Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Система лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

доктора медицинских наук

Брижань Леонид Карлович

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЕНКО Владимир Кузьмич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор СКОРОГЛЯДОВ Александр Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России».

Защита диссертации состоится « ___ » октября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « ___ » ___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

Общая характеристика работы

огнестрельный перелом кость хирургический

Актуальность темы. Боевые действия в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий характеризуются превалированием в структуре санитарных потерь повреждений конечностей, которые составляют 65-75%, а в отдельных боевых операциях 80% и более от общего числа. Среди всех ранений конечностей 44,5% составляют боевые повреждения голени, которые во многих (до 64%) случаях приводят к стойкой инвалидизации пациентов [Грицюк А.А., 2006; Dumitrescu-Ionescu D., 2006].

Лечение таких раненых представляет собой трудную задачу, что обусловлено высокой частотой осложнений, а также неудовлетворительными анатомическими и функциональными исходами лечения [Николенко В.К., 1998, Юркевич В.В., 1999].

Само огнестрельное ранение и, в частности, огнестрельный перелом сопровождаются неминуемым нарушением паравульнарного кровотока, что, в свою очередь, приводит к повышению риска всех осложнений, в патогенезе которых играет важную роль гипоксия тканей. Кроме того, огнестрельный перелом конечности сопровождается шоком пациента, который также ухудшает тканевую микроциркуляцию, в том числе и локальную. Спазм сосудов и местная гипоксия, развивающаяся в первые часы после огнестрельного ранения, приводят к кризису микроциркуляции. Данные проявления объединяют в синдром местных нарушений тканевого кровотока, который в дальнейшем играет большую роль в образовании обширных некрозов ткани вокруг раны, вторичных дефектов мягких тканей и кости и в увеличении частоты гнойных осложнений [Ерохов А.Н., 2001]. Соответственно, актуальным представляется вопрос коррекции паравульнарного кровотока.

Объективной тенденцией настоящего времени является и значительное расширение возможностей специализированного лечения раненых вследствие внедрения в клиническую практику современных медицинских технологий. К специализированному лечению раненых с огнестрельным переломом длинных костей конечностей (ОПДКК) можно отнести стабильно-функциональный остеосинтез, реконструктивно-восстановительные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, пластическое замещение дефектов костей и мягких тканей, эндопротезирование крупных суставов и артроскопические операции [Скороглядов А.В., 2004; Загородний Н.В., 2005; Зоря В.И., 2004; Войновский Е.А., 2006; Грицюк А.А., 2006].

Несмотря на высокую актуальность проблемы лечения раненых с ОПДКК и многочисленные научные исследования, посвященные изучению данной патологии, до настоящего времени еще недостаточно разработаны многие организационные аспекты и стандарты оказания ортопедотравматологической помощи на этапах медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах. В научной литературе последнего десятилетия отсутствует объективный анализ причин возникновения осложнений, а также неудовлетворительных функциональных результатов лечения раненых с ОПДКК.

В связи с этим организация оказания медицинской помощи раненым с ОПДКК предстает сложной, окончательно нерешенной социально-экономической и медицинской проблемой, тем более что пострадавшими оказываются прежде всего молодые люди работоспособного возраста [Сорокин Ю.М., 1980; Halbert R.J., 1988].

Наряду с этим выявлен ряд серьезных финансово-экономических факторов, свидетельствующих о том, что материальные затраты на организацию первичного реконструктивно-восстановительного хирургического лечения ранений конечностей в конечном итоге оказываются гораздо меньшими, чем при традиционной тактике, нередко приводящей к осложнениям и инвалидности [Canale S.T., 2007].

При этом основная часть неудовлетворительных исходов приходится на стойкие нарушения иннервации и кровоснабжения конечностей, ложные суставы длинных костей, постогнестрельные дефекты тканей и хронический остеомиелит, а также на выраженные контрактуры смежных суставов [Ардашев И.П., 1990]. Установлено, что количество осложнений значительно увеличивается при сочетанных и множественных ранениях, которые отягощают течение раневого процесса, в том числе и в области огнестрельного перелома, и тем самым создают предпосылки для ухудшения результатов лечения. Наиболее сложным является выработка стратегии и тактики хирургического лечения ОПДКК в сочетании с повреждением магистральных сосудов и нервов, а также при дефектах покровной ткани и кости.

Хирургические принципы, внедренные в период мировых войн и мирного времени, не могут быть безоговорочно приняты в арсенал современной военно-медицинской службы, а регламентирующие медицинские документы требуют внесения дополнительных корректив. В первую очередь это обусловлено тем, что лечение таких раненых невозможно без активного применения элементов пластической и реконструктивной хирургии, а доктрина военно-полевой хирургии, очерчивающая четкую этапность медицинской эвакуации с соответствующими объемами и видами хирургической помощи, не дает ответа на вопрос, когда и кем должны выполняться реконструктивные операции.

Таким образом, решение проблемы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на современном этапе возможно только за счет системного подхода, включающего в себя первичное лечение раненых, первичное и вторичное реконструктивное хирургическое лечение. При этом все эти звенья находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, но приоритет решаемых ими задач различен.

Так, первичное лечение должно включать в себя противошоковую терапию и коррекцию паравульнарного кровотока в целях минимизации риска последующих осложнений. Коррекция паравульнарного кровотока представляет собой комплекс мероприятий (реконструкция магистральных сосудов, длительная инфузионная терапия с введением сосудорасширяющих препаратов, фасциотомия, иммобилизация), направленных на устранение кризиса паравульнарной микроциркуляции, входящего в состав синдром местных нарушений тканевого кровотока. Если общее состояние раненого делает невозможным применение первично-реконструктивного хирургического лечения, то ограничиваются традиционной первичной хирургической обработкой (ПХО), которая войдет в состав первичного лечения раненых. В последующем, после стабилизации общего состояния больного, необходимо перейти к первично-реконструктивному хирургическому лечению.

Первичнореконструктивное хирургическое лечение, в свою очередь, можно расценивать как эволюционный результат традиционной первичной хирургической обработки. Оно, на наш взгляд, призвано создать благоприятные условия для последующего заживления огнестрельной раны за счет разумного включения элементов реконструктивной и пластической хирургии и экономной ПХО.

Вторичнореконструктивное хирургическое лечение характеризуется преобладанием элементов реконструктивной хирургии и направлено, по возможности, на одномоментное и исчерпывающее восстановление функции и анатомии конечности в рамках лечения последствий огнестрельного перелома, не устраненных в ходе первично-реконструктивного лечения.

Реализация такой системы возможна только при условии сокращения этапов медицинской эвакуации и скорейшей доставки раненого на этап специализированной медицинской помощи. При этом обязательным условием выполнения первично-реконструктивного хирургического лечения является благоприятная медико-тактическая обстановка на этапе эвакуации. Стоит отметить, что важным инструментом, позволяющим оценивать эффективность той или иной системы, является шкала оценки результатов лечения, однако в настоящее время универсальная шкала оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей отсутствует. Вышеизложенные положения и послужили основанием для проведения нашего диссертационного исследования, сформулировали его цель и задачи.

Цель работы: совершенствование системы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в специализированном военном госпитале.

Задачи исследования:

1.Разработать систему лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

2. Изучить в эксперименте и клинической практике закономерности изменений паравульнарного кровотока в тканях при огнестрельном переломе длинной кости конечности в различные сроки после ранения и возможности его коррекции как элемента системы лечения раненых.

3.Разработать концепцию первично-реконструктивного хирургического лечения как элемента системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей.

4.Разработать концепцию вторично-реконструктивного хирургического лечения как последовательного элемента системы лечения раненых после первично-реконструктивного хирургического лечения.

5. Решить частный вопрос вторичнореконструктивного хирургического лечения раненых с обширными дефектами тканей плеча способом пластики лоскутом широчайшей мышцы спины с включением префабрицированного малоберцового лоскута, изучить его эффективность в клинической практике.

6. Решить частный вопрос вторичнореконструктивного хирургического лечения раненых с обширными дефектами тканей голени путем пластики мягкотканого дефекта свободным васкуляризируемым торакодорзальным лоскутом с включением в его состав фрагментов ребер и последующим дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову, изучить его эффективность в клинической практике.

7. Создать универсальную шкалу комплексной оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами костей верхней и нижней конечностей и выполнить калибровку балльных значений ее рубрик.

8. Изучить эффективность разработанной системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей путем анализа промежуточных и отдаленных результатов.

Научная новизна

1.Разработана и внедрена в клиническую практику система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей в условиях специализированного военного госпиталя, включающая в себя первичное лечение раненых с коррекцией паравульнарного кровотока, первичное и вторичное реконструктивное хирургическое лечение.

2.Впервые в эксперименте, на основании точных количественных методик, и в клинической практике изучены закономерности изменений местного кровотока в тканях в области огнестрельного перелома длинной кости конечности в различные сроки после ранения и возможности его системной и регионарной коррекции.

3.На основании сравнения различных групп раненых доказана необходимость восстановления всех поврежденных анатомических структур конечности в случаях их многокомпонентных повреждений, включающих помимо перелома длинных костей конечности ранения магистральных сосудов, нервов и дефектов мягких тканей.

4.Впервые выполнены оперативные вмешательства с помощью аппарата Илизарова по удлинению периферических нервов для замещения их дефектов при лечении многокомпонентных ранений конечностей с огнестрельным переломом длинной кости.

5.Разработан, апробирован в клинической практике способ замещения обширных костных и мягкотканых постогнестрельных дефектов тканей плеча путем транспозиции васкуляризируемого лоскута широчайшей мышцы спины с префабрицированным малоберцовым лоскутом и изучена его эффективность.

6.Предложен и апробирован в клинической практике способ замещения обширных костных и мягкотканых дефектов голени путем реконструкции мягкотканого дефекта свободным васкуляризируемым торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и последующим дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову.

7.Разработаны и внедрены в клиническую практику способы консервации и префабрикации костных осколков, удаляемых в ходе первично-реконструктивного хирургического лечения по поводу огнестрельного перелома с последующим использованием их в качестве костно-пластического материала.

8.Предложена и внедрена в клиническую практику универсальная шкала оценки результатов лечения пациентов с огнестрельными ранениями как верхней, так и нижней конечностей.

9.Подтверждена целесообразность выполнения предварительного временного шунтирования магистральной артерии при огнестрельных ранениях конечностей во время проведения первичной хирургической обработки с последующим окончательным восстановлением поврежденного сосуда.

10.Впервые выполнены артроскопические вмешательства и эндопротезирование в комплексном лечении последствий огнестрельных повреждений крупных суставов.

Практическая значимость. Комплексная коррекция паравульнарного кровотока в первые 3 сут после ранения позволила увеличить интегральные показатели до 87±1,8% от нормы в сравнении с естественным течением раневого процесса(p<0,05).

Внедрение предложенной оригинальной методики лечения мягкоткано-костных дефектов тканей плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением фрагмента малоберцовой кости позволило улучшить объективные функциональные результаты на 12,3% (p<0,0001) и качество жизни пациентов на 9,1% (p=0,011663) по сравнению с традиционными способами лечения.

Оригинальная методика замещения обширных дефектов голени позволила повысить скорость дистракционного остеогенеза на 20,9% (p=0,0067). На этапе дистракции транспонированный фрагмент ребра защищает реконструированные мягкие ткани, что проявляется снижением частоты некрозов на 30,1% (p=0,045). Способ позволил получить полностью опороспособную конечность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; p<0,05), отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2 и 36,4% соответственно, высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением (63,6%) и социальную адаптацию (трудоустройство) в 81,9% (p<0,05) в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени.

В целом система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей по сравнению с контрольной группой позволила снизить частоту выполнения повторных сложных реконструктивных операций на 10,1% (p<0,05), а отдельных видов повторных операций (перемонтаж аппарата внешней фиксации и т. д.) - на 28,9% (p<0,05); улучшить частоту хороших результатов лечения с 37,6±0,5 до 74,3±0,2% (p<0,05) случаев, снизить частоту неудовлетворительных результатов с 24,3±0,2 до 9,1±0,3% (p<0,05). Помимо этого получено снижение частоты всех осложнений с 62,3±0,1 до 12,3±0,1% (p<0,0001); продолжительности лечения на 11,3±3,7 дней (p<0,05), ускорены сроки консолидации огнестрельного перелома на 2,4±0,9 мес (p<0,05) и увеличена возвращаемость раненых в строй на 29,1±1,5% (p<0,001).

Реализация результатов исследования. Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ, кафедры травматологии РМАПО, кафедры ВПХ ММА им. И.М. Сеченова, 32 ЦВКГ, 1586 ОВКГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должна состоять из неразрывных звеньев первичного лечения с обязательной комплексной коррекцией паравульнарного кровотока, первично-реконструктивного хирургического лечения с созданием благоприятных условий для заживления раны путем экономного иссечения тканей и элементов реконструкции и вторичнореконструктивного хирургического лечения в целях восстановления функции и анатомии конечности. Количество этапов медицинской эвакуации раненых при этом не должно превышать трех, а эвакуация раненых на этап специализированной помощи должна быть осуществлена в течение 3 сут после ранения.

Всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в составе первичного лечения необходимо проводить комплексную коррекцию паравульнарного кровотока, включающую в себя полноценную раннюю инфузионно-трансфузионную терапию с введением сосудорасширяющих препаратов, фасциотомию и иммобилизацию.

Первичнореконструктивное лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей помимо традиционных элементов ПХО с экономным иссечением тканей при возможности выполнения с точки зрения общего состояния должно включать в себя: элементы реконструкции покровных тканей, восстановление магистрального кровотока, пластические и реконструктивные операции на нервах и консервацию или префабрикацию удаляемых фрагментов кости для создания благоприятных условий дальнейшего лечения.

Вторичнореконструктивное хирургическое лечение должно быть по возможности одномоментным и исчерпывающим, включать в себя весь спектр элементов пластической и реконструктивной хирургии для восстановления функции и анатомии конечности.

Оптимальным способом реконструкции обширных костных и мягкотканых дефектов плеча является использование несвободного васкуляризируемого префабрицированного торакодорзального лоскута с предварительным включением в его состав свободного васкуляризируемого малоберцового лоскута.

Обширные мягкотканые и костные дефекты голени целесообразно реконструировать путем свободной васкуляризируемой пластики торакодорзальным лоскутом с включением в его состав фрагментов ребер и последующего дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международных съездах травматологов и ортопедов (Нижний Новгород, 1997; Ярославль, 1999); международной конференции «Современные технологии в медицине» (Курган, 2000); юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1997, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006); научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ (1998, 2004); научной конференции, посвященной 75-летию профессора А.С. Имамалиева (Москва, 2001); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); 13-й научно-практической конференции SICOT (Санкт-Петербург, 2001); VII Съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); 3-ей Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002); международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей 7 ЦВКГ ВВС (Москва, 2007); очередных (768-е, 775-е) заседаниях Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (Москва, 2009, 2010).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры военно-полевой хирургии ФГУ ПП ДПО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России» 16 февраля 2010 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 112 научных работ, из них 11 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, выпущено 1 учебное пособие, получено 7 патентов на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 436 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения и списка литературы из 622 источников (448 отечественных и 174 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 219 рисунками, 32 таблицами и 29 клиническими примерами, включает обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждения.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

Диссертационное исследование состояло из четырех этапов.

На первом этапе изучали возможность коррекции паравульнарного кровотока при огнестрельном переломе длиной кости конечности. Этап состоял из двух частей: экспериментальной и клинической. Целями экспериментального исследования являлись: изучение параметров паравульнарного кровотока у животных при естественном течении раневого процесса, т. е. без коррекции, изучение эффективности коррекции паравульнарного кровотока у животных одним из способов (инфузионная терапия, введение сосудорасширяющих препаратов, фасциотомия, иммобилизация) и изучение эффективности коррекции паравульнарного кровотока при использовании комплексного подхода. Исследование проводилось на кроликах породы шиншилла (всего 203 кролика) массой 1,5-2 кг.

Первая серия опытов экспериментальной части была направлена на изучение местного кровотока паравульнарных тканей в области огнестрельного перелома в различные сроки после ранения (1, 3, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после травмы). Эта серия экспериментов послужила основанием для сравнительной оценки уровня местного кровотока в последующих опытах.

Вторая серия экспериментальной части была направлена на изучение эффективности различных способов системной и регионарной коррекции местного кровотока в паравульнарных тканях в области огнестрельного перелома и их сравнительную характеристику в указанные выше сроки (введение сосудорасширяющих препаратов, инфузионная терапия, фасциотомия, иммобилизация).

Третья серия экспериментальной части включала в себя эксперименты, в которых изучали комплексное воздействие всех применявшихся способов коррекции местного кровотока паравульнарных тканей. Распределение животных по сериям этапов эксперимента было равномерным, а каждый этап эксперимента включал в себя достаточное для качественного и количественного статистического анализа число животных (табл. 1).

Перед ранением животных наркотизировали эфиром, фиксировали в специальном станке с выведением внутренней поверхности тазовой конечности к направлению полета ранящего снаряда. Выстрелы производились из пистолета Марголина пулей калибром 5,6 мм с расстояния 50 см. Точкой прицеливания служила проекция бедренной кости вне зоны прохождения сосудисто-нервного пучка. Измерение уровня местного кровотока проводилось в каждой 1/10 части сегмента конечности (рис. 1). Параллельно использовались две методики количественной оценки уровня местного кровотока: флуорометрический и спектрофотометрический. В обоих случаях в заданное по условиям эксперимента время после травмы в ушную вену животного струйно вводился 10% раствор флюоресцина натрия в дозе 10 мг/кг массы.

Клиническая часть первого этапа диссертационного исследования была посвящена изучению эффективности предлагаемого комплексного способа коррекции паравульнарного кровотока в сравнении с традиционной тактикой ведения раненных в конечности.

Таблица 1 - Распределение животных с огнестрельными переломами тазовых конечностей по этапам экспериментального исследования

Серия	Задачи исследования	Число животных	Всего
		Сроки наблюдения
		1ч	3ч	6ч	12ч	24ч	48ч	72ч
1-я	Изучение местного кровотока паравульнарных тканей в области огнестрельного перелома	6	6	6	6	6	6	6	42
2-я	Исследование эффективности различных способов регионарной и системной коррекции местного кровотока	9	12	15	18	24	24	24	126
	· Введение сосудорасширяющих препаратов и инфузионная терапия	3	4	5	6	8	8	8
	· Фасциотомия	3	4	5	6	8	8	8
	· Иммобилизация	3	4	5	6	8	8	8
3-я	Изучение комплексного воздействия всех способов системной и регионарной коррекции местного кровотока	5	5	5	5	5	5	5	35
Всего животных	20	23	26	29	35	35	35	203



Рис. 1. Деление сегмента конечности на части, в которых исследовался кровоток.

Второй этап работы был посвящен изучению эффективности ранних первичнореконструктивных операций.

На третьем этапе мы изучали общие и частные вопросы вторичнореконструктивных в лечении раненых с ОПДКК.

Четвертый этап работы был посвящен изучению эффективности всей системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей.

Все этапы исследования носили смешанный характер и включали в себя как ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, проходивших лечение в период с 1985 по 1994 г., и пациентов, проходивших лечение на предшествующих ГВКГ им. Н.Н. Бурденко этапах медицинской эвакуации, так и проспективный анализ пациентов с 1995 по 2010 г.

I (контрольная) группа нашего диссертационного исследования состояла из 681 пациента, которые до поступления в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко получали последовательное лечение на всех этапах медицинской эвакуации (от третьего до восьмого), а срок поступления на этап специализированной помощи составлял от 17 до 60 сут.

II группа включала 342 раненых, которые были доставлены в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в течение первых 3 сут непосредственно после ранения. Всем пострадавшим этой группы было проведено первичнореконструктивное хирургическое лечение. Средний возраст раненых на момент получения ранения составил 23,6±4,8 лет и был одинаковым в обеих группах (табл. 2).

В обеих рассматриваемых в работе группах раненных в конечности имели место огнестрельные переломы длинных костей различной степени тяжести, при этом распределение их по этим категориям в группах в процентном соотношении являлось репрезентативным для анализа и сопоставления их клинического течения и результатов лечения.

Для решения частных задач нашего диссертационного исследования из числа всех раненых мы формировали подгруппы в соответствии с конкретной задачей.

Таблица 2 - Распределение пациентов в группах в зависимости от возраста

Группа	Количество пациентов и их возраст	Всего
	18-20 лет	21-23 лет	24-26 лет	27 и более
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	352	51,7	128	18,8	91	13,4	110	16,1	681
II	174	50,9	60	17,5	47	13,7	61	17,9	342
Итого	526	-	188	-	138	-	171	-	1023

На первом этапе исследования в целях изучения клинической эффективности коррекции паравульнарного кровотока были сформированы 1-я и 2-я подгруппы. 1-я подгруппа, включающая 41 раненого, которым не были своевременно проведены основные мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи, являлась контрольной по отношению ко 2-й подгруппе, состоящей из 53 пациентов. В этой подгруппе в первые 12 ч после ранения своевременно проводилась полноценная иммобилизация, хирургическое, инфузионно-трансфузионное и медикаментозное лечение, в том числе введение раствора папаверина в терапевтических дозах.

На третьем этапе в целях изучения частного вопроса реконструкции обширных костных и мягкотканых дефектов голени были сформированы 3-я, 4-я и 5-я подгруппы. Основную, 3-ю подгруппу (9, или 36% наблюдений) составили больные, которым было выполнено замещение дефекта мягких тканей и плечевой кости префабрицированным несвободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости в два этапа. В 4-ю подгруппу (11, или 40,7% наблюдений) были включены пациенты, которым было выполнено замещение дефекта плечевой кости с помощью васкуляризированной и неваскуляризированной костной пластики, дефект мягких тканей реконструировали с помощью свободной или несвободной васкуляризированной пластики сложными лоскутами. В 5-ю подгруппу (7, или 25,9%) были включены пациенты, которым было выполнено многоэтапное замещение дефекта мягких тканей и плечевой кости: I этап - закрытие мягкотканого дефекта с помощью свободной или несвободной васкуляризированной пластики торакодорзальным лоскутом, II этап - несвободная костная пластика по Илизарову.

Помимо этого, на III этапе работы для решения задачи реконструкции обширных костных и мягкотканых дефектов голени были сформированы 6-я, 7-я и 8-я подгруппы больных. Основную, 6-ю, подгруппу составили 11(20,8%) пациентов, которым выполнялась реконструкция сочетанного дефекта кости и мягких тканей голени по предложенному способу, включающему в себя пересадку свободного васкуляризированного торакодорзального лоскута с фрагментами одного или двух ребер и последующим остеогенезом по Илизарову. Сравнение эффективности предложенного способа выполняли с 42 (79,2%) пациентами 7-й и 8-й подгрупп контроля. В 7-ю подгруппу вошли 23 (43,4%) пациента, которым выполнялось замещение сочетанного дефекта голени последовательным способом: сначала выполняли пластику мягкотканого дефекта (свободную или несвободную) а затем приступали к дистракционному остеогенезу. В 8-ю подгруппу вошли 19 (35,9%) пациентов, которым выполнялось замещение дефекта мягких тканей микрохирургическими методиками, а костный дефект одномоментно замещался костной частью лоскута, либо пластика дополнялась тибиализацией малоберцовой кости. Таким образом, в 8-й подгруппе дистракционный метод остеогенеза не применялся.

Результаты работы и их обсуждение

Результаты экспериментальной части первого этапа диссертационного исследования показали, что при огнестрельном переломе кости тазовой конечности экспериментального животного в срок до 12 ч после ранения сохранялись зоны полного отсутствия кровотока (3-5 мм от раневого канала) и область неустойчивого кровотока, достигающая участка 2/10-4/10 поврежденного сегмента (рис. 2). Степень нарушения кровотока в исследуемых тканях зависела от времени, прошедшего после ранения, и расстояния до раневого канала. Изменения кровотока в пределах поврежденного сегмента не имели четких границ в ранние сроки после ранения. Значимые разграничения тканей по уровню кровотока на «благополучные» и «неблагополучные» проявлялись только после 12 ч после ранения.



Рис. 2. Зависимость между уровнем кровотока (в % от нормы) и расстоянием от раневого канала через 12 часов после огнестрельного перелома

Системная и регионарная коррекция кровотока в поврежденном сегменте (введение кровезаменителей и сосудорасширяющих препаратов, фасциотомия, иммобилизация) в первые 12 ч после ранения приводила к существенному повышению кровотока (на 40-90%), (рис. 3), в то время как после 12 ч оказывалась гораздо менее эффективной. Комплексное использование методов коррекции кровотока значительно эффективнее, чем каждого из них в отдельности.

Рис. 3. Зависимость уровня местного кровотока от времени, прошедшего после ранения, при применении отдельных методов и комплексной коррекции регионарного кровотока

Наблюдалась значимая разница между уровнем кровотока в проксимальных и дистальных сегментах конечности: уровень кровотока в дистальных сегментах «отставал» приблизительно на 1/10 длины сегмента относительно проксимальных. Данные различия сохранялись и при применении различных методов коррекции кровотока.

При снижении кровотока в любой точке поврежденного сегмента ниже уровня 20% от нормального самопроизвольного восстановления последнего не наблюдалось, однако применение комплексной системной и регионарной коррекции давало возможность восстановления кровотока при падении его до 5% от нормального.

Результаты клинической части первого этапа диссертационного исследования позволили сделать вывод, что системная и регионарная коррекция кровотока в поврежденном сегменте (проведение инфузионной и сосудорасширяющей терапии, фасциотомия, иммобилизация) в первые 3 сут после ранения приводила к существенному (p<0,05) увеличению на 62,0±2,4% показателей РВГ-кривой (кровенаполнение магистральных сосудов конечности, скорость движения крови в них) по сравнению с подгруппой раненых, получивших указанное лечение в более поздние сроки. Комплексное использование применяемых методов коррекции кровотока позволило увеличить полученные результаты до 87±1,8% (p<0,05).

Во 2-й подгруппе количество раненых со снижением кровотока в любой точке поврежденного сегмента конечности ниже уровня 20% от нормального было на 34,2±3,1% меньше, чем в 1-й.

У тех раненых II группы, у которых снижение кровотока поврежденного сегмента конечности все-таки опустилось ниже уровня 20% от нормального, в 61,5±2,3% случаев удалось восстановить физиологический кровоток после применения мер комплексной системной и регионарной коррекции.

Динамика восстановления кровоснабжения и иннервации при оказании соответствующей помощи в ранние сроки (до 3 сут) была гораздо более благоприятной, чем у раненых, которым эта помощь оказана в недостаточном объеме или с опозданием (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Динамика изменений показателей сосудистого тонуса с полиномиальными линиями трендов в подгруппах раненых

Рис. 5. Динамика изменений показателей пульсового кровенаполнения с полиномиальными линиями трендов в подгруппах раненых

Таким образом, ранняя комплексная системная и регионарная коррекция позволяет избежать критического снижения кровотока в околораневых тканях при огнестрельных переломах длинных костей и тем самым предотвратить образование вторичного некроза.

На втором этапе исследования была сформулирована концепция первично-реконструктивного хирургического лечения раненых с ОПДКК, которая состоит в применении элементов пластической и реконструктивной хирургии вместе с традиционной ПХО и комплексной коррекцией паравульнарного кровотока. Первичную хирургическую обработку нельзя рассматривать как исключительно самостоятельный элемент системы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей. В действительности ПХО не только предшествует первичнореконструктивному хирургическому лечению, но на самом деле как раз и является первичнореконструктивной. В связи с этим такое деление до некоторой степени условно, но оправдано, поскольку в первую очередь при лечении раненых с огнестрельными переломами нужно ориентироваться на общее состояние, которое вынуждает сужать объем ПХО, иногда делая элементы первичной реконструкции совершенно невозможными. При этом элементы комплексной коррекции паравульнарного кровотока одновременно являются и элементами традиционной ПХО.

Таким образом, первичнореконструктивное хирургическое лечение можно расценивать как эволюционный результат традиционной ПХО, которое, на наш взгляд, призвано создать благоприятные условия для последующего заживления огнестрельной раны за счет разумного включения элементов реконструктивной и пластической хирургии и экономной ПХО.

В любом случае срок применения элементов пластической и реконструктивной хирургии должен быть максимально ранним, насколько это позволяет состояние больного. Более того, в случае лечения раненых с ОПДКК удельный вес пластических и реконструктивных элементов на этапе специализированной медицинской помощи несомненно доминировал над традиционными элементами ПХО (иссечение нежизнеспособных тканей, фасциотомия, иммобилизация). Соответственно, в нашей работе мы предпочли использовать именно этот термин - «первичнореконструктивное хирургическое лечение».

Внедрение концепции первичнореконструктивного хирургического лечения преследовало цели создания максимально благоприятных условий для последующего течения раневого процесса. В структуру первичнореконструктивного лечения входили принципы экономного иссечения тканей, восстановления магистрального кровотока и иннервации, минимально необходимой реконструкции дефекта покровных тканей, ориентированной главным образом не на полное устранение дефекта, а на закрытие обнаженных костей, реконструированных сосудов и нервов; консервация и префабрикация удаляемых в ходе хирургической обработки костных осколков. Кроме того, еще одним элементом первичнореконструктивного лечения являлся первичнореконструктивный остеосинтез, в том числе и с укорочением.

Концепция вторичнореконструктивного хирургического лечения является непосредственным продолжением первичнореконструктивного лечения и призвана по возможности одномоментно и исчерпывающе восстановить функцию и анатомию конечности с использованием всего арсенала пластической и реконструктивной хирургии.

Оценить изолированную эффективность отдельных элементов в виде коррекции паравульнарного кровотока, первично- и вторичнореконструктивного хирургического лечения достаточно сложно, в связи с чем целесообразнее рассматривать результаты лечения, полученные благодаря внедрению всей системы у II группы наших пациентов в сравнении с I группой.

В результате оказалось, что во II группе была сокращена нуждаемость во вторичной реконструкции (за исключением пластики несвободными местными лоскутами), и самостоятельная эпителизация ран вторичным натяжением без каких-либо дополнительных хирургических вмешательств была достигнута у 102 пациентов (29,8%, оставшимся 240 пациентам в среднем было выполнено 1,05 дополнительных хирургических вмешательств на покровных тканях). При этом в I группе самостоятельная эпителизация вторичным натяжением без дополнительных вторичнореконструктивных хирургических вмешательств на мягких тканях была получена только у 103 (15,1%; p<0,05), а оставшимся 578 (84,9%) пациентам потребовалось в среднем 1,33 дополнительных хирургических вмешательств. Более того, внедрение системы позволило не только сократить нуждаемость в последующих вторичнореконструктивных операциях на покровных тканях, но и уменьшить их сложность и травматичность: свободная васкуляризированная пластика по поводу дефектов мягких тканей на вторичнореконструктивном этапе потребовалась 67 (9,8%) пациентам I группы и только 21 (6,1%) пациентам II группы (p<0,05).

Внедрение системы лечения позволило уменьшить как нуждаемость, так и сложность последующих вторичнореконструктивных операций по поводу собственно огнестрельного перелома. Так, те или иные вторичнореконструктивные операции на кости потребовались 201 пациенту II группы, которым было выполнено 254 операции (1,26 операций на 1 раненого). При этом в I группе вторичнореконструктивные операции потребовались 395 раненым (1,5 операций на 1 раненого; p<0,05). Техническая сложность потребовавшихся вторичнореконструктивных операций была большей в I группе: например, свободная васкуляризированная костная пластика потребовалась у 16,9% раненых I группы и 6,9% раненых II группы (p<0,05). Этот факт снижения технической сложности вторичнореконструктивных операций был, в том числе, обусловлен внедрением префабрикации и консервации костной ткани по предложенным способам, что увеличило свободу действий хирурга в плане выбора костно-пластического материала.

Кроме того, по истечении 3 мес внешней фиксации отмечался рост частоты операций в целях перемонтажа аппарата, что было связанно с местными инфекционными осложнениями, нестабильностью или необходимостью изменения компоновки аппарата. Однако частота выполнения операций перемонтажа аппарата внешней фиксации (АВФ) у раненых I группы после фиксации аппаратами на этапах эвакуации в предшествующих лечебных учреждениях была выше в 2,7 раза, чем у военнослужащих, которым внешний остеосинтез производился первично в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. В результате частота случаев замедленной консолидации и ложных суставов в I группе была достоверно большей, чем во II (51,2 и 22,3% соответственно; p<0,05).

Сочетанные и множественные повреждения, включающие ОПДКК, наблюдавшиеся соответственно в 25 и 16% случаев, являются одной из сложных проблем при оказании специализированной хирургической помощи. Взаимное отягощение этих повреждений и вынужденная отсрочка хирургической обработки снижают положительные результаты лечения на 15,5% и увеличивают частоту осложнений на 28,7%. Повреждения магистральных сосудов и нервов наблюдаются у раненых с ОПДКК в 4 и 8% случаев, костные и мягкотканые дефекты в 16% и 35%, повреждения крупных суставов - в 24%, что также представляет значительные сложности при оказании специализированной хирургической помощи. Временное шунтирование магистральных артерий в ходе ПХО, использование двухэтапного восстановления нервов по Илизарову, применение различных видов костной и кожной пластики обеспечивают эффективность хирургического лечения и улучшают его результаты на 48% в сравнении с традиционной хирургической тактикой.



Для комплексной оценки результатов лечения пациентов была создана универсальная 28-балльная шкала как для раненных в верхние, так и в нижние конечности. Была выполнена калибровка балльных градаций шкалы по принципу корреляции с эталонными шкалами DASH, Harris Hip Score в модификации P. Marchetti и соавт., Oxford Knee Score в калибровке D.W. Murray и соавт. и AOFAS. Окончательные балльные градации шкалы после калибровки показали следующие корреляционные параметры с эталонными шкалами: DASH: R_x,y = -0,9381, p<0,0001; Harris Hip Score: R_x,y = 0,8140, p<0,0001; Oxford Knee Score: R_x,y = 0,8852, p<0,0001; AOFAS: R_x,y = 0,8338, p<0,0001. Таким образом, в результате мы получили универсальную шкалу оценки результатов лечения после огнестрельных ранений как верхней, так и нижней конечностей, обладающую высокой корреляцией с общепринятыми специализированными шкалами для сегментов конечностей (рис. 6).



Рис. 6. Корреляция калибруемой шкалы с эталонными шкалами DASH, Harris Hip Score, Oxford Knee Score, AOFAS

В результате оказалось, что в целом система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей позволила улучшить результаты лечения: в группе I в 37,6±0,5% (p<0,05) наблюдались хорошие результаты лечения, тогда как в группе II хорошие результаты наблюдались в 74,3±0,2% (p<0,05) случаев. Во II группе мы отметили очень низкое значение неудовлетворительных результатов 9,1±0,3% (p<0,05) против 24,3±0,2% (p<0,05) в I группе.

Помимо этого, система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей по сравнению контрольной группой позволила улучшить частоту хороших результатов лечения с 37,6±0,5 до 74,3±0,2% (p<0,05) случаев, снизить частоту неудовлетворительных результатов с 24,3±0,2 до 9,1±0,3% (p<0,05) (рис. 7).



Рис. 7. Результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей

Для некоторой части раненых стойкое ограничение функции конечности, как правило, в виде контрактур смежных суставов и неврологических нарушений служило основанием для оформления первичной инвалидности при увольнении. Оценка степени функциональных нарушений проводилась согласно действующим на момент принятия экспертного решения приказам МО и инструкциям. При этом данные показатели, что помимо отличий в I и II группах имели значительную разницу у раненых различной категории сложности. Так, если у раненых, относящихся к категории «легкие», показатели возвращаемости в строй достигали 2/3 и более, то, естественно, по мере увеличения их тяжести аналогичные показатели уменьшались вплоть до полного отсутствия таковых среди наиболее тяжелых, где все раненые уволены из ВС, причем основная масса (86%) - с первичной инвалидностью.

Применение системы лечения раненых с ОПДКК, позволило увеличить возвращаемость раненых в строй на 29,1±1,5% (p<0,001) (рис. 8).



Рис. 8. Распределение по группам результатов военно-врачебной и медико-социальной экспертизы раненых с ОПДКК

Количество гнойных осложнений в области огнестрельной раны в целом у раненых категории «средней степени тяжести» составило 34,8±0,2%, а в более тяжелых случаях отмечалось почти в каждом случае (рис. 9). В то же время во II группе это число не превышало 10%, в то время как в I группе было более чем в 2 раза выше. Это указывает на эффективность проводимого лечения во II группе, которое существенно снизило количество гнойных осложнений. Чаще всего гнойные осложнения встречались при тяжелых повреждениях и разрушениях сегмента конечности: 35,2±0,2 и 86,1 ±0,2% (p<0,05) соответственно. При ограниченном и среднем повреждениях конечностей гнойные осложнения в основном отсутствовали, осложнение получило только 4,1±0,2 и 6,3± 0,2% (p<0,05) соответственно.

Рис. 9. Количество инфекций мягких тканей и остеомиелитов у раненых с огнестрельными переломами

Частота инфекционных поражений мягких тканей и остеомиелитов в I группе оказалась в 2,3 и 3,8 раза больше, чем во II группе (p<0,01) что представлено на рис. 10.

Рис. 10. Обобщенная характеристика осложненного характера течения раневого процесса при огнестрельных переломах длинных костей

Получено снижение частоты всех осложнений с 62,3±0,1 до 12,3±0,1% (p<0,0001), продолжительности лечения - на 11,3±3,7 дней (p<0,05), ускорены сроки консолидации огнестрельного перелома на 2,4±0,9 мес (p<0,05).

Важным преимуществом внедренной системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей с поражением суставов следует считать меньшую частоту артродезов по сравнению с контрольной группой (23 и 45% соответственно; p<0,05) и эндопротезирований (1 и 6% соответственно; p<0,05). В целом стоит отметить, что достоверно более частое сохранение суставов произошло благодаря внедрению вторичнореконструктивного хирургического лечения этапа.

Решение частных вопросов вторичнореконструктивного хирургического лечения было посвящено реконструкции костных и мягкотканых дефектов плеча и голени как наиболее актуальных сегментов конечностей. Этот выбор был обусловлен тем, что, по нашему мнению, костные и мягкотканые дефекты бедра отличаются меньшей сложностью за счет резерва большой массы мягких тканей, а проблема обширных костномягкотканых дефектов предплечья легче решается за счет возможности использования несвободных абдоминальных лоскутов.

Для решения проблемы обширных мягкотканокостных дефектов плеча был разработан способ реконструкции несвободным васкуляризированным префабрицированным торакодорзальным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости (рис. 11).

Суть способа заключается в следующем. Одновременно повторной хирургической обработкой раны выполняют взятие васкуляризированного костно-мышечного малоберцового трансплантата на противоположной голени (рис. 11 а) и выделяют подходящие для анастомозирования ветви торакодорзальной артерии и анастомозируют по типу конец-в-конец или конец-в-бок и в толщу широчайшей мышцы погружают костный фрагмент малоберцовой кости (рис. 11 б).

Рис. 11. Способ лечения обширных костных и мягкотканых дефектов плеча

В результате мы префабирицируем кожномышечнокостный лоскут широчайшей мышцы спины, костная часть которого представлена транспонированным васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости. В течение 4-6 недель происходит реваскуляризация костного трансплантата.

2-й этап заключается в транспозиции несвободного префабрицированного торакодорзального лоскута с васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости для реконструкции сочетанного костного и мягкотканого дефекта плеча (рис. 11 в). При сомнении в достаточности кровоснабжении широчайшей мышцы спины со стороны повреждения (множественные осколочные ранения) возможна префабрикация малоберцового лоскута на противоположной стороне в толще широчайшей мышцы и свободная его пересадка на 2-м этапе (рис. 11 г и д).

Этот способ позволил одномоментно реконструировать обширные мягкотканокостные дефекты плеча. Операция по забору фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке, его реваскуляризация и имплантация в толщу широчайшей мышцы спины оказалась технически выполнимой, не сопровождалась осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торакодорзального лоскута.

Предложенный способ реконструкции сочетанных мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (рис. 12), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (p<0,0001) и качество жизни пациентов на 10,9% (p=0,003) на ранних сроках реабилитационного лечения по сравнению с другими методами реконструкции дефектов плеча (рис. 13).

Реконструкция мягкотканокостного дефекта плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости позволяет уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,0071) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостного дефекта плеча.

Рис. 12. Различия в сроках консолидации между подгруппами.

Рис. 13. Различия статистически значимые 3-й подгруппы по отношению к 4-й и 5-й подгруппам через 6 и 12 мес с момента операции (р<0,05) (синяя линяя - 3-я подгруппа, красная - 4-я подгруппа, зеленая - 3-я подгруппа)

Для решения проблемы реконструкции обширных мягкотканокостных дефектов голени был предложен способ замещения свободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с фрагментами одного или двух ребер и дистракционным остеогенезом по Илизарову.

Суть способа заключается в следующем. На голени иссекают в пределах здоровых тканей рану и экономно обнажают торцы поверхностей костных отломков (рис. 14 а) выделяют реципиентный сосудистый пучок, уточняют размер костного дефекта.

Затем рану на голени тампонируют. Выполняют взятие торакодорзального лоскута с фрагментом одного ребра (VIII или IX), сохраняя плевру неповрежденной, через межреберья пересекают межреберные мышцы и выполняют остеотомию ребер по задней границе лоскута (рис. 14 б-е). Таким образом формируют лоскут широчайшей мышцы спины на питающей торакодорзальной артерии с включением в состав трансплантата фрагмента одного или двух ребер.

...