Трансплантат переносят в реципиентную область (рис. 14 ж,з), где укладывают фрагменты ребер, составляющие костную часть лоскута, на костные отломки большеберцовой кости в виде моста. Подшивают кожно-мышечную часть лоскута к краям дефекта, после чего выполняют микрососудистый шов артерии и вены трансплантата с заранее выделенными и подготовленными к анастомозированию сосудами реципиентного места.

Затем выполняют моно- или билокальную остеотомию из общей раны для дистракционного остеогенеза, отступая 4 см от края опила. Через остеотомированные фрагменты большеберцовой кости проводят спицы для дистракции в поперечном направлении или в виде вожжей. Закрепляют спицы на опорном элементе АВФ. После тщательного гемостаза рану дренируют и ушивают.

После заживления раны начинают одно- или двустороннее дистракционное замещение дефекта большеберцовой кости путем одно- или двустороннего перемещения остеотомированных отломков навстречу друг другу. При этом мостовидно расположенный реберный трансплантат не препятствует перемещению фрагментов кости и в то же время защищает мягкотканый компонент лоскута и его сосудистую ножку, исключая гофрирование или отрыв сосудистой ножки (рис. 15 и, к). Дистракцию проводят по 1 мм в сутки, под рентгенологическим контролем раз в 10 дней, до полного замещения дефекта большеберцовой кости. После стыковки, которая также легко выполняется под реберным «мостом», фрагмент ребра участвует в остеоинтеграции костных отломков и регенератов, что ускоряет процесс сращения, который контролируют 1 раз в месяц до полной консолидации, после чего аппарат снимают (рис. 15 л), проводят курс реабилитации до выздоровления раненого.

Предполагается, что способ позволяет реконструировать мягкотканый дефект и выполнить дистракционный остеогенез, при этом костная часть лоскута функционирует не только как защита мягкотканого компонента и остеокондуктивный материал, но, возможно, как остеоиндуктивный материал.

Метод позволяет создать благоприятные условия для замещения дефекта большеберцовой кости, одномоментно заместить дефект мягких тканей и ускорить замещение дефекта кости на 13,8% (p=0,023).

Применение оригинальной методики замещения обширных костномягкотканых дефектов голени позволило полностью восстановить опороспособность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; p<0,05), социально адаптировать пациентов в 90,9% и на 12,1% повысить удовлетворенность пациентов результатами лечения.

Предложенный способ характеризуется таким же числом ранних осложнений (p=0,71), что и другие пересадки свободных лоскутов. Методика позволяет снизить частоту мягкотканых осложнений на этапе дистракции на 30,1% (p=0,045) и на отдаленных этапах - на 36,4% (p=0,04). Частота переломов трансплантата и образования ложных суставов при предложенном способе составила 18,2% и не отличалась от таковой в других подгруппах.

Рис. 15. Этапы способа лечения обширных дефектов голени

Полное восстановление объема движений имело место лишь у 5 (9,4%) пациентов, незначительные нарушения функции суставов имели 13 (24,5%) раненых, умеренные - 20 (37,7%), значительные - 15 (28,3%) (рис. 15). Из полученных данных видно, что незначительные нарушения встречались чаще в 6-й подгруппе, а значительные - в 7-й и 8-й подгруппах.

Рис. 15. Результаты амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах в подгруппах 6-й,7-й,8-й

В результате лечения опороспособность конечности была восстановлена в 41(77,4%) случае. У 9 (17%) пациентов опороспособность была частичной, т. е. пациенты после окончания лечения периодически вновь пользовались костылями для купирования воспалительных явлений в области рубцов либо из-за болей в суставах. У 3 (5,7%) опороспособность восстановлена не была, пациенты постоянно пользовались брейсами либо костылями.

Поведенный в процессе диссертационного исследования анализ показал, что одной из наиболее серьезной и часто встречающейся ошибкой является радикализм при проведении ПХО, так как ятрогенные дефекты костей и мягких тканей создают значительные трудности для последующего лечения и ухудшают прогноз. Во время проведения исследования было установлено, что у раненых с огнестрельными переломами длинных костей после проведения сберегательной ПХО в достоверно более короткие сроки, чем у раненых после радикальной ПХО, происходили заживление ран и консолидация огнестрельных переломов, а также реже формировались ложные суставы.

Грубым просчетом следует считать выполнение хирургических операций у раненых с нарушенным гомеостазом, невосполненной кровопотерей и даже в состоянии шока, а также при неадекватной анестезии, что подтверждает полученные ранее экспериментальные данные. Результаты анализа, проведенного в ходе исследования, свидетельствуют о достоверно значимом влиянии объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии на частоту таких общих осложнений, как пневмония, сепсис, ДВС-синдром, эндотоксикоз с полиорганной дисфункцией, тромбоэмболические осложнения и т. д., а также на частоту раневых инфекционных осложнений, огнестрельного остеомиелита и сроки консолидации отломков у раненых при огнестрельных переломах длинных костей.

Также наиболее распространенными и грубыми ошибками были отказ от фасциотомии либо выполнение её с техническими ошибками, дефекты транспортной и лечебной иммобилизации, недостатки в дренировании ран, что приводило к развитию выраженных микроциркуляторных и метаболических нарушений в тканях, способствующих развитию инфекционных осложнений.

Отказ от восстановления магистральных сосудов и нервов во время ПХО на этапе специализированной помощи у раненых в I группе, редкое применение несвободной аутодермопластики полнослойными лоскутами, позволяющей достигать максимального косметического и функционального результата при обширных мягкотканых дефектах, а также свободной и несвободной аутоостеопластики, способствующей стимуляции остеогенеза и замещению костных дефектов, существенно отягощал как ближайший послеоперационный период, так и поздний, значительно ухудшая функцию конечности. Как правило, восстановление многокомпонентных повреждений конечностей при огнестрельных переломах на последующих этапах требовало сложных, длительных и не всегда эффективных операций. Результаты лечения у таких раненых были существенно хуже, количество осложнений значительно больше.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что военные травматологи, оказывающие специализированную помощь раненым с огнестрельными переломами длинных костей, должны обладать не только глубокими знаниями по лечению боевой патологии костей и суставов, но и владеть приемами пластической и реконструктивной хирургии, в том числе при повреждениях магистральных сосудов и нервов, дефектах кости и мягких тканей конечностей.

Для достижения этой цели целесообразно дальнейшее улучшение организации системы оказания медицинской помощи на этапах эвакуации, заключающееся в едином понимании основополагающих принципов хирургического лечения боевой патологии конечностей всеми звеньями медицинской службы, преемственности хирургического лечения на всех этапах медицинской эвакуации, совершенствовании материальной базы военных госпиталей.

Выводы

1. Система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей состоит из первичного лечения раненых, включающего в себя обязательную комплексную коррекцию паравульнарного кровотока; первичнореконструктивного хирургического лечения с внедрением элементов пластической и реконструктивной хирургии и вторичнореконструктивного хирургического лечения. Количество этапов медицинской эвакуации не должно превышать трех, а оптимальный срок эвакуации на этап специализированной медицинской помощи не должен превышать 3 сут.

2. Экспериментальные и клинические исследования позволили выявить, что в пределах 5 мм от края дефекта ткани при огнестрельных переломах длинных костей кровоток полностью отсутствует. При снижении паравульнарного кровотока до 20% от нормального уровня, самопроизвольного его восстановления не происходит. Наиболее эффективна комплексная ранняя (до 12 ч) коррекция кровотока (введение спазмолитиков, инфузионная терапия, фасциотомия, иммобилизация), которая позволяет восстанавливать кровоток даже после падения до 5% от нормального уровня, что на 84% уменьшает зону вторичного некроза в поврежденном сегменте конечности.

3. Концепция первичнореконструктивного хирургического лечения включает в себя экономное иссечение раны, восстановление магистрального кровотока и иннервации, минимально необходимую реконструкцию дефекта покровных тканей, консервацию и префабрикацию удаляемых костных фрагментов в целях создания благоприятных условий для заживления огнестрельной раны.

4. Концепция вторичнореконструктивного хирургического лечения определена непосредственным продолжением первичнореконструктивного лечения и направлена на исчерпывающее и одномоментное восстановление функции и анатомии конечности после огнестрельного перелома с использованием всего арсенала пластической и реконструктивной хирургии.

5. Способ замещения обширных мягкотканокостных постогнестрельных дефектов плеча путем транспозиции васкуляризируемого лоскута широчайшей мышцы спины с префабрицированным малоберцовым лоскутом позволил улучшить объективные функциональные результаты на 12,3% (p<0,0001) и качество жизни пациентов на 9,1% (p=0,011663) по сравнению с другими способами лечения.

6. Способ реконструкции обширных мягкотканокостных постогнестрельных дефектов голени путем свободной васкуляризируемой пластики торакодорзальным лоскутом с включением в его состав фрагментов ребер и последующем дистракционным остеогенезом позволил повысить скорость замещения дефекта кости на 20,9% (p=0,0067), снизить частоту некрозов на 30,1% (p=0,045), повысить частоту случаев полностью опороспособной конечности на 17,1% (p<0,05), получить отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2 и 36,4% соответственно в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени.

7. Разработанная и откалиброванная универсальная шкала комплексной оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами костей как верхней, так и нижней конечностей обладает высокой корреляционной связью с эталонными шкалами: DASH: R=-0,9381; Harris Hip Score: R=0,8140; Oxford Knee Score: R=0,8852; AOFAS: R=0,8338 (p<0,0001 во всех случаях).

8. Система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей позволила в 2,1 раза чаще добиться хороших результатов, в 2,5 раза снизить количество неудовлетворительных исходов, сократить число осложнений в 4 раза, а показатели продолжительности лечения, увольняемости из рядов Вооруженных Сил и инвалидности уменьшить, соответственно, на 21,1; 38, 3 и 26% (p<0,05 во всех случаях).

Практические рекомендации

1. При определении тяжести огнестрельных ранений конечностей необходимо учитывать вид ранящего снаряда, направление его воздействия и локализацию повреждения, что должно найти свое отражение в медицинской документации. Результаты лечения раненых с ранениями как верхней, так и нижней конечностей целесообразно оценивать с помощью 28-балльной шкалы.

2. Первичное лечение раненых должно обязательно включать в себя комплексную коррекцию паравульнарного кровотока за счет применения фасциотомии, введения кровезаменителей и сосудорасширяющих препаратов и иммобилизации. Начинать коррекцию паравульнарного кровотока необходимо не позднее 12 ч после ранения, а продолжать не менее 5 сут после травмы.

3. Первичнореконструктивное хирургическое лечение должно сопровождаться нерадикальным удалением нежизнеспособных тканей, а удаляемые в ходе хирургической обработки костные отломки необходимо консервировать или префабрицировать. Префабрикация более предпочтительна, но она возможна при условии стабильного общего состояния раненого.

4. Многокомпонентный огнестрельный перелом с дефектом нерва является показанием к фиксации перелома в аппарате внешней фиксации с включением в его состав модуля для удлинения периферических нервов.

5. Закрытие обнаженной кости в результате огнестрельного перелома целесообразнее выполнять с помощью полнослойного или неполнослойного мышечного лоскута на проксимальном основании.

6. Реконструкцию мягкотканокостного дефекта плеча префабрицированным несвободным васкуляризированным торакодарзальным лоскутом необходимо осуществлять через 4-6 недель с момента префабрикации, так как данные сроки являются оптимальными для формирования надежного и состоятельного для несвободной транспозиции анастомоза. Меньшие сроки могут привести к повреждению сосудистой ножки, что будет сопровождаться отсутствием васкуляризации малоберцовой кости, и привести к перелому или замедленной консолидации трансплантата.

7. Свободной васкуляризированной пластике обширных мягкотканокостных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер должно предшествовать ангиографическое исследование сосудов реципиентной области. При предложенном способе дистракцию можно начинать не дожидаясь окончательного приживления мягкотканой части лоскута, так как фрагмент ребра, мостовидно уложенный поверх дефекта большеберцовой кости, обеспечивает надежную защиту мягкотканого компонента лоскута при дистракции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Тезисы

1. Лечение огнестрельных переломов костей голени / Николенко В.К., Арбузов Ю.В., Аксенов Ю.В., Брижань Л.К. // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1997. С. 12.

2. Лечение огнестрельных переломов костей голени / Николенко В.К., Брижань Л.К., Арбузов Ю.В., Аксенов Ю.В., Еремеев В.П. // Матер. шестого съезда травматол. и ортоп. РФ. Н. Новгород, 1997. С.280.

3. Лечение огнестрельных переломов плечевой кости / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Тез. докл. шестого съезда травматол. и ортоп. в России. Н. Новгород, 1997. С. 292.

4. Лечение огнестрельных переломов плечевой кости / Николенко В.К., Брижань Л.К., Арбузов Ю.В., Аксенов Ю.В., Еремеев В.П. // Матер. шестого съезда травматол. и ортоп. РФ. Н. Новгород, 1997. С. 292.

5. О тактике лечения боевых повреждений бедра /Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В., Арбузов Ю.В. // Матер. шестого съезда травматол. и ортоп. РФ. Н. Новгород, 1997. С. 276.

6. Способ замещения дефектов при огнестрельных повреждениях периферических нервов с применением аппарата Илизарова / Николенко В.К., Брижань Л.К. // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. С. 47.

7. Хирургическая реабилитация раненых с огнестрельными переломами плечевой кости в современных локальных конфликтах / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. Московского центра медицинской реабилитации, посвящ. 10-летию Центра. М., 1999. С.42-43.

8. Хирургическое лечение огнестрельных переломов плечевой кости / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Мат. конгр. Травматол.-ортоп. России с межд. участ.: Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. Ярославль, 1999. С. 70.

9. Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными повреждениями периферических нервов / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Новые технологии в медицине: Тез. докл. межд. конф. Курган, 2000. С. 218.

10. Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными повреждениями периферических нервов / Николенко В.К., Сорокин Н.А., Осипов Л.Р., Брижань Л.К., Еремеев В.П., Арбузов Ю.В. // Новые технологии в медицине: Сб. тез. межд. конф. Курган: РНЦ «ВТО», 2000. С. 122.

11. Лечение огнестрельных переломов костей предплечья / Николенко В.К., Еремеев В.П., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В., Сорокин Н.А. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии (6-8 апр. 2000 г.): Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня осн. первой в России ортоп. клин. СПб: ВМедА, 2000. С. 95.

12. Реабилитация раненых с огнестрельными повреждениями периферических нервов / Николенко В.К., Сорокин Н.А., Осипов Л.Р., Брижань Л.К., Еремеев В.П. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии (6-8 апр. 2000 г.): Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня осн. первой в России ортоп. клин. СПб: ВМедА, 2000. С. 96.

13. Хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей на этапах медицинской эвакуации в локальных военных конфликтах / Николенко В.К., Алексеев С.Н., Теплов А.В., Брижань Л.К., Арбузов Ю.В., Еремев В.П., Аксенов Ю.В., Осипов Л.Р. // Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. С. 44.

14. Хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей / Николенко В. К., Алексеев С.Н., Теплов А.В., Брижань Л.К., Еремеев В.П., Аксенов Ю.В., Сорокин Н.А. // Новые технологии в медицине: Сб. тез. межд. конф. Курган: РНЦ «ВТО», 2000. С. 121.

15. Хирургическое лечение огнестрельных преломов длинных костей / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Новые технологии в медицине: Тез. докл. межд. конф. Курган, 2000. С. 216.

16. Хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей на этапах медицинской эвакуации / Николенко В.К., Брижань Л.К., Алексеев С.Н., Теплов А.В., Еремеев В.П., Аксенов Ю.В., Арбузов Ю.В., Сорокин Н.А. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии (6-8 апр. 2000 г.): Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня осн. первой в России ортоп. клин. СПб: ВМедА, 2000. С. 13.

17. Хирургическое лечение огнестрельных переломов плечевой кости на этапах медицинской эвакуации / Николенко В.К., Брижань Л.К., Еремеев В.П., Сорокин Н.А. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии (6-8 апр. 2000 г.): Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня осн. первой в России ортоп. клин. СПб: ВМедА, 2000. С. 93.

18. Хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей на этапах медицинской эвакуации / Николенко В.К., Алексеев С.Н., Теплов А.В., Брижань Л.К., Еремеев В.П., Аксенов Ю.В., Сорокин Н.А. // Хирургия повреждений мирного и военного времени: Сб. тез. межд. рос.-герм. симп. М., 2001. С. 22.

19. Хирургическое лечение огнестрельных переломов плечевой кости на этапах медицинской эвакуации / Николенко В.К., Брижань Л.К., Еремеев В.П., Сорокин Н.А. // Хирургия повреждений мирного и военного времени: Сб. тез. межд. рос.-герм. симп. М., 2001. С. 28.

20. Классификация огнестрельных переломов длинных костей (основные принципы) / Николенко В.К., Брижань Л.К., М.И. Бабич // Юбил. конф., посвящ. 75-летию каф. Воен.-полевой хир. ВМедА. СПб,2006.

21. Первичнореконструктивное хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей в современных локальных военных конфликтах / Николенко В.К., Брижань Л.К., М.И. Бабич // Юбил. конф. Посвящ. 75-летию каф. Воен.-полевой хир. ВМедА. СПб, 2006.

22. Система оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей / Николенко В.К., Брижань Л.К., М.И. Бабич // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2006.

23. Хирургическое замещение огнестрельных дефектов тканей предплечья / Грицюк А.А., Брижань Л.К., Середа А.П. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Тез. 1-го Межд. Конгр. М., 2007. С.180-181.

24. Экспериментальное обоснование современных стандартов хирургической помощи при огнестрельных переломах длинных костей / Николенко В.К., Брижань Л.К., Дедушкин В.С. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. С.95.

Статьи

1. Лечение огнестрельных переломов бедра / Николенко В. К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Вестн. травматол. и ортоп. им Н.Н. Приорова. 1998. №3.

2. Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости / Николенко В.К., Брижань Л.К., Аксенов Ю.В. // Гений ортоп. Курган, 1999. №4. С. 70-74.

3. Лечение огнестрельных переломов бедренной кости / Николенко В. К., Алексеев С.Н., Аксенов Ю.В., Брижань Л.К. // Гений ортоп. 2000. №2. С. 7-10.

4. Особенности оказания хирургической помощи раненым с повреждениями опорно-двигательной системы в условиях вооруженных конфликтов: пособие для врачей / Николенко В.К., Брижань Л.К. М.: ВМКЦ «Защита», 2004. С.44. Приложение к «Медицине катастроф».

5. Лечение огнестрельных дефектов костей предплечья / Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Васютык Б.М., Брижань Л.К., Середа А.П. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 17.

6. Опыт внедрения интерактивной базы данных для моделирования и прогнозирования при лечении огнестрельных ранений конечностей / Грицюк А.А., Брижань Л.К. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 17.

7. Опыт лечения огнестрельных дефектов тканей голени / Грицюк А.А., Васютык Б.М., Брижань Л.К., Червяков А.В., Кострица А.Н., Толстухина А.Н., Лукьянов С.В. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 220.

8. Осложнение хирургического лечения огнестрельных дефектов тканей плеча / Грицюк А.А., Брижань Л.К., Сафонов Н.И. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 220.

9. Особенности хирургического лечения огнестрельных дефектов тканей плеча / Грицюк А.А., Брижань Л.К., Сафонов Н.И. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 220.

10. Способ лечения огнестрельного дефекта тканей голени / Грицюк А.А., Брижань Л.К., Червяков А.В., Кострица А.Н. // Травматол. и ортоп. России (прилож). 2007. №3(45). С. 92.

11. Способы коррекции нарушений местного кровотока в паравульнарных тканях при огнестрельных переломах длинных костей / Переходов С.Н., Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Керимов А.А., Марченко М.Г. // Воен.-мед. журнал. М.: «Красная звезда», 2010. №5. С. 57.

Учебное пособие

1. Военно-полевая хирургия: Руководство к практическим занятиям / Лысенко М.В., Николенко В.К., Брижань Л.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 571с.

Патенты

1. Ефименко Н.А., Николенко В.К., Грицюк А.А., Брижань Л.К., Сафонов Н.И. Способ пластики сложных дефектов плеча после огнестрельных ранений с обширным разрушением плечевой кости и мягких тканей: Патент RU 2371136 С2 от 17.03.2008 г.

2. Николенко В.К., Бабич М.И., Брижань Л.К., Грицюк А.А. Способ подготовки костных трансплантатов: Патент RU 2355344 С2 от 16.03.2007 г.

3. Николенко В.К., Бабич М.И., Брижань Л.К., Грицюк А.А. Способ костной пластики: Патент RU 2345724 С2 от 16.03.2007 г.

4. Николенко В.К., Брижань Л.К., Бабич М.И., Грицюк А.А. Способ первичнореконструктивного хирургического лечения огнестрельных переломов длинных костей в современных локальных военных конфликтах: Патент RU 2333727 С1 от 16.03.2007 г.

5. Николенко В.К., Грицюк А.А., Брижань Л.К., Кострица А.Н., Червяков А.В. Способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени: Патент RU 2318461 С1 от 05.06.2006 г.

6. Николенко В.К., Грицюк А.А., Брижань Л.К. Способ замещения сочетанного мягкотканого и костного дефекта бедра: Патент RU 2311136 С1 от 05.06.2006 г.

7. Николенко В.К., Грицюк А.А., Брижань Л.К., Кострица А.Н. Способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы: Патент RU 2310409 С1 от 05.06.2006 г.

Размещено на Allbest.ru