Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.01.05 - «Кардиология»

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан

Карамова Ирина Марсиловна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита состоится «___» _________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» ________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

кровообращение сердечный недостаточность клинический

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Ве11о М., Моsса M.,2004).

В декабре 2008 г на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. с соавт, 2008). Согласно полученным результатам, диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III-IV ФК страдает 2,1% населения (2,7 млн человек). Проблема ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую - 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН составляют женщины, средний возраст которых - 69,6 лет. Средний возраст мужчин - 63,7 года, всех пациентов с ХСН - 66,7 лет.

ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза. Госпитальная летальность сейчас составляет 7 - 10%. По данным Фрамингамского исследования выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин -3,2 года (Goldberg, 2008). При исключении случаев летальности в первые 90 дней, цифры возрастают до 3,2 лет для мужчин и 5,4 лет для женщин. В этом же исследовании отмечено существенное уменьшение летальности от ИБС, тогда как летальность от ХСН на протяжении 40-летнего наблюдения осталась неизменной, несмотря на значительные изменения в медикаментозных подходах к терапии этого состояния. При очередном анализе результатов Фрамингамского наблюдения стало очевидно, что прогноз ХСН сопоставим с таковым у онкологических больных (Goldberg, 2008).

Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом, львиная доля средств -70 - 80% приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30 - 50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет уменьшения количества госпитализаций. Добиться этого можно, только используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003, AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморальной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций, приводящим к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005). С другой стороны, некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности САС с помощью -блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН -адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2006, Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности -блокаторов, их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу эффекта -блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1 при ХСН.

Благодаря достижениям молекулярной генетики, стало возможным проводить исследования генетического полиморфизма по ряду конкретных генов, определяющих, в конечном счете, состояние систем, вовлеченных в патогенез того или иного заболевания (Browdy, 1998, Levin, 2004). Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты, экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании этого процесса. К генам-кандидатам этого заболевания можно отнести гены аполипопротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloccini, 2003, Lee, 2005, Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

В этнических группах, проживающих на территории Республики Башкортостан, молекулярно-генетические исследования предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии не проводились. Учитывая роль ХСН в структуре инвалидизации и смертности населения, проведение подобных исследований является актуальным.

Для решения данных проблем представляется целесообразным провести клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН в Республике Башкортостан, оценить влияние различных схем лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определить генетические предикторы смертности, госпитализации и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных факторов, включая национальные особенности пациентов.

Цель исследования

Разработка эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения по поводу болезней системы кровообращения, и в том числе хронической сердечной недостаточности в республике Башкортостан.

2. Провести анализ состояния объема и качества оказания специализированной помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.

3. Определить клинические исходы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.

4. Определить генетические предикторы возникновения и тяжести хронической сердечной недостаточности у этнических групп, проживающих в Республике Башкортостан

5. Определить эффективные схемы терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.

6. Разработать и внедрить программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение особенностей развития и течения ХСН у пациентов Республики Башкортостан.

Впервые проведена комплексная оценка состояния кардиологической службы Республики Башкортостан, выявлены основные ошибки в ее организации.

Отмечено наличие выраженной тенденции к зависимости клинических исходов ХСН от степени оказания специализированной медицинской помощи. Показана значимость создания головного учреждения в системе кардиологической помощи жителям Республики, позволившая обеспечить оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ХСН, что улучшает клинические исходы у данной группы больных.

На основании комплексного исследования состояния внутрисердечной гемодинамики, изменений системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также определения их взаимоотношений у больных с ХСН, получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и нарушений систолической функции ЛЖ в формировании клинического течения заболевания.

Показано, что применение неселективного -блокатора карведилола у больных с ХСН II-III ФК способствует более значимому, чем действие селективного блокатора 1-рецепторов небиволола, улучшению состояния внутрисердечной гемодинамики, а также тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза.

Впервые установлены взаимосвязи показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с параметрами внутрисердечной гемодинамики, подтверждающими участие эндотелиальной дисфункции и нарушений системы гемостаза в изменении внутрисердечной гемодинамики при ХСН.

Впервые в этнически однородных группах (у русских и татар республики Башкортостан) исследованы молекулярно-генетические основы предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии по 7 полиморфизмам генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы полиморфизмы -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2, у этнических татар -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2 и 5665G/T гена EDN1. Обнаружено, что полиморфизм генов ACE, AT2R1, NOS3 и EDNRA в сочетании с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенность семейного анамнеза по ИБС) предрасполагают к развитию ХСН ишемической этиологии. Выявлена ассоциация полиморфизмов генов ACE, AT2R1, CMA, EDN1 с ХСН III-IV ФК. Показано, что с постинфарктным ремоделированием миокарда ЛЖ ассоциированы аллельные варианты генов ACE, CMA, CYP11B2, EDN1.

Показано, что создание программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в индустриальном регионе Российской Федерации приводит к улучшению клинических исходов в данной группе больных.

Практическая значимость результатов работы.

Определение основных демографических показателей популяции жителей Республики Башкортостан позволяет разработать эффективные мероприятия по улучшению клинических исходов у пациентов с ХСН.

Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с функциональным классом ХСН и тяжестью течения заболевания могут явиться основой для разработки дополнительных диагностических и прогностических тестов и внедрения новых методических подходов.

Научно обоснована целесообразность применения -адреноблокаторов карведилола и небиволола у больных с ХСН ишемического генеза, положительно влияющих на структурно-функциональные показатели левого желудочка, факторы эндотелиальной дисфункции и состояние системы гемостаза.

Обоснована целесообразность проведения медико-генетического консультирования населения с использованием в качестве прогностических тестов риска развития ХСН ишемического генеза у здоровых лиц полиморфных маркеров генов CMA, CYP11B2, EDN1, ACE, AT2R1, NOS3, EDNRA. Определение генетического статуса больных постинфарктным кардиосклерозом позволяет прогнозировать риск развития ХСН III-IV ФК, особенности ремоделирования миокарда ЛЖ.

Показана целесообразность комплексной терапии пациентов с ХСН в условиях специализированных центров c возможностью проведения высокотехнологичных способов лечения больных данной группы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Башкортостан наблюдается значительная распространенность ХСН. Клинико-демографические характеристики пациентов с ХСН свидетельствуют о преимущественно ишемической этиологии данного симптомокомплекса. Улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

2. Полиморфизмы -1903G/A гена CMA и -344T/C гена CYP11B2 ассоциированы с ХСН ишемической этиологии и у этнических татар и у этнических русских. У татар с ХСН ишемической этиологии ассоциирован полиморфизм 5665G/T гена EDN1. Ассоциации аллельных вариантов генов ACE, AT2R1, NOS3, и EDNRA с ХСН ишемической этиологии наблюдаются в связи с факторами риска ССЗ (возрастом, ожирением, гиперхолестеринемией, отягощенным семейным анамнезом по ИБС). Полиморфизмы генов ACE, AT2R1, CMA и EDN1 ассоциированы с ХСН III-IV ФК. Полиморфизм генов ACE, CMA, CYP, EDN1 ассоциированы с изменениями структурно-геометрических параметров и показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ.

3. У больных с ХСН выявляются признаки дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и снижения антикоагулянтного потенциала, которые зависят от функционального класса и глубины поражения миокарда.

4. У больных с ХСН II-III ФК длительная терапия -адреноблокаторами (карведилолом или небивололом), наряду с отчетливым положительным клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает тромбогенный потенциал, увеличивает релаксирующую способность эндотелия сосудов, стабилизирует состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и повышает антикоагулянтный потенциал.

Личное участие. Автором лично был проведен набор и обследование 350 пациентов, включенных в исследование. Степень авторского участия в написании работ - более 75%. Лично был осуществлен анализ историй болезни пациентов для клинико-эпидемиологической части работы. Вся статистическая обработка информации была проведена автором.

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры здравоохранения и общественного здоровья Башкирского государственного медицинского университета, а также в практической деятельности республиканского кардиологического диспансера (г.Уфа).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины Росздрава», отделения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ и ГКБ №68 г. Москвы 09 февраля 2010 г.

Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (13-14 декабря 2001, Москва; 5-7 декабря 2007 г, Москва), XI специализированной выставки «Аптека-2004» (26-30 октября, Москва), 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам» (13-16 марта 2006 г, Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г, Москва).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего источников, из них отечественных и зарубежных источника, и приложений. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для проведения эпидемиологической части исследования был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан в течение 12 месяцев (13778 человек). Установление диагноза ХСН проводилось путем проверки соответствия Фрамингемским критериям ХСН и критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Диагноз ХСН выставлялся при наличии одышки (пункт 1) в сочетании с любым из признаков, соответствующих пунктам 2-5.

В клиническую часть работы были включены мужчины с хронической сердечной недостаточностью I-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, у которых отмечалось стабильное течение заболевания в течение не менее 2 недель. У всех больных причиной развития ХСН явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС). Причинами для такого выделения послужили результаты эпидемиологической части работы.

Таким образом, для целей исследования было проведено обследование 381 неродственных пациентов-мужчин с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, находившихся на излечении в ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» города Уфы. Средний возраст больных составил 53.17±7.37 года. У всех пациентов в анамнезе был перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда, не менее чем за год до начала исследования. У принявших участие в исследовании пациентов клиническая картина ХСН дебютировала в среднем за 2.03±1.31 года до поступления в стационар (начала исследования), в среднем в возрасте 51.15±7.24 года. Чаще всего причиной госпитализации служили приступы стенокардии и симптомы декомпенсации сердечной недостаточности. В основном клиническая картина ИБС у госпитализированных была представлена стабильной стенокардий напряжения ФК III (по классификации Канадского кардиоваскулярного общества, CCS) - 66.28%. У 11.49% больных ИБС имела нестабильный характер. С явлениями декомпенсации ХСН госпитализировано 18.77% пациентов.

В контрольную группу вошли 274 здоровых мужчин от 31 до 70 лет (104 русских и 170 татар), без признаков сердечно-сосудистой патологии и других хронических заболеваний в анамнезе. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 50.81±8.17 лет. Среди них курящих было 36.50%.

Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере (г. Уфа), а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика больных

Показатель	Русские (n=184)	Татары (n=197)	Всего
Средний возраст, годы (M±у)	53.01±7.01	53.28±7.55	53.17±7.37
Средний возраст перенесенного инфаркта миокарда, годы	48.99±6.98	49.10±8.14	49.05±7.68
Средний возраст начала клинических проявлений ХСН	50.91±6.96	51.31±7.44	51.15±7.24
Курение	41.35%	39.49%	40.22%
Класс ФК NYHA I ФК II ФК III ФК IV ФК	24 (23.08%) 46 (44.23%) 22 (21.15%) 12 (11.54%)	41(26.11%) 69 (43.95%) 31 (19.75%) 16 (10.19%)	65 (24.90%) 115 (44.06%) 53(20.30%) 28 (10.72%)
Тест 6 мин ходьбы	310.82±107.25	319.11±103.76	315.80±105.04
Шкала ШОКС	3.97±3.38	3.83±3.39	3.89±3.38
Минесотский опросник качества жизни	31.16±17.33	31.61±16.52	31.43±16.58

В клиническую часть работы не включали больных с гипертрофической, рестриктивной или обструктивной кардиомиопатией; наследственными формами дилатационной кардиомиопатии; кардиомиопатиями с преимущественным поражением правого желудочка; констриктивным перикардитом; первичной легочной гипертензией или легочным сердцем; рефрактерной сердечной недостаточностью; миокардитом; с острым инфарктом миокарда (в течение предшествующих 30 дней); после операции АКШ (в течение 6 месяцев); с нестабильной стенокардией; с клапанными пороками сердца; с острым нарушением мозгового кровообращения (в течение 6 месяцев); с почечной и печеночной недостаточностью; аутоиммунными и эндокринными заболеваниями; тяжелым течением сахарного диабета; тяжелой (САД>180 мм рт.ст., ДАД>115 мм рт.ст.) и злокачественной гипертонией; системными коллагенозами, синдромом слабости синусового узла или AV-блокадой II-III степени.

Генетическая часть работы проведена на этой же подгруппе пациентов с проведением специальных методик.

Для сравнения клинико-гемодинамической эффективности бета-адреноблокаторов карведилола и небиволола проведено комплексное обследование 185 мужчин, больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 57,1 10,3 лет). Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте до 65 лет, не предъявлявших жалоб, характерных для ИБС, и не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического исследования и данных функциональных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ). Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере (г. Уфа), а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Базисная терапия включала в себя диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сердечные гликозиды, антиагреганты и нитраты (по показаниям). После стабилизации состояния больным назначали -блокаторы.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на 3 группы методом конвертов. В первую группу вошли 47 пациентов с ХСН II-III ФК, принимавших неселективный -блокатор карведилол. Начальная доза препарата составила 3,125 мг 2 раза в сутки, каждые две недели дозу увеличивали до достижения максимально переносимой (12,5-50 мг/сутки). Пациенты второй группы (44 человека с ХСН того же ФК) получали в составе комплексной терапии селективный 1-блокатор небиволол в начальной дозе 2,5 мг/сутки, а через 10-14 дней - в поддерживающей дозе 5 мг/сутки. При исходной гипотонии проводилось более медленное титрование данного препарата, а начальная доза была равна 1,25 мг в сутки. Третья группа - сравнения, была составлена из 35 больных с ХСН II-III ФК, не получавших -блокаторы вследствие наличия противопоказаний к терапии представителями данного класса препаратов.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и клинико-гемодинамическим характеристикам. Контроль над состоянием больных и переносимостью проводимой терапии осуществлялся в стационаре ежедневно, а на амбулаторном этапе каждые две недели, после окончательного подбора дозы - ежемесячно. Через 4 месяца лечения в амбулаторных условиях проведен контрольный анализ гемодинамических, клинико-биохимических и коагулогических показателей.

Определение этнической принадлежности пациентов. Для целей исследования клинико-гемодинамические и генетические характеристики пациентов изучались отдельно для представителей этнических русских и этнических татар. Выбор данных национальностей был основан на том, что эти национальности являются основными в Республике Башкортостан и в совокупности представляют более 70% населения.

Распределение пациентов по данным группам проводилось на основании специально разработанного опросника, включающего в себя сведения о национальности трех линий предков сибсов. Пациенты считались этническими представителями своей национальности, если в третьей линии имелось менее двух предков других национальностей. В случае, если сибс был не в состоянии определить национальность своих предков на протяжении трех линий, он в исследование не включался.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Для исследования сосудистого эндотелия и параметров гемостаза определяли просвет плечевой артерии, уровни эндотелина ЭТ-1, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов, растворимого Р-селектина, фактора фон Виллебрандта, анализ агрегации тромбоцитов. Генетическое исследование включало в себя определение генетического полиморфизма генов АСЕ, AT1R, CMAB, NOS3, CYP11B2, EDNT1, EDNRA.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 15.0». Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, 2 (кси-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Значение р считалось достоверным при 0,05. При сравнении групп по количественному признаку в случае соответствия его нормальному распределению использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп, равенство дисперсий распределений признаков проверялось при помощи критерия Левена, в противном случае применялся U-критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях (более 5 групп сравнения) применялась поправка Бонферрони - перерасчет уровня значимости P* для множественных парных сравнений по формуле Р*=Р/n, где Р - исходно заданный уровень статистической значимости, n - количество парных сравнений.

Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовался модифицированных критерий чІ (Р), определяемый с помощью программы RxS на основе алгоритма, описанного D. Roff и P. Bentzen (1989). Доверительные интервалы частот аллелей и генотипов рассчитывали на основе точной формулы с использованием F-распределения. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в исследуемых группах и контроле использовался точный двусторонний критерий Фишера, а также критерий чІ для таблиц сопряженности 2х2 с поправкой Йетса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле:

OR= (а*d)/(b*c),

где а и b - число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди больных, c и d - число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди лиц контрольной группы.

В том случае, когда один из показателей равен 0, OR вычисляется по формуле модифицированной для малых чисел:

[(2а+1)*(2d+1)]/[(2b+1)*(2c+1)].

Доверительный интервал OR определяли по следующей формуле:

=exp(lnOR-1.96 1/a+1/b+1/c+1/d).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ смертности от болезней системы кровообращения в Республике Башкортостан

В республике 33,3% взрослого населения страдает заболеваниями сердечно - сосудистой системы, (по данным 01.01.09г., это 1065760 больных), из них: артериальной гипертонией (АГ) - 41,8% (445393 чел.); цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) - 22,7% (241556 чел.); ишемической болезнью сердца (ИБС) - 22,6% (241064 чел.), из которых больных стенокардией - 43,1% (103842 чел.); 1,9% (4666 человек) перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

За 2003-2008гг. сохраняется тенденция роста показателей общей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения в 1,9 раза (рис. 1).

Заболеваемость БСК составляет 33,3% взрослого населения, впервые выявленная заболеваемость 5,1% взрослого населения, смертность от БСК составляет 57,1% (рис.2).

Рис.1 Динамика общей заболеваемости БСК взрослого населения РБ за 2003-2008гг. (на 100 тыс. нас.)



Рис.2 Структура причин смерти населения РБ за 2008 год (в процентах к общему итогу)

Из 15 регионов Приволжского Федерального округа в РБ смертность населения от БСК остается самой низкой после Чувашской (678,3) и Удмуртской (750,5) республик.

Рис.3 Смертность населения от БСК в РБ по сравнению с РФ и регионами ПФО в 2008 году (на 100 000 нас.)

По сравнению с РФ смертность в РБ на протяжении многих лет остается ниже. В РБ в 2008 году показатель смертности ниже чем в РФ (829,3 на 100 000 нас.) на 5,8% и составляет 781,6 на 100 000 нас. (рис.3).

Основными причинами смерти, которые формируют уровень смертности от БСК, являются, прежде всего, ишемическая болезнь сердца - 50,9% и цереброваскулярные болезни - 34,8% (рис. 4).

Рис.4 Структура причин смерти населения от БСК РБ за 2008 год

В 2007 году умерло всего 55144 человек, с БСК 31707, из них 89,1% (28263 человека) на дому. Анализ показателей смертности от БСК на дому в городах и районах Республики Башкортостан за 2008 год показал: смертность составляет 6,973 на 1000 населения; в т.ч. от ИБС - 3,585; ИМ- 0,066 на 1000 населения.

Таблица 2 Количество умерших от БСК и смертность на 1000 населения в РБ за 2008 год

Нозология	Количество умерших	Смертность на 1000 нас.
	Всего	На дому	%	Всего	На дому
БСК в т.ч.	31707	28263	89,1	7,824	6,973
ИБС в т.ч.	16130	14533	90,3	3,98	3,585
ИМ	1014	269	26,5	0,25	0,066
ЦВБ	11026	9641	87,4	2,721	2,378

В РБ отмечается снижение показателя смертности от БСК за 2003 - 2008 гг. на 4,4%, в 2008г. в сравнении с предыдущим повышение 0,1%, а на дому за 2003 - 2008 годы снизился на 7,0% (рис. 5).



Рис.5 Динамика показателей смертности в целом от БСК, ИБС в РБ за 2003 -2008 гг. и на дому (на 1000 населения)

Таким образом, можно сделать следующие предварительные выводы:

1. Проведенный анализ смертности населения Республики Башкортостан от сердечно-сосудистых заболеваний, ее чрезмерно высокий уровень наглядно свидетельствует о существенной роли болезней системы кровообращения в формировании демографической ситуации в республике.

2. Отмечено снижение смертности населения РБ от БСК в том числе от ИБС.

3. Снижение смертности от БСК на дому.

4. Уменьшение доли лиц трудоспособного возраста, умерших от БСК.

5. Снижение смертности от БСК на дому по всем нозологиям среди лиц трудоспособного возраста.

6. Уменьшение показателей смертности от цереброваскулярных болезней в сравнении с 2007г. на 0,13%.

7. В целом показатель смертности от болезней системы кровообращения за прошедший год остался практически на одном уровне.

К сожалению, по имеющимся в Российской Федерации стандартам отсутствует описательная статистика для ХСН. Данный симптомокомплекс выставляется и кодируется в рубрике «осложнения», а в качестве основного диагноза используются основные причины формирования ХСН. Таким образом, данный анализ имеет определенные недостатки, связанные с тем, что он позволяет определять значимость ХСН для общественного здравоохранения, используя вторичные и косвенные показатели.

Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан.

Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности проводился на основании анализа архивных материалов пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер в течение 12 месяцев в период с июня 2008 по июнь 2009 гг. Наличие хронической сердечной недостаточности устанавливали по записям, указанным в истории болезни и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке или при направлении на патологоанатомическое исследование.

Проведение эпидемиологического исследования проводилось на основании разработанной карты, данные из которой в дальнейшем вносились в базу данных и анализировались с применением пакета статистических программ. За истекший период хроническая сердечная недостаточность явилась причиной обращения 1736 пациентов, что составило 12,6% от общего количества пациентов, обратившихся в РКБ (n=13778) и 44,9% от числа пациентов, госпитализированных в РКБ (n=3866). При этом 846 (48,7%) случаев ХСН отмечено у женщин (средний возраст 61,1±10,7 лет) и 890 (51,3%) - у мужчин (средний возраст 52,8±11,1 лет). Число лиц моложе 50 лет составило 20,3% от общего количества больных с ХСН; их них мужчин было 64,9%. Доля мужчин с лиц старше 50 лет составила 57,8%. Средний возраст пациентов, обратившихся за медицинской помощью в Республике Башкортостан, был ниже, чем в других регионах РФ, а также в Европе и США.

Наши данные подтверждают результаты отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований, показавших, что ИБС является основной причиной формирования ХСН. При этом из числа пациентов с ИБС, в 68,2% ХСН развивалась у больных, перенесших инфаркт миокарда и в 31,8% случаев у лиц без наличия инфаркта миокарда в анамнезе.

Второй по частоте причиной развития ХСН является артериальная гипертония, третьей - сахарный диабет. Это соответствует имеющимся данным о том, что повышение заболеваемости сахарным диабетом ассоциировано с увеличением частоты макро- и микроангиопатических осложнений данного заболевания, к числу которых относится сахарный диабет. Существенно ниже частота возникновения ХСН при некоронарогенных поражениях миокарда - клапанных пороках сердца и диалатационной кардиомиопатии. При этом, если частота клапанных пороков неуклонно снижается, то частота дилатационной кардиомиопатии, наоборот, увеличивается. Иные причины развития ХСН - миокардиты, перикардиты, анемия, занимают незначительное место среди пациентов с ХСН, обратившихся в РКБ.

При анализе причин формирования ХСН в подгруппах в зависимости от пола были получены очень интересные данные, свидетельствующие об имеющихся гендерных различиях в этиологии ХСН в Республике Башкортостан.

У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 66,2 % случая ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 79,0% пациентов ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота ДКМП составила - 11,1%, сахарного диабета 7,8%, артериальной гипертонии 12,7%, клапанных пороков - 1,4%, других причин - 0,8% (рис 6).

Несколько иная картина определялась у женщин. Ведущей причиной развития ХСН в данной группе служит артериальная гипертония - 41,7% случаев, за ней следуют ИБС - 32,5% (при этом в 64,5% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет - 14,9%, клапанные пороки - 8,4%, ДКМП - 2,2%, другие причины - 0,3% (рис 6).

Таким образом, у мужчин формирование ХСН чаще всего связано с острыми коронарными событиями, в исходе которых развивается сердечная недостаточность, а также с дилатационными кардиомиопатиями, к числу которых традиционно относят и алкогольные поражения сердца. Обращает на себя внимание относительно низкая частота артериальной гипертонии, сахарного диабета и клапанных пороков сердца как причин формирования ХСН по сравнению с женщинами. У женщин, напротив, ХСН развивается чаще на фоне артериальной гипертонии, а также более распространенного атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Это подтверждается высокой частотой сахарного диабета и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе как причины формирования ХСН. У женщин клапанные пороки как этиология ХСН имеют гораздо более высокую значимость по сравнению с мужчинами. Более высокая частота других причин ХСН у женщин связана преимущественно с более высокой частотой анемии у данной категории больных.

Значительные половые различия были выявлены и при анализе распределения ХСН по возрасту (рис 7).

Количество больных в группе лиц до 39 лет составило 0,2%, в группе 40-49 лет - 4,5%, 50-59 лет -36,2%, 60-69 лет - 33,6%, 70-79 лет - 19,2%, 80 лет и старше - 6,5%. Средний возраст мужчин с данным диагнозом составляет 52,8±11,1 лет, женщин - 61,1±10,7 лет.



Рисунок 6 Распределение причин развития ХСН в зависимости от пола (n = 1736).

Рисунок 7 Распределение больных ХСН по возрасту (n = 1736)

Как видно из представленных данных, доля мужчин среди больных с ХСН является наибольшей в трудоспособном и раннем пенсионном возрасте, тогда как у женщин, наоборот, чаще всего госпитализация по поводу ХСН происходит в более пожилом возрасте.

Также был проведен анализ длительности ХСН на момент госпитализации в стационар (рис 8).



Рисунок 8 Распределение больных ХСН в зависимости от давности заболевания (n = 1736)

Как видно из представленного рисунка, общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у более чем 80% больных течение заболевания не превышает 4 лет). Каких-либо половых различий у пациентов с ХСН в РБ по данному показателю не получено. Таким образом, ХСН является одной из ведущих причин сердечно-сосудистой госпитализации пациентов в стационар. Данный диагноз сопряжен с неблагоприятным прогнозом. Наблюдаются значимые половые различия как в частоте госпитализаций и причине развития ХСН, так и в прогнозе данного симптомокомплекса.

Анализ состояния кардиологической службы в Республике Башкортостан на фоне внедрения системы специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения

Для решения вопросов совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК, в том числе и ХСН, был создан Республиканский кардиологический диспансер (РКБ). Это позволило внедрить в практическое здравоохранение РБ методы специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ позволил выявить основные этиологические причины формирования ХСН в нашей республике - это ИБС и артериальная гипертония. Таким образом, сравнительный анализ состояния кардиологической службы позволяет сделать вывод об изменении ситуации, связанной с ХСН. Учитывая отсутствие данного симптомокомплекса в статистических реестрах, это возможно сделать лишь косвенными методами.

Роль ведущего учреждения по оказанию населению РБ специализированной кардиологической лечебно-консультативной, диагностической помощи возложена на Республиканский кардиологический диспансер на 470 коек (в т.ч. 270 кардиологических), с поликлиническим отделением на 250 посещений в смену. Развернутые на базе РКБ кардиологические койки дают возможность поэтапного лечения больных и обеспечивают необходимый объем квалифицированной медицинской помощи: оказание неотложной помощи больным острым инфарктом миокарда, осложненной артериальной гипертонии, лечение нарушений ритма и т.д. С начала реализации мероприятий республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан» на 2003-2008гг.» с 2003 по 2008 год общая заболеваемость по обращаемости взрослого населения БСК возросла в 1,9 раза (от 17517,8 до 33298,6 на 100 тыс. населения), АГ - в 2,4 раза (от 5862,1 до 13915,9 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость ишемической болезнью сердца за 2003-2008 гг. возросла в 1,8 раза с 4123,5 до 7531,8, в том числе стенокардией в 2,4 раза, с 1339,9 до 3244,4 (табл. 3).

Данные о впервые в жизни установленных диагнозах говорят о неблагоприятных тенденциях заболеваемости БСК с одной стороны с другой о своевременности выявления данной патологии. Показатели впервые выявленной заболеваемости БСК на 100 тыс. населения выросли в 2008 году по сравнению с 2003 годом в 1,7 раза с 2915,9 до 5055,6 в том числе АГ в 2,1 раза, с 842,5 до 1792,2, ИБС в 1,7 раза с 539,3 до 924,5, в том числе стенокардией в 2,9 раза, с 141,3 до 409,9, ОИМ на 2,5%, с 126,1 до 129,2, повторным ИМ - 22,1%, с 13,6 до 16,6. В 2008 году отмечается рост показателя диспансеризации взрослого населения (на 1000 жит.) от БСК на 20,8% (2007г. - 87,4, 2006г.- 75,6, 2005г- 64,4), от АГ на 28,8% (2007г. - 43,4, 2006г. - 37,5, 2005г.- 29,1), от ИБС - 17,5% (2007г. - 21,7, 2006г.- 19,2, 2005г.- 18,2).

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни системы кровообращения занимают 4-ое место после болезней органов дыхания, травм и отравлений и болезней костно-мышечной системы.

Рис.9 Структура болезней системы кровообращения у больных, пролеченных в стационарах РБ в 2008г. (в %)

В 2008 году пролечено в стационарах 122185 взрослых больных с сердечно-сосудистой патологией (2007г.- 116965, 2006г. - 113230, 2005г. - 113183) на 4,5% больше чем в 2007 году.

Анализ структуры вызовов СМП показал, что в 2008г. в сравнении с 2004г. отмечается уменьшение количества вызовов к больным с гипертонической болезнью на 13,0%, хронической ишемической болезнью и стенокардией на 34,5% и одновременно увеличение вызовов по поводу нарушения ритма на 77,1% и острого инфаркта миокарда на 9,1%.

Работа по раннему выявлению, своевременному направлению в специализированные учреждения и создание эффективных лечебно-профилактических стратегий для лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, являющимися причиной формирования ХСН, позволяет уменьшить заболеваемость и смертность в данной группе пациентов, улучшает их выживаемость и позволяет осуществлять современную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь этой категории лиц. Учитывая приведенные выше данные, следует сказать, что созрела необходимость создания специализированного отделения для лечения больных с ХСН.

Особенности клинического течения и ответа на медикаментозную терапию у пациентов с ХСН в Республике Башкортостан

При анализе параметров, характеризующих структурно-геометрические изменения ЛЖ и показатели гемодинамики у пациентов с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза с учетом тяжести течения заболевания были получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 3 Динамика показателей общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения РБ сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2003-2008 годы (на 100 тыс. населения)

Нозология	2004г. 2003г	2004г	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.
	абс. кол-во	на 100тыс. насел.	абс. кол-во	на 100тыс. насел.	абс. кол-во	на 100тыс. насел.	абс. кол-во	на 100тыс. насел.	абс. кол-во	на 100тыс. насел.	абс. кол-во	на 100тыс. насел.
Болезни системы кровообращения	537747	17517,8	587483	18950,4	810681	25939,9	986233	31289,1	1029384	32409,6	1065760	33298,6
АГ	179951	5862,1	204968	6611,6	310588	9938,1	375438	11911,1	390179	12284,6	445393	13915,9
ИБС	126572	4123,2	133357	4301,7	189583	6066,2	223380	7086,9	235958	7429,0	241064	7531,8
Стенокардия	41131	1339,9	46205	1490,4	65388	2092,3	86359	2739,8	97002	3054,1	103842	3244,4
ОИМ	3872	126,1	4146	133,7	4043	129,4	4166	132,2	4134	130,2	4135	129,2
Повторный ИМ	418	13,6	415	13,4	364	11,6	458	14,5	444	14,0	531	16,6
ЦВБ	113549	3699,0	120865	3898,7	175104	5602,9	217419	6897,8	222590	7008,1	241556	7547,2

Показано, что в группе пациентов с ХСН III-IV ФК относительно больных с ХСН I-II ФК преобладают процессы дилатации, о чем свидетельствует увеличение линейных и объемных показателей ЛЖ, таких как КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Одновременно с объемными параметрами происходит увеличение массы миокарда ЛЖ, индекса массы миокарда, объема миокарда ЛЖ и общего объема ЛЖ.

Таблица 4 Анализ изменений структурно-геометрических показателей сердца и гемодинамики с учетом тяжести клинического течения ХСН

Показатель	I-II ФК	III-IV ФК	P
КДР ЛЖ, см.	5.44±0.71	6.49±0.81	<0.001
КСР ЛЖ, см.	3.97±0.77	5.35±0.98	<0.001
ПЖ, см.	2.12±0.44	2.57±0.76	<0.001
ЛП, см.	4.17±0.79	5.37±1.29	<0.001
МЖП, см.	1.11±0.19	1.05±0.22	0.055
ТЗС, см.	1.02±0.14	1.01±0.18	0.645
ФВ, %	49.57±10.16	30.12±8.76	<0.001
ФУ, %	27.31±7.86	17.01±5.52	<0.001
УО, мл.	72.46±16.42	72.89±18.20	0.816
КДО ЛЖ, мл.	146.20±47.73	221.37±63.40	<0.001
КСО ЛЖ, мл.	73.60±36.20	145.39±59.60	<0.001
Масса ЛЖ, гр.	231.69±69.03	295.99±76.30	<0.001
ИММ ЛЖ, гр/м2.	121.80±34.11	154.27±40.35	<0.001
Vm ЛЖ, см3.	115.99±36.10	157.57±45.82	<0.001
ОО ЛЖ, см3.	262.19±80.09	378.94±100.28	<0.001
КДИ	77.28±25.72	115.63±34.18	<0.001
ИКДР	2.88±0.43	3.39±0.51	<0.001
ПЖО	0.77±0.13	0.83±0.17	0.024
ИОТ	0.37±0.07	0.32±0.08	<0.001
МРР	1.23±0.62	2.11±0.92	<0.001
ТРР	0.85±0.59	1.69±0.59	<0.001
МОК, л.	5.82±1.80	6.53±2.18	0.003
ОПСС	1530.08±481.15	1394.16±576.43	0.004

Несмотря на увеличение массы миокарда отмечается уменьшение толщины стенок ЛЖ у пациентов с ХСН III-IV ФК [МЖП при I-II ФК 1.11±0.19 см и 1.05±0.22 см при III-IV ФК, Р=0.055; ТЗС при I-II ФК1.02±0.14 и 1.01±0.18 при III-IV ФК, Р=0.645], о чем также свидетельствует снижение индекса относительной толщины миокарда у пациентов с ХСН III-IV ФК (0.37±0.07 у пациентов с ХСН I-II ФК и 0.32±0.08 у больных с ХСН III-IV ФК, P<0.001).

По мере прогрессирования заболевания изменения затрагивают не только структурно-геометрические показатели ЛЖ, но и некоторые параметры гемодинамики, в первую очередь такие как, фракция выброса, ударный объем, МОК, ОПСС. Так, у больных с ХСН III-IV ФК в сравнении с I-II ФК наблюдается выраженное снижение ФВ (30.12±8.76 и 49.57±10.16, соответственно, P<0.001), фракции укорочения (17.01±5.52 и 27.31±7,86, соответственно, P<0.001) характеризующих систолическую функцию ЛЖ. Несмотря на выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ у больных с ХСН III-IV ФК УО поддерживается за счет увеличения КДО ЛЖ (УО при I-II ФК 72.46±16.42 мл и при III-IV ФК 72.89±18.20 мл, Р=0.816). Следующим этапом работы стал анализ распределения рассматриваемых нами типов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ХСН ишемической этиологией в зависимости от ФК заболевания (рис.10).

Ремоделирование первого типа (нормальная геометрия) - в дальнейшем условно принятая за норму - встречается у пациентов ХСН I-II ФК с частотой 33.33% и у больных с ХСН III-IV ФК с частотой 4.94% (P<0.001). По результатам нашего исследования концентрическое ремоделирование (II тип) было выявлено только у пациентов с ХСН I-II ФК (Р=0.002). Третий и четвертый тип ремоделирования - концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия без дилатации полости ЛЖ встречается практически с одинаковой частотой у пациентов в обеих группах больных (6.67% при ХСН I-II ФК и 4.94% ХСН III-IV ФК Р=0.795 при III типе ремоделирования; 12.22% при ХСН I-II ФК и 7.41% ХСН III-IV ФК, P=0.415, при IV типе ремоделирования).

Рисунок 10 Диаграмма долей типов ремоделирования больных ХСН ишемической этиологии с учетом тяжести течения заболевания

Эксцентрическая гипертрофия с дилатацией полости ЛЖ и постинфарктная аневризма встречается с большей частотой у пациентов с ХСН III-IV ФК, чем у пациентов с ХСН I-II ФК (38.27% и 8.33%, P<0.001 и 44.44% и 27.22%, P=0.09, соответственно). Функциональное состояние ЛЖ оценивалось по фракции выброса ЛЖ. Выявлено, что если у пациентов первых 3х типов ремоделирования ФВ в пределах нормы, то мере увеличения ЛЖ в размерах происходит выраженное уменьшение данного параметра, достигая минимального значения 34.48±12.26% у пациентов с V типом ремоделирования. В нашей работе «переломной точкой декомпенсации» соответствует значение КДО 168.92±29.40 мл.

Влияние карведилола и небиволола на показатели эндотелиальной дисфункции у больных с ХСН ишемической этиологии

Для сравнительной оценки эффекта терапии неселективным -блокатором карведилолом и селективным 1-блокатором небивололом на показатели эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, осложненной ХСН, были исследованы уровни эндотелина-1 (ЭТ-1) и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5 Показатели эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии -блокаторами.

Группы	n	Эндотелин (фмоль/мл)	ЭЗВД (%)
		До лечения	Через 4 месяца	До Лечения	Через 4 месяца
Контроль	36	0,4 0,05	11,3 0,17
Карведилол	47	2,00,18 а	0,70,09 а б в	5,40,28 а	6,30,33 а б
Небиволол	44	1,90,12 а	0,70,06 а б в	5,60,28 а	6,40,31 а б
Без -блокаторов	35	2,10,34 а	1,20,19 а б	5,50,27 а	5,90,32 а

Примечание: а - достоверность различий показателей относительно значений в контрольной группе, р < 0,05; б - относительно значений до лечения, p < 0,05; в -относительно значений в группе без -блокаторов, р < 0,05.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с ИБС, осложненной ХСН, прием -блокаторов карведилола и небиволола в течение 4 месяцев приводит к значимому улучшению дилатационных свойств сосудистой стенки, проявляющемся в существенном снижении уровней эндотелина-1 в плазме крови и увеличении эндотелийзависимой вазодилатации. При этом значимых различий в эффекте данных препаратов на показатели эндотелиальной функции не обнаружены.

Динамика показателей системы гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии -блокаторами.

С целью оценки эффекта -блокаторов на состояние системы гемостаза при хронической сердечной недостаточности, нами был проведен анализ параметров сосудистого, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ХСН, на фоне приема в течение 4 месяцев неселективного -блокатора карведилола и селективного блокатора 1-адренорецепторов небиволола.

Анализ динамики состояния тромбоцитарного гемостаза в зависимости от тяжести предшествовавшего ХСН инфаркта миокадра показал, что на фоне приема -блокаторов происходит существенное уменьшение индуцированной колаагеном и АДФ агрегации тромбоцитов вплоть до нормализации значений у больных с ХСН (рис 11).

Нами показано, что улучшение данных показателей определялось во всех группах пациентов, получавших -блокаторы, однако при этом наилучшие результаты получены в группе карведилола (статистически достоверные различия для коллаген-индуцированной агрегации, р=0,014).

Исследование динамики содержания в плазме крови растворимого белка клеточной адгезии Р-селектина _ маркера активации тромбоцитов, показало существенное уменьшение его уровней вплоть до верхней границы нормы в группах больных с ХСН, принимавших -блокаторы. На фоне терапии карведилолом концентрация Р-селектина снизилась по сравнению с исходными значениями в 2,6 раза (р < 0,001), а при лечении небивололом - в 2,5 раза (р < 0,001). В группе больных, не получавших -блокаторы также наблюдалось значимое снижение содержания Р-селектина (на 56,1%, р < 0,01), однако его уровни оказались достоверно выше не только по сравнению с величинами как у здоровых лиц (на 87,2%, р < 0,001), так и у больных после лечения карведилолом (на 65,6%, р < 0,01) и небивололом (на 59,5%, р < 0,01).

...