Гипертоническая энцефалопатия: роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании ее клинико-патогенетических подтипов

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Специальности: 14.01.11 - нервные болезни;

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: РОЛЬ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ФОРМИРОВАНИИ ЕЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ

БЕЛОВА Л.А.

Москва 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В.В. Машин доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Никитин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Варакин доктор медицинских наук, профессор М.А. Лобов доктор медицинских наук, профессор А.Р. Шахнович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится “30“ ноября 2010 г. в 12.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.

Автореферат разослан “ “ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации по заболеваемости инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации (Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др., 2010; Defraigne G., Schretlen L., Franco G., 2007).

По данным Научного центра неврологии РАМН и сотрудничающих с ним центров, частота всех случаев инсульта (первичного и повторного) составляет 2,0-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 1,5-2,2 на 1000. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010).

В настоящее время в многочисленных широкомасштабных исследованиях показано, что основной причиной и важнейшим фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ). Кроме того, ей отводится ключевая роль в формировании хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения - дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистой деменции (Федин А.И., 2005; Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. и др., 2010; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010; Barnett H.J.M., 2007; Culebras A., 2007; Buljian K., Janculjak D., Soldo Butkovic et al., 2007; Yu K.H., Koh I.S., Jung S. еt al., 2007).

ДЭ гетерогенна, как и острые нарушения мозгового кровообращения, что находит свое отражение в особенностях клинической, нейровизуализационной и морфологической картины заболевания (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Лавров А.Ю., Яхно Н.Н., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006).

Концепция патогенетической гетерогенности ишемических поражений головного мозга была разработана учеными Научного центра неврологии РАМН и явилась существенным достижением современной ангионеврологии (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Суслина З.А., 2007). В основе концепции лежит методология системного подхода, сущностью которого является рассмотрение объектов изучения в виде единой системы, т.е. совокупности элементов, связанных взаимодействием (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

Это позволило представить артериальную систему головного мозга тремя основными структурно-функциональными уровнями: магистральные артерии головы (МАГ), экстра- и интрацеребральные артерии, сосуды микроциркуляторного русла (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997). Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных (острых, повторных) деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов - гипертоническая ангиопатия головного мозга (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Верещагин Н.В., 2001).

Работами отдельных исследователей доказано, что в патогенезе гипертонической энцефалопатии (ГЭ) наряду с поражением артерий различного калибра большое значение имеет нарушение венозного компонента церебральной гемодинамики (Холоденко М.И., 1963; Бердичевский М.Я., 1989; Бабенков Н.В., 2000; Шумилина М.В., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. и др., 2001; Машин В.В., Кадыков А.С., 2002; Золотухина Н.Е., 2006; Тен С.Б., 2006; Longstreth W.T., Manolio T.A., Arnold A. еt al., 1996).

На основе анализа выявленных при ультразвуковых исследованиях изменений в сосудах шеи и головы, возникающих при атеросклерозе и артериальной гипертонии, Ю.М. Никитиным (2006, 2007) предложена концепция пяти основных функционально-морфологических уровней единой сосудистой системы головного мозга. Концепция основана на выявлении с помощью ультразвука объективных, упорядоченных изменений сосудов с соответствующими морфологическими и гемодинамическими особенностями, возникающими при атеросклерозе и артериальной гипертонии на каждом уровне, что позволило объединить их в одну систему. Помимо трех вышеописанных структурно-функциональных уровней артериальной системы головного мозга, Ю.М. Никитин выделил четвертый уровень - венозная система головы (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы) и пятый уровень - яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхняя полая вена.

Сосудистое русло мозга реагирует на повреждение как единое целое, хотя реакция его звеньев (уровней) различна и зависит не только от их анатомо-физиологических особенностей, но и от характера патогенного фактора. При этом в единую систему их объединяет сам факт закономерного ответа на конкретный патогенный фактор. Это требует при клинических и инструментальных исследованиях изучения состояния всей сосудистой системы мозга и системного подхода к оценке результатов (Верещагин Н.В., 2001; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

Цель работы: определить роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании патогенетических подтипов ГЭ с позиции системного подхода, основанного на клинических и инструментальных методах исследования церебральной и центральной гемодинамики.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить неврологические симптомы и качество жизни у больных ГЭ в зависимости от состояния артериальной и венозной гемодинамики.

2. Исследовать ультразвуковыми методами состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга в разных группах больных ГЭ.

3. Изучить функцию эндотелия в разных группах больных ГЭ и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ГЭ.

4. Изучить влияние вариабельности артериального давления на развитие и характер церебральной гемодинамики при ГЭ.

5. Проанализировать и оценить состояние церебральной гемодинамики при ГЭ во взаимосвязи с насосной функцией сердца.

6. Разработать современные подходы в комплексной диагностике артерио-венозных церебральных взаимоотношений при ГЭ, включающие клинико-неврологические, ультразвуковые данные и показатели суточного мониторирования артериального давления.

Научная новизна. Впервые с позиции системного подхода доказана патогенетическая гетерогенность ГЭ, учитывающая вклад артериальной и венозной составляющих. Показана роль конституциональной флебопатии в формировании венозной мозговой дисциркуляции как одного из звеньев патогенеза ГЭ. Впервые при ГЭ изучена реактивность интракраниальных вен с применением функционально-нагрузочного теста с нитроглицерином; предложено исследование направления кровотока по глазным венам в ортостазе как метод, позволяющий выявить наличие конституциональной венозной недостаточности у больных ГЭ; разработана методика исследования венозной системы головного мозга с проведением пробы Вальсальвы при ГЭ для выделения дополнительных критериев ее патогенетических подтипов; проведена оценка функции эндотелия при разных подтипах ГЭ. При ГЭ впервые установлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики на различных структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга и параметров суточного мониторирования артериального давления. Показана целесообразность использования комплексного клинико-неврологического и ультразвукового исследования больных ГЭ для уточнения стадии, характера и глубины поражения вещества и сосудистой системы головного мозга с учетом наличия венозной дисциркуляции.

Практическая значимость. Венозная дисциркуляция головного мозга при ГЭ характеризуется определенным клиническим симптомокомплексом. Применение цветового дуплексного сканирования сосудов шеи и транскраниального цветового сканирования артерий и вен головы в сочетании с клинической диагностикой способствует адекватной оценке сохранности адаптационно-компенсаторных механизмов и прогноза заболевания. Использование клинико-ультразвуковой диагностики и суточного мониторирования артериального давления позволяет выделить патогенетические подтипы ГЭ и оптимизировать этиопатогенетическую терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Используя клинико-неврологическую и психологическую диагностику, целесообразно выделять больных ГЭ с конституциональной венозной недостаточностью, обладающих комплексом типичных жалоб и характерными неврологическими симптомами и синдромами.

2. Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальное цветовое сканирование артерий и вен головы позволяет адекватно оценить состояние сосудистой системы мозга при ГЭ. Изменения параметров кровотока структурно-функциональных уровней кровоснабжения головного мозга позволяют объективизировать выявленные ранее клинически венозные дисгемические расстройства.

3. Исследование венозной системы головного мозга с проведением пробы Вальсальвы в горизонтальном положении для оценки состояния остиальных клапанов внутренних яремных вен, а также определение направления кровотока по глазным венам в ортостазе необходимо для выявления патогенетической гетерогенности ГЭ.

4. Суточная вариабельность АД и нагрузка давлением является предиктором хронической цереброваскулярной патологии. Их оценка позволяет дифференцированно подходить к формированию групп больных АГ, нуждающихся в наблюдении и целенаправленном этиопатогенетическом лечении.

5. Венозная мозговая дисциркуляция является одним из звеньев патогенеза ГЭ. Выделенные патогенетические подтипы ГЭ с учетом вклада артериальной и венозной составляющих позволяют рационально планировать как лечебную тактику, так и профилактические мероприятия.

Апробация работы. Результаты исследования были апробированы и рекомендованы к защите на совместном заседании врачей и научных сотрудников первого, второго, третьего неврологических отделений, лаборатории цереброваскулярных заболеваний нервной системы, лаборатории патоморфологии с прозектурой, лаборатории патофизиологии заболеваний нервной системы, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы Научного центра неврологии РАМН 16 июня 2010 г.

Материалы работы были доложены на I Российском международном конгрессе “Цереброваскулярная патология и инсульт” (Москва, 2003 г.), на Международном конгрессе “Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней” (Санкт-Петербург, 2005 г.), на II Российском международном конгрессе “Цереброваскулярная патология и инсульт” (Санкт-Петербург, 2007 г.), заседании областной секции Всероссийского общества неврологов; областных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2003-2010 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 73 печатные работы, в том числе 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 310 источников, из них 216 - отечественных авторов и 94 - зарубежных. Работа иллюстрирована 125 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 209 больных ГЭ, находившихся на лечении в неврологическом и кардиологическом отделениях МУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска. В их числе было 69 мужчин в возрасте от 38 до 71 года (средний возраст 49±11,1 года) и 140 женщин в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 52±10,2 года). Средний возраст всех больных составил 52±10,7 года.

Этиологическим фактором хронической мозговой недостаточности у всех обследованных была АГ длительностью более 5 лет (12,3±7,5 года). Среди них 28 (13,4%) больных страдали АГ I степени, 53 (25,4%) - АГ II-й и 128 (61,2%) - АГ III степени (в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2008). Больные разделены на группы по стадиям ГЭ в соответствии с классификацией Научного центра неврологии РАМН (1985). Клиническая симптоматика у 70 (33,5%) больных соответствовала ГЭ I стадии, у 87 (41,6%) больных - ГЭ II стадии, у 52 (24,9%) больных - ГЭ III стадии.

Также выделены группы больных в зависимости от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности: группа больных с конституциональной флебопатией (КФП) и группа больных без конституциональной флебопатии (НФ) (Вальдман В.А., 1961; Стулин И.Д., 2007).

Критерием включения в группу с КФП являлось наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией, наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный “венозный” анамнез (Стулин И.Д., 2007, 2009). Критериями исключения было наличие соматических заболеваний, которые могли бы явиться причиной вторичных нарушений венозного кровообращения.

У больных группы НФ отсутствовали венозная патология типичных локализаций и семейный “венозный” анамнез.

Из всех больных группу с КФП составили 93 человека (44,5%), из них мужчин - 29 (31,2%), женщин - 64 (68,8%), средний возраст больных - 52±9,5 года. В группу НФ вошли 116 человек (55,5%), из них мужчин - 40 (34,5%), женщин - 76 (65,5%), средний возраст больных - 51,5±11,5 года.

В группе с КФП ГЭ I ст. диагностирована у 27 (29%), ГЭ II ст. - у 46 (49,5%) и ГЭ III ст. - у 20 (21,5%) больных.

В группе НФ ГЭ I ст. диагностирована у 43 (37,1%), ГЭ II ст. - у 41 (35,3%) и ГЭ III ст. - у 32 (27,6%) больных.

Исследование качества жизни. Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, MOS SF-36), разработанного в Центре Изучения Медицинских Результатов США (John E. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts, 1992). Результаты представлялись в баллах по 8 шкалам: PF - физическое функционирование, RP - физически-ролевое функционирование, BP - интенсивность боли, GH - общее здоровье, VT - жизненная сила, SF - социальное функционирование, RE - эмоционально-ролевое функционирование, MH - психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют полному здоровью. Шкалы объединены в два суммарных показателя, отражающих физическое и эмоциональное здоровье исследуемых лиц.

Данный опросник прошел процесс валидации, культурной и языковой адаптации в России. Исследователями Межнационального центра исследования качества жизни создана русскоязычная версия (1998).

Оценка психологического статуса больных гипертонической энцефалопатией. Тип отношения к болезни оценивали по личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанному сотрудниками Института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 1983).

Оценку приверженности к лечению проводили с помощью теста Мориски - Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986).

Оценка нарушений качества сна осуществлялась с применением анкеты оценки субъективных характеристик качества сна, разработанной в Московском городском сомнологическом центре (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998). Анкета включала в себя 6 вопросов, относящихся к различным фазам ночного сна, и варианты ответов на них. Ответы оценивались по балльной системе: 22 и более балла - отсутствие нарушений сна, 19-21 балл - пограничное состояние, менее 19 баллов - выраженная инсомния.

Оценка уровня астенических расстройств проводилась с помощью субъективной шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory, Smets E.M., Garssen B., Bonke B. et al., 1995), состоящей из 20 утверждений, пяти подшкал. Каждое утверждение оценивается от 0 до 5 баллов. При сумме баллов больше 12 хотя бы по одной шкале и при общей сумме баллов более 60 астения считается значимой.

Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальное цветовое сканирование артерий и вен головы. Применен алгоритм комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на пяти функционально-морфологических уровнях (Никитин Ю.М., 2006).

Исследование сосудов шеи (артерий и вен) проводили методом цветового дуплексного сканирования в положении пациента лёжа на спине после 10-минутного отдыха ультразвуковым сканером SSD-5500 (Aloka, Япония) линейными датчиками 5-12 МГц. Оценивали структурное состояние сосудов, линейную скорость кровотока (ЛСК): максимальную (Vmax), минимальную (Vmin), усреднённую по времени (Vmed), а также объемный кровоток (Vvol med) и индекс резистентности (IR).

Исследование интракраниальных сосудов проводилось методом транскраниального цветового дуплексного сканирования ультразвуковыми сканерами SSD-5500 (Aloka, Япония) и Sonoline G-60 (Siemens, Германия) линейными и фазированными датчиками 2,1-2,5 МГц. Оценивали ЛСК и IR.

Первый функционально-морфологический уровень включал общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА).

Оценка состояния сосудов второго функционально-морфологического уровня включала исследование кровотока по средней мозговой артерии (СМА), так как данный сосуд приносит 75% крови к полушариям мозга.

Для исследования сосудов третьего функционально-морфологического уровня - микроциркуляторного русла (МЦР) - оценивали цереброваскулярный резерв (ЦВР), поскольку прямое обследование мелких артерий и капилляров технически невозможно, а данный показатель непосредственно связан с их поражениями (Верещагин Н.В., 1999; Никитин Ю.М., 2007). ЦВР, или гемодинамический резерв, мозга определяется уровнем реактивности мозговых сосудов (Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 1999; Федин А.И., 2009). Для изучения реактивности вен Розенталя (ВР) выполняли пробу с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина (НТГ). Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах после введения препарата. В группу обследуемых не были включены пациенты, регулярно принимающие нитраты, так как при этом может возникать снижение реакции на НТГ (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2001).

Четвертый морфо-функциональный уровень включал вены основания мозга, прямой синус (ПС).

Пятый морфо-функциональный уровень включал внутренние яремные вены (ВЯВ), позвоночные вены (ПВ), глазные вены (ГВ). Исследование проводилось в положении лежа и в ортостазе; в положении лежа проводилась проба Вальсальвы.

Перед началом исследования всем больным проводилась проба с отведением верхних конечностей для исключения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 2003). Для лучшей визуализации и устранения давления на сосуды применяли методику создания “гелевой подушки”.

Оценка функции эндотелия при гипертонической энцефалопатии. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermajer (1992) с исследованием поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии. Выявляли следующие варианты ответа: нормальный - увеличение диаметра артерии на 10% и более; сниженный физиологический - увеличение менее чем на 10%; отсутствие ответа, извращенный ответ - уменьшение диаметра артерии.

Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ) проводилась всем обследуемым на аппаратах SSD-5500 (Aloka, Япония) и Sonoline G-60 (Siemens, Германия) фазированными датчиками частотой 2,1-2,5 МГц после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении. При оценке состояния левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), толщину свободной стенки правого желудочка
(ТСС ПЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), фракцию укорочения левого желудочка (ФУ ЛЖ), ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), давление в легочной артерии.

На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) оценивали геометрическую модель ЛЖ (Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al., 1986).

С целью изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции изучали параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока (Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Горохова С.Г., 2009).

Суточное мониторирование АД (СМАД). Мониторирование АД осуществлялось с помощью портативной системы АВРМ “Meditech 04” (Венгрия) в течение 24 часов с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. При расчете выделяли пассивный период (с 22 до 6 ч), активный период (с 6 до 22 ч), специальный период (с 6 до 10 ч). Анализировали усредненные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД (АДСр), максимальные и минимальные значения АД, рассчитывалось стандартное отклонение, индекс времени гипертензии, индекс времени гипотензии, индекс площади гипертонии, индекс площади гипотонии, скорость утреннего повышения АД (с 4-х до 10-ти часов), суточный индекс (СИ).

Магнитно-резонансная томография. Все случаи ГЭ были подтверждены методом МРТ, выполненным на аппаратах фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. В сосудистом режиме оценивали верхний сагиттальный, прямой, поперечные венозные синусы головного мозга, поверхностные вены мозга, большую мозговую вену, ВЯВ.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. и Excel (Сергиенко В.И., Бондарева И.В., Реброва О.Ю., 2002). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде “среднее значение ± стандартное отклонение” (M±SD). При распределении, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и стандартное отклонение [Me (SD)]. Для проверки гипотезы о различии выборок групп больных использован Mann-Whitney U-test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически значимыми различия считали при p < 0,05. Оценку различий между долями числа и процентами проводили с использованием теста расхождения процентов программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc.

Группу контроля (ГК) составили 30 человек с нормальным уровнем АД, из них 19 (63,3%) женщин и 11 (36,7%) мужчин, средний возраст 46,4±6,4 года.

Факторы риска и поражение органов-мишеней при ГЭ

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), поражение органов-мишеней имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД.

В категорию мужчин старше 55 лет вошли 14 человек, женщин старше 65 лет - 12 человек. Абдоминальное ожирение (АО) имело место у 73,2%, курение - у 76,1%, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - у 78%, гипергликемия - у 38,2% больных, с одинаковой частотой в различных стадиях ГЭ. Дислипидемия выявлена у 77,9% больных, чаще во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (p < 0,0001; p < 0,001). Анализ распространенности ФР у больных в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности показал, что АО в III ст. ГЭ больше распространено у больных с КФП (95,0%), чем у больных группы НФ (71,9%; p < 0,05). Другие ФР выявлялись одинаково часто в данных группах.

Клинические проявления ССЗ и поражения органов-мишеней (ПОМ) рассматриваются как более значимые факторы по сравнению с ФР.

При прогрессировании ГЭ увеличивалась частота встречаемости гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (с 60,0 до 80,0%; p < 0,04), атеросклеротических поражений МАГ (с 38,6 до 86,5%; p < 0,001), в том числе увеличения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) до 1,3 мм.

Атеросклеротические поражения МАГ и повышение уровня сывороточного креатинина одинаково часто наблюдали у лиц с КФП и НФ. Установлено более частое развитие ГЛЖ у больных группы НФ и увеличение ее встречаемости в данной группе до 90,6% в III ст. ГЭ. Известно, что гипертонические изменения сердца способны повлиять на развитие и прогрессирование цереброваскулярной патологии (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., 2006).

При анализе представленности ассоциированных клинических состояний (АКС) у больных ГЭ выявлено, что по мере прогрессирования заболевания увеличивается частота заболеваний сердца (с 70,0 до 94,2%; p < 0,0001), что подтверждает однонаправленность и системность поражения головного мозга и сердца при АГ. В группе НФ заболевания сердца выявлены в более высоком проценте случаев (99,1%) по сравнению с группой КФП (83,9%; p < 0,0001). Гипертоническая ретинопатия в виде застойных явлений на глазном дне выявлена только у больных с КФП.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все обследуемые были разделены на группы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Рекомендации ВНОК, 2008) (рис. 1).

Рис. 1. Разделение больных ГЭ по группам риска сердечно-сосудистых осложнений

Наиболее многочисленной явилась группа очень высокого дополнительного риска, куда преимущественно вошли больные ГЭ III ст. по сравнению со II ст. (p < 0,03) и I ст. (p < 0,007). При распределении больных с КФП и НФ по группам риска ССО статистически значимых различий между группами не выявлено.

Неврологические симптомы и синдромы при ГЭ

Мы оценили клиническую картину заболевания в зависимости от стадии ГЭ, а также от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности и провели сравнительный анализ.

Жалобы на головную боль предъявляли 180 (86,1%) обследованных больных. Не выявлено различий по частоте, суточной динамике, характеру головной боли у пациентов в различных стадиях ГЭ.

Анализ по группам в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности выявил определенные различия. Так, пациенты из группы с КФП чаще предъявляли жалобы на ночные и утренние головные боли (83,8%) затылочной локализации (57,1%) или диффузного характера (38,4%), распирающие (26,8%), тупые (48,4%), усиливающиеся при воздействии факторов, ухудшающих венозный отток из полости черепа (80,0%).

Для больных группы НФ были характерны боли, возникающие во второй половине дня (72,3%), после психоэмоционального напряжения (59,6%), длительного вынужденного положения головы и шеи (66,0%), “по типу обруча” (37,1%), давящие (35,3%).

Прогрессирование ГЭ сопровождалось нарастанием жалоб на головокружение (с 51,4 до 73,1%; p < 0,03), шум в голове (с 60,0 до 80,8%; p < 0,03), нарушение сна (с 61,4 до 86,5%; p < 0,006), повышенную утомляемость (с 47,1 до 92,3%; p < 0,01), снижение фона настроения (с 34,3 до 67,3%;

p < 0,02), слабость в конечностях (с 5,7 до 67,3%; p < 0,03), поперхивание при глотании (с 18,6 до 61,5%; p < 0,04), нарушение речи (с 7,1 до 53,8%;

p < 0,02). При этом жалобы на головокружение чаще предъявляли больные из группы НФ (71,6%) по сравнению с больными из группы с КФП (63,5%;

p < 0,001).

При осмотре больных удалось выделить наиболее типичные клинические симптомы церебральной венозной дисциркуляции (Холоденко М.И., 1963; Бердичевский М.Я., 1989; Шемагонов А.В., 2005). В группе с КФП наиболее часто отмечали выраженную бледность кожных покровов лица (29,1%), что сочеталось с цианотичной окраской кожи лица (14%), локальным цианозом губ (8,6%), расширением венозной сети в области висков, переносицы, передней поверхности грудной клетки. У 7 (7,5%) больных с КФП наружные яремные вены были набухшими, пульсировали. Пастозность лица и век в утренние часы, после ночного сна, была отмечена у подавляющего числа больных из группы с КФП (67,7%), статистически значимо чаще по сравнению с НФ (37,9%) во всех стадиях ГЭ. Было характерно значительное уменьшение отечности к вечеру при достаточной физической активности. У 5 (5,4%) больных с КФП имела место характерная триада симптомов (Бердичевский М.Я., 1989): пастозность и цианоз кожных покровов лица, расширение подкожных вен на шее и лице.

При оценке неврологического статуса у больных ГЭ I ст. выявлена рассеянная микроочаговая симптоматика. В литературе выделены неврологические симптомы, в развитии которых особую роль играет венозная дисциркуляция. Это снижение корнеальных рефлексов, болезненность в точках выхода первой, реже второй ветвей тройничного нерва (Бабенков Н.В., Шмырев В.И., 2001) с формированием гипестезии в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (Машин В.В., Кадыков А.С., 2002), диссоциация коленных и ахилловых рефлексов (Холоденко М.И., 1963; Канарейкин К.Ф., 1975). Нами проанализирована частота встречаемости данных симптомов в различных группах больных ГЭ.

При анализе по стадиям ГЭ статистически значимых различий по частоте встречаемости данных симптомов в различных стадиях не выявлено. Однако у больных с КФП статистически значимо чаще по сравнению с НФ выявляли снижение корнеальных рефлексов (p < 0,003), болезненность точек выхода и гипестезию в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (p < 0,05) (рис. 2). Диссоциация коленных и ахилловых рефлексов определялась одинаково часто у больных с КФП и у НФ (p > 0,05).

Качество жизни больных ГЭ

Интегративный показатель “качество жизни” все чаще используется в клинических исследованиях, так как позволяет сформировать у врача и самого пациента целостную картину влияния и заболевания, и его лечения на все стороны жизнедеятельности человека (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).

У всех обследованных пациентов показатели КЖ были статистически значимо ниже по сравнению со стандартизированными показателями, полученными в популяционных исследованиях.



Рис. 2. Симптомы, характерные для церебральной венозной дисциркуляции: A - снижение корнеальных рефлексов; B - болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва; C - диссоциация коленных и ахилловых рефлексов

Анализ показателей, характеризующих физическое здоровье, в различных стадиях ГЭ показал снижение PF и RP во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (p < 0,05), снижение PCS в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (p < 0,05). При оценке показателей, характеризующих психическое здоровье, установлено снижение показателей SF, MH и MCS в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (p < 0,05).

Проведен анализ показателей КЖ по группам в зависимости от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности (рис. 3). В группе с КФП на фоне снижения всех показателей КЖ по сравнению со стандартизированными показателями не выявлено отрицательной динамики по мере утяжеления стадии заболевания. Показатели PF и RE были статистически значимо ниже у больных с КФП по сравнению с НФ в I ст. ГЭ (p < 0,05).

Анализ показателей КЖ в группе НФ (рис. 4) показал снижение в более поздних стадиях ГЭ показателей, характеризующих физическое здоровье: PF (p < 0,02), RP (p < 0,04), PCS (p < 0,03), и показателей, характеризующих психическое здоровье: SF (p < 0,05), MH (p < 0,01), RE (p < 0,05).



Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей КЖ в группе с КФП

Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей КЖ в группе НФ

Психологическая характеристика больных ГЭ

Приверженность к лечению больных ГЭ. Непременным условием профилактики развития и прогрессирования ГЭ является адекватная антигипертензивная терапия. При этом важнейшее значение имеет качество контроля АД, выбор препарата и регулярность лечения (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., 2006). Доказана связь между недостаточной приверженностью к лечению и сердечно-сосудистым риском (Waeber B., Burnier M., Brunner H.R., 2000).

По мере утяжеления стадии заболевания повышается приверженность пациентов к лечению (с 45,7 до 86,5%; p < 0,0002). При этом в группе с КФП приверженность к лечению не нарастает (48,1-65,0%; p > 0,05), а у НФ в III ст. ГЭ 100% пациентов регулярно принимают препараты, уже во II ст. нет пациентов, не принимающих препараты.

Качество сна при ГЭ. Нарушения сна оказывают существенное влияние на течение основного заболевания, приводя к дезадаптации больных (Цыган В.Н. и соавт., 2006). Выраженные нарушения сна были выявлены у всех обследованных больных ГЭ: пограничное состояние (21,1±3,6 бал.) при ГЭ I ст., выраженная инсомния (17,9±3,4 бал.) при ГЭ II и III ст.

В группе с КФП суммарный показатель качества сна составил 18,0±3,2 балла и наблюдалось статистически значимое его снижение в III ст. ГЭ по сравнению с I ст. (p < 0,02). Больные данной группы предъявляли жалобы на кошмарные, мучительные сновидения, частые ночные пробуждения и плохое засыпание после них. У 5 (5,4%) больных наблюдались эпизоды апноэ во сне. Обращает на себя внимание тот факт, что 25 (41,0%) больных с КФП, предъявлявших жалобы на повышенную утомляемость, основной причиной этого считали нарушение сна.

В группе НФ суммарный показатель качества сна составил 20,0±3,5 балла, без различий по стадиям ГЭ. Больные данной группы описывали сон как прерывистый, короткий, больше всего трудностей они испытывали при засыпании.

Астенические расстройства при ГЭ. Одним из наиболее часто встречающихся синдромов при хронической ишемии мозга является астенический синдром (Дамулин И.В., 1997; Одинак М.М., 2007). Обследуемые предъявляли жалобы на нарушения сна, раздражительность, слезливость, снижение памяти, внимания, трудность усвоения информации, потребность в дополнительном отдыхе, не приносящем облегчения, сексуальные расстройства. Наблюдалась тенденция к нарастанию астенических расстройств в более поздних стадиях ГЭ по всем шкалам, но различия не достигали статистической значимости.

В группе больных с КФП не установлено нарастания астенических расстройств по мере прогрессирования заболевания, тогда как в группе НФ с ГЭ III ст. статистически значимо по сравнению с ГЭ I ст. отмечалось увеличение расстройств по шкалам “пониженная активность” (p < 0,05), “снижение мотивации” (p < 0,04), “психическая астения” (p < 0,02) и “общая оценка астенических расстройств” (p < 0,05). Наряду с этим в группе НФ с ГЭ III ст. нарушения по шкалам “снижение мотивации” и “общая оценка астении” были статистически значимо более выражены, чем у больных с КФП (p < 0,04 и p < 0,05 соответственно).

Состояние магистральных сосудов головы, мозговых сосудов и кровотока в них при ГЭ по данным ультразвуковой диагностики

Ведущее место в диагностике цереброваскулярных заболеваний и при длительном наблюдении за больными на разных этапах их лечения занимают ультразвуковые методики (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Шумилина М.В., 2007; Никитин Ю.М., 2007; Barnett H.J.M., 2007).

Выявлены изменения сосудов первого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга в виде извитости ОСА и ПА и их атеросклеротических изменений, в одинаковой степени в группах с КФП и НФ. Прогрессирующий процесс нарастания структурных изменений сосудов первого уровня сопровождался снижением скорости кровотока в них (рис. 5).

Рис. 5. Показатели ЛСК по ОСА в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

В группе с КФП снижение ЛСК по общей сонной артерии по сравнению с ГК установлено во II ст. ГЭ, в группе НФ - уже в I ст. ГЭ.



Рис. 6. Показатели линейной скорости кровотока по ВСА

Установлено снижение ЛСК по ВСА начиная со II ст., повышение периферического сосудистого сопротивления (рис. 6). Изменения были выявлены в одинаковой степени в группах с КФП и НФ. Темпы депрессии ЛСК по ПА были сопоставимы с таковыми по ОСА.

При исследовании сосудов второго функционального уровня установлено повышение IR СМА в III ст. ГЭ по сравнению с ГК [0,86 (0,18) и 0,82 (0,15); p < 0,05], независимо от наличия конституциональной венозной недостаточности. ЛСК по СМА снижалась во всех группах уже в I ст. ГЭ.

Таким образом, при ГЭ на первом и втором структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга происходит нарастание структурных изменений сосудов и сосудистого сопротивления, депрессия ЛСК. Сопоставимая динамика показателей в группах с КФП и НФ свидетельствует о единстве патофизиологических механизмов и минимальном воздействии конституциональной флебопатии на формирование данных нарушений.

Изменения сосудов третьего функционального уровня представляют собой реакцию микрососудов на гипоксию и ишемию. В пробе с НТГ оценивали реактивность ВР.

Начиная с 1-й минуты наблюдения после приема НТГ в ГК отметили повышение ЛСК [с 11,2 (2,5) до 13,2 (2,3) см/с; p < 0,03] и IR [с 0,47 (0,06) до 0,48 (0,10); p < 0,05] по сравнению с фоновыми значениями, что, вероятно, направлено на предупреждение венозной гиперемии и достигается выраженным ускорением венозного кровотока (Рипп Т.М., Астанина И.А., Ворожцова И.Н. и др., 2005; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 2009).

В группе НФ регистрировали снижение ЛСК [с 12,4 (3,4) до 8,9
(3,1) см/с; p < 0,05] и IR [с 0,42 (0,1) до 0,35 (0,12); p < 0,05], что свидетельствует о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при АГ.

В группе с КФП наблюдали снижение только ЛСК [с 13,4 (5,7) до 8,6 (2,1) см/с; p < 0,05], что говорит о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при АГ у больных с исходной гипотонией венозной стенки.

Исследование четвертого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга включало оценку гемодинамики по ВР и по прямому синусу (ПС) (табл. 1).

Таблица 1 Показатели кровотока по вене Розенталя и прямому синусу

Показа-тели	Вена Розенталя	Прямой синус
	КФП ГЭ I - III ст.	НФ ГЭ I - III ст.	ГК	КФП ГЭ I - III ст.	НФ ГЭ I - III ст.	ГК
Vmax, см/с	15,0 (7,7)	15,0 (4,9)	15,7 (3,5)	41,3 (14,2)*	26,3 (9,2)	19,0 (8,7)
Vmed, см/с	13,4 (5,7)*	12,4 (3,4)	11,2 (2,5)	37,2 (10,9)*	22,6 (9,7)	14,6 (6,9)
Vmin, см/с	9,4 (4,3)*	9,0 (3,0)	7,75 (1,5)	32,5 (12,4)*	16,4 (7,8)	10,6 (5,3)
IR	0,39 (0,12)*	0,42 (0,1)	0,47 (0,1)	0,22 (0,1)	0,38 (0,2)	0,44 (0,2)

Примечание: * - статистически значимое различие с ГК.

В группе с КФП показатели ЛСК по ВР и ПС превышали таковые в ГК, IR был ниже по сравнению с контролем. В группе НФ данные показатели были сопоставимы с таковыми в ГК.

Повышение показателей ЛСК по ПС и базальным ВР является одной из составляющих допплерографического паттерна недостаточности венозного оттока из полости черепа и свидетельствует о включении путей коллатерального венозного оттока (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Бурцев Е.М., Асратян С.А., 2001).

Оценка гемодинамики пятого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга показала увеличение величины площади просвета ВЯВ у всех больных ГЭ III cт. по сравнению с ГК, независимо от наличия или отсутствия конституциональной венозной недостаточности.

В группе с КФП выявлены аномалии строения брахиоцефальных вен. Так, у 23 (24,7%) больных с конституциональной венозной недостаточностью выявлены гипоплазированные (площадь поперечного сечения ВЯВ меньше 2/3 площади поперечного сечения ОСА) и малые вены (площади поперечного сечения ВЯВ и ОСА равны) (Шумилина М.В., 2007), у 100% больных - клапанная недостаточность ВЯВ. Из них у 72,8% больных с КФП недостаточность остиальных клапанов ВЯВ была гемодинамически значимой: сопровождалась подклапанной регургитацией и ретроградным забросом крови. У 27,2% больных регургитация возникала только при проведении пробы Вальсальвы, что указывает на клапанную недостаточность функционального характера. При исследовании в положении сидя проявления клапанной недостаточности нивелировались.

Также в данной группе установлено снижение Vmed и Vmin в III ст., Vmax - во II и III ст. по сравнению с ГК. В группе НФ показатели ЛСК по ВЯВ были сопоставимы с контролем (p > 0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Показатели ЛСК по ВЯВ в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

Значимым показателем при оценке венозного кровообращения является объемный кровоток по ВЯВ. В группе с КФП II и III ст. ГЭ показатель Vvol max превышал таковой в ГК (p < 0,05) (рис. 8).

Рис. 8. Показатели объемной скорости кровотока по ВЯВ в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности

По мнению В.А. Вальдмана (1961), расширение вен, снижение скорости кровотока по ним и увеличение емкости кровяного ложа обусловлено снижением тонуса вен. Таким образом, можно говорить о венозном застое у больных данной группы на фоне веногипотонии.

В настоящее время мировым ультразвуковым сообществом оценка направления кровотока по глазным венам (ГВ) признана важным критерием для характеристики величины внутричерепного давления (Стулин И.Д., 1981; Никитин Ю.М., 2006; Шумилина М.В., 2007). Показатели направления кровотока по ГВ в положении лежа отражены в табл. 2.

Примечание: * - статистически значимое различие фоновых показателей с показателями при проведении пробы Вальсальвы.

Таблица 2 Показатели направления кровотока по ГВ в положении лежа

Направление кровотока	В покое	При пробе Вальсальвы
	КФП ГЭ I - III ст.	НФ ГЭ I - III ст.	ГК	КФП ГЭ I - III ст.	НФ ГЭ I - III ст.	ГК
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
В полость черепа	43 (46,2)	27 (23,3)	30 (100,0)	13 (14,3)	15 (13,3)	30 (100,0)
Из полости черепа	50 (53,8)	89 (76,7)	-	80 (85,7)*	101 (86,7)	-

Реверсированный поток по ГВ в положении лежа выявлен как в группе с КФП, так и у НФ. В то же время антеградное направление кровотока обнаружено в группе с КФП в 46,2% случаев. При проведении пробы Вальсальвы отрицательная динамика наблюдалась только у больных с КФП.

Показатели направления кровотока по ГВ в положении сидя представлены в табл. 3.

Таблица 3 Показатели направления кровотока по ГВ в положении сидя

Направление кровотока	КФП ГЭ I - III ст.	НФ ГЭ I - III ст.	ГК
	n (%)	n (%)	n (%)
В полость черепа	-	27 (23,3)	30 (100,0)
Из полости черепа	93 (100)	89 (76,7)	-

В положении сидя у 100% больных с КФП гемодинамика по ГВ приобрела патологический характер, в то время как у НФ остались те же показатели, что позволяет рассматривать эффект вертикализации как дополнительную функциональную нагрузку, приводящую к декомпенсации механизма ауторегуляции у больных с КФП.

В норме у лежащего человека основной объем венозной крови от головы оттекает по яремным венам, позвоночные вены (ПВ) расцениваются как “запасной клапан” (Бердичевский М.Я., 1989; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1998; Никитин Ю.М., 2006; Schreiber S.J., Lurtzing F., Gotze R. et al., 2003). В наших исследованиях позвоночные вены функционировали у всех больных с КФП и у 45 (38,8%) НФ. Показатели ЛСК во всех группах были сопоставимы с таковыми в ГК. Динамика показателей объемного кровотока по ПВ представлена в табл. 4

Таблица 4 Показатели объемной скорости кровотока по ПВ

Стадии ГЭ	Vvol med, мл/мин	Vvol max, мл/мин	Vvol min, мл/мин
КФП ГЭ I ст.	12,1 (11,2)	17,2 (1,7)	7,9 (2,2)*
КФП ГЭ II ст.	21,3 (12,5)*	23,1 (2,1)*	8,5 (1,9)*
КФП ГЭ III ст.	21,8 (12,7)*	24,2 (1,9)*	8,9 (2,1)*
НФ ГЭ I ст.	8,8 (14,6)	14,2 (1,7)	5,9 (1,7)
НФ ГЭ II ст.	6,4 (7,6)	14,9 (2,1)	5,6 (1,4)
НФ ГЭ III ст.	7,0 (6,6)	13,3 (1,8)	5,8 (1,3)
ГК	6,4 (1,5)	12,3 (2,2)	4,4 (1,3)

Примечание: * - статистически значимые различия с ГК.

В группе с КФП установлено повышение по ПВ Vvol med и Vvol max во II и III ст., Vvol min - во всех стадиях ГЭ, что позволяет расценивать их как разгружающие помпы (Стулин И.Д., Окунева О.Н., Хорева Е.Т. и др., 2007). церебральный гемодинамика гипертонический энцефалопатия

Функциональный сосудистый резерв при ГЭ

В настоящее время в патогенезе АГ особую роль придают нарушению функции эндотелиальной выстилки артериального русла (Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., 2006; Ердакова Т.К., Саламатина Л.В., Буганов А.А., 2006).

Для оценки функции эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии. Не выявлено стенозирующих процессов и патологических перегибов сосуда. В ходе исследования у 50 (23,9%) больных ГЭ наблюдали нормальную реакцию плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией, у 159 (76,1%) больных выявлена эндотелиальная дисфункция.

Проведена оценка величины эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в различных стадиях ГЭ и в зависимости от наличия либо отсутствия конституциональной венозной недостаточности (рис. 9).

Эндотелийзависимая вазодилатация была статистически значимо снижена во всех группах по сравнению с ГК. В группе НФ установлено снижение ЭЗВД в III ст. по сравнению с I ст. ГЭ (p < 0,05). Между группами с КФП и НФ различий не выявлено.

Проведен корреляционный анализ между ЭЗВД и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ГЭ.

Рис. 9. Показатели эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости
от стадии ГЭ и наличия конституциональной венозной недостаточности

Исследование корреляционной связи ЭЗВД с гипергликемией, дислипопротеинемией, семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний и абдоминальным ожирением не выявило статистически значимой связи (p > 0,05). Так же, по нашим данным, не оказывала влияние на функцию эндотелия у больных ГЭ длительность и степень АГ (p > 0,05).

Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость показателей ЭЗВД с курением во всех группах (R = - 0,42; p < 0,05).

В группе с КФП нарушение функции эндотелия ассоциировалось с вариабельностью АД (R = - 0,37; p < 0,05).

В группе НФ обнаружена отрицательная корреляционная зависимость показателей ЭЗВД с возрастом больных (R = - 0,39; p < 0,03), вегетативным статусом (R = - 0,35; p < 0,02), площадью гипертензии для САД (R = - 0,52; p < 0,01), ДАД (R = - 0,42; p < 0,05) и АДСр (R = - 0,38; p < 0,02).

Центральная гемодинамика при ГЭ

Системный подход учитывает не только “местные” цереброваскулярные причины возникновения ишемии мозга, но и “отдаленные”, в том числе кардиальную патологию (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).

В связи с этим нами была проведена ультразвуковая оценка структурных показателей сердца, его систолической и диастолической функций.

Структурные изменения сердечной мышцы нарастали по мере утяжеления стадии ГЭ. Концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлены у 172 (82,3%) обследуемых больных. Наиболее часто наблюдали концентрическую ГЛЖ - у 144 (68,9%) больных.

Частота и выраженность ГЛЖ в группе НФ [88 (75,9%)] превышала данный показатель в группе с КФП [56 (60,2%), p < 0,04]. Наличие и выраженность ГЛЖ необходимо рассматривать как “маркер” развития более тяжелой и распространенной цереброваскулярной патологии (Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В., 2010). При оценке структурных показателей правого желудочка (ПЖ) установлено увеличение толщины свободной стенки (ТСС) ПЖ во II и III стадиях ГЭ, эта тенденция наблюдается и у НФ.

Систолическая функция традиционно рассматривается как основа сердечной деятельности (Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Горохова С.Г., 2009). Величина фракции выброса ЛЖ у больных ГЭ составила 66,7% (8,7), что свидетельствует о сохранности систолической функции (ВНОК, 2008).

О состоянии систолической функции ПЖ косвенно можно судить по КДР ПЖ (Окороков А.Н., 2004). КДР ПЖ был увеличен у больных группы НФ III ст. ГЭ по сравнению с ГК (p < 0,05) и с КФП III ст. (p < 0,05).

При АГ в первую очередь страдает диастолическая функция сердца (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., 2006). Диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ как раннее проявление поражения миокарда при АГ выявлена у 86,1% обследованных больных. При анализе диастолической функции ПЖ установлено уменьшение показателя Ve/Va ТК и увеличение давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов с ГЭ III ст. по сравнению с ГК (p < 0,03), та же тенденция имела место в группе НФ. В группе НФ в целом и в группах НФ ГЭ II и III ст. давление в ЛА было выше по сравнению с данным показателем в группе с КФП (p < 0,01).

Изолированную ДД ЛЖ наблюдали у 38,8% больных, изолированную ДД ПЖ - у 6,7%, их сочетание - в 48,3% случаев, при утяжелении стадии ГЭ увеличилось число больных с ДД обоих желудочков сердца.

Проведенный корреляционный анализ показал, что увеличение ИММ ЛЖ при ГЭ было сопряжено с более высокими значениями САД (R = 0,42; p < 0,01) и СИ для САД (R = 0,51; p < 0,05), систолическая функция ЛЖ была отрицательно взаимосвязана с СИ для САД (R = - 0,32; p < 0,05) и для ДАД (R = - 0,33; p < 0,02), диастолическая функция ЛЖ отрицательно коррелировала с уровнем САД (R = - 0,34; p < 0,05) и ДАД (R = - 0,41; p < 0,03).

Диастолическая функция ПЖ положительно коррелировала с величиной СИ для САД (R = 0,42; p < 0,03).

При анализе по группам в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности в группе с КФП установлены наиболее сильные отрицательные взаимосвязи между структурными показателями ТМЖП и показателями СМАД, отражающими вариабельность АД (R = - 0,63; p < 0,001).

...