Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста

ИСЛАМОВА Е.А.

ВОЛГОГРАД - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович;

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич.

Ведущая организация - Федеральное государственное образовательное учреждение послевузовского профессионального и дополнительного образования «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».

Защита состоится «___»_____________2010 года в _____на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____» _________________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р.

1. Общая характеристика работы

Актуальность работы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori (H.pylori), язвенная болезнь не покидает лидирующую группу заболеваний пищеварительной системы. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения России, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [Лазебник Л.Б. и соавт., 2007; Маев И.В., Самсонов А.А., 2009].

Демографический прогноз Организации Объединенных Наций предсказывает все более возрастающую долю пожилых в человеческой популяции. По данным Госкомстата России в 2003 году пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения. Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью, которые составляют 10-35% всех больных этим заболеванием [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999].

Несомненно, что язвенная болезнь у пациентов различного возраста имеет характерные патогенетические особенности и клинико-морфологические проявления. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких. Отмечено, что у пожилого человека классическая симптоматика как длительно существующих хронических, так и недавно возникших заболеваний изменяется, симптомы сглаживаются или даже инвертируются, что часто дезориентирует врача [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; Vogt W., 2005]. Малосимптомность клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым, осложненным течением заболевания [Минушкин О.Н. и соавт., 2007; Pilotto A., 2004].

Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [Wu H.C. et al., 2008]. Однако гендерному аспекту развития ЯБ и связям дисбаланса половых гормонов с реакциями со стороны гастродуоденального комплекса исследователями внимания уделяется недостаточно. Остается не ясной патофизиологическая основа относительно благоприятного течения язвенной болезни у женщин фертильного возраста, учитывая тот факт, что различий среди мужчин и женщин в частоте и степени выраженности таких факторов агрессии как H.pylori и кислотопродукция не выявлено [Hawkey C.J. et al., 2002].

В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете персистирования H.pylori и влияния кислотно-пептического фактора, усиливающих взаимное патогенное действие, при этом H.pylori поддерживает хроническое течение заболевания, создавая угрозу рецидива [Маев И.В., Самсонов А.А., 2006; Калинин А.В., 2008].

В современных концепциях патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области большое значение придается нарушениям в нейроэндокринной системе пищеварительного тракта. Представляет интерес изучение роли в формировании язвенной болезни эндотелина-1, синтазы оксида азота, мелатонина, мотилина, глюкагона и сосудисто-эндотелиального фактора роста как регуляторов секреции, моторной активности верхнего этажа пищеварительного тракта, процессов микроциркуляции и регенерации [Осадчук М.А. и соавт., 2005; Slomiany B.L., Slomiany A., 2000].

К началу наступившего века появилось направление, сосредоточившее внимание клиницистов на новом объекте - эндотелии - как органе-мишени, первым подвергающемся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающимся при патологических состояниях. В последние годы многие ученые подчеркивают определяющую роль сосудистой стенки в регуляции агрегатного состояния крови, а также значение ее нарушений в развитии заболеваний пищеварительной системы [Жукова С.Е., Самонина Г.Е., 2002; Маев И.В. и соавт., 2007]. При язвенной болезни значение функционального состояния эндотелия как одного из факторов гомеостаза организма представляется нам гораздо шире. Эндотелий играет роль динамического органа внутренней секреции, который вовлечен в широкий круг процессов гомеостаза [Киричук В.Ф. и соавт., 2008].

Эндотелий влияет на течение деструктивных процессов, а также обеспечивает саногенетические реакции [Киричук В.Ф. и соавт., 1998; Маев И.В. и соавт., 2003]. Однако, отступая на второй план по сравнению с выраженностью кислотно-пептической агрессии при язвенной болезни, состояние функций эндотелия остается мало изученным. До настоящего времени отсутствуют данные о роли Helicobacter pylori в развитии эндотелиальной дисфункции и возможности ее коррекции на фоне антихеликобактерной терапии.

Одна из актуальных проблем современной медицины - повышение эффективности лечения язвенной болезни и профилактика рецидивов заболевания. Нередко после успешно проведенной эрадикационной терапии сохраняется воспалительный инфильтрат слизистой оболочки желудка, что предрасполагает к развитию рецидива клинической симптоматики заболевания, требует динамического наблюдения и пролонгации лечения. Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью мелаксена, обладающего многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное, антигипоксическое, иммуномодулирующее действия [Воронина Т.А., 2003].

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение комплексного исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммуногистохимических особенностей, оценке функционального состояния эндотелия и повышению эффективности лечения пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования

Определить новые этиопатогенетические факторы развития и рецидивирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста, на их основе разработать диагностические критерии и оптимизировать тактику ведения больных.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинических проявлений, эндоскопической, морфологической картины слизистой оболочки желудка и желудочного кислотообразования при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста.

2. У пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявить особенности течения заболевания, эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной области в зависимости от давности заболевания.

3. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки сопоставить патогенное значение таких факторов агрессии, как повышенное желудочное кислотообразование, инфекция Helicobacter pylori и дисбаланс компонентов диффузной нейроэндокринной системы желудка.

4. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки изучить количественную характеристику клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота, мелатонин, глюкагон, мотилин и сосудисто-эндотелиального фактора роста.

5. Изучить состояние антитромбогенной функции эндотелия, содержание эндотелина-1 и нитритов крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста, а также динамку показателей при хеликобактерной инфекции.

6. Выявить особенности клинического течения, морфо-функционального состояния слизистой оболочки желудка с характеристикой клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактора роста и экспрессией рецепторов половых гормонов у мужчин женщин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Определить критерии ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста.

8. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии, динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка и функционального состояния эндотелия у пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

9. Оценить эффективность применения мелаксена в комплексном лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые комплексно с применением современных морфологических методов исследования и оценки функциональных свойств эндотелия представлено течение язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, мелатонину, глюкагону, мотилину, сосудисто-эндотелиальному фактора роста, и нарушения функций эндотелия (антитромбогенной и вазорегулирующей). Впервые проведен анализ динамики компонентов диффузной нейроэндокринной системы желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и мелатонин, функционального состояния эндотелия, уровня эндотелна-1 и нитритов крови при достижении ремиссии язвенной болезни. Впервые изучены клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с нейроэндокринным статусом слизистой оболочки желудка и функциональным состояние эндотелия у мужчин и женщин различного возраста. Впервые показана роль изменений экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка для патогенеза и клинических проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. Предложена рациональная тактика эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом возраста пациентов. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс лечения с применением мелаксена пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность исследования

В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различных возрастных групп, что практически значимо в диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах язвообразования в гастродуоденальной области. На основании клинико-морфологического анализа эпителиоцитов желудка, исследования антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови и разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения язвенной болезни, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Впервые для практического использования предложены новые критерии высокого риска развития язвенной болезни на основе анализа экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие патогенетические механизмы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин различных возрастных групп. Показано, что у пациентов зрелого, среднего и пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, целесообразно проведение эрадикационной терапии первой линии в течение 14 дней, а у молодых пациентов с язвенной болезнью для достижения ремиссии язвенной болезни достаточно проведение 7-дневной схемы антихеликобактерной терапии. Обоснована эффективность применения мелаксена в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных пожилого возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имеет особенности клинико-эндоскопических проявлений и течения заболевания в зависимости от сроков его манифестации. Язвенная болезнь, впервые развившаяся в молодом или среднем возрасте, протекает более благоприятно и представляет собой естественную эволюцию заболевания. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшая в возрасте старше 60 лет, характеризуется часто рецидивирующим течением и имеет более тяжелые эндоскопические проявления.

2. Локализация язвенного дефекта у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста при язвенной болезни во многом определяется состоянием местных факторов регуляции: язва луковицы двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперплазии эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактора роста, а язва желудка - на фоне повышения численности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, сосудисто-эндотелиальному фактора роста, и гипоплазии клеток, дающих положительную иммуногистохимическую реакцию с мотилином и глюкагоном.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне эндотелиальной дисфункции: угнетения антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышения концентрации эндотелина-1 и снижения - нитритов крови, что усугубляется при хеликобактерной инфекции и существенно влияет на течение и прогноз заболевания.

4. У пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается наиболее выраженный дисбаланс между активностью факторов агрессии (увеличение числа клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1) и факторами цитопротекции слизистой оболочки гастродуоденальной области (снижение числа клеток, продуцирующих мелатонин, глюкагон и VEGF) и нарушение функциональных свойств эндотелия, что ассоциировано с часто рецидивирующем течением и тяжестью язвенно-деструктивного поражения гастродуоденальной области.

5. Степень тяжести язвенного процесса клинически и морфологически коррелирует с нарушением экспрессии рецепторов половых гормонов в слизистой оболочке желудка.

6. Применение мелаксена в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с уменьшением признаков хронического воспаления слизистой оболочки желудка, восстановлением функционального состояния эндотелия.

7. Морфометрический анализ эпителиальных клеток желудка продуцирующих синтазу оксида азота и мелатонин, оценка антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови являются информативными дополнительными методами обследования больных язвенной болезнью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику язв гастродуоденальной области, оценить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института; отделения гастроэнтерологии Клинической больницы им. С.С. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института; кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008); VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); X Международном конгрессе «Здоровье и образование - XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009); IV научной международной конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Хорватия, Пула,2007); V Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009); 10-м, 12-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург - Гастро-2008, -2010» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института (июнь, 2010). По теме диссертации опубликовано 34 работы, из них - 10 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 487 источников, из них 241 отечественных и 246 иностранных.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2005 по 2009 гг. Контингент обследованных составили 525 больных ЯБДК, из них: 140 -молодого, 160 - зрелого, 135 - среднего и 90 - пожилого и старческого возраста, и 235 больных ЯБЖ, из них: 27 - молодого, 50 - зрелого, 78 - среднего и 80 - пожилого и старческого возраста. Группы сравнения составили 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) молодого и зрелого возраста (средний возраст 29,43±1,48 лет) с хроническим неатрофическим H.pylori-ассоциированным гастритом и 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин) старше 60 лет (средний возраст 66,48±0,73 лет) с хроническим атрофическим H.pylori-ассоциированным гастритом, контрольную группу - 20 практически здоровых лиц молодого и зрелого возраста.

В работе использована возрастная классификация, принятая европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963 г.), согласно которой все больные разделены на возрастные категории - молодого и (18-29 лет), зрелого (30-44 лет) среднего (45-59 лет), пожилого и старческого возраста (60-89 лет). Эта классификация соответствует Российскому определению «пожилого» возраста, поскольку пенсионный возраст в России начинается с 60 лет для мужчин.

Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных. При эндоскопическом исследовании согласно классификации Ф.И. Комарова и А.В. Калинина (1992) в соответствии с размерами язвенных дефектов выделяли небольшие язвы (менее 0,5 см), средние (0,5-1,0 см), крупные (большие) (1,1-2,0 см в двенадцатиперстной кишке и 1,1- 2,9 см в желудке) и гигантские (более 2,0 см в двенадцатиперстной кишке и более 3,0 см в желудке).

Для определения степени активности гастритических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) использовались классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в СОЖ пользовались рекомендациями Л.И. Аруина и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996).

Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз ЯБДК, ЯБЖ или хронического гастрита; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: наличие осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация); наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, определяющих тяжесть состояния и прогноз для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований: сахарного диабета; генерализованного атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких с дыхательной недостаточностью II-III степени, декомпенсированной недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения; опухоли любой локализации; осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии; прием нестериодных противовоспалительных препаратов и любых антисекреторных препаратов за 4 недели до начала исследования; отказ больного от обследования.

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, внутрижелудочную pH-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), полипозиционное рентгеноло-гическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дуплексное сканирование брюшного отдела аорты (SSH-140А («TOSHIBA», Япония).

При характеристике клинической картины заболевания анализировали все симптомы - гастралгия, диспепсия (изжога, отрыжка, тяжесть в эпигастрии после еды) с использованием разработанной условной шкалы количественной оценки симптомов в баллах (0-3).

При проведении ЭГДС нами также использован качественный метод оценки типа хлоргидрии-индикаторная хромогастроскопия с 0,3%-ным водным раствором конго-рот. Для рН-метрии использовался автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино). Исследование проводилось по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Линаром (Рига, 1974).

Определение Н.pylori в желудке проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразно-цепной реакции, использовали тест-системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии Северо-западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного. Материал для гистологического исследования забирали прицельно при ЭГДС из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, метаплазии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Иммуногистохимический метод использовали для идентификации эпителиоцитов антрального отдела желудка, продуцирующих мелатонин, эндотелин-1, синтазу оксида азота, мотилин, глюкагон и эпителиоцитов, иммунопозитивных к сосудисто-эндотелиальному фактору роста. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200), NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000), мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250), к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF, Clone VG1, Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250); поликлональных кроличьих антител к мелатонину (1:100, CIDtech Res. Comp.) и глюкагону (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:200), моноклональных мышиных антител к рецепторам эстрогеновых - ER (1:20, Dako, Дания), прогестероновых гормонов PR (1:50, Dako, Дания) и андрогеновых гормонов - AR (1:50, Dako, Дания).

Количество клеток подсчитывали в 10 полях зрения при указанном увеличении, цифровые данные пересчитывали на 0,1 кв. мм СОЖ с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 5.0». Для оценки количественной плотности рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка использовали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии.

Относительную площадь экспрессии (%) вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата. Оптическую плотность экспрессии маркера вычисляли по формуле: A=еlc, где А=-ln(I/I0), I -- интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 -- интенсивность падающего светового потока; c -- концентрация вещества, моль/л; l -- толщина светопоглощающего слоя, см; е -- молярный коэффициент поглощения

Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза включало изучение агрегационной способности тромбоцитов при помощи лазерного анализатора агрегации, сопряженного с IBM-совместимым компьютером (в качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 2,5 мкМ); тесты, определяющие антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови. Антитромбогенные свойства сосудистой стенки оценивали по методу В.П. Балуды и соавт. (1983) путем проведения манжеточной пробы.

Определение концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора «Endothelin 1-21» (Biomedica, Австрия), исследование суммарного уровня нитритов в плазме крови проводили с использованием готовой тест-системы (R&D Systems, Total Nitric Oxide Assay).

Всем обследованным больным назначали комплексное лечение, которое проводили при эндоскопическом контроле результатов. Медикаментозная терапия основывалась на общепринятой схеме, включающей ингибиторы протонной помпы (омепразол, 40 мг в сутки, 6-8 недель), прокинетики и невсасывающиеся антациды. Верификация хеликобактерной инфекции в желудке служила основанием для эрадикационной терапии. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2 2000 г., Маастрихт-3 2005 г.) и национальных рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 7 или 14 дней, затем при сохранении болевого и диспептического синдромов омепразол - 40 мг/сутки в течение 4 недель.

После первоначального обследования все пациенты пожилого возраста с H.pylori-ассоциированной ЯБДК и ЯБЖ были разделены на группы. Группу А составили 30 пациентов с ЯБДК и 26 - с ЯБЖ, которые получали эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней; в группу В вошли 32 пациентов с ЯБДК и 30- с ЯБЖ, которые получали эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней и Мелаксен® (мелатонин), ЮНИФАРМ 3 мг 1 раз в сутки вечером в течение 2 недель. Динамическое обследование проводили через 8 недель от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, оценка функционального состояния эндотелия).

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ ««STATISTICA» 6.0. и SPSS 14.0 for Windows.

3. Результаты собственных исследований

Анализ клинических данных позволяет заключить, что ЯБДК и ЯБЖ у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста имеют схожую клинико-эндоскопическую картину, характеризуется гастралгией и язвенной диспепсией. Пациентов с хронической дуоденальной язвой чаще беспокоили «поздние», голодные и ночные боли (62,9-88,6%) а для лиц с желудочной локализацией язвы была характерна двухволновая боль: после приема пищи и натощак (37-52%), реже наблюдали «позднюю» (23,1-37%) или «раннюю» (16-26%) боль, что определялось локализацией пептического дефекта.

У большинства больных обострения заболевания имели сезонный (весенне-осенний) характер. ЯБ возникала на фоне наследственной предрасположенности (33,3-67,9% пациентов с ЯБДК и 33,3-55% - с ЯБЖ), часто была связана с эмоциональной нагрузкой (40-52,9% пациентов с ЯБДК и 12,8-44,4% - с ЯБЖ), что было более типично для лиц молодого возраста (55,5% у пациентов с ЯБЖ и у 67,9% пациентов с ЯБДК). Выявленные нами закономерности в целом соответствуют существующему положению о высоком риске развития ЯБ и ранней (в возрасте 18-25 лет) манифестации заболевания у кровных родственников [Маев И.В., Самсонов А.А.,2009].

У лиц в возрасте 18-59 лет ЯБДК чаще проявляется единичным язвенным дефектом среднего размера (68,6-80%), возникает и рецидивирует на фоне поверхностного (48,9-85,7%) или очагового атрофического гастрита (14,3-39,2%) высокой степени активности и значительной выраженности «факторов агрессии»: инфекции H.pylori и гиперхлоргидрии (72,6-92,9%). Так, у всех больных молодого, зрелого возраста и у 95,5% пациентов 45-59 лет в антральном отделе ЯБДК была ассоциирована с H.pylori, преимущественно обнаруживали III степень обсеменения антрального отдела желудка.

ЯБЖ среди пациентов до 60-летнего возраста проявляется единичным язвенным дефектом (85,9-96,3%) среднего размера, у молодых пациентов язва преимущественно локализуется в антральном отделе желудка (51,9%), а у пациентов зрелого и среднего возраста - в теле желудка (56-64,1%).

Хроническая язва желудка у пациентов 18-44 лет возникает и рецидивирует на фоне поверхностного (54-70,4%) или очагового атрофического гастрита (29,6-36%) высокой степени активности, редко сопровождается воспалительными или атрофическими изменения в фундальном отделе желудка, развивается на фоне высокой активности «факторов агрессии»: инфекции H.pylori (92-100%) и гиперхлоргидрии (58-74,1%).

Обострения ЯБЖ у пациентов 45-59 лет чаще возникают на фоне очагового атрофического гастрита (60,3%) высокой степени активности с явлениями кишечной метаплазии (30,8%), у 83,3% пациентов ассоциированного с H.pylori, в 46,2% случаев сочетается с воспалительными изменениями в слизистой оболочке фундального отдела желудка. Язва желудка только у 34,6% пациентов в возрасте 45-59 лет развивается на фоне гиперхлоргидрии, чаще для пациентов этого возраста характерна нормальная кислотопродукция (56,4%), что позволяет думать о возрастающей роли нарушений цитопротекции в генезе язвы желудка в этой возрастной группе.

Пациенты с ЯБ старше 60 лет были разделены на группы согласно срокам развития заболевания - впервые возникло до 60 лет и сохранило периодичность чередования обострений и ремиссии (группа А) и возникло после 60 лет («поздняя» ЯБ, группа В). Клиническая картина обострения ЯБ у пожилых, в отличие от пациентов 18-59 лет, характеризуется слабо выраженным болевым синдромом и преимущественно проявлениями язвенной диспепсии (рис.1-2).

ЯБ с длительным анамнезом у пожилых по характеру течения и эндоскопической характеристике соответствует таковым у пациентов младших возрастных групп. ЯБ, впервые возникшая в пожилом возрасте, в отличие от ЯБ с длительным анамнезом, часто рецидивирует (2 раза в год - 19,5-22,9% случаев соответственно при ЯБДК и ЯБЖ); у пациентов этой группы язвы нередко имеют множественный характер (30,6%-20,8% язвы желудка и ДПК соответственно) и большие размеры (язвы ДПК более 1,1 см - 25%).

Сопутствующая ЯБ патология у пожилых пациентов представлена ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения I-III функционального класса (43,8-58,3%), артериальной гипертензией (14,6-16,7%), ГЭРБ (12,5-36,1%), хроническим бескаменным холециститом (6,2-20,4%).

Рис. 1. Сравнительный анализ симптомов в баллах у пациентов различного возраста с ЯБДК (* - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет, р<0,05; - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 30-59 лет (p<0,05).

Рис. 2. Сравнительный анализ симптомов в баллах у пациентов различного возраста с ЯБЖ (* - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБЖ в возрасте 18-29 лет, р<0,05;

 - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБЖ в возрасте 30-59 лет (p<0,05).

Заболевания находились в состоянии компенсации функций, что исключало симптоматический характер язв гастродуоденальной области.

В старшей возрастной группе при ЯБ снижается этиопатогенетическое значение таких факторов как кислотно-пептическая агрессия и H.pylori, что позволяет отвести ведущую роль в формировании или обострении заболевания снижению эффективности защитных свойств гастродуоденальной области. Собственные данные свидетельствуют, что «поздняя» ЯБ у пациентов пожилого возраста развивается на фоне нормохлоргидрии (55,5-68,7% при ЯБДК и ЯБЖ) или даже недостаточной секреторной функции желудка (13,9-14,6% при ЯБДК и ЯБЖ), реже - гиперхлоргидрии (30,6-16,7% при ЯБДК и ЯБЖ). Среди пожилых пациентов с длительным анамнезом ЯБ только 9,2% больных ЯБДК имеют гиперхлоргидрию, у 74,1-56,3% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ выявлен нормальный уровень кислотопродукции, а у 16,7-43,7% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ случаев - недостаточность секреторной функции желудка.

У больных пожилого возраста в антральном отделе желудка H.pylori выявляли в 74,1-78,1% при длительном анамнезе ЯБДК и ЯБЖ и реже - в 61,1-64,6% случаев - при «поздней» ЯБДК и ЯБЖ, что достоверно реже, чем у больных 18-44 лет (p<0,05). У пожилых больных ЯБ обсемененность H.pylori наблюдали в и теле желудка, когда микроорганизм обнаруживали в 68,5-53,1% при длительном анамнезе ЯБДК и ЯБЖ соответственно в 47,2-45,8% случаев - при «поздней» ЯБДК или ЯБЖ.

Воспалительные и (или) атрофические изменения слизистой оболочки фундального отдела желудка для пожилых пациентов с ЯБДК были не характерны, тога как ЯБЖ развивалась на фоне гастрита с атрофическими изменениями различной выраженности в и антральном и в фундальном отделах желудка с кишечной метаплазией эпителия.

Следовательно, если в развитии и рецидивировании «поздней» ЯБ у 16,7% пациентов с ЯБЖ и у 30,6% - с ЯБДК фактор кислотной агрессии сохраняет патогенное значение, то при длительном анамнезе заболевания он утрачивает доминирующую роль, на первый план в генезе язвообразования у пожилых, очевидно, выходит нарушение резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В патогенезе ЯБ у пациентов пожилого возраста значимая роль принадлежит и гастродуоденальной дисмоторике с развитием дуоденогастрального рефлюкса, имеющего место у 28,1-44,4% пожилых пациентов с ЯБ.

Анализ течения ЯБ позволил установить, что у 10-20% пациентов молодого, зрелого и среднего возраста и достоверно чаще - у 38,1-38,5% пациентов с «поздней» ЯБЖ и ЯБДК соответственно, у которых заболевание было верифицировано впервые, уже имелись эндоскопические признаки хронического течения процесса - рубцовая деформация желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, ЯБ, особенно в пожилом возрасте, часто имеет латентное течение, что определяет актуальность повышения эффективности ранней доэндоскопической диагностики ЯБ.

Изучение компонентов диффузной нейроэндокринной системы обследованных пациентов с ЯБ позволило установить принципиальные различия нейроэндокринного статуса в зависимости от возраста пациентов и локализации язвенного дефекта. Для пациентов с ЯБДК молодого, зрелого и среднего возраста было типично повышение численности эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1, мелатонину, глюкагону, мотилину и VEGF. ЯБДК у пожилых пациентов характеризуется более выраженными изменениями со стороны клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мотилину и глюкагону, уменьшением количественной плотности клеток, продуцирующих мелатонин, при отсутствии изменений морфо-функциональной характеристики клеток, продуцирующих VEGF. Указанные изменения достоверно более выражены при «поздней» ЯБДК и, возможно, определяют характер течения и тяжесть эндоскопических изменений у пациентов с ЯБ, выявленной впервые после 60-летнего рубежа (табл.1).

Согласно результатам морфометрического анализа, ЯБЖ у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста ассоциирована с повышением численности клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, VEGF, и уменьшением числе клеток, дающих положительную иммуногистохимическую реакцию с мотилином и глюкагоном. Развитие или обострение ЯБЖ у пожилых пациентов связано с наиболее значительным повышением количественной плотности клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и синтазе оксида азота, в сочетании с уменьшением числа клеток, продуцирующих глюкагон, мотилин, мелатонин и VEGF.

Таблица 1 Количественная характеристика эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, глюкагону, мотилину и VEGF, у пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв.мм слизистой оболочки антрального отдела желудка; в числителе приведены показатели у пациентов с ЯБДК, в знаменателе - у пациентов с ЯБЖ; * - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет (p<0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБ в возрасте 18-29 лет и 30-44 лет (p<0,05), ### - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБ в возрасте 18-29 лет, 30-44 лет, 45-59 лет (p<0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов пожилого возраста с ЯБ группа А (p<0,05).

При «поздней» ЯБЖ наблюдается наиболее выраженный дисбаланс между активностью факторов агрессии (увеличение числа клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1) и факторами цитопротекции слизисто оболочки гастродуоденальной области (снижение числа клеток, продуцирующих мелатонин и VEGF).

Специфичность сдвигов местного нейроэндокринного баланса при ЯБДК и ЯБЖ позволяет предположить, что, имея общие этиопатогенетические механизмы, развитие пептического дефекта в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки определяется в большей степени состоянием нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной области.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии изучаемых клеток желудка в развитии ЯБ. Отмечена прямая зависимость между размерами язвенного дефекта и числом клеток желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе (r=0,549-0,577, и 0,559-0,615при ЯБДК и ЯБЖ) и эндотелину-1 (r= 0,538, при ЯБДК), а при ЯБЖ обратная - с количеством клеток, иммунопозитивных к глюкагону (r= -0,582-0,698) и VEGF (r= - 0,560). Обнаружена прямая зависимость между наличием множественных язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка, луковицы ДПК и количеством эндотелин-1-иммунореактивных клеток в СОЖ (r= 0,545-0,598, при ЯБДК), обратная - с числом клеток СОЖ, продуцирующих мелатонин (r= -0,526-0,601 и -0,522-0,572 при ЯБДК и ЯБДЖ) и глюкагон (r = -0,545-598, при ЯБЖ).

При сопоставлении морфометрических показателей изучаемых клеток с данными анамнеза установлено, что число мелатонин- и эндотелин-1-иммунопозитивных клеток коррелировало с частотой рецидивирования ЯБ (rMEL = -0,562-0,620 и -0,526-0,598; rEND-1= 0,506-0,623 и 0,565-0,703 при ЯБДК и ЯБЖ), при этом зависимости показателей компонентов диффузной нейроэндокринной системы с длительностью заболевания не отмечено.

Активность гастрита во всех возрастных группах нарастала соответственно увеличению числа клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 (r = 0,544-0,677 и 0,566-0,638 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ) и синтазе оксида азота (r = 0,545-0,626 и r = 0,513-0,655 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ), а у пожилых пациентов гастрит был более активен на фоне гипоплазии клеток, иммунопозитивных к VEGF (r = -0,551-0,659 при ЯБДК) и к мелатонину (r = - 0,519-0,664 при ЯБЖ).

Получены данные о взаимосвязи между микробной экспансией H.pylori и функциональной активностью компонентов диффузной нейроэндокринной системы. Собственные данные свидетельствуют, что инфицирование H.pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов всех возрастных групп с ЯБ сопровождается гиперплазией клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 (r=0,522-0,659, и 0,574-0,654 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ) и синтазе оксида азота (r= 0,517-0,620 и 0,513-0,622 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ), а у пациентов 18-59 лет - и к мелатонину (r = 0,521-0,674 и 0,509-0,571 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ). Можно предположить, что H.pylori заселяют только СОЖ с недостаточными протективными свойствами. Так, повышенная активность эндотелина-1 и синтазы оксида азота может способствовать нарушению кровотока и перфузии тканей.

Таблица 2 Сравнение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у пациентов различного возраста с ЯБДК

Примечание: в числителе указаны показатели антитромбогенной активности стенки сосуда до проведения манжеточной пробы, в знаменателе - после проведения манжеточной пробы; * - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет (p<0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 и 30-44 лет (p<0,05), ### - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет, 30-44 лет и 45-59 лет (p<0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов пожилого возраста с ЯБДК группа А (p<0,05).

Таблица 3 Сравнение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у пациентов различного возраста с ЯБЖ

Примечание: в числителе указаны показатели антитромбогенной активности стенки сосуда до проведения манжеточной пробы, в знаменателе - после проведения манжеточной пробы; * - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p1<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБЖ в возрасте 18-29 лет (p2<0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБЖ в возрасте 18-29 и 30-44 лет (p3<0,05), ### - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБЖ в возрасте 18-29 лет, 30-44 лет и 45-59 лет (p4<0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов пожилого возраста с ЯБЖ группа А (p5<0,05).

Очевидно, гиперплазия мелатонин-продуцирующих клеток носит компенсаторный характер, направленный на защиту СОЖ от патогенных воздействий микроорганизма, но этот механизм истощается у пациентов старше 60 лет. У пациентов пожилого возраста на фоне инфекции H.pylori в СОЖ наблюдалось снижение числа клеток, иммунопозитивных к VEGF (r= -0,576-0,611 и -0,580-0,673 и соответственно при ЯБДК и ЯБЖ), что может являться фактором риска длительного заживления хронической дуоденальной язвы.

Для ЯБ характерно изменение функциональных свойств эндотелия сосудов, степень которого ассоциирована с локализацией язвенного дефекта и возрастом пациентов. У пациентов молодого и зрелого возраста с ЯБДК установлено снижение антиагрегационной активности эндотелия, тогда как антикоагулянтная и антифибринолитическая способность сосудистой стенки нарушены не были. Развитие или обострение ЯБДК у пациентов среднего и пожилого возраста и ЯБЖ во всех возрастных группах сопровождается нарушением всех трех компонентов антитромбогенной активности эндотелия сосудов, что более выражено у пациентов старших возрастных групп и нарастает по мере увеличения продолжительности и часто рецидивирующем течении заболевания (табл.2-3).

В основе нарушений функций эндотелия сосудов при ЯБ лежат изменения баланса содержания вазорегулирующих медиаторов в крови с увеличением уровня эндотелина-1 и достоверным снижением нитритов плазмы крови по сравнению с показателями у практически здоровых лиц и пациентов с хроническим гастритом (табл.4). Наиболее значительны эти изменения у пациентов пожилого возраста.

Таблица 4 Показатели уровня эндотелина-1 и концентрация нитритов в крови у пациентов различного возраста с язвенной болезнью

Примечание: в числителе приведены показатели у пациентов с ЯБДК, в знаменателе - у пациентов с ЯБЖ; * - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет (p<0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет и 30-44 лет (p<0,05), ### - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет, 30-44 лет и 45-59 лет (p<0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов пожилого возраста с ЯБДК группа А (p<0,05).