Оптимизация санаторного лечения больных ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация санаторного лечения больных ишемической болезнью сердца

14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

доктора медицинских наук

Камалетдинов Салават Ханифович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Кильдибекова Раушания Насгутдиновна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится: « 30 » сентября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121099, г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан «____» ________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является разработка и научное обоснование эффективных нелекарственных технологии восстановительного лечения и профилактики социально значимых заболеваний, с целью предупреждения возникновения и прогрессирования заболевания, увеличения продолжительности жизни (Разумов А.Н. с соавт. 2000-2009).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени является причиной высокой инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., 2005; Сыркин А.Л., 2003). Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов, определяет актуальность расширения способов лечения, первичной и вторичной профилактики данного заболевания, в том числе с применением немедикаментозных методов.

Несмотря на широкое применение фармакологических средств в клинической практике, не всегда эффективная медикаментозная терапия, требуют поиска путей повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ИБС за счет рационального использования новых немедикаментозных методов.

В последние годы получены данные, подтверждающие важную роль физических тренировок, преформированных физических факторов, бальнеологических методов воздействия на дальнейшее течение и прогноз заболевания у перенесших инфаркт миокарда пациентов, что позволило определить дифференцированную тактику их применения.

Одними из немедикаментозных способов, используемых в санаторной реабилитации больных ИБС, являются озоновые и сухие углекислые ванны (СУВ). Несмотря на широкое их применение, особенности и механизмы влияния данных методов остаются до конца не выясненными. Не до конца исследованы эффекты СУВ и озонотерапии на показатели эндотелиальной функции, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантные свойства крови. Между тем взаимоотношения данных систем играют немаловажную роль в дальнейшем течении заболевания, а коррекция их нарушений с помощью как медикаментозных, так и немедикаментозных средств является актуальной.

Кроме того, широкораспространенными факторами санаторной терапии и применяемыми в профилактике и лечении многих заболевании и ИБС является натуральный кумыс из кобыльего молока, а также фитокомплексы на основе известных лечебных трав. Известно их лечебные свойства при нарушениях липидного и углеводного обмена, однако, существующими работами не раскрыты особенности их влияния на основные и наиболее патогномоничные факторы риска возникновения и прогрессирования ИБС.

Цель исследования. Разработка эффективных и научно обоснованных дифференцированных программ восстановительного лечения и профилактики ишемической болезни сердца на основе применения немедикаментозных технологий.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние клинико-гемодинамических параметров и физической работоспособности, основных обменно-метаболических процессов у больных ИБС: инфарктом миокарда, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, стенокардией напряжения.

2. Разработать программы восстановительного лечения больных после перенесенного ИМ, оперированных на сосудах сердца, стабильной стенокардией с включением сухих углекислых и озоновых ванн, физических тренировок, кумыса и фитокомпозиции с учетом обменно - метаболических особенностей.

3. Исследовать влияние разработанных программ на процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства крови у больных инфарктом миокарда, после реконструктивных операции на сосудах сердца и стабильной стенокардией.

4. Изучить динамику показателей липидного и углеводного обмена, эндотелиальной функции на фоне разработанных программ у больных ИБС.

5. Оценить воздействие разработанных программ на основные клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов с ИБС.

6. Дать сравнительную оценку эффективности физио-бальнеотерапевтических программ в коррекции метаболических и гемодинамических параметров, а также оценить отдаленные результаты использования программ для профилактики ИБС.

7. Разработать дифференцированные показания к применению программ восстановительной медицины больным ИБС и для профилактики ИБС.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка клинико- метаболических изменений у больных в раннем постинфарктном периоде, после хирургической реваскуляризации миокарда и стенокардией на этапах реабилитации.

Впервые обоснована и разработана система дифференцированного санаторного восстановительного лечения больных ИБС в зависимости от клинико-метаболических особенностей.

Разработаны новые программы восстановительного лечения больных ИБС с включением натурального кумыса, фитокомпозиции, сухих углекислых и озоновых ванн в сочетании с физическими тренировками. Обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность разработанных лечебных программ.

Впервые проведен сравнительный анализ воздействия сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо-и фитотерапии на основные патогенетические механизмы формирования ИБС.

Установлено, что разработанные программы с включением сухих углекислых ванн способствуют снижению активности процессов перекисного окисления липидов, возрастанию антиоксидантной активности плазмы крови, с улучшением вазорегулирующей функции эндотелия сосудов.

Установлено позитивное влияние программ с включением озонотерапии на метаболические процессы и эндотелиальную функцию с активацией параметров неспецифичекой резистентности и иммунной реактивности.

Доказано, что включение натурального кумыса и экстракта травы первоцвета весеннего в программы способствует коррекции дисбаланса системы антиоксидантной защиты, липидного и углеводного метаболизма. Определены механизмы влияния программ с включением кумыса и фитоэкстракта на метаболические процессы и эндотелиальную функцию. Включение в программы физических тренировок усиливает гиполипидемический и антиоксидантнай эффект.

Установлено, что использование разработанных лечебных программ эффективны в отношении улучшения клинического состояния, возрастания физической работоспособности больных ИБС и лиц с факторами риска, имеют отдаленный позитивный результат.

Практическая значимость. Проведенными исследованиями показана целесообразность комплексной оценки исходного состояния функции эндотелия сосудов, перекисного окисления липидов, активности антиоксидантных ферментов у больных инфарктом миокарда, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца, стенокардией, поступивших на санаторный этап реабилитации для подбора дифференцированных и индивидуальных программ восстановительного лечения.

Показано, что для оптимизации восстановительного лечения и реабилитации больных ИБС рационально применение курсов лечения с применением разработанных программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо- и фитотерапии, физических тренировок.

Разработанные подходы дифференцированного применения программ с включением немедикаментозных методов в системе восстановительного лечения и профилактики ИБС значительно повышают качество санаторно-курортного лечения больных.

Для внедрения в практику разработаны показания и противопоказания, а также информативные клинико-метаболические показатели, которые необходимо учитывать при выборе программ восстановительного лечения и профилактики ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту. Для больных ИБС при поступлении в санаторий характерны активация процессов ПОЛ, гиперлипидемия, угнетение активности антиоксидантных ферментов и нарушение вазодилатирующих свойств эндотелия в зависимости от тяжести заболевания.

Применение программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысолечения и фитокомпозиции у больных ИБС в условиях санатория приводят к ингибированию интенсивности перекисного окисления липидов, активизируют антиоксидантные ферменты, оказывают благоприятное воздействие на липидный спектр крови и улучшают эндотелиальную функцию и цитокиновый статус. Степень изменений более существенна при использовании программ на основе озоновых и сухих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками.

Программы с включением кумысолечения и фитокомплексов способствуют коррекции дисбаланса системы антиоксидантной защиты, эндотелиальной дисфункции, липидного метаболизма с улучшением параметров цитокинового профиля и неспецифической резистентности.

Дифференцированное применение разработанных программ на основе анализа клинико-патогенетических механизмов их влияния на клинико-метаболические, функциональные проявления ИБС повышают клиническую эффективность реабилитации и профилактики ИБС, улучшают качество жизни и имеют отдаленные результаты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в практической работе кардиореабилитационных отделений санатория «Зеленая роща», «Юматово», терапевтических и кардиологических отделений больниц №13, 21 г.Уфы, Иглинской ЦРБ. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах восстановительной медицины и курортологии ИПО, терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональном форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийских Форумах «Здравница-2007-2009» (Уфа, 2007; Москва, 2008; Самара, 2009), Всероссийском научном Форуме по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине и физиотерапии (Москва, 2008). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии по восстановительной медицине БГМУ (Уфа, декабрь 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 8 - в рецензируемом ВАК издании, 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендация и списка цитируемой литературы, который содержит 195 отечественных и 84 зарубежных источников. Работа изложена на 258 листах компьютерного набора, иллюстрирована 41 таблицами и 27 рисунками.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных. Наблюдения проведены у 412 больных ИБС - мужчин в возрасте от 37 до 65 лет со средним возрастом 50,1 лет ± 5,1 лет. Больные находились в кардиореабилитационных отделениях санатория «Зеленая Роща» РБ после стационарного этапа лечения, а также в кумысолечебном санаторий «Юматово». В санаторий больные поступали с установленным диагнозом ИБС на основании учета анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований.

Обследованные - преимущественно лица трудоспособного возраста с давностью заболевания до 5 лет. Среди обследованных - больные, перенесшие ИМ 156, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда -134 человека, со стабильной стенокардией-122 человека.

Методы исследований. Исследования проводились при поступлении больных, в динамике санаторного лечения, при выписке из санатория и через три месяца после санаторного лечения.

Исследовалось содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ). Содержание малонового диальдегида в плазме крови определялось по методике Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. (1977), продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов) - по методике Волчегорского И.А. и соавт. (1989).

Определение общей антиокислительной активности плазмы крови (АОА) проводили методом Спектор Е.Б. с соавт. (1984). Активность каталазы плазмы крови определяли по методике Королюк М.А. с соавт. (1988), активность супероксиддисмутазы (СОД) по методике Дубининой Е.Е. с соавт. (1988).

Функциональное состояние эндотелия изучалось по ЭЗВД и ЭНЗВД, по уровню ЭТ-1, Р-селектина, фактора Виллебранда. ЭЗВД и ЭНЗВД оценивалось методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения 7-8 МГц (Gelermajer D.S., 1992), ЭЗВД - по реактивной гиперемии, ЭНЗВД с применением сублингвально 500 мкг нитроглицерина.

Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы «Biomedica» (Австрия), содержание растворимого Р-селектина- иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы Bender MedSystems (США). Уровень фактора Виллебранда в плазме крови определялся на лазерном анализаторе агрегации Biola ltd.

Показатели липидного спектра определяли энзиматическим методом с наборами реагентов фирмы «Новохол» на химической анализаторной системе FР-900 фирмы "Lаbsystems" (Финляндия).

Цитокиновый профиль крови оценивали по содержанию интерлейкинов методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Общий анализ крови, биохимический анализ (общий белок, белковые фракции, серомукоид, СРБ, АЛТ, АСТ, фибриноген, билирубин и др) проводились общепринятыми методами.

Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики осуществляли методом эхокардиографии на аппарате «Vivid 3» (Англия). Электрокардиография проводилась на электрокардиографе «Cardio Smart Hellige GMBH» (Германия). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации ЭКГ (аппарат фирмы «Шиллер») с расшифровкой мониторной записи на дешифраторе «Trend Setter LCJ VII» с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа. Исследование толерантности к физической нагрузке проводили с помощью велоэргометрии на велоэргометре фирмы «SCHILLER» (Швейцария) по методу непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.А., 1992).

Оценку неспецифических адаптационных реакций организма проводили по методу Л.Х.Гаркави, оценку психосоматического состояния проводили по тесту САН.

Методы лечения. В зависимости от проводимой терапии больные методом простой рандомизации разделены на группы.

Больные, перенесшие ИМ и хирургическую реваскуляризацию миокарда разделены на группы: получавшие дополнительно к базисной терапии сеансы СУВ, сеансы озоновых ванн и группы сравнения. Больные стенокардией разделены на группы: получавшие курс кумысолечения и курс фитотерапии, группу сравнения.

Для проведения процедур СУВ использовались специальные сидячие ванны «Реабокс». Процедуры СУВ проводились при скорости подачи газа - 10-15 л/мин, концентрации двуокиси углерода -15-20%, температуре газовой смеси - 28-30 градусов. Продолжительность процедуры составляла 15-20 минут через день, курс лечения состоял из 10-12 процедур.

Для проведения процедур озоновых ванн применялись модифицированные сидячие ванны «Реабокс» с использованием озонатора. Процедуры проводились при концентрации озона от 10 до 20 мкг/мл, с длительностью процедуры от 15-до 25 минут, через день до 10-12 процедур на курс лечения.

Интенсивные физические тренировки проводились на велотренажере Ergometry system-380 (Siemens-Elema) в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке.

Методика кумысолечения предусматривала применение кумыса средней крепости с постоянной кислотностью 71-100⁰ по Тернеру по 200-250 мл три раза перед едой в зависимости от состояния секреторной функции желудка. Продолжительность курса кумысолечения составила 24 дня.

В качестве фитосредства использовался густой экстракт травы первоцвета весеннего в дозе 0,1 г однократно на ночь в течение 24 дней.

Базовое комплексное санаторное лечение включало лечебную физкультуру и ходьбу, климатотерапию, психотерапию, гиполипидемическую диету, медикаментозную терапию по показаниям.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере «Pentium IV» c использованием стандартной программы «Microsoft Excel-2000» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции r, который рассчитывался методом непараметрической статистики Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000».

Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования выявлены особенности влияния программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо-и фитотерапии на отдельные показатели, играющие существенную роль в возникновении и прогрессировании ИБС.

Эффективность программ восстановительного лечения с включением сухих углекислых и озоновых ванн у больных перенесших инфаркт миокарда. Убольных перенесших ИМ при поступлении в санаторий у большинства выявлены нарушения липидного обмена. При этом изменения были более значимыми при не-Q-инфаркте миокарда по сравнению с Q-ИМ. Средние значения уровня ОХС на 33,3% (р<0,001), триглицеридов на 27,7% (р<0,001), ХСЛПНП на 95,7% (р<0,001) превышали значения здоровых при снижении ХСЛПВП на 28,3% (р<0,001) и высоких коэффициентах атерогенности.

Таблица 1. Динамика липидного спектра плазмы крови у больных ИМ на фоне программ санаторного лечения (Мm)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа (СУВ)	2 группа (Озон)
				После курса	Ч-з 3 мес	После курса	Ч-з 3мес
ОХС ммоль/л	4,25 ±0,22	1	5,42±0,1	5,16±0,05*є	5,02 ±0,06*є	4,63±0,13*є	4,59±0,09*є
		2	5,38±0,11	5,33±0,02	5,29±0,04	5,33±0,14	5,29±0,19
ТГ ммоль/л	1,28 ±0,06	1	2,30±0,05	1,91±0,04*є	1,89±0,03*є	1,82±0,21*	1,80±0,12**
		2	2,32±0,08	2,27±0,04	2,25±0,02	2,20±0,01*	1,90±0,12*
ХСЛПВП ммоль/л	1,59 ±0,11	1	1,14±0,07	1,25±0,01*є	1,26±0,04*є	1,42±0,04**	1,57±0,07*є
		2	1,10±0,08	1,15±0,04	1,15±0,02	1,15±0,09	1,17±0,07
ХСЛПНП ммоль/л	2,38 ±0,03	1	3,36±0,16	3,04±0,03*є	2,90±0,08*є	2,42±0,28*є	2,38±0,26*є
		2	3,30±0,12	3,15±0,04	3,12±0,06	3,06±0,18	3,06±0,16

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

є _ относительно группы сравнения, р<0,05;

1 - группа основная; 2 - группа сравнения.

На фоне курсового лечения сухими углекислыми и озоновыми ваннами отмечены сдвиги в липидном спектре в сторону снижения атерогенных липидов при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными значениями (табл.1).

На фоне программ с озоновыми ваннами отмечается более выраженный гиполипидемический эффект, чем при приеме СУВ (табл.1).

В группе сравнения аналогичные показатели достоверно не изменились. Через 3 месяца в исследуемых группах показатели липидного спектра плазмы крови имели практически те же значения, что и при выписке из санатория. В группе сравнения при динамическом наблюдении отмечается отсутствие достоверных изменений параметров липидного спектра при тенденции к снижению концентрации ОХС, ХСЛПНП и ТГ, что возможно связано с соблюдением гиполипидемической диеты.

У больных ИМ при поступлении на санаторное долечивание выявлены высокие концентрации малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов в плазме крови. Что свидетельствует об усилении процессов ПОЛ. Смещения параметров оказались более существенными у больных, перенесших Q-ИМ.

На фоне санаторного лечения с включением СУВ уровень ДК ниже исходных на 18,6% (р<0,001) у больных с не- Q-ИМ и на 22,4% (р<0,05) - у больных с Q-ИМ при однонаправленных сдвигах КД и СТ на 34,1% (р<0,001) и на 46,3% (р<0,001), МДА на 32,4% (р<0,05) и на 32,5% (р<0,05) соответственно.

Сдвиги показателей продуктов ПОЛ на фоне озоновых ванн оказались более значимыми, чем при приеме СУВ (табл.2). Терапия ОВ привела к снижению ДК на момент выписки из санатория на 35,1% (р<0,001) и 33,7% (р<0,001) при не-Q- и Q-ИМ соответственно. Через 3 месяца эффект подавления процессов ПОЛ сохраняется в виде снижения ДК на 36,4% (р<0,001) у больных с не-Q-ИМ и на 39,1% (р<0,001) - у больных с Q-ИМ. Подобная динамика отмечалась для малонового диальдегида, кетодиенов и сопряженных триенов, значения которых достоверно отличались как от группы, лечившейся СУВ, так и от группы сравнения.

В группе сравнения изменения показателей ПОЛ при выписке из санатория носили однонаправленный характер при статистически незначимых сдвигах в сравнении с исходными величинами.

При наблюдении через 3 месяца после санаторного лечения отмечено сохранение эффектов курсового санаторного лечения: уровень ДК ниже исходных на 24,8% (р<0,05) и на 26,5% (р<0,05) при не-Q- и Q-ИМ соответственно, достоверно отличаясь от группы сравнения.

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ плазмы крови у больных Q-ИМ на фоне санаторного лечения с включением СУВ и ОВ (Мm)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа(СУВ)	2 группа(Озон)
				После курса	Ч-з 3 месяца	После курса	Ч-з 3мес
ДК, ед/мл	3,06 ±0,07	1	5,31±0,09	4,98±0,13*	3,90±0,11*	3,52±0,05*є	3,23±0,06*є
		2	5,30±0,10	5,21±0,09	4,30±0,14*	5,09±0,11	4,30±0,14*
КД и СТ, ед/мл	1,68 ±0,09	1	3,69±0,11	2,94±0,07*є	1,98±0,08*є	1,80±0,09*є	1,66±0,11*є
		2	3,71±0,09	3,51±0,12	3,34±0,04**	3,47±0,11	3,34±0,04*
МДА, мкмоль/л	1,88 ±0,14	1	5,01±0,19	4,76±0,12	2,96±0,11*є	2,73±0,10*є	1,99±0,12*є
		2	5,00±0,14	4,90±0,11	4,09±0,12*	4,70±0,21	4,09±0,12*

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

є _ относительно группы сравнения, р<0,05;

1 - группа основная; 2 - группа сравнения.

Известно, что усиление процессов липопероксидации является одним из ведущих звеньев в патогенезе ИБС, а наряду с нарастанием окислительного метаболизма в организме происходит ингибирование активности антиоксидантных ферментов. У больных ИМ при поступлении в санаторий выявлены низкие показатели общей антиоксидантной активности плазмы крови и антиоксидантных ферментов. При Q-ИМ сдвиги параметров более значимы, чем при не-Q-ИМ. Величина общей антиоксидантной активности на 19,4% (р<0,05) ниже уровня здоровых у больных с не-Q-ИМ, при снижении на 28,9% (р<0,001) у больных с Q-ИМ. При этом содержание СОД на 11,4% (р<0,05) и 36,7% (р<0,001) ниже уровня здоровых соответственно у больных не-Q- и Q-ИМ, а активность каталазы ниже на 17,2% (р<0,05) и 32,9% (р<0,05) соответственно.

В результате проведенного исследования выявлен положительный эффект СУВ и ОВ на состояние антиокислительных ферментов крови у больных ИМ(табл.3).

Таблица 3. Динамика покзателей АОС плазмы крови у больных Q-ИМ на фоне санаторного лечения с включением СУВ и ОВ (Мm)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа(СУВ)	2 группа(Озон)
				После курса	Ч-з 3мес	После курса	Ч-з 3 месяца
ОАА, %	31,50 ±1,37	1	22,41±1,08	27,81±0,07*	27,96±0,84*	28,91±1,01*	30,40±1,06*
		2	22,39±1,12	24,72±1,19*	24,83±1,09*	24,72±1,19*	24,83±1,09*
СОД, усл.ед/мл	3,24 ±0,12	1	2,06±0,11	2,78±0,16*є	2,82 ±0,11*є	2,98±0,13*є	3,03 ±0,12*є
		2	2,09±0,12	2,39±0,15	2,54±0,18*	2,39±0,15	2,54±0,18*
Каталаза, мл.кат/л	18,02 ±1,14	1	12,12±0,87	15,33±1,11*	15,04±1,10*є	15,33±1,12*є	17,24±1,11*є
		2	12,09±0,72	13,74±1,13	13,89±1,12	13,74±1,13	13,89±1,12

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

є _ относительно группы сравнения, р<0,05;

1 - основная; 2 - сравнения.

При выписке из санатория в группе больных, получавших СУВ, значения ОАА на 20,1% (р<0,001) выше исходных у больных с не Q-ИМ и на 24,09% (р<0,001) - с Q-ИМ, при увеличении СОД на 29,4% (р<0,001) и на 34,9% (р<0,001) и росте каталазы на 20,1% (р<0,001) и 26,4% (р<0,001) при не Q- и Q-ИМ соответственно.

На фоне озонотерапии у больных ИМ отмечены более значимая динамика активности антиоксидантной системы с возрастанием активности СОД и каталазы, а также ОАА (табл.3).

В группе сравнения при наличии выявленной аналогичной тенденции, сдвиги показателей антиоксидантных ферментов незначимы.

Через три месяца после санаторного лечения отмечается сохранение антиоксидантного эффекта проводимой терапии как в группе СУВ. Так и в группе ОВ. При этом у больных 1-й группы значения ОАА на 38,3%, СОД -на 55,3% (р<0,001), каталазы - на 48,7% выше первоначальных значений (р<0,001) при Q-ИМ. Во 2-й группе на фоне ОВ активность изучаемых антиоксидантных ферментов значимо выше по сравнению как с группой СУВ, так и с группой сравнения. Изменения аналогичных показателей через 3 месяца в группе сравнения были менее значимы (табл.3).

У больных ИМ при поступлении в санаторий выявлено нарушение вазорегулирующей функции эндотелия в виде изменений эндотелийзависимой и -независимой вазодилатации. Показатель ЭЗВД у пациентов ИМ без зубца Q на 31,3% (р<0,001) ниже здоровых, при ее снижении на 38,4% (р<0,001) у больных с Q-ИМ. Значения ЭНЗВД у пациентов с не-Q-ИМ - на 36,6% (р<0,001), с Q-ИМ _ на 39,5% (р<0,001) ниже по сравнению с группой здоровых.

На фоне приема СУВ и ОВ отмечено улучшение вазорегулирующей функции эндотелия в виде увеличения ЭЗВД и ЭНЗВД, снижении ЭТ-1 (табл.4).

При выписке из санатория в группе, получавшей СУВ, показатель ЭЗВД на 33,7% (р<0,001), величина ЭНЗВД на 33,6% (р<0,001) выше исходных значений у больных с Q-ИМ.

На фоне приема озоновых ванн отмечено наиболее выраженные изменения ЭЗВД и ЭНЗВД, свидетельствующие об улучшении вазорегулирующей функции эндотелия. При выписке из санатория отмечается возрастание ЭЗВД на 79,42% (р<0,001), ЭНЗВД на 42,27% (р<0,001) в сравнении с исходом при наличии значимой разницы с группой сравнения. метаболический ишемический сердце эндотелиальный

В группе сравнения при выписке из санатория изменения данных параметров носили однонаправленный характер при статистически незначимых сдвигах от исходных значений.

К концу исследования (через 3 месяца) в группе, получавшей сеансы СУВ, значение ЭЗВД оказалось выше исходных на 29,0% (р<0,001) при Q-ИМ на фоне роста ЭНЗВД на 25,9% (р<0,001). Однако, несмотря на существенное возрастание, величины данных показателей к моменту окончания исследования не достигли уровня здоровых. В группе сравнения через 3 месяца значения ЭЗВД и ЭНЗВД у больных, принимавших курсовое лечение СУВ и ОВ в санатории, оставались значимо высокими по сравнению с исходом.

Таблица 4. Динамика вазорегулирующей функции эндотелия у больных Q-ИМ на фоне санаторной реабилитации с включением СУВ и ОВ (Мm)

Показатели	Здоровые		До лечения	1 группа (СУВ)	2группа(Озон)
				После курса	Через 3 мес	После курса	Через 3мес
ЭЗВД, %	12,61 0,24	1	4,220,1	6,490,18*є	6,710,21*є	7,410,11*	8,390,13*є
		2	4,200,2	5,050,24	5,240,23	5,050,24	5,240,23
ЭНЗВД %	17,22 0,21	1	10,430,2	13,940,15*є	14,910,34*є	14,810,19*є	16,030,11*є
		2	10,410,1	12,220,17*	12,370,11*	12,220,17*	12,370,11*

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

є _ относительно группы сравнения, р<0,05; єє

1 - основная; 2 - сравнения.

Выявлено наличие взаимосвязей между показателями сосудодвигательной функции эндотелия, липидного спектра, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ИМ при поступлении в санаторий: прямая корреляция между ЭЗВД и ХСЛПВП (r = +0,52; р<0,05), СОД (r = +0,57; р<0,05), активностью каталазы (r = +0,74; р<0,05); братная взаимосвязь между ЭЗВД и ХСЛПНП (r = -0,62; р<0,05) , ТГ (r = -0,52; р<0,05), ДК (r = -0,70; р<0,05), МДА (r = -0,63; р<0,05).В ходе санаторного лечения взаимосвязи между изучаемыми параметрами сохранились.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных ИМ, поступивших в санаторий, показал наличие отклонений в виде превышения КСР на 19,6% (р<0,001), КСО на 78,0% (р<0,001) и КДО - на 13,1% (р<0,001) у больных не-Q-ИМ. В то же время КДР у больных не-Q-инфарктом миокарда, несмотря на некоторую тенденцию к повышению, оставались в пределах контрольных величин. У пациентов данной группы наблюдается также достоверное снижение УО на 20,7% (р<0,001), ФВ - на 27,27% (р<0,001) и %ds - на 32,69% (р<0,001) в сравнении с группой здоровых. В группе больных с Q-инфарктом миокарда при поступлении в санаторий выявлено возрастание КСО на 116,1% (р<0,001), КСР на 25,8% (р<0,001) при увеличении КДО на 20,0% (р<0,001) и КДР на 20,2% (р<0,001) от значений здоровых, при снижении величины % ds на 8,0%. Снижение УО и ФВ отмечалось во всех группах больных, однако эти отклонения были наиболее выражены при Q-инфаркте миокарда соответственно на 24,0% (р<0,001) и 34,1% (р<0,001) относительно группы здоровых.

При анализе динамики параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне санаторного лечения с СУВ и ОВ обнаружено незначительное снижение КСР и КДР. Более значимые изменения отмечены через 3 месяца после санаторного лечения с уменьшением КСО от исходной величины на 10,1% (р<0,01), КДО - на 4,33% (р<0,05). Смещения УО при этом незначительны на фоне возрастания %ds на 4,15% (р>0,05) от исходных величин в группе СУВ. В группе больных с Q-ИМ, получавших СУВ, эти показатели имели однонаправленные сдвиги. Динамика изучаемых параметров при этом более значима и достоверно отличается от группы сравнения.

В группе пациентов с ИМ, получавших озонотерапию, рост величины УО левого желудочка к концу периода исследования оказался статистически значимым при р<0,05 относительно группы сравнения.

При выписке из санатория у всех больных при холтеровском мониторировании ЭКГ отмечалось уменьшение суммарного времени и количества эпизодов ишемии миокарда, при наличии менее значимых изменений в группе сравнения. У больных, после озонотерапии после санаторного лечения отмечены значимые сдвиги параметров ХМ ЭКГ.

При оценке клинического течения ИМ на фоне озонотерапии заметное улучшение состояния больных отмечалось уже при выписке из санатория: в 54,9% случаев наблюдалось снижение количества приступов стенокардии с 22,1 4,1 до 11,2 2,3 в неделю (на 49,32% при р<0,05) и уменьшение потребления нитроглицерина с 11,5 2,5 до 6,5 1,5 в неделю (на 52,17% при р<0,05), при исчезновении приступов стенокардии в 36,9% случаях. В 8,2% случаях при выписке из санатория ангинозные приступы остались неизменными. Через 3 месяца у 55,0% пациентов существенно снизилось количество ангинозных приступов с 22,1 4,1 до 10,5 1,4 в неделю (на 52,4% при р<0,05) и уменьшилось потребление нитроглицерина с 11,5 2,5 до 3,0 2,0 в неделю (на 73,91% при р<0,05), тогда как у остальных больных приступы стенокардии исчезли.

Анализ толерантности к физической нагрузке показал увеличение общего объема выполняемой работы и пороговой мощности. Среди больных, получавших терапию СУВ, 49,0% больных переведены в более низкий функциональный класс, тогда как в группес ОВ -55,0%, в группе сравнения - 29,0% больных.

Таким образом, у больных. перенесших ОИМ включение в программу санаторного этапа лечения сеансов сухих углекислых и озоновых ванн, наряду с существенными положительными сдвигами в липидном спектре, улучшением эндотелиальной функции, стабилизацией процессов перекисного окисления липидов и усиления активности антиоксидантных свойств крови, способствует значимому улучшению показателей клинико-гемодинамических параметров с возрастанием физической работоспособности обследованных.

Эффективность программ восстановительного лечения с включением сухих углекислых и озоновых ванн у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. При поступлении в санаторий у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда у 78% больных отмечено нарушение липидного обмена, преимущественно у лиц, перенесших ЭВП. Средние значения ОХС у которых на 37,2% (р<0,05), ХСЛПНП выше контроля на 71,6% (р<0,05). У пациентов после АКШ уровень ТГ выше значений контрольной группы на 17,7% (р<0,05), перенесших АКШ+МКШ - на 14,11% (р<0,05), у пациентов, подвергшихся ЭВП - на 44,7% (р<0,05). Средние значения уровня ХСЛПВП у лиц после ЭВП достоверно ниже значений контроля на 32,4% (р<0,05). У лиц, подвергшихся АКШ и АКШ+МКШ, не было отмечено достоверных отклонений ХСЛПВП по сравнению с контрольными значениями.

На фоне проводимой комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением сеансов СУВ и озоновых ванн у обследуемых при выписке из санатория отмечается снижение ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными. Более выраженный гиполипидемический эффект выявлен при применении озоновых ванн.

При изучении вазодилатирующей функции эндотелия выявлено, что нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации наиболее выражено у лиц, подвергшихся АКШ+МКШ. Величина ЭЗВД и ЭНЗВД у этих больных на 57,2% (р<0,05) и на 40,5% (р<0,05) соответственно ниже аналогичного показателя группы контроля, при низких значениях исходного диаметра плечевой артерии - на 14,8% (р<0,05).

Уровень ЭТ-1 у больных, перенесших АКШ+МКШ, превышает данные контроля в 6,4 раза (р<0,05), при превышении в 5,6 раза (р<0,05) у больных после ЭВП. Содержание Ф_В наиболее высокое у больных, перенесших АКШ+МКШ - на 74,9% (р<0,05) от контроля, при АКШ и ЭВП соответственно на 70,7% (р<0,05) и 42,4% (р<0,05). Значения Р-селектина у лиц после АКШ+МКШ выше, чем у группы контроля на 91,2% (р<0,05), после АКШ - на 70,7% (р<0,05), после ЭВП - на 41,8% (р<0,05) соответственно.

На фоне СУВ у обследуемых изменения эндотелиальной функции носили менее выраженный характер, чем при применении озоновых ванн. У больных ИБС, перенесших АКШ на фоне СУВ значения ЭЗВД возросли на 25,9% (р<0,05), ЭНЗВД - на 23,3%(р<0,05) по сравнению с исходом. Применение озоновых ванн способствовало более выраженным изменениям вазодилататорной функции в виде роста ЭЗВД на 35,3% (р<0,05), ЭНЗВД на 25,4% (р<0,05).

В группе сравнения при этом величина ЭЗВД увеличилась на 19,45%, ЭНЗВД - на 11,3% (р<0,05) от первоначальных значений. Санаторный этап реабилитации способствовал изменениям уровня ЭТ-1 в сторону снижения, наиболее выраженным у больных после ЭВП при озонотерапии, и составило 28,5% (р<0,05) от исхода, при наличии достоверной разницы с группой сравнения.

Через 3 месяца после санаторного этапа в данной группе пациентов уровень ЭТ-1 оказался ниже на 36,4% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями. Наиболее выраженные изменения уровня Р-селектина произошли у лиц, перенесших ЭВП. Воздействие ОВ привело к снижению уровня Р-селектина на 21,35% (р<0,05) от исхода при наличии достоверной разницы с группой сравнения. При этом на фоне СУВ уровень Р-селектина снижается на 16,3% (р<0,05). Через 3 месяца значимое уменьшение Р-селектина на 16,4% (р<0,05) отмечено у больных ИБС после АКШ, получавших комплексную терапию с включением ОВ.

У пациентов после АКШ на фоне СУВ отмечается снижение Ф_В на 14,5% (р<0,05) от исхода, при более значимом сдвиге параметра на 22,5% (р<0,05) в сторону снижения при ОВ. Изменения Ф_В к концу исследования (через 3 месяца) во всех группах больных имели достоверные отличия от значений исхода, при отсутствии значимой разницы с данными после санаторного лечения. ОТ у больных после ЭВП способствовала наиболее значимым сдвигам Ф_В - на 29,3% (р<0,05) от первоначальных величин, что значимо отличается от группы сравнения.

Следовательно, результаты наших исследований свидетельствуют, что восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на санаторном этапе с включением сеансов СУВ и ОТ влияет на содержание ЭТ-1, Ф_В, Р-селектина, состояние ЭЗВД и ЭНЗВД, что отражается на улучшении функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Уменьшение вазоконстрикторного действия ЭТ-1, прокоагулянтного свойства Ф_В и Р-селектина, приводящее к снижению скорости адгезии, положительно сказывается на функционировании эндотелия (Семенов А.В. с соавт., 1999; Патарая С.А. с соавт., 2000).

В последнее время роль воспаления в генезе атеросклероза, острых коронарных синдромов считается доказанной. В связи с этим, нами исследованы некоторые параметры иммунного статуса группы больных до и после курса лечения. При поступлении в санаторий у обследуемых больных имеется дисбаланс цитокинового профиля в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ 1в, ФНО-б) и снижения противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля (табл. 4).

У пациентов, перенесших АКШ, содержание ИЛ-6, ИЛ 1в и ФНО-б оказалось выше, чем у группы контроля на 186,72% (р<0,05), 83,87% (р<0,05) и 78,04% (р<0,05) соответственно. Уровни противовоспалительных цитокинов у данной группы значимо ниже значений контроля - ИЛ-10 на 41,74% (р<0,05) и ИЛ-4 на 43,82% (р<0,05). Изменения цитокинового статуса наименьшие у больных после ЭВП, по сравнению с больными перенесшими АКШ и АКШ+МКШ.

У пациентов, перенесших АКШ+МКШ значения противовоспалительных цитокинов существенно ниже контрольных ИЛ-10 - на 46,7% (р<0,05) и ИЛ-4 - на 46,07% (р<0,05). При этом уровни ИЛ-6 в 2,1 раза (р<0,05), ИЛ-1в в 1,4 раза (р<0,05) и ФНО-б в 1,9 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели здоровых.

Таблица4. Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных после АКШ на фоне санаторного лечения с включением СУВ (M±m)

Показатели	АКШ	Группа сравнения
	До лечения	после	До лечения	после
ИЛ-10, пг/мл	6,41±0,2	8,49±0,32* а	6,43±0,14	7,11±0,15
ИЛ-4, пг/мл	0,51±0,01	0,69±0,07*	0,49±0,03	0,55±0,05
ИЛ-6, пг/мл	129,14±4,87	78,34±1,58* а	126,02±2,68	101,64±1,86*
ИЛ-1в, пг/мл	63,54±1,91	41,49±1,01* а	63,35±1,15	54,05±1,09*
ФНО-б, пг/мл	51,85±1,87	36,65±1,04*	51,82±1,10	49,51±1,07

Примечание: * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; ^а - с группой сравнения, при р<0,05.

Анализ показателей цитокинового профиля крови на фоне комплексной санаторно-курортной реабилитации выявил динамику, прежде всего, в группе противовоспалительных цитокинов. Через 24 дня санаторного лечения в большей степени отмечается динамика уровня ИЛ-10 у лиц, подвергшихся АКШ - на фоне ОТ в виде возрастания на 10,3% (р<0,05), на фоне СУВ - на 8,8% (р<0,05) от исходных данных. У пациентов перенесших ЭВП уровень ИЛ-10 изменился в меньшей степени и примерно одинаково в каждой группе лечения.

За 24 дня санаторного этапа реабилитации показатель ИЛ-4 возрос в наибольшей степени у больных, перенесших ЭВП. Реабилитационный комплекс с включением ОТ способствовал возрастанию уровня ИЛ-4 на 25,4% (р<0,05) от значений исхода. Применение СУВ привело к увеличению уровня ИЛ-4 на 18,75% (р<0,05), при увеличении на 14,06% (р<0,05) в группе сравнения.

На фоне санаторно-курортного лечения отмечаются статистически достоверные изменения провоспалительных цитокинов в сторону их убыли. Наиболее значимые изменения уровня ИЛ-6 в сторону снижения произошли у больных ИБС после ЭВП, получавших комплекс с ОТ - на 29,4% (р<0,05), при снижении - на 17,02% (р<0,05) у больных с СУВ. Санаторное лечение с включением озоновых ванн способствовало снижению ИЛ-1в на 8,6% (р<0,05), ФНО-б на 6,7% (р<0,05), ИЛ-6 на 13,7% (р<0,05) у больных после АКШ. Согласно литературным данным, ИЛ-6, являясь мощным провоспалительным цитокином, подавляет выработку не только противовоспалительных цитокинов, но и ингибирующее воздействует на секрецию ИЛ-1в и ФНО-б (Beamet N.B. et al., 1995, Ярилин А.А., 1997).

Через 3 месяца у данной группы больных отмечается сохранение полученных в результате санаторного лечения эффектов в виде достоверно низких значений ИЛ-6, ИЛ-1в и ФНО-б. Такие данные свидетельствуют, что применение СУВ, озоновых ванн в комплексной терапии больных ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда оказывает противовоспалительный эффект. Возможно, это связано с улучшением микроциркуляции крови, уменьшением некроза, адгезивных свойств эндотелия, что влияет на патогенетические звенья ИБС (Ребров А.П. с соавт., 2004).

При изучении состояния внутрисердечной гемодинамики у оперированных больных, наиболее значимые изменения наблюдались в группе больных, подвергшихся АКШ+МКШ. Показатели КДР у них достоверно превышали значения контроля на 23,8% (р<0,05), КСР - на 54,2% (р<0,05), КДО - на 15,2% (р<0,05), КСО - на 18,1% (р<0,05). В то же время, у пациентов данной группы наблюдалось достоверное снижение УО на 20,9% (р<0,05), ФВ на 19,9% (р<0,05), % ds на 23,6% (р<0,05) по сравнению со здоровыми. В группе больных после АКШ на момент поступления в санаторий выявлено возрастание КДР на 21,4% (р<0,05) и КСР на 51,7% (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. У лиц после ЭВП сдвиги параметров внутрисердечной гемодинамики были менее значимы.

На фоне санаторного лечения озоновые ванны способствовали снижению КСО у больных после ЭВП на 13,3% (р<0,05), на 7,3% (р<0,05) после АКШ. ОТ привела к более значимым сдвигам параметров внутрисердечной гемодинамики, существенно значимые через 3 месяца.

Полученные данные позволяют говорить о том, что включение сухих углекислых и озоновых ванн в комплексную реабилитацию больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, приводит к улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики не ранее чем через 3 месяца.

В ходе проведения холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее длительные эпизоды ишемии при физической нагрузке и в покое зарегистрированы у больных, перенесших АКШ+МКШ - до 14,22±0,79 (р<0,05) и 6,23±0,42 (р<0,05) минут соответственно, против 12,74±0,69 (р<0,05) и 4,61±0,26 (р<0,05) у больных после ЭВП. Количество больных с низкой толерантностью к физической нагрузке наибольшее среди пациентов после АКШ+МКШ, у которых значения ТФН - на 55,92% (р<0,05) ниже контрольной группы.

Оценка клинического течения ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда выявила положительную динамику состояния больных уже к концу санаторного этапа реабилитации. У больных ИБС, имеющих при поступлении в санаторий приступы стенокардии в 33,6% случаях, наблюдалось урежение количества приступов стенокардии с 18,1±3,12 до 9,4±1,98 в неделю на 48,07% (р<0,05). Применение озоновых ванн у пациентов после АКШ привело к уменьшению эпизодов ишемии при физической нагрузке и в покое соответственно - на 49,9% (р<0,05) и - на 23,8% (р<0,05) от исхода, при менее значимом эффекте СУВ.

Через 3 месяца количество эпизодов ишемии в покое и при физической нагрузке в большей степени снизилось также у лиц, перенесших ЭВП. Во II группе лечения с ОВ отмечено снижение эпизодов ишемии при физической нагрузке на 59,3% (р<0,05), эпизодов ишемии в покое - на 28,6% (р<0,05) от первоначальных данных.

Динамика показателей велоэргометрии выявила повышение толерантности к физической нагрузке, как в конце санаторного этапа реабилитации, так и через 3 месяца после него. Причем, применение озоновых ванн и сухих углекислых ванн оказало более выраженный положительный эффект.

Санаторный этап реабилитации с включением СУВ способствовал возрастанию ТФН на 23,50% (р<0,05) у больных после АКШ, и на 29,56%-при применении ОВ (р<0,05).

Наибольший рост ТФН через 3 месяца отмечен у лиц, перенесших ЭВП, получавших в санатории II реабилитационный комплекс с озоновыми ваннами, и составляет 57,8% (р<0,05) от исходного, и значимо отличается от группы сравнения (рис. 1).

Следовательно, можно отметить более стойкое и быстрое повышение физической работоспособности у пациентов после непрямой реваскуляризации миокарда (ЭВП) по сравнению с лицами, перенесшими прямые виды реваскуляризации (АКШ, МКШ, АКШ+МКШ). Вероятно, это объясняется малотравматичностью непрямых методов реваскуляризации на состояние миокарда и тем самым стабилизации гемодинамических нарушений в более короткие сроки (Ардашев В.Н. с соавт., 2004).



Рис. 1 - Динамика толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на этапах реабилитации (? % от исхода), * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; І - с группой сравнения; при р<0,05.

При оценке психоэмоционального статуса по тестам САН выявлено, что наиболее существенный прирост отмечается в категории «самочувствие» и «настроение». У лиц, перенесших ЭВП, нормализация психологического статуса имела более быстрый и стойкий характер. У пациентов после прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, АКШ+МКШ) улучшение психологического состояния происходит более медленно. Это связано с тем, что «открытая» операция на сердце сама по себе рассматривается больным и его близкими как весьма мощная травма, сопровождающаяся сильными эмоциональными переживаниями.

Таким образом, у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации отмечаются значительные изменения эндотелиальной функции, в виде снижения ЭЗВД, ЭНЗВД и повышения уровней эндотелина-1, фактора Виллебранда и Р-селектина, снижение содержания противовоспалительных цитокинов при повышении уровня провоспалительных, а также отклонения в липидном спектре плазмы крови, показателей внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемных и линейных размеров левого желудочка, снижения величины фракции выброса и степени %ds левого желудочка. При этом степень выявленных нарушений зависит от объема и вида выполненной хирургической реваскуляризации миокарда и последующего течения заболевания с более существенными нарушениями при прямой реваскуляризации миокарда.

Корреляционный анализ, проведенный у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда между показателями эндотелиальной функции, липидного спектра, цитокинового профиля крови и внутрисердечной гемодинамики определил наличие взаимосвязей. Выявлена прямая взаимосвязь между ИЛ-1в и КДО (r=0,46, р<0,05), ИЛ-10 и ХСЛПВП (r=0,38, р<0,05), КСО и ИЛ-4 (r=0,42, р<0,05), КСО и ИЛ-10 (r=0,37, р<0,05), ЭЗВД и ХСЛПВП (r=0,43, р<0,05), ЭТ-1 и ХСЛПНП (r=0,36, р<0,05), ФНО-б и Р-селектином (r=0,39, р<0,05), ИЛ-1в и Р-селектином (r=0,44, р<0,05), ФНО-б и Ф_В (r=0,45, р<0,05), ЭТ-1 и ФНО-б (r=0,35, р<0,05), ТГ и Ф_В (r=0,36, р<0,05). Обратная взаимосвязь выявлена между ОХС и ФВ (r=-0,51, р<0,05), КДО и ЭТ-1 (r=-0,41, р<0,05), КДО и Ф_В (r=-0,47, р<0,05), ТГ и ЭЗВД (r=-0,53, р<0,05), ХСЛПНП и ЭЗВД (r=-0,56, р<0,05), ЭЗВД и ИЛ-6 (r=-0,55, р<0,05).

Результаты нашего исследования согласуются с современными представлениями о том, что развитие атеросклероза и ИБС сопровождается нарушениями в системе цитокинов (Дзяк Г.В., 1999; Карпов Ю.А. с соавт., 2001). Изменения цитокинового профиля, по литературным данным, неразрывно связаны со снижением вазодилатирующих и повышением вазоконстрикторных свойств эндотелия сосудов, что подтверждается настоящим исследованием (Rader D.I., 2000; Бувальцев В.И. с соавт., 2002; Козлов В.А., 2002; Небиеридзе Д.В. с соавт., 2003). Кроме того, проведенное хирургическое вмешательство само по себе является предиктором развития дисбаланса цитокинового профиля (Наумов В.Г. с соавт., 2005, Hojo Y. et al., 2000).

Включение в комплексную программу реабилитации больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда сеансов сухих углекислых и озоновых ванн приводит к стабилизации эндотелиальной функции сосудов, положительным сдвигам в липидном спектре плазмы крови и цитокиновом профиле, а также способствует улучшению клинико-гемодинамических показателей и психоэмоционального статуса пациентов.

Эффективность программ с включением кумысо- и фитотерапии у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Данный раздел основан на результатах комплексного обследования 122 больных с ИБС со стабильной стенокардией I-III ФК, находившихся на лечении в кумысолечебном санаторий «Юматово» Республики Башкортостан.

В санаторий больные поступали с установленным диагнозом ИБС на основании учета анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований. Все обследованные пациенты - мужчины в возрасте от 49 до 65 лет (средний возраст 57,6±4,2 лет).

К больным со стенокардией напряжения I-II ФК отнесены 122 больных. В В качестве контроля были обследованы 23 здоровых мужчин того же возраста, отдыхавших в том же санатории.

Изучено воздействие кумысолечения на липидный спектр, перекисное окисление липидов, антиоксидантную активность плазмы крови и эндотелиальную функцию сосудов у 45 больных ИБС со стабильной стенокардией I-II ФК. Влияние густого экстракта травы первоцвета весеннего на эти же параметры изучено у 42 больных. Они составили группы вмешательства. В группу сравнения вошли 35 больных ИБС со стенокардией напряжения I-II ФК, не принимавших кумыс и фитоэкстракт. Группы сравнения и вмешательства были сопоставимы между собой по возрасту, основным клинико-гемодинамическим и биохимическим параметрам.

...