Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

14.01.17 - хирургия

14.01.23 - урология

доктора медицинских наук

Капсаргин Федор Петрович

Красноярск, 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе кафедры общей хирургии в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Гульман Маркс Израилевич;

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « ___ » ____________ 2010 г. в ______ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоох-ранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391) 228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « ___ » ______________ 2010 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Доля её среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин Н.А., 2007).

Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем хирургии. (Тиктинский О.А. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; Глыбочко П.В. и др., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Дзеранов Н.К., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).

В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J.J. et al., 2001).

К сожалению, проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки до тяжёлой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки (Лопаткин Н.А. и др., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Казаченко А.В. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др., 2004; Глыбочко П.В. и др., 2006; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U. Et al., 1995; Roessler W., et al., 1996).

Кроме этого на результаты лечебной процедуры оказывают влияние плотность камня и его размеры. От этих факторов зависит количество сеансов литотрипсии, увеличение числа которых оказывает негативное влияние на почку.

Следует отметить, что в Красноярском крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 6 случаев на 1000 человек населения.

Распространенность МКБ в значительной степени зависит от негативных изменений внешней среды, оказывающих существенное влияние на качество питьевой воды. Особенностью нефролитиаза в регионе является преобладание у пациентов конкрементов с высокой плотностью, не поддающихся литотрипсии.

Определённые трудности в своевременном оказании урологической помощи связаны с большой протяженностью края и недостаточным развитием урологической службы. Поэтому часто пациенты поступают в специализированные урологические отделения с сложненными формами мочекаменной болезни. (Павловская З.А., 1996; Окладников А.Ю., 2004).

Необходимость разработки новых алгоритмов лечения МКБ, объясняется особенностями ее развития и течения экстремальными климатическими условиями и большими расстояниями между населенными пунктами Красноярского края.

При невозможности выполнения ДУВЛ альтернативными являются оперативные вмешательства из мини-доступов (Трапезникова М.Ф., 2007; Баженов И.В., 2008; Журавлёв В.Н., 2008; Мартов А.Г., 2008; Неймарк А.И., 2008; Теодорович О.В., 2008; Аляев Ю.Г., 2009).

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных мочекаменной болезнью, путем внедрения оптимальных методов малоинвазивных хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выбрать наиболее щадящий малотравматичный метод удаления конкремента, предупреждающий интраоперационные осложнения.

2. Исследовать физико-химические особенности конкрементов у жителей Красноярского края для определения приоритетных направлений хирургического лечения МКБ.

3. Подтвердить преимущество малоинвазивных методов удаления камней почек и мочеточников, по сравнению с открытыми операциями.

4. Определить целесообразность комбинированных малоинвазивных вмешательств при лечении сложных клинических форм мочекаменной болезни.

5. Обосновать показания к применению нефролитолапаксии и операций из мини-доступа при лечении камней почек.

6. Выяснить целесообразность раневого трансмембранного диализа (РТМД) при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита, обусловленных обтурацией верхних мочевых путей.

Научная новизна исследований. Впервые в алгоритм диагностических мероприятий при различных вариантах течения МКБ, включена предоперационная лучевая диагностика, обеспечивабщая выбор оптимального малоинвазивного способа удаления конкремента.

Доказана целесообразность одномоментного выполнения сочетанных эндоскопических операций на почках и мочеточниках.

Впервые определены преимущества и недостатки эндоурологических и люмбоскопических операций по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией при крупных камнях почек и мочеточников.

Разработан оригинальный метод комбинированной нефролитотомии, основанный на сочетании минилюмботомии и перкутанной нефролитолапаксии при крупных, с высокой плотностью камнях внутрипочечной лоханки. Впервые для дренирования полостной системы почки предложен трехступенчатый трубчатый дренаж, обеспечивающий стабильный гемостаз после нефролитолапаксии.

Определено место каждой из рассмотренных методик при лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и мочеточников. В лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита впервые использован нанотехнологический метод раневого трансмембранного диализа. Дана оценка и определена перспектива развития современного направления оперативной урологии с учетом региональных особенностей.

Практическая значимость исследований. В результате разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных и легко воспроизводимых малоинвазивных операций на почках и мочеточниках при МКБ значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами. У большинства больных удалось избежать необоснованных повторных операций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с ними осложнений, что значительно повысило качество оказываемой медицинской помощи больным мочекаменной болезнью.

Доказано преимущество операций из мини-доступа и сочетанного использования малоинвазивных методов при сложных клинических случаях, что способствует развитию этого направления в урологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выбора оптимального способа лечения больных мочекаменной болезнью: показано комплексное обследование с использованием УЗИ, МСКТ и ангиографии сосудов почек, предоперационной лучевой навигации.

2. Выбор малоинвазивного вмешательства, основанный на особенностях строения полостной системы пораженной почки, характере и выраженности морфологических изменений верхних мочевых путей, позволяет без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции.

3. При отсутствии технических условий для завершения эндоскопических операций по удалению конкрементов верхних мочевых путей показан переход на открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопию (РПС), уретеролитотомию, пиелолитотомию или нефролитотомию, что расширяеть возможности малоинвазивных вмешательств. Малоинвазивные операции на почке и мочеточнике обеспечивают значительное улучшение качества жизни больного, сокращают период реабилитации и нетрудоспособности.

4. Наличие крупного камня почки или длительно стоящего конкремента мочеточника, плотность которых превышает 1000 ед. по шкале Хаунсфилда (HU), является основанием для отказа от ДУВЛ и выбора одного из малоинвазивных методов хирургического лечения.

5. В случае предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии и высоким риском интраоперационного осложнения безгазовая РПС является методом выбора при крупных, множественных, рецидивных камнях мочеточника и почечной лоханки единственной функционирующей почки.

6. Двухэтапное удаление камня с использованием малоинвазивных технологий показано при осложненных камнях полостной системы почки или мочеточника. Оптимизация и стандартизация эндовидеохирургических вмешательств позволяет создавать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику многих лечебных учреждений РФ.

7. При деструктивных формах калькулезного пиелонефрита раневой трансмембранный диализ (РТМД) способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и заживлению ран по типу первичного натяжения.

Практическое внедрение полученных результатов. Разработанные методики малоинвазивных операций внедрены в работу лечебных учреждений Красноярска, Республики Хакасия, Республики Тыва, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), Отделенческой Клинической больницы на ст. Барнаул, ГБ № 11 г. Барнаула. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-урологов на кафедрах урологии, андрологии и сексологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, кафедры общей хирургии КрасГМУ, кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996; Всероссийском съезде урологов, Курск, 1997; Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 1999; пленуме правления Российского общества урологов, Сочи, 2003; региональных научно-практических конференциях урологов Сибири: Белокуриха, 2007; Новосибирск, 2008; Омск, 2009; заседаниях Красноярского краевого урологического общества в 2006, 2008 гг.; краевых конференциях хирургов в 2008, 2009 гг.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея исследования и ее реализация. Разработан алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий оптимальный выбор хирургического метода лечения МКБ, в том числе и сложных клинических форм. Проведен анализ результатов различных способов оперативного лечения больных МКБ, описанных в диссертации, а также оптимизация и стандартизация частных методик сочетанного использования эндовидеохирургических операций и вмешательств из мини-доступа. Разработана методика комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, а также раневого трансмембранного диализа при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита. Лично выполнены все эндоскопические и РПС вмешательства и основная часть открытых операций, данные которых использованы в диссертации. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных.

По теме диссертации опубликовано 63 печатных работы, из них: коллективных монографий 2, методических рекомендаций для врачей - 2, статей в центральной печати - 11, из них в журналах по списку ВАК 11, статей в научных сборниках трудов конференций - 27.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 85 рисунками и содержит 40 таблиц. В список литературы включены 348 источников, в том числе 210 отечественных и 138 иностранных.

Основное содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных. Исследование базируется на анализе результатов лечения 555 больных нефроуретеролитиазом, наблюдавшихся в отделении урологии Дорожной больницы на ст. Красноярск с 2003 по 2007 гг. (основной клинический материал). Отдельно исследовали результаты хирургического лечения 51 больного с деструктивными формами калькулезного пиелонефрита в возрасте от 19 до 74 лет.

Для установления диагноза, определения показаний и составления плана операций всем больным проводилось комплексное урологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ультразвуковое исследование, лучевые методы диагностики (экскреторная урография, спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, ангиография), радиоизотопная сцинтиграфия почек. Перечень и количество исследований, проведенных пациентам, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Перечень исследований, проводимых у больных с мочекаменной болезнью до операции

Название метода	Всего (кол-во больных)
Лабораторные исследования	606
Экскреторная урография	410
Антеградная урография	85
Ретроградная урография	12
Нефросцинтиграфия	120
Ультразвуковое исследование почек	519
Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ)	244
Ангиографические исследования	23

Для систематизации основного клинического материала все больные в зависимости от локализации конкремента были разделены на две группы: первая группа - пациенты с камнями мочеточников (288 человек), вторая группа - больные с камнями почек (267 человек). В зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства группы разделены дополнительно на 5 вариантов, что представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по вариантам выполненных операций

Вариант операции	Группы больных	Средний возраст (лет)
	Первая группа	Вторая группа
I (n =89)	Открытая уретеролитотомия - 41	Открытая пиелолитотомия, пиело-нефролитотомия - 48	52,3±1,7
II (n =102)	Безгазовая РПС уретеролитотомия - 61	Безгазовая РПС пиелолитотомия - 41	50,2±2,5
III (n =215)	Уретероскопия, КЛТ - 102	Перкутанная литоэкстракция, ПНЛЛ- 113	47, 3±1,4
IV (n =94)	ДУВЛ камней мочеточника - 59	ДУВЛ камней почек - 35	49, 3±3,4
V (n =55)	Комбинированное лечение уретеролитиаза - 25	Комбинированная нефролитотомия - 30	51,6 ±3,5
Всего 555	288	267
	Третья группа
	Подгруппа 1 - 21	Подгруппа 2 - 30
Всего 51	33	18	48±1,4

Как видно из данных таблицы 2, во II, III, IV и V вариантах использованы малоинвазивные технологии в качестве монотерапии, а также их сочетание. Сравнение проводили с группой пациентов, которым выполнялись открытые операции.

Оценку полученных результатов лечения проводили сравнивая длительность вмешательства и наркоза, кровопотерю, выраженность болевого синдрома, частоте интра- и послеоперационных осложнений с этими же показателями после традиционных операций.

У всех больных до и после вмешательства оценивали активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарную функцию почек и функциональное состояние пораженной почки. В работе также были сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, продолжительность пребывания в стационаре, периодов нетрудоспособности у работающих, и полной клинической реабилитации у неработающих пациентов.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений всем больным за несколько дней до эндоскопического вмешательства (при необходимости после восстановления уродинамики) назначалась антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры мочи), которая продолжалась весь период дренирования почки. Однако антибактериальная терапия не всегда была эффективной. Так, несмотря на то, что эндоскопические манипуляции осуществлялись при давлении промывной жидкости 50-60 см вод. ст. и особое внимание уделялось послеоперационному дренированию почки, в пяти случаях отмечено развитие острого гнойного пиелонефрита (в двух - с выпадением нефростомы).

В третью группу входили больные с деструктивными формами калькулезного острого гнойного пиелонефрита (КОГП), госпитализированные в экстренном порядке и после эндоскопических операций. Оперативное пособие у этих больных включало пиелолитотомию или уретеролитотомию, декапсуляцию почки, рассечение или иссечение карбункулов, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства (ЗБП). Эффективность применения раневого трансмембранного диализа (РТМД) подтверждена клинически результатами сравнительного анализа с традиционной терапией КОГП.

Для этого отобраны однородные подгруппы больных КОГП.

В подгруппе 1 (21 пациент) местное лечение проводилось согласно описанным в литературе принципам: с применением дренирования ЗБП четырьмя резиновыми выпускниками. В подгруппе 2 (30 пациентов) во время операции больным забрюшинно по передней и задней поверхностям декапсулированной почки устанавливали 3-4 дренажных устройства раневого трансмембранного диализа (РТМД). Общая терапия в послеоперационном периоде в подгруппах была идентичной.

Статистическую обработку результатов исследований проводили параметрическими и непараметрическими методами. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали оценку среднего арифметического (M), средней ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли критерий Стьюдента (t), Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05.

Диагностика и лечение камней мочеточников. Общая характеристика группы пациентов. В работе был проанализирован материал 288 операций, проведенных по поводу камней мочеточников в период с 2004 по 2007 гг. Из них по экстренным показаниям поступили 72 пациента, что составило 25,0% от всех госпитализированных с уретеролитиазом. С клиническими признаками обструктивного пиелонефрита было госпитализировано 47 человек (16,3%).

Возраст пациентов варьировал от 21 до 75 лет (средний возраст - 50,2±2,5). Больных в возрасте до 50 лет было 60,4%. Среди исследуемых пациентов отмечалось преобладание мужчин (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных	Количество больных	Итого
	Мужчины	Женщины
	I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V
21-30. лет	1	5	7	7	2	1	2	4	6	2	37
31-40 лет	2	13	10	8	3	3	4	7	1	1	52
41-50 лет	7	14	19	7	4	4	7	13	7	3	85
51-60 лет	10	6	18	7	5	4	3	4	6	2	65
61-70 лет	4	3	7	5	1	31	1	8		1	33
Старше 70 лет	1	2	1			1	1	4	5	1	16
Итого:	25	43	62	34	15	16	18	40	25	10	288

Жалобы на боли (чаще острого, реже ноющего характера) на стороне обструкции во время госпитализации отмечали 217 (75,4%) больных, а 34 (11,8%) пациента не акцентировали свое внимание на этом симптоме. Они были направлены на стационарное лечение после плановых УЗИ почек, где впервые и выявляли признаки обструкции мочеточника.

Выраженность воспалительного процесса оценивалась по степени лейкоцитоза, повышению СОЭ и лейкоцитурии. Лейкоцитоз выше 8,0x10⁹ был выявлен у 36 (12,5%) больных при среднем значении 8,3±1,8, повышенная СОЭ отмечена у 123 (42,7%) - среднее значение 20,2±3,0.

Результаты УЗИ почек показывали, что косвенные признаки нарушения уродинамики, в частности, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обнаружены только в 60,4% случаев. До операции размеры чашечек составляли в первом варианте 1,5±1,0 см, в остальных - 1,3±0,7 см. При локализации конкремента в пиелоуретеральном сегменте (ПУС), верхней трети и в интрамуральном отделах мочеточника УЗИ позволяет определять и размеры камня.

Методом цветной ультразвуковой допплерографии проводилось изучение перистальтики мочеточника при его обструкции. У большинства больных наблюдались редкие сокращения, при этом струя выброса на стороне обструкции была слабой или же отсутствовала совсем. Из этого следует, что важно оценивать не только размеры полостной системы, но и результаты допплерографии. Размеры лоханки на 7 сутки после открытых операций сокращались с 3,3±0,3 см до 2,9±0,3 см, а после малоинвазивных сокращение было более выраженным (с 2,8±0,4 до 1,5±0,7 см) при р ? 0,001. Снижение уровня хирургической агрессии способствовало более раннему восстановлению уродинамики, в результате чего размеры дилатированной ЧЛС сокращались в более короткие сроки.

Следующим шагом диагностики являлось применение рутинных рентгенологических методов (обзорная и экскреторная урография). С их помощью удавалось определять локализацию и размеры камня лишь у 72,9% больных. Отсроченные снимки у 23% больных с рентгенонегативными камнями позволяли выявить лишь уровень обструкции. В этих случаях дополнительно использовали МСКТ с 3-D визуализацией и денситометрией.

Этот современный метод диагностики был применен и при выявлении множественных, особенно рентгенонегативных, камней. Плотность камней в единицах по шкале Хаусфилда (HU) колебалась от 237 до 1290 ед. HU (647,9 ± 63,4).

Использование дополняющих друг друга методов лучевой диагностики (ультразвукового, рентгенологического и МСКТ) позволило снизить как количество диагностических ошибок, так и удельный вес рентгенологического исследования.

Следует отметить, что определение размеров и локализации конкрементов мочевой системы недостаточно для выбора оптимального метода оперативного лечения. Так у 31 (25,0%) больного плотность камня составляла 866,4 ± 109,2 ед. HU, что предопределяло безуспешность проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отмечено, что длительное стояние конкремента приводит к изменениям воспалительного характера стенки мочеточника на месте их соприкосновения.

Установлено, что ДУВЛ показана при плотности камней не выше 456±42,7 ед. HU, отсутствии признаков калькулезного пиелонефрита и свободной проходимости мочеточника ниже локализации конкремента. Если ДУВЛ не эффективна, следует рассматривать вариант контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), антеградной уретероскопии и литоэкстракции.

Длительное стояние камня мочеточника, рецидивный уретеролитиаз, а также конкремент единственной функционирующей почки, как правило, являлись поводом для использования динамической сцинтиграфии почек. Дефицит секреции от 41% до 70%, обусловленный обструкцией мочеточника конкрементом, служил основанием для применения традиционных методов лечения. При показателях ниже 40%, как правило, применялись малоинвазивные методики в виде монотерапии.

Следовательно, размеры, локализация и плотность конкрементов, изменения стенки мочеточника на месте соприкосновения с камнем являются основными параметрами при выборе метода удаления камней мочеточника.

Открытая уретеролитотомия (I вариант) была выполнена у 41 больного (14,2%), открытая РПС уретеролитотомия (II вариант) - у 61 пациента (21,2%), уретероскопия контактная литотрипсия или литоэкстракция (III вариант) - у 102 (35,4%) больных, метод ДУВЛ (IV вариант) использовался в 59 (20,5%) случаях, комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) - в 25 (8,7%).

Важно отметить, что оперативные вмешательства производились преимущественно на фоне выраженных нарушений уродинамики, при наличии противопоказаний к ДУВЛ. Как правило, в зависимости от локализации конкремента определяли способ оперативного пособия, что и иллюстрирует таблица 4.

Таблица 4. Оперативное лечение уролитиаза в зависимости от локализации конкремента

Вид лечебного пособия	Локализация конкремента
	Верхняя треть мочеточника	Средняя треть мочеточника	Нижняя треть мочеточника
I (n=41)	19 (46,3%)	8 (19,5%)	14(34,5%)
II (n=61)	35 (57,4%)	20 (32,8%)	6 (9,8%)
III (n=102)	5 (4,9%)	16 (15,7%)	81 (79,4%)
IV (n=59)	35 (59,3%)	10 (17,0%)	14 (23,7%)
V (n=25)	3 (12%)	3 (12%)	19 (76,0%)
Всего 288	97(33,7%)	57 (19,8%)	134 (46,5%)

У всех больных до и после оперативного вмешательства оценивались активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки.

Так, камни нижней трети мочеточника в большинстве случаев удалялись эндоскопически. В средней и верхней трети мочеточника при длительном стоянии, высокой плотности и крупных размерах камни удалялись из мини-доступа с последующим внутренним дренированием.

Неосложненные конкременты при этих локализациях по возможности перемещались в лоханку. Если это удавалось сделать, то конкремент удалялся одномоментно перкутанным доступом. При невозможности ретроградной миграции конкремента производили уретеролитотомию из мини-доступа. Рецидивные камни после открытых операций в верхней трети мочеточника, как правило, удаляли путем проведения антеградной уретероскопии, контактной литотрипсии, литоэкстракции.

В последнее время некоторые отечественные авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2008; Яшин Е.А. и соавт., 2008) наиболее эффективным вариантом лечения камней, осложненных калькулезным пиелонефритом, считают комбинацию малоинвазивных способов, например, перкутанную нефростомию с последующим проведением ДУВЛ или уретеролитотомии из мини-доступа, или КУЛТ. Мы согласны с тем, что в комбинации эти методики удачно дополняют друг друга.

Эндоскопический метод может быть использован при наличии неосложненных плотных и крупных камней нижней и верхней трети мочеточника. Когда же высока вероятность интраоперационных осложнений, эндоскопическую операцию необходимо завершать путем перехода на уретеролитотомию из мини-доступа, а если имеются соответствующие показания, то и с внутренним дренированием мочеточника.

Уретеролитотомия из мини-доступа, как метод лечения первой линии, показана при длительном стоянии плотного и крупного камня, сопровождающимся периуретеритом и выраженной дилатацией полостной системы почки. Если удаляется камень верхней трети, то необходимо оценивать состояние коркового слоя почки. В этих случаях обязательным является внутреннее дренирование полостной системы мочеточниковым стентом.

Камни мочеточников, осложненные острым калькулезным пиелонефритом, требуют стентирования мочеточника. В случаях невозможности проведения мочеточникового стента полостная система дренируется с помощью перкутанной нефростомии. Затем вторым этапом чресфистульно камни верхней трети мочеточника удаляются антеградно, а камни средней трети - через мини-доступ.

Комбинированные малоинвазивные методики применяются при осложненных камнях мочеточника. Первый этап операции направлен на устранение осложнения, второй - на ликвидацию обструкции мочеточника.

В случаях деструктивных форм пиелонефрита, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, проводится открытая операция в объеме ревизии почки, дренирования полостной системы нефростомическим дренажем, декапсуляции почки с иссечением гнойников, по возможности уретеролитотомией, дренированием забрюшинного пространства. Если конкремент располагается в нижней трети, то после заживления люмботомной раны, нормализации общего состояния и клинических анализов крови, вторым этапом выполняется КУЛТ. Во всех случаях после восстановления проходимости и перистальтики мочеточника нефростомический дренаж удаляется. Непосредственная эффективность лечения при такой тактике составила 94,5%.

Традиционная уретеролитотомия показана при деструктивных формах калькулезного пиелонефрита, и если отсутствует техническая возможность для удаления камня из мини-доступа.

При терминальной стадии гидронефроза, тотальном гнойном поражении почки операция завершается нефрэктомией с интубацией культи мочеточника трубчатым дренажем, если камень остается в дистальном отделе мочеточника. малоинвазивный удаление камень мочеточник

Было проведено сравнение непосредственных результатов лечения, длительности вмешательства и наркоза, кровопотери, выраженности болевого синдрома, частоты интра- и послеоперационных осложнений. Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, длительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лечения оценены по клиническим показателям, количеству рецидивов и поздних послеоперационных осложнений, что и отражено в таблице 5.

Таблица 5. Результаты лечения камней мочеточников

Показатель	Вид лечебного пособия
	I (n=41)	II n=(61)	III (n=102)	V (n=25)
			IV (n=59)
Ближайшие результаты лечения
Длит. манипуляции (мин.)	54,8 ± 2,6	38,9±1,9**	40,4 ± 3,1***	55,6 ± 4,4
Длит. наркоза (мин.)	65,6 ± 4,4	52,8±2,8*	54,8 ± 2,8***	63,8 ± 2,2
Кровопотеря (миллилитры)	143,2±14,4	42,1±6,3**	0	49,7±9,8**
Длит. постельного режима	2,8 ± 1,3	1 сутки	0	1 сутки
Сроки дренирования раны (полостной системы почки)	7,7 ± 0,6	6,2 ± 0,34	(3,8 ± 0,3)***	5,2 ± 0,3
Осложнения раннего п/о периода	8 (19,5%)	4 (6,6%)	3 (2,9%)	2 (8%)
			7 (11,9%)
Послеоперационный койко-день	14,5 ± 5,7	7,6 ± 3,4**	9,4 ± 1,6**	11,4 ± 1,7
			11,8 ± 0,6*
Отдалённые результаты лечения
Период реабилитации (дни)	14 ± 3,7	7 ± 2,1**	8,2 ± 3,8***	12,9 ± 2,3
Повт. вмешат. за 1-й год	2 (4,9%)	1 (1,6%)	3***	0
Рецидивы	1 (2,4%)	1 (1,6%)	2***	0
Осложнения	1 (2,4%)	0	0	0

Примечания: статистическая достоверность следующая:

^* по сравнению с 1 вариантом лечения p < 0,005;

^** р < 0,001 по сравнению с 1 вариантом лечения;

^*** Ряд показателей в III и IV группах существенно не отличались, что позволило отдельно их не рассматривать.

Длительность послеоперационного периода после малоинвазивных вмешательств достоверно короче, чем после открытых. Выполнение эндоскопических операций по времени приближается к традиционным, но их выгодно отличает отсутствие кровопотери, благоприятное течение послеоперационного периода и минимальные сроки реабилитации. К тому же практически отсутствует необходимость в повторных вмешательствах. Как при эндоскопических операциях, так и при ДУВЛ кровопотеря оценивается как нулевая.

Отмечены достоверные различия по продолжительности проведения наркоза и операции при удалении камня из открытого и мини-доступа. Продолжительность открытых операций составляла 54,8 ± 2,6 мин, а при мини-доступе - 38,9 ± 1,9 мин. Интраоперационных геморрагических осложнений не было. В то же время интраоперационная кровопотеря при выполнении открытой уретеролитотомии составила 143,2 ± 14,4 мл, а при РПС вмешательстве - 42,1 ± 6,3 мл. После открытых вмешательств тяжесть послеоперационного периода и боли обусловлены обширностью травмы мышц, поэтому постельный режим и период реабилитации более длительны, чем после операций из мини-доступа. После минилюмботомии быстрее разрешался парез кишечника, на вторые сутки больные начинали ходить.

Продолжительность дренирования забрюшинного пространства при открытых операциях составила 7,7 ± 0,6 дня, а при минилюмботомии - 6,2 ± 0,34. Дренирование полостной системы почки применяется также после комбинированных эндоскопических вмешательств у больных с осложненными камнями мочеточников.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях развились у 8 (19,5%) пациентов, из которых переход хронического пиелонефрита из фазы латентного в фазу активного воспаления наблюдался у 3 (7,8%) больных, нагноение послеоперационной раны возникало у 5 (12,2%).

При выполнении РПСвмешательств осложнения наблюдались в 4 (6,6%) случаях. Обострение хронического пиелонефрита у 1 (1,6%), а выделение мочи по забрюшинному дренажу на протяжении двух суток - у 2 (3,3%) пациентов. Во всех случаях возникла необходимость в установке стента, причем эти осложнения наблюдались у пациентов, которым по разным причинам интраоперационно стент не устанавливался. И только у 1 пациента было отмечено нагноение послеоперационной раны.

Конверсия при РПС уретеролитотомии была произведена у 3 больных в связи с тем, что из-за инфильтрации стенки мочеточника предварительно не удалось определить локализацию конкремента. Дренирование почек стентом проведено у 5 (8,2%) больных, оперированных методом безгазовой РПС и у 13 (31,2%), оперированных открытым способом. Катетеризация мочеточников в течение 2-3 суток проводилась также у 60 (24,3%) больных после малоинвазивных вмешательств и эндоскопических операций.

При выполнении КУЛТ интраоперационное осложнение в виде перфорации стенки мочеточника наблюдалось лишь в 1 (0,98%) случае - был установлен внутренний стент и проведен курс консервативного лечения. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 3 (2,9%) больных, оно было купировано консервативными мероприятиями. В одном случае произведена перкутанная нефростомия.

Диагностика и лечение камней почек. Общеизвестно, что при подозрении на нефролитиаз необходим детальный анализ анамнеза. Из инструментальных методов исследования показано УЗИ почек с допплерографией, при обнаружении камня почки, нарушающего уродинамику - МСКТ с денситометрией. При рецидивных камнях, выраженных изменениях коркового слоя и полостной системы почки обязательны экскреторная урография или динамическая сцинтиграфия, которые позволяют получить информацию о функциональной способности как пораженной, так и контралатеральной почки. Результаты этих исследований дают возможность провести предварительную лучевую навигацию и выбрать оптимальный метод удаления конкремента из почки.

При поступлении в стационар УЗИ почек выполнено 273 (94,5%) больным с конкрементами почек. Диагностированное расширение ЧЛС, с учетом анамнеза и клинической картины заболевания, позволяет заподозрить острую обструкцию ПУС камнем и требует проведения дополнительных исследований. Расширение ЧЛС вследствие обструкции ПУС конкрементом обнаружено у 111 (41,6%) больных. В результате УЗ-скрининга диагноз «камень почки» выставлен в 194 (78,9%) случаях.

По результатам УЗИ почек разрабатывали индивидуальный план обследования. Так, УЗ-картина крупного камня, обтурирующего ПУС внепочечной лоханки, при отсутствии УЗ-признаков изменения коркового слоя являлась показанием для назначения обзорной урографии. Экскреторная урография даёт возможность получить четкое изображение анатомического строения верхних мочевых путей. В остром периоде МКБ, при почечной колике этот метод в большинстве случаев не информативен, поскольку на стороне поражения можно обнаружить лишь «немую» почку.

Рутинными рентгенологическими методами (обзорной и экскреторной урографией) локализация и размеры камня были определены у 203 (76,0%) больных. При множественных, рентгеннегативных камнях внутрипочечной лоханки после УЗИ почек, вместо экскреторной урографии использовали МСКТ с 3-D визуализацией и компьютерной денситометрией.

У 27 (22,5%) больных плотность камня была равна 500 ед. HU, у 65 (54,2%) колебалась от 501 до 1000 ед. HU, а у 28 (23,3 %) превышала 1000 ед. HU, что исключало возможность ДЛТ, и являлось основанием для выбора одного из малоинвазивных методов оперативного лечения (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от плотности камней почек (n = 120)

Картина гидронефроза второй, третьей степени на фоне облитерации ПУС, у 41 (15,4%) больного послужила поводом для назначения динамической сцинтиграфии почек. Результаты радиоизотопных исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6. Функциональное состояние почек до оперативного лечения

Дефицит секреции	Методы оперативного лечения
	I	II	III	IV	V
0 - 20%	4 (8,3%)	4 (9,8%)	8 (7,1%)	3 (8,6%)	5 (16,7%)
21 - 40%	2 (4,2,%)	1 (2,4%)			3 (10,0%)
41 - 70%	7 (14,6%)				4 (13,3%)
Всего	13 (27,1%)	5 (12,2%)	8 (7,1%)	3 (8,6%)	12 (40,0%)

При локализации конкремента в ПУС у 11 (26,8%) пациентов определен дефицит секреции от 41 до 70%. В этих случаях предпочиталось проведение открытых или комбинированных малоинвазивных вмешательств.

При аномалиях верхних мочевых путей и вторичных камнях почки вследствие обструкции ПУС, проводились ангиографические исследования. Они позволяли выбрать зону вмешательства для перкутанного удаления камней и определить возможность эндоскопического рассечения стриктуры ПУС.

Современные методы лечения мочекаменной болезни, такие как ДУВЛ, операции из мини-доступа, перкутанная и трансуретральная рентгенэндоскопическая хирургия и их сочетание это арсенал урологов, обеспечивающий избавление больных от камней любой локализации и размеров.

Открытая пиелолитотомия, пиелонефролитотомия или изолированная нефролитотомия (I вариант), выполнены у 48 больных (18,0%), пиелолитотомия из мини-доступа (II вариант) - у 41 (15,4%), чрескожная нефролитотрипсия (III вариант) - у 113 (42,3%), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (IV вариант) - у 35 (13,1%), комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) - у 30 (12,3%).

ДУВЛ, в виде монотерапии, использовался при камнях почки небольшой плотности и величиной до 2,0 см. В среднем выполнялось 2 сеанса литотрипсии. При этом один сеанс литотрипсии потребовался у 19 (54,2%), два - у 8 (22,9%), три - у 1 (2,9%) пациента. Отхождение конкрементов в первые трое суток наблюдалось у 24 больных (68,6%). Разрушить конкремент в почке при ДУВЛ не удалось только у 2 больных. Им была произведена открытая пиелолитотомия.

Перкутанные оперативные вмешательства в настоящее время применяются при наличии противопоказаний к ДЛТ, а также при крупных и множественных камнях внутрипочечной лоханки на фоне нарушения уродинамики верхних мочевых путей, двустороннем нефролитиазе, удалении конкрементов из неоднократно оперированной почки.

При чрескожной пункционной нефролитолапаксии (ЧПНЛ) крайне важно уменьшить кратность пункций до минимума, иглу следует проводить через форникс, а затем через шейку чашечки. Это позволяет значительно снизить интраоперационную кровоточивость, что улучшает визуализацию оперативного вмешательства. Технические сложности при пункции возникли в 27 (23,7%) случаях. Их причиной обычно бывает избыточный вес пациентов, отсутствие расширения чашечек, особое строение лоханки, при котором деление на чашечки происходит вне паренхимы почки. В этих случаях приходится пунктировать на «камень». Бужирование до Amplaz-трубки (32 Ch) при крупных камнях почки удается также не всегда.

Если отсутствовала уверенность в том, что гибкий конец «рабочей» проводниковой струны находится вне полостной системы почки, то бужирование завершали проведением тубуса нефроскопа (24 Ch). Затем осуществлялся визуальный контроль. При этом в 13 (11,5%) случаях конец нефроскопа располагался в области синуса, но вне полостной системы почки.

Визуальное обнаружение «страховой» струны позволило у 7 (6,2%) больных определить истинный пункционный канал. Тугое заполнение лоханки метиленовой синью способствовало обнаружению места первоначальной пункции у 6 (5,3%) больных. Последующее бужирование и проведение нефроскопа в полостную систему под визуальным контролем позволило избежать осложнений на этом этапе. Затем проводниковые струны через ПУС надежно устанавливались в мочеточник. Лишь после этого, если требовался рабочий канал большего диаметра, проводилось бужирование до Amplaz-трубки.

Значительное кровотечение во время бужирования наблюдалось у 6 (5,3%) больных. Тампонирование пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа, позволило у 4 (3,5%) больных остановить кровотечение.

После проведения гемостатической терапии, вторым этапом камни почек у этих больных все же были извлечены. В двух других случаях мы были вынуждены перейти на открытую операцию в объеме пиелолитотомии, с ушиванием пункционного канала и нефростомией. Нефростомический дренаж в этих случаях устанавливали через другой нефротомический канал.

Клинический опыт показал, что для послеоперационного чрескожного удаления камней наиболее целесообразно создавать прямой нефростомический канал, идущий через среднюю чашечку почки. Выбор места определяется локализацией конкремента и скелетотопией почки. При нормальном (или низком) по отношению к ребрам расположению почки и локализации конкремента в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике, пункционный доступ осуществлялся через среднюю чашечку. Камень лоханки можно извлечь и через нижнюю чашечку.

Проведение нефроскопа через верхнюю чашечку позволяет более надежно производить рассечение ПУС после удаления вторичных камней почек. Доступ к изолированному камню чашечки осуществлялся целенаправленной пункцией. Необходимым условием для эндоренального вмешательства является прямой канал прокладываемого хода, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных инструментов в собирательную систему почки. При этом удается извлекать камни, располагающиеся в расширенных чашечках по ходу канала.

В условиях склерозированного паранефрия (рецидивный нефролитиаз) использовалсяся набор металлических телескопических бужей и нефротомический нож. Если по плану вмешательства удаление конкремента не было предусмотрено, то после расширения канала устанавливался нефростомический дренаж, калибр которого должен был соответствовать калибру последнего использованного бужа. Этим достигалась тампонада созданного канала, гемостаз и стабилизация тракта. Для большей надежности доступа в полость почки по просвету нефростомы устанавливался дренаж типа «Pig tail».

Весьма важным и дискутабельным остается вопрос о лечебной тактике при «бессимптомных» чашечных конкрементах, особенно с учетом возможности их дистанционного разрушения. Ряд авторов считает необязательным активное удаление таких камней, рассчитывая на вероятность самостоятельного отхождения конкрементов размером до 1 см в диаметре.

Динамическое наблюдение за больными с чашечными конкрементами в сроки от 6 мес. до 5 лет показало, что в большинстве случаев «бесимптомные» конкременты рано, или поздно проявляют себя всем симптомокомплексом в случае их миграции по мочеточнику, или при увеличении размеров, усугубляя анатомо-функциональные нарушения в почке.

Учитывая разницу между клинической картиной и объемом проводимого лечения при локализации камня в чашечке и обратимость процессов в паренхиме почки после ДЛТ, целесообразно расширить показания к санации почек с использованием рассматриваемого метода в «холодный период». Пассивное ожидание отхождения конкремента опаснее, чем естественный пассаж его фрагментов после литотрипсии.

Если конкремент чашечки имеет высокую плотность и его наличие связано с нарушением уродинамики из чашечки, то показана перкутанная нефролитоэкстракция.

Был проведен анализ результатов 113 перкутанных операций по поводу МКБ. В 76 (67,3%) случаях удалены одиночные камни, в 25 (22,1%) - множественные. Выполнено 12 (10,6%) подобных операций при коралловидном нефролитиазе (К-1, К-2, К-3). У 32 (28,3%) больных удалены резидуальные камни.

Эндопиелоуретеротомия суженного ПУС во время перкутанной операции сочеталась с нефролитолапаксией у 12 (10,6%) больных. При одномоментной нефролитотрипсии и литоэкстракции полностью санирован от камней 81 (71,7%) больной, а в результате повторных операций - 13 пациентов (11,5%).

У 84 больных (74,3%), когда размеры конкремента не превышали 1,0-1,2 см, камни удалялись целиком, у 24 (21,2%) больных (при конкрементах большего размера и коралловидном нефролитиазе) после предварительной механической, электрокинетической или лазерной литотрипсии. С помощью Ho-YAG-лазера было выполнено 16 (14,2%) перкутанных нефролитолапаксий, с помощью электрокинетической литотрипсии - 12 (10,6%).

Отмечены следующие интраоперационные осложнения: потеря пункционного канала - 1 случай, перфорация лоханки - 2, надрыв ЛМС - 3, кровотечение - 6, потребовавшее в 2 наблюдениях открытой операции.

Оценка эффективности проведенного лечения позволяет считать перкутанную нефролитотомию с литоэкстракцией методом выбора для самостоятельного лечения плотных, крупных, множественных, а в ряде случаев и коралловидных камней внутрипочечной лоханки.

Клинические наблюдения последних лет подтвердили обоснованность и целесообразность открытых хирургических операций через мини-доступ при реальной раневой апертуре 4-5 см.

Наличие одиночного крупного, с высокой плотностью камня, расположенного во внепочечной лоханке, - идеальное условие для пиелолитотомии из мини-доступа. Такая операция была выполнена у 16 (39,0%) больных. Следует отметить, что с малым объемом раневой полости связаны технические сложности при наложении нефростомического дренажа. Нами этот вид дренирования полостной системы почки использован лишь в 3 (7,3%) случаях у больных с коралловидным уролитиазом. Проводник для трубки в каждом конкретном случае моделировали интраоперационно, а в качестве нефростомы использовали дренажи «Pig tail».

У 15 (24,6 %) больных диагностированы вторичные камни почек на фоне гидронефроза I-II стадии. После удаления камня из лоханки этим больным произведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнс-Андерсену. При ангиографии в 6 (9,8 %) случаях выявлен добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки. В 5-ти случаях наложен антевазальный уретеропиелоанастомоз, в одном проведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Фолею. Дренирование полостной системы осуществляли стентированием мочеточника, без нефростомии. Осложнений не было.

Следующая группа больных, которым, по нашему мнению, показана пиелолитотомия из мини-доступа - это вмешательства на аномалийных почках, особенно при поясничной дистопии и подковообразной почке, если невозможно рассечение паренхиматозного перешейка. Всего выполнено 8 (13,1%) операций.

Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая (РПС) пиелолитотомия при нефролитиазе имеет следующие ограничения: ожирение 3-й степени, внутрипочечная лоханка с тяжелой степенью педункулита, ограничение возможности ревизии полостной системы при множественных камнях почек. В этих случаях увеличивается вероятность интраоперационных осложнений, что требует расширения операционного доступа.

Открытая хирургия МКБ наиболее оправдана в сложных клинических ситуациях, когда, помимо удаления камня, необходимо осуществить реконструктивные вмешательства.

Предложенный нами метод комбинированной малоинвазивной нефролитотомии позволяет лечить больных с клинически сложными вариантами нефролитиаза (крупные, плотные, множественные, рецидивные, рентгеннегативные, коралловидные камни, а также больных с аномалийной и единственно функционирующей почкой). Достоинством метода является минимизация оперативного доступа при сохранении адекватного объема вмешательства.

По поводу таких сложных клинических форм МКБ были оперированы 35 пациентов.

Нами проведено сравнение полученных результатов хирургического лечения камней почек по следующим параметрам:

- продолжительности оперативного вмешательства и наркоза;

- величине кровопотери;

- выраженности болевого синдрома;

- частоте интра- и послеоперационных осложнений.

У всех больных до и после вмешательства оценивалась активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки. Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, а также длительность пребывания пациентов в стационаре (табл. 7).

Анализ результатов показывает, что послеоперационный период после малоинвазивных операций протекает легче, чем после традиционных вмешательств. Больные не требуют назначения наркотических анальгетиков и встают уже на следующий день после операции.

При открытых вмешательствах эти достоинства нивелируются болями в области раны, затруднениями при дыхании, вздутием живота и другими, характерными для послеоперационного периода, проявлениями.

Таблица 7. Результаты лечения камней почек

Показатель	Вид лечебного пособия
	I (n=41)	II (n=48)	III (n=113)	V (n=30)
			IV (n=35)
Ближайшие результаты лечения
Длительность манипуляции (минуты)	56,1 ± 3,4	43,5 ± 3,1	38,7 ± 1,8** /***	52,3 ± 3,3
Длительность наркоза (минуты)	61,7 ± 3,1	52,5 ± 3,9*	44,1 ± 2,2** /***	68,6 ± 1,8
Кровопотеря (миллилитры)	211,1±17,5	42,1 ± 6,3*	150,8±37,6	189,1±33,4
			-
Длительность постельного режима	2,8 ± 1,3	1 сутки	-	1 сутки
Сроки дренирования раны (полостной системы для III и IV методов)	6,5 ± 0,4	5,2 ± 0,3*	6,1 ± 0,7	4,4 ± 0,3**
			3,2 ±...

Подобные документы

• Мочекаменная болезнь

  Основные формы мочекаменной болезни. Виды камней, образующихся в органах мочевыделительной системы. Коралловидный нефролитиаз, гидроуретеронефроз. Осложнения мочекаменной болезни. Паранефрит и жировое замещение почки, калькулезный пиелонефрит, пионефроз.
  
  презентация [5,4 M], добавлен 11.09.2013
  

• Мочекаменная болезнь

  Современное представление о мочекаменной болезни. Причины развития уролитиаза. Наиболее характерные симптомы мочекаменной болезни. Физическая реабилитация больных мочекаменной болезнью на III этапах восстановительного лечения. Применение минеральных вод.
  
  курсовая работа [48,6 K], добавлен 11.02.2016
  

• Мочекаменная болезнь и беременность

  Понятие и клиническая картина мочекаменной болезни, причины и механизм формирования камней. Этапы протекания данного заболевания, специфические признаки при беременности. Особенности диагностики мочекаменной болезни, составление схемы лечения женщины.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 10.07.2010
  

• Почечнокаменная болезнь

  Причины развития мочекаменной болезни у человека. Основные симптомы заболевания. Почечная недостаточность как результат осложнений мочекаменной болезни. Профилактические меры, помощь при почечных коликах. Выбор лечения, процедуры по дроблению камней.
  
  презентация [335,3 K], добавлен 06.03.2013
  

• Особенности сестринской помощи при мочекаменной болезни

  Этиология, патогенез, предрасполагающие факторы, осложнения мочекаменной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики. Основные принципы лечения и профилактики заболевания. Первая доврачебная помощь при почечной колике. Роль медицинской сестры.
  
  курсовая работа [87,2 K], добавлен 25.01.2015
  

• Схема академической истории болезни хирургического больного

  Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
  
  история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012
  

• Кровоостанавливающие средства, применяемые при патологии почек

  Общее понятие о гематурии, классификации. Выделение крови с мочой. Кровотечение из почек или мочевыводящих путей. Особенности гематурии при опухолях, мочекаменной болезни и туберкулеза почек. Основные методы лечения и кровоостанавливающие препараты.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 09.03.2016
  

• ЖКБ. Рецидивный холедохолитиаз. Состояние после трансдуоденального удаления камней из холедоха

  Общая характеристика и причины развития желчнокаменной болезни, ее клиническая картина и симптомы, этиология и патогенез. План обследования для постановки дифференциального диагноза, проведение необходимых процедур и анализы. Составление схемы лечения.
  
  история болезни [31,3 K], добавлен 23.05.2014
  

• Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

  Хирургическая анатомия предстательной железы, традиционные методы ее лечения. Чреспузырная аденомэктомия "вслепую" и "на глаз". Общая и специальная техника трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты, интраоперационные осложнения.
  
  курсовая работа [3,5 M], добавлен 13.11.2011
  

• Операция удаления зуба

  Относительные противопоказания к операции удаления зуба. Особенности проведения операции. Правильное положение врача и пациента во время удаления зуба. Положение пальцев левой кисти врача. Правильный прием удаления зуба. Наложение и продвижение щипцов.
  
  презентация [497,2 K], добавлен 21.03.2017
  

• Мочекаменная болезнь

  Понятие и особенности протекания мочекаменной болезни, ее клинические симптомы. Цистинурия как фактор развития данного заболевания. Состав камней в почках. Комплексное лечение мочекаменной болезни при помощи БАД Тяньши, оценка его эффективности.
  
  реферат [28,7 K], добавлен 18.11.2010
  

• Анемия при хронической почечной недостаточности

  Кардиоваскулярные осложнения как ведущие причины заболеваемости и смертности больных на диализе. Классификация стадий болезни почек. Уровень гемоглобина у больных. Факторы уремической токсичности. Методы лечения анемии. Преимущество подкожного введения.
  
  презентация [15,2 M], добавлен 22.02.2014
  

• Хирургическое лечение язвенной болезни

  Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
  
  курсовая работа [43,2 K], добавлен 23.07.2011
  

• Аномалии развития почек

  Общая характеристика и причины возникновения аномалий количества почек. Показания к удалению почки и мочеточников, этапы приведения данной операции. Виды дистопий и гипоплазий, механизм их лечения и диагностики. Кистозные аномалии почек, их типы.
  
  презентация [801,3 K], добавлен 13.12.2010
  

• Заболевания почек

  Факторы риска развития патологии почек. Анатомо-физиологические изменения мочевой системы у женщин во время беременности. Схема обследования больных с заболеваниями почек. Возбудители гестационного пиелонефрита. Клиника и лечение мочекаменной болезни.
  
  презентация [81,9 K], добавлен 16.11.2015
  

• Роль медицинской сестры в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара

  Общая характеристика мочекаменной болезни, ее этиология, патогенез, лечение и профилактика. Клинические проявления заболевания, симптоматика и осложнения. Сестринские вмешательства при МКБ в ПКОБ им. Бурденко, помощь медсестры при отеках, жаре и ознобе.
  
  дипломная работа [4,1 M], добавлен 16.05.2017
  

• Клинико-рентгенологическая диагностика мочекаменной болезни

  Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание, основным признаком которого является образование и присутствие одиночных или множественных камней в системе мочевыводящих путей. Классификация мочекаменной болезни, ее симптомы и лучевая диагностика.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 04.04.2015
  

• Особенности удаления зубов у детей

  Услуги по профилактике и лечению зубов у детей в современной детской стоматологии. Показания и противопоказания к удалению молочных зубов. Заболевания слизистой полости рта. Техника удаления молочных зубов. Осложнения: кровотечение из лунки и альвеолит.
  
  презентация [821,0 K], добавлен 10.04.2013
  

• Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств для больных мочекаменной болезнью (уролитиазом)

  Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения мочекаменной болезни, особенности лекарственной терапии. Сравнительная характеристика рынка лекарственных средств для лечения больных мочекаменной болезнью на макро- и микроуровне, результаты АВС-анализа.
  
  курсовая работа [858,4 K], добавлен 18.11.2015
  

• Лекарственная терапия мочекаменной болезни

  Обзор симптомов мочекаменной болезни. Методы влияния на главные факторы риска мочекаменной болезни. Тактика профилактики и метафилактики уролитиаза. Консервативное и оперативное лечение заболевания. Медикаментозная профилактическая терапия и фитотерапия.
  
  презентация [623,0 K], добавлен 22.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам