Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями

Морфологическое исследование. При выполнении костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии мы выявили не нормально низкую потерю МПК в 47 (88,6%) случаев. Среднее значение BMD составило 0,371±0,120 г/смІ, среднее значение Т - критерия - (-2,54)±1,6 SD. В 34 (64,2%) случаев были выявлены критерии остеопороза.

В данном анализе получена умеренная отрицательная корреляция возраста и BMD, r=-0,4, p=0,02. Потеря МПК была больше у женщин (BMD=0,344), чем у мужчин (BMD=0,459), р=0,01.

Согласно характеристике материала морфологической группе контроля можно предполагать, что это были молодые здоровые лица, имеющие пик костной массы, а соотношение долей матрикса и полостей резорбции у них можно считать условной нормой.

Объемная доля матрикса в гребне подвздошной кости составила 52,0±3,01%, полостей резорбции - 45,4±2,8%, новых остеонов - 12,3±1,6 (табл. 7), а их соотношение 1,14:1,0:0,3, соответственно. В бедренной кости это соотношение составило - 1,33:1,0:0,3, соответственно. Из этого следует, что доля матрикса преобладает над долей полостей резорбции в костной ткани здорового взрослого, т.е. в молодой кости.

Таблица 7. Результаты гистоморфометрии костной ткани.

Топография исследования	Объемная доля (%)
	матрикса	полостей резорбции	новых остеонов
Морфологическая группа контроль	Гребень подвздошной кости	52,0±3,01	45,4±2,8	12,3±1,6
	Бедренная кость	56,5±1,9	42,2±4,1	11,9±1,7
Исследуемая морфологическая группа	Гребень подвздошной кости	32,9±9,5	63,1±7,8	3,7±1,7
	Бедренная кость	38,0±9	58,4±9,4	2,2±0,9

В исследуемой морфологической группе в 26 (86,7%) случаях были выявлены гистологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью).

Это явилось очень важным результатом нашего исследования, поскольку для констатации ОП мы использовали только методику определения МПК (костная денситометрия), тогда как микроархитектонику костной ткани не оценивали. При том известно, что нарушение качества кости могут не сопровождаться значимой потерей МПК, внося большой вклад в развитие ОП.

Рис. 5. Число случаев остеопороза при различных методиках диагностики у трупного материала.

В структуре костной ткани выявлены следующие характеристики: в гребне подвздошной кости доля матрикса, полостей резорбции и новых остеонов составила: 32,9%:63,1%:3,7%=0,52:1,0:0,06, в бедренной кости - 0,65:1,0:0,04. Представленные данные позволяют судить о преобладании полостей резорбции у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, морфометрическое исследование костной ткани позволяет заключить, что в «молодой» костной ткани преобладает доля матрикса над полостями резорбции. В костной ткани у пациентов умерших от соматической патологией преобладают процессы резорбции. Важно, что остеопороз при костной денситометрии трупов больных, умерших от терапевтических заболеваний диагностирован в 64,2% случаев, при гистологическом исследовании в 86,7%.

Остеопороз при отдельных соматических заболеваниях. Анализ встречаемости ОП при разных соматических заболеваниях продемонстрировал, что наибольшая встречаемость ОП отмечается у пациентов с онкологической патологией (57,6%) и кардиоваскулярными заболеваниями (44,9%), у пациентов с ХОБЛ в 39,1% случаев (табл. 8). Во всех случаях встречаемость ОП достоверно отличается от таковой в группе контроля. Остеопения достоверно чаще отмечалась у пациентов с СД типа 2 (41,8%).

Таблица 8. Встречаемость остеопороза при разных соматических заболеваниях.

Группы/ Результаты	I группа (ССЗ)	II группа (ХОБЛ)	III группа (СД типа 2)	IV группа (онкол. заболевания)	V группа (контроль)
n=	396	151	134	300	194
Остеопения	110 (27,8%)*	54 (35,8%)	56 (41,8%)*	78 (26%)*	73 (37,6%)
Остеопороз	178 (44,9%)*	59 (39,1%)*	47 (35,1%)*	173 (57,6%)*	39 (20,1%)
Т - критерий	(- 1,9) ±1,1*	(-1,8) ±1,3*	(-1,83) ±1,2*	(-2,5) ±0,9*	(-1,1) ±1,2
BMD	0,366±0,11*	0,401±0,10*	0,387± 0,12*	0,328±0,12*	0,424± 0,09

* - р<0,05 - в сравнении с V группой.

В дополнении к стандартным факторам риска ОП, мы предприняли попытку проанализировать особенности течения ОП при разных соматических заболеваниях.

У пациентов с ГК не чаще одного раза в неделю среднее значение Т - критерия составляет (- 1,1)±0,7 SD, а при трех и более гипертонических кризов (-3,2)±0,9 SD (р=0,007). У 72 пациентов I группы при наличии ГЛЖ среднее значение Т - критерия составило (-2,2)±1,1 SD, а без ГЛЖ - (-1,1)±0,8 SD, р<0,05. У 21 пациента 1 группы с гиперхолестеринемией значение Т - критерия было значительно ниже по сравнению с 21 пациентами, выбранными методом пар с нормальным уровнем липидов крови (р=0,03). При сочетании гиперхолестеринемии и нарушений сократимости миокарда (проявление перенесенного инфаркта миокарда) потеря МПК существенно больше, р=0,04.

Таким образом, уровень АД, вероятно, не являются дополнительным факторам влияющими на потерю МПК. Однако наличие органных поражений у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК.

У 43 пациентов II группы с бронхиальной астмой, средне-тяжелого течения, значение Т - критерия составило (-1,7)±0,4 SD, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом - (-2,1)±0,7 SD (р=0,03), что свидетельствует о большей потери МПК у пациентов с последней патологией. В соответствии с известными литературными данными, у пациентов, принимавших системные стероиды, потеря МПК была достоверно больше.

Наиболее интересные результаты получены при стратификации пациентов в зависимости от приема ингаляционных стероидов. Следует упомянуть, что мы исключили из данного анализа пациентов, принимающих системные стероиды, и при выделении подгрупп с и без приема иГКС учитывали сопоставимость по возрасту, длительности течения заболевания. У нас оказалось 54 пациента без приема иГКС, средний возраст - 55,9±3,7 лет, средняя длительность ХОБЛ - 7,1 года; и 44 пациента, принимающих иГКС, среднего возраста 58,9±4,1 лет, средняя продолжительность ХОБЛ - 7,8 лет (р>0,05 во всех случаях).



Рис. 6. Показатели минеральной плотности кости в зависимости от приема иГКС.

У пациентов не принимавших иГКС значение и BMD, и Т - критерия оказались хуже, чем у пациентов, которые используют иГКС для контроля своего заболевания (рис. 6).

Таким образом, использование современной, рекомендованной терапии ХОБЛ, помимо прочей эффективности, является более благоприятной для течения ОП.

В отличие от группы I и II, у пациентов III группы (СД типа 2) мы выявили зависимость потери МПК от возраста пациентов (корреляция между показателем BMD и возрастом) - r=-0,49 (р=0,04). Вместе с тем мы получили достоверные отличия МПК у пациентов с хорошим контролем углеводного обмена (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения не превышал 8,0 ммоль/л) и недостаточным контролем (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения превышал 8,0 ммоль/л), значение BMD - 0,401±0,094 и 0,357±0,072 г/смІ, соответственно (р=0,03). В литературе (И.И. Дедов и соавт, 2001) указывается на инсулинотерапию, как на дополнительный риск потери МПК у пациентов с СД. Однако в нашем исследовании достоверных отличий МПК в зависимости от инсулинотерапии не обнаружено (рис. 7).



Рис. 7. Значение МПК в зависимости от инсулинотерапии в III группе.

Остеопороз диагностируется у большинства больных с онкологическими заболеваниями вне зависимости от локализации злокачественного новообразования. Наибольшие патологические изменения МПК выявлены у пациентов с раком предстательной железы и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы.

Таблица 9. Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями в зависимости от степени потери МПК.

Локализация опухоли	Рак щитовидной железы	Опухоли головы и шеи	Рак предстательной железы	Мастэктомия по поводу рака молочной железы
Количество пациентов	n=57	n=63	n=112	n=68
Норма МПК	3 (5,3%)	28 (44,4%)	12 (10,7%)	6 (8,8%)
Остеопения	8 (14%)	17 (27%)	39 (34,8%)	14 (20,6%)
Остеопороз	46 (80,7%)	18 (28,6%)	61 (54,5%)	48 (70,6%)

Таким образом, ОП чаще выявляется у пациентов с онкологическими заболеваниями, кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Распространенность ОП при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Наличие ФР сердечно-сосудистых осложнений (не адекватный контроль АД, гиперхолистеринемия, высокий ИМТ) и органных поражений (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятно для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 - возраст, а также не адекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потери МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

Роль андрогенного дефицита и гендерные особенности течения остеопороза. В клинической практике, традиционно сложилось, что особое внимание в плане выявления, диагностики и лечения остеопороза уделяется женщинам в период менопаузы. Однако литературные данные свидетельствуют о более тяжелом течении ОП (Oefelein et al. 2001; Benito et al. 2003) и большем числе летальных исходов и осложнений после перелома шейки бедра (Terrence H. и соавт., 1997) у мужчин.

Из обследованных нами 721 мужчины с соматической патологией ранее лишь у 8 (1,1%) был диагностирован остеопороз; из 1111 женщин у 23 (2,1%). При этом анализ факторов риска остеопороза продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8%) мужчин и 1037 (93,3%) женщин, а их среднее количество составляет 1,9 и 1,2, соответственно. В то же время, у 570 (79,1%) мужчин обнаружен дефицит андрогенов (по уровню свободного тестостерона), а у 942 (84,8%) женщин констатирована менопауза (отсутствие менструаций более 1 года).

Результаты костной денситометрии продемонстрировали, что у всех мужчин с андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения, среднее значение Т - критерия составило (- 2,3) ± 1,2; а у пациентов без дефицита андрогенов (рис. 8) значение Т - критерия соответствовало (-1,7) ± 1,03 SD (р=0,01). У женщин в менопаузе остеопороз диагностирован в 32,6% случаев, остеопения - в 55,1%, при этом среднее значение Т - критерия составило - (-1,9)±0,3 SD, без гипогонадизма - (-1,6)±0,4 SD.

Рис. 8. Значение Т - критерия в зависимости от гипогонадизма у мужчин и женщин.

Следовательно, у мужчин с лабораторно доказанным дефицитом андрогенов потеря МПК значительно превышает соответствующие показатели у женщин с дефицитом эстрогенов (р=0,04).

При многофакторном анализе значимости различных факторов для потери МПК, у мужчин существенными являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2; степень достоверности р=0,013, р=0,0270 и р=0,0270 соответственно; у женщин - сочетанная соматическая патология, стандартные ФР ОП и сочетания гипогонадизм и соматической патологии, р=0,027, р=0,036, р=0,014, соответственно.

Таким образом, у 73,8% мужчин выявляются факторы риска остеопороза, при этом потеря МПК отмечается у 74,3% мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, следует отметить, что при наличии андрогенного дефицита, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

Роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта.

Главной особенностью ОП, определяющей тяжелые медико - социальные последствия данного заболевания, является отсутствие ранней диагностики. Это связано с отсутствием симптомов, позволяющих заподозрить потерю МПК на ранних этапах болезни (Л.И. Беневоленская, 2001, Progress In Osteoporosis Volume 9, Issue 3, 2008). Помимо, ранее описанных, дополнительных факторов, определяющих состояние МПК у пациентов с соматической патологией, наши исследования показывают, что одним из ранних клинических маркеров ОП могут явиться заболевания пародонта.

Среднее значение BMD в группе пациентов с остеопорозом составило - 0,324±0,08 г/смі; в группе пациентов с остеопенией - 0,410±0,07 г/смі; у пациентов без потери МПК - 0,476±0,03 г/смі.

Средняя глубина пародонтальных карманов также отличалась в группах, так при остеопорозе составила - 3,6±1,4 мм, остеопении - 2,8±1,2 мм, без потери МПК - 2,1±1,1 мм, достоверность различий между группой ОП и без потери МПК группой р=0,01, между группой ОП и остеопении группами р=0,03. Пародонтальный индекс (PI) - 2,3±1,4; 1,5±1,2; 1,1±0,9, соответственно (рис. 9).

Рис. 9. Пародонтальный индекс (PI) в группах

Мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию между значением МПК (BMD) и пародонтальным индексом - r= -0,4; р=0,004. Однако в группе пациентов с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости. В группах с остеопенией и без потери МПК выявлена умеренная связь (табл. 10).

Таблица 10. Корреляции BMD с пародонтальным индексом и глубиной пародонтальных карманов в группах

Группы	Группа остеопороза	Группа остеопении	Группа без потери МПК
Корреляция между BMD и PI, r= (Spearman)	- 0,2	- 0,3	- 0,5
p=	0,06	0,04	0,007
Корреляция между BMD и глубиной пародонтальных карманов, r= (Spearman)	-0,2	- 0,2	- 0,4
p=	0,1	0,06	0,01

Между минеральной плотностью кости у пациентов всех групп и глубиной пародонтальных карманов мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию, r= -0,3, р=0,03.

Исследование минеральной плотности кости не является рутинным инструментальным исследованием в стоматологической практике. Практическому стоматологу необходимы доступные методы исследования, которые могли бы ориентировать врача в степени потери МПК.

Одним из таких методов обследования плотности костной ткани может явиться компьютерная радиовизиография.

Так, показатель оптической плотности альвеолярной кости в группе остеопороза составил - 185,3±40,7 ед.; в группе остеопении - 201,4±17,8 ед.; в группе без потери МПК - 209,7±19,3 ед., во всех случаях р<0,05.

Мы провели корреляционный анализ взаимосвязи измеренной МПК в периферическом скелете и оптической плотности альвеолярной кости у пациентов всех групп. Выявлена умеренная корреляция - r=0,4, р=0,002.

Таким образом, у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК. Это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК.

Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями. В течение 2-х лет группа, которая получала комбинированный препарат кальция и витамина D3 продемонстрировала прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD - 0,376±0,048, Т - критерий - (-1,7)±0,3; через год: BMD - 0,394±0,053, Т - критерий - (-1,5)±0,4; через 2 года: BMD - 0,401±0,038, Т - критерий - (-1,4)±0,4. При этом только у 11 (3,4)% пациентов через 2 года выявлены критериальные значения остеопороза.

В группе, которая получала комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния, также отмечен прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD - 0,372±0,027, Т - критерий - (-1,8)±0,4, через год: BMD - 0,387±0,046, Т - критерий - (-1,5)±0,5,; через 2 года: BMD - 0,398±0,041, Т - критерий - (-1,4)±0,3, Через 2 года критерии остеопороза обнаружены лишь у 7 (2,3%) пациентов. В группе, которая не получала препаратов кальция мы отметили дополнительную потерю МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD - 0,385±0,0297, Т - критерий - (-1,6)±0,6,; через год: BMD - 0,372±0,0318, Т - критерий - (-1,8)±0,5; через 2 года: BMD - 0,357±0,0376, Т - критерий - (-2,1)±0,5. В этой группе у 37 (14,8%) пациентов через 2 года от начала исследования выявлен остеопороз.

Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ОП у соматических больных, с включением комбинированных препаратов кальция и витамина D3, оказываются более эффективными, нежели только обучение пациентов и рекомендации по коррекции диеты и физической активности.

Сводные результаты терапии ОП представлены в табл. 11.

Таблица 11. Динамика МПК у пациентов с остеопорозом.

Группы Критерии	Пациенты с ССЗ	Пациенты с ССЗ и СД типа 2	Пациенты с ХОБЛ	Контроль
n=	660	80	52	90
Т - критерий, SD	Исходно	(-3,2)±0,3	(-3,1)±0,4	(-3,1)±0,5	(-3,0)±0,4
	1 год	(-2,9)±0,3	(-2,9)±0,23	(-2,7)±0,24	(-3,2)±0,36
	2 года	(-2,6)±0,23	(-2,6)±0,28	(-2,4)±0,17	(-3,4)±0,27
BMD, г/смІ	Исходно	0,301±0,097	0,308±0,117	0,307±0,126	0,312±0,118
	1 год	0,319±0,121	0,318±0,123	0,327±0,088	0,298±0,123
	2 года	0,334±0,142	0,324±0,154	0,358±0,127	0,289±0,117
% от должной МПК	Исходно	64,3±3,1	65,3±2,7	64,9±2,8	67,9±3,2
	1 год	69,4±2,8	68,3±2,5	70,7±3,1	65,7±2,4
	2 года	72,5±2,4	70,7±2,1	73,2±2,6	62,3±1,8

За исключением группы контроля, мы наблюдали достаточный прирост МПК во всех группах пациентов. При этом следует констатировать, что достоверной разницы в эффективности терапии в зависимости от лекарственного препарата отмечено не было (рис. 10). Наибольший прирост МПК отмечен у пациентов с ХОБЛ 5,8% за первый год терапии, 2,5% - за второй, (от исходного значения, р<0,05). Меньшая реакция костной ткани была отмечена у пациентов в сочетании ССЗ и СД типа 2, здесь прирост МПК за 1 год терапии - 3%, за второй - 2,4%, (от исходного значения, р<0,05). Пациенты с ССЗ, в среднем, адекватно отвечали на антиостеопоротическую терапию.



Рис. 10. Динамика МПК от исходного значения у пациентов с ОП (представлена динамика процента МПК от должной) через 1 и 2 года терапии (во всех случаях р<0,05).

В группе контроля пациенты за первый год дополнительно потеряли 2,2% МПК, за второй - 5,6% (от исходного значения), р<0,05.

Таблица 12. Ответ на антиостеопоротическую терапию больных

	Отрицательная динамика МПК	Положительная динамика МПК	Отсутствие динамики МПК
Пациенты с ССЗ, (n=660)	47 (7,1%)	554 (83,93%)	59 (8,9%)
Пациенты с ССЗ и СД типа 2, (n=80)	13 (16,3%)	58 (72,4%)	9 (11,3%)
Пациенты с ХОБЛ, (n=52)	2 (3,8%)	46 (88,5%)	4 (7,7%)

Следует отметить, что 16,3% пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 на фоне терапии показали дополнительную потерю МПК, пациенты с ССЗ лишь в 7,1% случаев. Наименьшее количество больных было среди пациентов с ХОБЛ и АГ (3,8%). Однако, у большинства пациентов была констатирована положительная динамика МПК.

В процессе наблюдения пациентов с АГ (n=556 - все пациенты с АГ), получающих лечение остеопороза, мы отметили большее снижение САД, чем у пациентов с АГ не получающих терапию (n=76). Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила у получающих терапию ОП - 6,7 мм.рт.ст. (р<0,05), не получающих - лишь 3,6 мм.рт.ст. (р>0,05).

Пациентам с ИБС, стенокардией напряжения I-II Ф.К. через 12 месяцев наблюдения было проведено повторное мониторирование ЭКГ. У пациентов без лечения ОП (n=14) отмечалось достоверно большее число эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии миокарда за сутки - 5,7±1,2, по сравнению с пациентами, получающих соответствующие препараты (n=92) - 2,7±0,9, (р<0,05).

У пациентов с СД типа 2, которые получали терапию ОП (n=72), через 12 первых месяцев наблюдения мы также отметили лучшие показатели компенсации углеводного обмена, чем у пациентов, не получающих терапию ОП (n=8).

Рис. 11. Динамика среднего значения концентрации глюкозы натощак в трех измерениях у пациентов с СД типа 2 в зависимости от приема антирезорбтивной терапии (* - р<0,05).

Это выражалось в лучшем среднем значении концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак в трех измерениях, в течении трех дней (рис. 11).

У пациентов с ХОБЛ. Хроническим обструктивным бронхитом, получающих терапию ОП (n=49), через 12 месяцев наблюдения мы отметили существенную, достоверную динамику среднего значения пиковой скорости выдоха (пикфлуометрия) за последнюю неделю. Так, исходное значение составило 227,4±38,3 л/с, а через 12 месяцев наблюдения - 356,7±26,8 л/с, р<0,05.

Таким образом, лечение остеопороза, в комплексной терапии пациентов с соматической патологией, помимо положительного влияния на состояние МПК и частоту новых случаев переломов, оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, у пациентов с СД типа 2 на компенсацию углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ на пиковую скорость выдоха.

Выводы

1. Разработанная программа выявления, профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологии, позволила определить, что у больных старше 39 лет остеопороз диагностируется практически в два раза чаще, чем у пациентов без таковой. В целом у пациентов с соматическими заболеваниями ОП выявлен в 34,3% случаев, без соматических заболеваний - в 18,6% (р<0,05).

2. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2% и еще более 25% погибают в течение года. У подавляющего большинства из них имеется кардиоваскулярная патология, по поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом остеопороз или факторы его риска до случившегося перелома ни в одном случае не диагностированы.

3. Анализ костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии выявил остеопороз в 64,2% случаев, остеопению в 24,4% случаев. Гистологическое исследование костной ткани выявило ОП в 86,7% случаях. Количество резорбтивных полостей в костной ткани пациентов, умерших от соматической патологии (63,1%) значительно превышает количество матрикса, а у пациентов без соматической патологии наблюдалось обратное соотношение.

4. У пациентов с соматической патологией отмечается достоверно большая потеря МПК, чем у пациентов группы контроля, в среднем (-2) SD против (-1,1) SD (Т - критерий), соответственно (р<0,05). При наличии органных поражений и факторов риска кардиоваскулярных осложнений, декомпенсации углеводного обмена, не рекомендованной терапии ХОБЛ у пациентов констатированы большие потери МПК.

5. Принципиальных гендерных различий остеопороза не выявлено. Но при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

6. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости, измеренной методом компьютерной радиовизиографии, и МПК периферического скелета, измеренной методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии в дистальном отделе предплечья выявлена умеренная положительная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002).

7. Прирост МПК у пациентов с соматической патологией, получающих профилактику ОП составляет, в среднем, 7,1% за два года наблюдения, а у пациентов, не получающих профилактику - потеря 5,1% МПК (р<0,05). Достоверной разницы в эффективности комбинированного препарата кальция и витамина D3 и комбинированного препарата кальция, витамина D3 и магния не установлено.

8. Назначение любого современного антирезорбтивного препарата оказывает положительный эффект на состояние МПК у пациентов с соматической патологией и ОП. Наибольший прирост МПК наблюдается при назначении ибандроновой кислоты, наименьший - при назначении стронция ранелата. При этом антиостеопоротическая терапия в комплексном лечении соматических больных позволяет у больных с АГ лучше контролировать АД, у больных с ИБС снизить число эпизодов ишемии миокарда, при СД типа 2 - достичь лучшей компенсации углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ - увеличить пиковую скорость выдоха.

Практические рекомендации

1. У всех пациентов с соматическими заболеваниями необходимо проводить скрининг остеопороза, который должен включать определение факторов риска ОП лечащим врачом, и доступную костную денситометрию.

2. Диагностику, профилактику и лечение остеопороза целесообразно выполнять в условиях кабинета остеопороза на базе многопрофильного окружного стационара или участковой поликлиники.

3. При наличии низкой МПК у пациентов с соматической патологией необходим дополнительный мониторинг основных симптомов и факторов риска основного заболевания.

4. Скрининг ОП также необходимо проводить у пациентов с заболеваниями пародонта. В условиях оказания стоматологической медицинской помощи скрининговым инструментом может служить компьютерная радиовизиография альвеолярной кости.

5. При выявлении остеопении у пациентов с соматической патологией необходимо проводить обучение пациентов и назначать комбинированные препараты кальция и витамина D3. При ОП дополнительно назначать антирезорбтивные препараты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Гаджиева А.Г., Соснин П.В., Ронзин А.В., Руденко Л.В., Аринина Е.Н. Гендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией.// «Врач», №5, 2007. - С. 6-9

2. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Банникова М.Б., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко Л.В. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола.// «Остеопороз и остеопатия», N 1, 2007. - С. 25-28

3. Зимин О.Н., Верткин А.Л., Наумов А.В., Тополянский А.В., Пак А.Д. Мужское здоровье: инволюционные и революционные решения.// Новая аптека. - 2008. №3. - С. 15-17.

4. А. Верткин, Г. Барер, А. Наумов, И. Бобзикова. Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и остеопорозом. //Cathedra - стоматологическое образование №2, 2007 - С. 30-33

5. С. Арутюнов, А. Верткин, А. Наумов, В. Москвичев, А. Гаджиева. Особенности влияния минеральной плотности костей периферического скелета на состояние пародонтального комплекса у пациентов злоупотребляющих алкоголем// Cathedra - стоматологическое образование, том№6, №2, 2007. - С. 2-5

6. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Караков К.Г. Две стороны одной проблемы: остеопороз в практике врача стоматолога, пародонтит в практике врача терапевта. // Ортодонтия. - М., 2007. - №4. - С.8-12.

7. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, П.А. Семенов, Н.П. Шарина, М.М. Шамуилова. Оценка безопасности применения лорноксикама и диклофенака натрия в общемедицинской практике// Клиническая геронтология.-2009.- № 2.- С. 21-26.

8. Е.Е.Конопля, В.М.Матвеев, А.Л.Вёрткин, Л.С.Персин, А.В.Наумов. Остеопороз в стоматологии - предмет академического интереса или вопрос практической медицины?// Ортодонтия № 1(37), 2008. -С. 23-26

9. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Аринина Е.Н., Горулева Е.И., Руденко Л.В., Банникова М.Б., Полупанова Ю.С., Халваши Р.З.Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// «Врач», 2007, N 4, стр. 75-78

10. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко А.В. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Остеопороз и остеопатии», 2007ёN 1ёстр. 29-34

11. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Полупанова Ю.С., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии.// «Врач», 2007, N 7, стр. 5-8

12. Аметов А.С., Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Аринина Е.Н., Наумов А.В. Возможности коррекции кардиоваскулярной патологии у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.// «Терапевтический архив», 2007, N 10, стр. 50-54

13. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Иванов В.С., Плескановская Н.В., Сулгаипов А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Решены ли проблемы? //Клиническая геронтология - М., 2008 - Том 14, №2. - С. 53 - 59

14. Верткин А.Л., Наумов А.В., Козлова О.В., Максименко Е.В., Химич Ю.А. Распространенность, особенности течения и фармакотерапии остеопороза у онкологических больных// Фарматека. - №18 - 2009. - С. 83 - 87

15. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Соснин П.С., Мирзоян А.Б., Кутушева Д.Р., Рошковский Е.В. Особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета // Стоматология. - М., 2008. - №2. - С.61-65.

16. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Бурдули В.Н. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее //Пародонтология. - СПб., 2009. - №1(т.50), - С.3-6.

17. А.Л.Вёрткин, И.В.Галкин, А.В.Наумов, Е.Н.Аринина, А.Д.Пак, М.А.Курджиев, Г.П.Костанов. Второе сердце мужчины// Новая аптека, № 12, 2008. С. 72-77

18. А.Л.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев. Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним общесоматическая патология.// Фарматека, № 9 (161), 2008. - С. 27-33

19. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Бурдули В.Н. Взаимосвязь костной ткани в периферическом и лицевом скелете по данным морфометрических исследований.// Журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». - Т.15. - №2. - 2008. - С.74.

20. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Бокучава Э.Г. Особенности пародонтального статуса у пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета// Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова И.П. - СПб., 2008. - Т.15.№2. - С.70.

21. А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева. Остеопороз у мужчин с соматической патологией.// Материалы международного Конгресса по андрологии 24-26 мая 2006, Сочи, Дагомыс. С.11

22. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем?// Справочник поликлинического врача, N 3, 2006 , С. 13-18

23. Верткин А.Л., Наумов А.В., Дашдамиров А.Х., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Максименкова Е.В. Что день грядущий нам готовит?// Журнал «Неотложная терапия», №3-4, 2005 - С. 87-94

24. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Моргунов Л.Ю. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С.36

25. Верткин А.Л., А.В.Наумов, Е.И.Горулева, Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике. //«Русский медицинский журнал», том 14, N 25, 2006. С. 1794-1801

26. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С. 34-35

27. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача. //«Терапевт», N 6, 2006. С.61-68

28. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Максименко Е.В., Журавлева О.С., Верткин А.Л., Полупанова Ю.С. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Терапевт», N 8, 2006. С. 46-68.

29. Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Руденко Л.В. «Остеопороз и соматическая патология: гендерные особенности».// «Терапевт» №11, 2006. С. 50-58

30. Vertkin A.L., Naumov A.V., Morgunov L.Y., Halvashi R.Z., Goruleva E.I. The state of BMD at patients with androgenic deficiency and somatic pathology (Состояние МПК у пациентов с андрогенным дефицитом и соматической патологией).// 1^st European Congress of the Aging Male,Warsaw, Poland, June 14-16, 2007. - Р. 3

31. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Наумов А.В. Распространенность дефицита андрогенов у пациентов с соматической патологией.// Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007. С. 155

32. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, А.Х.Дашдамиров, Е.И. Горулева, Е.Н. Аринина. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике.// Сборник научных трудов медицинского форума «Здоровый мир». - 2005. - С. 48.

33. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, Е.И. Горулева, А.Х.Дашдамиров, Е.В.Максименко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней или «что день грядущий нам готовит?»// Неотложная терапия. - 2005. - №3-4. - С.14.

34. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева, Е.В.Максименко, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, О.С.Журавлева, Л.В.Руденко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней.// Лечащий врач.- 2006. -№2.- С.69.

35. А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В.Наумов, И.П. Бобзикова. Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкой МПКТ.// Проблемы остеологии.- том №9, 2006.- С.20- 21

36. Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Пшихачева М., Мирзоян А.Б. Стоматологические аспекты остеопороза.// Стоматолог. - 2008. - №7 - С.18

37. А.Л.Вёрткин, Р.Стрюкова, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И.Горулева, Ю.С.Полупанова, Т.А.Халилов, М.Б.Банникова, Т.О.Бондарюк, Р.З.Халваши, Е.В.Максименко. Остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания: теория или практика? // Лекарская практика, № 6, 2007 - С. 22-31.

38. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, В.Иванов, Н.Плескановская, Р.Стрюкова, А.А.Сугаипов. Дегенеративно-дистрофичные заболевания в костно-суставной системе в практике современного клинициста // Лекарская практика, № 2, 2008 - С. 12-18.

39. А.В. Наумов, Э.Ю.Коцелапова , Е. И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7, 2009. - С. 5-9.

40. А.В. Наумов, А.Л. Верткин, М.М. Шамуилова, П.А. Семенов, О.И. Мендель, Н.П. Шарина. Стратифиация риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике// Справочник поликлинического врача.-2009.- № 5.- С. 38-45.

41. А.Л. Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, Э.Ю.Коцелапова, О.И.Мендель. Международный опыт и российский менталитет в профилактике и лечении остеопороза// Русский медицинский журнал, том 18, № 2, 2010. С. 55-59

42. А.Л.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, Ю.С.Полупанова, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев, М.Н.Уряднова, И.В.Галкин . Эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматической патологией// Терапевт, № 1-2, 2009. С.38-44

43. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, Н.В.Плескановская, Е.В.Максименко, М.М.Шамуилова, Р.К.Эйвазов, Л.Ю.Моргунов, Ж.Д.Новахова, А.В.Ронзин. Остеопороз: парадигма современной клинической практики// Терапевт, № 1-2, 2009. С. 60-66

44. Э.Ю.Коцелапова, А.В.Наумов, Е.И.Горулева, М.М.Шамуилова, И.В.Галкин, П.А.Семенов, Е.В.Максименко, О.И.Лебедев, Н.П.Шарина, Н.В.Плескановская, О.С.Журавлева. Скрининг и профилактика остеопороза// Терапевт, № 12, 2009. С. 45-50

45. Вовк Е.И., Наумов А.В., Лукашов М.И., Горулева Е.И. Дифференцированное назначение современных лекарственных препаратов для терапии острой боли на догоспитальном этапе// Журнал «Врач скорой помощи», №6, 2006. С. 60-64

46. Н.В.Плескановская, А.В.Наумов, А.О.Зекий, Д.Р.Кутушева, А.В.Мирзоян, В.М.Перепечко. Заболевание пародонта - маркер остеопороза или совпадение?// Врач скорой помощи, № 9, 2008 - С. 27-33

47. Е.И.Горулева, Е.В.Максименко, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.В.Адонина, Э.Н.Микаберидзе, Е.И.Звягинцева. Распространенность и течение остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Терапевт, № 1, 2008. С. 28-32

Размещено на Allbest.ru

...