Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями

14.01.04 - «Внутренние болезни»

доктора медицинских наук

Наумов Антон Вячеславович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;

Задачи исследования:

1. Разработать программу выявления, профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильных медицинских учреждений

2. Провести ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости.

3. Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов c соматической патологией.

4. Оценить распространенность остеопении и остеопороза у пациентов на фоне коморбидных состояний

5. Уточнить гендерные особенности потери минеральной плотности кости у пациентов c соматическими заболеваниями.

6. Изучить роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта, как раннего маркера потери МПК

7. Определить эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями.

Научная новизна. Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологии проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34,3% случаях диагностируется остеопороз, тогда как из 1200 пациентов без хронических соматических заболеваний, он выявлен лишь в 18,6% случаев. При этом, потеря МПК отмечается у 77,5% пациентов с соматической патологией.

Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ, онкологическими заболеваниями. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Тяжесть потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Констатировано, что наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

Показано, что практически все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости имеют хронические соматические заболевания, в разное время до случившегося перелома, все они неоднократно обращались к терапевту. Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте (77,3±7,5), однако у мужчин, практически на 7 лет раньше. Этим пациентам в подавляющем большинстве случаев выполняются оперативные пособия в зависимости от вида травматических повреждений.

При гистоморфометрическом исследовании в костной ткани пациентов, умерших не от соматических заболеваний, выявлено преобладание матрикса над количеством полостей резорбции, в то время, как у пациентов, умерших от соматических заболеваний, наблюдается обратное соотношение, при этом отмечается и достоверное снижение новообразованных костных единиц (Гаверсовые системы). Данные соотношения сохраняют актуальность и при поправке на возраст. Это является свидетельством значимой потери массы и плотности кости у пациентов с соматической патологией, в отличие от пациентов, чья смерть наступила не от соматических болезней.

Впервые, в качестве раннего клинического маркера ОП, предложено рассматривать патологию пародонтального комплекса. Определено, что при наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК.

В исследовании выявлено, что профилактика остеопороза у пациентов с соматической патологией (образование пациентов, изменение образа жизни, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D3) приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. В то время как только образование и изменение образа жизни, сопровождается дополнительной потерей МПК и развитием ОП практически у 15% пациентов в ближайшие два года.

Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются ибандроновая кислота, полусинтетический кальцитонин лосося, алендроновая кислота. Пациенты с соматической патологией и ОП, не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р<0,05).

Практическая значимость. Впервые, на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет остеопороза для проведения скрининга, диагностики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить рентгеновскую, двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья.

Впервые в работе выделены «дополнительные» факторы риска ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия и органные поражения при ССЗ (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятны для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 - возраст, а также неадекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потере МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладает кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и ХОБЛ, чаще (86,3%) отмечается их комбинация. Это отражается на прогнозе заболевания, как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

В исследовании выявлено, что, несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом.

Выявлено, что у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета, измеренной по костной денситометрии выявлена умеренная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002).

В исследовании не выявлено статистически достоверной разницы в эффективности препаратов с комбинацией кальция и витамина D3 и с комбинацией кальция, витамина D3 и магния для профилактики ОП у пациентов с соматической патологией. Все современные антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза эффективны у пациентов с соматическими заболеваниями. При этом их назначение в комплексной терапии приводит и к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии.

Личное участие диссертанта в разработке проблемы. Диссертантом самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета Департамента здравоохранения города Москвы по диагностике и лечению остеопороза. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту. Отмечается высокая распространенность и низкая выявляемость остеопороза у пациентов с соматической патологией.

1. Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани.

2. Заболевания пародонта могут служить ранними маркерами остеопороза.

3. Включение антиостеопоротической терапии в комплексную терапию соматических заболеваний, приводит к приросту минеральной плотности костной ткани и повышает эффективность лечения основного заболевания.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза Департамента здравоохранения (ДЗ) города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, поликлиник № 81 и № Северного административного округа (САО) города Москвы, консультативно-диагностического центра 50 городской клинической больницы (ГКБ) ДЗ города Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ №20, №50 и №81 ДЗ Москвы, и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007),1^st European Congress of the Aging Male (Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, рецензируемых ВАК, 1 методические рекомендации и 1 глава в монографии (в соавторстве).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована рисунками, таблицей. Список литературы включает источников ( отечественных и зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы. Возможность проведения скрининга остеопороза у пациентов с соматической патологией была реализована на базе созданного в 2004 году городского кабинета остеопороза ДЗ города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81. Кабинет расположен на территории рентгенологического отделения и оснащен костным денситометром DTX 200 (Osteometr, Дания) и Lunar DPX BRAVO для проведения рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии, медицинскими весами, ростомером, компьютерной системой , ауди - и видеотехникой.

Всего в исследование было изучено 12985 клинических случая. Исследование состояло из 6 этапов, дизайн представлен на схеме 1. Критерием включения в скрининг ОП был: возраст старше 30 лет. Критериями исключения: возраст менее 30 лет, ОРВИ, наличие раковых заболеваний ЖКТ, гематологические болезни, лихорадка.

Скрининг проводили в течение 5 лет, общее число включенных больных - 10 200, разделенных на 2 группы: А и В.

Схема 1. Дизайн исследования

В группу А - было включено 8 600 пациентов с различной терапевтической (соматической) патологией, средний возраст пациентов составил 57,3±6,4 лет, среди них 6255 (72,7%) женщин и 2345 (27,3%) - мужчин. Структура соматической патологии представлена в табл. 1. Следует оговориться, что данные диагнозы констатировались из бланка - направления на денситометрию и пациенты не подвергались уточнению диагноза.

В группу В - было включено 1600 пациентов, условно без соматической патологии. В этой группе средний возраст больных составил 54,3±9,3 года, среди них - 1134 (70,9%) - женщин и 466 (29,1%) - мужчин. В большинстве случаев это были женщины в период перименопаузы, проходившие плановое обследование, ряд пациентов с внебольничной пневмонией, простудными заболеваниями, и пациенты, проходившие диспансеризацию.

Таблица 1. Структура соматической патологии в группе А.

Изучение доказательств взаимосвязи терапевтической патологии и остеопороза мы разделили на три этапа: при наличии абсолютных доказательств ОП (специфические ОП осложнения - перелом проксимального отдела бедра) изучить терапевтический анамнез; при наличии абсолютных доказательств терапевтической патологии (данные патологоанатомических исследований) изучить состояние костной ткани; в рамках исследования уточнить терапевтический диагноз больного и выявить взаимосвязь клинической картины ОП и терапевтического заболевания.

Мы изучили истории болезней 227 пациентов перенесших перелом бедренной кости в возрасте 76,8±7,4 года, в том числе 54 (23,8%) мужчин и 173 (76,2%) женщин, госпитализированных в отделение травматологии. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падение с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории бытовых. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1 - 3 часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составила 23,5±13,8 дней. У 197 (86,8%) пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное вытяжение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава. 17 (7,5%) пациентам была проведена консервативная терапия. 58 из 227 пациентов погибли, в том числе 14 - в стационаре, 44 - в течение года после выписки. У выписанных пациентов, помимо изучения архивной истории болезни, был проведен телефонный опрос. Во всех случаях уточняли, диагностировался ли до перелома остеопороз, если да - то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого, выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным тестом (ВОЗ, 1999).

В первой части морфологического исследования мы провели костную денситометрию у трупов пациентов, умерших от соматической патологии. Было выполнено 53 исследования, среди которых 17 у трупов мужчин. Средний возраст в момент смерти составил 72,2±14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений, в качестве основного диагноза, были: ИБС (ИБС. Острый инфаркт миокарда - 17 (32,1%), ИБС. Постинфарктный кардиосклероз - 19 (35,8%); Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу - 8 (15,1%); ХОБЛ - 9 (16,98%)

В 36 (67,9%) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4%) - сахарного диабета типа 2. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматологических заболеваний, а в клинико-фармакологическом анамнезе - приема системных стероидов.

Для гистоморфологического анализа состояния костной ткани у пациентов c терапевтической патологией предварительно изучены образцы костной ткани у 14 молодых лиц (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте 36,6±2,1 лет (группа морфологического контроля), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы. В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска остеопороза (возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов, перенесенные атравматические переломы, прием стероидов, курение, злоупотребление алкоголем) и клинико-рентгенологических признаков остеопороза.

В исследуемую морфологическую группу было отобрано 30 трупов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3±14,3 лет, умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 - от ишемического инсульта, 13 - от инфаркта миокарда и 5 - от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска и патоморфологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью). Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований. Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа.

Для проспективного анализа взаимосвязи ОП и терапевтической патологии мы решили уточнить: зависит ли степень потери МПК от типа патологии и наличия стандартизированных органных поражений.

В I группу включено 396 пациентов, в том числе 342 с АГ и 54 - с ИБС. Среди них было 346 женщин (87,4%) и 50 мужчин (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. В исследование не включались больные с острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения, а также пациенты имеющие пароксизмальные нарушения ритма и хроническую сердечную недостаточность III-IV ФК (по NYHA). Средняя длительность кардиоваскулярной патологии в этой группе составила 8,6±4,3 лет. Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике до и после 12 месяцев лечения. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Из 54 пациентов у 20 (37,1%) были выявлены преходящие ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0%) - сопровождающиеся стенокардией.

Таблица 2. Характеристика пациентов с соматической патологией и факторами риска остеопороза

По данным ЭхоКГ из 54 пациентов с ИБС у 40 (74,1%) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофия миокарда левого желудочка была диагностирована у 72 (74,2%) из 97 пациентов с АГ.

Хроническая сердечная недостаточность I-II ФК (по NYHA) была констатирована у 62 (15,7%) пациентов, перенесенное ОНМК у 9 (2,3%).

Также проводилось изучение липидного профиля с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) В соответствии с этим гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3%) пациента.

Во II группе было 43 (28,5%) пациента с бронхиальной астмой, средне-тяжелого течения, вне обострения и 108 (71,5%) пациентов с ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Мы целенаправленно не включали в эту группу пациентов с коморбидными кардиоваскулярными заболеваниями. Ни у одного пациента этой группы мы не отметили признаков сердечной недостаточности. Средняя длительность патологии в этой группе составила 13,7±4,3 лет.

В III группу включено 134 пациента с СД типа 2. Средний возраст пациентов составил 62,3±7,8. Средняя длительность заболевания - 7,4±3,2 лет. У 38 (28,4%) пациентов для контроля гипергликемии проводилась инсулинотерапия.

Дополнительно, в рамках исследования, мы уточняли степень потери МПК в зависимости от компенсации углеводного обмена. В качестве критерия компенсации углеводного обмена нами было выбрано среднее значение концентрации глюкозы натощак не превышающее 8,0 ммоль/л, в трех измерениях, в течение трех дней. Таких пациентов оказалось - 64 (47,8%).

В IV группу было включены 300 пациентов с верифицированной онкопатологией: 112 - с раком предстательной железы, 68 - перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, 63 - с опухолями головы и шеи и 57 пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Все эти пациенты находились в соответствующих специализированных отделениях онкологического стационара. У большинства из них (75,7%) до включения в исследование было проведено радикальное оперативное лечение, у 44,7% - лучевая и у 28,7% - химиотерапия. АГ была выявлена у 76 (67,9%) и 51 (75%), соответственно, у пациентов с раком предстательной железы и у женщин перенесших мастэктомию.

В V группу - (контрольную) было включено 194 (154 женщины и 40 - мужчин) пациента без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,6±4,3 лет. Это были сотрудники промышленного предприятия, проходившие очередную диспансеризацию, являющуюся обязательной в этой компании. Диспансеризация проводилась при нашем участии.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (однако в группе контроля пациенты были несколько моложе), половому составу и ИМТ.

Гендерные особенности и андрогенный статус у больных остеопорозом изучен в 1832 случаях. Это были пациенты в возрасте 52,3±11,7 года, в т.ч. 1111 женщин (возраст 52,7±12,4) и 721 мужчина (возраст 51,8±11,1). Все пациенты наблюдались у кардиологов и терапевтов в многопрофильных стационарах САО города Москвы. Для анализа гендерных особенностей критериями включения пациентов были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм, а также заболевания, приводящие к снижению секреции половых гормонов, выраженные нарушения функции печени и почек.

Как видно из рис.1, чаще это была кардиоваскулярная патология (39,8% и 45,9, у мужчин и женщин соответственно), и, СД типа 2 - 14,2% и 14,8, соответственно, и их сочетания. Здесь у пациентов средняя продолжительность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0±4,7 года), составляя при АГ - 8,1±5,8 лет, ИБС- 12,9±6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8±12,2 и 8,4±4,9 лет, соответственно.

Рис. 1. Структура соматической патологии у мужчин и женщин в анализе гендерных особенностей течения остеопороза.

В ряде предыдущих исследований нашей кафедры совместно с профессором С.Д. Арутюновым нами были установлены корреляционные связи между степенью потери МПК и тяжестью течения заболеваний пародонта. При этом было установлено, что коморбидность заболеваний пародонта и остеопороза выявляется и у лиц молодого возраста (С.Д. Арутюнов, 2006 - 2008; Р.Л. Стрюкова, 2006; Н.В. Плескановская, 2007). Мы предположили, что заболевания пародонта могут явиться ранним маркером остеопороза.

Изучение роли скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта было проведено у 158 пациентов. Пациенты были разделены на три группы, в зависимости от потери МПК. В группу остеопороза включено 83 пациента, остеопении - 47, без потери МПК - 28. Демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 3. Как видно из табл. 3, группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД (суточное мониторирование), длительности течения АГ. При равном количестве пациентов с АГ в каждой группе, мы можем исключить влияние этого фактора на конечный результат.

Таблица 3. Демографическая характеристика пациентов.

*- р>0,05 в сравнении с группой остеопороза

Стандартное стоматологическое обследование проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ (совместно с профессором Арутюновым С.Д.).

Динамическое исследование для оценки эффективности профилактики остеопороза проводили в течение 2 лет у 870 пациентов с остеопенией, рандомизированных на три группы. Пациенты всех групп прошли обучение в школе для больных с ОП и всем даны рекомендации по диете и физической активности.

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с остеопенией

В группе комбинированного препарата кальция и витамина Д3 (n=320) пациенты получали комбинированный препарат кальция и витамина D3 (Кальций Д3 Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы комбинированного препарата кальция, витамина Д3 и магния - комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния (Витрум остеомаг) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы контроля - препараты кальция не получали, по независящим от нас причинам. Характеристика пациентов представлена в табл. 4.

Как видно из таблицы, группы были сопоставимы по возрастному, половому составу, исходной потери МПК (по Т- критерию), ИМТ, а также структуре соматической патологии в группах.

В группе комбинированного препарата кальция и витамина Д3 было 58 (18,1%) пациентов с артериальной гипертонией, 46 (14,4%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 29 (9,1%) - с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 93 (29,1%) с ИБС. Стенокардия напряжения I -II Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 41 (12,8%) пациента. ХОБЛ выявлена в 53 (16,6%) случаях.

В группе комбинированного препарата кальция, витамина Д3 и магния было 46 (15,3%) пациентов с артериальной гипертонией, 44 (14,7%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 27 (9%) - с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 87 (29%) с ИБС. Стенокардия напряжения I -II Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 49 (16,3%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 47 (15,7%) случаях.

В группе контроля было 42 (16,8%) пациента с артериальной гипертонией, 39 (15,6%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 31 (12,4%) - с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 67 (26,8%) с ИБС. Стенокардия напряжения I -II ф.к. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 34 (13,6%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 37 (14,8%) случаях.

Также, под нашим наблюдением находилось 882 пациента с остеопорозом. Пациенты были разделены на 4 группы. Группа пациентов с ССЗ, n=660; пациенты с сочетанием ССЗ и СД типа 2, n=80; пациенты с ХОБЛ, n=52 и группа контроля, куда включены пациенты с ССЗ, и которые не получали антирезорбтивную терапию по независящим от нас причинам, n=90. коморбидный остеопения остеопороз пародонт

Пациентам всех групп, за исключением группы контроля, был назначен комбинированный препарат кальция и витамина D3 (Кальций Д3 Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 5.

Таблица 5. Клиническая характеристика пациентов с остеопорозом

Как видно из табл. 5, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и исходной потери МПК (нет достоверных отличий Т - критерия). Также группы были сопоставимы по количеству пациентов получающих определенный лекарственный препарат.

Использованные антирезорбтивные препараты: полусинтетический кальцитонин лосося (Миакальцик, Новартис) в виде назального спрея в дозе 200 МЕ. Был назначен интерметирующий прием: 2 месяца использование кальцитонина лосося, 2 месяца перерыв. Алендроновая кислота (Фосамакс, MSD) в дозе 70 мг 1 раз в неделю. Ибандроновая кислота (Бонвива, Hoffman La Roshe) в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Стронция ранелата (Бивалос, Сервье) в виде саше, в дозе 2 г в сутки.

Как упоминалось выше, пациенты этих групп получали в качестве базисной терапии ОП комбинированный препарат кальция и витамина D3.

В группе контроля пациенты не принимали никакие антирезорбтивные препараты.

Все пациенты прошли обучение в школе ОП, также всем даны рекомендации по коррекции диеты и физической активности.

Методики исследования:

Помимо общеклинических методов исследования (в т.ч. осмотра, ОАК, БАК, ОАМ), в исследование использованы ЭКГ, пикфлуометрия.

Методом определения минеральной плотности кости явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) результаты оценивались как: нормальные - при значении Т - критерия от (+1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) SD и остеопороз - менее (- 2,5) SD.

Гистоморфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки Автандилова и микроскопа «Leica DM LB» (Leica, Германия), высчитывали процент площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей резорбции, новых остеонов (новообразованные Гаверсовые системы). Микрофотографии гистологических срезов получали, используя видеосистему (микроскоп «Leica DM LB», видеокамера JVC, компьютер «Pentium IV»).

Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и после 12 месяцев лечения с помощью прибора ТМ - 2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Эхо-КГ проведилось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США).

Исследование холестерина и его фракций выполнено на автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю. Корея) и Express plus (Bayer, Германия), с использованием коммерческих реактивов HUMAN и Diasys (Германия), а также CORMAY (Польша).

Стоматологический осмотр включал: сбор анамнеза стоматологических заболеваний, сведения о последнем посещении стоматолога, знание пациента о наличии стоматологических заболеваний на момент осмотра, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр языка, слизистой оболочки и красной каймы губ, пародонта, зубов. Применяли следующие оценочные индексы: глубина пародонтальных карманов, пародонтальный индекс (PI) по Russel, индекс кровоточивости сосочков PBI (по Saher u Muhlleman), индекс КПУ. Компьютерная радиовизиография была выполнена на радиовизиографе «Trophy Elitys» (Франция). Определение оптической плотности проводилось в 6 точках алвеолярной кости нижней челюсти, вычислялось среднее значение.

Скрининг остеопороза у пациентов с соматической патологией.

В городском кабинете остеопороза ДЗ г. Москвы нами разработан следующий алгоритм приема пациентов. Прежде всего, заполняется специальный лист - одноминутный тест для выявления факторов риска заболевания (ВОЗ, 1999). Далее врач кабинета проводит оценку теста и при отсутствии ФР и клинических симптомов низкой МПК, больному рекомендуют пройти обучение в школе остеопороза и пройти повторную консультацию через год.

Учитывая близость рентгеновского кабинета, при выраженном грудной кифозе, необъяснимом снижение роста более чем на 2,5 см, болей в спине возможно выполнение дополнительного рентгенологического исследования позвонков и других частей скелета непосредственно в момент первого визита пациента. Параллельно в лаборатории поликлиники пациентам можно проводить исследования с определением лабораторных маркеров кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования. Завершает диагностический цикл в кабинете остеопороза костная денситометрия. Школа для больных проводится в кабинете дважды в неделю.

За время наблюдения (5 лет) было обследовано 10200 пациентов. Строго говоря, на основании данного скрининга можно судить о распространенности ОП в северном округе г.Москвы и некоторых других районах города и ближайшего Подмосковья. Однако, учитывая особенности российского здравоохранения, схожесть современного «портрета» городского пациента, полученные нами данные можно экстраполировать на городских жителей.

Мы не выявили статистически достоверного отличия в распространенности ФР ОП у пациентов с соматической патологией и без таковой. Так в группе А (пациенты с соматической патологией) в 7348 (85,4%) случаях обнаружены ФР ОП, в группе В (пациенты без соматической патологии) - в 1297 (81,1%), р>0,05. Перенесенные атравматические переломы диагностированы у 1943 (22,6%) пациентов группы А и у 137 ( 8,6%) в группе В (р< 0,05), а снижение роста более, чем на 3 см в 3347 (38,9%) и в 339 (21,2%) случаях соответственно (р< 0,05).

На основании костной денситометрии в группе А остеопороз выявлен в 34,3% случаев, в группе В - в 18,6% (р<0,05); остеопения - в 43,2% и 39,2%, соответственно (р>0,05). Несмотря на известную зависимость распространенности ОП от возраста пациентов, в нашем исследовании, за исключением возраста от 30 до 39 лет, в остальных категориях распространенность ОП значительно и достоверно превалировала у пациентов с соматической патологией.

Таблица 6. Распространенность остеопороза у пациентов А и В группы

Рис. 2. Распространенность ОП и остеопении по патологиям.

Как видно из рис. 2, наибольшая распространенность остеопороза и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний. Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ИБС. Стенокардии напряжения, АГ и СД типа 2 составила 39,5%; при ИБС. Постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД типа 2 - 41,2%; а при наличии в этом сочетании еще и перенесенного ОНМК - 46,8%. Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе - 56,9%, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатий - 48,8%.

Среднее значение Т - критерия в группе А составило (-1,7)±0,9 SD в группе В - (-1,2)±1,4 SD, р<0,05. Среднее значение BMD составило - 0,39±0,9 и 0,432±0,08, соответственно, р<0,05. Полученные данные указывают на значительно и достоверно большую потерю МПК у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, у пациентов с соматической патологией практически в два раза чаще диагностируется ОП, при этом, начиная с 40 лет, указанная тенденция не зависит от возраста. Распространенность остеопении сопоставима у пациентов с и без соматической патологии, 43,2% и 39,2% (р>0,05). Однако среднее значение потери МПК значительно больше у пациентов с соматической патологии, чем без таковой, Т - критерий (-1,7) SD и (-1,2) SD (р<0,05), соответственно. В целом, следует констатировать, что наличие соматической патологии является существенным фактором риска остеопороза.

Ретроспективный анализ коморбидности пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости.

В нашем исследовании из 227 пациентов с атравматическим переломом бедренной кости было 54 (23,8%) мужчины и 173 (76,2%) женщин. При этом отмечено, что мужчины переносили перелом шейки бедра в среднем на 7,1 лет раньше, чем женщины (71,5±7,2 против 78,6±7,1, р=0,0014) (рис.3).

Рис 3. Средний возраст при переломе шейки бедра.

До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был, пациенты, не были предупреждены о высоком риске перелома и не получали антиостеопоротическую терапию. У 214 (94,3%) пациентов были выявлены соматические заболевания (рис.4), в том числе у 188 (82,8%) - различные формы ИБС (97-стабильная стенокардия напряжения, 64-постинфарктный кардиосклероз, 27 - мерцательная аритмия, 58-недостаточность кровообращения), у 184 (81,1%) - артериальная гипертензия, 18 (7,9%) - перенесли инсульт, у 37 (16,3%) отмечался сахарный диабет типа 2, у 33 (14,5%) - ХОБЛ и у 14 (6,2%) -язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.

Рис. 4. Структура соматической патологии у пациентов, перенесших перелом шейки бедра.

В подавляющем большинстве случаев (196 пациентов, 86,3%) имела место сочетанная патология. Анализ факторов риска остеопороза показал, что до перелома у каждого выжившего мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска, у женщин число факторов риска было несколько меньше (1,7±0,4).

Большинство пациентов до случившегося перелома, как правило, наблюдались у терапевта 221 (97,4%), при этом у других специалистов - ревматолога, эндокринолога, гинеколога, уролога наблюдалось небольшое количество пациентов - 13 (5,7%), 69 (30,4%), 29 (12,7%), 21 (9,3%), соответственно.

Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила 6,2%, при этом в 5 случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 7 - острый инфаркт миокарда, в двух - ЖКК. В течение последующего года умерло еще 44 (19,4%) пациентов. В целом, летальность в течение года составила 25,6%, что соответствует международным данным.

Таким образом, атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходил в среднем в 77,3±7,5 (25 - 75 ‰; 71 - 83) лет, при этом у мужчин в среднем на 7 лет раньше. Каждый четвертый пациент погибал в течение первого года после перелома. Практически 95% пациентов имели хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев это ССЗ, далее по частоте выявляется СД типа 2 и ХОБЛ. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз выявлен не был. Практически все пациенты до перелома обращались к терапевту, тогда как к гинекологам, ревматологам, урологам не более 10%.