Диагностика и лечение заболеваний пародонта при нарушении минерального обмена

С целью изучения возможной зависимости состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти от МПК скелета в нашем исследовании использовался метод аналитических группировок.

В качестве факторного признака была принята МПК осевого скелета по трем исследованным точкам, в качестве результативного признака были использованы показатели индекснойоценки состояния костной ткани альвеолярного отростка (части) и тела нижней челюсти. Теснота связи между МПК поясничного отдела позвоночника составила ?=-0,86, что показывает высокую степень обратной зависимости этих показателей, т.е. минеральная плотность костной ткани позвоночника на 74% определяет степень резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок. Обратный характер связи объясняется особенностями определения индекса Фукса, в котором за норму принимается максимальное значение. Влияние МПК проксимальных отделов бедренных костей на степень резорбции межальвеолярных перегородок определяется коэффициентом корреляции -0,75 справа и -0,71 слева при соответствующих коэффициентах детерминации 56% и 50% (рис.17,18).

Высокий риск развития остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде заставляет искать доступные в повседневной практике диагностические признаки сниженной МПК скелета. В качестве такового с последнее время многими специалистами рассматривается индекс МCI. При оценке зависимости толщины кортикального слоя нижней челюсти от МПК поясничного отдела позвоночника был получен высокий уровень корреляции этих показателей от МПК позвоночника(?=0,96) и МПК проксимальных отделов бедренных костей (?=0,72справа и ?=0,96 слева).

Это свидетельствует о том, что минеральная плотность губчатой кости в 92% случаев определяет вариацию показателя толщины кортикального слоя нижней челюсти и только в 51% и 56% случаев отражает состояние МПК кортикальной кости. Полученные результаты согласуются с клиническими данными, поскольку в исследовании принимали участие женщины с постменопаузальным остеопорозом, который, как известно, в первую очередь влияет на МПК трабекулярной кости (рис. 19,20).

Решение актуальной задачи по определению характера зависимости плотности костной ткани челюстей от степени минерализации костной ткани осевого скелета возможно, решило бы споры вокруг влияния метаболических остеопатий на развитие и течение заболеваний пародонта. В нашем исследовании предпринята попытка определения зависимости рентгенологической плотности костной ткани нижней челюсти (на основе вычисления коэффициентов поглощения) от МПК скелета. Для изучения плотностных характеристик нижней челюсти были выбраны две точки - область второго премоляра и угол нижней челюсти. Зависимость рентгенологической плотности костной ткани нижней челюсти от МПК поясничного отдела позвоночника показала высокую степень корреляции ( ?=0,93 в области второго премоляра и в области угла нижней челюсти). Интересно, что вариабельность показателя плотности костной ткани в обеих исследованных точках на 86-87% определялась состоянием костной ткани осевого скелета (в области поясничного отдела позвоночника, представленного в основном губчатой тканью). Зависимость аналогичных показателей от состояния кортикальной костной ткани, определенной по проксимальным отделам бедренных костей, оказалась также достаточно уверенной и составила 66% и 68% (рис.21,22,23).

Сравнительная оценка состояния минерального и костного обмена у пациентов с ХГП и ОП. Для сравнительной характеристики состояния минерального и костного обмена у пациентов с ХГП и ОП был проведен дисперсионный анализ соответствующих показателей. У пациентов молодого и среднего возраста обоего пола с ХГП (1-я и 2-я группы) уровень Саобщ. (2,35±0,03ммоль/л у женщин и 2,34±0,04ммоль/л у мужчин), незначительно ниже аналогичных данных у женщин в постменопаузе с ХГП (2,40±0,04ммоль/л) и с ОП (2,40±0,03 ммоль/л) (р<0,5) (рис.24).

Гораздо более высокую вариабельность показателей мы получили при изучении уровня Саион. в исследуемых группах. Самый высокий уровень Саион. был получен у пациенток, находящихся в постменопаузе с ХГП (3-я группа) и составил 1,19±0,03ммоль/л. Этот показатель оказался выше аналогичных значений, полученных у пациенток в постменопаузе с ОП (1,13±0,05 ммоль/л) (р>0,05) и у пациентов обоего пола молодого и среднего возраста с ХГП (1-я и 2-я группы) (р>0,05). При этом уровень Саион. у пациенток в постменопаузе с ОП (1,13±0,05 ммоль/л), у женщин репродуктивного возраста с ХГП (1,13±0,02 ммоль/л) и у мужчин молодого и среднего возраста (1,12±0,03 ммоль/л) был практически одинаковым. Достоверное превышение показателей уровня Саион. при сравнении с контрольными значениями было выявлено у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста с ХГП, а также у женщин, находящихся в постменопаузе с ОП. Поскольку, как известно, уровень абсорбции кальция с возрастом уменьшается, следовательно его высокие значения в сыворотке крови могут быть связаны с усилением остеокластической резорбции в результате метаболической остеопатии, как в случае остеопороза у пациенток 4-ой группы. Высокий уровень Саион. у пациенток в постменопаузе с ХГП может быть объяснен ускорением костного обмена при наличии локального воспалительного процесса - хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени и, как следствием, активной резорбцией альвеолярной кости.



Еще одним важным фактором, определяющим уровень кальциевого гомеостаза, является изменение уровня кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ и КТ).

В нашем исследовании также был проведен соответствующий анализ показателей ПТГ и КТ у пациентов с ХГП и проведена сравнительная оценка с аналогичными данными, полученными у пациенток с ОП. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высокий уровень ПТГ у женщин 4-ой группы, имел достоверное отличие от аналогичного показателя пациентов с ХГП (р<0,05). При этом среди пациентов, страдающих ХГП, самый высокий уровень ПТГ обнаружен у женщин репродуктивного возраста (57,9±4,36 пг/мл). У мужчин молодого и среднего возраста уровень ПТГ в группе составил 51,5±6,52 пг/мл, а у женщин в постменопаузе с ХГП - 52,65±3,82 пг/мл (р<0,5). Однако достоверные отличия от контрольных значений имели только пациентки репродуктивного возраста при ХГП и женщины в постменопаузе с ОП. Достоверное повышение показателя ПТГ в 2 раза, полученное у мужчин в возрасте до 35 лет от аналогичных значений контрольной группы, в целом по группе нивелировалось нормальным уровнем ПТГ у пациентов старше 35 лет и повышением этого показателя с возрастом контрольной группы.

Роль другого кальцийрегулирующего гормона - кальцитонина в регуляции процессов костного метаболизма окончательно не определена. На клеточном уровне кальцитонин является мощным ингибитором остеокластической резорбции, однако многими авторами утверждается, что уровень его в крови не оказывает значимого эффекта ни на кальциевый гомеостаз, ни на МПК. Поэтому довольно сложно определить его роль в развитии пародонтальной патологии, поскольку во всех исследованных группах получено снижение его уровня относительно контрольных значений. При этом самый высокий уровень КТ среди исследованных групп был получен у мужчин молодого и среднего возраста с ХГП (3,0±0,37 нг/л), который достоверно отличался от показателей, полученных у женщин репродуктивного возраста с ХГП (2,4±0,26 нг/л, р<0,05) и у женщин постменомаузального восраста с ОП (2,10±0,35 нг/л, р<0,05). Однако, сравнение с контрольными значениями показало отсутствие значимой разницы между мужчинами с ХГП и их сверстниками без воспалительной патологии пародонта, что, возможно, может служить объяснением и незначительному повышению уровня Саион. в этой группе, в отличие от женщин с ХГП.

Для принятия решения о включении в комплексное лечение любой костной патологии остеотропных препаратов необходимо определить характер и скорость костного обмена. В нашем исследовании для этой цели были использованы маркер костного формирования остеокальцин и маркер резорбции костей в-CrossLaps. Сравнительный анализ полученных данных в основных группах показал (рис. 26), что уровень остеокальцина у пациентов молодого и среднего возраста с ХГП обоего пола значительно ниже (5,30±0,67нг/мл у женщин и 5,8±0,93 нг/мл у мужчин) соотвествующего показателя у женщин в постменопаузе с ХГП (10,46±0,93нг/мл, р<0,05) и с ОП (15,0±0,42 нг/мл, р<0,05), находящихся в постменопаузе. При этом уровень остеокальцина у пациенток с ОП в 1,5 раза превышал значения этого показателя у женщин с ХГП (р<0,5). Снижение уровня остеокальцина у пациентов 1-ой и 2-ой групп с ХГП вполне объяснимо повышеным уровнем ПТГ и его влиянием на метаболическую активность остеобластов. Исходом этого влияния является снижение костного формирования, что и было показано в результатах нашего исследования.

На фоне нормальных значений маркера резорбции костей в-CrossLaps в 1-ой и 2-ой группах (0,255±0,05 нг/мл у женщин репродуктивного возраста с ХГП и 0,307±0,06 нг/мл у мужчин молодого и среднего возраста с ХГП) снижение костной формации может явиться причиной активного лизиса альвеолярной кости у данных пациентов. Состояние костного обмена у пациенток постменопаузального возраста характеризуется следующим показателями маркеров. У женщин в постменопаузе с ХГП

(3-я группа) отмечено незначительное снижение уровня остеокальцина (10,46±0,93 нг/мл) посравнению с контролем (13,0±1,3нг/мл) (р>0,05), а также незначительное превышение уровня маркера резорбции (0,385±0,10 нг/мл) (р<0,5), что вполне согласуется с зависимыми от возраста изменениями уровня костного ремоделирования.

Таким образом, характеризуя особенности состояния минерального и костного обмена у пациентов с ХГП и ОП следует отметить у пациентов молодого и среднего возраста обоего пола с ХГП характерные признаки нарушения костного метаболизма, вероятно приводящие к возникновению пародонтальной патологии. Нарушение в системе кальцийрегулирующих гормонов, определяемое повышенным уровнем ПТГ на фоне снижения показателя КТ, особенно выраженные у пациентов в возрасте до 35 лет, приводит в угнетению остеобластической активности (снижение маркера костеобразования остеокальцина) на фоне сохранности уровня костной резорбции, что в свою очередь ведет к нарушению цикла ремоделирования со сдвигом в сторону костной резорбции. Повышенный уровень Саион. отмечается у пациенток постменопаузального возраста с ХГП и ОП, что свидетельствует о нарушении у них кальциевого гомеостаза, вызванное низким уровнем КТ в сочетании с гипоэстрогенемией. Кроме того, у пациенток, находящихся в постменопаузе с ХГП отмечен низконормальный уровень Т3 СВ. и Т4 СВ. относительно контрольных значений, что также может оказывать влияние на костный обмен путем повышения необратимой деградации коллагена. Однако для ответа на вопрос о влиянии низконормальных уровней тиреоидных гормонов на развитие и течение пародонтальной патологии необходимы дальнейшие исследования.

В задачи исследования также входило определение диагностических критериев снижения МПК и нарушения минерального обмена по стоматологическому статусу пациентов с ХГП и ОП. Внутригрупповой корреляционный анализ позволил выделить значимые корреляции и определить некоторые особенности в различных группах. В 1-ой группе (женщины репродуктивного возраста с ХГП) отмечен высокий уровень зависимости количества удаленных зубов от МПК поясничного отдела позвоночника (r=-0,416 при р=0,022). Учитывая обратный характер полученной закономерности, можно констатировать, что снижение МПК у пациенток репродуктивного возраста с ХГП ведет к увеличению количества удаленных зубов. Скорее всего это связано с проблемами пародонтологического характера, поскольку интенсивность кариозного процесса у женщин первой группы была на среднем уровне (среднее значение показателя К+П в группе 10,7±1,2). Следовательно, снижение МПК может являться отягощающим фактором в течении пародонтальной патологии у женщин репродуктивного возраста. При этом степень подвижности зубов определяла выраженность симптомов воспаления (PBI) (r=0,497 при р=0,005) и зависела от глубины пародонтального кармана (r=0,633 при р=0,0001). Этот вывод вполне согласуется с клиническими наблюдениями. При оценке влияния показателей минерального обмена на состояние твердых тканей зубов у пациенток 1-ой группы выраженных корреляций отмечено не было. У мужчин молодого и среднего возраста с ХГП МПК скелета с высокой долей достоверности коррелировал с интенсивностью кариозного процесса. Показатель количества кариозных зубов зависел от состояния МПК позвоночника (r=-0,519 при р=0,023), а количество запломбированных зубов - от показателя МПК в области проксимальных отделов бедренных костей (r=-0,673 при р=0,002 и r=-0,585 при р=0,008). Также как у пациенток 1-ой группы, у мужчин с ХГП тяжесть пародонтальной патологии (степень подвижности зубов и глубина пародонтального кармана) зависела от выраженности воспаления (GI) ( r=0,475 при р=0,040 и r=0,731 при р=0,0001).

Однако снижение основных показателей МПК не сопровождалось значимым увеличением количества удаленных зубов (r=-0,394 при р=0,141). Не обнаружено ожидаемой зависимости тяжести пародонтальной патологии от уровня ПТГ, что может объясняться однородностью группы и общей тенденцией к повышению ПТГ в группе с незначительными колебаниями внутригрупповых показателей. Исходя из полученных результатов, мы провели корреляционный анализ, объединив всех пациентов с ХГП в одну группу с целью получения большей выборки и варьирования основных показателей. Проведенный анализ показал умеренную корреляционную связь между уровнем ПТГ и глубиной пародонтального кармана и высокую корреляцию между выраженностью воспаления в тканях пародонта и уровнем КТ

Аналогичные результаты по изучению корреляции между МПК и кариозным процессом мы получили у пациенток 3-ей группы. Оказалось, что снижение МПК в области поясничного отдела позвоночника значимо влияет на количество запломбированных зубов (r=-0,499 при р=0,049). При этом показатель количества удаленных зубов коррелировал с интенсивностью кариозного процесса (r=-0,546 при р=0,029). Степень тяжести пародонтальной патологии также определяется выраженностью воспалительной реакции.

Увеличение интенсивности кариозного процесса, отмеченное у пациенток 4-ой группы (с ОП), напротив не имело значимой корреляции от уровня МПК. Возможно, в данном случае также сыграл роль принцип формирования группы, построенный на общей тенденции снижения МПК у пациенток в группе в целом, поэтому незначительные колебания этого показателя не отразились на количестве пораженных кариесом зубов. При этом выявленный высокий уровень зависимости количества удаленных зубов от МПК поясничного отдела позвоночника (r=-0,463 при р=0,026) и корреляция показателей кальциевого гомеостаза с количеством кариозных и запломбированных зубов (r=-0,576 при р=0,003 и r=-0,439 при р=0,032) позволяют с уверенностью утверждать, что высокая интенсивность кариозного процесса может являться скрининговым критерием в определении необходимости проведения денситометрии. Состояние тканей пародонта у пациенток с ОП имело обратную связь с МПК осевого скелета и характеризовалось нарастанием признаков воспаления в тканях десны по мере снижения показателей МПК обследованных участков скелета (PBI r=-0,547 при р=0,008; GI r=-0,551 при р=0,008). Отмечена высокая степень корреляции подвижности зубов со сниженной МПК (r=-0,479 при р=0,023), которая проявлялась и при проведении дисперсионного анализа.

В целом можно констатировать, что снижение минеральной плотности костной ткани скелета в большей степени влияет на состояние твердых тканей зубов, что проявилось общей тенденцией во внутригрупповой корреляции среди пациентов с ХГП. Возможно, эта зависимость проявилась в результате определенного варьирования показателей МПК, обнаруженная во всех изученных группах пациентов с ХГП, поскольку она была сглажена и не выявляласьв достаточной мере среди пациенток, имевших в общей массе по группе низкие показатели МПК. Однако большое количество удаленных зубов, отмечаемое в особенностях стоматологического статуса пациенток с низкой МПК с очень высокой достоверностью может объясняться разрушением твердых тканей зубов. При этом нельзя полностью отрицать влияния, которое оказывает снижение МПК на степень подвижности зубов. Эта тенденция была отмечена и у пациентов с ХГП, которые в группе имели большую вариабельность значений МПК, и у пациенток с ОП, усиление подвижности зубов которых прямо коррелирует со снижением МПК.

Отсутствие значимых успехов в идентификации генетических маркеров ХГП среди одиночных полиморфизмов генов, кодирующих различные факторы иммунной защиты, заставляет исследователей обращаться к изучению других аспектов патогенеза этой патологии. На основании клинической картины пародонтита, соответствующей агрессивному течению (острое развитие заболевания, активный лизис альвеолярной кости, частые рецидивы заболевания, отсутствие эффекта антимикробной терапии) и данных лабораторных анализов, определяющих состояние минерального обмена (повышенный уровень паратгормона и снижение кальцитонина), были выбраны для изучения полиморфизмы гена рецептора кальцитонина (CALCR), гена б1-цепи коллагена (COLIA1) и гена рецептора паратиреоидного гормона 1-го типа (PTHR1).

Ген рецептора кальцитонина (calcitonin receptor или CALCR) кодирует аминокислотную последовательность рецептора к гормону кальцитонину. Полиморфизм гена кальцитонина (CALCR) представляет собой точковую нуклеотидную замену, приводящую к аминокислотной замене в пептидной цепи молекулы фермента. Изменение структуры рецепторов отражается на их функциональной активности, с чем связана большая степень костной резорбции у носителей варианта, таким образом обладатели ТТ- генотипа имеют в среднем более низкие значения МПК по сравнению с обладателями СС-генотипа. Частота встречаемости аллелей и генотипов CALCR среди исследуемых групп отражена в таблице 2.

Частота встречаемости СС- и ТТ-генотипа, сопряженного с пониженной МПК, оказалась несколько выше в первой группе (11,36% и 65,92% соотвественно), чем во второй (7,3% и 52,50%), однако статистически достоверного отличия этого показателя выявлено не было(р>0,05).

При этом гомозиготы по аллелю Т оказались в абсолютном большинстве как в первой, так и во второй группе, по сравнению с гетерозиготами (СТ - 22,72% в первой группе и 40,20% во второй группе) и гомозиготами по аллелю С( 11,36% в первой группе и 7,3% во второй группе) (Рис.5.1). Однако, частота встречаемости протективного генотипа СТ среди пациентов с АФП практически в 2 раза была ниже, чем в популяционной группе.

Гено- тип	1-я группа	2-я группа
	N (n=44)	%	N (n=82)	%
СС	5	11,36	6	7,3
СТ	10	22,72	33	40,20
ТТ	29	65,92	43	52,50
ч2=4,021 (р>0,05)
Аллели	N	%	N	%
С	15	19,24	28,5	21,75
Т	63	80,76	102,5	78,25
ч2=0,189 (р>0,5)

Другим кандидатным геном, имеющим важное значение в формировании МПК, является ген б1-цепи коллагена I типа (табл. 3). Учитывая роль коллагена в формировании костной ткани, а также опираясь на данные, полученные при изучении уровня маркера костного формирования (остеокальцина сыворотки крови), вполне обоснованным явилось предположение о том, что мутации в этом гене могут также влиять и на развитие генерализованного пародонтита, сопровождающееся активным лизисом альвеолярной кости.

Генотип	1-я группа	2-я группа
	N (n=44)	%	N (n=82)	%
GG	12	27,27	53	64,60
GТ	15	34,09	20	24,30
ТТ	17	38,65	9	10,90
ч2=19,336 (р<0,001)
Аллели	N	%	N	%
G	31,5	43,15	116	80,56
Т	41,5	57,75	28	19,44
ч2=31,133 (р<0,001)

Частота встречаемости генотипов TT, ассоциированная со сниженной МПКТ (по данным исследований) у пациентов с АФП оказалась достоверно выше (38,65%), чем, в популяционной группе (10,90%) (р<0,001). Гомозиготы по аллелю GG, ассоциированным с нормальной МПК, среди пациентов, страдающихАФ, представлены значительно реже (27,27%), чем в популяционной группе (64,60%) (р<0,001).

Значимые различия получены и при сравнении аллельных частот. Частота встречаемости аллеля G в популяционной группе (80,56% ), отвечающего за нормальные значения МПК, значительно превышает этот показатель у пациентов с АФП (43,15%) (р<0,001). В свою очередь частота аллеля Т, определенная среди пациентов с АФП (41,5%), более чем в два раза превышала таковую в популяционной группе (19,44) (р<0,001)

Генотип	1-я группа	2-я группа
	N (n=44)	%	N (n=82)	%
5/5	24	54,5	51	62,2
5/6	19	43,2	31	37,8
6/6	1	2,3	0	0
ч2=4,940 (р=0,08)
Аллели	N	%	N	%
5	57,5	83,3	117,5	88,3
6	11,5	16,7	15,5	11,7
ч2=1,607 (р=0,205)

На сегодняшний день к заболеваниям, в патогенезе которых определена роль полиморфизма гена PTHRI, относят системный остеопороз, первичную адентию, связанную со снижением остеобластической активности костных клеток альвеолярной кости. Частота повторов аминокислот, закодированная как 5\5, считается нормой, обладатели частоты повторов 5\6, 6\6 или 7\6 в генотипе, имеют патологию гена рецептора 1 типа паратиреоидного гормона. Сравнив частоту встречаемости аллелей и генотипов гена рецептора 1 типа паратиреоидного гормона (PTHRI) у пациентов с АФП с популяционной группой, мы получили следующие данные (табл.4). Частота аллельных вариантов генотипа PTHRI, определенных как патология (гетерозиготы 5/6 и гомозиготы 6/6) в первой группе (АП) составила 45,5%, гомозиготы по аллелю 5 составили 54,5%. В популяционной группе эти показатели распределились следующим образом: генотип 5/5 - 62,2%, генотип 5/6 - 37,8%. Такое соотношение аллельных вариантов в исследуемых группах не показало достоверной разницы между ними (р=0,08). Аллельная частота оказалась еще менее различной. С достоверностью р=0,2 аллели в группах распределились следующим образом: частота встречаемости повторов 5 -83,3% среди пациентов с АП и 88,3% в популяционной группе. Повтор, закодированный как 6, обозначающий патологию, встречался значительно реже в обеих группах (26,7% в первой группе и 11,7% в популяционной группе соответственно), т.е. повтор 5 и гомозиготы по нему доминировали. Возможно, данный полиморфизм гена рецептора 1 типа ПТГ (PTHRI) может оказывать влияние на фенотипические проявления патологии пародонта только в сочетании с влиянием аллелей других локусов. В связи с этим, за основу генетической составляющей мультифакториальной модели пародонтита рассмотрели объединения трёх полиморфизмов. С целью поиска ассоциаций с риском развития агрессивного пародонтита была произведена сравнительная оценка полученных сочетаний генотипов в группе пациентов с АП и популяционной группе (табл.5). Статистическая обработка полученных данных показала достоверное отличие результатов, полученных в группе больных АФП и контрольной группы (р<0,0001). Также это позволило выделить 8 вариантов комбинаций генотипов, у которых частота встречаемости в группе больных значимо отличалась (р?0,05) от этой частоты в контрольной группе. Следовательно, наибольший риск развития генерализованного пародонтита может быть связан с сочетанием гомозигот редкого аллеля Т гена COLIA1. При этом следует отметить, что частота встречаемости гомозигот по частому аллелю G достоверно выше в контрольной группе (р<0,001). Генотип GG также проявляет протективное действие даже в сочетании с редким аллелем Т гена CALCR в гомозиготном состоянии. Комбинация же всех трех генотипов по гомозиготам редких аллелей значительно увеличивает риск развития заболевания (р<0,05).

Таблица 5 Варианты комбинаций генотипов, ассоциированныес риском развития АФП

№	генотип	Пациенты с АП n=44	Популяционная группа n=82	Z- критерий (p?0.05)
		кол-во	частота	кол-во	частота
1	GG	12	0,273	53	0,646	3,82
2	ТТ	17	38,65	9	10,90	3,47
3	СС/ТТ/55	0	0	1	0,012	5,75
4	СС/ТТ/56	0	0	1	0,012	5,75
5	CT\GG\55	2	0,045	20	0,245	3,11
6	CT\GG\66	1	0,023	0	0	5,75
7	TT\GG\55	4	0,091	29	0,356	3,01
8	TT\TT\56	3	0,068	0	0	1,97

Медикаментозная коррекция нарушений минерального обмена в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Опираясь на выводы, полученные по результатам исследования МПК и минерального и костного обмена у пациентов с ХГП основополагающим звеном, объединяющим полученные во всех группах пациентов с ХГП результаты исследования, явилось выявленное нарушение кальциевого гомеостаза, выражающегося в повышении уровня Са2+ при нормальных показателях Саобщ.. Подобные нарушения могут быть обусловлены состоянием кальцийрегулирующих гормонов, что также было подтверждено в работе. Следовательно, центральная роль в развитии изученной патологии принадлежит дисбалансу кальцийрегулирующих гормонов (повышенный уровень ПТГ в сочетании с низким КТ). Особенно четко это проявилось у пациентов обоего пола, страдающих генерализованным пародонтитом с агрессивным течением до 35 лет, у которых показатели ПТГ в группе выходили за рамки референсных значений, тогда как КТ находился на нижней границе нормы. Этим же фактом можно объяснить агрессивное течение генерализованных пародонтитов и отсутствие стойких результатов традиционного лечения данной патологии, поскольку среди регулирующих функций ПТГ есть и контроль за уровнем локальных воспалительных факторов, в частности интерлейкина-6 и матричных металлопротеиназ (IL-6, ММР-2 и ММР-9) (рис.29). Учитывая характер и тяжесть обнаруженной патологии, в качестве препаратов для коррекции костного метаболизма были выбраны комплексные антигомотоксические препараты Калькохель и Остеохель, которые были использованы в схеме ADFR (рис.29). Последовательное назначение препаратов позволяет увеличивать костную массу путем избирательного манипулирования костеобразующими и резорбирующими клеточными популяциями. С целью подтверждения этого факта нами были отобраны 104 пациента (69 женщин, сред. возр. 42,3 ±1,5 лет; 35 мужчин, сред. возр.39,4±1,9 лет) обоего пола из числа обследованных, у которых было обнаружено превышение референсных значений уровня ПТГ и низкий уровень КТ.

Все пациенты были разделены на две группы по 52 человека. Пациентам первой группы сразу по окончании консервативного этапа лечения, если не предусматривалось ортодонтическое лечение, назначали препараты Остеохель и Калькохель по схеме ADFR (рис. 29): Остеохель по 1 т. - 3 раза в день, курс 3 недели. Затем препарат Калькохель по 1 т. - 3 раза в день, курс 3 недели. Затем делали перерыв 3 недели и повторяли курс в той же последовательности. Повторную оценку лабораторных показателей проводили по окончании курса медикаментозной коррекции, через 4 месяца.



В табл. 6 представлены результаты, полученные в первой группе, в комплексное лечение пациентов которой входили препараты для коррекции минерального обмена. Включение в комплексное лечение генерализованного пародонтита препаратов для коррекции костного метаболизма и кальциевого гомеостаза позволило сбалансировать уровень основных кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ до лечения 68,54±4,36 пг/мл и после лечения. 43,56±3,29пг/мл (р<0,001); КТ до лечения 3,2±0,30нг/л и после лечения 3,5±0,25 нг/л,р<0,05 ). На фоне стабилизации показателей минерального обмена отмечалось улучшение функции костной формации (ОК до лечения 4,4±0,6 нг/мл и после лечения 6,2±0,3 нг/мл, р<0,01). Все это позволило увеличить сроки ремиссии заболевания, которая в среднем по группе составила 3,4 года.

Таблица 6. Показатели минерального обмена у пациентов 1-ой группы до и после лечения с применением препаратов для коррекции минерального обмена

Показатель	до лечения	после лечения	р-значение парного критерия Съюдента
Саобщ., ммоль/л	2,40±0,03	2,43±0,02	р>0,5 (0,045)
Са2+ , ммоль/л	1,15±0,02	1,13±0,04	р<0,5 (0,139)
Паратгормон, пг/мл	68,54±4,36	43,56±3,29	р<0,001 (13,39)
Кальцитонин, нг/л	3,2±0,3	3,5±0,25	р<0,05 (2,75)
Остеокальцин, нг/мл	4,4±0,6	6,2±0,3	р<0,01 (7,53)
в-CrossLaps, нг/мл	0,320±0,06	0,341±0,04	р<0,1 (0,243)

У пациентов, пошедших лечение по традиционной схеме, состояние минерального обмена осталось без изменения. При этом было отмечено повышение уровня Са2+, что свидетельствует о прогрессировании нарушения кальциевого гомеостаза, которое поддерживает низкий уровень костного обмена со снижением не только костеобразования (ОК 4,8±0,5 нг/мл), но и угнетения процесса костной резорбции (в-CrossLaps 0,238±0,02 нг/мл), а следовательно замедление процессов обновления костной ткани (табл.7).

Таблица7 Показатели минерального обмена у пациентов 2-ой группы до и после лечения

Показатель	до лечения	после лечения	р-значение парного критерия Съюдента
Кальций общий, ммоль/л	2,40±0,01	2,37±0,03	р>0,5 (1,07)
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,16±0,02	1,25±0,03	р=0,01 (3,348)
Паратгормон, пг/мл	72,69±3,41	64,83±4,92	р<0,5 (1,120)
Кальцитонин, нг/л	2,9±0,26	2,3±0,31	р<0,5 (1,75)
Остеокальцин, нг/мл	5,2±0,6	4,8±0,5	р>0,5 (0,404)
в-CrossLaps, нг/мл	0,261±0,05	0,238±0,02	р>0,5 (1,165)

Выводы

1. Состояние твердых тканей зубов на фоне сниженной минеральной плотностей костей (остеопороз и остеопения) характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса (КПУ(К+П)=11,1±0,1) и значительным количеством удаленных зубов (КПУ(У)=10,3±1,4). Выявленная высокая корреляционная зависимость между состоянием кальциевого гомеостаза и интенсивностью кариозного процесса (r=-0,6 при р=0,003) указывает на причину вторичной адентии у пациентов со сниженной минеральной плотностью костей скелета - нарушение минерализации твердых тканей зубов.

2. У пациенток с системным остеопорозом и остеопенией в тканях пародонта присутствуют изменения, характерные для пародонтальной патологии легкой степени. При этом клинические признаки воспаления и степень подвижности зубов находятся в обратной корреляционной зависимости от минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (PBI: r=-0,547 при р=0,008; GI r=-0,551 при р=0,008; подвижность зубов r=-0,479 при р=0,023), что свидетельствует о том, что сопутствующая системная метаболическая остеопатия усугубляет течение пародонтальной патологии.

3. Течение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени у лиц молодого и среднего возраста имеет гендерные различия. У женщин репродуктивного возраста снижение минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника имеет обратный характер зависимости с количеством удаленных зубов (r=-0,416 при р=0,022). Это доказывает, что у женщин репродуктивного возраста снижение минеральной плотности костей скелета усугубляет течение пародонтальной патологии. У мужчин молодого и среднего возраста снижение минеральной плотности костей скелета коррелирует с интенсивностью кариозного процесса. Количество кариозных и запломбированных зубов в большей степени ассоциировано с уровнем минеральной плотности проксимальных отделов бедренных костей (r=-0,708 при р=0,001).

4. Высокая интенсивность кариозного процесса (КПУ?16,2) у пациентов молодого и среднего возраста без воспалительной патологии пародонта может служить диагностическим критерием снижения минеральной плотности костей (r=-0,380 при р<0,001).

5. У пациенток, находящихся в постменопаузе и страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени отмечаются нормальные значения минеральной плотности костей скелета. Степень минерализации осевого скелета не влияет на тяжесть течения пародонтальной патологии.

6. Низкая минеральная плотность костей скелета не влияет на уровень резорбции костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей. Убыль альвеолярной кости прихроническом генерализованном пародонтите выражена в большей степени, носит преимущественно вертикальный характер с образованием костных карманов. При системном остеопорозе и остеопении убыль костной ткани альвеолярного отростка носит генерализованный характер, равномерный в области всех зубов, при сохранности формы межальвеолярных перегородок и непрерывности кортикальной пластинки. На ортопантомограмме челюстей на фоне общей порозности костной ткани выделяется четкий рисунок костных балочек.

7. Между рентгенологической плотностью костной ткани челюстей и минеральной плотностью костей скелета наблюдается прямая корреляционная зависимость. Плотностные характеристики челюстных костей в большей степени определяются уровнемминеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (?=0,93; RІ=86%) и в меньшей -минеральной плотности проксимальных отделов бедренных костей (?=0,81; RІ=66%). Индекс MCI может являться диагностическим критерием сниженной минеральной плотности костей скелета. Ширина кортикального слоя нижней челюсти в большей степени коррелирует с состоянием минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (?=0,96; RІ=92%), чем проксимальных отелов бедренных костей (?=0,72; RІ=51%).

8. Дисбаланс в системе кальцийрегулирующих гормонов у пациентов молодого и среднего возраста обоего пола способствует развитию агрессивного течения заболевания, что определяется достоверно значимым (р<0,05) ухудшением всех показателей пародонтальных индексов, увеличением потери прикрепления и большей степенью резорбции костной ткани.

9. В основе механизма резорбции костной ткани альвеолярного отростка у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом лежит нарушение цикла костного ремоделирования на фоне дисбаланса кальцийрегулирующих гормонов. Снижение скорости костеобразования на фоне нормального уровня костной резорбции является причиной развития пародонтальной патологии.

10. Снижение уровня кальцитонина у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом способствует нарушению кальциевого гомеостаза и может являться фактором риска развития патологии пародонта воспалительного характера в данной группе лиц.

11. В предрасположенности к развитию генерализованного пародонтита играют роль полиморфизмы отдельных генов, детерминирующих минеральную плотность костей (ген рецептора кальцитонина (CALCR), ген б1-цепи коллагена I типа (COLIA1) и ген рецептора паратиреоидного гормона 1-го типа (PTHR1)). Среди пациентов молодого и среднего возраста обоего пола, страдающих генерализованным пародонтитом с агрессивным течением выявлено достоверно значимое представительство редкого аллеля Т гена б1-цепи коллагена I типа (COLIA1). Сочетание гомозигот по редким аллелям этих генотипов может являться частью генетической составляющей мультифакториальной модели генерализованного пародонтита.

12. Введение в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита антигомотоксических препаратов Остеохель и Калькохель позволяет сбалансировать уровень кальцийрегулирующих гормонов и получить длительную ремиссию заболевания, сопровождающуюся восстановлением альвеолярной кости, зубодесневого прикрепления и купировать воспаление.

Практические рекомендации

1. Ширина кортикального слоя нижней челюсти, определенная по ортопантомограмме, менее 3,5 мм может являться диагностическим критерием сниженной минеральной плотности костей на стоматологическом приеме.

2. Высокая интенсивность кариозного процесса у пациентов молодого и среднего возраста в отсутствие пародонтальной патологии может являться основанием для направления на денситометрическое обследование для диагностики снижения минеральной плотности костей в области тазобедренных суставов.

3. Для определения характера течения генерализованного пародонтита и назначения препаратов для регуляции минерального обмена необходимо включать в диагностическую схему определение уровня кальцийрегулирующих гормонов.

4. В алгоритм обследования пациентов с патологией пародонта воспалительного характера тяжелой степени необходимо включить лабораторную оценку уровня кальцийрегулирующих гормонов (паратгормона и кальцитонина).

5. Основанием для назначения препаратов с целью коррекции минерального обмена при лечении генерализованного пародонтита является выявление дисбаланса кальцийрегулирующих гормонов (уровень паратгормона выше референсных значений и уровень кальцитонина ниже референсных значений).

6. Препараты для коррекции минерального обмена Остеохель и Калькохель должны назначаться сразу после проведения консервативного этапа лечения, если не предусмотрено ортодонтическое лечение. В случае проведения ортодонтических мероприятий, препараты назначаются по их окончанию.

7. Последовательность назначения препаратов для коррекции цикла костного ремоделирования обусловлена характером выявленных нарушений. Назначение препаратов Остеохель и Калькохель следует проводить в строгой последовательности при соблюдении алгоритма. Первым назначается Остеохель по 1таблетке 3 раза в день в течение 3 недель, затем Калькохель по 1 таблетке три недели. После трехнедельного перерыва курс повторяют. Эффективность проводимой терапии может контролироваться определением уровня кальцийрегулирующих гормонов по окончании курса лечения (через 4 месяца).

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Сечко О.Н., Атрушкевич В.Г. Эффективность использования индометацина, вольтарена и пироксикама при проведении методики направленного остеогенеза в клинике пародонтологии.// Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии»: сб. матер. Конф.- Москва,1999. -С.11-12.

2. Атрушкевич В.Г., Посошкова О.И., Пихлак У.А.Оценка распространенности и выраженности пародонтита у больных остеопорозом.// Научно-практическая конференуция «Студенческая мед.наука 2003»:.сб.матер.конф.-Москва, 2003.-С.34.

3. Атрушкевич В.Г., Лобач А.О., Алексеева Ю.А. Сравнительная оценка реставраций зубов с помощью композитов и вкладками, изготовленными по системе CEREC, у больных с патологией пародонта.//Пародонтология.-2003.-№3.-С.71.

4. Елизова Л.А., Суханова Ю.С., Атрушкевич В.Г. Реабилитация больных после операции вестибулопластики.// Стоматолог.-2004.-№3.-С.31-34.

5. Атрушкевич В.Г., Елизова Л.А., Пихлак У.А. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов Кеторол и Найз в послеоперационном ведении пациентов в пародонтологической практике.// ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.-М.,2004.-С.70.

6. Дмитриева Л.А., Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Состояние тканей пародонта у пациентов с системным остеопорозом на фоне ревматоидного артрита.//Стоматология.-2006.-№5.-С.15-17.

7. Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Результаты клинических испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов в пародонтологической клинике.//Актуальные вопросы стоматологии.: материалы юбилейной науч.-практ. конференции.-М.,2004.-С.8-11.

8. Атрушкевич В.Г. Костная ткань в норме и при пародонтите.// Пародонтит./Монография под ред.Л.А.Дмитриевой.-М.:МедПресс, 2004.-С.39-53.

9. Атрушкевич В.Г. Остеопороз и пародонтит.//Пародонтит./Монография под ред.Л.А.Дмитриевой.-М.:МедПресс, 2004.-С.350-355.

10. Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А., Ерадзе Н.Е.Состояние тканей пародонта у пациентов с системным остеопорозом.//Всеросс. научно-практ. конференция к 80-летию со дня рождения профессора С.С.Михайлова:сб. матер.конф.-М.,1999.-С.7.

11. Дмитриева Л.А.,Атрушкевич В.Г.,Пихлак У.А. Клиническая оценка стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом на фоне ревматоидного артрита.//Всеросс. Научно-практ.конференция к 105-летию профессора Е.Е.Платонова:сб.матер.конф.-М.,2006.-С.76-78.

12. Atrushkevich V.G., Dmitrieva L.A., Pikhlak U.A. State of periodontal tissues in pacients with systemic osteoporosis on the background of rheumatoid arthritis (Состояние тканей пародонта у пациенток с системным остеопорозом на фоне ревматоидного артрита)// Gerontologija.- 2006.-Vol.VII (3).-Р.143-6.

13. Атрушкевич В.Г., Величенко О.Л. Особенности минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2007.-С.67.

14. Атрушкевич В.Г. Использование препарата Камистад в комплексном лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта и десен.// Dental Tribune.- 2007.- Vol.VI (2).-Р.13-14.

15. Дмитриева Л.А., Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Клиническая оценка стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом на фоне ревматоидного артрита.//Пародонтология.-2006.-№4(41).-С.24-28.

16. Атрушкевич В.Г. Этиопатогенез хронического генерализованного пародонтита и нарушение фосфорно-кальциевого обмена.//Российский стоматологический журнал.-2007.-№5.-С.42-45.

17. Атрушкевич В.Г., Зорян Е.В., Величенко О.Л. Использование препаратов для коррекции минерального обмена в комплексном лечении заболеваний пародонта.// XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2008.-С.31.

18. Атрушкевич В.Г. Генерализованный пародонтит и системный остеопороз. //Российский стоматологический журнал.-2008.-№1.-С.48-51.

19. Атрушкевич В.Г. Абдуллатипова Ш.Х. Использование в комплексной терапии заболеваний пародонта препаратов для коррекции минерального обмена.// IX Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»: сборник материалов конгресса.- М., 2008.-С.89.

20. Атрушкевич В.Г. Применение некоторых препаратов, регулирующих метаболизм костной ткани, в комплексном лечении генерализованного пародонтита //Российский стоматологический журнал.-2008.-№1.-С.51-54.

21. Зиновьева А.И., Атрушкевич В.Г., Поляков А.В. Генетические маркеры хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.// XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2009.-С.110-111.

22. Атрушкевич В.Г.,Пихлак У.А., Логачева И.А. Сравнительная оценка стоматологического статуса у женщин в постменопаузальном периоде в зависимости от минеральной плотности костной ткани скелета.// XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2009.-С.28-29.

23. Атрушкевич В.Г., Дмитриева Л.А., Поляков А.В., Тактаров В.Г., Зиновьева А.И. Роль полиморфизмов гена рецептора кальцитонина (CALCR) и б1-цепи коллагена I типа (COLIA1) в патогенезе хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.//Пародонтология.-2009.-№2(51).-С.14-20.

24. Дмитриева Л.А., Атрушкевич В.Г. Сравнительная оценка состояния минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом.// Маэстро стоматологии. -2009.- №1 (33).-С.30-33.

25. Дмитриева Л.А., Мкртумян А.М.,Атрушкевич В.Г. Минеральная плотность костной ткани и состояние минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.//Стоматология.-2009.-№6.-С.24-28.

26. Атрушкевич В.Г.,Мкртумян А.М. Нарушение системной регуляции костного ремоделирования у пациентов с ранним началом хронического генерализованного пародонтита.//Медицина критических состояний.-2009.-№3.-с.20-27.

27. Atrushkevich V.G.,Mkrtumyan A.M. Dental status of women in the post-menopause period.(Стоматологический статус пациенток в постменопаузе)// Gerontologija.- 2009.-Vol.Х (3).-Р.135-142.

28. Атрушкевич В.Г., Поляков А.И., Зиновьева А.И., Зяблицкая М.С. Комарова Н.В. Генетически обусловленное нарушение минерального обмена как фактор риска развития хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.// X международный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке - Инновационные технологии в биологии и медицине": сборник материалов конгресса.- М.,2009.-С.42.

29. Атрушкевич В.Г., Поляков А.И., Зиновьева А.И., Зяблицкая М.С. Комарова Н.В. Изучение роли полиморфизма гена рецептора витамина D в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.// X международный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке - Инновационные технологии в биологии и медицине": сборник материалов конгресса.- М.,2009.-С.44.

30. Атрушкевич В.Г., Кострюков Д.А., Перфильев С.А. Рентгенологическая плотность костной ткани челюстных костей у пациентов репродуктивного возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.// VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии - новое развитие стоматологии»: сборник материалов конгресса: сб. матер.конф.- М.,2010.-С.17-19.

31. Zinoveva A. I., Shсhagina O. A., Komarova N. V., Atrushkevich V.G. Genetic component in polyaetiology models of chronic generelaized periodontitis with an aggressive current(Генетическая составляющия мультифакториальной модели хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением)// European Human Genetics Conference: Abstracts.- Gothenburg (Sweden), 2010.- Р.109.

32. Зиновьева А.И., Атрушкевич В.Г., Зорян Е.В., Зяблицкая М.С. Медикаментозная коррекция нарушений минерального обмена в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2010.-С.120-121.

33. Зиновьева А.И., Атрушкевич В.Г., Щагина О.А.,Зяблицкая М.С. Изучение генетической составляющей мультифакториальной модели хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.- М.,2010.-С.121.

34. Зиновьева А.И., Комарова Н.В., Щагина О.А., Атрушкевич В.Г. Изучение генетической компоненты мультифакториальной модели агрессивного течения генерализованного пародонтита// VI съезд Российского общества медицинских генетиков: сборник материалов конгресса.- Ростов-на-Дону, 2010. - С.213.

35. Атрушкевич В.Г., Зорян Е.В., Дмитриева Л.А., Мкртумян А.М. Способ коррекции минерального обмена при лечении хронического генерализованного пародонтита.//Патент РФ №2383348. - Бюлл. №7 от 28.10.09.

Размещено на Allbest.ru

...