Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.01.05 - кардиология

Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методами

Довгалевский Яков Павлович

Волгоград 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Лопатин

доктор медицинских наук, профессор Юрий Григорьевич Шварц

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » ____________ 2010 года в « » часов на заседании диссертационного совета заседании диссертационного совете Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ВолГМУ Росздрава (400161, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. ИМ, поражая наиболее работоспособную часть населения, является причиной, определяющей временную нетрудоспособность, утрату и снижение трудоспособности лиц среднего возраста [Оганов Р.Г., 2007; Пузин С.Н., 2003; Leal J., 2006]

Восстановление коронарного кровотока у пациентов с острым инфарктом миокарда - основная задача при оказании врачебной помощи, которая может быть решена как фармакологическим (тромболитическая терапиия (ТЛТ)), так и хирургическим путем (чрескожные коронарные вмешательства(ЧКВ))

По данным мета-анализа, опубликованного E. Boersma et al. в 2006, первичная ангиопластика ассоциирована со значимым снижением 30-дневной смертности по сравнению с ТЛТ, (проводимой в стационаре), однако экономические и организационные трудности не позволяют повсеместно внедрить принцип «первичная ангиопластика - для - всех», поэтому ТЛТ остается единственной альтернативой проведения реперфузии у пациентов с инфарктом миокарда [Boersma E., 2006]

ТЛТ до настоящего времени остается методом выбора реперфузионной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), особенно в ситуациях, когда время от момента появления симптомов ОИМ менее 3 часов,
невозможно выполнение чрескожных коронарных вмешательств, центр ангиохирургии недоступен/занят, затруднен сосудистый доступ, недостаточен опыт центра ангиохирургии, большой задержки транспортировки в кардиохирургический центр[ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 1999].

Основным модифицируемым фактором, влияющим на эффективность ТЛТ и прогноз, является время от появления симптомов ИМ до начала терапии (время «симптом-игла»), так как известно, что вероятность восстановления кровотока с помощью ТЛТ, возможность лизиса тромба, уменьшается с каждым часом задержки терапии, следовательно, снижается и ее клиническая эффективность.[EMERAS Colloborative Group, 1993; Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Colloborative Group, 1994; The International Study Group, 1990;1993].

Уменьшение времени от появления симптоматики до начала лечения, требует решения трех основных задач:

1. Сокращение времени зависящего от больного (время от начала боли до звонка в скорую помощь);

2. Сокращение времени, зависящего от организации работы службы «Скорой помощи (время от звонка до приезда, от приезда до госпитализации;

3. Сокращение времени зависящего от организации работы специализированного стационара[Bjorklund E., 2006].

Согласно исследованиям P. Kamaryt et al (1972) и T.P. Hacket et al. (1969) [Hacket T.P., 1969], самой продолжительной составной частью общей временной задержки является задержка по вине больного. Это обусловлено, тем, что большинству больных не приходит в голову, что речь идет об остром ИМ и только половина больных относят свои жалобы на счет сердца.

В работе И.Ю. Булаховой (2009) [Булахова И.Ю., 2009], наиболее частой причиной позднего обращения пациентов с острым ИМ за медицинской помощью названо отсутствие у больных информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Не менее важным путем сокращения временной задержки от начала симптомов ИМ до реперфузии может быть проведение ТЛТ на догоспитальном этапе врачами/фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (СМП).

Однако, несмотря на двадцатилетний опыт организации догоспитальной ТЛТ [Староверов И.И., 1993, 2003;Карпов Р.С., 1992; Варшавский С.Ю., 1995], в России, время от развития симптоматики до момента начала ТЛТ существенно выше, чем в странах Западной Европы, США и Канаде [Orlandini A., 2006], что связано не только с более поздним обращением пациента за помощью, но и с самой организацией работы «Скорой помощи».

Большая часть бригад скорой медицинской помощи либо не имеет технической возможности для регистрации ЭКГ в 12-ти отведениях, либо не обладает достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеет достаточного опыта оказания помощи больным ИМ, что приводит к необходимости вызова специализированной кардиологической бригады СМП, при подозрении на острый ИМ.

Оснащение линейных бригад СМП устройствами для телеметрической передачи ЭКГ по телефону, а также осуществление телемедицинских консультаций позволит быстро и безопасно проводить тромболитическую терапию врачами первого контакта не догоспитальном этапе.

Таким образом, представляется необходимым изучить возможность проведения ТЛТ больным с ИМ на догоспитальном этапе врачами линейных бригад СМП с использованием телемедицинской поддержки в «реальной» клинической практике.

Успешная реперфузия инфаркт-связанной коронарной артерии улучшает прогноз больных острым инфарктом миокарда [Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, 1994]. В связи с этим, оценка эффективности реперфузии в раннем постинфарктном периоде является важной клинической задачей. Коронароангиография является «золотым стандартом» оценки состояния коронарного русла. Однако, данный метод является инвазивным и требует соответствующее техническое обеспечение. Подавляющее большинство лечебных учреждений в РФ, специализирующихся на лечении ОИМ не имеют рентгенхирургической операционной. Кроме этого, в последние годы появились данные, что в ряде случаев реперфузии, хороший эпикардиальный кровоток по данным коронароангиографии, не сопровождается восстановлением нормального кровоснабжения миокарда в зоне угрозы, в результате феномена «no-reflow» [Ito H., 1992], т.е. не происходит восстановление микроциркуляции. В то же время, снижение сегмента ST на ЭКГ не является «золотым стандартом» оценки реперфузии, кроме этого существуют сложности в автоматизации процесса оценки. В связи с этим, возникает интерес к нахождению новых неинвазивных маркеров реперфузии, позволяющих оценить состояние как эпикардиального, так и микроциркуляторного кровотока.

Все это определило актуальность проведенного исследования с научной и практической точек зрения.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе с примененим телемедицинских технологий, а также изучить возможность неинвазивной оценки реперфузии инфаркт-связанной артерии на основании показателей ВРС, дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков, скоростных характеристик зубца Т ЭКГ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные факторы, позднего обращения за медицинской помощью больных с острым инфарктом миокарда, и разработать меры по сокращению времени обращения.

2. Исследовать возможность применения телемедицинской поддержки для ведения пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе и ее влияние на сокращение сроков проведения ТЛТ.

3. У больных с острым инфарктом миокарда, оценить клиническую эффективность ТЛТ (частоту достижения реперфузии, частоту возникновения острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности), проведенной на госпитальном и догоспитальном этапах.

4. Сравнить клиническое течение заболевания (по частоте случаев нестабильной стенокардии, повторных ИМ, летальности) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получивших ТЛТ на госпитальном и догоспитальном этапах и в отдаленном периоде.

5. У больных с острым инфарктом миокарда оценить частоту возникновения осложнений при проведении ТЛТ на догоспитальном этапе.

6. Сравнить частоту ошибочного назначения ТЛТ на госпитальном и догоспитальном этапах, у больных с острым инфарктом миокарда

7. Оценить время, затрачиваемое на проведение телемедицинского сеанса, и его влияние на общую временную задержку.

8. Изучить возможность использования, в качестве неинвазивных маркеров реперфузии у больных ОИМ, скоростных и временных показателей процессов реполяризации миокарда желудочков

9. Разработать новые неинвазивные критерии оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда

Научная новизна

Впервые были изучены основные причины позднего обращения пациентов за медицинской помощью, а также разработаны формализованные рекомендации для пациентов с целью сокращения времени от начала симптомов ОИМ до вызова СМП. Впервые проведен анализ проведения ТЛТ в условиях реально сложившейся клинической практики бригадами скорой медицинской помощи (СМП) и показано, что особенности организации помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, предусматривающие вызов линейных бригад СМП в случае подозрения ИМ «на себя» кардиологических бригад СМП приводит к существенному увеличению времени «симптом-игла», т.е. значительно более позднему началу реперфузии. Применение телемедицинской поддержки при ведении больных с ИМ с подъемом сегмента ST позволяет проводить ТЛТ на догоспитальном этапе врачам и фельдшерам линейных бригад СМП. Впервые в Российской Федерации показаны безопасность и клиническая эффективность ТЛТ с телемедицинской поддержкой, проводимая линейными бригадами СМП в «реальной» клинической практике.

Впервые для оценки эффективности тромболитической терапии предложено использовать показатели негомогеннности процессов реполяризации миокарда (дисперсия интервала QT) и скоростные характеристики зубца Т на ЭКГ. Предложен метод математического преобразования сигнала ЭКГ, позволяющий оценить скоростные характеристики зубца T. Разработана математическая модель, построенная на основании неинвазивных критериев реперфузии для разделения больных с эффективной и неэффективной ТЛТ.

Практическая значимость работы

Результаты работы обосновывают использование телемедицинских технологий для динамического наблюдения за больными, перенесшими ИМ, для сокращения временных задержек при оказании медицинской помощи. Предложенный алгоритм проведения телемедицинских консультации при ведении больных с ОИМ на догоспитальном этапе позволяет безопасно и эффективно проводить ТЛТ не только специализированным КБ(СП), но и врачам и фельдшерам ЛБ(СП), семейным врачам, врачам поликлиник, врачам общей практики. инфаркт миокард догоспитальный тромболитический

Найденная связь между эффективностью тромболитической терапии и показателями процессов реполяризации желудочков и скоростных характеристик зубца Т на ЭКГ позволяет использовать их в качестве неинвазивных критериев для оценки эффективности тромболитической терапии. Разработанная дискриминантная модель может быть использована в клинической практике для оценки эффективности тромболитической терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Телемедицинское наблюдение за пациентами после перенесенного ИМ методом аутотрансляции и формализованные рекомендации позволяют сократить время от начала болевого приступа до начала ТЛТ

2. Использование телемедицинских технологий способствует проводению тромболитической терапии на догоспитальном этапе линейными и фельдшерскими бригадами СМП

3. Проведение ТЛТ с телемедицинской поддержкой на догоспитальном этапе не влечет увеличения частоты осложнений как тромболитической терапии, так и ИМ

4. Частота ошибок назначения тромболитической терапии на догоспитальном этапе сопоставима с частотой ошибок в стационаре

5. Проведение ТЛТ с телемедицинской поддержкой на догоспитальном этапе увеличивает частоту достижения реперфузии инфаркт-связанной артерии

6. Показатели негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков и скоростные показатели зубца Т, могут быть использованы для неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в практическую работу клиники Федерального государственного учреждения Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, терапевтических отделений ММУ «2-я городская клиническая больница» г. Саратова, МУЗ Городская станции скорой медицинской помощи г. Саратова, МУЗ Городская станция скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, интернами и клиническими ординаторами ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2007-2009); Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта Здоровье» (Пенза, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинскойнауки» (ежегодной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) (Москва, 2007); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Международном конгрессе «Кардиостим 2008» (С.-Петербург, 2008); IV конгрессе (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2009» (Москва, 2009); XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась 23.04.2010 на расширенном заседании ученого совета ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31. печатная работа, в том числе 9 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 449 источников, в том числе 145 отечественных и 304 иностранных.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 368 пациентов с клинической картиной инфаркта миокарда, последовательно обратившихся за медицинской помощью и госпитализированных в отделение неотложной кардиологии Саратовского НИИ кардиологии с июня 2006 года по февраль 2010 года включительно, имевшие показания и не имевшие противопоказаний к проведению ТЛТ.

Критериями включения были: подъем сегмента ST более 0.1 mV не менее чем в двух последовательных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса при наличии клинической картины ИМ; длительность болевого синдрома не более 6 часов.

Критериями исключения были: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; первичная или метастатическая опухоль мозга; подозрение на расслаивающую аневризму аорты; наличие признаков внутреннего кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); клинически-значимые закрытые черепно-мозговые травмы в течение последние 3-и месяца; артериальные аневризмы; устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие стойкой артериальной гипертензии в момент госпитализации, или при осмотре на догоспитальном этапе - систолическое АД > 180 ммрт.ст., диастолическое > 110 ммрт.ст.; ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев, деменция или внутричерепная патология, неуказанная в «Абсолютных противопоказаниях», травматическая или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение 3-х последних недель; недавнее (в течение 2-4 недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда нет в распоряжении других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни, прием непрямых антикоагулянтов.

В группу пациентов, которым проводилась догоспитальная ТЛТ (ДТЛТ), вошли 190 человек, из которых мужчин было 146 (76.8%) и женщин 44 (23.2%), средний возраст пациентов 59.5 лет.

Врачами СМП проводилась оценка наличия симптомов инфаркта миокарда, по данным анализа снятой ЭКГ, или ЭКГ в 12-ти отведениях передавалась по телефону в отделение интенсивной терапии и получение консультации врача-кардиолога (врачи ЛБ(СП)), по результатам телемедицинского сеанса принималось решение о проведении ТЛТ.

Для обеспечения телемедицинской поддержки все (64) ЛБ(СП) г. Саратова были оснащены комплексами аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС-02ЭКГ», обеспечивающими синхронную запись в цифровую память до шести отдельных ЭКГ в 12 отведениях по 8 сек. каждое и их отложенную передачу по телефону аналоговым частотно-модулируемым сигналом звукового диапазона. В отделении неотложной кардиологии был установлен блок приема ЭКГ «МИКТО КДП-02» с кардиологической базой данных «Телекард 1.3», что позволяло врачам ЛБ СМП круглосуточно, в режиме реального времени, получить консультацию специалиста в области неотложной кардиологии по вопросам диагностики и лечения пациентов с подозрение на ИМ. Для сокращения времени затрачиваемого на телемедицинский сеанс, врачам «первого контакта» выдавался формализованный опросник для оценки показаний и противопоказаний к назначению ТЛТ. Врач СМП должен был заполнить опросник до начала сеанса связи с кардиологическим центром.

Догоспитальная ТЛТ проводилась тенектеплазой (Метализе®)(44 человек), рекомбинантной проуркиназой (Пуролаза®) (134 человек) и алтеплазой (Актилизе ®)(12 пациентов), затем пациенты транспортировались в стационар, где поступали непосредственно в палаты интенсивной терапии (ПИТ) отделения неотложной кардиологии минуя приемный покой.

178 пациентам (133 мужчин и 45 женщины) ТЛТ проводилась в условиях стационара (госпитальная ТЛТ, ГТЛТ) препаратами Актилизе® в 106 случаях, тенектеплазой (Метализе®) - в 13-ти рекомбинантной проурокиназой (Пуролаза) - в 59 случаях. Средний возраст пациентов в этой группе был 62.1 лет.

Во всех случаях ТЛТ проводилась в соответствии с правилами введения для каждого препарата.

Все пациенты получали нефракционированный гепарин в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ или низкомолекулярный гепарин, аспирин в дозе 100-125 мг.

В специально разработанной регистрационной форме врачи СМП (форма передавалась в стационар и прикладывалась к истории болезни) отмечали данные, необходимы для анализа основных временных параметров: время от начала появления симптоматики до обращения за медицинской помощью (время «симптом-звонок»); время от начала симптоматики до прибытия бригады СМП (время «симптом - СМП»); время от начала симптоматики до поступления в стационар («симптом-стационар»); время от начала симптоматики до проведения ТЛТ (время «симптом-игла»).

Кроме этого, в случае вызова ЛБ СМП и при подозрении на ИМ, «на себя» КБ СМП, рассчитывали время от момента прибытия ЛБ до момента прибытия КБ (время «ЛБ-КБ»).

В специально разработанной индивидуальной карте регистрировались данные историй болезней: демографические данные пациентов (пол, возраст); анамнез; методы обследования и их результаты; проводящееся лечение; длительность госпитализации; основной диагноз и сопутствующая патология. Для регистрации имеющихся в анамнезе больных различных форм ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, реваскуляризация), АГ, периферического атеросклероза, перенесенного инсульта, сердечной недостаточности использовали целевой опрос больного (или близких родственников) и данные медицинских документов (выписка из истории болезни, сама история болезни).

По основным клиническим и анамнестическим данным, изучаемые группы пациентов статистически не различались (Табл 1).

Пациенты в обеих группах получали сопоставимую антитромботическию терапию: внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ и фондапаринукс; аспирин в дозе 375 мг однократно в первые сутки и 75-125 мг ежедневно (при отсутствии противопоказанийосложнений), клопидогрель получали в дозе 300 мг при поступлении и 75 мг ежедневно. Кроме того, с первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы АПФ/АРА и в-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и статины. При наличии показаний больным дополнительноназначались нитраты, диуретики и антиаритмические средства

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях через 90 и 120 минут после завершения ТЛТ. Эффективность ТЛТ оценивалась по динамике снижения сегмента ST. «Эффективным» порогом снижения сегмента ST считали: для передней локализации - 50%, а для задне-нижней - 70%.

Всем пациентам проводилось исследование тропонина I или T, MB-КФК и КФК 3-хкратно с интервалом каждые через 8(16 и 24) часов от момента поступления.При отсутствии увеличения активности маркеров некроза выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, (и) снижении ST более чем на 50% от исходной через 90 минут после ТЛТ, при отсутствии нарушений локальной сократимости при допплер-ЭхоКГ в период госпитализации ИМ считали «прерванным».

Таблица 1 Характеристика пациентов в выделенных группах.

Параметры	Группа ДТЛТ	Группа ГТЛТ
Пол (М/Ж)	146/44	133/45
Средний возраст, лет	59.5±11.1	62.1±11.1
ИБС в анамнезе (ИМ, СС), чел. (%)	76(40%)	100(56.2)
СД в анамнезе (%)	18 (9.5%)	17(9.5%)
АГ в анамнезе (%)	129(67.8%)	127(71.3%)
ИМТ > 25 кг/м2 чел (%)	86(45.2%)	79(44.3%)
Локализация ИМ, чел (%) Передней стенки Задней стенки	92(48.4%) 98(51.6%)	105(59%) 73(41%)
Гепарин в/в, %	27.53%	28.57%
Фондапаринукс, %	70.29%	72.14%
Аспирин, %	96.37%	97.14%
в-блокаторы в/в при поступлении,% внутрь в период госпитализации, %	19.56% 91.3%	19.28% 92.14%
Ингибиторы АПФ,%	96.37%	94.28%
Клопидогрель,%	66.6%	64.28%
Статины, %	88.4%	91.4%

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; ИБС - ишемическая болезнь сердца; СС - стабильная стенокардия; АГ - артериальная гипертония; СД - сахарный диабет; ИМТ - индекс массы тела.

Пациенты в обеих группах получали сопоставимую антитромботическию терапию: внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ и фондапаринукс; аспирин в дозе 375 мг однократно в первые сутки и 75-125 мг ежедневно (при отсутствии противопоказанийосложнений), клопидогрель получали в дозе 300 мг при поступлении и 75 мг ежедневно. Кроме того, с первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы АПФ/АРА и в-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и статины. При наличии показаний больным дополнительноназначались нитраты, диуретики и антиаритмические средства

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях через 90 и 120 минут после завершения ТЛТ. Эффективность ТЛТ оценивалась по динамике снижения сегмента ST. «Эффективным» порогом снижения сегмента ST считали: для передней локализации - 50%, а для задне-нижней - 70%.

Всем пациентам проводилось исследование тропонина I или T, MB-КФК и КФК 3-хкратно с интервалом каждые через 8(16 и 24) часов от момента поступления.

При отсутствии увеличения активности маркеров некроза выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, (и) снижении ST более чем на 50% от исходной через 90 минут после ТЛТ, при отсутствии нарушений локальной сократимости при допплер-Эхо КГ в период госпитализации ИМ считали «прерванным».

Для изучения показателей вариабельности ритма сердца и фазы реполяризации миокарда желудочков из основный группы были отобраны 116 человек, не имеющих стойких фоновых нарушения ритма сердца (мерцательной аритмия, АВ-блокады, синдрома слабости синусового узла) и случаев нарушения проводимости. Этой группе больных проводилась регистрация 5-ти минутной записи одного отведения ЭКГ (чаще II стандартного) на 2-3-й день от поступления в стационар с последующим автоматическим измерением интервалов RRj,n и математического анализа их последовательности.

Определению подлежали параметры вариационной пульсометрии:

- ВР (RR) - максимальная амплитуда регулярных влияний (разность между максимальным и минимальным кардиоинтервалами).

Временные параметры (временной анализ интервалов RRj,n):

-SDNN (стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов) - отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения;

Определение параметров спектрального анализа массива кардиоинтервалов:

- TP (суммарная мощность спектра ВРС в мс2 )- суммарный абсолютный уровень активности регуляторных систем;

- LF (мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной) - относительный уровень активности вазомоторного центра мощности колебаний;

- HF (мощность спектра высокочастоного компонента ВРС в мс2) - средний абсолютный уровень активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;

-HF/LF - отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВРС (относительная активность подкоркового симпатического нервного центра).

Дополнительно, нами изучалась динамика показателя энтропии(H) [Рыбак О.К., 1974].

Для расчета энтропии (H) была использована формула К. Шенона:

Измерение и оценку параметров временной реполяризации проводили путем автоматического измерения по коротким (5 минутным) записям II стандартного отведения ЭКГ интервалов QT, с расчетом их корригированных значений и дисперсии интервала - D(QTc).

Для изучения возможного использования скоростных характеристик фазы реполяризации в качестве неинвазивного диагностического и прогностического маркера эффективности реперфузии миокарда, мы разработали математический метод трансформации обычного отведения ЭКГ (5-ти минутная запись) в его «скоростной» вариант. Для регистрации и измерения нами использован электрокардиопередатчик на базе карманного персонального компьютера «МИКТО ЭКП-1204», входящем в комплекс аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС-02-ЭКГ» (регистрационное удостоверение Росздрава №ФС 0226 2005/1537 -05 от 07.04.2005 г.).

Для определения скорости изменения ЭКГ на различных участках мы предприняли построение функции производной 1-го порядка по формуле:

,

где х -значение исходной функции ЭКГ в момент времени t; ?t - временной интервал в нашем случае равный 0.0004 сек. (частота квантования исходной ЭКГ составляет 250 Гц).

Однако, характер функции ЭКГ таков, что получаемая функция ее производной носит ступенчатый характер. Для обеспечения скользящего усреднения, вместо функции производной мы использовали новую функцию, построенную на основе производных в пяти соседних точках:

количество точек, используемых для построения этой функции, выбрано эмпирическим путем. Из представленной формулы путем математических преобразований можно выделить константу, вычислением которой можно пренебречь, для простоты расчетов. Функция, характеризующая усредненную величину скорости изменения функции ЭКГ с точностью до константы, имеет следующий вид:

;

где Х - значение исходной функции ЭКГ через одинаковые интервалы времени ?t (0.0004c.). Такое преобразование сигнала обеспечивает получение графика, из которого можно вычислить максимальную амплитуду скорости на участке восходящего (T1) и нисходящего колена зубца T - (T2). (Рис 1, 2)

Рис. 1 График производной первого порядка

Рис. 2 Увеличенный участок графика производной первого порядка, зубец Т

Для изучения факторов, влияющих на общую временную задержку от момента появления первых признаков, позволяющих думать о развитии острого коронарного синдрома, до момента госпитализации, был проведен ретроспективный анализ историй болезни больных острым инфарктом миокарда, проходивших лечение в клиническом отделении НИИ кардиологии в 2006-2008 гг., Общее количество пациентов составило 529. Для анализа включались истории болезни, в которых было отмечено время появления симптомов, время вызова СМП и время поступления в стационар. Во всех случаях было отмечено время задержки вызова СМП.

В 2006-2008гг. 147 больным, из которых 107 человек перенесли ИМ давностью не более 3 месяца и 40 человек находились на лечении с диагнозом ИБС Стабильная стенокардия напряжения IIIФК, были выданы аутотрансляторы ЭКГ (Home monitoring ECG) для самостоятельной передачи электрокардиограмм в любое время суток в дистанционный диагностический кардиологический центр НИИ кардиологии.

Таблица 2 Краткая характеристика пользователей аутотранслятором ЭКГ

Пол	Диагноз	Кол-во	Возраст(лет)
М	ПИКС	79(73.8%)	62±1.9
	СС, III ФК	19(47.5%)	53.5±2.1
Ж	ПИКС	28(26.2%)	65.4±2.2
	СС, III ФК	21(52.5%)	55.3±2.4

Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, СС - стабильная стенокардия.

Для передачи ЭКГ по телефону методом аутотрансляции нами использован индивидуальный электрокардиопередатчик (МИКТО-ЭКП302и) и компьютерный кардиологический пульт приема (МИКТО КДП-01), предназначенный для приема, архивирования и воспроизведения ЭКГ. Программно - аппаратный комплекс передачи и приема ЭКГ создан в Саратовском НИИ кардиологии в сотрудничестве с группой инженеров ИПФ «МИКТО-интех».

Для самостоятельной передачи ЭКГ нами использованы двухполюсные грудные отведения по Нэбу (A,D,J).

Для изучений многомерных различий между изучаемыми группами и создания моделей классификации наблюдений по группам использовался метод дискриминантного анализа [Айвазян С.А., 1989; Каримов Р.Н., 2000]. Ряд вопросов, возникавших в процессе многомерного статистического анализа данных, решался при помощи факторного и кластерного анализа [Айвазян С.А., 1989].

При помощи дискриминантного анализа изучались различия между группами испытуемых по нескольким переменным одновременно, при этом проводилось изучение межгрупповых различий (дискриминации), а также возможности классификации наблюдений по группам [Айвазян С.А., 1989]. При проведении дискриминантного анализа фильтр входных данных программного пакета “Statistica 6.1” был настроен на исключение из анализа наблюдений, содержащих пропущенные данные для любой переменной.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики в программах Excel 5.0 и Statgraphics plus с использованием t-критерия Стьюдента для анализа количественных показателей. При относительно малом объеме выборки для анализа достоверности различий использован критерий Вилконсона.

Поскольку изучаемые выборки не подчинялись в большинстве случаев нормальному распределению, для определения достоверности различий использовались непараметрические критерии. Для трех и более независимых выборок применяли анализ дисперсионного анализа: Н - критерий Краскалла - Уоллиса.

Данные представлялись в виде «среднее±ошибка среднего». Статистически значимым считался уровень p<0.05.

Результаты и их обсуждение

Задолго до широкого внедрения тромболитической терапии было доказано, что чем раньше начата квалифицированная кардиологическая помощь, тем более благоприятен исход заболевания [Grace W.J., 1962] В пользу этого говорило и то, что в большинстве случаев смерть наступает в первые часы после развития ИМ: часто раньше, чем больной бывает доставлен в стационар.

Поэтому в эти годы на первый план выступал временной период с момента начала симптомов, указывающих на развитие острого ИМ до госпитализации.

P. Kamaryt et al. (1972), анализируя этот вопрос выделил «общую задержку» - от начала появления признаков, указывающих на острый ИМ, до госпитализации. По данным автора через 1 час было госпитализировано 6%, до истечения 2 часов - 22% и трех часов - 28% больных и т.д. Время госпитализации 50% больных составило 7 часов 15 минут. Согласно приведенным исследованиям, авторы пришли к выводу, что самой продолжительной составной частью общей временной задержки является задержка по вине больного. Это обусловлено, как считают авторы P.Kamaryt et al(1972) и T.P. Hacket et al. (1969) [Hacket T.P., 1969], тем, что большинству больных не пришло в голову, что речь идет об остром ИМ и только 47% больных отнесли свои жалобы на счет сердца.

В работах современных авторов И.Ю. Булаховой (2009) [Булахова И.Ю. 2009;], наиболее частой причиной позднего обращения пациентов с острым ИМ за медицинской помощью названо отсутствие у больных информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Анализ собственных данных был основан на ретроспективном изучении историй болезни 529 пациентов с верифицированным диагнозом ИМ, проходивших лечение в 2006-2008 гг. в клиническом отделении Саратовского НИИ кардиологии, из которых мужчин было 371 человек (70.1%), средний возраст 57.8±5.8 лет, и женщин (158 человек) (29.9%), средний возраст которых составил 63.4±4.3 лет.

Среди мужчин Q- ИМ был зарегистрированы у 258 пациентов (69.5%) и не-Q-ИМ - у 113 (30.5%); у женщин это соотношением соответственно было - 87 (51.1%) и 71 (48.9%)человек.

Согласно проанализированным историям болезни, пациентов лечившихся в клиническом отделении НИИ кардиологии, 255 (48.2%) человек были госпитализированы с первичным ИМ, из которых согласно анкетным данным, 93(36.5%) человек не знали, что у них есть ИБС.

Повторный инфаркт миокарда был зарегистрирован в 274 (51.8) случаев, о чем знали, согласно анкетным данным, 232 (84.7%) пациентов, а у 42 (15.3%) ранее инфаркт не был диагносцирован и они не знали о наличии у них ИБС. В этих случаях перенесенный ИМ (чаще всего не-Q ИМ) явился «электрокардиографической находкой» при госпитализации по поводу повторного ИМ.

Среди основной группы обследованных (272 чел), находившихся на лечении по поводу острого ИМ и, которым проводилась тромболитическая терапия, о наличии у них хронической ИБС в анамнезе не знали 205 (75.4%), остальные 67 (24.6%) пациентов не знали о наличии у них ИБС, хотя 34 (50.7%) из них наблюдались в районной поликлинике по поводу артериальной гипертонии, 12 (17.9%) ( в основном женщины) - по поводу сахарного диабета и только 9 (13.4%) в течение года не обращались к врачу.

Как показал проведенный нами анализ, в зависимости от того знали или не знали пациенты о наличии у них ИБС, время прошедшее от момента появления первых симптомов (боль в области сердца, приступ удушья, кратковременная потеря сознания, резкая слабость) до момента вызова БСМП значительно колебалось (табл. 3)

Таблица 3 Распределение больных (в %) по времени от начала приступа до вызова БСМП

Время вызова СМП	Не знали о наличии ИБС (n=202)	Знали о наличии ИБС (n=599)
До 10 минут,	2.1%	3.0%
11-20 минут,	5.5%	6.2%
21-40 минут,	6.9%	5.2%
41-60 минут,	8.9%	11.3%
61-180 минут,	9.9%	16.8%
181-360 минут,	9.5%	17.3%
361-720 минут,	6.5%	9.2%
Более 720 минут.	50.7%	31.0%

Как видно из представленных данных (табл. 3) в течение первого «золотого часа» успевали вызвать СМП, вне зависимости от наличия или отсутствия у них знаний о наличии ИБС, в среднем только 24.5% больных с острым ИМ. При этом, существенной разницы между группами больных, не знавших это, практически не было - 23.4% и 25.7%.

Специальный опрос пациентов, или ближайших родственников, которые обращались в СМП в течение 1-го часа, показал, что основным стимулом этого служила выраженность появившихся симптомов, из которых на первом месте стояла интенсивность болей в грудной клетке и особенно, если они сопровождались чувством «страха смерти», выраженным беспокойством.

В 1/3 случаев инициатором «вызова СМП» были ближайшие родственники (жена/муж), а в остальных случаях инициатива принадлежала самому больному. При этом, как показал опрос - информированность о наличии у больного ИБС, более чем в половине случаев, не играло решающего значения.

Дальнейшая задержка во времени вызова СМП - от 1 до 3 часов от появления первых симптомов заболевания- имеет достоверное различие в группах знавших и не знавших о наличии у них ИБС. Пациенты, знавшие об этом заболевании, в первые три часа вызвали СМП в 16.8%, а не знавшие, что страдают ИБС, в 9.9%, то есть в 1.7 раза чаще. Такая же картина сохраняется и во временном промежутке от 3 до 6 часов, соответственно - 17.3% и 9.5% (в 1.8 раза).

Таким образом, до 12 часов от начала заболевания СМП вызвали 69.0% больных острым ИМ, знавших о наличии у них ИБС и только 49.3% больных, не знавших о наличии у них ИБС.

Согласно полученным нами данными, факт обращения в СМП в течение первого часа не зависит от того, знали или не знали больные о наличии у них ИБС. Ведущим фактором в этом служила интенсивность выраженности появившихся симптомов, фактически тяжесть состояния больного.

Принято считать [Булахова И.Ю. 2009], что наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью является отсутствие у пациента информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду СМП.

Мы поставили задачу, изучить какие рекомендации о необходимости вызова СМП может дать лечащий врач, естественно, что это касалось больных с ИБС в анамнезе и не могло касаться тех, у кого ИМ был первым проявлением ИБС.

Была создана группа, состоявшая из 147 пациентов в возрасте от 39 лет до 58 лет, из которых 107 перенесли ИМ (не более 3-х месяцев) и находились под наблюдением по поводу постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и 40 человек с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия III ф.к. (с частыми приступами стенокардии), которым были выданы во временное пользование (от 3-х до 6-ти месяцев) аутотрансляторы ЭКГ для самостоятельной передачи кардиосигнала в дистанционный кардиологический центр, работающий круглосуточно, при НИИ кардиологии.

Исходя из данных литературы, клинических наблюдений и опыта мы составили перечень ведущих симптомов вероятного начала острого ИМ, которые были рекомендованы пользователям аутотранслятором ЭКГ для немедленной связи с ДДЦ (Табл. 4).

Появление одной или нескольких из перечисленных жалоб, не исчезающих после приема 3-4 таблеток нитроглицерина и длящиеся не менее 20 минут - прямое показание для немедленного проведения аутотрансляции ЭКГ, а при отсутствии аутотранслятора- вызова СМП.

Таблица 4 Частота (в %) появления рекомендованных «симптомов» для немеделенного сеанса аутотрансляции ЭКГ и частота (в %) обоснованных и необоснованных передач ЭКГ в дистанционный диагностический центр

Ведущий симптом остро возникший	Частота встречаемости	Частота обоснованных сеансов «АУТ»	Частота необоснованных сеансов «АУТ»
Острая боль за грудиной, не проходящая после 3-4 таблеток нитроглицерина	641(81.2)	577(90.0)	64(10.0)
Остро развившаяся одышка или удушье не проходящее после приема нитроглицерина	78(9.9)	36(46.1)	42(53.9)
Беспричинное беспокойство сопровождающееся чувством «страха смерти» не проходящее после нитроглицерина	36(4.7)	28(77.8)	8(22.2)
Остро возникшая слабость сопровождающаяся «холодным липким» потом	17(2.0)	11(64.7)	6(35.3)
Кратковременная потеря сознания, нарушение речи	11(0.8)	11(100.0)	-
Прочие жалобы	6(0.8)	2(33.3)	4(66.7)

Анализ полученных нами данных показал, что за время пользования аутотранслятором ЭКГ (шесть месяцев) в ДДЦ было передано 789 ЭКГ, что составило в среднем 5.36 ЭКГ на одного больного. В целом больные строго придерживались данных рекомендации по «режиму» аутотрансляции ЭКГ (99.2%). Те случаи передач ЭКГ, когда жалобы больного не входили в рекомендованный список составили - 6 (0.8%). Причиной таких передач в основном служило желание больных получить консультацию у врача ДДЦ по вопросу о приеме лекарств, возможности замены одного лекарства на другое, частой причиной обращения были вопросы, связанные с кратковременными нарушениями ритма сердца, которые подтверждались переданными ЭКГ (экстрасистолическая аритмия, короткий пароксизм мерцательной аритмии). В ряде случаев беседа с врачом ДДЦ «успокаивала» больного и отпадала необходимость вызова СМП. [Гиляревский С.Р. 2004; Delichatsios H., 1998].

Как видно из табл. 6, наибольшее число аутотрансляций ЭКГ было при наличии такого симптома как «острая боль за грудиной не проходящая после приема 3-4 таблеток нитроглицерина и сохраняющаяся не менее 20 минут», число которых составило 81.2% от общего числа переданных ЭКГ.

Вторым по значимости симптомом был - «остро развившаяся одышка или удушье, не проходящее после приема нитроглицерина». Данный симптом в 78 (9.9%) случаях был основанием к проведению сеанса аутотрансляции ЭКГ.

Третьим по значимости оказался симптом «беспричинное беспокойство, сопровождающееся чувством «страха смерти», не проходящее после приема нитроглицерина, который служил основанием к проведению сеанса аутотрансляции ЭКГ в 36 (4.7%) случаях.

Четвертым по значимости оказался симптомокомплекс - «остро возникшая слабость, сопровождающаяся холодным липким потом», который послужил основанием к проведению сеанса аутотрансляции в 17 (2.0%) случаях

Пятым по значимости был симптомокомплекс - «кратковременное нарушение сознания и речи», частота которого встречалась, согласно нашим данным, только в 11 (0.8%) случаях и исходно служила для диагностики нарушения мозгового кровообращения.

Обоснованными случаями аутотрансляции ЭКГ мы считали те, которые по данным анализа жалоб и оценки переданной ЭКГ, по заключению врача ДДЦ служили основанием считать, что имеет место острое нарушение коронарного кровообращения, основными ЭКГ признаками которого мы считали: элевацию сегмента ST (>1мм), депрессию сегмента ST (>1 мм), инверсию зубца T (?4 мм) и появление блокады левой ножки пучка Гиса, которая отсутствовала на предыдущих (ранее переданных) электрокардиограммах.

Общее число обоснованных сеансов аутотрансляций ЭКГ в ДДЦ составило 665 (84.3%) от общего числа передач ЭКГ, что послужило поводом к госпитализации (за шестимесячный период наблюдения) 32 (29.9%) больных постинфарктным кардиосклерозом и 7 (17.5%) из числа больных стабильной стенокардией (III ф.к.).

Количество «необоснованных» обращений в ДДЦ составило только 124 (15.7%) от общего числа аутотрансляций, что составляет 0.8 ЭКГ на одного пользователя аутотранслятором ЭКГ за весь шестимесячный период наблюдения за 147 больными с доказанной ИБС.

Режим работы ДДЦ при наличии подозрения на острый коронарный синдром (ОКС) предусматривал вызов дежурным врачом ДДЦ кардиологической бригады СМП к больному с госпитализацией «на себя» в блок интенсивной терапии НИИ кардиологии. Таким образом, за шесть месяцев наблюдения из 147 больных - пользователей аутотранслятором ЭКГ- было госпитализировано 32 пациента (21.8%), из которых 2 человека были госпитализированы трижды и 5 человек - дважды, общее число госпитализаций составило - 44.

Анализ среднего времени, прошедшего от момента появления первых симптомов до передачи ЭКГ в ДДЦ составило 24.6±2.7 мин., а до момента госпитализации 58±12.6 мин. Таким образом, время госпитализации больных с подозрением на ОКС укладывалось в «золотой час».

Таблица 5 Временные характеристики в различных группах сравнения (М±у)

Временные промежутки (в минутах)	Больные без ИБС в анамнезе (n=599)	Больные с ИБС в анамнезе (n=202)	Пол. аутотранслятором ЭКГ (n=147)
Время «симптом-звонок»	78.3±41	91.8±50	24.6±7
Время «симптом-СМП»	115.6±29	131.4±30	58.4±12.8
Время «симптом-стационар»	155.2±34	197.7±40	89.7±13.6

Таким образом, полученные нами данные (табл. 5), позволяют считать, что если больной с доказанной ИБС имеет четкое предписание о необходимости немедленного проведения сеанса аутотрансляции ЭКГ при появлении конкретных жалоб (симптомов, симптомокомплексов), то задержка времени до оказания первой медицинской помощи и до госпитализации значительно сокращается, по сравнению с группами пациентов с наличием ИБС в анамнезе и без ИБС в анамнезе.

Так, как видно из табл. 5 время «симптом-звонок» в группе пользователей аутотранслятором ЭКГ, составляет 24.6±7 минут, а в группе всех больных, не зависит от знания или не знания, что они страдают ИБС, составляет 85.1±47 минут, в 3.45 раза больше. При сравнении этого промежутка времени между группами больных без ИБС в анамнезе и пользователей аутотранслятором ЭКГ разница достигает 53.7 минут. Неожиданным оказалось, что время задержки «симптом-звонок» оказалось на 13.5 минут больше в группе больных, знавших о наличии у них ИБС. Такую же картину отметила в своей работе И.Ю. Булахова [Булахова И.Ю. 2009].

Представляется целесообразным изучение этого «временного сдвига». Согласно данным анкетирования больных выяснилось, что время «симптом-звонок» оказалось несколько больше у пациентов, имеющих в анамнезе указания на ИБС. Согласно анкетам, это объясняется тем, что в случаях, когда интенсивность возникшей боли была умеренной, больные надеялись на то, что приступ может пройти самостоятельно и благополучно завершиться после приема нескольких таблеток нитроглицерина или приема препаратов назначенных лечащим врачом. Кроме того, больные имеющие «коронарный опыт», более спокойно реагировали на появление боли и надеялись, что обойдутся без медикаментозной помощи. На это указывали в анкетах в основном больные, которые в прошлом перенесли ИМ или больные, страдающие ИБС с частыми приступами стенокардии.

Согласно нашим данным (табл. 5), время «симптом-СМП» и время «симптом-стационар» статистически достоверной разницы в группах больных без ИБС и с ИБС в анамнезе не имели, но среднее значение было несколько больше во второй группе. Это объясняется тем, что время «симптом-СМП» и время «симптом-стационар» включают в себя время приезда СМП, величина которого носит случайный характер и, теоретически, должно быть в своем среднем значении одинаковым в обеих группах больных, тогда общее время «симптом-стационар» должно определяться временем «симптом-звонок», которое, как мы показали», несколько больше у больных, имеющих в анамнезе ИБС.

Таким образом, в течение первого часа, среди больных с ИБС в анамнезе, вызвали СМП 25.7% больных от общего количества в этой группе и 23.4% в группе больных без ИБС в анамнезе.

Анализ того, как оказывает и действительно ли оказывает влияние наличие у больных ИБС рекомендации о том, при каких появившихся симптомах (симптомокомплексах) и как быстро следует обращаться за первичной медицинской помощью - будь-то проведение сеанса аутотрансляции ЭКГ, либо вызов СМП, на сокращение время «симптом-звонок» и следовательно общей задержки времени «симптом-госпитализация», показало, что в этом случае время «симптом-звонок» и время «симптом-госпитализация» значительно сокращается, в среднем соответственно на 53.7 минут, и 65.5 минут.

Анализ влияния наличия у больных ИБС рекомендаций по первоочередным действиям при возникновении тех или иных симптомов (симптомокомплексов) - будь-то проведение сеанса аутотрансляции ЭКГ, либо вызов СМП - на сокращение время «симптом-звонок» и следовательно общей задержки времени «симптом-госпитализация», показало что при наличии таких рекомендаций время «симптом-звонок» и время «симптом-госпитализация» значительно сокращается - в среднем соответственно на 53.7 минут и 65.5 минут.

Полученные нами данные позволяют считать, что если больной с доказанной ИБС имеет четкое предписание о необходимости немедленного проведения сеанса аутотрансляции ЭКГ при появлении конкретных жалоб (симптомов, симптомокомплексов), то задержка времени до оказания первой медицинской помощи и до госпитализации значительно сокращается, по сравнению с группами пациентов с наличием ИБС в анамнезе и без наличия ИБС в анамнезе.

В группе пользователей аутотранслятором ЭКГ, время «симптом-звонок» составляет 24.6±7 минут, а в группе всех больных, не зависит от знания или не знания, что они страдают ИБС, составляет 85.1±47 минут, в 3.45 раза больше. При сравнении этого промежутка времени между группами больных без ИБС в анамнезе и пользователей аутотранслятором ЭКГ разница достигает 53.7 минут. Неожиданным оказалось, что время задержки «симптом-звонок» оказалось на 13.5 минут больше в группе больных, знавших о наличии у них ИБС.

В целом, полученные нами данные свидетельствуют, что использование формализованных рекомендаций с указанием в каком случае и как срочно необходимо обращаться за первичной медицинской помощью действительно является фактором значительной экономии времени от проявления первых клинически важных симптомов до получения первой медицинской помощи (СМП) и до момента госпитализации. Это позволяет своевременно проводить тромболитическую терапию как на догоспитальном этапе (ДТЛТЛ), так и в условиях стационара (ГТЛТ).

Телемедицинская поддержка ведения больных ИМ на догоспитальном этапе

Зависимость клинической эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) инфаркта миокарда (ИМ) (снижение смертности) от времени ее начала, была продемонстрирована в международном рандомизированном клиническом исследовании GISSI. Было обнаружено, что при проведении ТЛТ в течение первого часа от развития симптоматики смертность снижалась на 47% рандомизированных больных, по сравнению со снижением летальности на 18% среди всех получивших ТЛТ [Gruppo Italiano per Studio della Streptikinasi nell Infarto Miocardio (GISSI),1986].

Одним из путей сокращения времени от начала симптомов ИМ до проведения ТЛТ является - догоспитальная ТЛТ. Преимущество переноса ТЛТ на догоспитальный этап были показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1992) и EMIP (1993).

Риск проведения ТЛТ становится минимальным, если в качестве электрокардиографического критерия используется диагностически значимый подъем сегмента ST или вновь возникшая/ предположительно вновь возникшая блокада ЛНПГ. Диагностические возможности кардиологических бригад скорой помощи достаточны для того, чтобы поставить правильный диагноз острого инфаркта миокарда и принять решение о проведение тромболитической терапии [С. Ю. Варшавский, 1995]. По данным российских исследователей, регистрации ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях на догоспитальном этапе достаточно для правильной диагностики острого инфаркта миокарда в большинстве случаев. [И.И. Староверов, 1990].

...