месяца на основании клинического обследования была подразделена на две подгруппы: с актуализацией и без актуализации влечения к алкоголю. Контрольную группу составили 88 клинически здоровых мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в терапевтических стационарах.

Кровь для анализа брали из локтевой вены утром натощак через 12-14 ч после последнего приема пищи. Активность ферментов и концентрацию липидов измеряли в сыворотке крови (Бокий И.В. и др., 1985). Определение общего ХС, ХС-ЛПВП и триглицеридов в сыворотке крови выполняли на автоанализаторе АА-II фирмы «Техникон» при постоянной стандартизации методов и прибора по международной программе стандартизации контроля и качества исследований липидов.

В приведенных выше исследованиях показана прямо пропорциональная зависимость между активностью АДГ и длительностью злоупотребления алкоголем. В то же время оставалось неясным, каким образом и по каким закономерностям изменяется активность АДГ в период ремиссии, особенно продолжительной.

В табл. 8 приведены данные, что наиболее значительное повышение активности АДГ в сыворотке крови наблюдается в течение первых двух суток после алкогольного эксцесса. Это подтверждает уже известные данные о значительном возрастании активности АДГ в сыворотке крови больных алкоголизмом в период абстиненции. В последующие 3-5 дней происходит значительный (почти двукратный) спад активности АДГ, который, однако, замедляется при дальнейшем воздержании от приема алкоголя. Повышенный уровень АДГ сохраняется при ремиссии до 2 лет.

Это указывает на возможность использования данного теста для лабораторной диагностики алкоголизма. Однако следует помнить, что повышение активности АДГ в крови является лишь дополнительным критерием диагностики заболевания, поскольку АДГ, как гепатоспецифический фермент, может повышаться и при хронических заболеваниях печени.

Таблица 8. Некоторые биохимические показатели сыворотки крови больных алкоголизмом в разные сроки воздержания от алкоголя

Примечание. *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001; n -- число наблюдений.

Активность АЛТ и ГГТ оставалась повышенной в первые 30 дней ремиссии с максимумом в первые 2-3 дня от окончания алкогольного эксцесса и дальнейшим пологим спадом. Учитывая, что определение активности данных ферментов широко распространено в клинической практике, повышенные значения активности ферментов лишь условно могут служить дополнительным критерием лабораторной диагностики алкоголизма из-за их транзиторного характера. Сравнение указанных ферментов с АДГ свидетельствует, что, без сомнения, последний является значительно более чувствительным тестом, нежели АЛТ и ГГТ, активность которых воcстанавливается до контрольных значений уже к концу первого месяца ремиссии.

Аналогичные изменения наблюдаются и в составе липидов сыворотки крови. При этом триглицериды и общий холестерин существенно не изменяются в период алкогольного абстинентного синдрома, а умеренно возрастает ХС-ЛПВП, что меняет показатель отношения ХС-ЛПВП/ХС в сторону увеличения. Данные изменения, однако, сохраняются только в течение первых 10 дней периода ремиссии.

Таким образом, из исследованных показателей особо следует выделить активность АДГ сыворотки крови, которая наиболее чувствительна к хроническому воздействию этанола. При этом повышенная АДГ у больных алкоголизмом сохраняется достаточно долго, являясь в достаточной степени объективным критерием лабораторной диагностики алкоголизма.

Таблица 9. Активность ферментов и концентрация липидов в крови пациентов с актуализацией влечения к алкоголю в период ремиссии

Примечание. БА - пациенты без актуализации, А - пациенты с актуализацией влечения к алкоголю в период ремиссии. *р < 0,05 по отношению к группе А.

Анализ динамики изученных биохимических показателей при алкоголизме свидетельствует, что максимальные изменения в сравнении с нормой отмечаются у больных с алкогольным абстинентным синдромом в первые дни воздержания от алкоголя. Длительная ремиссия приводит к восстановлению большинства биохимических показателей (табл. 9), за исключением АДГ, активность которой в крови остается повышенной продолжительное время. Этот феномен можно объяснять как хроническим воздействием этанола на организм, так и, возможно, исходно высокой врожденной активностью АДГ в крови пациентов (Успенский А. Е., 1986; Chan, 1990). Несмотря на нормализацию многих биохимических параметров в период ремиссии, активность ГГТ и концентрация ХС-ЛПВП в течение первого года воздержания от алкоголя оставались повышенными. Хотя это повышение было небольшим и составляло 10-40% от контрольных значений, его можно связать с актуализацией влечения к алкоголю у некоторых пациентов.

Действительно, специальное исследование биохимических параметров у больных алкоголизмом с актуализацией влечения к алкоголю и без него показало, что в первой группе активность АДГ, ГГТ и концентрация ХС-ЛПВП были выше, чем у больных без актуализации. Важно отметить, что более высокий уровень активности АДГ и ГГТ выявлялся во все изученные нами сроки ремиссии. Поскольку данные пациенты не принимали алкоголя в период исследования, актуализацию влечения можно связать с перестройкой нейроэндокринных и медиаторных систем организма, функциональные возможности которых в период ремиссии нормализуются значительно медленней, чем у здоровых лиц (Гриненко А.Я. и др., 1993). Высокая концентрация ХС-ЛПВП у больных с актуализацией выявлялась только при отдаленном исследовании (вне стационара). Нельзя исключить, что повышение ЛПВП у пациентов связано с единичными алкогольными эксцессами. Это подтверждается известными данными, что этанол стимулирует синтез белковых компонентов липопротеидов высокой плотности, что приводит к повышению ЛПВП в сыворотке крови.

Активность изоферментов креатинкиназы как диагностический тест при острой и хронической интоксикации этанолом. Другим объектом исследований были изоферменты креатинкиназы (КК) ММ-, МВ- и ВВ-типа. ММ-КК содержится преимущественно в скелетных мышцах, МВ-КК -- в сердце и ВВ-КК -- в нервной ткани. Исследования И.В. Чуваева (1993) показали, что в условиях эксперимента на крысах длительная полунасильственная алкоголизация животных приводит к изменению соотношения изоферментов КК в крови, а именно: активность ВВ-КК в сыворотке возрастает за счет уменьшения активности ММ- и в меньшей степени МВ-изоформы фермента. Аналогичные изменения были отмечены и при острой, а также хронической ишемии мозга у животных и человека. Поэтому в этом исследовании было важным оценить как возможность изменения активности КК и ее изоферментов в сыворотке крови, так и закономерности происхождения этих изменений у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Как подчеркивалось выше, КК имеет органоспецифический изоферментный состав. Алкоголизм характеризуется поражением не только печени, но и других тканей, в частности, нервной и миокарда. Поэтому изменение изоферментного спектра КК, отражающего степень поражения данных тканей, может служить важным диагностическим критерием алкоголизма.

Определение общей активности КК производили колориметрическим методом (Чуваев И.В., 1993). Чувствительность метода составила 0,005-0,05 МЕ фермента в пробе. Разделение изоферментов КК осуществляли с помощью колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Элюцию изоферментов КК проводили ступенчатым методом, используя три буфера, которые содержали 100 мМ NaCl, 200 мМ NaCl и 400 мМ NaCl. В каждой фракции проводили определение активности КК. Определение белка проводили микробиуретовым методом.

В первой серии исследований определяли изоферментные спектры КК в сыворотке крови 40 больных алкоголизмом с наличием алкогольного абстинентного синдрома. Последний дифференцировали по степени тяжести как умеренный (I), средней тяжести (II) и выраженный (III). Разделение изоферментов КК осуществляли методом колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Контролем служили сыворотки крови 15 здоровых добровольцев.

Активность КК во всех трех группах была повышена в течение первых 7 дней после алкоголизации, причем имела место прямо пропорциональная зависимость между активностью фермента и степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома (табл. 10). Кроме того, обращает внимание факт, что максимальный подъем активности КК (в 3-9 раз выше контрольного уровня) определяли на 2-3 сутки абстиненции. К 7-м суткам активность КК снижалась, но не до контрольных значений, оставаясь повышенной на 40-75% от уровня здоровых добровольцев. Важно отметить, что повышенный уровень активности КК сохраняется и в период отдаленной ремиссии (от 2 месяцев до нескольких лет), что указывает на возможное лабораторно-диагностическое значение данного показателя для установления диагноза хронический алкоголизм.Изучение изоферментных спектров КК показало, что повышение активности КК происходит за счет всех трех изоформ КК. При этом наибольшее относительное увеличение отмечали для активности ВВ-КК и в меньшей степени для МВ-КК и ММ-КК (рис. 2).

Длительное воздержание от алкоголя не приводит к нормализации активности КК в крови. Изоферментный спектр КК у таких пациентов был смещен в сторону увеличения содержания МВ- и ММ_изоформ. Содержание МВ-КК и ВВ-КК у больных в ремиссии было примерно равным и составляло 20-23% общей активности, в то время как у здоровых испытуемых содержание указанных изоферментов было на порядок ниже: 0-8% и 0-3% соответственно.

Такое резкое смещение изоферментного спектра в сыворотке крови в сторону МВ_КК и ВВ-КК можно объяснить двумя причинами. Во-первых, это возможное усиление переноса фермента из мозга в ток крови вследствие нарушенной проницаемости мембраны клеток, формирующих гематоэнцефалический барьер или гистогематический барьер миокарда. Во-вторых, не исключена возможность дерепрессии гена, ответственного за синтез В-субъединиц КК в скелетных мышцах, который в норме не проявляет своей активности, но активируется при хроническом воздействии этанола.

Таблица 10. Динамика изменений общей активности креатинкиназы в сыворотке крови больных алкоголизмом

Примечание. Буквами обозначены достоверные различия (р < 0,05): а -- в сравнении с контролем; б -- в сравнении с 1-м и 7-м днем ААС; в -- в сравнении с 3-м днем умеренного ААС; г -- в сравнении с 3-м днем выраженного ААС; n -- число наблюдений.

Заключение

нейромедиаторный алкогольный абстиненция

Настоящее исследование показало, что у больных алкоголизмом отмечены достаточно устойчивые и повторяющиеся патобиохимические признаки заболевания, отражающие основные звенья патогенеза зависимости: это снижение содержания ГАМК, умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови. При этом степень изменений зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. При ААС изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Перенесенный острый психоз или судорожные припадки более значимо сказываются на изменении исследованных показателей. И, наконец, в процессе становления ремиссии, охватывающем около 1 года, изменения в системе ГАМК, МАО-В, а аутоантител к глутаматным рецепторам сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента.

Рис. 2. Изоферменты креатинкиназы в сыворотке крови больных алкоголизмом По оси ординат - активность креатинкиназы (МЕ/л), по оси абсцисс - группы пациентов. ААС - алкогольный абстинентный синдром. *р < 0,05 по отношению к контролю, #р < 0,05 по отношению группы с ремиссией

Среди других исследованных показателей сыворотки крови (АДГ, ГГТ, АЛТ, триглицериды, общий ХС, ХС-ЛПВП, изоферменты КК) наибольшую ценность для объективной лабораторной диагностики алкоголизма имеет определение активности АДГ и изоферментного состава КК сыворотки, обладающих высокой чувствительностью к хроническому воздействию этанола. Остальные показатели сыворотки крови, изменяясь в период алкогольного абстинентного синдрома, нормализуются к концу первого месяца воздержания от алкоголя. Активность АДГ сыворотки крови прямо пропорциональна длительности злоупотребления алкоголем. В период ремиссии повышенная АДГ сохраняется до 2 лет с максимумом в первые 10 дней после алкогольного эксцесса и дальнейшим пологим снижением.

Активность КК сыворотки крови резко повышена в период абстиненции, причем активность фермента прямо пропорциональна тяжести алкогольного абстинентного синдрома. В период ремиссии существенно меняется изоферментный состав КК за счет повышения ВВ- и МВ-изоформ фермента. Указанные нарушения сохраняются продолжительное время (до нескольких лет).

Таким образом, лабораторная диагностика алкоголизма не может быть основана на определении какого-либо одного биохимического показателя. Высокую степень объективности диагностики заболевания обеспечивает определение нескольких биохимических параметров, в частности активности АДГ, ГГТ и изоферментного спектра КК сыворотки крови.

Изучение основных патофизиологических звеньев и биохимических маркеров опийной зависимости.

Изучение медиаторных систем ГАМК (содержания ГАМК) и дофамина (активность МАО-В) у больных опийной наркоманией. Во второй серии исследований также оценивали биохимические (содержание ГАМК и активность МАО-В) и иммунологические (уровень аутоантител к мю-опиоидным рецепторам - MDOR, NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A) показатели крови больных опийной наркоманией в острой стадии заболевания (опийный абстинентный синдром) и в период становления ремиссии. Данные этой серии представлены ниже.

Из табл. 11 видно, что в период абстиненции уровень ГАМК в крови оставался значительно ниже соответствующих значений здоровых добровольцев (контроля). При этом обращает на себя внимание, что устойчиво сниженный уровень ГАМК сохраняется вплоть до 45 дней после наркотического эксцесса, то есть охватывает весь период абстиненции и начало становления ремиссии. Это подчеркивает важность соблюдения соответствующих терапевтических мероприятий в течение всего времени нахождения пациента в стационаре (до 45 дней по рекомендации Минздрава РФ). По отдельным выделенным группам существенных колебаний не отмечали, величины снижения уровня ГАМК составляли, как правило, 40-50% от уровня здоровых добровольцев. Сходную закономерность наблюдали при оценке активности МАО-В тромбоцитов в крови (табл. 12).

В этом случае активность фермента также снижалась, хотя величины этого снижения были существенно меньше, чем при определении уровня ГАМК, составляя, как правило, 15-20%, редко до 25%. Тем не менее, сниженные показатели активности фермента сохранялись вплоть до 45 дней от момента последней наркотизации.

Таблица 11. Содержание ГАМК (нг/мл) у больных опийной наркоманией в разные сроки абстинентного синдрома и периода становления ремиссии

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Таблица 12. Активность МАО-В тромбоцитов (нмоль/мг/ч) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

Таблица 15. Уровень аутоантител к мю-опиоидным (MDOR) рецепторам (нг/мл) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Подтверждением данного предположения могут рассматриваться результаты с изучением уровня аутоантител к MDOR-рецепторам (табл. 15). В этом случае максимальное увеличение титра антител наблюдали преимущественно у пациентов, не использовавших комбинирование наркотических веществ (3-я группа). При этом в первые 7-10 дней абстиненции повышение титра аутоантител было приблизительно равным во всех группах. В дальнейшем титр аутоантител возрастал в большей степени у пациентов, придерживавшихся потребления какого-то одного наркогена.

Изучение медиаторных систем дофамина (активность МАО-В) и опиоидов (уровень аутоантител к мю-опиоидным рецепторам) у больных опийной наркоманией в разные сроки ремиссии. В настоящее исследование было также включено изучение активности МАО-В и титра аутоантител к мю-рецепторам у больных опийной наркоманией в процессе становления ремиссии (от 1,5 мес до 4 лет). Данные представлены в табл. 16.

Таблица 16. Активность МАО-В и уровень аутоантител к MDOR-рецепторам у больных опийной наркоманией (общая группа) в разные сроки становления ремиссии