Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

14.01.15 - Травматология и ортопедия

14.01.17 - Хирургия

доктора медицинских наук

Ахмедов Багавдин Абдулгаджиевич

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич

доктор медицинских наук, профессор ТОЛСТЫХ Михаил Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Шильников Виктор Александрович

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится 25 мая 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

Общая характеристика работы

огнестрельный перелом остеосинтез хирургический

Актуальность темы исследования. Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35 - 56%) (Шаповалов В.М. 2006; Гуманенко Е.К., 1992; Корнилов Н.В. с соавт.,1992; Gustilo R.B., еt al., 1985; Bowyer G W. 1997; Paul J. 2009; ), значительной тяжестью повреждений (Грицанов А.И. с соавт.,1987; Ерюхин И.А. 2001; Тихилов Р.М. с соавт., 2007), а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов (Гайдуков В.М. 1994; Николенко В.К. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт., 2006; Соломин Л.Н., 2005; Ревской А.К.с соавт., 2007; Тихилов Р.М. с соавт., 2008; Perry D.J. at al.., 1985) свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

Кроме того, в последние десятилетия наблюдается интенсивный прогресс в разработке новых более совершенных видов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Принятие этих средств поражения живой силы на вооружение большинством армий мира обусловило значительное возрастание тяжести огнестрельной боевой травмы с увеличением как частоты множественных и сочетанных ранений, так и обширности разрушений всех тканей конечностей (Алексеев А.В. с соавт., 1989; Дедушкин В.С. 1983; Дулаев А.К. 1991; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., 2000, 2006).

В специальной литературе до сих пор идет активная дискуссия по поводу выбора методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Однако сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза, выполненным в одной клинике и на достаточном материале, в доступной литературе отсутствуют.

Со времени окончания Второй мировой войны произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов. Как следствие, увеличилось количество пострадавших с масштабными повреждениями, возросла частота множественных и сочетанных ранений (Багненко С.Ф.2004; Шаповалов В.М.2006). Установлено, что травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и инвалидности (ГуманенкоЕ.К. 1998; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2004;Tousimus D.1981; Witschl T.H. 1970). Самым частым и опасным осложнением огнестрельных ранений является хирургическая инфекция (Дулаев А.К.1991; Ерюхин И.А. 1999; 2001). В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской республике выявлено, что в 28% случаев огнестрельные ранения осложняются гнойно-инфекционными процессами, что во многом обусловлено высокой кинетической энергией ранящих снарядов ( Нечаев Э.А.с соавт. 1994;Брюсов П.Г. 1997, Ефименко Н.А.,Гуманенко Е.К., 1999;Е Шаповалов В.М. с соавт, 2006).

Внедрение в клиническую практику современных способов лечения огнестрельных ран (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.) на передовых этапах медицинской эвакуации широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших (Шаповалов В.М. 1981; Тихилов Р.М. 1986; Гуманенко Е.К., 1997; Gautier E., 2004). Кроме того, оказалось, что классическая методика первичной хирургической обработки усиливает ишемию ткани в зоне травматического поражения. В результате этого, основная цель операции (создание оптимальных условий для ускорения репаративных процессов в кротчайшие сроки) не достигается.

Анализ результатов лечения пострадавших от ранений высокоскоростными пулями показал, что полное иссечение тканей с пониженной жизнеспособностью практически невозможно и нецелесообразно вследствие неизбежности усиления части функционально-активных структур, поэтому на практике у 49% раненых упомянутой категории ПХО не является радикальной, это требует в последующем от 29% выполнения повторных хирургических вмешательств (ДедушкинВ.С. 1992,1993; Николенко В.К. с соавт., 1998; Гуманенко Е.К. с соавт., 1999).

В литературе последних лет появилось несколько сообщений о местном применении антиоксидантов, обуславливающих возможность управлять антиоксидантной защитой организма. Однако их эффективность недостаточно изучена в эксперименте и поэтому они до сих пор редко применяются в клинике (Толстых М.П., 2002; Никитин С.Р.,2004; Шин Ф.Е.). Другим перспективным для военной медицины направлением является использование серотонина адипината в комплексной терапии пострадавших с огнестрельными ранами. Было показано, что серотонин оказывает влияние не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных волокон. В связи с этим он стал рассматриваться как модулятор регенерации (Толстых М.П. с соавт., 2004).

В последние годы опубликованы результаты использования фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на амфильных полимерах в лечении гнойных, в том числе и огнестрельных ран (Толстых М.П., 2001; Schutz M. еt al., 2003). Однако схемы и особенности клинического применения этого перспективного препарата до сих пор изучены недостаточно.

В целом, принципы и методики современной фармакологической профилактики гнойных осложнений при огнестрельных ранениях до сих пор не разработаны в деталях. Нет достаточно убедительных экспериментальных обоснований их эффективности. Поэтому такие потенциально полезные методики до сих пор не получили широкого распространения в клинике.

Необходимо также отметить, что в настоящее время отсутствуют обоснованные алгоритмы выбора рациональной методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей и ранениями крупных суставов конечностей, в частности, нет единого мнения о целесообразности и сроках выполнения операций последовательного остеосинтеза различными способами. Не обоснованы также возможности использования у таких раненых современных высокотехнологичных реконструктивно-восстановитель-ных вмешательств и операций эндопротезирования разрушенных суставов.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей за счет оптимизации выбора рациональных методик остеосинтеза и внедрения в клинику новых высокоэффективных фармакологических препаратов, апробированных в экспериментах на животных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить посредством клинических, морфологических и бактериологических исследований влияние биологически активного амина (серотонина адипинат), антиоксиданта (б-токоферол) и фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором нового поколения (фотодитазин) на процессы заживления огнестрельных ран у экспериментальных животных.

2. Разработать в эксперименте на животных оригинальную методику комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.

3. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей в зависимости от методик остеосинтеза и особенностей лечебной тактики.

4. Провести сравнительное исследование эффективности различных методик хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей различной степени тяжести, сопровождающихся переломами суставных поверхностей костей.

5. На основании комплексного анализа собственного клинического материала разработать алгоритмы выбора оптимальных методик комплексного лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, апробировать их в клинике.

6. На основании полученных экспериментальных и клинических данных обосновать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность нового подхода к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающего использование сберегательной первичной хирургической обработки ран, рациональных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Впервые в сравнительных экспериментах на животных (крысах) показана эффективность внутримышечного введения серотонина адипината, а также его сочетаний с местным применением б-токоферола и фотодинамической терапией с фотодитазином в комплексном лечении огнестрельных ран. По результатам проведенных исследований получены три патента РФ на изобретения: № 2306110, № 2306139 и № 2296577.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ лечения пациентов с несросшимися огнестрельными переломами и ложными суставами длинных костей конечностей, предполагающий малоинвазивную обработку межотломкового пространства поврежденной кости и свободную костную пластику губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, осуществляемую специальным трубчатым остеоперфоратором (Патент РФ на изобретение № 2359632). Эта технология была отмечена бронзовой медалью на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций.

3. На основании обобщения данных литературы и собственного клинического опыта разработана модифицированная классификация степеней тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей (в соответствии классификацией АО/ASIF) и характер повреждения мягких тканей.

4. Предложены и успешно апробированы в клинике три алгоритма выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставных переломами длинных костей конечностей, учитывающие тяжесть таких ранений, характер повреждений костей и окружающих мягких тканей.

5. Впервые на основании анализа достаточного клинического материала и результатов собственных экспериментальных исследований обоснован и внедрен в клиническую практику новый подход к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающий применение разработанных алгоритмов выбора оптимальной методики остеосинтеза и использование новых высокоэффективных фармакологических препаратов, оптимизирующих процессы заживления огнестрельных ран.

Практическая значимость

1. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая энергоемкость травмы, характер повреждений мягких тканей и суставных концов длинных костей конечностей, позволяет выбрать рациональную тактику лечения раненых, обеспечивающую сокращение сроков и улучшение функциональных результатов лечения.

2. Предложенные алгоритмы планирования тактики комплексного хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволяют сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить нуждаемость в повторных госпитализациях и повысить полноту восстановления функций поврежденных конечностей.

3. Новый способ малоинвазивной костной аутопластики с использованием специального трубчатого остеоперфоратора (Патент РФ на изобретение № 2356932) позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных ранений.

4. Разработанный алгоритм выбора рациональной тактики комплексного хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, основанный на оценке степени их тяжести, способствует уменьшению сроков госпитализации и улучшению функциональных результатов лечения.

5. Комплексный подход к лечению раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предусматривающий сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, выбор рационального способа остеосинтеза и использование высокоэффективных фармакологических препаратов, способствующих заживлению огнестрельных ран, обеспечивает снижение количества осложнений и достижение в более короткие сроки лучших качественных показателей реабилитации пострадавших по сравнению с традиционными схемами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное фармакологическое лечение огнестрельных ран у экспериментальных животных, включающее использование серотонина адипината, б-токоферола и фотодинамической терапии после нанесения на стенки раневого канала фотодитазина, является патогенетически обоснованным. По данным клинических, морфологических и бактериологических исследований, оно позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений, а также обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации, что приводит к сокращению у экспериментальных животных сроков заживления и эпителизации ран в 2 - 3 раза.

2. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов длинных костей конечностей, учитывающая энергоемкость травмы, характер переломов костей, образующих суставы, а также степень повреждения мягких тканей и внутрисуставных образований удобна для практического использования и позволяет рационально планировать хирургическое лечение с учетом возможных осложнений и исходов.

3. Разработанные и успешно апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с внесуставными или внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту, применение наиболее эффективных методик остеосинтеза и своевременную профилактику осложнений, за счет чего сокращают сроки госпитализации и улучшают окончательные функциональные результаты лечения.

4. Предложенный комплексный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающий использование серотонина адипината в сочетании с фотодинамической терапией, сберегательную хирургическую обработку ран и ранний малоинвазивный внутренний или последовательным остеосинтез, по своей эффективности превосходит традиционные схемы лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.

Апробация и реализация диссертационного исследования. Результаты диссертационной работы доложены на VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); VI Центральноевропейском ортопедическом конгрессе (Austria, Graz, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); Первом международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); VII Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» (Ташкент, 2008); Первом съезде травматологов Азербайджана (Баку, 2009), а также на заседаниях научных обществ ортопедов Республики Йемен, Объединенных Арабских Эмиратов, Египта и Бахрейна.

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований, две монографии, 12 статей в научных журналах и сборниках научных трудов, получены 4 патента РФ на изобретения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 302 страницах, в том числе 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков и 32 таблицы. Список литературы включает 374 источника, из них 244 отечественных публикаций и 130 работ иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна, практическая ценность и основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе диссертационной работы (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных научных публикаций в целом рассмотрено состояние проблемы комплексного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Подробно освещены частота встречаемости и особенности огнестрельных ранений вообще и, в частности, ранений конечностей с внесуставными и внутрисуставными переломами костей. Особенности операций первичной хирургической обработки и остеосинтеза при огнестрельных переломах длинных костей конечностей рассмотрены в историческом плане. Отмечены современные тенденции проведения сберегательной хирургической обработки таких ран, предполагающей максимальное сохранение костных отломков и источников их кровоснабжения. Обсуждены возможности использования у раненых рассматриваемой категории современных методик внутреннего остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярными штифтами с блокированием. Подробно изложены современные представления о фазах раневого процесса и методах лечения огнестрельных ран. Специально разобраны механизмы действия некоторых антиоксидантных препаратов и фотодинамической терапии на процессы заживления огнестрельных ран.

Анализ изученной литературы показал, что современные огнестрельные повреждения характеризуются значительной тяжестью, обусловленной обширностью разрушений различных тканей. Поэтому повышается сложность и трудоемкость оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, и соответственно возрастает частота неудовлетворительных исходов их лечения. Проблема улучшения результатов лечения таких раненых может быть успешно решена только при комплексном подходе, предполагающем прежде всего проведение сберегательной первичной хирургической обработки ран и выбор наиболее подходящей методики остеосинтеза а также использование современных возможностей фармакологических препаратов и физических методов лечения.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методики выполненных экспериментальных и клинических исследований, объединенных общим замыслом и целью.

В экспериментальной части диссертационного исследования, проведенного на 240 беспородных белых крысах массой 250±10 г., были изучены различные схемы фармакологического лечения и фотодинамической терапии экспериментальных огнестрельных ран. Все исследования были выполнены в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 года на животных, содержавшихся в одинаковых условиях вивария. Эксперименты включали три самостоятельные серии опытов, сведения о которых приведены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение экспериментальных животных по сериям исследования

Во всех трех сериях опытов использовали общую модель экспериментальной огнестрельной раны, которую получали следующим образом. Всем животным опытных и контрольных групп за 15 минут до нанесения ранения проводили внутрибрюшинный калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное мягкотканное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния 6 метров.

В первой серии исследований 90 экспериментальных животных были разделены на четыре группы: интактную (10 крыс), контрольную (20 крыс) и две опытные (по 30 крыс). В первой из этих групп (интактной) огнестрельное ранение не производили, а во второй (контрольной) группе вводили в раневой канал перевязочное средство на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ). Животным первой опытной группы в раневой канал помещали ДАЦ с 0,1% раствором серотонина адипината, а крысам второй опытной группы дважды в день на протяжении первых трех суток после ранения выполняли внутримышечные инъекции 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината в область верхней трети правого бедра. Местное лечение ран начинали через 30 минут после огнестрельного ранения. Повторное введение в раневой канал исследуемых форм лекарственных препаратов осуществляли через одни, двое и трое суток.

У животных первой экспериментальной серии через одни и трое суток после огнестрельного ранения выполняли лазерную доплеровскую флоуметрию. При этом изучали степень микроциркуляторных нарушений в зоне трав-матического повреждения тканей, которую оценивали по показателям микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F). Запись исходных данных доплерограммы осуществляли с освобожденной от волосяного покрова здоровой (интактной) кожи наружной поверхности левого бедра крыс.

Во второй серии экспериментов изучали влияние серотонина адипината и б-токоферола на свободнорадикальный статус организма крыс после огнестрельной травмы. Все животные (80 крыс) были разделены на пять групп сравнения. При этом интактную группу (10 крыс) составили животные без огнестрельных ранений, а контрольную (10 крыс) - животные, получавшие местное лечение ран перевязочным средством ДАЦ без фармакологических препаратов. Животные трех опытных групп (по 20 крыс в каждой) лечились соответственно посредством внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (дважды в день), а также местным введением в огнестрельные раны ДАЦ с серотонином адипинатом и ДАЦ с б-токоферолом. Исследования выполняли в течение первого часа, а затем через одни, трое и пять суток после огнестрельного ранения.

У экспериментальных животных второй серии опытов прицельно изучали концентрацию малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых единых блоком из области раневого канала на правом бедре. Количественное содержание МДА определяли по значениям реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) по следующей методике. Вначале полученные образцы биоматериала помещали в закрытые бюксы и до определения содержания в них ТБК-РП хранили в замороженном состоянии. Для приготовления гомогената их размораживали и из области раневого канала вырезали кусочки мышечной ткани весом 0,4 - 0,7 г. Для проведения анализа использовали следующие реактивы: 20% водный раствор ТХУ (трихлоруксусная кислота); 0,8% водный раствор ТБК (тиобарбитуровая кислота); фосфатный буфер (40мМ КН₂РО₄; 100мМ KCl, рН=7,4) и перегнанный хлороформ.

Кроме того, у крыс второй экспериментальной серии оценивали функциональную активность фагоцитов (ФАФ) в цельной крови, полученной из полости сердца предварительно наркотизированных животных. Этот показатель определяли с помощью метода нормированной люминол-зависимой хемилюминесценции (ЛХЛ). Возрастание функциональной активности фагоцитов свидетельствовало о развитии острой воспалительной реакции в огнестрельной ране, а по степени ее ингибирования судили об эффективности изучавшихся лекарственных средств.

В третьей серии опытов (70 животных) изучали эффективность различных схем медикаментозного лечения инфицированных огнестрельных ран. Для этого проводили заражение стандартных огнестрельных ран микробной взвесью St. aureus и Ps. Aurugenosa в количестве 10⁸ - 10⁹ микробных тел в 1 мл раствора. Штаммы патогенных бактерий выделяли от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Все экспериментальные животные были разделены в третьей серии опытов на четыре группы: одну контрольную (10 крыс) и три опытные (по 30 крыс в каждой). Все лечебные мероприятия у них выполняли после упрощенной первичной хирургической обработки огнестрельных ран, предполагавшей рассечение их краев без удаления некротизированных тканей.

Далее животных контрольной группы лечили посредством местного применения марлевых салфеток с растворами антисептиков и с мазью Вишневского. Сочетание этого традиционного метода местного лечения ран с внутримышечными инъекциями 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината использовали в лечении животных первой опытной группы. Внутримышечные инъекции серотонина дважды в день и местное лечение ран повязками ДАЦ с б-токоферолом применяли у крыс второй опытной группы. Комплексное лечение животных третьей опытной группы включало внутримышечное введение серотонина адипината по той же схеме и фотодинамическую терапию ран (ФДТ) после нанесения на их стенки 1% геля фотодитазина.

ФДТ огнестрельных ран в третьей опытной группе животных осуществляли после тампонирования раневого канала салфеткой ДАЦ с 1% гелем фотодитазина. Затем через 24 часа аппликации салфетку удаляли, а раневую поверхность в течение 6 минут обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/смІ и длиной волны 660 нм посредством аппарата «Аткус-2». По окончании процедуры раневой дефект после санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с изучаемым гелем фотодитазина. Сеансы фотодинамической терапии повторяли еще дважды с интервалом в одни сутки. Затем ежедневно проводили перевязки до полного очищения раневой поверхности от девитализированных тканей, а в последующем накладывали повязки с мазью Вишневского через сутки до полного заживления ран.

Оценку эффективности сравниваемых схем лечения экспериментальных огнестрельных ран производили, прежде всего, посредством динамического клинического наблюдения до полного заживления ран и специальных планиметрических исследований по методике Л.Н.Поповой (1942). Кроме того, на третьи, пятые и десятые сутки после огнестрельных ранений выполняли морфологические исследования биопсийного материала, взятого из области раневого канала, а также использовали метод мазков-отпечатков раневой поверхности, разработанный М.П.Покровской и М.С.Макаровым (1942). Через одни, трое и пять суток после ранения и бактериального заражения ран изучали их бактериальную обсемененность по методике Е.В.Rotheram (1975).

Материал клинической части диссертационного исследования составили 316 раненых из Йеменской Республики, получивших в 2004 - 2009 годах огнестрельные переломы длинных костей конечностей. Мужчины было абсолютное большинство - 252 пострадавших (79,7%), а женщин - 64 (20,3%). Возраст раненых колебался от 16 до 75 лет, а в среднем составил 35,7±4,3 лет. Автоматом Калашникова были нанесены большинство огнестрельных ранений - 224 (70,8%), другим стрелковым оружием - 48 (15,2%) а осколками при минно-взрывных ранениях - 44 (14%).

Все раненые были разделены на две основные категории: получивших внесуставные (209 наблюдений) или внутрисуставные (107 наблюдений) переломы костей. Обе эти категории рассматривались далее отдельно.

Раненые с внесуставными огнестрельными ранениями костей были разделены для сравнительного анализа на две группы и пять подгрупп, что видно из таблицы 2. В контрольную группу (I) вошли 83 пациента, которым проводилось лечение по традиционным методикам, предполагавшим стандартную хирургическую обработку огнестрельных ран с удалением свободных костных отломков и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) или обычными пластинами АО. В основную группу (II) были включены 126 раненых, лечившихся с использованием новых хирургических методик.

Таблица 2. Распределение раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения

Выбор методики лечения во многом был обусловлен тяжестью огнестрельных ранений и особенностями переломов костей. Поэтому все пациенты были разделены на подгруппы с низкоэнергетическими (I НА, I НП, II Н) и высокоэнергетическими (I В, II В) ранениями. К низкоэнергетическим были отнесены открытые переломы I, II и III А типов, а к высокоэнергетическим - переломы III В типа по классификации R.B.Gustillo и J.T.Anderson (1984).

Во второй (основной) группе раненых лечение было комплексным и проводилось с учетом результатов собственных экспериментальных исследований. В частности, в подгруппе II Н (низкоэнергетические ранения) выполняли сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, предполагавшую максимальное сохранение всех костных отломков и иссечение лишь заведомо нежизнеспособных мягких тканей, малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (LCP), а также внутримышечное введение 0,1% раствора серотонина адипината дважды в день на протяжении первых трех суток.

В подгруппе II В (высокоэнергетические ранения) также использовали сберегательную первичную хирургическую обработку ран, а костные отломки репонировали и фиксировали в аппаратах внешней фиксации. Однако после стабилизации состояния раненых и заживления мягкотканных ран внешние аппараты снимали, а костные отломки фиксировали посредством малоинвазивного остеосинтеза пластинами LCP. Кроме того, в первые трое суток этим пациентам внутримышечно вводили серотонин и троекратно проводили фотодинамическую терапию огнестрельной раны после нанесения на ее стенки 0,5% геля фотодитазина и 90-минутной экспозиции. Рану облучали на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/смІ и длиной волны 660 нм.

Раненые с внутрисуставными огнестрельными ранениями также были разделены на две группы сравнения. Как видно из таблицы 3, в контрольную группу (I) были включены 30 пациентов, лечившихся традиционными способами, а в основную группу (II) вошли 77 раненых, получавших комплексное лечение по разработанным нами методикам.

Таблица 3. Распределение раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения

Следует отметить, что новые методики хирургического лечения пациентов с низкоэнергетическими (подгруппа II СН) и высокоэнергетическими (подгруппа II СB) огнестрельными ранениями суставов были во многом схожими с таковыми, применявшимися у пострадавших с внесуставными переломами костей конечностей (в подгруппах II Н и II B). Однако сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных ран суставов дополнялась тщательным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей поврежденных костей и целостности других анатомических структур с последующей герметизацией полости сустава. Кроме того у части раненых с высокоэнергетическими ранениями (подгруппа II СB) и сильными разрушениями суставных поверхностей костей выполняли отсроченные операции артродезирования или эндопротезирования разрушенных суставов.

Для диагностики тяжести огнестрельных переломов костей и оценки эффективности различных методик лечения использовали клинические, лабораторные и инструментальные методики, среди которых преобладали рентгенологические. В частности было выполнено 1448 рентгенографий, в том числе 128 интраоперационных, 82 компьютерные и 36 магниторезонансных томографий. Ультразвуковое исследование мягких тканей производили в 54 случаях, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов - у 37 пациентов, электронейромиографию - 25 раненым, а ангиографию - 12 пациентам.

Результаты лечения оценивали посредством контрольных осмотров, аппаратных исследований, специальных функциональных тестов, а также с помощью методики анкетирования пациентов, заполнявших специальные опросники. Оценку исходов эндопротезирования крупных суставов конечностей производили по шкале Харриса до и после оперативного лечения.

Статистическую обработку количественных результатов экспериментальных и клинических исследований производили в программе Excel 2000, Statistic 5.773 с использованием методик вариационной статистики, включая вычисление средних величин (M) и стандартных отклонений (SD). Для оценки достоверности различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при величине р?0,05.

В третьей главе диссертационной работы представлены результаты экспериментальных исследований различных схем медикаментозного лечения и фотодинамической терапии огнестрельных ран, выполненных в трех отдельных сериях опытов на 240 беспородных белых крысах.

Анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии, проведенной у животных первой экспериментальной серии, выявил заметные отличия в изучавшихся показателях у крыс контрольной и двух опытных групп сравнения, что видно из представленной таблицы 4.

Таблица 4. Динамика показателей микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии у животных в первой серии опытов

Следует отметить, что значения показателей микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F) через одни и трое суток после огнестрельных ранений были ближе к нормальным (измеренным у интактных крыс) в двух опытных группах, чем в контрольной группе животных. Это свидетельствует об эффективности применявшихся схем лечения: введения в раневой канал салфеток из диальдегидцеллюлозы (ДАЦ) с раствором серотонина адипината (первая опытная группа) и внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (вторая опытная группа).

Кроме того, полученные данные позволили сделать вывод о том, что внутримышечное введение серотонина дважды в сутки на протяжении первых трех дней после ранения позволяет добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки по сравнению с местным лечением ран салфеткой ДАЦ с серотонином. В частности, во второй опытной группе животных показатель ПМ на третьи сутки лечения составил 10,61,8 пер. ед., что на 12,5% меньше по сравнению с предыдущим сроком исследования, а показатель амплитуды возрастал на 14% (до 0,46±0,5 пер. ед.). При этом F не превышал 6,8±1,1 мин^-1. Нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле свидетельствует об увеличении роли вазомоций в регуляции гемомикроциркуляции, что является благоприятным прогностическим признаком.

Вторая серия экспериментов позволила выявить динамику изменений концентрации малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых из области раневого канала, а также оценить возможности коррекции перекисного окисления липидов в огнестрельной ране у крыс посредством использования различных схем местного или общего медикаментозного лечения. Полученные цифровые данные приведены в таблице 5.

Таблица 5. Содержание реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) в гомогенате мышечной ткани у животных во второй серии опытов

Р₁ - различия достоверны относительно контрольной группы

Р₂ - различия достоверны относительно третьей опытной группы

Проведенные эксперименты показали, что местное лечение огнестрельных ран с использованием перевязочных средств (салфеток ДАЦ) с серотонином и -токоферолом вызывают эффективное ингибирование свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов в гомогенатах тканей из области раневого канала. Однако, если в присутствии серотонина через сутки после начала лечения торможение свободнорадикальных реакций пероксидации липидов усиливалось в 1 - 2 раза, то при местном использовании в лечении огнестрельных ран б-токоферола - уже в 4,5 раза. В случае же применения дважды в сутки внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината продуктов перекисного окисления липидов ингибировалось более чем в 5 раз по сравнению с контрольной группой животных.

Активность фагоцитов цельной крови, характеризующая выраженность воспалительной реакции в экспериментальных огнестрельных ранах, также была прицельно изучена во второй серии опытов. Полученные результаты суммированы в таблице 6.

Таблица 6. Показатели фагоцитарной активности в цельной крови у животных во второй серии опытов

Р - различия достоверности относительно интактной группы

Р₁ - различия достоверности относительно контрольной группы

Р₂ - различия достоверности относительно первой опытной группы

Было показано, что изучавшиеся лекарственные средства при местном их использовании уменьшают уровень функциональной активности фагоцитов крови крыс с огнестрельными ранами. При этом было установлено, что серотонин и б-токоферол более эффективно влияют на показатели нормированной люминол-зависимой хемолюминисценции (ЛХЛ) по сравнению с перевязочным средством ДАЦ. Из сравниваемых методих лечения внутримышечное введение серотонина адипината обеспечивает наиболее выраженное положительное воздействие на активность фагоцитов цельной крови экспериментальных животных на ранних стадиях воспаления, что имеет важное значения для регуляции процесса заживления ран.

В третьей серии экспериментальных исследований были апробированы различные схемы лечения инфицированных огнестрельных. Сведения о сроках заживления таких ран в динамике представлены таблице 7.

Таблица 7. Динамика клинических проявлений заживления инфицированных огнестрельных ран у животных в третьей серии опытов

• Р₁ - различие достоверно относительно контрольной группы
• Р₂ - различие достоверно относительно второй опытной группы
• Результаты проведенных исследований показали, что внутримышечные инъекции 0,1% раствора серотонина адипината положительно влияют на процессы репарации в огнестрельной ране, что проявляется сокращением сроков очищения раневой поверхности и появлением очагов полноценной грануляционной ткани в среднем на четверо суток раньше по сравнению с контролем. Эффективность такого лечения увеличивается в случае его сочетания с местным применением салфеток ДАЦ с б-токоферолом. В этом случае сроки очищения огнестрельных ран не превышают 5 суток с момента начала лечения, а заживление ран наблюдается в среднем через 24 суток. Еще более эффективным является комплексное лечение огнестрельных ран, включающее парентеральное введение серотонина адипината и фотодинамическую терапию с фотодитазином в форме 1% геля. Такой метод лечения позволяет сократить фазу воспаления на 6 суток по сравнению с контролем, что обеспечивает возможность заживления огнестрельных ран в среднем через 21,6±1,4 суток.
• Комплексное лечение огнестрельных ран, примененное в третьей опытной группе животных, обеспечило максимальное снижение их микробной обсемененности. К 5 суткам после ранения она снижалась более чем вдвое по сравнению с контролем (до 1х10⁴ КОЕ/мл), что видно на диаграмме (рис. 1).
• Рис. 1. Динамика микробной обсемененности огнестрельных ран на фоне различных методов лечения у животных в третьей серии опытов
• В целом, проведенное экспериментальное исследование, результаты которого представлены в третьей главе диссертации, позволило оценить в сравнительном плане эффективность различных лечебных факторов и схем лечения огнестрельных ран. В результате была разработана и успешно апробирована на экспериментальных животных оригинальная методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах, которая нашла применение в клинической части диссертационного исследования.
• Четвертая глава диссертации посвящена сравнению результатов лечения раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени с использованием различных хирургических методик. При этом ранее известные варианты хирургического лечения сопоставляли с разработанными нами методиками, предполагающими сберегательную хирургическую обработку огнестрельных ран, современные малоинвазивные методики остеосинтеза и комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойных осложнений и стимуляцию процесса заживления ран.
• Сравнительный анализ результатов лечения трех подгрупп наших пациентов с низкоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволил выявить статистически достоверные преимущества в сроках реабилитации раненых, лечившихся по предложенной нами методике (подгруппа II Н), по сравнению с подгруппами I НА и I НП, в которых применялась стандартная хирургическая тактика. Об этом свидетельствуют данные, собранные в таблице 8. В частности, статистически достоверные различия (Р?0,01) между указанными подгруппами раненых были выявлены при сравнении средних сроков консолидации огнестрельных переломов костей на всех четырех изучавшихся сегментах конечностей, а также в средних сроках восстановления амплитуды движений в смежных суставах.
• Наши сравнительные исследования выявили также существенные различия в физических возможностях раненых обсуждаемых подгрупп. Как видно из таблицы 9, способности к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому восстановились у всех 100% раненых через 6 месяцев после оперативного лечения по нашей методике. В контрольных же подгруппах пациентов (I НА и I НП) эти физические возможности появлялись в указанный срок лишь у 71 - 82% раненых. Таким образом, предложенная методика хирургического лечения раненых рассматриваемой категории оказалась более эффективной, чем традиционные методы лечения.
• Таблица 8. Средние сроки реабилитации раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

Изученные параметры (сутки)	Подгруппы раненых
	1 НА	1 НП	II Н
Сроки начала нагрузки на оперированную конечность	12,9±2,2	44,3±4,2	13,7±1,7
Сроки восстановления амплитуды движений в суставах	126,2±5,4	35,4±4,8	12,1±1,6
Сроки консолидации переломов	Плеча	102,3 ±4,2	103,1±7,1	84,1 ±4,1
	Предплечья	114,5 ±3,5	108,5±4,2	92,4 ±4,2
	Бедра	157,7±9,3	152,7±5,7	135,7 ±5,2
	Костей голени	128,2±5,8	118,4±5,3	94,4 ±5,3

• Таблица 9. Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры	Подгруппы раненых
	I НА	I НП	II Н
	К-во	%	К-во	%	К-во	%
Самообслуживание (может самостоятельно одеться, принять пищу, ванну, передвигаться по дому)	23	74	18	82	94	100
Выполнение легкой работы по дому	22	71	18	82	94	100
Выполнение тяжелой работы по дому	16	52	13	59	74	79
Может пройти несколько кварталов	16	52	13	59	85	90
Может подняться на несколько лестничных пролетов	16	52	14	64	85	90

• С учетом достоверно лучших результатов, достигнутых в основной подгруппе раненых (II Н), по сравнению с двумя контрольными подгруппами наших пациентов (I НА и I НП), нами был предложен алгоритм выбора рациональной лечебной тактики у таких пострадавших, схематически представленный на рис. 2. Следует отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач нашего диссертационного исследования.
• Рис. 2. Алгоритм планирования тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей
• Сравнение средних сроков реабилитации двух подгрупп раненых (I В и II В), получивших высокоэнергетические огнестрельные переломы костей плеча, предплечья, бедра и голени, также показало статистически значимые различия (Р?0,01) в значениях этого показателя на всех перечисленных сегментах. При этом обсуждаемые сроки всегда были короче в основной подгруппе раненых (II В), лечившихся по нашей методике, что видно из представленной таблицы 10. Следует отметить, что средние сроки начала функциональной нагрузки на оперированную конечность в сравниваемых подгруппах практически не различались, так как к этому моменту пациенты обеих из них носили аппараты внешней фиксации. Зато амплитуда движений в суставах поврежденных конечностей восстанавливалась в основной подгруппе (II В) значительно раньше (в среднем через 36,7±2,3 суток), чем в контрольной подгруппе (I В), где этот показатель составил 280,2±10,3 суток.
• Существенно различалась также динамика восстановления физических возможностей раненых в подгруппах I В и II В, что видно из таблицы 11.
...