Социальная фармакоэпидемиология: генезис, проблемы, перспективы

Среди врачей стационаров самый высокий уровень правильных ответов по применению АМП показали специалисты в возрасте от 45 до 54 лет, а среди участковых врачей высокий уровень знаний показали молодые специалисты и врачи возрастной группы 35-44 года.

Фармспециалисты. В соответствии со стандартной методикой и подходами по специально разработанной анкете был проведен опрос 123 фармацевтов и провизоров, работающих в аптечных учреждениях региона различных форм собственности. Проведенный анализ особенностей взаимоотношений потребителей антибактериальных препаратов с провизорами и врачами позволяет выделить несколько факторов, существенно влияющих на формирование стереотипов назначения, отпуска и применения АМП.

Ш Недостаточный уровень доступности первичной медицинской помощи для широких слоев населения приводит к увеличению случаев самолечения населением.

Ш Высокий уровень степени свободы приобретения АМП в аптечных учреждениях без рецепта, по рекомендациям родственников, друзей, провизоров и фармацевтов стимулирует распространение антибиотикорезистентности и увеличивает уровень инфекционной заболеваемости в регионе, а также вызывает затруднение диагностики и последующего лечения целого ряда заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).

Ш В большинстве своем у населения в домашних аптечках находятся достаточно устаревшие или токсичные АМП, не использующиеся на современном этапе развития медицинской науки для лечения заболеваний в амбулаторных условиях: ко-тримоксазол, ампициллин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин.

Ш В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецептурного отпуска антибиотиков, усиление контроля за их использованием в клинической практике, создание обучающих программ для врачей и информационных материалов для населения, распространяемых различными способами, в том числе и через Интернет др.

Пациенты. Большинство респондентов ? потребителей антибактериальных препаратов указывают на то, что основной причиной их применения явились острые респираторные заболевания. Они относятся к группе распространенных заболеваний, с которыми чаще других имеют дело врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры. Идеология поведения потребителей формируется под давлением нескольких профессиональных групп. Исходя из ответов респондентов мнения потребителей по данному вопросу сводится к следующим направлениям.

· «Купить подешевле и побольше», причем, если закупленные антибактериальные препараты «не пригодились в данный момент», то они пополнят домашнюю аптечку «в прок» и будут применяться по мере надобности.

· «Истекающий срок годности антибактериальных препаратов может быть немножко продлен», что конечно же сопровождается ценовыми скидками. «Это не является ощутимой угрозой для моего здоровья». В домашней аптечке всегда должны храниться антибиотики «на всякий случай».

Проведенный нами анализ мнений потребителей антибактериальных препаратов позволяет высказать несколько весьма нелицеприятных суждений о факторах существенно влияющих на формирование стереотипов применения АМП дальневосточниками.

Первая группа факторов -- невероятно высокий уровень свободы приобретения антибактериальных препаратов в аптечных учреждениях Дальнего Востока без рецепта. В подавляющем большинстве случаев потребители по рекомендациям родственников, друзей, знакомых или незнакомых лиц самостоятельно приобретают АМП. В большинстве своем это достаточно устаревшие и токсичные препараты, редко использующиеся на современном этапе развития медицинской науки для лечения заболеваний в амбулаторных условиях: ко-тримоксазол, ампициллин и эритромицин, но именно эти препараты или их аналоги лидировали по популярности среди потребителей. Кроме этого, во многих случаях на выбор потребителя оказывает давление фармацевт или провизор, причем уровень этого давления зачастую превышает рекомендации лечащего врача.

Вторая группа факторов - это недоброкачественная информация об АМП в ряде средств массовой информации, популярных печатных изданиях, информационных ресурсах Интернета. Отечественного потребителя по сути дела «пичкают» сведениями о клинических эффектах АМП и их свободном отпуске, в то время как в большинстве государств мира безрецептурного их отпуска просто не существует и только рассматривается вопрос о некоей допустимости безрецептурной продажи антибактериальных мазей и глазных капель для местного применения. Наши исследования показали, что дальневосточники следуют этим советам, приобретают «рекомендуемые» препараты и применяют их, как правило, без учета совета лечащего врача при весьма широком круге заболеваний.

Третья группа факторов ? усугубляет ситуацию возможности безрецептурного приобретения антибиотиков, как в государственных, так и в коммерческих аптечных учреждениях и приверженности соотечественников к самолечению. Дальневосточники «назначают» антибиотики себе и своим близким, не осознавая всей сложности, многогранности и опасности применения АМП без квалифицированного контроля со стороны клиницистов. Складывающаяся годами повсеместная практика нерационального использования АМП, помимо очевидного вреда для здоровья пациента в виде развития аллергических и токсикоаллергических состояний, суперинфекцирования, хронизации инфекций, сопровождается затруднением диагностики и последующего лечения целого ряда распространенных заболеваний.

3. Взаимоотношения врачей и фармацевтического бизнеса

Отмечается, что фармацевтическая промышленность является одной из самых доходных отраслей мировой экономики. Аккумулируя большие финансовые ресурсы, фармацевтические компании получают возможность оказывать значительное влияние на систему здравоохранения и общество в целом. В обеспечение личных продаж в отрасли работает исторически сложившаяся практика использования медицинских представителей (medical representatives), которые, в свою очередь, являются краеугольным камнем всей системы продвижения лекарственных препаратов. Однако отношение к медицинским представителям в обществе неоднозначно, тем более, что в законодательстве РФ нет статей, регламентирующих деятельность медицинских представителей. Официально она не является профессией, поэтому трудно сформулировать соответствующие социальные требования и определить соотношение риска-пользы в деятельности медицинских представителей непосредственно для здоровья пациентов.

В последние годы фармкомпании, врачебные организации, правительство за рубежом чувствуют себя неуютно из-за характера, распространенности и возможных последствий взаимодействия фармкомпаний с медиками. Этот дискомфорт отражает единодушное мнение: некоторые фармкомпании оказывали, а некоторые врачи принимали финансовые и иные подношения, которые этически и даже юридически несообразны. В ответ на это медики, представители индустрии и правительства попытались ввести прозрачные стандарты - как различать сообразные и несообразные взаимоотношения и, таким образом, уменьшить число подозрительных взаимодействий.

Еще рано делать выводы о том, как попытки управления взаимоотношениями фармкомпаний и медиков влияют на характер этих отношений, их распространенность или последствия. Доктора и руководители фармкомпаний - равноправные партнеры, очень заинтересованные в поддержании отношений. Фармкомпании - потому что эти отношения жизненно важны для продажи их продукции, доктора - потому что ценят (мудро это или нет - другой вопрос) информацию, подарки и услуги, которые предоставляют им медицинские представители в процессе своей маркетинговой деятельности. С точки зрения общества нельзя сказать, чтобы эти взаимоотношения были бесполезными, хотя некоторые их формы приводят к повышению стоимости прописываемых врачами препаратов, что является серьезным побочным эффектом для общественного здоровья. Позиция медиков и фармкомпаний наряду с логически обоснованным пониманием, что взаимодействие врачей и фармкомпаний теми или иными путями идет на благо здоровью общества, может сделать нецелесообразным для правительства принятие драконовских законов, регулирующих эти взаимоотношения, за которые ратуют наиболее решительные критики. До тех пор, пока отношения находятся в рамках закона, вовлеченные в них лица будут сталкиваться с постоянным соблазном проверить стойкость профессиональных и индустриальных, правительственных ограничений, поэтому можно предсказать возникновение новых случаев скандального поведения и появления новых реформ.

Заинтересованность российских врачей в представителях индустрии как источниках фармацевтической информации часто пытаются объяснить дефицитом финансовых средств, необходимых для ее самостоятельного поиска. При различном толковании миссии медицинского представителя не оставляет сомнения то, что он является важнейшим элементом информационного пространства, используемого врачом в повседневной практике (табл. 1).

Таблица 1. Постоянный основной источник информации для врачей (% от опрошенных). Выборка: 1298 врачей

Для более точного определения роли медицинских представителей необходимо обратиться к рейтингу значимости факторов, влияющих на назначение лекарственных препаратов врачами (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на назначение лекарственных препаратов врачами

Для изучения мнения врачей об информации, распространяемой медицинскими представителями, относительно продвигаемых препаратов в анкету были внесены вопросы из стандартного бланка отчета, по которому независимый французский фармацевтический бюллетень La revue Prescrire с 1991 г. проводит мониторинг поведения фармацевтических представителей и оценивает точность предоставляемой ими информации.

Таблица 3. Оценка врачами поведения МП и точности предоставляемой ими информации

В Волгограде было проведено социологическое исследование, в ходе которого было изучено мнение пациентов о распространенности стимулирования врачей фармацевтическими компаниями к назначению производимых этими фирмами лекарственных средств. Большинство опрошенных убеждено в том, что подобная практика имеет место. 23% пациентов убеждены, что фармацевтические компании всегда стимулируют врачей назначать производимые ими лекарственные средства. Придерживаются мнения, что это происходит только иногда 36,5% респондентов, а 13% считают, что такой практики не существует. Затруднились с ответом 27,5% пациентов. При этом, чем младше респонденты, тем меньше у них возникает затруднений при ответе на данный вопрос. Пациенты, имеющие медиков в числе своих близких, чаще остальных пациентов высказывают мнение, что компании всегда или, по крайней мере, иногда стимулируют врачей назначать выпускаемые ими препараты. В то же время пациенты, как правило, считают возможным принимать назначенное врачом под финансовым влиянием фармацевтической фирмы лекарственное средство при условии, что оно «помогает» или если они доверяют врачу.

Очевидно, что персонификация отношений между врачами, фармкомпаниями и пациентами посредством института медпредставителей, должна быть предметом социальной регуляции. Этот вопрос обсуждается в §4.3 «Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний».

С течением времени как медицинской общественностью, так и непосредственными участниками сферы обращения лекарственных средств был осознан дефицит специфического регулирования в области рекламно-маркетинговой информации и мероприятий, направленных на продвижение лекарственных препаратов. Причем именно производители, главным образом крупные международные компании, первыми отреагировали на требования времени: они увидели угрозу не только в плане коммерческих проблем как следствия нечестной конкуренции, но и в отношении имиджа фарминдустрии в глазах общественности. Мы хотим обратить внимание на Кодекс фармацевтической маркетинговой практики (Code of pharmaceutical marketing practices) Международной федерации производителей фармацевтической продукции и их ассоциаций (International Federation of Pharmaceutical Manufacrures and Associations - IFPMA) (далее - Кодекс IFPMA); Кодекс по осуществлению промоции лекарственных средств (Сode of Practice on the Promotion of Medicines) Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations - EFPIA) (далее - Кодекс EFPIA); Кодекс деятельности фармацевтической отрасли (Code of Practice for the Pharmaceutical Industry) Ассоциации фармацевтической отрасли Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industry - АBPI) (далее - Кодекс АBPI).

Руководство ВОЗ устанавливает следующие нормы, касающиеся работы медпредставителей:

1. Медицинские представители должны иметь необходимое медицинское образование, обладать знаниями в предметной области и добросовестно информировать о продукции. Наниматели несут ответственность за основную профессиональную подготовку и повышение квалификации медицинских представителей. Такая подготовка должна включать инструктаж о соответствующих этических аспектах поведения с учетом критериев ВОЗ. Для медицинских представителей полезно установление обратной связи с врачами и работниками смежных профессий, а также с независимыми представителями общественности, например, при обмене информацией по вопросам, связанным с возможным риском при использовании лекарственных препаратов.

2. Медицинские представители должны предоставить лицам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам полные и объективные сведения о каждом обсуждаемом продукте, например научные данные, содержащиеся в официально утвержденной информации о лекарственном препарате, или другой источник информации подобного содержания.

3. Наниматель несет ответственность за заявления и деятельность своих медицинских представителей. Медицинские представители не должны предлагать «стимулы» лицам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам. В свою очередь лица, назначающие лекарственные препараты, а также фармацевты не должны стремиться получить такие «стимулы». Во избежание чрезмерной активности при продвижении на рынок основная часть вознаграждения медицинских представителей не должна быть непосредственно связана с объемом продаж лекарств, которому они содействовали.

4. Согласно этическим критериям ВОЗ о продвижении лекарственных средств в целях избегания чрезмерно настойчивого содействия продвижению продукции основная часть вознаграждения, выплачиваемого медицинским представителям, не должна непосредственно зависеть от объемов продаж, которым они способствовали.

5. Вопросы этического регламентирования деятельности медицинских представителей тесно связаны с проблемой предоставления бесплатных образцов рецептурных лекарственных препаратов. Позиция ВОЗ такова: образцы рецептурных препаратов могут предоставляться врачам в ограниченном количестве, в большинстве случаев по их просьбе, для ознакомления с данными продуктами в целях приобретения практического опыта по их применению.

Если за рубежом накоплен значительный опыт регулирования в области фармацевтической информации, то в России правовое регулирование в этой сфере вызывает значительные нарекания. Закон «Об обращении лекарственных средств» выделяет два источника официальной информации: маркировка на упаковке и инструкция по применению лекарственного средства. Соответственно, лекарственное средство должно поступать в обращение только при наличии требуемой маркировки и в сопровождении инструкции по применению. Посредством данной нормы достигается доступность официальной информации для потребителей лекарственных средств. В нашей стране еще предстоит большая работа по разработке норм регулирования в сфере деятельности медицинских представителей. Также очевидно, что при этом необходимо использовать тот опыт, который накоплен в этой сфере за рубежом. При составлении промоционных материалов приоритет должен принадлежать официальной информации, одобренной органами регистрации лекарственных препаратов. Маркетинговая информация, распространяемая фармацевтическими компаниями, должна соответствовать официально утвержденным данным. Поскольку основной проблемой является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

4. Пациент как потребитель ЛС

Очевидно, что для правильной интерпретации данных о потреблении лекарственных средств необходимо проводить исследования на уровне пациентов. В этой связи возникла очевидная необходимость получения ответов на следующие вопросы: зачем назначают лекарственные средства; кто их назначает; кому их назначают; правильно ли пациенты принимают назначенные препараты; каковы польза и риск при применении лекарственных средств. Синтез исследования потребления лекарственных средств и фармакоэпидемиологии позволяет проникнуть в суть следующих аспектов использования и назначения лекарственных средств:

Структура использования: охватывает объем и характеристики применения лекарственных средств, тенденции их использования и изменений стоимости на протяжении времени.

Качество использования: определяется посредством проведения проверок (аудита) сравнения реального использования с положениями национальных руководств по назначению лекарственных средств или местных лекарственных формуляров. К показателям качества использования лекарственных средств могут быть отнесены выбор препарата (согласно рекомендованному ассортименту); стоимость препарата (в соответствии с бюджетными рекомендациями); дозирование препарата (с учетом индивидуальных и возрастных особенностей); знание лекарственных взаимодействий и побочных реакций; для пациентов, осведомленных и неосведомленных о стоимости и пользе лечения.

· Определяющие факторы использования: особенности потребителя (например, социально-демографические параметры, отношение к лекарственным средствам), характеристики врача, назначающего лечение (например, специальность, квалификация, факторы, влияющие на принятие решения о тактике лечения) и характеристики лекарственного средства (например, терапевтические свойства и ценовая доступность).

· Результаты использования: терапевтические (польза и побочные эффекты) и экономические результаты.

Наше исследование показало, что фармакоэпидемиологические исследования могут быть источником ценной информации о различных аспектах потребления лекарственных средств. Они позволяют выявить фармакологические эффекты препаратов, которые не были определены на этапе проведения клинических исследований. Однако в рамках фармакоэпидемиологии не раскрывается вопросы о том, почему используются те или иные лекарственные препараты и какие факторы влияют на потребление фармацевтических продуктов.

1. Самолечение как форма потребления лекарственных препаратов. В настоящее время, согласно данным зарубежных исследований, до 64% больных принимают лекарства, не обращаясь к врачу, отечественные исследования свидетельствуют, что около 40% больных лечение проводят самостоятельно. Более половины лекарственных средств в денежном выражении реализуются как препараты безрецептурного отпуска. О том, что потребитель все более склоняется к практике самолечения, говорят следующие цифры и факты: 7 из 10 потребителей предпочитают по возможности обходиться без лекарств; 9 из 10 потребителей прибегают к употреблению лекарств лишь в самых крайних случаях; 85% потребителей считают, что должны иметь свободный доступ к лекарствам для решения «повседневных» проблем со здоровьем; 90% прекращают прием лекарств после исчезновения симптомов недомогания.

Самолечение может повысить доступ к лекарствам и снизить расходы на здравоохранение. Однако для оценки роли самолечения в различных секторах здравоохранения во всем их многообразии необходимо проведение специальных исследований. Совместные усилия фарминдустрии и регулирующих органов должны быть направлены на удовлетворение потребностей потребителя в безопасных и эффективных продуктах, доступных по цене и сопровождаемых необходимой полной информацией. Практика продвижения, информационной поддержки и рекламирования продуктов для самолечения должна базироваться на высоких этических стандартах. Содержание, качество и способ передачи информации играют ключевую роль в обучении потребителей, необходимом для ответственного самолечения.

2. Источники информации о лекарственных средствах. По данным исследований 2005 г. (Гойдин Я.В.), выбор лекарств, принимаемых опрошенными, основывается на совете лечащего врача (43%), что свидетельствует о достаточно высоком авторитете медицинских работников. В основном так ответили женщины всех возрастных категорий (33%). По совету фармацевта в аптеке, ЛС принимают 8,% и 10% доверяют совету людей, уже переболевшими таким же заболеванием. Рекламе в СМИ (телевидение, радио, Интернет) отдаёт предпочтение крайне малый процент респондентов (1%). Информацией из разных источников пользуется 26% опрошенных, что обусловливает возможный рост процента ответивших основной информационный поток в медицине создается фармацевтическими компаниями. Основной способ взаимодействия производителей со специалистами здравоохранения - работа медицинских представителей. Однако данные социологических исследований свидетельствуют о том, что распространяемая ими информация не всегда является полной и объективной, что несет в себе риск расширения медикализации. В новых условиях врач становится пассивным лицом в восприятии фармакотерапевтических новшеств, что в какой-то мере уравнивает его с потребителем как объектом воздействия рекламы. Получение врачом от представителей компании подарков или иных материальных ценностей ставит его в ситуацию конфликта интересов, что может отразиться на качестве и стоимости медицинской помощи. Конечный потребитель оказывается незащищенным от последствий распространения необъективной информации фармацевтическими компаниями.

3.Факторы, влияющие на потребительский выбор фармацевтических продуктов и принятие решения о покупке. Для изучения факторов, влияющих на потребительский выбор фармацевтических продуктов, нами был проведен опрос конечных потребителей аптечных организаций в 2009 г. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При этом значимость этих факторов неоднородно в группах потребителей, различающихся по размеру среднемесячных затрат на приобретение медикаментов. С уменьшением суммы затрат снижается значимость рекомендаций врачей и возрастает значимость личного предшествующего опыта. При анализе потребителей аптек было установлено, что чаще лекарственные препараты приобретаются для собственного использования (41%) и для родственников и других членов семьи (43%). Таким образом, примерно половина потребителей являются истинными потребителями, то есть те, которые покупают лекарства для себя, а вторую половину респондентов представляют покупатели, то есть клиенты, приобретающие препараты для использования другими людьми: родственниками, детьми, знакомыми и др. Проведенное нами исследование показало, что чаще всего потребителя интересуют такие функциональные характеристики ЛС, как показания к применению (21%), способ применения (20%), противопоказания (19%) и др.

При изучении потребительского поведения установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы (81%) производителя. Изучение ситуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до его появления в данной аптеке. Среди причин, приводящих к согласию посетителя на замену препарата, в 28% случаев - это рекомендация фармацевта. Среди причин, наиболее часто приводящих к отказу от покупки, доминирует фактор стоимости (61%). На недоверие рекомендациям фармацевта указали только 2% опрошенных. По интенсивности посещения аптечной организации нами было выделено три группы потребителей: 1) активные (посещают аптеку 1-2 раза в неделю) - 21,5%; 2) среднеактивные (посещают аптеку 2-4 раза в месяц) - 45,4%; 3) малоактивные (посещают аптеку реже 1 раза в 2 месяца) - 33,1%. Установлено, что среди активных потребителей 84,3% являются постоянными посетителями определенной аптеки. Установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стандартов обслуживания, удовлетворенностью персонала и частотой посещения аптеки конечными потребителями.

4. Удовлетворенность потребителей лекарственных препаратов как критерий качества фармацевтической помощи. В ходе проведенного нами опроса 78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. При ответе на вопрос о возможной причине этого явления большинство респондентов (32,4%) заявили, что отсутствие эффекта, вероятно, является следствием фальсификации препаратов. 7,8% респондентов видят причину неэффективности в нарушениях технологического процесса при производстве, 20% - в ошибочном назначении врача, 17,5% - в индивидуальных особенностях собственного организма («лекарство мне не подходит»), 3,7% - в собственном нарушении режима применения препарата, остальные 18,6% респондентов затруднились с однозначным ответом.

В целом, большинство опрошенных нами потребителей видят причину неэффективности принимаемых лекарственных препаратов во внешних факторах. Лишь небольшая доля опрошенных признает, что допускает ошибки при приеме лекарств. Однако специалисты здравоохранения указывают, что в реальности остро стоит проблема выполнения пациентами врачебных назначений (комплаенса), в том числе и в ходе применения лекарственных средств. Для определения степени удовлетворенности потребителей параметрами работы аптеки использовалась интервальная 5-ти балльная шкала по каждому критерию с последующим расчетом коэффициента потребительской удовлетворенности (КПУ) по отдельным параметрам и для аптеки в целом. Введена шкала сравнительной оценки потребительской удовлетворенности, согласно которой все аптеки были разделены на три группы: аптеки с низкой (14%), средней (43%), и высокой степенью (43%) потребительской удовлетворенности. Установлено, что потребительская удовлетворенность работой аптек зависит от социально-демографических характеристик (пол, возраст, доход и др.) и интенсивности посещения аптечных организаций: у активных потребителей удовлетворенность оказанием фармацевтической помощи выше (КПУ = 9,04), чем у малоактивных (КПУ = 8,83).

Таким образом, потребители лекарств не всегда удовлетворены качеством покупаемых товаров и получаемых услуг. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса. Объективные основания неудовлетворенности связаны как с несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), так и с невысоким качеством обслуживания в розничной аптечной сети. Низкие показатели качества фармацевтической помощи делают актуальным совершенствование как нормативной базы в этой области, так правоприменительной практики.

Заключение

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

Выводы.

1. Существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения ЛС. При этом регулируемое обеспечение (ДЛО, госпитальные закупки) соответствует структуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС.

2. За 5 лет объем потребления по ДЛО вырос в 2 раза. Государство в последние годы четко соблюдает свои обязательства и деньги, выделенные на обеспечение льготников лекарствами, расходуются в полном объеме. За 2009 год было освоено 76,7 млрд. руб. (прирост к 2008 году 16%). Из них 30 млрд. руб. потратились на «дорогостоящие» заболевания (ВЗН). В 2009 году объем реализации препаратов основного списка по программе ОНЛС вырос на 34% по отношению к 2008 году. И в дальнейшем, увеличение и расширение программы в целом планируется за счет этой части.

3. Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, по большей части являются небрендированными дженериками. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю конкуренцию к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы вхождения в ЛПУ. Прирост данного сегмента минимальный и составляет всего 5%.

4. Компаративный анализ структуры продаж на фармацевтическом рынке и структуры заболеваемости позволяет заключить, что эпидемиологическая ситуация в стране для игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем случае, они сами могут изменить ее оценку у потребителей, вбросив информацию об очередной эпидемии или об очередном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное - это сбалансированность и поступательность в развитии самого рынка ЛС.

5. Во всех проанализированных исследованиях отмечен верхний уровень информированности врачей о назначаемых препаратах 70 - 75%. Что влияет на позицию врачей и как формируется их информированность, в анализируемых исследованиях не определялось. Очевидно, что это задача социальной фармакоэпидемиологии, а не общей фармакоэпидемиологии, фармакологии или фармакоэкономики. Кроме того, эти данные можно получить только при помощи социологии медицины.

6. В исследованиях не анализировался внутренний конфликт профессиональной роли фармацевта/провизора, который должен оптимизировать свои рекомендации и, в то же время, повышать количество продаж. Проблема противоречия профессиональных фармацевтических и профессиональных коммерческих установок в деятельности провизора, безусловно, является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.

7. Пациенты-потребители ЛС в выборе препарата ориентируются, прежде всего, на его стоимость. Внеэкономические ориентации распределяются по трем группам: а) рекомендации врача (от 30 до 40%), б) рекомендации фармацевта/провизора (до 20%), в) рекомендации других пациентов (от 40 до 60%) или собственный выбор (до 7%), хотя и он основан на чьем-то мнении.

8. Социальная фармакоэпидемиология может и должна на основе количественных данных комплементарных ей дисциплин изучать полиморфизм отношений на рынке лекарств как социальное взаимодействие и представить социальные портреты основных участников этого взаимодействия.

9. Врач доложен четко осознавать те проблемы, которые могут у него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

§ Юридические - отсутствие нормативных документов.

§ Финансовые - формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врача и приносимой им пользы.

§ Научные - достоверность информации, предоставляемой компанией, ее доказательность, объем, соответствие специализации и опыта врача получаемой информации.

§ Психологические - зависимость от компании, а не от пациента.

10. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1-5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями одной фармацевтической фирмы - 7-11 раз в год. Возможны два варианта ведения политики продвижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная тактика), либо с большим количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика продвижения).

11. Лишь представители небольшого числа фирм дают полную информацию о продвигаемом препарате по собственной инициативе, не оказывая давления на врача. Однако, несмотря на неполноту информации о лекарственных препаратах, предоставляемой медицинским представителем по собственной инициативе, доверие врачей к ним достаточно велико. Более половины респондентов отметили необходимость предоставления медицинским представителем данных о фармакологической сопоставимости, каждый второй врач высказался за ценовую сопоставимость.

12. Связь между остротой симптомов и обращением за медицинской помощью не является прямой. Обращение за помощью зависит от того, какое физиологическое состояние в той или иной социальной группе воспринимается как нормальное или патологическое. При этом возрастает число людей, приобретающих лекарственные препараты без предварительного обращения к врачу. Установлено, что обращаемость потребителей в случае заболевания к врачу или сразу в аптеку примерно одинакова - по 43,3% и 42,5% соответственно.

13. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При самостоятельно выборе лекарства потребители не способны оценить его функциональные характеристики и руководствуются приданными характеристиками. Установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы производителя (81%).

14. Изучение ситуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. Поэтому данный потребительский сегмент наиболее подвержен влиянию внешнего ситуационного окружения, т.к. решение о покупке принимается непосредственно на месте продажи.

15. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до его появления в данной аптеке. При этом частота посещения одной и той же аптечной организации коррелирует с наличием в ней стандартов обслуживания и удовлетворенности персонала условиями труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Социальная фармакоэпидемиология только тогда обретет статус научной дисциплины, когда будет разработан соответствующий учебный курс, подготовлены учебники и методические пособия. МЗ и СР РФ целесообразно объявить конкурс на разработку соответствующего учебно-методического комплекса. Преподавание социальной фармакоэпидемиологии практически полезно проводить на постдипломной стадии обучения (объем курса - 288 часов).

2. На основе социофармакоэпидемиологических исследований необходима разработка и внедрение программы лекарственного страхования, основные принципы которой изложены в данной работе.

3. Поскольку основной социальной проблемой взаимодействия ролевых субъектов в обращении ЛС является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

4. Необходимо повысить ответственность потребителей за нерациональное использование лекарственных средств. Для этого целесообразно дополнить Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» положениями о правах и обязанностях потребителей, предложенными в данном исследовании.

Литература

1. Петров, В.И. Социальная фармакоэпидемиология: рождение новой науки. [Текст] /В.И.Петров, Д.О.Михайлова, Н.Н.Седова// Волгоград. Изд-во ВолГМУ, 2010 - 16 п.л.

2. Михайлова, Д.О. Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп (Марковское моделирование) [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая ревматология.- 2006. - №5. - 0,4 п.л.

3. Михайлова, Д.О. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения [Текст] / Д.О. Михайлова, И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева, М.С. Скляр, Е.М. Бубнова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 8 (36). - 0,5 п.л.

4. Тартаковский, И.С. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области [Текст] / И.С. Тартаковский, А.Л. Гинцбург, Д.О. Михайлова, З.Д. Бобылева, В.В. Романенко, Т.И. Карпова, Ю.С. Аляпкина, Е.П. Омон, Ю.М. Романова, О.Л. Воронина, В.Г. Лунин, С.Б. Яцишина, Г.А. Шипулин, Ю.Е. Дронина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. - № 9 (4). - 0,4 п.л.

5. Михайлова, Д.О. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией [Текст] /Д.О. Михайлова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13 (53). - 0, 4 п.л.

6. Чучалин, А.Г. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллёзной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1 [Текст] / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В. Садретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2009. - № 11 (1). - 0,5 п.л.

7. Засыпкина, Т.А. Плагиат как нарушение этических норм при проведении научных исследований в медицине [Текст] / Т.А. Засыпкина, Д.О. Михайлова // Биоэтика. - 2010. - №1(5). - 0,5 п.л.

8. Михайлова, Д.О. Социальная фармакология: новое междисциплинарное научное направление /Д.О. Михайлова [Текст] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2010. - № 2. - 0,4 п.л.

9. Михайлова, Д.О. Выбор метода фармакоэкономического анализа при составлении формулярных списков лекарственных средств [Текст] / Д.О. Михайлова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - №2. - 0,4 п.л.

10. Петров, В.И. Разработка методики прогнозирования потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета [Текст] // В.И. Петров, А.В. Сабанов, Н.А. Голубев, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2 (34). - 0,4 п.л.

11. Разваляева, А.В. Фармакоэпидемиологическое исследование терапии хронических крапивниц у взрослых в Волгограде [Текст] / А.В. Разваляева, Н.В. Малюжинская, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2 (34). - 0,5 п.л.

12. Петров, В.И. Фармакоэкономический анализ эффективности комплексной терапии больных с сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (33). -0.5 п.л.

13. Петров, В.И. Значение фармакокинетического типирования активности изофермента CYP2C9 для оптимизации фармакотерапии сахарного диабета 2-го типа у коренных жителей Республики Калмыкия [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова, Я.М. Ледяев, Д.М. Сердюкова, О.М. Тягинова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (33). - 0,4 п.л.

14. Петров, В.И.Удовлетворенность потребителей лекарственных препаратов качеством оказания фармацевтической помощи [Текст]/ В.И. Петров, Д.О.Михайлова, А.Б.Басов //Социология медицины. 2010. -№2. - 0,5 п.л.

15. Михайлова, Д.О. Медицинская периодика как объект интереса фармацевтических компаний [Текст]/Д.О.Михайлова, А.В.Басов, Т.А. Засыпкина, О.Л. Скотенко// Астраханский медицинский журнал. 2010.- №3. - 0,5 п.л.

16. Михайлова, Д.О.Этика отношений врачей и медицинских представителей [Текст]/ Д.О.Михайлова, Г.Ю.Бударин, А.В.Басов// Биоэтика. 2010. - №2. - 0,3 п.л.

17. Михайлова, Д.О. Характеристика фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов. [Текст]/Д.О.Михайлова//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2010 - 2 п.л.

18. Михайлова, Д.О. Фармацевтический бизнес: персонификация отношений на рынке лекарств. [Текст]/ Михайлова Д.О.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009 - 1,5 п.л.

19. Михайлова, Д.О. Моделирование поведения потребителей на фармацевтическом рынке. [Текст]/ Михайлова, Д.О. Басов А.В. // Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009 - 1,4 п.л.

20. Михайлова, Д.О. Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний. [Текст]/ Д.О.Михайлова, Н.В.Сергеева Н.В.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2008 - 1,2 п.л.

21. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ целесообразности проведения профилактики переломов препаратами витамина D у пожилых. [Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М Лесняк, Л.И Кузьмина, Л.П. Евстигнеева//III Всероссийского съезда ревматологов. - Научно-практ. ревматология. - 2001. - №3. - 0,2 п.л.

22. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ эффективности профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра препаратами кальция и витамином Dз. [Текст] / Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк//1 Российский конгресс по остеопорозу. - Остеопороз и остеопатии. - 2003,приложение. - 0,2 п.л.

23. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономические аспекты профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. [Текст] / Д.О. Михайлова // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, 2004. - №4. - 0,5 п.л.

24. Mikhaylova D. Theraputic efficacy of 1,25 Dihydroxy vitamin Dз+calcium carbonatе in predict of osteoporosis in post menopausal women//Abstract of 31st European Symposium on Calcified Tissues.- France, 2004. - documents of symposium. - Р. 182 (D. Mikhaylova, O. Lesnjak) - 0,2 п.л.

25. Михайлова, Д.О. Эффективность профилактики остеопороза препаратом Кальций-Dз Никомед Форте у постменопаузальных женщин. [Текст]/Д.О. Михайлова, Лесняк О.М. / П Российский конгресс по остеопорозу. - материалы съезда, 2005 г. - 0,2 п.л.

26. Михайлова, Д.О. Марковское моделирование для фармакоэкономического обоснования целесообразности профилактики постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра алендронатом, витамином Dз в сочетании с карбонатом кальция. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая конференция «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11. - 0,3 п.л.

27. Михайлова, Д.О. Моделирование экономической эффективности лечения и профилактики остеопороза и связанных с ним переломов шейки бедра в популяции постменопаузальных женщин Свердловской области. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк. А.Г. Солодовников//1 съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии», - Тюмень, 2006 - 0,3 п.л.

28. Михайлова, Д.О. Социологические исследования в фармакоэпидемиологии.[Текст]/ Д.О. Михайлова// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 п.л.

29. Басов, А.В. Поведение человека на рынке лекарств. [Текст]/Басов А.В., Михайлова Д.О. // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010 - 0,3 п.л.

30. Михайлова, Д.О. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе. [Текст] / Д.О. Михайлова, Н.Н. Седова // Социология города. - 2010. - №1. - 0,5 п.л.

31. Михайлова, Д.О. Обеспечение населения Российской Федерации лекарственными средствами и состояние фармацевтического рынка Российской Федерации. [Текст] / Д.О. Михайлова // Как обеспечить доступность лекарственных средств населению при рациональном расходовании государственных ресурсов: Сборник материалов форума по экономическим вопросам здравоохранения. - Киев, 2010. - 0,4 п.л.

Размещено на Allbest.ru