Диагностика и лечение заболеваний пародонта при нарушении минерального обмена

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.314.17-008.1-085.27

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ПРИ НАРУШЕНИИ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Атрушкевич В.Г.

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

аучные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова

Защита состоится « » 2010 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

1. Актуальность работы

Современная концепция развития патологии пародонта определяется тремя основными факторами: 1) биопленка на поверхности корня зуба - резервуар пародонтопатогенной флоры; 2) ткани пародонта - источник воспалительных медиаторов; 3) общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит ответная реакция на патогенные воздействия [Лобков В.В., 2003; Орехова Л.Ю. с соавт., 2005; Янушевич О.О. с соавт.,2010; Timmerman M.F.,2008]. Большинство авторов ведущую роль в этиологии воспалительных заболеваний пародонта отводят бактериальной колонизации. Однако исследования последнего десятилетия во многом изменили эту точку зрения [Corraini P. et al., 2009; Arce R.M. et al.,2009; . Reynolds M.A. et al., 2010]. В ряде работ отмечается, что микробная инвазия может являться лишь пусковым механизмом процессов разрушения тканей, входящих в пародонтальный комплекс. При этом эффект такого воздействия зависит от состояния защитных реакций организма, которые могут как ограничивать, так и способствовать развитию деструктивных процессов в пародонте [Безрукова И.В.,2004; Heitz-Mayfield LJ et al., 2003, Guvenc D. et al., 2009]. Изучение влияния различных системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции является на сегодняшний день актуальной проблемой пародонтологии [Комаревцева И.А. с соавт.,2003; Cabanilla L. et al., 2009; Schдtzle M. et al., 2009]. Оценка роли гормональной регуляции в функциональном состоянии тканей пародонта уже давно привлекает внимание исследователей [Политун А. М., 1968; Никитина Т.В.,1975; Удовицкая Е.В.,1975; Хоменко Л. А. с соавт., 2002, Frankenthal S. et al.2002; Marques MR. et al,2005; Marques MR., et al.,2009]. Однако в настоящее время имеются очень противоречивые данные о развитии заболеваний пародонта при различных эндокринных дисбалансах, и прежде всего при нарушении в системе кальцийрегулирующих гормонов, контролирующих равновесие процесса костного ремоделирования.

Особый интерес у стоматологов вызывает остеопороз - системное заболевание из группы метаболических остеопатий. Существует мнение, что остеопоретические изменения в костях скелета затрагивают и челюстные кости, усугубляя деструкцию альвеолярной части и отростка, а также соединительной ткани периодонта [Straka М., 2002]. Некоторые исследователи относят это заболевание к факторам риска развития хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у женщин в постменопаузальном периоде [Максимовский Ю.М. с соавт. , 1991 г.; Хохлова Е.Ю. с соавт., 1995; Бурдули В.Н., 2009; Mundy G.R., 2007г.; Moedano D.E. et al., 2009]. Однако, результаты работ последних лет все больше подвергают сомнению наличие подобной связи [Kaye E.K. 2007; Phipps K.R. et al., 2007; Hattatoрlu-Sцnmez E. et al., 2008; B. Edwards C. et al., 2009], что только подтверждает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Предполагая значительный рост частоты остеопоретических переломов в связи с увеличением продолжительности жизни населения планеты, также актуальным представляется разработка скрининговых критериев для своевременного выявления сниженной минеральной плотности кости (МПК) у пациентов на стоматологическом приеме.

В настоящее время проявляется тенденция к увеличению распространенности агрессивных форм пародонтита (АФП). Эпидемиологические исследования, проведенные в европейских странах, показали, что около 75% людей в возрасте 31-44 года имеют клинические признаки этой патологии [WHO,2007]. При этом многими специалистами признается низкая эффективность традиционной терапии при лечении АФП, особенно в части купирования резорбции костной ткани альвеолярной части челюстей [Безрукова И.В. с соавт., 2002; Page RC. et al., 2005; Stenman J. et al., 2009]. Одним из факторов, способствующих нарушению локальной регуляции функции костных клеток при АФП, могут являться различные эндокринопатии, которые все чаще развиваются у лиц молодого и среднего возраста [Козлова М.В.,2009; Frankenthal S. et al., 2002; Liu J. et al., 2009]. Детальное изучение особенностей минерализации скелета, а также определение основных показателей костного формирования и костной резорбции у пациентов с АФП позволит выявить патогенетическую связь между нарушением метаболизма костной ткани с изменениями, происходящими в челюстях при развитии этой патологии пародонта. Это также даст возможность повысить эффективность лечения АФП путем включения в комплексное лечение генерализованного пародонтита препаратов для коррекции нарушений минерального обмена.

Исследования связи нарушений минерального обмена с заболеваниями пародонта хотя и многочисленны, но довольно противоречивы, что определяет необходимость дополнительного изучения, в том числе - генетических маркеров. Всё чаще высказываются предположения о существенной генетической компоненте в развитии различных заболеваний пародонта [Почтаренко В.А.2005; Kinane D.F. et al.,2009]. В то же время, генетическая природа большинства распространенных хронических заболеваний, в том числе и пародонтита, продолжает оставаться одной из самых сложных проблем медицинской генетики. Несмотря на то, что в литературе, посвященной изучению наследственной составляющей патологии пародонта, имеются довольно многочисленные исследования, пока очень небольшое количество аллелей можно с уверенностью связать с каким-либо конкретным заболеванием пародонта. Исследование генетической компоненты мультифакториальной модели генерализованного пародонтита поможет планированию профилактических мер у пациентов, имеющих наибольшую вероятность возникновения этой патологии. Генетическая информация может оказаться полезной для выбора правильной тактики лечения, а также для прогнозирования его результатов.

Новые данные о состоянии минерального и костного обмена у пациентов с генерализованным пародонтитом, а также определение достоверных генетических маркеров предрасположенности к этой патологии помогут в разработке диагностических критериев, с помощью которых можно более четко определять характер течения и прогноз развития заболевания. Изучение этих факторов также способствует адекватному выбору препаратов для коррекции дисбаланса механизма костного ремоделирования при пародонтите, фармакологическое действие которых направлено не на последствия нарушенной эндокринно-цитокиновой регуляции, а непосредственно влияющих на нормализацию гормонального контроля остеогенеза.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения и совершенствование методов диагностики хронического генерализованного пародонтита на основании выявленных дополнительных патогенетических аспектов нарушения минерального обмена.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку состояния стоматологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопорозом и остеопенией.

2. Разработать показатели низкой минеральной плотности кости на основании изучения особенностей патологии твердых тканей зубов и пародонта при остеопорозе и остеопении.

3. Всесторонне проанализировать и провести сравнительную оценку основных показателей минерализации костей скелета, минерального и костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от пола и возраста.

4. Установить зависимость между убылью костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей и основными показателями минерализации костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, остеопорозом и остеопенией.

5. Оценить характер зависимости между нарушением гормональной регуляции костного метаболизма и особенностями клинического течения хронического генерализованного пародонтита.

6. Изучить генетическую обусловленность нарушения костного метаболизма в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.

7. Определить значение генетических маркеров для ранней диагностики, прогнозирования результатов лечения и профилактики хронического генерализованного пародонтита при нарушении минерального обмена.

8. Обосновать выбор препаратов для фармакокоррекции нарушений метаболизма костной ткани на основании сравнительного анализа состояния системы кальцийрегулирующих гормонов и ремоделирующей активности костной ткани при хроническом генерализованном пародонтите и системном остеопорозе.

9. Разработать алгоритм патогенетической терапии и оценить его эффективность для коррекции системных нарушений костного обмена в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Научная новизна

Впервые доказано, что снижение минеральной плотности костей при постменопаузальном остеопорозе приводит к значительной деминерализации твердых тканей зубов, которое выражается в высокой интенсивности кариозного процесса. Выявлено, что ранняя потеря зубов у пациенток с низкой минеральной плотностью костей обусловлена быстрым разрушением твердых тканей зубов и не зависит от наличия признаков патологии пародонта.

Впервые установлено, что убыль костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей у пациенток, находящихся в физиологической менопаузе более 5 лет при развитии системной метаболической остеопатии носит характер равномерной атрофии в области всех зубов, что более характерно для патологии пародонта невоспалительного характера.

Впервые показано, что степень воспалительной резорбции костной ткани альвеолярной части (отростка) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом не зависит от минеральной плотности костей осевого скелета. Наличие у женщин репродуктивного возраста с хроническим генерализованным пародонтитом признаков системного нарушения костного обмена (низкие показатели минеральной плотности костей в области поясничного отдела позвоночника) является отягощающим фактором в течении пародонтальной патологии.

Впервые получены данные о рентгенологической плотности костной ткани тела нижней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и остеопорозом. Выявлено значительное снижение плотностных характеристик в различных участках тела нижней челюсти, а также уменьшение ширины кортикального слоя при наличии системной метаболической остеопатии.

Впервые изучено состояние кальциевого гомеостаза и уровня кальцийрегулирующих гормонов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в возрастном аспекте. У пациентов обоего пола молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени выявлен повышенный уровень ионизированного кальция, обусловленный нарушением в системе кальцийрегулирующих гормонов.

Впервые на основании полученных данных о показателях костного обмена установлено нарушение цикла костного ремоделирования у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Показано, что снижение функциональной активности остеобластов ведет к локальному нарушению костного формирования, сохранение нормальной скорости остеокластической резорбции обуславливает потерю альвеолярной кости. Повышение паратгормона в крови у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом поддерживает высокий уровень воспалительных цитокинов и протеолитическую активность матричных металлопротеиназ в тканях пародонта. Полученные новые данные могут служить основанием для объяснения агрессивного течения пародонтита у пациентов, не зависимо от возраста.

Впервые изучен характер минерального и костного обмена у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в постменопаузе. Показано, что при отсутствии тяжелой соматической патологии, которая может вызвать потерю костной массы, уровень ремоделирующей активности костной ткани соответствует показателям здоровых лиц.

Впервые определена степень влияния полиморфизмов генов, кодирующих нарушение минерального обмена, на развитие генерализованного пародонтита с агрессивным течением.

Впервые установлена ассоциация редкого аллеля гена COLIA1 с риском развития генерализованного пародонтита с агрессивным течением.

На основе комплексного клинико-генетического исследования впервые определена роль полиморфизмов генов CALCR, COLIA1 и PTHRI в фенотипической вариации минеральной плотности кости и показателей минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Определена роль сочетанного влияния гомозигот по редким аллелям генов CALCR, COLIA1 и PTHRI в мультифакториальной модели пародонтита.

Впервые на основании данных об уровне костного ремоделирования и факторов, обуславливающих его нарушение, предложен комплекс антигомотоксических препаратов для лечения хронического генерализованного пародонтита, обеспечивающих комплексное многоуровневое регулирующее воздействие на систему кальцийрегулирующих гормонов.

Научная новизна подтверждена получением патента на «Способ коррекции минерального обмена при лечении хронического генерализованного пародонтита».

Практическая значимость

На основании проведенного анализа стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом и остеопенией установлена зависимость между минеральной плотностью костей скелета и интенсивностью кариозного процесса. Показано, что множественный кариес может быть использован в клинической практике в качестве дополнительного скринингового критерия необходимости денситометрического мониторинга у женщин в постменопаузе.

Подтверждено, что состояние и ширина кортикальной кости тела нижней челюсти (индекс MCI) при ортопантомографическом исследовании челюстных костей может являться показателем низкой минеральной плотностью костей скелета.

Исходя из полученных данных о состоянии минерального и костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, предложено в качестве дополнительного диагностического критерия оценки характера течения генерализованного пародонтита, использовать показатели уровня кальцийрегулирующих гормонов.

Сформулированы принципы и разработан алгоритм фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита при нарушении минерального обмена, в основу которых положена коррекция уровня кальцийрегулирующих гормонов и кальциевого гомеостаза.

Разработаны и внедрены в практику рекомендации по комплексному применению антигомотоксических препаратов Калькохель и Остеохель для лечения хронического генерализованного пародонтита в зависимости от последовательности проведения этапов симптоматической и основной терапии пародонтальной патологии. Оптимизирована дозировка и курсовая последовательность назначения препаратов.

2. Основные положения, выносимые на защиту

1. Стоматологический статус пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани осевого скелета характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса и доминированием изменений дистрофического характера без выраженного воспаления в тканях пародонта.

2. Резорбция костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом не зависит от степени минерализации костной ткани осевого скелета, а определяется дисбалансом кальцийрегулирующих гормонов, что приводит к снижению функциональной активности клеток остеобластной линии и депрессии костного формирования.

3. Высокий уровень паратгормона является одним из факторов, определяющих агрессивное течение генерализованного пародонтита.

4. Выявление генотипов, ассоциированных с высоким риском развития хронического генерализованного пародонтита, является основой ранней диагностики предрасположенности к данному заболеванию и проведении необходимых профилактических мероприятий у пациентов, имеющих наибольшую вероятность развития патологии пародонта.

5. Основным направлением фармакотерапии нарушения минерального обмена при хроническом генерализованном пародонтите должно быть восстановление нормального баланса кальцийрегулирующих гормонов.

6. Антигомотоксические препараты Остеохель и Калькохель обеспечивают нормализацию обменных процессов в костной ткани за счет коррекции уровня кальцийрегулирующих гормонов (Остеохель), что создает возможность оптимизировать использование кальция при синтезе костной ткани (Калькохель).

7. Включение в комплексную терапию генерализованного пародонтита антигомотоксических препаратов по схеме ADFR повышает эффективность лечения этой патологии путем нормализации костного баланса и повышения остеобластической активности костных клеток, что ведет к быстрому купированию воспалительного процесса в мягких тканях, увеличению костной массы альвеолярной части и пролонгированной ремиссии заболевания.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование и лечение 266 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени. Соискателем освоены основные принципы интерпретации результатов лабораторного, денситометрического и молекулярно-генетического исследования. Полученные данные позволили разработать и внедрить в практику схему фармакокоррекции нарушений минерального обмена у пациентов с заболеваниями пародонта и оценить результаты проведенного лечения.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр факультета постдипломного образования МГМСУ: терапевтической стоматологии, стоматологии общей практики, стоматологии общей практики и анестезиологии; кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ; кафедр стоматологического факультета: факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; пародонтологического отделения КДЦ МГМСУ, отделения пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ 15 февраля 2010.

Представленные в работе результаты исследований доложены на III Всероссийском стоматологическом форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» (Москва, февраль 2006г.), Украинском международном пародонтологическом клубе (Ялта, апрель 2006), Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, сентябрь 2006), Международной научно-практической конференции «Пародонтология. Остеология. Имплантология» (Киев, октябрь 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященная 105-летию со дня рождения профессора Е.Е.Платонова (Москва, ноябрь 2006), XV и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» ( Москва, апрель 2008,2009,2010), VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» - новое развитие стоматологии» (Москва, февраль 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них - 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минорбнауки РФ, в том числе 1 Патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 449 научных публикаций, в том числе 127 отечественных и 322 зарубежных источников. Диссертация изложена на 423 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 72 таблицами и 129 рисунками. Приведено описание 14 клинических случаев.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику пародонтологического отделения КДЦ и поликлиники ФПДО МГМСУ; используются в кафедральном лекционном курсе, на семинарах и практических занятиях преподавателями терапевтической стоматологии факультета постдипломного образования МГМСУ. По материалам диссертационной работы получен Патент РФ №2383348 от 28.10.09г. «Способ коррекции минерального обмена при лечении хронического генерализованного пародонтита», оформлено изобретение «Способ диагностики хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением» № 061554. Регистрационный № 2008147047/15.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для осуществления поставленной цели было обследовано 323 человека, которые были разделены на группы в зависимости от пола, возраста и клинического диагноза. 218 пациентов обоего пола в возрасте от 22 лет до 71 года с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени (КО5.31 согласно МКБ10-С) были отобраны из числа обратившиеся на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО в период с 2004 по 2009 годы. Критериями включения являлись следующие показатели: величина потери прикрепления (CAL) ? 5 мм, подвижность зубов, кровоточивость десен, резорбция костной ткани альвеолярного отростка более Ѕ длины корня. Критерием исключения явилось: наличие выявленной ранее тяжелой соматической патологии, которая могла бы повлиять на состояние минерального обмена (патология щитовидной железы, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), длительный прием лекарственных препаратов. Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом были разделены на 3 основные группы с учетом гендерных особенностей обменных процессов костной ткани и изменением костного ремоделирования по мере старения. Учитывая то, что половые различия в составе и строении костной ткани наиболее интенсивно проявляются, начиная со второго зрелого возраста (36 - 55 лет) (Накоскин А.Н.,2004), а также принимая во внимание возраст достижения пика костной массы и начало периода ее убыли (Риггс Б., Мелтон Л. 2000), мы сочли необходимым провести сравнительную оценку стоматологического статуса, МПК скелета и состояния минерального и костного обмена, разделив пациентов 1-ой и 2-ой групп на подгруппы до 35 лет и старше 35 лет.

Для решения поставленных задач также была сформирована четвертая группа из отобранных в результате случайной выборки 48 женщин (32 пациентки с постменопаузальным остеопорозом и 16 пациенток с остеопенией), наблюдавшихся в реабилитационном центре поликлиники культурного центра Вооруженных Сил РФ с диагнозом постменопаузальный остеопороз без переломов( Ткр.? -2,5) с преимущественной потерей массы кости в позвонках и остеопения (Ткр. ? -1,0).

1-я группа - 91 женщина репродуктивного возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в возрасте от 22 до 49 лет (средний возраст 38,4 ±1,3 лет).

2-я группа - 82 мужчины молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в возрасте от 29 до 52 лет (средний возраст 40,1±1,3 лет) .

3-я группа - 45 женщин с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в возрасте от 52 до 68 лет, находящихся более 5 лет в менопаузе (средний возраст 54,7±1,1, возраст наступления менопаузы 47,7±1,0, длительность менопаузы 7,0±1,1 лет).

4-я группа - 48 женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией в возрасте от 49 до 71 года ( сред. возр. 57,5±1,9, возраст наступления менопаузы 48,6±0,9, длительность менопаузы 8,9±1,6 лет).

Также были сформированы 3 контрольные группы из 57 пациентов соответствующего возраста и пола, обратившихся в клинику, без признаков воспалительных заболеваний пародонта.

5-я группа (контрольная) - 20 женщин репродуктивного возраста в возрасте от 25 до 49лет (средний возраст 41,7 ±1,7лет)

6-я группа (контрольная) - 20 мужчин в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 41,2 ±1,6лет)

7-я группа (контрольная) - 17 женщин в возрасте от 52 до 67 лет (средний возраст 56,1 ±2,0 лет, возраст наступления менопаузы 50,4±1,6 года, длительность менопаузы 5,7 ±1,7лет).

Методы исследования

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, визуальный осмотр с определением различных индексов (КПУ, индекс гигиены (Lindhe, 1983), гингивальный индекс GI (Lце, Silness, 1963), индекс кровоточивости десневых сосочков PBI (Saxer and Mьhlemann в модификации Cowell I., 1975)), изменение глубины пародонтального кармана и степени потери прикрепления, оценку подвижности зубов.

Рентгенологические методы использовались для оценки состояния костной ткани челюстей и осевого скелета. С этой целью проводили ортопантомографию челюстей в рентгенологическом отделении КДЦ МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия). Для количественной оценки степени резорбции межальвеолярных перегородок и величину убыли костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти использовали индексы деструкции альвеолярной кости - индекс Фукса и рентгенологический индекс. Для количественной и качественной характеристики кортикального слоя нижней челюсти использовали индекс MCI по Klemetti E. с соавт. (1994).Толщину кортикального слоя измеряли в мм в области ментального отверстия с обеих сторон.

Компьютерная томография выполнялась в рентгенологическом отделении ЦНИИСиЧЛХ на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I (фирмы General Electric,США). Определение рентгенологической плотности костной ткани нижней челюсти производили на основании математической реконструкции коэффициентов поглощения, выраженные в единицах Хаунсфилда. Зоны для изучения были выбраны согласно рекомендациям C.Ulm et al. (2009) -тело нижней челюсти в области второго моляра и угол нижней челюсти. Толщину кортикальной кости измеряли на уровне ментального отверстия.

Оценку МПК скелета у всех больных проводили на кафедре ревматологии факультета последипломного образования МГМСУ(зав. каф. доцент Пихлак А.Э.) с помощью рентгеновской денситометрии (DEXA) на денситометре Delphi W фирмы «HOLOGIC» согласно рекомендациям ВОЗ, в области поясничного отдела позвоночника на уровне L1 - L4 и проксимальных отделов бедренных костей справа и слева.

Для оценки состояния минерального и костного обмена у пациентов использовали лабораторные методы исследования, включавшие определение содержания в сыворотке крови следующих показателей:

· Кальций общий (ммоль/л)определяли методом Арсеназо - 111 с помощью набора фирмы BIOCON 2003 на анализаторе «Flexor» . Анализатор EASYLYTE CALCIUM Na/K/Ca/pH (Medica, США).

· Кальций ионизированный (Са2+,ммоль/л) определяли ионоселективным методом набором серии EASYLYTE. Анализатор EASYLYTE CALCIUM Na/K/Ca/pH (Medica, США).

· Кальцийрегулирующие гормоны. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ, г/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPC LKPPI, кальцитонина (КТ, нг/мл) набором фирмы DPC LKCL1 на автоанализаторе «Immulite».

· Показатели тиреоидной функции. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ, мкМЕ/мл) определяли с помощью набора фирмы Abbott 6С5232. Уровни тиреоидных гормонов определяли: трийодтиронина (Т3св, пмоль/л) набором фирмы Abbott 6С4822 и тироксина (Т4св, пмоль/л) набором Abbott 6С5032 на анализаторе «Architect».

· Биохимические маркеры костного ремоделирования. Остеокальцин (нг/мл) определяли методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа с помощью набора фирмы DPC LKOSI на автоанализаторе «Immulite». Маркер костной резорбции в-CrossLaps (нг/мл), определяли с помощью набора фирмы «РОШ» 11972308 122 на автоанализаторе «Elecsys» 1010 (ROCHE, Швейцария).

Исследования были выполнены на базе центра медицинской диагностики и обучения «Вера». Для анализа забор крови производился в вакуумные пробирки типа «Vacuette ®» без антикоагулянта натощак. Кровь забирали при минимальном пережатии вены, без мышечной нагрузки.

Основываясь теории о том, что гены влияют на восприимчивость к заболеваниям, имеющим общее происхождение, было принято решение о необходимости поиска маркеров среди заболеваний, сопровождающихся нарушением минерального обмена. Забор крови для проведения молекулярно-генетических исследований осуществляли с согласия всех пациентов на получение генетической информации в центре Молекулярной генетики на базе лаборатории ДНК-диагностики (зав. лабораторией-д.б.н, проф. А.В.Поляков). В исследовании участвовали 126 человек возрасте от 18 до 48 лет (средний возраст 38,0 +6,7) обоего пола. В первую группу вошли пациенты из числа обследованных с ХГП тяжелой степени, у которых после лабораторной диагностики был выявлен дисбаланс кальцийрегулирующих гормонов (44 человека), вторую группу составили пациенты случайной популяционной выборки (82 человека). Для проведения идентификации полиморфных сайтов ДНК гена рецептора кальцитонина CALCR(с.1340С>Т), гена б1-цепи коллагена COL1A1(С.104-441G>T ) и гена рецептора паратиреоидного гормона 1-го типа PTHR1 (c.-48-360G>(AAAG)5/6/7) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводили расщепление фрагментов ДНК рестриктазами и электрофорез в 8% полиакриламидном геле (сток-раствор АА/БА 29:1).

Всем пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом было проведено комплексное лечение, включавшее консервативные, хирургические, ортопедические и по показаниям ортодонтические методы лечения. Хирургическое лечение проводили после нормализации гигиены полости рта, снятия воспалительных явлений в тканях десны и устранения травматической окклюзии. На первом этапе использовали, при необходимости, мукогингивальную пластику для увеличения зоны прикрепленной десны. Затем проводили хирургическое вмешательство на пародонте, показанием к которому являлось наличие глубоких пародонтальных и костных карманов. В большинстве случаев пользовались техникой модифицированной лоскутной операции по Видману-Нейману с применением метода направленной регенерации тканей (НТР). С целью коррекции выявленных нарушений кальциевого гомеостаза и уровня кальцийрегулирующих гормонов в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита включали антигомотоксические препараты Калькохель и Остеохель.

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического модуля StatPlusV25 Excel. После определения характера распределения совокупности, основные результаты исследований представили в виде Х± Sx , где Х - среднее арифметическое выборки, Sx - стандартная ошибка среднего.

Для оценки статистической значимости результатов исследования, выраженных количественными признаками, использовали дисперсионный анализ (ANOVA). С целью проверки анализа предположений о дисперсии предварительно создавали диаграмму с отображением распределения наблюдений в каждой исследуемой группе для исключения большой разницы между распределениями наблюдений из разных групп. Затем проводили оценку статистической значимости различия групповых средних, используя критерий Фишера (F-критерий) при сравнении более двух групп, критерий Стьюдента (t-критерий) для сравнения средних значений в двух группах и парный критерий Стьюдента для анализа временных рядов.

Сравнение качественных признаков проводили методом построения таблиц сопряженности (критерий ч2). Результаты анализа считали статистически значимыми, если вероятность ошибки не превышала 5% (р?0,05).

В задачи исследования также входило изучение корреляционных зависимостей между различной МПК и состоянием костной ткани челюстей. Для решения поставленных задач использовали метод аналитических группировок. С этой целью пациенты были разделены на группы по факторному признаку, в качестве которого было принято значение МПК скелета, соответствующее остеопорозу (Ткритерий? -2,5SD), остеопении (Ткритерий от -2,5 до -1,0 SD) и нормальным значениям. За результативные признаки принимались различные показатели, характеризующие состояние костной ткани альвеолярной части , альвеолярного отростка и тела челюстей. Корреляционные зависимости рассчитывали путем определения эмпирического корреляционного отношения (?) через расчет коэффициента детерминации (R2). Достоверными считали результаты расчетов, в которых коэффициент детерминации превышал 50%.

Учитывая нормальный характер распределения данных, изучение внутригрупповой корреляции проводили методом определения линейного коэффициента Пирсона (r). Для качественной оценки тесноты корреляционной связи использовали шкалу Чеддока.

Результаты исследования

Сравнительная оценка стоматологического статуса пациентов с ХГП и ОП

В результате проведенных исследований было выявлено, что пациентки репродуктивного возраста, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом (1-я группа), имеют значительно меньшее количество кариозных и запломбированных зубов в полости рта (10,7±1,2), чем женщины такого же возраста без воспалительной патологии пародонта (20,4±0,8) (р<0,01). С возрастом (старше 35 лет) интенсивность кариозного процесса у пациенток этой группы увеличилось в 2 раза (р<0,005), а количество удаленных зубов возросло в четыре раза (р<0,001) (рис.1). При оценке состояния тканей пародонта было отмечено несоответствие клинических проявлений воспаления, выраженного индексом кровоточивости и гингивальным индексом в относительно умеренных значениях PBI 2,1±0,1 и GI 1,8±0,1), тяжести деструктивных процессов глубине пародонтального кармана (5,4±0,1) и величине потери прикрепления (6,1±0,1), соответствующих тяжелой степени заболевания. Сравнение результатов индексной оценки состояния тканей пародонта у женщин с ХГП репродуктивного возраста в возрастном аспекте показало ухудшение клинических проявлений заболевания после 35 лет.

Напротив, у мужчин молодого и среднего возраста с ХГП (2-я группа) интенсивность кариозного процесса с возрастом не изменилась (р>0,05) и была значительно меньше (6,4±1,3) аналогичного показателя контрольной группы (18,4±0,9) (р<0,01). При этом количество удаленных зубов в возрастной группе до 35 лет было несколько выше (3,9±1,3), чем у пациентов с ХГП старше 35 лет (2,4±0,8) , а также статистически значимо отличалось от значений контрольной группы (1,2±0,3 (р<0,05)). В целом следует отметить, что течение хронического генерализованного пародонтита в возрасте до 35 лет у мужчин протекает тяжелее, чем после 35 лет, что характеризуется большей глубиной пародонтального кармана и усилением подвижности зубов в этом возрасте.

Сравнительная оценка показателей стоматологического статуса у пациенток с ХГП в постменопаузе (3-я группа) с данными контрольной группы позволила констатировать, что состояние твердых тканей зубов и пародонта у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузе характеризуется большим количеством удаленных зубов (5,3±1,4) на фоне меньшей интенсивности кариозного процесса (13,3±1,6), в отличие от контрольной группы (р<0,01).

Интенсивность кариозного процесса у пациенток с остеопорозом (ОП) (4-я группа) также отмечена ниже (11,1±0,1), чем у женщин контрольной группы (18,8±1,4) (р<0,01). В тоже время, у пациенток с низкой МПК количество удаленных зубов (10,3±1,4) втрое превышало аналогичный показатель контрольной группы (3,3±1,1) (р<0,05). При этом по мере снижения МПК отмечено увеличение подвижности зубов (р<0,05). Однако глубина пародонтального кармана и уровень потери прикрепления оказались независимы от уровня МПК у пациенток 4-ой группы.

Состояние твердых тканей зубов и пародонта у пациенток 4-ой группы *р?0,05

Сравнительная оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта в группах представлена на рис.4 и 5.



Рис.4. Состояние твердых тканей зубов (индекс КПУ) в группах сравнения.

*р<0,05

Анализ полученных данных позволил выявить возрастные и гендерные особенности стоматологического статуса у пациентов с ХГП и ОП. Уровень интенсивности кариозного процесса у пациенток с ХГП и ОП был одинаковым во всех группах. При этом интенсивность кариозного процесса у мужчин с ХГП была в два раза ниже, чем у женщин с ХГП. Достоверное увеличение количество удаленных зубов было отмечено в 4-ой группе (пациентки с ОП) при аналогичной интенсивности кариеса. Состояние тканей пародонта у пациентов с ХГП обоего пола молодого и среднего возраста характеризуется значительной деструкцией тканей пародонта, сопровождающейся выраженной кровоточивостью и гиперемией тканей десны. Подтверждением сказанного также может служить высокая степень подвижности зубов.

Развитие хронического пародонтита в постменопаузальном периоде многие авторы связывают со снижением МПК. Однако как показали результаты нашего исследования, признаки пародонтальной патологии воспалительного характера менее интенсивно были выражены у пациенток с ОП (4-я группа).

Сравнительная оценка состояния костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части и тела нижней челюсти у пациентов с ХГП и ОП.

Одним из основных диагностических признаков наличия патологии пародонта является убыль костной ткани альвеолярной части челюстей. Однако характер и форма резорбции настолько вариабельны и зависят от множества факторов, что определить характер патологического процесса весьма затруднительно. При этом рентгенологические данные имеют наибольшую ценность в определении характера патологического процесса, происходящего в костной части пародонта. Анализируя данные ортопантомографии, следует отметить, что у пациентов с ХГП, независимо от пола и возраста, отмечена значительная убыль костной ткани межальвеолярных перегородок, определяемая индексом Фукса в пределах 1/2 -2/3 длины корня, что соответствует тяжелой степени заболевания (рис.6). У женщин в менопаузе с ХГП отмечена самая высокая степень резорбции (0,39±0,04). Объяснением этому факту может быть различный характер резорбции при ХГП в зависимости от возраста. У пациентов молодого возраста (до 35 лет), резорбция альвеолярной кости носила избирательный характер, и самый высокий ее уровень был отмечен в области жевательных зубов верхней челюсти и фронтальной группы обеих челюстей. При этом альвеолярная кость в области премоляров была практически интактной. Подтверждением этому факту является величина резорбции костной ткани альвеолярной части челюстей, определенная с помощью рентгенологического индекса (рис.7).

Несмотря на то, что статистически достоверное отличие в величине резорбции альвеолярной кости показали только женщины с остеопорозом и остеопенией (4-я группа) (р<0,001), среди пациентов с ХГП самый высокий показатель был у женщин репродуктивного возраста

- 58% (первая группа). Необходимо также отметить, что характер резорбции костной ткани, по нашим наблюдениям, несколько отличался у пациентов разного пола. Например, у мужчин с ХГП отмечалось преобладание вертикального типа резорбции с образованием костных карманов и пародонтальных кист, тогда как у женщин репродуктивного возраста и у женщин в менопаузе с ХГП убыль костной ткани альвеолярной кости в большей степени носила горизонтальный характер. Характеризуя особенности убыли костной ткани альвеолярной части челюстей у женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией следует отметить, что этот процесс носил генерализованный, равномерный в области всех зубов характер. Снижение высоты межальвеолярных перегородок (индекс Фукса) составило в среднем по группе 0,71±0,02, что соответствует 1/3 длины корня. При этом форма межальвеолярных перегородок была сохранена и кортикальная пластинка прослеживалась на всем протяжении, что более характерно для процесса атрофии альвеолярной кости, сопровождающей дистрофические изменения в пародонте. Убыль альвеолярной кости в среднем составила 13%, что также статистически достоверно (р<0,001) отличало пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией от пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом обоего пола.

Интересные данные были получены при изучении состояния кортикальной кости нижней челюсти (рис.8). Для характеристики этого параметра нами использовался индекс MCI и классификация по Е.Klemetti (1994). Минимальная толщина кортикального слоя была зафиксирована у пациенток с низкой МПК скелета (4-я группа) и составила 3,5±0,1мм, что оказалось достоверно меньше значений в первой группе (5,0±0,3мм) (р<0,001) и во второй группе (5,2±0,3мм) (р<0,001). С пациентками 3-ей группы, чей показатель оказался равным 4,4±0,1мм, статистически достоверных отличий выявлено не было (р=0,08).

Сопоставив данные, полученные при анализе состояния кортикальной кости по индексу MCI у пациентов из основных групп сравнения и контрольных значений, мы обнаружили, что ширина кортекса нижней челюсти во всех контрольных группах была меньше, чем в основных, за исключением четвертой группы, которую составляли пациентки с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией, т.е. с заведомо низкой МПК.

С целью изучения выявленной закономерности был проведен анализ регрессии и корреляции между толщиной кортекса нижней челюсти и количеством запломбированных зубов у пациентов с ХГП и в контрольных группах. У мужчин была выявлена умеренная линейная корреляция с обратной связью (r=-0,33, р<0,08) (рис.9). При изучении аналогичной корреляции у женщин мы получили более сильную нелинейную (степенную) зависимость (rs=-0,44 ) при статистически достоверной значимости р<0,05 (рис.10).



При анализе состояния кортикального слоя нижней челюсти у пациенток первой группы, в 69% случаев был определен класс С1 и в 31% случаев - класс С2. В группе старше 35 лет незначительно поврежденный кортикальный слой (С2) встречался в 2,5 раза чаще, чем у пациенток с ХГП до 35 лет. У мужчин с ХГП(2-я группа) данный показатель не зависел от возраста и составил 62% (С1) и 38% (С2).

В группе пациенток постменопаузального возраста с ХГП сильно поврежденный кортикальный слой (С3) зарегистрирован не был. Нормальный кортикальный слой (С1) и незначительно поврежденный (С2) распределились поровну (по 50%). У женщин, находящихся в постменопаузе с ОП, в 52% случаев был отмечен сильно поврежденный кортикальный слой (С3), в 36% - С2, и только в 9% - С1.

Оценку МПК осевого скелета производили методом рентгеновской денситометрии в двух точках. Полученные данные свидетельствуют о наличии у пациентов всех групп с ХГП показателей минерализации костной ткани, соответствующие значениям здоровых лиц. МПК поясничного отдела позвоночника во всех группах пациентов с ХГП, не зависимо от возраста и пола, достоверно была выше соответствующего показателя, полученного у пациенток с ОП (Т-критерий: 1-я группа -0,3±0,18 SD; 2-я группа -0,6±0,28 SD и 3-я группа -0,7±0,27 SD), в отличие от пациенток с ОП, у которых Т-критерий в среднем по группе составил -2,6±0,17 SD) (р<0,001) (рис 14).

При сравнении частоты встречаемости различной степени минерализации костной ткани в области поясничного отдела позвоночника среди пациенток репродуктивного возраста с ХГП не было зафиксировано ни одного случая остеопороза, в 29% случаев выявлена остеопения позвонков, в 29% случаев значения Т-критерия располагались в пределах от -1 до 0 SD. В самом высоком проценте случаев - 42% , у пациенток 1-ой группы был отмечен Т-критерий выше 0 SD.

У мужчин молодого и среднего возраста в 10,5% случаев Т-критерий соответствовал остеопорозу, в 26% случаев - остеопении, столько же процентов обследованных (26% ) имели значения Т-критерия от -1 до 0 SD. В 37% случаев значения Т-критерия оказались выше 0 SD. Среди женщин, находящихся в менопаузе с ХГП, остеопороз был установлен в 6% случаев, остеопения - в 33%. Т-критерий в пределах от -1 до 0 SD был отмечен в большинстве случаев у пациенток в постменопаузе с ХГП (40%), Т-критерий выше 0SD был установлен в 21% случаев.

Показатели МПК проксимальных отделов бедренных костей справа (А) и слева (Б) у пациентов с ХГП и ОП (Т- и Z-критерии).

Сравнительная оценка МПК с использованием Т-критерия в области проксимальных отделов бедренных костей у пациентов с ХГП статистически достоверных отличий не выявила (рис.15). У пациенток с ОП среднее значение Т-критерия в области проксимальных отделов бедренных костей справа соответствовало остеопении (-1,0 SD), слева составило -0,9 SD, что также статистически достоверно ниже значений Т-критерия, полученных у пациентов всех групп с ХГП, у которых Т-критерий оказался практически одинаковым. стоматологический пародонтит остеопороз зуб

Оценку рентгенологической плотности костной ткани тела нижней челюсти в нашем исследовании проводили методом спиральной компьютерной томографии. Также мы измерили толщину кортикального слоя на уровне ментального отверстия для подтверждения данных, полученных при определении кортикального индекса (MCI) на ортопантомограммах. Анализ полученных результатов показал, что у пациенток репродуктивного возраста с ХГП (1-я группа) рентгенологическая плотность в области тела нижней челюсти (419,2 ±88,8 HU) и в области угла нижней челюсти ниже (919,8±102,4 HU) аналогичных показателей контрольной группы (627,6±110,3 HU и 1075,7 ±111,1 HU), однако статистически достоверной разницы между этими показателями обнаружено не было (р>0,05). Мужчины с ХГП имели практически одинаковую рентгенологическую плотность костной ткани в области тела нижней челюсти (258,7±116,0HU) с мужчинами, составлявшими контрольную группу (294,6±136,3 HU) (р>0,5) и незначительное снижение исследуемого показателя в области угла нижней челюсти (698,3±96,2 HU) по сравнению с контролем (860,1±80,1 HU), также не обнаружившего статитически достоверной разницы (р<0,5).

У женщин с ХГП, находящихся в постменопаузе более 5 лет(3-я группа), рентгенологическая плотность костной ткани нижней челюсти составила 299,9±124,6 HU в области зуба 35, что несколько ниже значений, полученных у пациенток аналогичного возраста без патологии пародонта (367,7±116,3 HU). В области угла нижней челюсти, представленного в основном кортикальной костью, этот показатель в третьей группе оказался несколько выше (825,9±136,6 HU), чем в контрольной группе (747,9±157,3). Однако, статистический анализ достоверных отличий не показал (р<0,5). Значительное снижение показателей рентгенологической плотности было выявлено у пациенток с системным остеопорозом и остеопенией. Достоверно значимые отличия получены как в области тела нижней челюсти (-137,1±147,9 HU у пациенток с ОП и 367,7± 116,3 HU в контроле, р<0,001), так и в области угла нижней челюсти (4,8±32,2 HU у пациенток с ОП и 747,9±157,3 HU в контроле, р<0,001).

...