Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методами

В то же время, врачи фельдшеры «первого контакта», оказывающие помощь больным на догоспитальном этапе (ЛБ(СП), поликлиник, амбулаторий, общей практики) сталкиваются с ситуацией, когда требуется проведение ТЛТ, относительно редко.

В настоящее время имеется тенденция к увеличению числа фельдшерских бригад скорой медицинской помощи, которые либо не имеют технической возможности зарегистрировать ЭКГ, либо не обладают достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеют достаточного опыта оказания помощи больным, что вынуждает их либо транспортировать пациента в стационар, оказав минимальный объем медицинской помощи, либо вызывать специализированную кардиологическую бригаду СМП, что естественно приводит к дополнительным потерям времени. Кроме этого врачи «первого контакта», оказывающие помощь больным на догоспитальном этапе (ЛБ(СП), фельдшера сельских клиник, поликлиник, амбулаторий, общей практики), сталкиваются с ситуацией когда требуется проведение ТЛТ относительно редко. Например, по данным исследования GREAT, врачи общей практики проводили ТЛТ в среднем 1 раз в 11 месяцев, а в исследовании MITI 360 пациентам догоспитальная ТЛТ была проведена 15 бригадами в течение 3-х лет [W.D. Weaver, 1993].

Изучение частоты проведения догоспитальной тромболитической терапии (ДТЛТ) врачами «скорой помощи», по данным ретроспективного анализа 529 историй болезни показало, что к больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST приезжали 369 линейных бригад СМП (69.7%) и к 167 - выезжали кардиологические бригады СМП (30.3%). При этом зачастую врач (фельдшер) линейной бригады СМП не имеет технической возможности зарегистрировать ЭКГ, либо не обладает достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеет достаточного опыта оценки показаний и противопоказаний к проведению ДТЛТ при подозрении на ИМ и поэтому, вынужден вызывать «на себя» кардиологическую бригаду. Что, очевидно, ведет к существенному увеличению времени до начала ТЛТ. КБ(СП) при высокой точности распознавания ИМ и показаний к проведению ДТЛТ, ТЛТ выполнялась сравнительно редко - в 47 случаях (28.1%). Последнее можно объяснить отсутствием четких указаний на показание и противопоказание проведения ДТЛТ.

Из личных бесед с врачами СМП, доставлявших больных с ИМ и не начавших ДТЛТ, мы выяснили, что решающими факторами отказа от ТЛТ служили:

- наличие «ложных» противопоказаний для проведения ТЛТ (24.2%);

- риск развития ранних реперфузионных аритмий (35.3%);

-риск развития угрожающих жизни осложнений в процессе транспортировки больного (40.5%).

Реальной помощью для решения этой проблемы может быть оснащение каждой ЛБ(СП) аппаратами, позволяющими транслировать ЭКГ пациента, в работающий круглосуточно специализированный кардиологический центр, где врач или фельдшер ЛБ(СП) может получить консультацию специалиста кардиолога в режиме реального времени, что поможет помочь в оценке электрокардиографических, клинико - диагностических данных и определить тактику лечебных мероприятий, включая и тактику проведения ДТЛТ. Кроме того, будет решена проблема тесного взаимодействия между ЛБ (СП) и специализированным кардиологическим стационаром в (организации) оказании помощи больным ИМ.

Для этого необходимо оснастить врачей «первого контакта» (врачей и фельдшеров ЛБ СП, поликлинических врачей) устройствами для телеметрической передачи ЭКГ по телефону в круглосуточно работающий кардиологический центр, где врач или фельдшер может получить он-лайн консультацию специалиста-кардиолога и совместно с ним принять решение о проведении тромболитической терапии непосредственно у постели больного, или о необходимости немедленной транспортировке в стационар. Таким образом, телемедицинская поддержка решит проблему тесного взаимодействия между врачом «первого контакта» и специализированным кардиологическим стационаром, что в свою очередь улучшит преемственность в оказании помощи больным острым ИМ.

В нашем исследовании дистанционный консультативный центр был создан на базе отделения неотложной кардиологии. Консультации и прием ЭКГ осуществлял непосредственно дежурный врач кардиолог-реаниматолог отделения. В отличие от специалистов дистанционного-диагностического центра, созданного на базе отделения функциональной диагностики, врач кардиолог-реаниматолог имеет больший опыт ведения пациентов с острым коронарным синдромом, в связи с чем может более точно оценить клиническую картину заболевания как по данным ЭКГ, так и по клинико-анамнестических данным. Это снижает частоту ошибок в принятии решения о проведении тромболитической терапии и позволяет заранее подготовиться к принятию пациента с ОИМ.

Нами предложена следующая схема ведения пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с применением телемедицинской поддержки:

1. Вызов и приезд бригады СМП

2. Оценка клинической картины заболевания, подозрение на ОИМ

3. Заполнение формализованного опросника

4. Телемедицинская консультация включающая: передачу ЭКГ по телефону, передача данных заранее заполненного формализованного опросника

5. Принятие решения

6. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или транспортировка в стационар с возможностью проведения первичной ангиопластики или транспортировка в специализированный стационар.

7. Транспортировка пациента в стационар.

Задачей нашего исследования, на этом этапе было изучить клиническую эффективность использования телемедицинской поддержки тромболитической терапии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в условиях ее проведения врачами ЛБ (СП).

За период времени с ноября 2007 по февраль 2010 года врачами и фельдшерами ЛБ(СП) было проведено 205 телемедицинских сеансов (передача ЭКГ+консультация специалиста блока интенсивной терапии). По результатам этих сеансов, специалистами блока интенсивной терапии было рекомендовано проведение ДТЛТ в 73 случаях. В 17 случаях было рекомендовано воздержаться от ТЛТ и транспортировать больного в специализированный стационар для проведения экстренного ЧКВ. Всего в 7 случаях телемедицинские консультации были признаны необоснованными, т.к. отсутствовали симптомы, характерные для острого коронарного синдрома (симптомы острого холецистита, острого панкреатита, язвенной болезни желудка, остеохондроза). В 90 случаях на переданной ЭКГ не было выявлено критериев для проведения тромболитической терапии (например: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T, нормальная ЭКГ и т.д.), при этом врач-специалист рекомендовал незамедлительно транспортировать пациента в стационар с направительным диагнозом: острый коронарный синдром. В 18 случаях, несмотря на ЭКГ картину, удовлетворяющую показаниям к ТЛТ, было принято решение не проводить ТЛТ по причине наличия абсолютных или относительных противопоказаний (например: болевой приступ более 6 часов, мозговой инсульт в течение последнего года и т.д.).

Одним из важных вопросов при использовании телемедицинской поддержки является время, затрачиваемое непосредственно на телемедицинскую консультацию.



Рис. 3 Средняя продолжительность телемедицинских сеансов по кварталам с ноября 2007 по февраль 2010 (в минутах)

Из рис.3 видно, что средняя продолжительность телемедицинских сеансов за период с ноября 2007 по февраль 2010 года снизилась почти в два раза. Так, если за период с ноября 2007 по февраль 2008 средняя продолжительность сеансов составляла 14.3 минуты, то к февралю 2010 она составила в среднем 6.7 минут. Также необходимо отметить, что наибольшая продолжительность телемедицинских сеансов наблюдалась в ноябре-декабре 2007 года, т. е. во время, когда проходило обучение врачей «первого-контакта» методике трансляции ЭКГ по телефону. Основными причинами задержек были: не полный сбор анамнеза (не были получены ответы на все вопросы формализованного опросника), ошибки при наложении электродов. Уже в промежутке с марта по июнь 2008, за счет лекций и практических занятий с врачами и фельдшерами линейных бригад СМП, удалось добиться существенного сокращения времени затрачиваемого на телемедицинский сеанс. Таким образом, время, затрачиваемое на телемедицинский сеанс, не существенно в общей структуре временной задержки.

Был проведен анализ следующих временных параметров: время от начала симптоматики до обращения за медицинской помощью (время «симптом-звонок»); время от начала симптоматики до прибытия бригады СП («время «симптом-СП»); время от начала симптоматики до поступления в стационар («время «симптом-стационар»); время от начала симптоматики до проведения ТЛТ (время «симптом-игла»).

Таблица 6 Временные характеристики оказания медицинской помощи в группах сравнения

Временные параметры (минут)	Группа ДТЛТ	Группа ГТЛТ
Время «симптом-звонок»	82±43	87±45
Время «симптом -СП»	125±24	128±26
Время «симптом-больница»	196±27	205±24
Время «симптом-игла»	143±77	211±89*

Примечание:*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

Из представленных данных (табл.6) видно, достоверной разницы показателей время «симптом-звонок» и время «симптом-СП»между группами обследованных (ДТЛТ, ГТЛТ) нет. Это объясняется тем, что время вызова больных СП и время приезда СП являются случайными величинами.

Однако, время «симптом-игла» в группе пациентов, которым ТЛТ была начата в домашних условиях, на 68 минут короче, чем время «симптом-игла» у пациентов, которым ТЛТ была проведена в условиях стационара.

Индивидуальный анализ времени «симптом-игла» показал, что при ДТЛТ в 46.4% лечение начинается в течение первого («золотого часа») от появления первых симптомов заболевания, а во всех остальных случаях укладывается в промежуток до 2 часов.

В группе ГТЛТ время начала введения тромболитика колеблется от 1.5 до 4 часов.

Среднее время от начала болевого синдрома до ТЛТ в первой группе (ДТЛТ) - 143минут, среднее время в группе ГТЛТ -211 минут, т.е. экономия времени составила 68 минут.

Одновременно нами были проанализированы временные задержки, связанные с организацией работы СП, и влиянием на них телемедицинской поддержки. (таблица 7)

Таблица 7 Временные характеристики в зависимости от специализации бригад СМП

Временные параметры (минут)	Догоспитальная ТЛТ	Госпитальная ТЛТ
	ЛБ с ТМП (n=73)	КБ (n=55)	ЛБ+КБ (n=62)	ЛБ (n=47)	КБ (n=44)	ЛБ+КБ (n=87)
Время «симптом -СП»	64±28	69±24	127±31	66±25	70±20	129±21
Время «симптом-игла»	96±31	92±24	158±31*	115±21	106±22	223±34*

Примечание: ЛБ с ТМП - линейные бригады с телемедицинской поддержкой, КБ - кардиологические бригады, ЛБ+КБ - приезд КБ по вызову ЛБ. *-p<0.05

Оказалось (табл. 7), что в большом числе случаев врачи линейных бригад, которые не оснащены приборным комплексом передачи ЭКГ, транспортировали пациента в стационар, не вызывая кардиологическую бригаду СП, что позволяло сократить время «симптом-игла» в среднем на 108 минут. Обращает внимание, что в обеих группах время оказания помощи («симптом-СП») ЛБ(СП) и КБ(СП) было сравнимо, однако дополнительный вызов КБ приводил к увеличению этого показателя, в среднем, на 60 минут. Использование телемедицинской поддержки позволило проводить ТЛТ на догоспитальном этапе врачам и фельдшерам ЛБ(СП) за сравнимое с КБ(СП) время.

Ни в одном случае введения тромболитика ЛБ(СП), не наблюдалось угрожающих жизни аритмий и других осложнений в процессе транспортировки. Поэтому, нам кажутся напрасным опасения врачей ЛБ(СП) в плане безопасности проведения ТЛТ, так как время доставки пациента в стационар значительно меньше времени от введения тромболитика до развития реперфузионных аритмий, которых преимущественно опасаются врачи ЛБ(СП) [Карпов Р.С., 1992], так же как и риска развития кровотечений в процессе транспортировки.

Таблица 8 Осложнения, наблюдавшиеся на догоспитальном этапе

	Группа ДТЛТ n, (%)	Группа ГТЛТ n, (%)
Желудочковая фибрилляция или тахикардия*	3(1.5%)	4(2.2%)
Преходящая блокада II-III ст.	10(5.2%)	10(5.6)
Трепетание/фибрилляция предсердий	12(6.31%)	11(6.1%)

Примечание: *- во всех случаях купированы бригадой СП.

Осложнения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе представлены в табл. 8 Существенного нарастания частоты угрожающих жизни аритмий в группе ДТЛТ нами не наблюдалось.

В группе ДТЛТ за период госпитализации наблюдалось 3(1.5%) кровотечения из мест венепункции, гематурия в 2 (1.05%), 1 (0.5%) случай острого нарушения мозгового кровообращения, «больших» кровотечений не было.

В группе ГТЛТ отмечалось 3 (1.7%) случая желудочно-кишечных кровотечений, не потребовавших переливания компонентов крови, 1 случай макрогематурия, 1 (0.6%) случай кровотечения из гипоксических эрозий желудка,.у пациента с обширным инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Таким образом, в группе ДТЛТ осложнения тромболитической терапии наблюдались в 3.15% случаев, а в группе ГТЛТ - в 2.8%, что позволяет сделать вывод, что проведение ТЛТ на догоспитальном этапе не ведет к увеличению осложнений тромболитической терапии.

Осложнения ИМ наблюдавшиеся в период госпитализации представлены в табл.9.

Таблица 9 Осложнения инфаркта миокарда, частота и причины смертельных исходов за период наблюдения в стационаре

	ДТЛТ	ГТЛТ
Осложнения инфаркта миокарда
Фибрилляция желудочков	6 (1.78%)	7 (2.08%)
Возвратная неустойчивая желудочковая тахикардия	13 (6.8%)	13 (7.3%)
Разрыв миокарда	3 (1.6%)	4(2.2%)
Av-блокада разной степени	16 (8.4%)	20 (11.2%)
ОСН II-III по T.Killip	37 (19.5%)	54 (30.3%)
ОСН IV по T.Killip	10 (5.2%)	18 (10.1%)
Летальные исходы
Всего	14 (7.36%)	19 (10.6%)
ОСН IV	9 (5.2%)	13 (7.69%)
Разрыв миокарда в зоне ИМ	3 (1.6%)	4 (2.24%)
Фибрилляция желудочков	1 (0.5%)	1(0.6%)
Расслаивающая аневризма аорты	1(0.5%)	0
Геморрагический инсульт	1(0.5%)	0
Тромбоз мезентериальных сосудов	0	1(0.6%)

Как видно из табл.9, в целом отмечается тенденция к меньшей частоте осложнений ИМ в группе, которым проводилась ДТЛТ. Обращает на себя внимание тенденция к меньшей частоте развития жизнеугрожающих нарушений ритма, частоты развития острой сердечной недостаточности и снижению летальности в группе ДТЛТ. Один пациент умер от развившего геморрагического инсульта.

За время наблюдения в стационаре в группе ДТЛТ умерли 14 пациентов, на догоспитальном этапе от кардиогенного шока и асистолии - 3, в первые трое сутки - 4 пациента от кардиогенного шока, 3 пациента от разрыва миокарда, 1 пациент умер от расслаивающей аневризмы аорты, на 7-ой день госпитализации от рецидива ИМ, осложнившегося кардиогенным шоком - 2 пациента.

В группе ГТЛТ умерло 19 пациентов от осложнений ИМ: разрыв миокарда - 4 пациента (2 - в первые часы заболевания и 2 - на 3-и сутки заболевания); кардиогенный шок - 12 пациентов; отек легких (диагноз подтверждался патологоанатомическим исследованием) - 1; фибрилляция желудочков - 1; тромбоз мезентериальных сосудов - 1.

Сокращение времени от начала симптомов ОИМ до начала ТЛТ привело к снижению летальности, как в период госпитализации, так и в течение 1-го года среди пациентов группы ДТЛТ, по сравнению с группой ГТЛТ (таблица 10), а также большую частоту прерванных ИМ и случаев формирования ИМ без зубца Q.

Таблица 10 Основные показатели клинической эффективности ТЛТ

	Летальность в период госпитализации	Летальность через 12 месяцев	Кол-во не-Q инфарктов	Кол-во прерванных инфарктов
ДТЛТ	7,3%	5,2%	4,2%	5,2%
ГТЛТ	10,6%*	8,2%	2,2%	1,1%*

*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

Для оценки клинической эффективности были проанализированы дополнительные параметры эффективности ТЛТ. В результате чего было обнаружено, что проведение ТЛТ СМП сопровождается большей частотой снижения сегмента ST более 50% от исходного (рисунок 5), меньшей частотой случаев развития ОСН в период госпитализации и клинических проявлений ХСН при выписке из стационара.



Рис. 4 Дополнительные критерии эффективности тромболитической терапии (снижение ST - снижение сегмента ST более 50% от исходного в отведении с максимальным подъемом через 90 минут после ТЛТ; отсутствие ОСН - отсутствие признаков ОСН в течение госпитализации; отсутствие ХСН - отсутствие симптомов ХСН в период госпитализации; стационар - отсутствие госпитализации в течение 1 года после перенесенного ИМ)

Основной причиной, останавливающей врачей СМП от проведения тромболитической терапии, являются опасения совершения ошибки диагностики и назначения тромболитической терапии.

Проведенный анализ ошибок показал, что точность диагностики ИМ в группе ДТЛТ составила в среднем более 96.8%, в группе ГТЛТ - 97.1% (разница статистически недостоверна), что существенно превышает точность диагностики, приведенную в исследовании EMIP - 87%,когда диагноз устанавливался персоналом СМП по данным ЭКГ [The European Myocardial Infarction Project Group, 1993], точность диагностики парамедиками, имевшими возможность транслировать ЭКГ в стационар, и врачами отделения скорой помощи, описанной D.K. Pedley и соав.[Pedley D.K., 2003] -89% и 92% соответственно, и была сопоставимой с точностью диагностики в исследовании MITI - 98% (парамедики транслировали ЭКГ в стационар, где она оценивалась врачами) [Weaver W. D., 1993].

В группе ДТЛТ врачами КБСП в 2-х случаях ТЛТ была проведена при картине синдрома ранней реполяризации на ЭКГ, при этом в одном случае не было типичной клинической картины ИМ. В одном случае врачом КБ(СП) ТЛТ была проведена при депрессии сегмента ST на ЭКГ из-за выраженного болевого синдрома и отека легких, впоследствии больной скончался. В одном случае ТЛТ была проведена на 23-х часовой болевой синдром при сформированном ИМ на ЭКГ. В 1-ом случае ТЛТ проведена при наличии у больного в анамнезе двух перенесенных мозговых инсультов. В этом случае все обошлось без осложнений. В 1-ом случае ДТЛТ была проведена при клинике острого панкреатита, при этом были перепутаны электроды при снятии ЭКГ, больной отправлен в хирургический стационар. Все перечисленные ошибки были допущены врачами КБ(СП). В одном случае ТЛТ проведена ЛБ(СП) с телемедицинской поддержкой при клинической картине кардиогенного шока. Малое число ошибок при использовании телемедицинской поддержки может быть следствием относительно небольшого количества больных, однако, по нашему мнению, совместно принятое решение о проведении тромболизиса может существенно сократить частоту ошибок как на догоспитальном, так и на госпитальных этапах. В одном случае ДТЛТ проведена при расслаивающей аневризме аорты: наблюдался типичный болевой приступ и характерные измененияна ЭКГ - пациент умер через 2 часа после поступления, при вскрытии обнаружено расслоение стенки аорты от аортального клапана до бифуркации аорты.

В группе ГТЛТ, в 3-х случаях проведена ТЛТ при синдроме ранней реполяризации, у больных отмечался типичный болевой синдром, все больные живы. В одном случае ГТЛТ проведена при клинической картине кардиогенного шока, больной умер.

Полученные нами результаты совпадают с данными масштабных рандомизированных исследований. Проведение ДТЛТ БСМП позволяет сократить время до ТЛТ на 72 минуты, а налаживание взаимодействия со специализированном центром дает возможность получения круглосуточной консультации в режиме «реального времени» врача-кардиолога, позволяет координировать действия врача СМП, и сводит к минимуму ошибки при проведении ТЛТ. Экономия времени при проведении ТЛТ линейными бригадами с телемедицинскойподдержкой, по сравнению с проведением ТЛТ специализированными бригадами, составила, в среднем - 38 минут . При этом нами не наблюдалось нежелательных явлений, связанных с проведением ТЛТ на догоспитальном этапе.

В 17 случаях по результатам телемедицинского сеанса было рекомендовано воздержаться от проведения ДТЛТ для дальнейшего проведения первичной коронарной ангиопластики. Во всех этих случаях именно телемедицинская поддержка позволила провести ЧТБКА в рамках стандарта: «дверь-баллон» - 90 минут.

Принятие решения о первичной ангиопластики происходило по следующему сценарию: врач ЛБ(СП) в ходе телемедицинского сеанса передавал ЭКГ по телефону врачу-специалисту, в случае наличия показаний к хирургическому восстановлению коронарного кровотока, врач-специалист рекомендовал немедленно транспортировать пациента в специализированный центр и одновременно сообщал бригаде рентгенхирургической операционной о предстоящем поступлении больного. Во время транспортировки рентгеноперационная готовилась к немедленному началу проведения ЧКВ, т.о. пациент поступал непосредственно на операционный стол.

Преимущества системы телемедицинской поддержки врачей «первого контакта» нам представляются несомненными. Оценка клинической ситуации и ЭКГ врачом-кардиологом специализированного центра может способствовать существенному сокращению времени от начала болевого синдрома до начала реперфузии за счет проведения ДТЛТ, либо поступления больного непосредственно в отделение неотложной кардиологии или в предварительно развернутую рентгеноперационную, минуя приемный покой (сокращение внутригоспитальной задержки времени), что позволит существенно сократить время «дверь-игла» или «дверь-баллон», а следовательно и время до восстановления коронарного кровотока, что приведет к значительному снижению смертности пациентов с ИМ [Leizorovicz A., 1997; Huber K., 2005; Antman E.M., 2002].

Нами, так же как и другими авторами [Варашавский С.Ю., 1995] установлено, что в реальной клинической практике частота тяжелых осложнений, связанных с ТЛТ на догоспитальном этапе, не превышает их частоты при проведении тромболитической терапии в стационаре. По видимому, отсутствие увеличения частоты фибрилляции желудочков после ТЛТ на догоспитальном этапе связано с тем, что коронарная реперфузия происходит в среднем через 45 минут после инфузии тромболитического препарата, а за это время все больные бывают уже госпитализированы [Карпов Р.С., 1992].

Учитывая полученные нами результаты по экономии времени от начала симптомов до начала ТЛТ, можно ожидать, что широкое внедрение в практику оказания помощи ЛБ(СП) позволит сократить в «реальной практике» летальность до уровня, сопоставимого с описанными другими авторами [Bjorklund E., 2006].

Оценка негомогенности процессов реполяризации у больных после тромболитической терапии

Ведение пациентов с ОИМ после тромболитической терапии на госпитальном этапе зачастую подразумевает проведение коронароангиографии и ЧКВ как для оценки эффективности тромболитической терапии, так и для оценки состояния коронарного русла в не инфаркт-связанных артериях. Такой подход часто называют «фармакоинвазивной» стратегией. К сожалению, в условиях современной российской медицины, по сравнению с развитыми странами, такой подход к ведению пациентов осуществляется редко. Максимальное преимущество от «фармакоинвазивного» подхода могут получить пациенты, у которых тромболитическая терапия была неэффективной, а также с сопутствующим поражением не инфаркт-связанных коронарных сосудов.

Негомогенность процессов реполяризации миокарда у больных с острым ИМ является одним из неблагоприятных прогностических факторов, обусловливающий повышенную частоту желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Оценить реполяризацию возможно по поверхностной ЭКГ, для чего предложено использовать вариабельность (дисперсию) интервала QT, альтернацию зубца T и морфологию волны Т [Никитин Ю.П., 2002; Kors J.A., 1999; GlancyJ.M.,1995 Spargias K.S., 1999]. Именно морфология зубца Т (пространственной петли Т) отражает негомогенность реполяризации миокарда и позволяет прогнозировать риск смерти у больных с заболеваниями сердца [Zabel M., 2002; Zabel M.; 2000].

На данном этапе обследования, из основной группы пациентов, получавших как госпитальную, так догоспитальную тромболитическую терапию, были отобраны 126 больных, не имеющих фоновых нарушений ритма на ЭКГ снятой на 2-4 сутки от госпитализации. Из них ТЛТ на догоспитальном этапе получили 67 человек, 59 человек находились в группе ГТЛТ. Кроме оценки динамики сегмента ST, всем больным была проведена диагностическая коронароангиография (на 3-7 сутки) для оценки эффективности проведенной ТЛТ.

Таблица 11 Клинико-анамнестическая характеристика исследуемой подгруппы

Параметры	Частота встречаемости признака в %
Пол: Мужчины Женщины	108 чел 18 чел
Средний возраст, лет	54,9±8,5
ИБС в анамнезе (ИМ, стенокардия), %	35,9
СД в анамнезе, %	11,7
АГ в анамнезе, %	54,5
Избыточный вес (ИМТ> 25 кг/м2), %	43,4
Локализация ИМ, % Передняя стенка Задняя стенка	52,4 47,6
Гепарин в/в инфузия, %.	28,3
Фондапаринукс, %	71,7
Аспирин, %	100
Бета-блокаторы в/в при поступлении, % внутрь, в период госпитализации,%	19,3 91,7
Ингибиторы АПФ,%	95,86
Клопидогрель, %	65,5

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертония; ИМТ - индекс массы тела, ИБС - ишемическая болезнь сердца.

При сравнении двух групп, в зависимости от эффективности проведенной тромболитической терапии, по клинико-анамнестическим данным (функциональный класс стенокардии, фракция выброса, наличие осложнений ИМ) достоверные различия признаков отсутствовали.

Среднее время от начала симптомов ИМ до начала ТЛТ в исследуемой подгруппе ДТЛТ составляло 147 минут, в подгруппе ГТЛТ - 214 минут.

Было проведено сравнение показателей дисперсии интервала QT, скоростных характеристик зубца Т и ВРС в группах ДТЛТ и ГТЛТ (Табл 12)

Таблица 12 Показатели вариабельности сердечного ритма, временной дисперсии QT и скоростных характеристик в сравниваемых группах

Показатель	ДТЛТ 67 чел	ГТЛТ 59 чел
LF	485,05±50,3*	269,32±28,11
HF	566,42±53,8*	353,54±39,44
H	4,46±0,82*	4,64±0,56
SDNN	5,26±0,92*	27,33±11,95
T2/T1	1,18±0,33*	1,27±0,37
T2+T1	67,07±43,79*	41,52±16,84*
QTc	438,04±36,31	442,66±38,51
QTc min	412,28±34,55	413,92±40,18
QTc max	466,33±38,7	471,42±40,4
BP(T2/T1)	0,89±0,51*	1,17±0,56*
BP(RR)	190,8±107,93	156,28±67,65
D(QTc)	52,82±15,99	54,48±21,44
T2/Rte-RTa	0,44±0,25	0,28±0,21
VRV	18,63±8,48	16,88±6,28
DQTec/VRV	3,53±2,08	3,83±1,26

Примечание:*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

RRcp - средний интервал RR; ВР (RR) - вариационный размах RR; VRV, DQTec/VRV - степень синусовой аритмии, нормированной по частоте и вариационному размаху RR; QTec - корригированная длительность интервала QTес, QTecmax - максимальная длительность корригированного интервала QTес, QTecmin - минимальная длительность корригированного интервала QTес, ВР(QTec) - вариационный размах QTec; ВР(T2/T1) - вариационный размах Т2/Т1, Т2/Т1, Т2+Т1, Т1+Т2/Т2/Т1 и Т2/ RТe-RТa - математические отношения амплитуды восходящего (Т1) и нисходящего (Т2) колена исходного зубца Т.

Учитывая, что в исследуемой группе ДТЛТ среднее время от начала симптомов ИМ до ТЛТ было на 67 минут меньше чем в группе ГТЛТ, можно сделать вывод, что раннее восстановление коронарного кровотока положительно влияет на как на показатели ВРС, так и на временные и скоростные показатели реполяризации миокарда.

Таблица 13 Показатели вариабельности сердечного ритма, временной дисперсии QT и скоростных характеристик в зависимости от эффективности проведенной тромболитической терапии у обследованных пациентов

Показатель	ТЛТ неэффект 42 чел	ТЛТ эффект 74 чел	ИМ передней стенки
			Неэффект 34 чел	Эффект 35 чел
RR cp	842,44±164,70	985,89±146,13	854,89±180,31	920,63±122,46
ВР(RR)	140,00±91,92	185,09±81,95	125,85±95,73	184,86±94,16
VRV	15,91±7,96	18,41±6,82	13,73±7,02	19,85±9,54
T2/T1	1,35±0,33	1,19±0,36	1,29±0,31	1,34±0,33
T2+T1	49,48±29,4	53,33±35,08	49,87±30,89	70,21±49,54
ВР(T2/T1)	1,24±0,45	1,02±0,59*	1,12±0,49	0,99±0,45*
T2/Rte-RTa	0,35±0,21	0,34±0,25	0,34±0,21	0,44±0,3
QTec	441,32±40,39	440,58±36,38	443,42±40,78	438,02±28,46
QTec min	413,74±38,57	413,03±37,84	417,05±39,44	412,04±30,71
QTec max	469,79±44,03	469,22±37,62	473,06±43,2	466,89±27,65
ВР(QTec)	54,8±15,48	23,33±21,17	56,00±17,48	54,86±17,17
Т1+Т2/Т2/Т1	37,80±23,9	50,14±43,17	39,43±25,12	48,88±13,28
DQTec/VRV	4,12±1,98	3,48±1,4*	4,79±2,59	3,33±2,15*
LF	227.8±14,6	422,9±10,41*	323.5±28,6	493,8±75,15
HF	179±25,8	274±39,8*	389,4±34,2	372,1±43,42
SDNN	1,5±0,4	1,0±0,4	1,2±0,9	1,2±1.0
H	4,162±0,7	4,6±0,6	4,8±0.4	4,2±0,4

Примечание: RRcp - средний интервал RR; ВР (RR) - вариационный размах RR; VRV, DQTec/VRV - степень синусовой аритмии, нормированной по частоте и вариационному размаху RR; QTec - корригированная длительность интервала QTес, QTecmax - максимальная длительность корригированного интервала QTес, QTecmin - минимальная длительность корригированного интервала QTес, ВР(QTec) - вариационный размах QTec; ВР(T2/T1) - вариационный размах Т2/Т1, Т2/Т1, Т2+Т1, Т1+Т2/Т2/Т1 и Т2/ RТe-RТa - математические отношения амплитуды восходящего (Т1) и нисходящего (Т2) колена исходного зубца Т

При сравнении групп в зависимости от эффективности реперфузии и локализации ИМ (Табл 13),только два показателя реполяризации достоверно отличались у больных с эффективной и неэффективной ТЛТ: ВР(T2/T1) и DQTec/VRV, первый из которых можно считать отражением изменения во времени морфологии зубца Т, а второй - отражением вариабельности интервала QT с учетом ЧСС и выраженности синусовой аритмии,- что подтверждает предположение о возможной связи увеличения этих показателей с худшим прогнозом заболевания. Причем статистическая достоверность этих показателей отмечалась, только при локализации очага ИМ в передней стенке, что связано с большей зоной поражения миокарда. Также статистически достоверно различались показатели ВСР и энтропии сердечного ритма (LF,HF, SDNN, H). Учитывая высокую значимость показателей ВРС в оценке клинического статуса больных острым ИМ, вполне объяснима их роль в созданной многомерной математической модели для оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки. Выявленные достоверные (р<0,05) различия значения показателей негомогенности фазы реполяризации (DQTec) миокарда желудочков и скоростных характеристик зубца T (Т2/Т1ср) для оценки эффективности ТЛТ является новым фактом как для фундаментальной, так и для клинической кардиологии.

Выявленные различия между больными острым ИМ с различной эффективностью ТЛТ по показателям дисперсии интервала QT (DQTc/VRV) и скоростными характеристиками зубца Т свидетельствуют о потенциальной возможности оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки после ее проведения на их основе.

Тем не менее, необходимо уточнить значение указанных показателей реполяризации миокарда для оценки эффективности ТЛТ, относительно других общепринятых клинических критериев оценки клинического статуса пациентов.

Изучение многомерных ассоциаций между эффективностью ТЛТ и различными изучаемыми клиническими и инструментальными показателями (в том числе показателями ВРС и реполяризации миокарда желудочков) проводилось на основе дискриминантного анализа. Отметим, что для двух групп данный вид статистического анализа может рассматриваться как частный случай процедуры множественной регрессии.

Все вышеуказанные показатели ВРС были использованы в качестве входных данных при построении многомерной математической модели оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки.

Последнюю группу входных переменных составили различные характеристики дисперсии интервала QT на ЭКГ, а также показатели первой производной зубца Т.

Фильтрация входных данных для построения многомерной математической модели проводилась по принципу включения их в дискриминантную функцию до достижения достаточного уровня статистической и классификационной значимости полученной модели.

Была получена многомерная математическая модель на основе следующих параметров: спектральных показателей ВРС, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца, позволяющая с высокой степенью достоверности разделять пациентов с острым ИМ по эффективности ТЛТ в ранние сроки (ч2=109,5, р<0,001). Процент корректно классифицированных наблюдений в каждой группе на основе полученных дискриминантных функций приведены в таблице 14.

Таблица 14 Процент корректно классифицированных наблюдений дискриминантной моделью, построенной на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

	%
Эффективный ТЛТ	88,3%
Неэффективный ТЛТ	86,8%
лямбда Уилкса	0,24 (p<0,05)

Полученные данные показывают, что комплексное использование данных типов показателей, относящихся к клинической и инструментальным характеристикам статуса больных ИБС с острым инфарктом миокарда, обеспечивает достаточный уровень классификации пациентов в две группы по эффективности ТЛТ.

Анализ результатов описания значения переменных в модели изучения указанных параметров (табл.15) показал, что значение каждой из переменных в отдельности для улучшения качества классификации (частная лямбда Уилкса) довольно высоко, и исключение их по одной из модели дискриминации значительно может влияет на качество модели в целом (лямбда Уилкса для каждой переменной). При этом, избыточность изучаемых переменных (анализируется по значениям толерантности для каждого из показателей в модели), относительно других включенных в модель показателей, можно считать приемлемой для данного прикладного уровня задачи.

Таблица 15 Описание переменных в дискриминантной модели на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

Переменная	лямбда Уилкса	частная лямбда Уилкса	р-уровень	толерантность
TP LF HF H SDNN Т2/Т1ср DQTec/VRV	0,13 0,18 0,26 0,29 0,32 0,53 0,55	0,82 0,77 0,75 0,68 0,61 0,32 0,19	<0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05	0,15 0,24 0,25 0,22 0,36 0,72 0,68

Отметим, что значимость указанных в таблице показателей дисперсии интервала QT для оценки эффективности ТЛТ у больных с острым ИМ несколько ниже таковой для оценок ВРС, достоверно преобладая над прочими клинико-инструментальными показателями, анализируемыми в данном исследовании и не вошедшими в данную модель с учетом алгоритма создания последней (включение переменных в дискриминантную модель до достижения достаточного уровня статистической и классификационной значимости).

Важное значение спектральных и временных показателей ВРС для оценки клинического статуса и прогноза у больных с острым ИМ подтверждалось и в ранее проводимых работах [Явелов И.С.,1997; Dekker J.M., 1997; Liao D.P., 1997; Wichterle D., 2004]. Существуют также данные о значении ВРС при оценке прогноза у больных острым ИМ после проведенной прямой реперфузии коронарного русла [Erdogan A., 2008]. Однако данных об изучении значения показателей ВРС непосредственно для оценки эффективности ТЛТ в доступной нам литературе найдено не было.

Отметим, что, после селекции показателей ВРС по степени значимости, в созданную модель были включены только некоторые из них, в частности, мощность низко- и высокочастотного диапазонов спектра ВРС, SDNN и общая энтропия ритма сердца.

Известно, что показатель SDNN и общая мощность спектра ВРС (ТР) отражает общий тонус вегетативной нервной системы [Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996], высокочастотный компонент спектра ВРС (HF) отражает прежде всего уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм [Malik M., 1993.], низкочастотный компонент (LF) - преимущественно симпатические влияния [Akselrod S., 1981; Pomeranz B., 1985]. Рассчитывается также отношение низких к высокочастотным компонентам (LF/HF), что отражает уровень вагосимпатического баланса, хотя есть мнение, что это отношение может служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [Task Force of the European Society of Cardiology and the Noth American Society of Pacing and Electrophisiology, 1992], однако, данный показатель не был включен в модель по причине избыточности.

Общепризнанным является тот факт, что показатель SDNN имеет наибольшую чувствительность и специфичность по сравнению с другими предикторами внезапной сердечной смерти и позволяет идентифицировать группу больных, имеющих максимальный риск (чувствительность и специфичность 92% и 77% соответственно [Farrell T.G., 1991]). Поэтому величина SDNN может быть использована в качестве «золотого стандарта» при оценке относительного риска фатальных событий у больных ИБС [Buccelletti E., 2009]. В этом плане показатель SDNN превосходит даже левожелудочковую систолическую дисфункцию [Bauer A., 2006].

Учитывая высокую значимость показателей ВРС в оценке клинического статуса больных острым ИМ вполне объяснима их роль в созданной многомерной математической модели для оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки.

Выявленное же достоверное (р<0,05) значение показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков (Т2/Т1ср и DQTec/VRV) для оценки эффективности ТЛТ является новым фактом как для фундаментальной, так и для клинической кардиологии.

Таким образом, построенная на основе спектральных показателей ВСР, энтропии ритма сердца и показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков дискриминантная модель обеспечивает достижение поставленной задачи неинвазивной оценки эффективности проведенной ТЛТ в ранние сроки.

Классификация наблюдений по подгруппам в зависимости от эффективности ТЛТ производится построением функций классификации. Имеется столько же функций классификации, сколько исследуемых групп. Каждая функция позволяет вычислить Веса классификации для каждого образца и для каждой совокупности вычислить по формуле:

Si = ci + wi1 * x1 + wi2 * x2 + ... + wim * xm ,

где индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., m обозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij- веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ой совокупности; xj- наблюдаемое значение для соответствующего образца для j-ой переменной. Величина Si является результатом показателя классификации.

В таблице 16 представлены значения коэффициентов классификационных функций для двух групп больных ИБС, выделенных по эффективности ТЛТ.

Таблица 16 Веса переменных классификационных функций дискриминантной модели на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

Переменная	Эффективная ТЛТ	Неэффективная ТЛТ
TP LF HF H SDNN Т2/Т1ср DQTec/VRV ci	0,0136 -0,0208 -0,0187 24,7872 -0,4485 18,8263 6,4379 -74,9069	0,0127 -0,0166 -0,0221 23,4745 -0,3876 20,8435 6,9307 -74,6658

Таким образом, в результате проведенного дискриминантного анализа получена система классификационных уравнений для оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ следующего вида:

Sэффект = 0,014* ТР - 0,02*LF - 0,019*HF + 24,788*H - 0,449*SDNN + 18,826*Т2/Т1ср + 6,438*DQTec/VRV -74,907;

Sнеэффект = 0,013*ТР - 0,017*LF - 0,022*HF + 23,475*H - 0,388*SDNN + 20,843*Т2/Т1ср + 6,931*DQTec/VRV - 74,666.

Наблюдение считается принадлежащим той совокупности, для которой получено наивысшее значение показателя классификации.

Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) созданной математической модели классификации составила 88% (95% ДИ: 82-92%) и 87% (95% ДИ: 81-91%) соответственно, отношение шансов - 49,1 (при 95%-ом доверительном интервале (с поправкой Иэйтса на непрерывность) 18-80%).

Таким образом, можно утверждать, что эффективность ТЛТ ассоциирована с основными спектральными (общая мощность спектра, а также мощности высоко- и низкочастотного диапазонов) и временными (SDNN) показателями ВСР, показателями негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков, скоростными характеристиками зубца Т(Т2/Т1ср и DQTec/VRV) и энтропией ритма сердца (Н).

Для оценки применимости созданной многомерной математической модели в клинической практике было проведено исследование ее диагностической эффективности на примере тестовой группы, включающей 70 пациентов с ОИМ после ТЛТ. Отметим, что данная группа пациентов была сопоставима по основным клиническим характеристикам с группой исследования, использованной для построения математической модели.

В таблице 17 представлен результат применения созданной дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ в тестовой группе по сравнению с группой исследования. При этом чувствительность (Se) и специфичность (Sp) данной математической модели классификации несколько снизилась и составила 79% и 80% соответственно.

Таблица 17 Процент корректно классифицированных наблюдений дискриминантной моделью оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ в группе исследования и тестовой группе

	Группа исследования	Тестовая группа
Эффективный ТЛТ	88,3%	79,2%
Неэффективный ТЛТ	86,8%	80,3%

Таким образом, была показана удовлетворительная клиническая воспроизводимость эффективности дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца. Данное заключение основано на наблюдении, что несмотря на умеренное снижение чувствительности и специфичности при применении созданной дискриминантной модели, в реальной клинической практике ее диагностические показатели остаются на достаточно высоком уровне.

Также было проведено сравнение диагностической эффективности созданной дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца с общепринятым неинвазивным критерием оценки эффективности ТЛТ, - динамика сегмента ST на ЭКГ после ТЛТ.

Были вычислены чувствительность и специфичность критерия на основе сегмента ST для оценки эффективности ТЛТ (верифицировалось по результатам коронарографии), которые составили в среднем для обеих групп пациентов (группа исследования и тестовая группа) 83% (95% ДИ: 81-90%) и 82% (95% ДИ: 80-88%) соответственно (процент корректно классифицированных наблюдений в исследуемых группах приведен в таблице 18).

Таблица 18 Процент корректно классифицированных наблюдений по критерию эффективности ТЛТ на основе анализа динамики сегмента ST на ЭКГ у больных ИБС с острым ИМ в группе исследования и тестовой группе

	Группа исследования	Тестовая группа
Эффективный ТЛТ	82,4%	83,7%
Неэффективный ТЛТ	81,4%	82,5%

Таким образом, созданная в данном исследовании дискриминантная модель оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца сопоставима по клинической эффективности с таким общепринятым показателем оценки эффективности ТЛТ как динамика сегмента ST на ЭКГ.

Существующие алгоритмы автоматизированного анализа динамики сегмента ST, используемые в кардиомониторах, холтеровских мониторах, ЭКГ-регистраторах, имеют ряд недостатков, непозволяющих использовать их для автоматического анализа эффективности тромболитической терапии. В то же время, показатели вариабельности сердечного ритма (LF, HF, H), скоростные характеристики зубца T и дисперсии интервала QT могут быть оценены общеизвестными алгоритмами. Таким образом, предложенная дискриминантная модель может быть использована в системах автоматизированного анализа эффективности тромболитической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных факторов, влияющих на задержку оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда является время - «симптом-звонок». Предложенные нами формализованные рекомендации и телемедицинская поддержка методом аутотрансляции позволяют сократить это время в среднем на 53.7 минут.

2. Телемедицинская поддержка при диагностике острого коронарного синдрома позволяет сократить время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ и чрескожных коронарных вмешательств, на ранних этапах принять тактическое решение по ведению больных и дает возможность проводить ТЛТ врачам и фельдшерам ЛБ(СП), не имеющим специальной подготовки, позволяет наладить тесное взаимодействие между врачами первичного контакта и специализированных стационаров, улучшить преемственность в лечении больных ИМ,

3. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе с телемедицинской поддержкой не влечет увеличения частоты кровотечений и жизнеугрожающих аритмий как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Кровотечения в группе ДТЛТ на госпитальном этапе наблюдались в 2,6% случаев, в группе ГТЛТ в 3,15% случаев. Жизнеугрожающих нарушений ритма сердца на этапе транспортировки больных в группе ДТЛТ не наблюдалось.

4. Осложнения инфаркта миокарда (острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма) в группе больных ДТЛТ, по сравнению с группой ГТЛТ наблюдались в сравнимом количестве случаев (в группе ДТЛТ -в 13.1% случаев, в группе ГТЛТ - в 14.0% случаев).

5. Средняя продолжительность телемедицинского сеанса составляет 10.5 минут, что не влияет на общую временную задержку «симптом-игла» и является несущественным в общей структуре временной задержки оказания медицинской помощи.

6. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с телемедицинской поддержкой достоверно снизило госпитальную летальность от ОИМ и увеличило частоту прерванных инфарктов миокарда. Кроме этого, ДТЛТ увеличила частоту достижения реперфузии на 9,5% (p< 0.05), снизила частоту развития ОСН на 12%(p< 0.05) в период госпитализации, снизила частоту развития клинических проявлений ХСН при выписке пациента из стационара на 5,7%. У пациентов в группе ДТЛТ достоверно снизилось количество повторных госпитализаций в течение 12 месяцев после выписки из стационара, на 19,6% (p< 0.05).

7. Частота необоснованного назначения тромболитической терапии больным ОИМ как на догоспитальном, так и на госпитальных этапах сопоставима (ДТЛТ -2%, ГТЛТ - 3%). Из 73 пациентов, которым ДТЛТ была проведена с телемедицинской поддержкой, необоснованное назначение ТЛТ было зафиксировано в одном случае - при синдроме ранней реполяризации на ЭКГ.

8. Для оценки эффективности тромболитической терапии, в качестве неинвазивных маркеров могут применяться скоростные характеристики зубца Т (T2/T1 ср) и показатели вариабельности интервала QT. (DQTec/VRV)

9. Разработанная дискриминантная модель оценки достижения реперфузии у больных ОИМ после тромболитической терапии обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Чувствительность и специфичность созданной математической модели классификации составила 88% (95% ДИ: 82-92%) и 87% (95% ДИ: 81-91%) соответственно, отношение шансов - 49,1 при 95%-ом доверительном интервале (с поправкой Иэйтса на непрерывность) 18-80%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, целесообразно использовать метод аутотрансляции ЭКГ для сокращения временных задержек при оказании медицинской помощи

2. Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе должны проводить врачи первого контакта при наличии возможности для телемедициской консультации

3. Для оценки эффективности тромболитической терапии могут быть использованы параметры негомогенности реполяризации желудочков (DQTec/VRV) и скоростные характеристики зубца Т (T2/T1 ср).

4. Разработанная дискриминантная модель может быть использована в системах автоматизированного анализа ЭКГ, для оценки эффективности тромболитической терапии.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - Артериальное давление

ВСР - Вариабельность сердечного ритма

ГТЛТ - Госпитальная тромболитическая терапии

ДТЛТ - Догоспитальная тромболитическая терапия

ИБС - Ишемическая больезнь сердца

ИМ - Инфаркт миокарда

КБ(СП) - Кардиологическая бригада скорой помощи

ЛБ(СП) - Линейная бригада скорой помощи

ОИМ - Острый инфаркт миокарда

ОСН - Острая сердечная недостаточность

СМП - Скорая медицинская помощь

ТЛТ - Тромболитическая терапия

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - Чрезкожное коронарное вмешательство

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиограмма

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скоростные характеристики конечного участка (зубец Т) фазы реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца / Довгалевский Я.П., Бурлака А.Н., , Рыбак О.К. и др.//Вестник российской военно-медицинской академии.-2007.-Приложение 2(18).- с.36-37

2. Временная негомогенность реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых людей:нормативные значения длительности и дисперсии интервала QT и его производных/Я.П. Довгалевский, П.Я. Довгалевский, О.К. Рыбак и др.//Вестник аритмологии.-2006.-№44.-с.30-34

3. Changes in the Power of the Low- and High-Frequency Bands of the Heart Rate Variability Spectrum in Coronary Heart Disease Patients with Different Severities of Coronary Atherosclerosis in the Course of Load Tests/Ya.P. Dovgalevskii, A.R. Kiselev, V.I. Gridnev et al.//Human Physiology.-2008.-Vol.34.-pp 312-318

4. Возрастная и половая зависимость скоростных характеристик показателей реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Бурлака и др.// Фундам...